LOMBALGIES COMMUNES État des lieux en 2010 · Lombalgies chroniques ... Prise en charge...

LOMBALGIES COMMUNES

État des lieux en 2010

Serge POIRAUDEAU

Service de rééducation, Pôle ostéo-articulaire, Hôpital Cochin,

IFR 25 Handicap

Enseignement National

DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

De quoi parle-t-on?

Pathologie lombaire commune

Lombalgies aiguës

durée inférieure à 4 semaines

Lombalgies sub-aiguës

durée comprise entre 4 et 12 semaines

Lombalgies chroniques

durée supérieure à 3 mois

Epidémiologie

Prévalence cumulée: 60 à 90%

en France 70%

Prévalence ponctuelle: 30%

Incidence: 5 à 10%

Taux de récidive: 60% à 85%

Passage à la chronicité 5% à 10%

Première étude Française 8%

Chiffres actuels 14%

Lombalgies : généralités

Evolution le plus souvent favorable

90% des patients ne consultent plus leur médecin généraliste

dans les 3 mois suivant le début des symptômes

Mais

Episodes récurrents fréquents

surtout si épisode chronique préalable

20 à 44% des patients ont un nouvel épisode dans l’année

Lombalgies : généralités

Evolution des arrêts de travail

67% des patients retournent au travail en moins d’une semaine

90% travaillent à 2 mois

Mais

A 6 mois d’arrêt 50% reprennent leur poste

A 2 ans d’arrêt probabilité ~ nulle

15% des employés lombalgiques représentent 50% des jours

d’arrêt

Lombalgies : coûts

Impact financier

arrêt de travail

prise en charge médicale

perte de productivité

Un petit pourcentage de patients (LC) sont

responsables de la majorité des coûts

Assurances privées USA

4,6 à 8,8% des compensations durent plus d’1 an

correspondant à 64,9 à 84,7% des coûts

Lombalgies : coûts

Comparaison à d’autres pathologies

USA coûts comparables (échantillon de 15 000 personnes)

dépression

pathologies coronariennes

diabète

France coûts comparables (échantillon de 20 000 personnes)

migraine

Impact des médecins sur le coût

Les recommandations sont nombreuses et peu suivies

Lombalgies aiguës

USA (Illinois)

• 25% des patients ont des radiographies

• 16% des patients ont un scanner

France

• 88% des prescriptions comportent au moins un médicament considéré

comme inefficace

Impact des médecins sur le coût

Lombalgies aiguës(2400 patients, 48 premières heures - France)

Coût de la prise en charge médicale

Coût moyen 150 euros par patient

41% kinésithérapie

23% honoraires

16% examens complémentaires

L’absence de suivi des recommandations entraîne un surcoût lié

aux thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques

à la prescription d’examens d’imagerie

Le lombalgique : une victime du système de soin?

Des « cliniciens » Non suivi des recommandations

Attitudes erronées

Des « imageurs » « Iatrogénicité » du compte rendu

Djais J Rheumatol 2005, Kendricks BMJ 2001

• Evolution + souvent défavorable si radio

Hayward BMJ 2003 étude VOMIT

• Augmentation des « croyances » liée au compte rendu

Carr ISSLS 2005

• + de la moitié des comptes rendus utilisent des termes de pathologie pour décrire des phénomènes liés au vieillissement mais ne précisent que dans 2% qu’il s’agit de phénomènes normaux pour l’âge

Facteurs de risques: 3 Situations

1. Sujet avec ATCD de lombalgie

facteurs prédictifs de récidive de la lombalgie

2. Sujet lombalgique

facteurs prédictifs d’une chronicité

3. Sujet en arrêt de travail

facteurs prédictifs de non retour au travail

Facteurs de récidive

*** ATCDS de lombalgie

*** Insatisfaction au travail

Facteurs de chronicité

*** ATCDS de lombalgie

*** Sévérité de l’incapacité

fonctionnelle

*** Sciatique

*** Durée de la lombalgie

*** Age élevé


Facteurs de non retour au travail

*** Age élevé

*** Mauvais état général de santé

*** Sciatique

*** Sévérité de l’incapacité fonctionnelle


*** Inadéquation du salaire

Facteurs de risques: perspectives

Parmi les facteurs de risques « influençables » les plus importants

Patients

les peurs, les stratégies d’adaptation, l’anxiété et la dépression

Médecin

les croyances

Prise en charge psycho-comportementale des patients, éducation des médecins

Les concepts dans la lombalgie

Effets de mode?

