Lorbitopathie thyrodienne Votre mdecin pense que vous souffrez dune orbitopathie thyrodienne. Il sagit dune maladie auto-immune, c'est--dire dune maladie dans laquelle le systme immunitaire dune personne sattaque aux tissus de cette mme personne. Dans lorbitopathie thyrodienne le systme immunitaire produit des facteurs qui agrandissent les muscles qui font bouger les yeux. Dans cette condition il peut y avoir une prominence des yeux, une rtraction des paupires, de la vision double, une perte visuelle, et de lirritation oculaire. Des anomalies dans le fonctionnement de la glande thyrode (hyperactivit dans la maladie de Graves ou hypoactivit dans la thyrodite dHashimoto) peuvent accompagner latteinte oculaire. Le plus souvent il ny a pas de relation troite entre le traitement du trouble thyrodien et les manifestations oculaires qui peuvent persister malgr un bon contrle de la fonction thyrodienne. Lorbitopathie thyrodienne peut tre prsente en absence de manifestations cliniques datteinte de la glande thyrode. Anatomie Le mouvement de chaque il est contrl par six muscles. QuickTime and a decompressor

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Quatre de ces muscles, le droit infrieur, le droit suprieur, le droit externe, et le droit interne sont les plus frquemment atteints. Ces muscles prennent origine derrire lil la pointe de la cavit orbitaire, et sattachent sur lil juste derrire la corne (la portion claire recouvrant la partie colore de lil). Les muscles ne sont pas visibles la surface de lil puisquils sont recouverts dune fine couche de tissu (la conjonctive) sauf lorsque les vaisseaux sanguins, sur leur partie la plus en avant, deviennent prominents. La stimulation par le systme immunitaire des fibroblastes, des cellules de soutien lintrieur des muscles, produit un largissement des muscles qui deviennent plus rigides. Llargissement des muscles pousse le globe oculaire vers lavant. La rigidit des muscles qui relvent les paupires suprieures, font rtracter les paupires au dessus de la partie colore de lil. Lil peut devenir rouge suite la mauvaise fermeture des paupires ainsi qu cause de la prominence des vaisseaux sanguins.

Lorsque les muscles deviennent trop larges, ils peuvent comprimer et donc endommager, le nerf optique. Comme le nerf optique est essentiel pour la transmission dinformation de lil au cerveau, son atteinte rsulte en une perte de vision. Heureusement, cette complication ne survient que chez approximativement 5% des patients avec une orbitopathie thyrodienne, et est rversible si la pression sur le nerf optique est enleve rapidement. Physiologie Nous ne savons pas exactement comment et pourquoi le systme immunitaire attaque les muscles oculaires. La consquence de lattaque est de causer un largissement de ces muscles. Llargissement progressif des muscles peut causer: un dplacement vers lavant du globe oculaire, une rigidit des muscles (causant une atteinte du mouvement des yeux), et une pression anormale sur le nerf optique. Le muscle droit infrieur (situ au dessous du globe) est le plus frquemment affect. Lorsque ce muscle devient rigide, le globe oculaire ne peut bouger vers le haut de faon normale. Ceci rsulte souvent en une vision double, avec une image situe au-dessus de lautre. Si le nerf optique est comprim, le patient peut dvelopper une vision floue ou sombre. Un flou visuel ou une distorsion de la vision peuvent aussi tre le rsultat danomalies de la surface de lil par scheresse ou exposition ou ils peuvent tre dus la compression du nerf optique. Il est important de faire la distinction entre ces deux cause de trouble de la vue. Le diagnostic datteinte du nerf optique se fait partir de lexamen de la vision, des pupilles et du champ visuel ainsi qu partir de laspect des papilles optiques lors de lexamen du fond de loeil. Bien que lorbitopathie thyrodienne est typiquement prcde par des anomalies de fonctionnement de la glande thyrode, il arrive loccasion que les symptmes oculaires apparaissent en premier ou en prsence dune fonction thyrodienne normale. La lien entre lil et la glande thyrode se fait partir du systme immunitaire. Les mmes conditions qui poussent le systme immunitaire sattaquer aux muscles oculaires vont lamener sattaquer, dabords, la glande thyrode. Au niveau de la glande thyrode lattaque auto-immune a comme effet de causer une surproduction dhormones thyrodiennes et donc un tat dhyperthyrodie. Lhyperthyrodie est caractrise par des tremblements, de lagitation, une perte de poids, une acclration du

