1. AUTORISATION DE FILMER, PHOTOGRAPHIER, EXPLOITER LIMAGE ET DIFFUSER LIMAGE Je (nous) soussign(s) noms et prnoms des reprsentants lgaux.................................................... domicili(s) au adresse ................. autorise(sons) l'association d'ducation aux mdias Frquence coles 8 rue Chaponnay 69003 Lyon filmer et photographier, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, mon enfant mineur nom(s) prnom(s)................................................ scolaris(s) pour la prsente anne scolaire en classe de.. au sein de ltablissement dans le cadre de l'atelier priscolaire Ma petite agence de pub se droulant lieu et priode ... utiliser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, limage de mon (mes) enfant(s) susmentionn(s) des fins pdagogiques et en vue de favoriser le dveloppement de l'ducation aux mdias. diffuser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, limage de mon enfant susmentionn(s) sur le site internet de lassociation www.frequence-ecoles.org Cette autorisation exclut toute autre utilisation de limage de mon (mes) enfant(s), notamment dans un but commercial ou publicitaire. Fait .. Le.. Signatures des reprsentants lgaux (pre et mre) prcdes de la mention lu et approuv - bon pour accord