Histoire de la lombalgie au cours du siècle dernier

De la lésion au modèle bio-psycho-social et retour

• 1936: Les articulaires postérieures

• 1959: Le disque intervertébral

• 1969: Les muscles et ligaments

• 1969: Les écoles du dos

• 1978-2008: le modèle bio-psycho-social

• 1987-2008: Disque « le retour »

Le modèle bio-psycho-social

Implications thérapeutiques

Restauration fonctionnelle

Thérapies comportementales

Reprises du travail facilitée

Education

Réduction des facteurs de risques

Facteurs prédictifs d’efficacité de ces traitements?

Influence des médecins

Les peurs et croyances

Exemple des peurs et croyances

Peurs et croyances de différents

professionnels de santé et des patients

FABQ phys

(0-24)

FABQ work

(0-42)

Médecins Généralistes

(n = 864)

9.6 (±4.8) 17.5 (±6.7)

Rhumatologues

(n = 266)

9,2 (±4,4) 16,7 (±6,9)

Pharmaciens

(n = 118)

10,0 (±4,6) 17,5 (±6,43)

Médecins du travail

(n= 115)

8.2 (±5,2) 17,5 (±7,5)

Lombalgies aiguës

(n=2337)

16,9 (±5,0) 19,7 (±10,9)

Lombalgies subaiguës

(n= 440)

16,7 (±5,2) 19,3 (±12,4)

Lombalgies chroniques

(n=70)

12,4 (±6,2) 25,3 (±12,5)

L’attitude thérapeutique des médecins

généralistes dans la lombalgie commune est liée

à l’importance de leurs peurs et croyances

Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M,

Poiraudeau S. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their

management of patients with low back pain. Pain. 2006;124(3):330-7.

Conclusion 1

Les peurs et croyances des médecins généralistes

français sont élevées

influent sur le non respect des recommandations pour la pratique

clinique

Qualité de la formation continue ?

Influence des caractéristiques des patients et de leurs

rhumatologues sur l’évolution de la lombalgie subaiguë

Poiraudeau S, Rannou F, Le Henanff A, Coudeyre E, Rozenberg S, Huas D,

Martineau C, Jolivet-Landreau I, Revel M, Ravaud P. Outcome of subacute

low back pain: influence of patients' and rheumatologists'

characteristics. Rheumatology 2006 ;45:718-23

Rhumatologues 10% ont de fortes croyances (FABQ Phys >14)

FABQ Work 16.6 ± 6.6

Patients 40% douleurs persistantes, 5.5% sciatique

41% ont eu un arrêt de travail

Durée moyenne: 30.3j ± 31.7

82.5% ont repris le travail

Résultats

Facteurs associés à la persistance des douleurs

Accident de travail : OR 3.37 (IC 95% 1.08-5.17)

Anxiété : OR 2.41 (IC95% 1.44-4.09)

Femme : OR 2.03 (IC 95% 1.30-3.18)

FABQ Work : OR 1.02 (IC 95% 1.00-1.05)

Conclusion 2

La lombalgie subaiguë évolue fréquemment

vers la chronicité. Les rhumatologues ont

encore des croyances importantes qui

influent sur le suivi des recommandations.

Education thérapeutique

LE GUIDE DU DOS PEUT MODIFIER

L’EVOLUTION DE LA LOMBAGIE AIGUE :

ETUDE PRAGMATIQUE EN MEDECINE DE VILLE

Coudeyre E, Tubach F, Rannou F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau S. Effect of a

simple information booklet on pain persistence after an acute episode of low back pain: a

non-randomized trial in a primary care setting. PLoS ONE. 2007;2:e706.

