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Université Algérienne Des Sciences Médicales UNIVIRTA Département de la chirurgie dentaire ALGDENT Service de O-C

Livre D’Odontologie Conservatrice.

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-Y@CiNE-2008/2009

Sommaire

Cours D’Anatomie Dentaire Page

1 - Généralités en Anatomie dentaire…………………………………… 2 2 - Les incisives…………………………………………………………. 9 3 - Les Canines………………………………………………………….. 20 4 - Les prémolaires……………………………………………………… 24 6 - Les molaires………...………………………………………………... 34 7 - Les Dents temporaires….……………………………………………..56 8- Les Molaires Temporaires …………………………………………….62

Cours D’odontolgie Conservatrice 2EME Année Page

1 - Généralités en Odontologie conservatrice…………………………...66 2 - L'organe dentaire……………………………………………………..67 3 - Les tissus dentaires et les moyens de défenses………………………76 4 - Etiopathologie de la carie………………………………………….…82 5 - Principes généraux de taille des cavités: Concepts biologiques……...92 6 - Principes généraux de taille des cavités: Concepts Mécaniques……..102 7 - Classification topographique des cavités de carie et des cavités d'obturation……………………………………………………………… 110 8- Préparation et obturation des cavités type classe I…………………… 118 9- Préparation et obturation des cavités type Classe III, IV et V………...129


1 – Ergonomie…………………………………………………………….136 2 - Asepsie / Antisepsie / Stérilisation……………………………………138 3 - La carie des tissus durs. Email, dentine, cément, Hyperesthésie dentinaire……………………………………………..…...142

4 - Le coiffage dentinaire…………………………….…………………..149 5 - Le coiffage pulpo-dentaire……………………………………………157 6 - Mylolyses et dysplasies……………………………………………….170 7 - La pulpe saine (rappels anatomo-histo-embryologiques)……………………………………………………...…..175 8 - Classification des pulpopathies……………………………………….182 9 - Etiologie des pulpopathies……………………………………………186 10 - Formes cliniques des pulpites aigues………………………………..188 11 - Formes cliniques des pulpites chroniques…………………………...195 12 - La nécrose pulpaire…………………………………………………..199 13 - Pathologie septale et thérapeutiques…………………………………206 14 - La région apicale (anatomie, histologie, physiologie)……………….210 15 - Etiopathologie des desmodontites……………………………………219 16- Desmodontites formes aigues………………………………………...223 17 - Desmodontites formes chroniques……………………………….......230 18- La pulpotomie………………………………………………………...239 19 - Traumatismes dentaires……………………………………………...244 20- Préparation canalaire…………………………………………………253


1 - Approche psychologique chez l'enfant………………………………276 2 - Physiopathologie des dents temporaires…………………………..…281 3 - Thérapeutiques dentinogènes chez l'enfant ………………………….295 4 - Endodontie pédodontie………………………………………………300 5 - La dent permanente immature particularités embryo-anatomo-physiologique…………………………...……………………………….303 6 - La dent de 6ans ; conservation………..……………………………..309 7 - Traitement des dents immatures: Apexogénèse et Apexification…...317 8 - Pharmacologie endodontique……………………………….……….326 9- Les pulpectomies (thérapeutiques cémentogènes)…………………...332 10 - La chirurgie endodontique…………………………………………345 11 - Les traumatismes dentaires: thérapeutiques……………………….352 12- Première partie: Les reconstitutions complexes chez l'adulte……....377 13- Deuxième partie: Les reconstitutions complexes chez l'enfant…….391 14 - Maladies professionnelles du chirurgien dentiste………………….395

ALGDENT –UNIVIRTA Odontologie Conservatrice Page 1

1 - Généralités en Anatomie dentaire

2 - Les incisives

3 - Les Canines

4 - Les prémolaires

5 - Les molaires

6 - Les dents temporaires

7 - Les molaires temporaires

1 - Généralités en Odontologie conservatrice

2 - L'organe dentaire

3 - Les tissus dentaires et les moyens de défenses

4 - Etiopathologie de la carie

5 - Principes généraux de taille des cavités: Concepts biologiques

6 - Principes généraux de taille des cavités: Concepts Mecaniques

7 - Classification topographique des cavités de carie et des cavités d'obturation

8- Préparation et obturation des cavités type classe I

9- Préparation et obturation des cavités type Classe III, IV et V


1 - Généralités en Anatomie dentaire

Plan du document:

1. Denture

1. Dents temporaires (lactéales) 2. Dent permanente (définitive)

2. Structure des dents

1. Émail 2. Dentine 3. Pulpe dentaire 4. Le parodonte

3. Les fossettes 4. Les crêtes marginales 5. Point de contact inter-dentaire 6. Particularités de quelques dents permanentes 7. Formule dentaire en fonction des quadrants 8. Codification des dents selon la nomenclature internationale

1. Ancienne codification 2. Nouvelle codification

1. Face vestibulaire 2. Face linguale ou palatine 3. Faces proximales

1. Face mésiale 2. Face distale

4. Face occlusale ou bord libre (bord incisif)

1. Cuspides 2. Les sillons

1. Sillons principaux 2. Sillons accessoires (secondaires)

I Introduction

Les formes dentaires, étant des formes biologiques, elles ne présentent que des surfaces courbes plus ou

moins accentuées, tous les éléments qui constituent la dent se relient entre eux par des formes de

passage concave, ne présentant pas d'angle vif(=aigu), toutes fois le font creux du sillons inter-cuspidien

fait l'exception à cette règle.

La forme des dents conditionnera leurs fonctions à savoir :

Les incisives : Coupent

Les canines : Déchirent

Les molaires et les prémolaires : Écrasent

I.A. Denture

C'est l'état statique des dents déjà en place, on a deux types


I.A.a. Dents temporaires (lactéales)

Il y a 20 dents

8 : Incisives

4 : Canines

8 : Molaires

Pas de prémolaires :

I.A.b. Dents permanentes (définitives)

Il y a 32 dents

4 : Incisives centrales

4 : Incisives latérales

4 : Canines

8 : Prémolaires

12 : Molaires

Les dents sont réparties sur les deux arcades dentaires, on a 16 au maxillaire supérieur et 16 au

maxillaire inférieur.

I.B. Structure des dents

I.B.a. Émail

Tissu dur très minéralisé, constituant la couronne dentaire extérieurement

I.B.b. Dentine

Constitue la portion majeure de la structure dentaire elle est couverte par l'Émail au

niveau coronaire et par le Cément au niveau radiculaire

I.B.c. Pulpe dentaire

Elle occupe la partie centrale de la dent et représente la partie vivante de cette dent

I.B.d. Le parodonte


La dent est entourée par les éléments de soutien qui constituent le Parodonte

a : La gencive

b : Os alvéolaire

c : Le ligament alvéolo-dentaire

d : Le cément

Figure 1-1 : La structure de la dent

I.C. Les fossettes

Elles résultent de l'intersection de deux sillons, elles se rencontrent sur les faces occlusales, sur

les faces vestibulaires mais jamais sur les faces linguales et proximales.

I.D. Les crêtes marginales

Elles existent sur toutes les couronnes sans exception deux crêtes moins saillantes et plus petites

à direction vestibulaire et linguale situées près des bords proximaux.

Sur chaque dent il existe une crête marginale mésiale et une distale, elles limitent

latéralement les fossettes principales mésiale et distale et empêchent les sillons dans le sens

mésio-distal de déborder sur les faces proximales.

I.E. Point de contact inter-dentaire

Les dents voisines se touchent les unes aux autres en un point qu'on appelle point de “contact

inter-dentaire”.


Chez les personnes âgées on parle de : surface de contact

Chez les enfants ce point : n'existe pas

I.F. Particularités de quelques dents permanentes

Les incisives et les canines sont caractérisées par un “cingulum” (dépression anatomique située

sur la face palatine des incisives et des canines).

On a remarqué pour la première molaire supérieure, la présence d'un pont d'émail situé sur la

face occlusale et aussi la présence d'un tubercule de carabilli.

I.G. Formule dentaire en fonction des quadrants

On divise les deux maxillaires en 2 quadrants:

3 2 1 2 2 1 2 3 Maxillaire supérieur

3 2 1 2 2 1 2 3 Maxillaire Inférieur

Chaque quadrant contient :

2 : Incisives

1 : Canines

2 : Prémolaires

3 : Molaires

I.H. Codification des dents selon la nomenclature internationale

I.H.a. Ancienne codification

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Dents permanentes

V IV III II I I II III IV V Dents lactéales


V IV III II I I II III IV V Dents lactéales

Exemple :

3 : désigne la canine supérieure droite


I.H.b. Nouvelle codification


55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Dents lactéales


85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Dents lactéales

Exemple :

28 : désigne la troisième molaire gauche supérieure

II Nomenclature des faces

En général, la partie qui émerge de la gencive est appelée “couronne”, la partie implantée dans le

maxillaire est appelée “la racine”.

