imagerie

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L’APPORTL’APPORT DU DU CONE CONE BEAM BEAMDANSDANS L’IMAGERIE L’IMAGERIE 3D 3D EN EN

IMPLANTOLOGIEIMPLANTOLOGIE ::REVUEREVUE DE DE LA LA LITTERATURE LITTERATURE

ETET CAS CAS C LINIQUE C LINIQUE

INTRODUCTIONL’imagerie 3D est un élément essentiel dans l’étude pré implantaire.

Le scanner, longtemps considéré comme le gold standard est un

générateur à faisceau plan effectuant une rotation autour du

volume à analyser associée à une translation du patient. Suivant la

distance entre chaque coupe et le champ que l’on souhaite radio-

graphier, plusieurs rotations sont nécessaires à la reconstruction de

l’image 3D.

Développé dans les années 1998, le cône beam est une nouvelle

technologie d’imagerie 3D. C’est un générateur à faisceau conique

permettant en une unique rotation de fournir les données suffisantes

à la reconstitution de l’image. Plusieurs tailles de champ d’explora-

tion sont disponibles : grand champ (15x15cm ou plus), moyen

champ (12 à 15 cm de large et 7 à 10 cm de hauteur), petit

champ (4x5 cm). Plus le champ est petit, plus la taille des voxels est

faible et donc plus la qualité d’image est importante.

La prescription de ces clichés doit être justifiée. L’examen doit

apporter une nouvelle information et un gain pour le patient dans

le diagnostic et le plan de traitement, tout en respectant le principe

de précaution au niveau de la dosimétrie et d’optimisation dans le

choix de la taille du champ d’exploration. Un cône beam n’est pas

indiqué si l’information peut être obtenue avec un cliché conven-

tionnel (recommandation européenne d’utilisation du cone beam

selon EADMFR 2009)

Le but de cet article sera de réaliser une revue de la littérature sur

l’apport du cône beam en implantologie appuyée par un cas

clinique.

L’INTÉRÊT DU CÔNE BEAM EN IMPLANTO-LOGIE

Le cône beam est un examen complémentaire de l’imagerieconventionnelle type rétro alvéolaire et panoramique qui présententles avantages d’être peu irradiant, facile à réaliser et moins oné-reux. Cependant cette technique a ses limites : la panoramiquedentaire présente un grossissement non uniforme(11) et une res-triction du diagnostic dans la région antérieure (5). Malgré unepossibilité de mesure au niveau de la radio retro alvéolaire ces cli-chés conventionnels n’apportent pas d’information transversale(17).

L’imagerie cône beam permet donc une meilleure visualisation etcompréhension de l’anatomie du patient(18). Ainsi le trajet du nerfalvéolaire inférieur pourra être plus facilement visualisé (cf cas cli-nique). Des simulations implantaires peuvent aussi être effectuéesdirectement sur l’ordinateur (cf cas clinique) ainsi que des gout-tières chirurgicales avec des futs de forage type Nobel guide®.

Enfin le cône beam a l’avantage d’être moins irradiant qu’un scan-ner mais plus qu’une imagerie conventionnelle d’où l’importancede la justification du cliché (Tableau 1).

(...)

Dr Ammanou TerenceChirurgien-dentiste DFCDPCES de parodontologieLauréat de l’académie de chirurgie dentaireMaster 1 en parodontologieMaster 1 en recherche mention BCPP

Dr Ammanou YvonChirurgien-dentiste DFCDPPost Graduate of New York UniversityDiplômé d’études supérieures en odonto-logie chirurgicale Diplôme universitaired’implantologie orale et maxillo-facialeDiplômé de parondontologie

Résumé :L’imagerie 3D (scanner ou cône beam) est un élément essentiel dans l’étude pré implantaire. Aujourd’hui le cône beamest en plein développement et pourrait devenir le gold standard en la matière. En effet, il présente les avantagesd’être moins irradiant qu’un scanner, facile à réaliser, et plus économique pour le patient. La qualité d’image des cli-chés est comparable à celle d’un scanner. La possibilité de réaliser une modélisation informatique du trajet du nerfalvéolaire ainsi qu’une simulation implantaire lui confère un atout supplémentaire. Il est probable que sonimplantation au sein même du cabinet va se développer au cours des prochaines années.

