LOUATI Héla, DOUIRA Wièm, BEN HASSINE Lilia,

LAHMAR Lilia, BELLAGHA Ibtissem

Service de Radiopédiatrie

Hôpital d’Enfants de Tunis

STRATÉGIE D’EXPLORATION DE

L’INFECTION URINAIRE CHEZ L’ENFANT EN

2011

QUEL BILAN ???

STR 2011

L’infection urinaire (IU) est une des pathologies les plus

fréquentes chez l’enfant

Le but de son exploration est la détection de situations

favorisants sa survenue afin de limiter les complications

Le RVU est l’uropathie la plus fréquente

La prévalence du RVU en cas d’IU est de 7% à 85%

(American Academy of Pediatrics)

INTRODUCTION

Pas de consensus clair devant une IU

Faut-il explorer dès le 1er épisode d’IU ?

Faut-il réaliser d’emblée une échographie + UCR ?

INTRODUCTION

1/ MALFORMATIONS URINAIRES +++

- OBSTRUCTIVES

Le plus souvent dépistées par l’échographie anténatale: anomalie de la

jonction pyélourétérale, mégauretère, valves de l’urètre postérieur

- NON OBSTRUCTIVES: REFLUX +++

2/ AUTRES ETIOLOGIES: Anomalies fonctionnelles de la miction,

vessies neurologiques, lithiases

ETIOLOGIES

ETIOLOGIES

DOUBLE RISQUE:

– Immédiat: gravité potentielle (septicémie, choc septique)

– Retardé: risque de récidive, séquelles rénales

D’OU LA NECESSITE DE RECHERCHER UNE ETIOLOGIE

MALFORMATIVE DEVANT UNE INFECTION URINAIRE

RISQUES

A la phase aigue:

Localisation de l’IU

Détection des lésions au niveau du parenchyme rénal

Malformation expliquant l’IU

A distance:

Facteurs de récidive (uropathies, troubles fonctionnels)

Cicatrices rénales

BUTS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

ECHOGRAPHIE RÉNALE ET VÉSICALE:

- Examen à réaliser de 1ère intention

- MALFORMATION non vue à l’échographie anténatale

- CAUSE de l’infection: Lithiase

- COMPLICATIONS de l’infection: Abcès rénal

DOPPLER EN CAS DE PNA: zones hypovascularisées (intérêt pronostique)

Médiocre pour le Dg des cicatrices rénales (Ped Nephrol 2003)

EXAMENS INCONTOURNABLES

ÉCHOGRAPHIE VÉSICALE:

Épaisseur de la paroi vésicale

Vessie pleine

Épaissie dans les dysfonctionnements vésicaux

Résidu post mictionnel ++++

Chez les garçons avec urétérohydronéphrose bilatérale toujours

rechercher une dilatation de l’urètre postérieur (VUP)

EXAMENS INCONTOURNABLES

99mTC-DMSA: acide dimercaptosuccinique marqué au technétium 99

Traceur spécifique statique du tubule relevant une excellente cartographie

morphologique du cortex fonctionnel.

Permet d’apprécier la répartition de la fonction corticale du rein

Permet d’affirmer le diagnostic de pyélonéphrite dans les cas douteux

(ECBU - / ATB) à la phase aigue

EXAMENS INCONTOURNABLES

SCINTIGRAPHIE DMSA

Examen de référence des séquelles rénales définitives.

Dans ce cas, elle doit être réalisée au moins six mois après l’épisode aigu car les

anomalies scintigraphiques sont alors irréversibles.

Les lésions initialement visualisées par la scintigraphie à la phase aiguë des PNA

(10 premiers jours) sont réversibles dans 50 à 80% des cas sous traitement

antibiotique.

Si DMSA négative en phase aiguë pas de cicatrice à 6 mois.

J Nucl Med 2002 ; 43 : 27-32.

SCINTIGRAPHIE DMSA

C’est le Gold-standard pour la détection des atteintes parenchymateuses

Dans les quelques jours ou semaines après le début de l’IU

Dans les 6 mois

L’importance de l’atteinte parenchymateuse a une valeur PC

Si normale: la probabilité de cicatrices à long terme est quasi nulle

Ne réserver les examens complémentaires et le suivi

qu’aux enfants ayant une scintigraphie pathologique

SCINTIGRAPHIE DMSA

Lésion de pyélonéphrite aiguë

progressant vers une cicatrice

chez un enfant de 5 ans.

 Vue postérieure (A) et oblique

postérieure (B) du rein gauche:

hypocaptation du pôle supérieur avec

contours corticaux préservés typiques

d'une PNA.

+ 1 an: (C et D) perte de volume de

même localisation: cicatrice.

SCINTIGRAPHIE DMSA

99mTc-MAG3: mercapto acétyl triglycine

traceur dynamique, tubulaire

Rapidement excrété dans les urines ou approximativement 90% de la

radioactivité est retrouvée 3h après injection

donne des renseignements d’ordre fonctionnel et morphologique

SCINTIGRAPHIE MAG 3

Recherche

Un RVU

Une anomalie vésicale

Une anomalie urétrale

MAIS ce n’est pas un examen anodin

CYSTOGRAPHIE RADIOLOGIQUE (UCR)

EXAMENS INCONTOURNABLES

Examen douloureux, risqué et IRRADIANT

I II

III

IV

V

VUPUCR

Moins irradiante que la cystographie conventionnelle

Suspicion de RVU intermittents non détectés à la

cystographie radiologique

Surveillance du RVU

CYSTOGRAPHIE ISOTOPIQUE

- SCANNER

- URO‐IRM

- ENDOSCOPIE URINAIRE

Ne sont jamais demandés chez l’enfant de première

intention

AUTRES EXAMENS

A la phase aigue de PN:

Alternative au DMSA

Montre les images parenchymateuses

Intéressant dans les PNA à ECBU –

Plus facilement accessible que la DMSA mais……plus

irradiante

URO-SCANNER

Sa principale indication est la mesure de la fonction rénale

différentielle, principalement au cours des uropathies

obstructives.