La racine est en forme de cône dont l'extrémité est appelée “Apex”, la zone de jonction couronne-

racine est appelée “le collet de la dent”.

Toute fois les dents sont constituées de faces:

II.A. Face vestibulaire

Cette face est en rapport avec les joues et les lèvres et elle est visible.

II.B. Face linguale ou palatine

Cette face est en rapport avec la langue au niveau du maxillaire inférieur et le palais pour le

maxillaire supérieur.

II.C. Faces proximales

II.C.a. Face mésiale

C'est la face la plus proche du plan médian.

II.C.b. Face distale


C'est la face la plus distante du plan médian.

II.D.

Face occlusale ou bord libre (bord incisif)

Selon qu'il s'agisse du groupe prémolo-molaire ou du groupe incisivo-canin, • Pour ce dernier groupe on ne parle pas de face occlusale mais de “bord incisif ou

bord libre”, en raison de la minceur de cette face. • Pour le bloc prémolo-molaire, on parlera de la face occlusale, c'est la portion de la couronne qui intervient dans la mastication ou trituration.

III Les constituants des faces occlusales des prémolaires et des

molaires

III.A. Cuspides

Figure 1-2 : Schéma de la face occlusale d'une molaire

Les couronnes des prémolaires et molaires sont constituées par la réunion des saillies nommées

“cuspides”

Le nombre et la disposition des cuspides varient selon la dent, ils donnent à la couronne de la

dent son caractère propre:

2 : Prémolaires supérieures

3 : Prémolaires inférieures

4 : Molaires supérieures

5 : Molaires inférieures

Chaque cuspide est constituée de 2 portions:


• Une portion vestibulaire ou linguale (palatine) et une portion occlusale

Et chaque cuspide est formée de 2 versants:

• Un versant distal et un versant mésial

III.B. Les sillons

III.B.a. Sillons principaux

Ce sont ceux qui séparent les cuspides, ils sont profonds et bien marqués.

III.B.b. Sillons accessoires (secondaires)

Ils sont tous situés sur la cuspide et sont beaucoup moins profonds que les sillons

principaux.


2 - Les incisives

Plan du document:

I. Introduction II. Incisives centrales supérieure

1. Couronne

1. Face vestibulaire

1. La silhouette 2. Le modelé

2. Face palatine

1. Silhouette 2. Le modelé

3. Face mésiale


4. Face distale


5. Bord libre ou bord tranchant

2. La racine, courte et trapue 3. La chambre pulpaire 4. Situation en bouche

III. Incisives latérales supérieur

1. Couronne

1. Silhouette 2. Le modelé 3. Face vestibulaire 4. Face distale 5. Le bord libre

2. La racine 3. La chambre pulpaire 4. Situation dans la bouche

IV. Incisive centrale inférieur

1. La couronne

1. La face vestibulaire

1. Silhouette 2. Modelé

2. La face linguale

1. Silhouette 2. Modelé

3. Les faces mésiales et distales 4. Le bord libre

2. La racine 3. La chambre pulpaire 4. Situation dans la bouche

V. Incisive latérale inférieur VI. Les caractères différentiels des incisives

1. Entre les incisives supérieures et les incisives inférieur

1. Couronnes aplaties 2. Couronnes élancées 3. Série 4. Face linguale unie

2. Entre l'incisive centrale supérieure et l'incisive latérale supérieure prise comme point de comparaison

1. Différence de hauteur 2. Angle mésiale 3. Angle distal 4. Bord distal 5. Lobe 6. Face distale 7. Trou borgne

3. Entre l'incisive inférieure latérale et l'incisive centrale


inférieure prise comme point de comparaison

1. Face vestibulaire 2. Face proximales et linguales

I Introduction

Ces dents sont au nombre de huit ( 4 au maxillaire et 4 à la mandibule).

Les incisives maxillaires sont implantées sur le pré-maxillaire ou os incisif.

Les incisives mandibulairs sont les dents qui s'articulent avec les incisives maxillaires.

Il y a deux insicives de chaque coté du plan sajittal médian :

• L'incisive centrale est la plus proche du milieu .

• L'incisive latérale qui lui est immédiatemùent distale.

Ces dents ont pour fonction principale de couper les aliments d'ou leurs nom est venu du latin incider

: couper .

Dans les ouvrages anciens,elles sonts nommées cunéiforms du latin cuneus : coin,car la couronne vue

par une des faces proximales se presente sous la forme d'un coin .les incisives ne possedent qu'une

seule racine.

II Incisives centrales supérieure

Âge d'éruption est de 7 ans et demi environs

Début de calcification se fait à la première année

Calcification complète à 10 ans

Hauteur totale est de 22.5mm

II.A. Couronne

II.A.a. Face vestibulaire

Elle présente un aspect trapu, 10mm de hauteur par 9mm de largeur (diamètre

horizontal).

1 La silhouette


Figure 2-1 : Silhouette de la Face vestibulaire

Le bord libre est rectiligne, très légèrement oblique de bas en haut dans le sens

mésio-distal (bord mésial plus long que le distal).

Les bords proximaux à peine convergents avec le bord mésial qui est plus long et

moins convexe que le bord distal.

Le bord cervical (forme de demi-cercle) est plus étroit que le bord libre.

L'angle distal formé par la rencontre du bord distal et du bord libre est plus

arrondie et moins aigu.

2 Le modelé

Figure 2-2 : Modelé de la face Vestibulaire

Le tiers cervical présente une bosse et les deux autres tiers sont légèrement convexe et sont

divisés par 2 sillons dans le sens vertical en 3 lobes.

Lobe distal le plus grand

Le plus petit c'est le central

Le mésial est le moyen

Ces 2 sillons sont très doux, ils sont marqués le plus près du bord libre, et ils s'atténuent

progressivement et se fondent à mi-hauteur de cette face vestibulaire


II.A.b. Face palatine

Elle à la même hauteur que la face vestibulaire

1 Silhouette

le Bord cervical est nettement plus étroit, il en résulte un aspect triangulaire.

2 Le modelé

Il est plus complexe, il y a deux crêtes marginales : une mésiale et une distale.

Figure 2-3 : Face palatine, Modelé

• Elles sont minces, étroites à peine marquées près du bord libre, • Elles prennent de la largeur et de la saillie à mesure qu'elles se rapprochent de l'élément central qui est le cingulum avec lequel elles se fondent près du tiers cervical.

L'union entre le cingulum(=talon) et les crêtes marginales s'opère mal laissant au point de réunion une petite cavité c'est le trou borgne(=foramen cæcum), ce cingulum peut être bilobé parfois lorsqu'il est divisé par un léger sillon vertical.

II.A.c. Face mésiale

Plus haute que large (10mm pour 7mm).

1 Silhouette

Elle s'inscrit dans un triangle à sommé inférieur, son bord cervical à la forme

d'un “V” dont le point est arrondi.

2 Le modelé

Il est très légèrement convexe dans son ensemble avec un méplat près du

bord cervical.


Figure 2-4 : Face mésiale

II.A.d.

Face distale

1 Silhouette

La même que la mésiale

2 Le modelé

Il est plus accentué que celui de la face mésiale

II.A.e. Bord libre ou bord tranchant

Figure 2-5 : Bord libre

Il se présente sous la forme d'une petite surface

oblique de bas en haut dans le sens palatin et distal,

cette surface est plus ou moins large dans le sens

vestibulo-palatin suivant le degré d'usure.

• Le bord vestibulaire est légèrement convexe par

2 petites dépressions correspondant aux deux sillons

de la face vestibulaire.

• Le bord palatin présente également 2 petites

dépressions qui répondent au sillon qui limite les

crêtes marginales du reste de la face lingual.

II.B. La racine, courte et trapue


Figure 2-6 : La racine

Elle à la forme d'un cône

légèrement gonflé, son Apex

est légèrement arrondi.

Sur une coupe juste au-dessus

du collet, elle présente

l'aspect d'un triangle équilatéral

dont les angles sont très

arrondis.

II.C. La chambre pulpaire

Elle présente la forme de la couronne avant que celle-ci ne soit user (modifier par l'usure).

Elle présente donc à sa partie inférieure 3 petites cornes.

Comme la couronne, la chambre pulpaire est aplatie dans le sens vestibulaire, elle rétrécit

au collet, le canal radiculaire qui lui fait suite et ... cylindrique puis rétrécit jusqu'au sommet

(Apex).

II.D. Situation en bouche

La couronne est à peu près vestibulaire, la racine s'incline

• légèrement au coté distal de 4°

• et fortement du côté palatin 20°.