Chalons-sur-Marne

Reims

Laval

Nancy

Lorient

Metz

Thionville

Nevers

Dunkerque

Lille

Valenciennes

BeauvaisCompiegne

Boulogne-sur-Mer

Calais

Clermont-Ferrand

Bayonne

Pau

Perpignan

Strasbourg

Colmar

Mulhouse

Lyon

Chalon-sur-Saone

Macon

Le Mans

Chambery

Dieppe

Le HavreRouen

Melun

Niort

Amiens

Montauban

Toulon

Avignon

Poitiers

Limoges

Belfort

S1107

Ajaccio

R28

R30

R26 R25

R24

R23

R21R22

R20

R18

R17

R15 R16

R18R6

R7

R8

R10

R5

R12

R14

R13

R22

R29

R19

R9

R27

R3R4

R11

Intervention

Contrôle

Whole sample N=2337

Intervention groupN=1135

Control GroupN=1202

p-value

(t-test or Chi2)

Chronic back pain 289 (12.4) 119 (10.5%) 170 (14.1%) p=0.007

Visit to spine specialist 680 (29.4%) 305 (27.2%) 375 (31.5%) p=0.024

Spine imaging

Plain radiographs 676 (29.2%) 327 (29.1%) 349 (29.2%) p=0.943

CT-scan 194 (8.4%) 89 (7.9%) 105 (8.8%) p=0.447

MRI 45 (1.9%) 24 (2.1%) 21 (1.8%) p=0.511

Sick leave

Yes 1037 (44.9%) 503 (45.0%) 534 (44.8%) p=0.925

Sick leave Duration (m

SD)

14.4 18.7 13.4 16.4 15.3 20.6 p=0.071

NSAIDs 1008 (43.1%) 447 (39.4%) 561 (46.7%) p=0.0004

Muscle-relaxant 864 (37.0%) 374 (32.9%) 490 (40.8%) p<0.0001

Information and advice

about phusical activities

Very satified 1699 (73.7%) 868 (77.4%) 831 (70.3%) p=0.0003

Rather satisfied 437 (19.0%) 194 (17.3%) 243 (20.5%)

Rather not satisfied 152 (6.6%) 55 (4.9%) 97 (8.2%)

unsatisfied 17 (0.7%) 5 (0.4%) 12 (1.0%)

When to Consult a

physician

Very satified 1428 (62.0%) 739 (66.0%) 689 (58.2%) p=0.001



unsatisfied 27 (1.2%) 13 (1.3%) 14 (1.2%)

How to prevent a new

episode of back pain

Very satified 1290 (56.0%) 660 (58.8%) 630 (53.3%) p=0.003



unsatisfied 19 (0.8%) 6 (0.5%) 13 (1.1%)

Advice on medication

intakes

Very satified 1531 (66.4%) 743 (66.3%) 788 (66.6%) p=0.723



unsatisfied 9 (0.4%) 3 (0.3%) 6 (0.5%)

EFFECTS OF THE INTERVENTION ON OUTCOME

Facteurs de risque de passage à la chronicité

Patients

Groupe contrôle (OR: 1.4, 95%CI 1.1-1.8)

age >50 ans (OR: 1.8 95%CI 1.3-2.6)

Intensité douloureuse à l’inclusion (sévère ou très

sévère)(OR:1.6, 95%CI 1.1-2.3)

Score FABQ Work élevé (OR: 1.03, 95%CI 1.01-1.04)

Médecins généralistes

Praticien de sexe féminin (OR:1.6, 95%CI 1.2-2.2)

ATCD de lombalgie (OR: 1.6, 95%CI 1.2-2.0)

Conclusion 3

Un simple livret d’information contribue à

réduire de25 % le nombre de patients

souffrant d’une douleur persistante trois mois

après un épisode de lombalgie aigue

CONCLUSION

Efficacité probable de l’éducation

thérapeutique « patients »

Urgence à développer une éducation

thérapeutique « médecins » efficace

Conclusions

LOMBALGIES en 2010

Augmentation de la fréquence du passage à la chronicité

Augmentation des coûts

Programmes thérapeutiques vraisemblablement efficaces

Comment les Proposer au bon patient au bon moment?

Nécessité d’optimiser l’Information-Education

Des patients

Des thérapeutes

Le concept de prise en charge globale


Les écoles du dos Suèdoises/Canadiennes/Américaines

Equipe multidisciplinaire

Petit groupe de patients

Peu de séances

Durée courte des séances

Enseignement théorique

Partie pratique


La restauration fonctionnellePrise en charge multidisciplinaire


Retour au niveau de forme antérieure

Réinsertion socio-professionnelle

Progression par contrat


La restauration fonctionnelle : Pourquoi ?Arguments épidémiologiques

Arguments économiques et sociaux

Arguments physiques

Arguments psychologiques


La restauration fonctionnelle : c’est quoi?Durée 3 à 6 semaines

30 à 50 heures d’exercices par semaine

Prise en charge psychologique

Prise en charge sociale


La restauration fonctionnelle : journée type09h00-10h15: échauffements-étirements

