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Insuffisance rénale chronique

(IRC) chez le patient âgé

Christian JACQUOTService de néphrologie

Hôpital Européen Georges PompidouPARIS

christian-med.jacquot@egp.aphp.fr

Insuffisance rénale chronique

chez le patient âgé: plan

• Epidémiologie

• Définition

• Evaluation de la fonction rénale

• Symptômes

• Principaux syndromes

• Traitement conservateur

• Epuration extra-rénale

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L’insuffisance rénale chronique (IRC) en FranceSituation

• IRC non dialysée: ~6% de la population

• Insuffisance rénale terminale: 55 000 pts

• Epuration extrarénale: 33 000 pts.

2% des dépenses de santé

• 4/5è des patients atteints d’IRC décèdent de causes C.V. avant l’EER

Priorités de Santé Publique (9 aout 2004)

Ralentir (arrêter) l’évolution

Prévenir les complications cardiovasculaires

Maitriser les conséquences métaboliques et hormonales de l’IRC

Caractéristiques des patients mis en dialyse en 2008 ( Registre REIN)

• Age: 75-84 ans 30%

> 84 ans 7%

• Néphropathie causale (ages confondus)

Diabète 23%

HTA 26%

Glomérulonéphrite: 12%

• Comorbidités: (aucune: 50%)

I. I. Coronaire: 22%, I. Cardiaque: 27% Tr. du Rythme: 14%, Artérite: 21%

II. Diabète: 33%

3

Prévalence de l’IRT dialysée /âge

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Evolution de la prévalence de l’IRT dialysée/âge (2004-2008)

Evolution du nombre de dialysés/tranche d’âge (2004-2008)

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Nouveaux dialysés avec au moins une comorbidité CV (% des patients)

Conclusions immédiates• L’IR Terminale est 5 fois plus fréquente

chez les sujets âgés que chez les sujets d’age moyen

• Les néphropathies vasculaires et le diabète de type II sont les principales causes d’ IRC

• Un patient insuffisant rénal chronique âgé a 4 à 5 fois plus de chances de mourir de maladie cardiovasculaire que d’arriver au stade terminal de l’IRC

• Les exigences du traitement des maladies cardiovasculaires doivent être prioritaires par rapport à la préservation de la fonction rénale

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Définition de l’Insuffisance Rénale Chronique

L’insuffisance rénale chronique est définie par un

Débit de Filtration Glomérulaire(DFG) : < 90ml/mn/1,73 m²

(si anomalies rénales biologiques

et/ou morphologiques et/ou histologiques)

< 60 ml/mn/1,73 m² (en leur absence)

Classification des maladies rénales chroniques (MRC)

Stade Définitions DFG(ml/mn/1,73

m²)

1 MRC sans IR* > 90

2 IR légère * 60-90

3 IR modérée 30-59

4 IR sévère 15-29

5 IR terminale <15

*Si: + anomalies rénales biologiques et/ou morphologiques et/ou histologiques

Destruction>50%néphrons

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Prevalence of metabolic complications

2 3 4 5

Moranne et al. ASN meeting, San Diego, Novembre 2006

Quelle expression pour la fonction rénale ?• DFG mesuré: Clairance de l’inuline

du iohexol

du 125I iothalamate

du 51 Cr-EDTA

• Créatinine sérique

• Clairance de la créatinine mesurée

• DFG estimé: Formule de Cockcroft

Formule MDRD/CKD-EPI

• Cystatine C

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Quel DFG pour une créatininémie à 80 µmol/L ?

Froissart, Rev Prat, 55: 2223, 2005

IP[DFG]95% chez les < 65 ansIP[DFG]95% chez les > 65 ans

La créatinine

est un marqueur

imprécis du DFG:

37% des IRC

ne sont pas

dépistées

Clairance de la créatinine (24hr) : dispersée….

La clairance de lacréatinine surestime

le DFG et placeplus de 30% des IRCparmi les fonctions

rénales normales

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Pourquoi la créatinine est-elle un mauvais marqueur du DFG?

Sa production dépend:

• du volume des masses musculaires, de l’âge, la race, le sexe

• des apports en viande cuite

Son excrétion comporte:

• une sécrétion tubulaire qui assure 10 à plus de 50% de l’excrétion urinaire selon le DFG

Sa sécrétion tubulaire est inhibée par

• le triméthoprime, la cimétidine, l’amiodarone, la dronédarone,

les fibrates

La mesure de la clairance urinaire de la créatinine est tributaire des aléas d’un recueil complet des urines de 24 heures: elle doit être abandonnée

Comment évaluer

la fonction rénale

des sujets âgés?

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Les formules d ’estimation du DFG à partir de la créatininémie

Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPI et les autres...