III Incisives latérales supérieur

Âge d'éruption est de 8 ans et demi environ


Calcification complète à 10 ans

Hauteur totale est de 22mm

Elle est constituée dans son ensemble par les même elements que l'incisive centrale, elle est

cependant plus grêle (qui est long et mince) avec des détailles plus accentués

III.A. Couronne


III.A.a. Silhouette

D'un aspect plus élancé

Diamètre mésio-distal (horizontal) : 6.4mm

Diamètre vertical : 8.8mm

Le bord libre est plus oblique, le bord distal est plus convexe, il se détache

mieux du reste de la couronne.

III.A.b. Le modelé

Tout les détaille sont plus marqués au niveau de la face palatine, le cingulum

descend plus bas et le trou-borgne est plus fréquent.

III.A.c. Face vestibulaire

Elle est identique à celle de l'incisive centrale mais plus petite

III.A.d. Face distale

Beaucoup moins haute et d'un modelé accentué

III.A.e. Le bord libre

Il a les mêmes caractères mais plus obliques dans le sens mésio-distal.

III.B. La racine

Elle est plus longue que celle de la central, plus effiler et plus mince, sa section est

ovalaire avec 4 faces, elle est aplatie dans le sens mésio-distal

III.C. La chambre pulpaire

Elle est plus petite que celle de la centrale, le canal radiculaire est étroit et plus aplatie

dans le sens mésio-distal

III.D. Situation dans la bouche

Pour la couronne, la face vestibulaire est moins verticale parce que le collet est

legèrement rentré du coté palatin pour la racine, elle est à peu près paralèlle avec celle de

la centrale dans les deux sens.


IV Incisive centrale inférieur


Calcification complète de 9 à 10 ans environ

Âge d'éruption est de 7 environs


C'est la plus petit de toutes les dents, elle est plus étroite, plus symétrique, elle est aplatie dans le

sens mésio-distal.

IV.A. La couronne

IV.A.a. La face vestibulaire

1 Silhouette

Elle s'inscrit dans un trapèze (quadrilatère plan qui possède deux côtés non

consécutifs parallèles) à grande base supérieure, le bord cervical est un

demi-cercle commun pour les incisives supérieures, les bords mésiale et

distal diverge l'un et l'autre mais sont presque rectiligne, ils sont d'égale

largeur (bord libre à peu près horizontal)

• Il y a 3 festons à l'éruption comme pour l'incisive supérieure, l'usure lui

donne son aspect rectiligne mais dans ce cas, le bord distal est plus long

que le bord mésiale ce qui nous donne une obliquité de bas en haut dans les

sens mésio-distal

2 Modelé

Il y a une bosse au tiers cervical, deux sillons très atténuer séparent la face

vestibulaire en lobes égaux

IV.A.b. La face linguale

1 Silhouette

Elle est semblable à la face vestibulaire mais plus étroite.

2 Modelé

Il est très doux, le cingulum et les crêtes marginales se fondent sans

aucune démarcation, jamais de trou borgne.


IV.A.c. Les faces mésiales et distales

Elles sont toutes semblables, leur silhouette rappelle celle des incisives

supérieures, leur modelé plus simple presque plat par rapport aux incisives

supérieures

IV.A.d. Le bord libre

Il est plus symétrique par rapport à celui des incisives supérieures, l'usure lui

imprime une obliquité de bas en haut dans le sens vetibulo-linguale

IV.B. La racine

Elle présente 4 faces sur une coupe horizontale, les faces vestibulaire et linguales présente

une forme très arrondie en demi-cercle, elles sont d'égale hauteur.

• La face vestibulaire est légèrement plus large que la face linguale

• Les faces mésiales et distales sont plates parcourues par un léger sillon vertical plus

accentuer au centre qu'aux extrémités

IV.C. La chambre pulpaire

Elle est plus petite que celle des incisives supérieures, elle présente 3 cornes, le canal

radiculaire qui lui fait suite est aplatie dans le sens mésio-distal.

IV.D. Situation dans la bouche

La face vestibulaire est fortement inclinée du coté linguale, à 1° par rapport à la verticale

dans le sens distal et 3° dans le sens lingual

V Incisive latérale inférieur


Calcification complète de 10 ans et demi

Âge d'éruption est de 8 ans et demi


Les caractères morphologiques sont identiques à tous points de vue, à ceux de l'incisive centrale

inférieure sauf que le bord libre est horizontal et présente un angle distal légèrement arrondi, elle

est plus forte que l'incisive centrale inférieure, la face vestibulaire de la couronne est légèrement

plus inclinée dans le sens linguale que sur l'incisive centrale inférieure

• La racine est verticale dans le sens vestibulo-linguale et un peut incliné dans le sens distal.


VI Les caractères différentiels des incisives

VI.A. Entre les incisives supérieures et les incisives inférieur

VI.A.a. Couronnes aplaties

Les couronnes des incisives sont aplaties légèrement dans le sens vetibulo-linguale

(diamètre mésio-distal est légèrement supérieur)

VI.A.b. Couronnes élancées

Les couronnes des incisives inférieures vues par leur face vestibulaires ou

linguales sont plus élancées, elles sont étroites et hautes.

VI.A.c. Série

Les incisives inférieures sont en série ascendante et les supérieures en série

descendente

VI.A.d. Face linguale unie

Les faces linguales des incisives inférieures sont presque unies (tous les détails :

Crêtes marginales, cingulum, ne sont pas délimiter et sont à peine décelable).

VI.B. Entre l'incisive centrale supérieure et l'incisive latérale

supérieure prise comme point de comparaison

La face vestibulaire est plus petite, très élancé, un peut moins haute et beaucoup plus

étroite

VI.B.a. Différence de hauteur

La différence de hauteur entre le bord mésiale et distale est encore plus

marquée obliquité plus marquée du bord incisif.

VI.B.b. Angle mésiale

L'angle mésiale est plus aigu

VI.B.c. Angle distal

L'angle distal est plus ouvert et plus arrondi


VI.B.d. Bord distal

Le bord distal est plus convexe

VI.B.e. Lobe

Mêmes sillons même lobes, cependant le lobe est d'un galbe plus accentué

VI.B.f. Face distale

La face distale présente un modelé plus accentué

VI.B.g. Trou borgne

La face linguale présente les mêmes éléments mais plus accentués, le trou

borgne est plus fréquent

VI.C. Entre l'incisive inférieure latérale et l'incisive centrale

inférieure prise comme point de comparaison

VI.C.a. Face vestibulaire

La face vestibulaire est semblable mais un peut plus grande, l'usure donne au bord libre des incisives centrales une inclinaison inverse

VI.C.b. Face proximales et linguales

Les faces proximales de même que la face linguale sont semblables et un peut

plus grande


3 - Les Canines

Plan du document:

I. Introduction II. La canine

1. Couronne



2. Face palatine 3. Face mésiale 4. Face distale 5. Bord libre ou bord tranchant

2. La racine 3. La chambre pulpaire 4. Situation en bouche

III. Les caractères différentiels d'une canine inférieure par rapport à une canine supérieure

1. Couronne

1. Face vestibulaire 2. Face linguale 3. Face mésiale et distale

2. La racine 3. La chambre pulpaire

I Introduction

Il existe 4 canines, 2 au maxillaire supérieur et 2 au maxillaire inférieur, elles se placent immédiatement

après les incisives latérales inférieures et supérieures

• Le mot canine proviens du mot latin canis signifiant chien par similitude aux dents pointues de celui-

ci.

II La canine

Âge d'éruption entre 10 et 11ans

Début de calcification se fait à 2 ans de demi

Calcification complète à 13ans

La canine supérieure est la plus longue de toutes les dents, elle déborde des dents voisines à la fois par sa

couronne mais aussi par sa racine.

II.A. Couronne


Hauteur : 9.5mm

Diamètre mésio-distal : 7.6mm


1 La silhouette

Elle peut se comparer à un fer de lance, le bord cervical est en demi cercle.

• Les bords proximaux sont plus convergeant que sur les incisives.

• Le bord mésial est légèrement convexe, il descend aux 3/4 de la couronne.

• Le bord distal Est plus convexe aux 2/3 de la couronne.

• Le Bord libre se présente sous la forme d'unV très ouvert à branche inégale.

• La branche distale est plus longue, ce qui a pour effet de déporter la pointe du

coté mésial.

• Les angles sont très arrondis, le distal plus haut que le mésial et il est aussi

très ouvert.

2 Le modelé

Elle est convexe dans le sens vertical et horizontal, la saillie la plus accentuée est

comme pour les incisives située au tiers cervical.

• Il y a 3 lobes sur la face vestibulaire, beaucoup plus marqués que sur les

incisives, les sillons qui les séparent sont donc plus nets, ils ne sont par contre

parallèles mais divergeant et légèrement courbes

Le lobe central est le plus important, il se termine en pointe

Le lobe distal est le moyen

Le lobe mésial est le plus petit


Hauteur totale presque égale à celle de la face vestibulaire.