10h15-11h30: renforcement musculaire

11h30-12h30: travail aérobie (footing)

14h00-14h30: échauffements-étirements

14h30-16h00: renforcement musculaire-remise en situation

16h00-17h00: balnéothérapie


La restauration fonctionnelle : indicationsPas de consensus

Lombalgies, lombosciatiques chroniques

Arrêt de travail

Échec des autres traitements

Absence de contre-indication cardio-vasculaire


Education du patient et Programme

d’exercices

Équipe multidisciplinaire


Durée: 12 semaines à 3 heures

Indications: lombalgies chroniques, sub-aiguës


Education du patient et Programme d’exercicesÉducation: dédramatisation de la douleur /coping

intérêt de l’activité physique

effet nocif de l ’inactivité

Exercices: travail aérobie/renforcement musculaire fréquence: 1h30 à 2h 3 fois par semaine autoprogrammes


Conclusions

Orientations actuelles de la rééducation du lombalgique chronique

programmes de prise en charge globale

quel programme pour quel lombalgique?

intérêt du retour au travail « facilité »

intérêt d’une éducation des médecins?

intérêt d’une éducation des patients?

Canal lombaire rétréci

Médecine physique et réadaptation

Stenose canalaire

(pluri étagée)

. fibrose méningée . des pressions

. adhérences des racines intracanalaires

. irritation mécanique . augmentation des

. des apports énergétiques résistances veineuses

par le LCR . ischémie intermittente

Réduction neuronale hypoxie intermittente

démyélinisation

Claudication radiculaire

à la marche

Physiopathologie

Sténose canalaire et foraminale

Fibrose méningée

Augmentation des résistances veineuses

Ischémie intermittente

Rationnel pour les traitements physiques

Ouverture mécanique du canal

Cyphose

Amélioration de « l’oxygénation » radiculaire

Travail aérobie

TRAITEMENTS PHYSIQUES•Kinésithérapie

- cyphose posturale

- travail des membres inférieurs

- balnéothérapie

- marche fractionnée + rétroversion•Tractions lombaires en cyphose•Lombostat avec délordose

Conclusions

Canal lombaire rétréci et programmes de rééducation

Fait partie du « package » traitement médical

Manque d’évaluation

Quel programme?

Tractions

Orthèses

Traitement médical et rééducation des

cervicalgies

Service de médecine physique et réadaptation,

Pôle ostéo-articulaire, Hôpital Cochin,

IFR 25 Handicap

Traitements pharmacologiques

Per os AINS

Antalgiques

Décontracturants

Psychotropes

Par voie locale (infiltrations) Intra-musculaires, intra-articulaires, blocs nerveux

Anesthésiques, Corticoïdes, Toxine botulique…

ELIMINER UNE CERVICALGIE

SECONDAIRE

-Caractères de

la douleur

-Etat général

-Raideur

globale

-AntécédentsTumeur osseuse

intra canalaire

spondylodiscite

Rh inflammatoire

T. parties molles

PPR…..

Mais arthrose

parfois trompeuse

CERVICALGIE DU SUJET

AGE

- Lésions arthrosiques

- Restriction de mobilité

- Douleur chronique – accès

douloureux

- Valeur des traitements

physiques ?

IMPUTABILITE DES LESIONS

ARTHROSIQUES

-Fréquence de l’arthrose

asymptomatique

-Chondropathies débutantes

douloureuses

PHASE EVOLUTIVE DE

L’ARTHROSE

-Poussée congestive/chondrolyse

discale ou articulaire postérieure

-Douleur chronique (détériorations

articulaires)

RAPPORT BENEFICE/RISQUE

DES TRAITEMENTS

-Bénéfice (à déterminer par rapport

à l’évolution naturelle et au

handicap)

-Risques (mieux connus)

BENEFICES

Sur la maladie arthrosique

Sur la douleur

Sur la mobilité

Sur la fonction sensorielle

Sur les complications

RISQUES

locaux (vasculaires, nerveux)

généraux (médicaments)

douleur (aggravation)

équilibre (colliers)

POUSSEES CONGESTIVES

Intensité et rythme de la douleur

Influence des mouvements et du

repos

Effet des AINS et des corticoïdes

Détériorations sur radios répétées

Œdème des plateaux ( IRM )