Formules pour l’estimation du DFG

(validées sur des populations nord-américaines)

Formules MDRD** complète(1) ou abrégée(2)eGFR (ml/mn/1.73M²)=

(1) 170 X [P Creatinine] X [age] X [0.762 if female]X[1.180 if black]X [BUN] X [Alb](2) 175 x[P Creatinine(umol/L) x 0.0113] x Age(years) (x 0.742 if female) (x 1.212 if black)Formule CKD-EPI***

-1,154- 0,203

*Cockroft DW et al.Nephron 16:31-41, 1976. **Levey A.S et al. Ann. Intern. Med.

139: 137-147, 2003. ***Levey A.S. Ann. Intern. Med.150: 604-612, 2009

Cockcroft-Gault *

eGFR (mL/min) = _________________ x (1,23 if male)(140 - Age) x Weight

P Cr

- 0.999 - 0.176

- 0.170 +0.318

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MDRD

Evaluation de la fonction rénale: MDRD

frMDRDRecherche GoogleJ'ai de la chance

Modélisation Cockcroft- Gault et MDRD simplifiée en fonction de l’âge

Données :

– Age variable

– Créatininémie : 80 µM

– Poids : 70 kg

– Taille : 1.75 m

– Sexe : masculin

– Caucasien

Froissart, Rev Prat, 55: 2223, 2005

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Evaluation de la fonction rénale (formule de Cockcroft): Les limites liées à l’âge

DFG= [(140 – âge) x poids]/ créat µmol/l

X 1,23 chez l’homme

X 1,06 chez la femme

Homme

Créatl:150 µmol/l

Poids: 50 kgs Poids: 70 kgs

30 ans DFG = 45 ml/mn DFG = 63ml/mn

50 ans DFG = 25 ml/mn DFG = 34 ml/mn

Bias depending on age and gender

Froissart, J Am Soc Nephrol, 16: 763, 2005

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Bias depending on age, gender and level of GFR

Froissart, J Am Soc Nephrol, 16: 763, 2005

Bias depending on BMI classes

Froissart, J Am Soc Nephrol, 16: 763, 2005

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La formule CKD-EPI fournit une estimation plus précise du DFG que la formule MDRD

Levey A.S . Ann. Intern. Med.150: 604-612, 2009

Mais rien ne sert de mettre au point des formules d’estimation du DFG si le dosage de la créatinine n’est pas standardisé!

Dans certains CHU la différence entre la créatinine dosée par le laboratoire de

biochimie et celle dosée par le laboratoire des explorations fonctionnelles peut atteindre

20%

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Need for creatinine assay calibrationSystematic shift of 0.23 mg/dL (20 µmol/L)

Denver (NHANES III) Cleveland CF (MDRD)

Coresh, Am J Kidney Dis 39:920, 2002

Conclusions• La créatinine est encore le meilleur témoin

des variations de la fonction rénale chez un même patient, mais ne permet pas d’estimer celle-ci ni de dépister les insuffisances rénales à un stade précoce

• Le DFG est mieux estimé par la formule du MDRD ou CKD-EPI (calculateur sur GOOGLE) que par celle de Cockcroft

• Mais le DFG estimé doit être interprété pour chaque patient en fonction du contexte clinique, biologique et morphologique

• Le dosage de la créatinine doit être calibré

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Evolution de la fonction rénale liée à l’âge

• Ce que l’on sait

- Baisse du débit sanguin rénal (10 % par dix ans après 40 ans)

- Baisse de la filtration glomérulaire

« Baltimore Longitudinal Study of Aging »:

0,7 ml/mn/1,73 m² par an après 40 ans

- Mais pas de diminution dans 1/3 des cas

- Corrélation entre PAM et baisse de la Clcréat

IRC chez le patient âgé: 50% des IR sont découvertes au stade terminal

• Les symptômes révélateurs sont souvent trompeurs et tardifs:

- Oedèmes

- HTA

- Insuffisance cardiaque

- Manifestations extra-rénales de L’IRC:

anémie, anorexie, asthénie, nausées, dyspnée

Mais le simple examen des urines par une bandelette réactive permettrait de repérer l’atteinte rénale

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IRC chez le patient âgé• Toute IRC mérite une enquête étiologique:

Interrogatoire: antécédent même lointain de néphropathie, traitements antérieurs

Protéinurie, électrophorèse des protides sériques et urinaires

Sédiment urinaire et ECBU

Echographie rénale, vésicale, prostatique

Doppler des artères rénales si HTA sévère, aggravation (Créat.+25%) sous IEC/Sartan, insuffisance cardiaque, OAP flash, athérosclérose symptomatique

IR chez le patient âgé

Syndrome de néphropathie glomérulaireProtéinurie, voire syndrome néphrotique +/-

hématurie avec une HTA fréquente.