• Constituée des mêmes éléments visibles sur les incisives mais sont cependant plus

accentués

Le cingulum est plus saillant et descend plus bas

Le bord libre en "V" est la réplique exacte que le bord libre de la face

vestibulaire



Elle présente les mêmes caractères généraux que pour les incisives mais sa position est

plus oblique de bas en haut, elle est plus convexe près du bord libre, au niveau du bord

cervical, cette face présente une légère dépression.

• Le "V" formé par le collet est plus ouvert que celui des incisives.

II.A.d. Face distale

Elle est moins haute que la précédente et la convexité inférieure ainsi que la dépression

cervicale sont plus marquées.

II.A.e. Bord libre ou bord tranchant

La pointe de la capside est arrondie sur les dents jeunes, sur les dents plus Ã¢gées, elle

est remplacée par une petite surface plate provoquée parfois par l'usure.

II.B. La racine

C'est la plus longue de toutes les racines, sa section est ovalaire comme pour les incisives, sur une

coupe horizontale au niveau du collet, la face vestibulaire(5.2mm)de la racine est plus large que la

face palatine (3.2mm)puisqu'on parle des canines supérieures

• Les faces proximales sont plus plates et plus larges et souvent parcourus par un sillon léger plus

marqué au centre qu'aux extrémités


Plus vaste que celle des incisives, elle présente une grande corne centrale

Accolée latéralement de deux autres cornes beaucoup plus petites.

• Le canal radiculaire est large et droit, c'est le plus large et le plus long de tous les canaux


Dans le sens vestibulo-lingual, la face vestibulaire est à peu près verticale ; par contre, la racine

est fortement inclinée du côté palatin.

• Dans le sens mésio-distal, l'ensemble de la dent, racine et couronne est incliné légèrement du

côté distal

toutes les dents sont distalées :


II

I

Les caractères différentiels d'une canine inférieure par rapport à une

canine supérieure

III.A. Couronne

III.A.a. Face vestibulaire

Elle est plus élancée, moins globuleuse d'aspect plus haute et moins large. Son bord libre

est encore plus asymétrique, la portion mésiale est très courte, la distale est plus longue

et plus oblique.

• La pointe est déportée du côté mésial d'une façon plus nette.

III.A.b. Face linguale

Constituée des mêmes éléments moins prononcés.

III.A.c. Face mésiale et distale

Elles sont plus petites

III.B. La racine

Elle est plus courte, un peu plus plate dans le sens mésio-distal mais toujours parcourue par un sillon

plus marqué au centre qu'aux extrémités.

• On dirai que c'est un point de départ du bifidité de la racine.

III.C. La chambre pulpaire

Elle est moins vaste que celle de la canine supérieure, elle se continue par un canal aplati dans le sens

mésio-distal

Remarque !

Bifide

Parfois la canine inférieure peut être bifide (à deux pointes) ; Dans ce cas, on rencontre 2

canaux, l'un vestibulaire et l'autre lingual.


4 - Les prémolaires

Plan du document:

I. Généralités II. La première prémolaire supérieure

1. Couronne

1. Face vestibulaire 2. Face palatine 3. Face mésiale


4. Face distale 5. La face occlusale



III. La deuxième prémolaire supérieure IV. Caractère qui caractérise la seconde d'une première prémolaire

1. La couronne

1. La face vestibulaire 2. Linguale 3. Les faces proximales 4. La face occlusale

2. Racine 3. Chambre pulpaire 4. Situation en bouche

V. La première prémolaire inférieure

1. Couronne

1. Face vestibulaire 2. Face linguale 3. Faces proximales 4. La face occlusale


VI. La deuxième prémolaire inférieure

1. La couronne

1. La face vestibulaire 2. Linguale

1. Cas à 2 cuspides 2. Cas à 3 cuspides

3. Les faces proximales 4. La face occlusale

1. Cas à 2 cuspides 2. Cas à 3 cuspides


I Généralités

On les appelle prémolaires car elles se situent juste avant les molaires, elles sont au

nombre de 8, 2 par hémi arcade, elles viennent se placer derrière les canines, les

prémolaires sont les dents qui remplace les molaires de lait après leur chute, la forme de

ces dents est plus compliquée que pour les incisives et les canines aussi bien pour la

couronne qu'au niveau radiculaire.

• On règle général les prémolaires supérieurs sont en série descendante alors que les


prémolaires inférieures sont en série ascendante.

II La première prémolaire supérieure

Âge d'éruption entre 9 ans et 12 ans

Début de calcification de 3 à 4 ans environ

Calcification complète entre 11 et 14ans


II.A. Couronne

Légèrement cuboïde


Elle ressemble à la face vestibulaire de la canine supérieur mais en plus

petit mais le V que forme le bord libre est plus ouvert donc la pointe est

moins prononcée, festonné en 3 lobes

Hauteur couronnaire : 8mm

Diamètre mésio-distal : 7mm


Elle est plus petite que la face vestibulaire, sa silhouette se rapproche

de celle de la face vestibulaire, mais son modelé est très convexe dans

les deux sens vertical et horizontal, où elle se présente sous la forme

d'un demi-cercle.

• Dans le sens vertical, elle devient très oblique en direction

vestibulaire, à partir du quart cervical.

• Elle ne présente aucun sillon (pas de lobe) comme la face

vestibulaire, elle est lisse.


Les faces proximales sont plus larges que les faces vestibulaires et

linguales car les dents sont aplatie dans le sens mésio-distal.

1 Silhouette

Elle est plus large que haute, le bord cervical n'est pas en forme de

V mais un peu...

• Le bord vestibulaire à un convexité au tiers cervical, le bord


lingual, un peu moins haut que le vestibulaire, sa convexité est

situé au 1/4 cervical, ces autres 3/4 forment une ligne légèrement

convexe oblique de haut en bas dans le sens vestibulaire.

• Le bord libre à la forme d'un accent de circonflexe, le bord et

moins long que le bord cervical.

2 Le modelé

Pour la moitié inférieur, on a une bosse correspondant à la crête

mésiale de la face occlusale.

• Et pour la moitié supérieur ou cervical, on a une dépression

bien marquée qui corresponde au sillon inter radiculaire.

II.A.d. Face distale

Sa silhouette est semblable à celle de la face mésiale mais un peu moins

haute

• le modelé de cette face est plus prononcé, la bosse inférieures

correspondent à la crête marginale distale est plus importante

II.A.e. La face occlusale

1 La silhouette

Cette face peut s'inscrire dans un trapèze, à grande base

vestibulaire.

• Le bord vestibulaire légèrement ondulé avec une convexité plus

marquée au centre qu'aux extrémités cette courbe correspond aux 3

lobes de la face vestibulaire.

• Le bord lingual est plus petit que le précèdent, il forme un

demi cercle sans ondulation car la face linguale est lisse.

• Les bords mésial est distal sont très convexe, presque rectiligne

et converge l'un vers l'autre dans le sens lingual.

2 Le modelé

L'arête transversale (bord tranchant) de la cuspide vestibulaire forme

une ligne légèrement ondulée avec une convexité marquée au

centre, dans l'ensemble cette ligne est moins convexe que la ligne

représentant le bord vestibulaire, au centre, ses 2 lignes sont

séparées par un espace de 1mm sur les cotés, elle se joignent avec

les arêtes des crêtes marginales, la même disposition pour l'arête

transversale de la cuspide linguale mais la ligne représentant cette

arête est en demi cercle, et la distance qui au centre la sépare de


la ligne représentant le bord lingual et un peu plus grande 1.5mm.

• L'espace compris entre les 2 arêtes transversale vestibulaire et

linguale représente la face occlusal proprement dite ou face

fonctionnel

Formée de 2 cuspides très saillantes, une vestibulaire et l'autre

palatine, la vestibulaire et une linguale, la vestibulaire est la plus

forte.

• Le diamètre compris entre les 2 cuspides est de 6mm.

• L'arête axiale de la cuspide palatine prolonge exactement

l'arête axiale de la cuspide vestibulaire mais l'ensemble de ces 2

cuspides est légèrement incliné du coté mésiale.

• Ceci revient à dire que le versant distal de chaque cuspide est

un peu plus grand que le versant mésial.

• Les 2 cuspides vestibulaire et palatine sont séparées par un

profond sillon placé plus près du bord lingual que du bord

vestibulaire.

• Ce sillon est rectiligne, et se termine à chaque extrémités par

une fossette mésiale et l'autre distale, les bords mésial et distal

sont formées par 2 fortes crêtes marginales.

II.B. La racine

Est toujours biradiculée, elle à une racine vestibulaire plus grande comparant à

une racine palatine, elles sont réunis au moins sur leur tiers inférieurs par un sillon

très profond, qu'on appel “sillon inter-radicualire” qui se prolonge sur la

couronne, et après il disparaît.


Elle est assez large.