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une restauration fixée. Madame Dupont est en bonne santégénérale et est non fumeuse. Un examen clinique complet a étéréalisé associé à une panoramique dentaire ainsi que desmodèles d’étude montés sur articulateur. (Photo 1)

Un cône beam a été réalisé au cabinet dentaire (Kodak 9000 3D)au niveau des secteurs 1, 2 et 4 gouttière radiologique en place.

Au niveau du secteur 4, une modélisation du trajet du nerf alvéo-laire inférieur ainsi qu’une simulation implantaire à été réalisé. Ilsera donc facile de choisir le diamètre et la longueur des implants

Cependant, le cône beam a quelques inconvénients. En effet, ilprésente un faible contraste au niveau des tissus mous par rapportà un examen scanner(9,15,16). Pour un même volume, le tempsd’acquisition est plus important sur un cône beam que sur unscanner. Ainsi, pour les patients ne pouvant pas rester immobilependant le temps d’acquisition (par exemple un patient atteintd’une maladie de Parkinson) il faudra privilégier un scanner dedernière génération (64 barrettes) capable de réaliser l’acquisi-tion en quelques secondes.

CÔNE BEAM ET SCANNER

Dans l’étude de Dreiseidler et collaborateurs en 2009, 29 patientstémoins ont fait l’objet d’un scanner (Mx8000 IDT) et d’un cônebeam (Galileos, Sirona®). La qualité d’image a été comparéeentre les deux avec 5 observateurs selon 10 critères (qualitéd’image, foramen mentonnier, canal mandibulaire, le planchernasal et sinusien, foramen incisif, ATM, la région incisif, l’os bor-dant, les dents adjacentes). L’étude ne montre pas de différencestatistiquement significative entre le scanner et le cône beam. Parexemple, pour les critères canal mandibulaire et plancher sinusienles résultats sont respectivement p=0,8 (0,89-0;95) et p=0,1(0,89-0,87).

COMPARAISON ENTRE LES APPAREILSCÔNE BEAM

Le marché du cône beam est aujourd’hui en pleine expansion. Ilest très difficile de pouvoir comparer ces différents appareils cartrès peu d’études les comparent. Seule l’étude in vitro d’AliAlqerban et collaborateurs en 2011 compare la qualité d’imagede 6 cônes beam (3D Accuitomo-XYZ, Scanora 3D CBCT,Galileos 3D Comfort, Picasso Trio, ProMax 3D et Kodak 90003D) dans le diagnostic des résorptions externes de l’incisive laté-rale lors d’une impaction artificielle d’une canine. L’étude montreune différence statistiquement significative au niveau de la qualitéd’image entre les différents cônes beam (P<0,001). Cependant, iln’y a pas de différence statistiquement significative dans le dia-gnostic de la sévérité des résorptions entre les différents appareilset la réalité (P>0,05).

CAS CLINIQUE

La patiente, qu’on appellera Madame Dupont, se présente enconsultation et se plaint d’un édentement maxillaire encastré auniveau de 15 et postérieur libre de 24 à 27 ainsi qu’un éden-tement mandibulaire postérieur libre de 46 à 47. Sa motiva-tion est à la fois esthétique et fonctionnelle et elle souhaite

(...)22N°54 - juin 12LLSS

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e Tableau 1 : Dose effective de Rx selon de type de cliché2

Photo 1 : Images cliniques et panoramique dentaire initiales

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d’occlusion favorable etsur la face mésiale de 16.Au niveau clinique il n’y apas de poche parodontaleau niveau de 16. Pourtantau niveau du cône beamune lésion intra osseuseangulaire est bien visible.Il sera décidé de poser unimplant de 2 temps chirur-gicaux (3) au niveau de 15associés à une greffe osseuse au niveau de la face mésiale de 16.Une contention collée provisoire sera réalisée de 18 à 16 afin destopper l’égression des dents en attendant les 4 mois de cicatrisa-tion des implants 46 et 47 (Photo 3).