Épanchements des articulaires

postérieures

Pas de kinésithérapie

AINS (dose d’attaque), antalgiques

(forte dose) : 7 à 8 j

Collier cervical (1 à 2 semaines)

Corticoïdes, articulaires postérieures,

sous scopie

DOULEUR CHRONIQUE

Physiothérapie (chaleur)

Tractions cervicales

Masso-kinésithérapie

Économie cervicale, ergonomie

Antalgiques à la demande

CERVICALGIES DU SUJET JEUNE

- C. Psychosomatiques

- C. Avec arthropathies cervicales

- C.posturales bénignes

CERVICALGIES

PSYCHOSOMATIQUES

- Fréquence surestimée

- F = H

- Points douloureux multiples

- Mobilité et radios : normales

- Troubles du sommeil

- Antalgiques, AINS -, anxiolytiques

± traitements physiques -- Antidépresseurs

CERVICALGIES POSTURALES

BENIGNES

- Postures prolongées

- Douleurs postérieures diffuses (muscles)

- Accentuation en fin de journée

- Morphotype – mobilité – terrain

- Médicaments peu efficaces

- Relaxation - kinésithérapie

CERVICALGIES AVEC

ARTHROPATHIES CERVICALES

-

DIM ?

- Chondropathie débutante ?

- Douleurs localisées

- Mobilité limitée et douloureuse

- AINS + pendant les crises

- Manipulations ±

- Psychotropes –

- Kinésithérapie préventive +

Flex

Rot Dt

Lat DLat G

Rot G

Ext

CERVICALGIES

MICROCRISTALLINES

(hydroxyapatite - pyrophosphate

de calcium)

Accès aigus inflammatoires

- repos local

- AINS

- Corticoïdes

LESIONS DES ARTERES

VERTEBRALES

- dissection

- cervicalgies aiguës

- signes neuro inconstants

- rôle des manipulations ?

CERVICALGIES POST

TRAUMATIQUES

- Fractures

- Luxations

- Entorses (bénignes, graves)

- Tendons, muscles

- Discopathies, chondropathie

- Artère vertébrale

WHIPLASH INJURY, TRAUMATISME EN COUP

DE FOUET, COUP DU LAPIN

- Organicité de la plainte discutée surtout quand elle est

chronique

- Modicité habituelle du traumatisme

- Subjectivité de la plainte

- Lésions difficilement démontrables

- Incidence variable selon les pays et leur système social

- Efficacité de la stratégie thérapeutique ?

Accidents graves

et mortels

2,5 %

Accidents

mineurs

43,5 %

ETUDES EXPERIMENTALES

- Véhicules réels ou simulations sur

glissière

- Animaux, mannequins, cadavres,

sujets volontaires

- v entre 8 et 15 km/h,

accélérations de 2 à 8 g

- Etude des déformations et des

forces subies

- Rôle des équipements

- Etude des lésions induites

- Comparaison avec auto-

tamponneuses, activités

domestiques (ou danses

vigoureuses)

RÔLE DES EQUIPEMENTS

- Appui tête en regard du centre de gravité

- limite l'extension

- quasi nulle à faible vitesse

- incidence des douleurs si appui tête situé

bas

- Ceinture de sécurité

- réduction des lésions graves

- l'incidence des syndromes mineurs

- Elasticité des pare-chocs, carrosserie, sièges

mais facteur principal = vitesse de collision

1) Déchirure annulus fibrosus

antérieur

2) Avulsion des plateaux

3) Déchirure ligament

longitudinal antérieur

4) Fracture uncus

5) Fracture articulaire

postérieure

6) Fracture massif articulaire

7) Fracture ostéo chondrale

8) Hémarthrose

9) Lésion "méniscale"

10) déchirure capsulaire

1

2 3 5

4

10

8

6 7

9

LESIONS SEVERES

- Modèles animaux traumatisés (Svensson 1993),

post-mortem (Taylor 1991), peropératoire (Jonsson

1991), imagerie (Davis 1991, Petterson 1997)

- Fractures, luxations (radios, scanner)

- traumatismes sévères (Demetisades 2000)

- faux négatifs exceptionnels

- Lésions des parties molles

- IRM, per op, post-mortem

- traumatismes sévères (Barnsly 1994)

- lésions nettes, pas de "microlésions"