• Présente 2 cornes bien marquée correspondant au 2 cuspides, la corne

vestibulaire est plus importante.

• La chambre pulpaire se continue par 2 canaux, le vestibulaire est plus grande.

• Les 2 racines se réunissent, on peut avoir 2 canaux séparés on un seul canal en

général.



Dans le sens vestibulo-lingual, la face vestibulaire de la couronne est vertical.

• La pointe de la cuspide vestibulaire arrive au même niveau que la cuspide

linguale.

• Les racines sont inclinées du coté palatin, un peu moins que pour la canine

supérieure.

III La deuxième prémolaire supérieure

Âge d'éruption à 11ans

Début de calcification 4 ans

Calcification complète entre 12ans et demi


Les caractères morphologiques sont presque identiques, à ceux de la première prémolaire

supérieure, elle est aussi longue mais légèrement moins forte et sa racine et un peu bifide

IV Caractère qui caractérise la seconde d'une première

prémolaire

IV.A. La couronne

IV.A.a. La face vestibulaire

Même silhouette, un peu moins haute et un peu moins large, même

modelé

IV.A.b. Linguale

Même silhouette et même modelé mais cette face est de même hauteur

IV.A.c. Les faces proximales

Elles sont identiques

IV.A.d. La face occlusale

Les cuspides ont la même valeur, le sillon mésio-distal de la face


occlusale sépare cette face en 2 parties égales, sur les arcades, la

cuspide linguale descend un peu plus bas que la cuspide vestibulaire.

IV.B. Racine

Presque toujours unique, un peu plus longue.

• Très aplatie dans le sens mésio-distal.

• Sur chaque une des faces proximales de la racine, on a le même sillon profond

qui s'épanouit sur la couronne

IV.C. Chambre pulpaire

Toujours deux cornes pulpaires d'égale valeur, mais qui se termine presque

toujours dans un seul canal très aplati dans le sens mésio-distal.

IV.D. Situation en bouche

Dans le sens vestibulo-lingual, la face vestibulaire de la couronne est vertical.

• La cuspide linguale descend légèrement plus bas que la vestibulaire.

• La racine est incliné du coté linguale dans le sens mésio-distal la couronne et

la racine ont une direction parallèle à celle de la première prémolaire supérieure.

V La première prémolaire inférieure

La premiere prémolaire inferieure fait son éruption entre 9 et 11ans.

Elle debute sa calcification à la fin de la 3ème année et l'achève entre 11 et 14 ans

Hauteur totale: 23mm

Son caractère bicuspidé est moins prononcé, sa forme se rapproche de celle de la canine

inférieure

V.A. Couronne

V.A.a. Face vestibulaire

À peu près semblable de celle de la canine inférieure mais elle est plus

petite

Hauteur : 8mm

Diamètre mésio-distal : 6.9mm


V.A.b. Face linguale

Beaucoup plus petite que la face vestibulaire (plus de la moitié de la hauteur

de celle-ci) due à la petitesse de la cuspide linguale qui est à peine

marquée.

Elle est convexe dans le sens vertical et horizontal.

Elle est inclinée légèrement de bas en haut dans le sens lingual.

V.A.c. Faces proximales

Ces faces ne sont pas comme pour les prémolaires supérieurs (plus large

que haute)

Leur diamètre vertical (8mm) l'emporte sur le diamètre horizontal

(7.5mm)

V.A.d. La face occlusale

Elle comporte 2 cuspides, une vestibulaire et une linguale.

• La vestibulaire à le double de hauteur et de largeur que la linguale

Cette différence de taille des cuspides entraîne une obliquité très

marquée.

Un petit sillon inter-cuspidien en direction mésio-distal placé près du

bord lingual sépare ces 2 cuspides.

• Ce sillon est à peine marqué.

• Ce sillon se termine à chacune des extrémités par une petite

fossette

Ainsi les cuspides sont reliées latéralement par une crête marginale

mésiale et une distale.

V.B. La racine

Aplatie dans le sens mésio-distal, présente les mêmes caractères que la racine de

la canine inférieure, toute fois elle est petite et effilée, pas de sillon au niveau des

faces proximales.

V.C. La chambre pulpaire

2 cornes pulpaires

• une très grande c'est la vestibulaire,

• la plus petite c'est la linguale.


V.D. Situation en bouche

• Dans le sens vestibulo-lingual, la face vestibulaire de la couronne est

légèrement plus incliné du coté lingual que sur la canine inférieure.

• La face linguale à tendance à ce pencher du coté lingual, la face occlusal est

oblique de haut en bas dans le sens lingual.

• La racine est dirigée un peu obliquement de bas en haut dans le sens lingual.

VI La deuxième prémolaire inférieure

C'est la plus forte de toutes les prémolaires, sa couronne à une forme cubique qui se

rapproche à celle des molaires, elle présente le plus souvent 3 cuspides et parfois 2.

VI.A. La couronne

VI.A.a. La face vestibulaire

Plus vaste que sur la première prémolaire inférieure, sa hauteur est de

8.1mm et son diamètre mésio-distal est de 7.2mm.

• Le bord libre est bien moins pointue que sur les autres

prémolaires.

• Le Lobe central dépasse à peine les lobes mésiales et distales.

• L'ensemble du modelé est comparable à celui de la première

prémolaire inférieure.

VI.A.b. Linguale

Un peu moins haute que la face vestibulaire (6.4mm) mais à peine

moins large, son bord libre peut se présenter de 2 manière différentes

suivant que la couronne présente 2 ou 3 cuspides .


1 Cas à 2 cuspides

Le bord libre présente une seule pointe très émoussée (qui a

perdu son caractère tranchant ou pointu)

2 Cas à 3 cuspides

Le bord libre est divisé en 2 pointes (la pointe mésiale étant

légèrement plus large que la pointe distale) par un petit sillon qui

vient de la face occlusale et disparait dans la face linguale.

La face linguale est légèrement convexe dans le sens vertical et dans

le sens horizontal. Elle est comme sur la première prémolaire

inférieur.

La face vestibulaire (!) est un peu oblique de bas en haut dans le sens

lingual

VI.A.c. Les faces proximales

Un peu plus large : 8.3mm que haute 8.1mm

VI.A.d. La face occlusale

Dans l'ensemble elle est oblique de haut en bas dans le sens vestibulo-

lingual.

• Elle peut être formée de 2 ou 3 cuspides

1 Cas à 2 cuspides

La cuspide la plus forte c'est la vestibulaire.

Le sillon mésio-distal qui sépare les 2 cuspides n'est pas rectiligne

comme pour les prémolaires qui est courbe à concavité

vestibulaire.

2 Cas à 3 cuspides


La cuspide vestibulaire et le sillon qui vient d'être décrit restent

inchangés.

Mais ici la cuspide linguale est divisée en 2 petites cuspides par

un petit sillon à direction vestibulo-lingual qui prend naissance

du sillon mésio-distal, il vas se perdre sur la face linguale.

On trouve donc sur cette face 3 cuspides

a : La plus forte est la vestibulaire

b : La moyenne est la mésio-distale

c : La plus petite est la linguale

Il y a 2 sillons

a : La première à direction mésio-distal

b : La deuxième à direction vestibulo-lingual

Il y a 2 fossettes :

• Une mésiale et une distale situées aux extrémités du sillon

mésio-distal et une crête marginale mésiale et une autre distale

VI.B. La racine

Même conformation que celle de la racine de la première prémolaire mais un peu

plus forte.

Pas de sillon sur les faces proximales de cette racine.

VI.C. La chambre pulpaire

Cette chambre pulpaire possède 2 ou 3 cornes suivant que la couronne possède 2

ou 3 cuspides.

Le canal radiculaire est très légèrement aplati dans le sen mésio-distal

VI.D. Situation en bouche

Même inclinaison que la première prémolaire inférieure.

Seule la face occlusale qui est beaucoup moins oblique.


5 - Les molaires

Plan du document:

1. Caractères communs par arcades

1. Racines 2. Les cuspides 3. Diamètre 4. Table occlusale 5. La face linguale

1. Chronologie 2. Mensurations 3. Description


1. Cuspides 2. Arêtes 3. Contour cervical 4. Surface 5. Racines

2. Vue palatine 3. Vue mésiale 4. Vue distale 5. Vue occlusale 6. Cavité ou chambre pulpaire

1. Chronologie 2. Mensurations moyennes 3. Description

1. Face vestibulaire 2. Vue palatine 3. Vue mésiale 4. Vue distale 5. Face occlusale 6. La chambre pulpaire

1. La couronne



2. La face linguale


3. La face mésiale


4. La face distale


5. La face occlusale


1. Les cuspides 2. Les sillons

1. Sillon inter-cuspidien mésio-distal 2. Sillon inter-cuspidien mésio-vestibulaire 3. Sillon inter cuspidien disto-vestibulaire 4. Sillon inter-cuspidien lingual

2. La racine

1. La racine mésiale 2. La racine distale

3. La chambre pulpaire 4. Situation en bouche

1. La couronne


1. La silhouette


2. Le modelé

2. La face linguale 3. Les faces proximales 4. La face occlusale

1. La silhouette 2. Modelé

1. Les cuspides 2. Les sillons

1. Le sillon inter-cuspidien vestibulo-lingual 2. Le sillon inter-cuspidien mésio-distal

2. Les racines 3. La chambre pulpaire 4. Situation en bouche

1. La couronne : caractères morphologiques 2. Les racines 3. Anatomie pulpaire 4. Situation en bouche

1. La couronne 2. Les racines 3. Chambre pulpaire 4. Situation en bouche

1. Au niveau des couronnes 2. Au niveau des racines

I Introduction

Elles sont au nombre de 12, 6 au maxillaire et 6 à la mandibule, leurs nom dérive du mot “Meule”

ou leur fonction de meulage.