En dehors du diabète et de l’amylose la Biopsie rénale est nécessaire ce d’autant qu’il existe

- Un syndrome néphrotique

- Une insuffisance rénale rapidement progressive

- Des signes extra-rénaux: fièvre, purpura, signes pulmonaires, foyer infectieux chez le diabétique

- Chez le patient âgé:

La néphrose lipoïdique et la GN Extramembraneuse s’accompagnent fréquemment d’ IR

Les angéites nécrosantes sont souvent paucisymptomatiques et d’évolution lente

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IR chez le patient âgé

• Syndrome de néphropathie interstitielleFaible protéinurie, absence d’HTA, natriurèse élevée

Exclure un obstacle sur les voies excrétrices

ECHOGRAPHIE +/-SCANNER sans injection

Les étiologies à éliminer (si reins de taille normale):

- Néphropathie myélomateuse révélée par une IRC

- Granulomatoses

- Médicaments: AINS associés au paracétamol, oméprazole, thiazidiques, fibrates, lithium…

- Adénome parathyroïdien (Femme âgée)

IR chez le patient âgéNéphropathies vasculaires:

HTA, faible protéinurie, absence d’hématurie

Le diagnostic de néphroangiosclérose ne doit pas être un diagnostic de facilité, mais un diagnostic d’exclusion!

Il faut penser également à une sténose serrée des artères rénales, à la maladie des emboles de cholestérol et à …

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Les sténoses serrées des artères rénales

Y penser chez un patient atteint d’athérosclérose symptomatique présentant:

• une HTA résistante• une aggravation rapide et spontanée de l’IRC

• une aggravation brutale de l’IR (Créat.+25%) sous IEC/Sartan, en l’absence de déplétion hydro-sodée

• des OAP flash,

• une insuffisance cardiaque à bonne fonction VG

• une insuffisance cardiaque réfractaire avec IR

Diagnostic: Echodoppler + Angio-IRM ou Scanner 64 barrettes

Indications de l’angioplastie des sténoses athéroscléreuses des artères rénales en présence d’une insuffisance rénale

• SAR bilatérales >70% et/ou ∆ P>30 mm Hg

• SAR >70% sur rein unique

• SAR unilatérale>90%

à condition d’une hauteur de rein>8cm, d’ une évolutivité de l’I.R. et d’un index de résistances intraparenchymateuses<80(?)

L’angioplastie comporte un risque de 9 à 30%d’aggravation de la fonction rénale

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Complications des angioplasties des sténoses athéroscléreuses des artères rénales

Femme 76 ans, HTA, DNID,

Créatinine: 110µmol/l en 2000

280µmol/l en 2004

Angioplastie de l’artère rénale gauche et de ses branches de division

Embolies rénales et pancréatiques

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Abdominal aorta with severe atherosclerosis. Ulcerated plaques, covered with blood clots

Renal interlobular artery obstructed by cholesterol crystals and by the inflammatory reaction to foreign bodies

IRC chez le patient âgé:traitement conservateur

Maîtriser les conséquences de l’insuffisance rénale

chronique

• 1-ralentir la progression de l’IRC:

traitement de l’HTA et de la protéinurie

• 2- corriger l’anémie

• 1bis-2bis: protéger le cœur et les artères

• 3- corriger les perturbations hydro-électrolytiques

• 4- corriger les désordres phospho-calciques

• 5- ne pas aggraver

• 6- le régime

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Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique

traitement conservateur

IRC chez le patient âgé:Ralentir la progression

• Traitement de l’HTACible: PA < 130-80 (75?)mmHg

• Traitement de la protéinurieMoyens: IEC, sartan, aliskiren

IEC+Sartans (même si PA < 130-80mmHg!)

Régime peu salé (6 g NaCl/j)Diurétique de l’anseAnticalcique (non dihydropyridinique?)Autres hypotenseursStatine

Accepter une élévation initiale de la créatinine S.<25%

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IRC chez le patient âgé:Ralentir la progression

Risques des traitements

• L’hypotension orthostatique:

Supprimer les hypotenseurs centraux, réduire les diurétiques

• Kaliémie>5,5mmol/l:

Régime, Kayexalate

• IRA et hypotension si diminution des apports ou pertes hydrosodées et/ou AINS: Prévenir le patient et son entourage de ce risque et de la nécessité de réduire le traitement préventivement (poids)

IRC chez le patient âgé Traitement conservateur: corriger l’anémie

• Cible : 11<Hb<12 g/dl

Le déficit en fer est quasi-constant chez l’IRC

Saignement occulte (gastrite, ulcère, angiodysplasie)

Une carence en folates est fréquente, en vitamine B12, possible

• Moyens:

Ferritine> 100µg/l (perfusions de Fer:Ferinject

Veinofer)

Folates sériques dans les valeurs normales hautes (Spéciafoldine)

ASE : Neorecormon, Aranesp, Mircera,…

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IRC chez le patient âgé-Traitement conservateur: acidose et anomalies phosphocalciques