La faible diffusion de cette technique:

La durée de l’examen

Le post traitement relativement complexe et non standardisé

Pourtant plusieurs logiciels dédiés au post-traitement de l’URO-IRM

fonctionnelle sont disponibles gratuitement

URO-IRM

L’UIV est de moins en moins pratiquée

– Morphologie: ECHO

– Fonction: scintigraphies (DMSA, MAG 3)

A peu d’intérêt dans les pathologies courantes

Est remplacée par l’UroIRM

Et l’UIV ?

Marqueur de sévérité des infections bactériennes

Permet de sélectionner les enfants susceptibles d'avoir une

cystographie négative au cours de la première infection

urinaire.

Taux inf à 0,5 ng/ml permet de prédire une absence de RVU

radiologiquement visible (se de plus de 75%)

Permet d’éviter 40 à 50% des UCR inutiles

DOSAGE DE LA PROCALCITONINE

ATTITUDE PRATIQUE

INFECTION URINAIRE SANS FIÈVRE

Examen clinique + calendrier mictionnel

Débimétrie et mesure du résidu

Échographie rénale et vésicale

Résister à la tentation: Du bilan urologique extensif (même si 19% de ces enfants ont un RVU)

Cystites à répétition

Pas d’indication:

Cystographie

Endoscopie vésicale

Scintigraphie DMSA si échographie normale

CYSTITES À RÉPÉTITION

INFECTION URINAIRE FÉBRILE (PNA)

L’approche traditionnelle:

Échographie rénale et vésicale

Cystographie précoce

Scintigraphie DMSA - systématique ?

- si uropathie (RVU….) ?

- si récidive de PNA après 1er bilan

négatif (20%) ?

ATTITUDE PRATIQUE

……. Vers une modification des pratiques ?

- Trop de RVU ? Trop de cystographie ?

- DMSA phase aigue +++

Faut-il ne faire de cystographie que…

- aux enfants: une écho ou une scinti précoce pathologique ?

- aux enfants: une scintigraphie à 4 ou 6 mois avec cicatrices ?

ATTITUDE PRATIQUE

PNA souvent: écho normale, pas de RVU dans 2/3 des cas

La moitié des lésions apparues en aigu régressent

Cicatrices sans infection urinaire ou RVU

La grande majorité des RVU de bas grade guérissent

spontanément

DISCUSSION

La taille des cicatrices augmente avec le grade du reflux.

Le grade du reflux est corrélé avec la taille des cicatrices

La taille des cicatrices dans le groupe sans reflux est non

négligeable

DISCUSSION

1/3 des patients avec IU et RVU: une scinti DMSA +

1/6 des patients avec IU sans RVU: une scinti DMSA +

80 à 90% des RVU de haut grade: une scinti DMSA +

DISCUSSION

Le but final du traitement étant de prévenir la réduction

néphronique et non de faire disparaître un reflux vésico-

urétéral d’urine stérile à basse pression

AU TOTAL

Il est important de préciser que les stratégies diagnostiques

de l’IU sont loin d’être consensuelle.

Les approches sont différentes d’un pays à l’autre, d’un

service à l’autre voire parfois au sein d’une seule et même

équipe.

A la phase aiguë: Echographie +++ pour les urgences (rétention d’urine

purulente, lithiase et abcès).

Si PNA à l’écho, le DMSA est probablement peu utile en phase aiguë et

peut être réservé à la recherche de cicatrices à 6 mois.

En revanche, il semblerait légitime de proposer un DMSA à tout enfant de

plus de 3 ans (notamment de sexe féminin) suspect cliniquement et

biologiquement de PNA et présentant une échographie normale.

L’excellence de la valeur prédictive négative de cet examen doit remettre

en cause le diagnostic et éventuellement surseoir à la réalisation d’une

cystographie.

EN PRATIQUE

Il n’y a pas systématiquement de lien IU-RVU

IU: penser dysfonction vésicale

IU: chercher les situations à risque de récidive

IU: chercher les situations à risque de cicatrices rénales:

IU fébriles

Procalcitonine ++

DMSA précoces pathologiques ++++

Qu’est-ce-qu’elle a dit ???

PNA: nouveau-né / NRS DE MOINS DE 3 ANS

Infection urinaire fébrile

Echographie

Traitement de l’infection

UCR à distance

Vu la prévalence élevé du RVU dans cette tranche d’âge

Infection urinaire fébrile chez enfant de plus de 3 ans

Echographie

Normale ou Pyélon <10mm

Imagerie

Pyélon >10 <15

Traitement de l’infection

Pyélon >15ou autre anomalie

Contrôle écho

Stationnaire

DMSA

Normale

Contrôle écho

Pathologique

CGR

Prudence +++++

Traitement

Echographie

Si DMSA + à 4-6 mois Cysto

Sinon stop

Rôle de l’uro-IRM et de l’IRM fonctionnelle rénale

CONCLUSION

MERCI POUR VOTRE ATTENTION