DEMANDES DE REPARATION POUR C de F PAR RAPPORT

A L'ENSEMBLE DES ACCIDENTS

- Canada (Suissa 1995)

- Quebec : 20 %

- Colombie britanique : 68 %

- Saskatchewan : 85 %

- Norvège (Borchgrevink 1993)

- C de F : 40 % des dommages

corporels après accident

INFLUENCE DU SYSTEME JURIDIQUE SUR LES

DEMANDES D'INDEMNISATION

- Australie, Etat de Victoria (McDermott 1993)

- 1989/1986 : dim de 68 %

- changement de la loi en 1987 : déclaration à la

police, 378 premiers dollars à charge, rembt

perte de salaire si arrêt > 1 semaine, 30 % de

déficience (Am, Med, Ass, guidelines)

- Saskatchewan (Cassidy 2000)

- 1995/1994 : dim de 25 %

- changement de la loi début 1995. Passage du

système basé sur le tort à un système ne prenant

pas en compte la notion de faute

Céphalées(occipito-orbitaires, rétro-auriculaires)

Autres : flous visuels, scotomes, fatigabilité,perte de mémoire, insomnie, irritabilité, troubles de la déglutition, difficulté à se concentrer, peur de la foule...

Troubles de l'équili-bre et de la posture. pseudo vertiges(30 % de nystagmus mais épreuves vestibulaires normales). Romberg à minima. ataxie à minima. démarche en étoile. nausées

Douleurs auriculaires. acouphènes. sensibilité au bruit

Cervicalgies(irrad : occiput, Mb Sup,ant, mandibule…)

• Cervicalgies (irradiations occiput, Mb sup.)

• Céphalées (occipito-orbitaire et rétro-auriculaires)

• Acouphènes, douleurs

• Troubles de l'équilibre et de la posture (déclenchés ou

aggravés par les mouvements de la tête)

- pseudovertiges (30 % de nystagmus mais

épreuves vestibulaires normales)

- Romberg à minima

- ataxie à minima

- démarche en étoile

- nausées, "étourdissements"

• Autres : scotomes, flous visuels, peur de la foule, insomnie,

pertes de mémoire....

CRITERES CLINIQUES PREDICTIFS DE

L'ABSENCE DE LESION OSTEOARTICULAIRE

- pas de douleur médiane (épineuses)

- pas de déficit neurologique (sens, mot, refl)

- vigilance normale

- pas d'intoxication (ethyl, medic)

- pas de lésions douloureuses ailleurs (polytrauma)

• 34069 radios, présences de lésions = 818

• 8 faux négatifs avec les critères cliniques

• erreur d'application des critères et

accidentss2vères

• excellente valeur prédictive (Hoffman 2000)

STADES DE GRAVITE

(Quebec Task-Force 1995)

-0 = pas de plainte, examen normal

-I = cervicalgie, pas de douleur à la palpation

contracture, pas de limitation

-II cervicalgie, douleur, contracture à la

palpation, limitation de mobilité

-III =cervicalgie et signes neurologiques

(irradiations, déficit mot, sens, refl.)

-IV =signes cliniques, fractures, luxations

HYPOTHESES DE RELATIONS

Stade/Lésion

I = lésions d'étirement microscopiques ?

(collagène, fibres nerveuses…)

II = . entorses bénignes

- . petits hématomes (capsules

articulaires,

ligaments, muscles, tendons)

III = étirements, compression (HD,

hématome) inflammation des racines

Evolution vers la chronicité (II)

- Réparation d'une "injustice"

- "Troubles nerveux" post-traumatiques (Jaspers 1998)

- choc émotif

- tendance anxieuse et dépressive

- difficulté de "faire avec"

- solution attendue de l'extérieur

- Anxiété iatrogène (Radanov 1995)

- inquiétude du patient

- inquiétude du médecin

- stratégie médicale floue

EVOLUTION VERS LA CHRONICITE

12 % des C de F : indemnités sup à 6 mois mais 46 % des

sommes payées (comp. ass. Auto du Québec)

Persistance des symptômes : 3 mois = 45 %, 6 mois = 30 %,

1 an = 30 %, 2 ans = 18 % (Radanov 1995)

1 an = 36 % (Olson 1990)

2 ans = 35 % (Mainaris 1988)

4 semaines = pas supérieur à témoins non traumatisés (Ferrari

1999)

Lésions préalables, intensité du tableau initial, anxiété,

dépression, mauvais statut socio-professionnel, mauvaise

gestion du stress, règlement du litige ? Stratégie

thérapeutique hésitante.