Au niveau du secteur 2, 24, 25, 26 et 27 sont absentes. Une pre-mière gouttière radiologique à été réalisée avec un montage pro-thétique idéal. Cependant, après analyse du cône beam il n’étaitpas possible de poser les implants en position idéale. Ainsi, un

en respectant une distance de sécurité de 2 mm au niveau du nerfalvéolaire inférieur (Photo 2). L’indication de 2 implants en 1temps chirurgical(3) au niveau de 46 et 47 a été posée.

Au niveau du secteur 1, 16 présente une version mésiale suite àl’absence de 15.

17 présente une égression dûe à l’absence de 46 et 47. Unecoronoplastie sera réalisée sur 17 afin de rétablir un plan

(...)24N°54 - juin 12LLSS

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Photo 2 : a) Simulation 3D au niveau du secteur 4 avec modélisation dutrajet du nerf alvéolaire inférieur en bleu et simulation implantaire enjaune. Les implants ont été placés au niveau des repères de la gouttièreradiologique.

Photo 3: a) Cône beam au niveau de 15,présence d’une lésion intra osseuse angu-laire au niveau de la face mésiale de 16.

Photo 3 c) Photo clinique de la lésionintra osseuse + stimulation endostée.

Photo 3 d) Photo implant miseen place + BIOBank®.

Photo 2 b) Implant Zimmer 3,7mm de diamètre et 11mm de long auniveau de 46 et 47.

Photo 3 b) Modélisation information implantaire au niveau de 15, coupestous les 2 mm.

Photo 2 c) Vue clinique implant + coiffe de cicatrisation.

Photo 3 e) Photo après sutures, contention collée visible.Photo 2 d) Sutures

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CONCLUSION

Le cône beam est un outil incontournable en implantologie quiprésente de nombreux avantages par rapport au scanner. De nosjours, son implantation au cabinet dentaire est en pleine expan-sion. En effet, son prix de revient diminue chaque année alors queses champs d’application augmentent. Cela permettra ainsi defaciliter la réalisation des plans de traitement implantaires tout enétant moins irradiant qu’un scanner.

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deuxième montage directeur a été réalisé en montant le centre desdents prothétiques au niveau du centre des futurs implants dansles zones implantables. Ce montage est ensuite validé par lapatiente. De plus, un espace prothétique faible est disponible.Après analyse du cône beam du niveau du secteur 2, il seradécidé de faire une ostéotomie afin de ne pas réaliser de corono-plasties au niveau de 34, 35, 36 et 37. On commencera par unetranchée d’une hauteur calibrée en fonction du site pour ensuitemettre à plat le niveau osseux en n’étant pas plus profond que latranchée initiale. Trois implants seront posés : deux implants dansla région mésiale de la zone édentée et un implant au niveau dela tubérosité maxillaire.

3 mois après cicatrisation, une panoramique ainsi qu’un bilanphoto sont réalisés (Photo 5). Le deuxième temps opératoire auniveau de la 16 sera réalisé trois mois plus tard : la patientepourra ensuite réaliser la phase prothétique chez son chirurgiendentiste traitant. Une thérapeutique parodontale de soutien devrabien sur être mise en place afin garantir la pérennité de cette res-tauration.

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Photo 4 a) Cône beam avec simulation implantaire, les implants sont enposition plus apicale par rapport au niveau osseux présent afin de pou-voir ensuite mesurer l’ostéotectomie à réaliser.

Photo 4b) Photo clinique tranchéeréalisée.

Photo 4c) Photo clinique implanten place.

Photo 4 d) Photo clinique après sutures.

Photo 5 a) Panoramique dentaire à 3 mois post opératoire.

Photo 5 b) Photos cliniques à 3 mois post opératoire.

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