Elles assurent un rôle primordial dans le broiment des aliments ainsi que le maintient de la .

Ces dents naissent de la différentiation de la , elle ne remplace aucune dent temporaire, on dit

qu'elles sont des dents “monophysères”.

Ces dents portent souvent le nom de leurs date d'éruption, si bien que:

• la première molaire porte le nom de 6ans,

• la deuxième porte le nom de 12ans

• Et la troixième porte le nom de la “dent de sagesse” à cause l'éruption tardive et douleureuse

(18~25ans, et même plus)

La forme étendue de la face occlusale(ou de surface occlusale) fait d'elles les mieux adaptées à la

fonction précédemment décrite.

Avec les prémolaires, elles constituent le groupe des dents cuspidées encore dite “dents jugales”.


II Caractères généraux des molaires

• Les molaires sont en série descendante, la première molaire est toujours plus forte que la

deuxième, elle même plus volumineuse que la troixième.

• Les molaires possèdent la surface fonctionnelle la plus étendue.

• Les molaires possèdent toujours 3, 4 ou 5 cuspides mais elles possèdent toujours 2

vestibulaires.

• Les molaires possèdent 2 ou 3 racines (rarement le cas des dents de sagesse qui possèdent des racines

fusionnées).

• Caractères communs par arcades

II.A.a. Racines

• Les molaires maxillaires possèdent en géneral 3 racines, 2 racines

vestibulaires et 1 racine palatine.

Cette disposition étant autorisé par la voûte palatine qui permet le

dévelopement de la racine palatine

Les racines sont classées par ordre décroissant de taille :

a : Palatine

b : mésio-vestibulaire

c : disto-vestibulaire

• Les racines mandibulaires n'ont quand à elle en générale que 2 racines, une

mésiale et une distale, cette disposition est liée à l'étroitesse du corps

mandibulaire.

La racine mésiale est toujours plus grande.

II.A.b. Les cuspides

• Les molaires maxillaires possèdent toujours 3 cuspides au moins, 3 cuspides

bien développées, 2 cuspides vestibulaire et une linguale.

La quatrième cuspide est toujours disto-palatine et toujours moins dévelopée.

• Les molaires mandibulaires quand à elles, possèdent 4 cuspides principales

bien délimitées et bien developpées mais moins développées que les molaires

maxillaires, 2 cuspides vestibulaires et 2 linguales, la 5ème est distale (et disto-


vestibulaire) moins développée.

• Les cuspides maxillaires forment un triangle et la cuspide palatine est jointe à

la cuspide disto-vestibulaire par la crête vestibulo-linguale oblique dont la

direction pricipale est mésio-linguale (ou disto-vestibulaire) cette crête est

appelée “Pont d'Émail”.

• Les 4 cuspides mandibulaires déssinent quand à elle et d'une manière très

grossière un rectangle:

- Les crêtes cuspidiennes sont transversales car elles suivent une direction

principale approximativement vestibulo-linguale.

- Les sillons inter-cuspidiens principaux déssinent une forme de croix entre

ces 4 cuspides.

II.A.c. Diamètre

• Les diamètre vestibulo-palatin couronnaire maxillaire est toujours plus

important que celui mésio-distal.

• À l'inverse des molaires mandibulaires, le développement couronnaire mésio-

distal est plus important que le développement vestibulo-linguale.

II.A.d. Table occlusale

En vue occlusale, la table occlusale:

• Des molaires maxillaires est déportée du côté vestibulaire.

• Celle des molaires mandibulaires au contraire est déportée du côté

linguale.

II.A.e. La face linguale

• La face linguale des molaires maxillaires est fortement inclinée,

• à l'inverse des dents mandibulaires ou c'est la face vestibulaire qui est plus

inclinée.

III Première molaire supérieure

III.A. Chronologie


Début de calcification : à la naissance

Couronne achevée : 2ans et demie

Âge d'éruption : 6 à 7ans

Racine achevée : 12ans et demie

III.B. Mensurations

“Mensurations importantes pour le traitement orthodentique“

Hauteur totale : 20.5mm

Hauteur couronnaire : 7.5mm

Hauteur de la racine : 13mm (à retenir en cas d'absence de la racine)

III.C. Description

C'est la dent la plus stable anatomiquement de toutes les molaires supérieures, elle

représente le modèle des molaires supérieurs.

• Elle représente pratiquement tout le temps une particularité anatomique appelée

“pont d'émail” qui traverse la face occlusale en joignant les sommets cuspidiens mésio-

palatin et disto-vestibulaire

• Une autre particularité sur la face palatine plus exactement sur la cuspide mésio-

palatine, il s'agit d'un relief plus ou moins developpée appelée rarement “5ème cuspide” et

plus souvent “tubercule de carabilli”(=péricône de stiline).

III.C.a. Face vestibulaire

La couronne à une forme trapézoïdale.

1 Cuspides


Sur la vue vestibulaire, les 4 cuspides sont visibles, 2 cuspides

vestibulaires et 2 palatines.

• La cuspide mésio-palatine est visible dont l'embrasure occlusale

entre les 2 cuspides vestibulaire et son sommet est alignée avec le

sommet principal inter-cuspidien des cuspides vestibulaires

• la cuspide disto-palatine déborde légèrement la portion palatine de

la couronne en raison de la grande obliquitée qui rend visible la face

distale de la couronne

Le contour occlusal est plus caractéristique

• La cuspide mésio-vestibulaire est plus importante en taille que

celle disto-vestibulaire mais son acuité (gravité et intensité) et moins

importante que celle-çi car les arêtes mésiales et distales sont plus

inclinées.

2 Arêtes

Les arêtes distales en ce qui conserne les cuspides vestibulaires sont plus

large que les arêtes mésiales et les somments des cuspides s'en trouvent

légèrement decelées du coté mésiale.

3 Contour cervical

Le contour cervicale vestibulaire est en forme d'accolade à concavité

dans sa moitié cervical ; chaqu'un des 2 bras de l'accolade correspond à

une cuspide vestibulaire

4 Surface

La surface vestibulaire est convexe dans sa moitié cervicale et résultent

de la juxtaposition de 2 convexitées cuspidiennes dans sa moitié

occlusale qui détermine un sillon inter-cuspidien inter dentaire(=sillon

vestibulaire)

5 Racines

2 Racines sont visibles, une vestibulaire et une palatine, les 3 racines

sont visibles en vue vestibulaire, la racine palatine apparaient entre les 2

racines vestibulaires, elle est verticale.

- Les racines vestibulaires naissent d'un tronc radiculaire.

- La bifurcation entre les 2 racines vestibulaires siègent dans le 1/3

moyen de la hauteur de la racine palatine.


• La racine mésio-vestibulaire plus importante dans son diamètre

mésio-distale que la racine disto-vestibulaire, peut-être plus longue, plus

courte ou avoir la même hauteur, mais les 2 racines vestibulaires sont

plus courbes que la racine palatine.

La racine mésio-vestibulaire est parralèle au grand axe de la dent, son

apex est fréquement plus inclinée distalement et son apex se condense

du coté mésial.

• Les surfaces vestibulaires des 3 racines sont régulièrement convexe.

la surface du tronc radiculaire est parcourus par une dépression qui née

de l'embrasure inter-radiculaire vestibulaire et devient de plus en plus

étroite et superficiel en s'acheminent vers le collet

III.C.b. Vue palatine

Le contour est pratiquement le même pour la couronne, mais en vue inversée,

seules les cuspides palatines sont visibles, la cuspide mésio-palatin à elle

seule occupe les 2/3 du diamètre mésio-distal, par conséquent elle se trouve

être la plus volumineuse.

La dite “cuspide mésio-palatine” présente 2 crêtes, qui se rejoignent au

sommet cuspidien, son contour occlusale forme un demi cercle presque

parfait qui accentue la forme sphéroïdal de la face distale.