rythme cardiaque, des palpitations, de la nervosit, et une intolrance la chaleur. Plus rarement, lattaque immunitaire sur la glande thyrode va entraner une baisse de la production dhormones thyrodiennes. Les anticorps qui attaquent la glande thyrode peuvent tre dtects dans le sang. Symptmes Les patients avec une orbitopathie thyrodienne notent souvent une vision trouble ou double. A cause du dplacement du globe oculaire vers lavant il y a frquemment une rougeur des conjonctives (le blanc de lil) ainsi que des symptmes dirritation oculaire comme le larmoiement ou une sensation de sable dans lil. Bien que les patients avec une orbitopathie thyrodienne nprouvent gnralement pas de douleur ils peuvent se plaindre dune sensation de pesanteur dans lorbite. Dautres malaises comme des tiraillements, de lirritation et une sensibilit accrue la lumire, peuvent galement tre prsents. La vision double est souvent perue comme une image au-dessus de lautre . Les deux images peuvent aussi se retrouver lune ct de lautre. Lorsque il y a vision double la position dune image par rapport lautre peut varier avec la direction du regard. La sparation entre les deux images est souvent plus marque dans le regard vers le haut ou vers les cts. Parfois les patients ne sont conscients que des symptmes produits par lhyperactivit de la glande thyrode (nervosit, tremblements, palpitations, intolrance la chaleur, perte de poids, diarrhe) ou par son hypoactivit (fatigue, gain de poids, constipation, paississement de la peau). Ces symptmes peuvent prcds de plusieurs mois ou mme de plusieurs annes les symptmes oculaires. Signes Lexistence dune orbitopathie thyrodienne peut tre suspecte partir de laspect du patient. On remarque llvation excessive des paupires suprieures particulirement dans le regard vers le bas, laspect exorbit et la prominence des vaisseaux sanguins de chaque ct de la pupille.. On peut aussi trouver dautres signes tels quune fermeture incomplte des paupires pendant le sommeil, une rsistance accrue lorsquon essaye de pousser les globes oculaires vers larrire, une raction

anormale des pupilles et une limitation de lexcursion normale des globes. La pression lintrieur de lil peut tre trop leve, particulirement dans certaines positions du regard.

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Pronostic Comme cest le cas pour les autres maladies auto-immunes, la phase active de lorbitopathie thyrodienne commence et arrte delle-mme. Il n y a frquemment quun seul pisode dinflammation aigue dont les effets peuvent, malheureusement, persister pendant des annes ou de faon permanente. Mme lorsque linflammation est rsolue, les choses ne retournent pas la normale. La prominence des yeux peut diminuer mais lanomalie des mouvements oculaires et la position anormale des paupires persistent indfiniment. La fermeture des paupires peut aussi demeurer anormale. Traitement Le but du traitement est damliorer les symptmes de latteinte orbitaire. Lorsque cette atteinte est discrte consistant principalement dans une sensation dirritation oculaire et de corps tranger dans lil, on peut sen tenir lutilisation de larmes artificielles et de pommade lubrifiante au coucher. Si les paupires ne se ferment pas compltement, un ruban adhsif peut tre utilis pour les tenir fermes la nuit. Pour des problmes srieux au niveau de la corne il peut tre ncessaire de fermer les paupires ou dlever la paupire infrieure, chirurgicalement. Dans les cas de rtraction marque des paupires, une chirurgie est souvent recommande afin de diminuer leffet de retenue du muscle rtracteur, permettant ainsi une meilleure fermeture de loeil . Lusage du tabac aggrave les symptmes de lorbitopathie thyrodienne et devrait tre discontinu. Il nexiste pas de mdicament pour amliorer la fonction des muscles oculaires et traiter ainsi la double vision . De tudes rcentes suggrent quun bon contrle de la fonction thyrodienne pourrait rduire la double vision sans toutefois la rendre normale. La double vision peut tre facilement contrle en fermant un il (peu importe lequel). Il est galement possible de lliminer ralignant les yeux avec des prismes. Ceux-ci peuvent tre soit colls aux verres correcteurs soit incorpors dans ces derniers une fois quil y a stabilit de la maladie Lorsque la vision double ne peut tre corrige avec des prismes on recourir une chirurgie des muscles oculaires. Dans la majorit des cas, le chirurgien sassure que le degr de la vision double est stable avant deffectuer la chirurgie. Il nest pas recommand deffectuer une chirurgie chez un patient avec des fluctuations dans le degr de double vision car toute amlioration ne sera que temporaire. Souvent puisque plusieurs muscles oculaires sont impliqus on ne peut pas obtenir le rsultat dsir lors dune seule opration et on doit intervenir plusieurs reprises. Une correction parfaite de

la double vision peut savrer impossible quelque soit le traitement utilis. On vise alors dliminer la diplopie dans les positions dans lesquelles elle est le plus gnante, c'est--dire droit devant et dans la position de lecture. Heureusement, il est rare que le trouble de la vue soit d une atteinte des nerfs optiques. Lorsquune telle atteinte survient elle est due la pression des mus