84600 19033 9516

M AN HUEDE RIWAL85 ROUTE DE PLOUGASTEL29470 LOPERHET

A Libourne,Le 31/10/2012

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Votre facteur a constaté des anomalies dans la rédaction de l'adresse descorrespondances qui vous sont destinées, ou qui sont destinées à l'une despersonnes de votre foyer. Or, nous vous rappelons qu'une adresse inexacteou incomplète est susceptible d'entraîner un retard dans la distributionde votre courrier, voire un retour à l'expéditeur.

Pour assurer la qualité et la régularité de la distribution de votrecourrier et de celui des membres de votre foyer, La Poste vous propose decommuniquer le libellé exact de votre adresse - tel que rédigé surl'imprimé joint au présent courrier - aux seuls organismes (entreprises,associations, commerces, administrations etc. ) qui disposent de voscoordonnées sous une forme imprécise et qui en feraient la demande auprèsde La Poste.

De votre côté, je vous invite à faire connaître votre adresse exacte à vosrelations.

Si vous êtes d'accord avec cette démarche, merci de bien vouloir eninformer La Poste, en procédant de la manière suivante:

- compléter le document joint (cadre « À compléter par le client »),

le signer (cadre « signature du client »),

le plier et le retourner à La Poste, dans l'enveloppe ci-jointe àl'adresse indiquée sans l'affranchir.

Nous vous remercions de votre confiance.

Le Directeur du Service National de l'Adresse

La Poste Société Anonyme au capital de 3 400 000 000 euros 356 000 000 RCS PARISSiège social : 44 BOULEVARD DE VAUGIRARD 75757 PARIS CEDEX15 Tél. : +33 (0)1 55 44 00 00 Fax : +33 (0)1 55 44 33 00

Personnes demeurant à l'adresse indiquée ci-dessous A compléter en majuscules par le clienti J J J _| _| J J _ J J _ JJ J J J JJ JJ J J _ _| J

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N.B. Les nom et prénom complétés ci-dessus en ligne 1 doivent être ceux du client qui doit être une personne majeure. Les nom et prénoms des autres membresdu foyer recevant du courrier doivent être renseignés en ligne 2 et suivantes.Les informations collectées dans le présent formulaire seront enregistrées dans la Base des bonnes adresses de La Poste. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6janvier 1978 modifiée, les personnes physiques désignées ci-dessus disposent d'un droit d'accès et de rectification aux données les concernant en s'adressant à leur bureau deposte ou au 0 969 3s7 398.

Adresse incomplète ou inexacte couramment utiliséeAPPARTEMENT, BOITE AUX LETTRES,

ETAGE, COULOIR, ESCALIER

ENTREE, HALL, TOUR, IMMEUBLEBATIMENT, RESIDENCE

M" + EXTENSION (BIS, TER,...) sur lcaractère + LIBELLE DE VOIE

BOITE POSTALE ou LIEU DtT

85 HENT PLOUGASTELL

CODE POSTAL, LOCALITE 29470 LOPERHET

La Poste vous propose de communiquer le libellé exact de votre adresse, tel que rédigé ci-dessous, aux seulsorganismes (entreprises, associations, commerces, administrations etc....) qui détiennent vos coordonnées sous uneforme imprécise et qui en feraient la demande.

Adresse correcte à utiliserAPPARTEMENT, BOITE AUX LETTRES,

ETAGE, COULOIR, ESCALIER

ENTREE, HALL, TOUR, IMMEUBLEBATIMENT, RESIDENCE

N° + EXTENSION (BIS, TER,...) sur 1caractère + LIBELLE DE VOIE 85 ROUTE DE PLOUGASTELBOITE POSTALE ou LIEU DIT

CODE POSTAL, LOCALITE 29470 LOPERHET

A compléter par le client

Je soussigné (Nom et prénom du client) atteste l'exactitude des informationsdécrites ci-dessus. Je déclare être autorisé à communiquer lesdites informations au nom et pour lecompte des personnes résidant à mon adresse et m'engage à les informer de leurs droits d'accès et derectification.

Signature du clientFait àLeSignature

Merci de bien vouloir faire apparaître cette adresse de retour dans là fenêtre de t'enveloppe

LA POSTE CENTRE DE L ADRESSE13 RUE WALDECK ROUSSEAUBP 5633501 LIBOURNE CEDEX

La Poste Société Anonyme au capital de 3 400 000 000 euros 356 000 000 RCS PARISSiège social : 44 BOULEVARD DE VAUGIRARD 75757 PARIS CEDEX15 Tél. : +33 (0)1 55 44 00 00 +33 (0)1 55 44 33 00