La surface palatine est parcourue par un sillon inter-cuspidien palatin; qui

sépare la cuspide disto-palatin des trois cuspides majeurs, ce sillon vient

mourir au centre de la face palatine.

La surface palatine présente sur le franc mésio-palatin de la cuspide mésio-

palatine une pseudo-cuspide, le tubercule de carabilli dont le développement

est variable

Le collet est applatie sur la face palatine et dessine même une convexité

dans certains cas.

la racine palatine est conique, elle masse en partie les 2 racines vestibulaire

III.C.c. Vue mésiale

La forme générale sur la vue mésiale est en forme d'accent de circonflexe plus

estompé que sur les prémolaires, la cuspide mésio-palatine et le tubercule de

carabilli sont également visible, la cuspide palatine est plus proéminente que la


cuspide vestibulaire.

La crête marginale mésiale rejoint les arêtes cuspidiennes mésiales des cuspides

vestibulaires et palatine.

La surface mésiale est convexe dans son tiers occlusal et le point de contact est

situé à la jonction du 1/3 vestibulaire avec le tiers moyen, le reste de la surface

mésiale est aplati ou légèrement concave, cette concavité vas se prolonger

jusqu'à arriver au tronc radiculaire.

Le contour cervical mésial...

Sur la vue mésiale pour les racines, seules les racines mésio-vestibulaire et

palatine sont visibles

Les 2 racines naissent du tronc radiculaire, la bifurcation se situe au 1/3

moyen de la hauteur radiculaire.

III.C.d. Vue distale

Grossièrement identique à la précédente mais légèrement moins large

III.C.e. Vue occlusale

Cette face à la forme d'un parallélogramme.

La face occlusale proprement dite est enfermée dans des limites dessinée

par les arêtes cuspidiennes et marginales.

Il existe 4 cuspides qui sont par ordre d'importance décroissant

a : Mésio-palatine

b : Mésio-vestibulaire

c : Disto-vestibulaire

d : Disto-palatine

La crête marginale mésiale est toujours plus étendue que la distale, celle ci

est fréquemment sectionnée par 2 sillons accessoires en 2 lobules d'email.

Les cuspides vestibulaires et la cuspide palatine forme un triangle dont les

trois côtés sont:

• L'arête marginale mésiale

• Les arêtes cuspidiennes vestibulaires


• et la crête oblique en vue distale

La cuspide disto-palatine semble projetée en direction disto-palatine

dépassant largement du coté palatin, le contour de la cuspide mésio-palatin,

cette dernière est nettement plus importante que son adjacente (3/5 contre

2/5)

À l'intérieur des limites de la face occlusale proprement dite, le sillon

principale inter-cuspidien mésio-distale sépare les cuspides vestibulaires et

palatines

On peu noter 2 segments bien distints de part et d'autre du pont d'émail

• Le segment mésiale à concavité palatine ; sépare la cuspide mésio-

palatine de la cuspide mésio-vestibulaire et sépare le point mésial occlusal de

la cuspide disto-vestibulaire

• Un segment distale à concavité vestibulaire sépare la cuspide disto-

palatin de la cuspide disto-vestibulaire.

2 sillons principaux vestibulo-linguaux parallèles entre eux et parallèle à l'axe

principal du pont d'émail séparent les cuspides mésiales des cuspides distales.

Le sillon vestibulaire prend naissance dans la fossette vestibulaire et vas se

diriger vers le sommet de la cuspide mésio-palatine.

Il se termine à son intersection avec le sillon mésio-distale dans la fossette

centrale

Le sillon palatin pratiquement alignées avec le dernier segment distal,

détermine la fossette centrale distale.

Aux extrémités mésiale et distale du sillon principal mésio-palatin se trouve

les fossettes marginales mésiales et distales

Au fond des fossettes marginales distales naissent les sillons accessoires qui

découpent la crête marginale

les arêtes cuspidiennes occlusales sont disposées de façon caractéristiques sur

cette dent.

• Les arêtes internes des cuspides mésio-palatines et disto-vestibulaires et

rejoignent pour former le pont d'émail ou appelé aussi “la crête oblique”.

III.C.f. Cavité ou chambre pulpaire

• Les cornes pulpaires sont au regard de chacune des cuspides bien

individualisée.


La chambre pulpaire se débloque dans le sens vestibulo-palatin.

• Le plancher de la chambre pulpaire est radiculaire et le canal palatin bien

individualisé se réduit à fur et à mesure qu'il se rapproche de l'Apex.

• Les canaux radiculaires sont généralement étroits et épousent

généralement fidèlement les courbes radiculaires.

Il vont en s'amincissant en se rapprochant de l'Apex

IV Deuxième molaire supérieure

IV.A. Chronologie

Début de calcification : 2ans et demi à 3ans

Couronne achevée : 7 à 8ans

Âge d'éruption : 12 à 13ans

Racine achevée : 14 à 16 ans

IV.B. Mensurations moyennes

Hauteur totale : 19mm

Hauteur couronnaire : 7mm

Hauteur radiculaire : 12mm

IV.C. Description

La 2ème molaire supérieur présente de nombreux points en commun, cependant nous

décriverons face par face les point non communs aux dents.

IV.C.a. Face vestibulaire

La couronne est plus petite dans toutes ces mensurations que la première.

La cuspide disto-vestibulaire est beaucoup plus petite que la mésio-

vestibulaire, son arête distale se confond avec la crête marginale.


Les racines vestibulaires et palatines ont une inclinaison très nettes,

Les axes radiculaires sont moins divergents que sur la première molaire.

L'embrasure vestibulaire s'en trouve donc moins largement ouverte.

IV.C.b. Vue palatine

Dans le type de molaire supérieure à 3 cuspides, la cuspide palatine est aiguë

et sont arête mésiale et toujours plus courte que son arête distale.

IV.C.c. Vue mésiale

Au niveau radiculaire, la racine palatine à un axe parallèle à celui des racines

vestibulaires

Pratiquement, les racines apparaissent plus rassemblée que sur la 1ère

molaire supérieure.

Les crêtes marginales sont fréquemment sectionnées par un sillon accessoire.

IV.C.d. Vue distale

La cuspide disto-palatine (quand elle existe) se confond avec la crête marginale

qui découpe largement la portion distale du pont d'émail.

IV.C.e. Face occlusale

Il existe des faces occlusales à 4 et des faces occlusales à 3 cuspides

La cuspide disto-palatine faisant les frais de cette différence anatomique.

La ligne du grand contour de la face occlusale diffère sensiblement de celle de

la 1ère molaire, les angles couronnaires aiguës ou optés sont encore plus

marqués sur cette dent aussi

• Dans les types à 4 cuspides : la forme générale est un net parallélogramme

à grande base du coté mésiale.

• Dans les types à 3 cuspides : la forme générale est un triangle à sommet

palatin.

IV.C.f. La chambre pulpaire

Elle présente les mêmes caractéristiques que sur la première molaire.

Le canal palatin est plus important, comme il arrive qu'il y est 2 cannaux de la

racine mésio-vestibulaire.

Il faut noter également qu'il n'est pas rare de rencontrer des 2ème molaires


dont les racines sont fusionnées et dans ce cas la chambre pulpaire se

poursuivie par un canal pyramidal unique qui se réduit progressivement à

mesure qu'il se rapproche de l'apex.

V Première molaire inférieure

V.A. La couronne

Début de calcification : 25ème semaine de la vie intra-utérine

Calcification complète : 9 à 9ans et demi

Eruption : 6 à 7ans

Hauteur Total : 21mm

La couronne est cuboïde, aplatie dans le sens vestibulo-lingual et présente 5 cuspides.

V.A.a. La face vestibulaire

1 La silhouette

Elle s'inscrit dans un trapèze à grande base supérieure.

• Le bord libre est festonné en 3 lobes correspondant aux cuspides

vestibulaires:

Le mésial : le plus grand

Le central : moyen

Le distal : le plus petit

• Le bord mésial est oblique de haut en bas dans le sens distal ; sa portion

cervicale est concave et sa portion supérieur est très légèrement convexe

• Le bord distal est très légèrement moins haut que le bord mésial, il est

oblique dans le sens inverse, son dessin est plus accentué

• Le bord cervical est plus court que le bord libre, il est presque

rectiligne et présente 2 petites convexités à pôle supérieur.

2 Le modelé

On trouve:


• La bosse du 1/3 cervical,

les 2/3 presque rectiligne mais très oblique de bas en haut dans le sens

lingual

• 2 sillons verticaux,

Un sillon mésial qui sépare le lobe mésial du lobe central, il est profond et

se termine dans la fossette vestibulaire située à mi-hauteur de la face

vestibulaire

Le sillon distal est logé entre le lobe distal et le lobe central, il est plus

court que le précédent et plus profond ; il se fond progréssivement dans le

modelé de la face vestibulaire

V.A.b. La face linguale

1 La silhouette

Elle s'inscrit dans un trapèze à grande base supérieure, très légèrement

moins haute que la face vestibulaire.