INFLUENCE DU REGLEMENT DU LITIGE SUR

L'EVOLUTION DES SYMPTOMES

- Effets favorables sur l'évolution

- 88 % dans l'année (Gotten 1956)

- 90 % dans les 2 ans (Miller 1961)

- "majorité" (Parker 1970, Berry 1976)

- Pas d'effet favorable

- (Norri et Watt 1983, Fee 1988)

- 64 % dans les 8 ans (Parmar 1993)

- 55 % dans les 2 ans (McNab 1971)

- pas d'effet significatif (revue littérature : (Shapiro

1993)

Ebranlementdu contenu

crânien et cervical

Traction

duremèriennes

brutale

Bénéfices secondaires

- financiers

- sociaux

Syndrome

initial

Chronicité des

symptômes

Conflit d'information

proprio/vest/visuel

Choc émotionnel

- inquiétude (malade,

entourage, médecin)

- inhibition fonctionnelle

- réaction anxiodépressive

- stratégie d'attente-prière

- antécédents dépressifs

Lésions?

articulaires

musculaires

STRATEGIE DE TRAITEMENT

IV = problème de traumatologie

III = problème de NCB discale

ou

I et II = traitement de "symptômes sans lésion"

MEDICAMENTS GENERAUX

- antalgiques, AINS, myorelaxants

(pas d'étude, bénéfice/risque)

- Anxiolytiques, antidépresseurs

- selon antécédents

- ou mode de réaction

- Bolus de methylprednisolone (Petterson 1998)

- stade II et III

- 10 g en 24 h dans les premiers jours

- supérieur à placebo

- pertinence clinique ??

INJECTIONS LOCALES

- Corticoïdes en articulaire postérieur (Barnsley 1994)

- sélection sur réponse à bloc rameau post

- pas de différence avec Bupivacaïne

- ni à 1 semaine, ni à 1 mois

- Thermocoagulation articulaire (Barnsley 1996)

- efficace à long terme

- une étude, peu de patients

- Eau stérile sous cutanée (Byrn 1993)

- aux points douloureux

- sup à sérum salé

TRAITEMENTS LOCAUX DIVERS

- Acupuncture = placebo (Petrie 1986)

- Champs magnétiques pulsés à basse énergie

- efficace ? Non contrôlé (Foley Nolan 1992)

- Tractions cervicales

- efficace ? Non contrôlé (Swezey 1999)

- Libération du nerf d'Arnold (Magnusson 1995)

- relation avec le traumat ?

- Electrostimulation cervicale par implantation permanente

- trauma direct grave en non whiplash (Kirvela 1999)

- Manipulations (Maigne 1997)

- pas de preuve et illogique

ORTHESES CERVICALES

- Restriction de mobilité

- aucune avec colliers (Johnson

1977, Colachis 1972)

- minime avec orthèses ajustées

rigides (Fisher 1977)

- Minerves et orthèses thoraco-

cccipito-mentonnières

- dramatisation, force musculaire ?

Proprioception ?

- Sevrage !

PLACE DU COLLIER DANS LE TRAITEMENT

- Stade IV : immobilisation

nécessaire

- stade III : crainte d'instabilité =

immobilisation

- stades I et II : pas de preuve

d'efficacité

- étude randomisée collier seul

(Gennis 1996) aucun effet sur

intensité et durée des douleurs.

- Autres traitements avec VS sans

collier (Foley-Nolan 1992, Mc Kinney

1989, Mealy 1986)

récupération plus mauvaise et plus

tardive avec collier

EXERCICES ET MOBILISATION PRECOCE

- Mobilisation précoce VS rien VS kinési sédative +

physiothérapie (Brodin 1984)

Après 4 semaines : mob précoce > aux 2 autres

- Poursuite des activités habituelles VS arrêt de travail +

collier (Borchgrevink 1998)

A 6 mois : groupe activité > groupe repos

- Mob passives et actives dès les 4 premiers jours VS

rééduc retardée de 15 j VS économie cervicale + collier

(Rosenfeld 2000)

A 6 mois : mob précoce > aux 2 autres groupes

- Kinési + mobilisation précoce > repos + collier à long

terme (Mc Kinney 1989)

QUELLE REEDUCATION ?