• Acidose (Réserve alcaline<22mmol/l)Bicarbonate de Sodium (gélules) 2-4 g/j

• Anomalies phosphocalciques

Dosages biannuels de PTH, 25 OH D3 et 1-25 (OH)2 D3

Corriger:

le déficit en 25 OH par Uvedose : ~1 Ampoule/trimestre

l’hypocalcémie et l’hyperphosphorémie (>1,4 mmol/l) par carbonate de calcium (<2g/J)

l’hyperphosphorémie par le régime et le Rénagel

1-25(OH)2 que si Ca++ Nale, PO4<1,4, PTH> 2 X Nale

IRC chez le patient âgé-Traitement conservateur:Eviter les causes d’aggravation

• Sevrage tabagique

• Entre différentes possibilités de traitement médicamenteux,choisir le moins néphrotoxique

• Interdire les AINS et les coxibs (cures courtes tolérables si DFG> 30ml/mn et en l’absence d’insuffisance cardiaque et de déplétion hydrosodée)

• Eviter l’injection de produits de contraste iodés et la faire précéder d’une préparation limitant leur toxicité

• Interdire les diurétiques épargneurs de potassium

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Stratégie thérapeutique dans l’insuffisance coronarienne et sévérité de l’insuffisance rénale

Fonction rénale Nale

IR modérée

IR sévère

Traitement

médical

25% 29% 51,4%

Angioplastie 47,6% 35,7% 15,9%

Pontages 27,4% 35,3% 32,7%

REDDAN et al JASN 14: 2373-80, 2003

Défaut d’angiographies chez les patients âgés (65-89 ans) atteints d’IRC (Créatinine 15 à 50mg/l)

mortalité à 1 an

• Pas d’angiographie (70% Pts) 47,4%

• CA By Pass 23,4%

• Angioplastie 25,1%

• Angioplastie+CA By Pass 14,3%

• Absence de revascularisation 30%

Chertow G. JASN 15: 2462-68, 2004

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IRC chez le patient âgéLe régime

– En théorie restriction protidique proche du gramme par jour

– En pratique déjà effective

– Eviter la dénutrition

– Régime (modérément) hyposodé: 6 g NaCl/j

restreint en potassium

– Apports hydriques selon la soif et répartis. L’eau n’est pas un traitement de L’IRC !!!

IRC chez le patient âgéTraitement conservateur

• Mesures destinées à

- Ralentir l’évolution de l’IRC

- Maîtriser les complications

- Maintenir le patient en bon état général

…jusqu’où ?

Décès ?

Initiation de la dialyse ?

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IRC au delà de 75 ansExiste-t-il des contre-indications de la dialyse ?

• l’âge ?

- Le syndrome démentiel ?

difficultés de l’évaluation neuro-psychique: urémie et

dépression.

- Néoplasie métastatique évolutive

- Hémopathie maligne échappant au traitement

- Cachexie

- Refus du patient (rarement définitif)

Quelle méthode de dialyse à 75 ans

• Dialyse péritonéale

- traitement quotidien

- Cathéter abdominal

- Péritonites possibles

- Effets métaboliques

…Mais

+ autonomie à domicile

+ pas d’hypovolémie

Tolérance cardiaque

Préservation cérébrale

• Hémodialyse+ 3 voire 2

fois/semaine

+ Contacts sociaux

+ contrôle surcharge

…Mais

- Abord vasculaire

- Anticoagulation

- Risque ++ Hypovolémie et instabilité tensionnelle

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Taux de survie en dialyse/âge

Choix de la méthode de dialyse• Par le patient et sa famille conseillés et orientés par

l’équipe néphrologique en concertation avec le médecin traitant, le gériatre, le cardiologue…

• selon:

- Contexte cardio-vasculaire et nutritionnel

- ATCD chirurgicaux, patrimoine veineux

- Entourage et conditions de vie (logement, hygiène)

- L’insuffisance cardiaque globale et droite, la cirrhose avec ascite sont de bonnes indications de la DP qui améliore considérablement la qualité de vie et parfois l’espérance de vie

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Ad vitam aeternam ?

• Les résultats peuvent être bons, surtout si la prise en charge a été préparée; 20 à 40 % vivront au delà de 5 ans.

• Mais il faut savoir arrêter un traitement dialytique:

Si la qualité de vie est médiocre

Si l’état neurologique se dégrade

Décision difficile: La fin de vie doit être accompagnée

Conclusion

• La prise en charge des patients de plus de 75 ans atteints d’IRC:

- Doit toujours jouer la carte du traitement conservateur mais sans laisser passer le moment opportun pour débuter la dialyse

- La prise en charge doit être préparée des mois à l’avance, en concertation avec le patient, l’entourage et le généraliste

- La dialyse doit être largement proposée mais aussi arrêtée lorsque la vie devient survie.