- Phase précoce jusqu'à 6 mois

autoprogramme avec mobilisation VS idem +

kinésithérapie (Soderlund 2000)

efficacité identique

- pas de technique passive à visée sédative

- mobilisation précoce, proprioception ?

- autoprogramme

- Au delà de 6 mois

approche multidisciplinaire et comportementale

efficace à 6 mois de chronicité (Vendrig 2000) et à 2 ans

de chronicité (Heikkila 1998)

- programmes de restauration fonctionnelle

- approche comportementale

- techniques proprioceptives ?

QUELLE PRISE EN CHARGE ?

- Autoprogramme basé sur mobilisation VS idem + kinésithérapie

(Soderlund 2000)

- Résultats identiques à 6 mois

- Restauration fonctionnelle chez les chroniques (>1 an) avec

prise en charge multidisciplinaire (Vendrig 2000)

- Excellents résultats à 6 mois (étude non contrôlée)

- Restauration fonctionnelle idem (chroniques > 2 ans) (Heikkila

1998)

- Pas de techniques passives à visée sédative

- mobilisation précoce

- autoprogramme

- intérêt de techniques proprioceptives !

(déficit de proprioception) (Loudon 1997)

- restauration fonctionnelle au stade chronique

• Urgence de l'annonce de "non lésion"

• Pose d'une orthèse cervicale

- uniquement si accident grave

- clarté sur la durée de contention

• Peu ou pas d'arrêt de travail

• Kinésithérapie "active"

- proprioceptive

- auto relaxation

EVALUATION CLINIQUE DE LA

PROPRIOCEPTION

- Test simple, rapide, fiable,

reproductible

- Quantification des altérations en

pathologie

. articulations instables (membres)

. douleur, posture, équilibre (rachis)

- Evaluation de la "rééducation

proprioceptive".

- Seuil de perception du mouvement et de la

position des articulations des membres

- Sens de positionnement articulaire actif des

membres

- Sens de positionnement actif et passif tête-cou

PERCEPTION DU

POSITIONNEMENT

CERVICO-

CEPHALIQUE

.

TEST DE REPOSITIONNEMENT

DE LA TETE

- Mesure de l'erreur à chaque repositionnement

- Moyenne individuelle pour 10 essais

- Moyenne générale dans chaque groupe

- Analyse de l'erreur (hypo, hyper)

- Reproductibilité intra et inter-observateur

- Sensibilité, spécificité du test

TECHNIQUES DE REEDUCATION

TRACTIONS CERVICALES

EXPERIMENTATIONS

Cadavre : 12 kg Déchirure des ligaments postérieurs

(Rainer)

Vivant :

- 12 kg Ecart ; 20 kg Allongement de 3 à 14 mm

(Judovich)

- 14 à 25 kg Ecart C4-C5, C5-C6

Rôle de la musculature (Bard , Jones)

- 10 à 12 kg Traction optimum

Au delà Contracture (Vandenplas)

MODALITES PRATIQUES

Avant traction

- épreuve manuelle

- massage

Le montage

- choix du matériel

- forces de frottement

- fixation des segments

La traction

- durée, intensité

- orientation

- enveloppements chauds, myorelaxants

Après traction

- massage

- contractions isométriques

- lever

PRINCIPAUX PROCEDES

• Tractions manuelles

• Poids - poulies

- lit ou table

• Tables mécaniques

- manuelle ou

électrique

• Tractions en immersion

CONTRE INDICATIONS

• Cervicalgies secondaires

• Vraies hernies discales

• Cervicalgies post-traumatiques

- entorses

- déchirures.....

• Suspicion de lésion de l'artère vertébrale

• NCB déficitaire, souffrances médullaires

INDICATIONS• Cervicalgie : poussées congestives arthrosiques

• NCB

- cervicarthrosique : traction normale

- discale (faible et continue)

• Myélopathie cervicarthrosique (faible et continue)

• Dystonie du sujet âgé

• Grisel ?

• 6 à 8 séances

• Arrêt anticipé si :

- amélioration spectaculaire

- aggravation durable

• Douleurs pendant ou au décours de

la traction

- diminution de la charge et de la

durée

ORTHESES CERVICALES

LOMBALGIES COMMUNES État des lieux en 2010 · Lombalgies chroniques ... Prise en charge...

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