Le bord libre est nettement plus étroit, il est festonnée en 2 lobes :

• Le lobe mésial est légèrement plus large que le distal

Les bords proximaux et le bord cervical ont à peu près le même dessin que la

face vestibulaire

2 Le modelé

La bosse cervicale est nettement plus marquée que sur la face vestibulaire,

il n'y a pas de sillon mais une simple dépression près du bord libre qui marque

la séparation des 2 lobes

En bouche la face lingual est très légèrement oblique de bas en haut dans le

sens lingual

V.A.c. La face mésiale

1 La silhouette

Elle est plus large que haute, le bord libre présente la forme d'un “V” très

ouvert


Le bord vestibulaire est très incliné de bas en haut dans le sens lingual pour

les 2/3 supérieures, le 1/3 cervical est convexe.

Le bord lingual est très légèrement curviligne avec une direction générale

presque verticale, avec tendance à l'inclinaison dans le même sens que le

bord vestibulaire

Le bord cervical forme une ligne à peine ondulée à concavité inférieure.

2 Le modelé

On retrouve une bosse près du bord libre, et une dépression près du bord

cervical

V.A.d. La face distale

1 La silhouette

Identique à celle de la face mésiale mais plus étroite

2 Le modelé

Il est plus accentué que sur la face mésiale

V.A.e. La face occlusale

1 La silhouette

Elle peut s'inscrire dans un trapèze à grande base vestibulaire

• Le bord vestibulaire est le plus grand des 4; il est convexe dans son

ensemble et présente une légère dépression correspondant aux 2 sillons de

la face vestibulaires

• Le bord lingual est le plus court, formé de 2 lobes très convexes

correspondant aux 2 cuspides linguales

• Le bord mésial : il est légèrement convexe et oblique

• Le bord distal : il est plus convexe que le mésial, légèrement moins

long, oblique en sens inverse


2 Le modelé

On retrouve sur la face occlusale :

5 : cuspides

4 : sillons inter-cuspidiens

2 : fossettes principales marginales déterminant latéralement

2 : crêtes marginales : 1 mésiale et 1 distale

1 Les cuspides

Elles sont classées par ordre de grandeur décroissante

a : Mésio-linguale

b : Disto-linguale

c : Mésio-vestiulaire

d : Centro-vestibulaire

e : Disto-vestibulaire

2 Les sillons

1 Sillon inter-cuspidien mésio-distal

Il sépare les 3 cuspides vestibulaires des 2 cuspides linguales.

Il commence dans la fossette mésiale et se termine dans la

fossette distale

Il n'est pas rectiligne mais formé de 2 portions convexes à pôle

vestibulaire

2 Sillon inter-cuspidien mésio-vestibulaire

Il débute à la fossette accessoire mésiale et se termine dans la

fossette vestibulaire, sa direction est perpendiculaire au sillon

mésio-distal


3 Sillon inter cuspidien disto-vestibulaire

Il sépare la cuspide centro-vestibulaire de la cuspide disto-

vestibulaire ; il prend naissance dans la fossette accessoire distale

située sur la face occlusale et s'épanouit dans la face vestibulaire

sans aucune fossette.

4 Sillon inter-cuspidien lingual

Il commence dans la fossette accessoire centrale située juste à

l'intersection des 2 portions du sillon principal, et s'épanouit

simplement sur le bord lingual ; sa direction est perpendiculaire

au sillon mésio-distal.

Remarque

La portion occlusale

La portion occlusale proprement dite, (située entre les arêtes transversales

des cuspides linguales et des cuspides vestibulaires) est déportée fortement

du coté lingual; ainsi l'arête transversale des cuspides linguales est

située tout près du bord lingual de la couronne (à peine 1mm)

• Tandis que l'arête transversale des cuspides vestibulaires est

éloignée du bord vestibulaire de la couronne de près de 3mm

V.B. La racine

On a 2:

Une mésiale

Une distale

Elles se détachent du corps de la dent à environ la moitié de la hauteur totale de celle-ci.

Elles sont séparées sur la face vestibulaire et la face lingual par un large sillon (sillon inter

radiculaire vestibulaire et un sillon inter radiculaire linguale), il est bien modelé.

Il part entre les racines pour s'épanouir horizontalement de part et d'autre de la ligne

médiane sous la bosse cervicale de la couronne.

Les faces proximales de chacune des racines sont parcourues par 1 sillon vertical(=sillon

radiculaire) plus marqué au centre qu'aux extrémités.


La racine mésiale est plus robuste que la racine distale

Sur une coupe horizontale, la face vestibulaire et linguale de chaque racine présente une

forme très arrondie en demi-cercle.

V.B.a. La racine mésiale

C'est la plus robuste des 2, elle déborde de la racine distale de toute part si

elles sont placées l'une sur l'autre.

Le bord vestibulaire et lingual descendent presque parallèlement jusqu'à environ

la moitié de la hauteur puis se rapprochent graduellement par une ligne

légèrement courbe jusqu'à l'apex.

V.B.b. La racine distale

Le bord vestibulaire et lingual - légèrement courbe - commencent tout de suite à

se rapprocher l'un de l'autre.

Parfois la racine distale est très légèrement plus longue que la racine mésiale

V.C. La chambre pulpaire

Elles est très vaste, présente 5 cornes pulpaires correspondant aux cuspides.

Elle se continue dans les racines par 3 canaux radiculaires

2 : pour la racine mésiale

1 : pour la racine distale

• Les 2 canaux de la racine mésiale naissent au fond de la chambre pulpaire, tout près de

son bord mésiale, par une fente allongée dans le sens vestibulo-linguale.

Cette fente ne tarde pas à se deviser en 2 canaux bien distincts, un vestibulaire et un

linguale, ils sont légèrement courbes dans les 2 sens.

Dans le sens mésio-distal, ils suivent la courbure de la racine et

Dans le sens vestibulo-lingual leurs courbures sont en sens inverse.

Ils sont d'égale grosseur et se joignent à l'apex

• Le canal de la racine distale est fortement aplati, sa section se rapproche de la forme

d'un “8”.

Son accès est beaucoup plus facile que les canaux de la racine mésiale


V.D. Situation en bouche

• Dans le sens vestibulo-lingual, la face vestibulaire présente une obliquité encore plus

marquée que sur les prémolaires inférieures

La face occlusale s'incline légèrement de haut en bas dans le sens lingual

• Dans le sens mésio-distal; la couronne est à peu près verticale et les racines sont

légèrement inclinées du coté distal.

VI La deuxième molaire inférieur

Début de calcifiation : 4ans et demie

Calcification complète : 13ans et demi

Eruption : 12ans

Hauteur Totale : 19.8mm

Elle est plus moins volumineuse que la 1ère molaire et ne présente que 4 cuspides

VI.A. La couronne

VI.A.a. La face vestibulaire

1 La silhouette

Même forme générale cependant elle est plus petite, le bord libre n'est

festonné qu'en 2 lobes.

• Le mésiale et plus large que le distal

2 Le modelé

Semblable, sauf que dans ce cas, il n'y a qu'un seul sillon placé entre les 2

lobes et se termine dans une fossette située à mi-hauteur de la couronne

VI.A.b. La face linguale

A peu de près semblable

VI.A.c. Les faces proximales

Identiques mais peu plus petites


VI.A.d. La face occlusale

Différente

1 La silhouette

Présente une forme un peu moins allongée dans le sens mésio-distal

2 Modelé

4 : cuspides

2 : Sillons inter-cuspidiens

1 : fossette accessoire

2 : fossettes marginales délimitant latéralement :

2 : crêtes marginales ; 1 mésiale et une distale

1 Les cuspides

2 vestibulaire et 2 linguale. Par ordre de grosseur décroissante

a : Mésio-lingual

b : Disto-lingual

c : Mésio-vestibulaire

d : Disto-vestibulaire

Les cuspides linguales sont plus basses

2 Les sillons

1 Le sillon inter-cuspidien vestibulo-

lingual

Commence dans la fossette vestibulaire située sur la face


vestibulaire et se termine sur le bord lingual

Il sépare les 2 cuspides mésiales des 2 cuspides distales

Il est placé plus près du bord distal que du bord mésial

• Cuspides mésiales plus grande que les cuspides distales

2 Le sillon inter-cuspidien mésio-distal

Il prend naissance dans une fossette marginale et se termine

dans la fossette marginale opposée, il sépare les cuspides

vestibulaires des cuspides linguales

Les 2 sillons se croisent dans la fossette accessoire centrale

VI.B. Les racines

Elles ont la même forme, elles sont un peu moins grosses et elles ont tendance à se

fusionner

VI.C. La chambre pulpaire

Elle présente seulement 4 cornes

La racine mésiale peut présenter parfois 1 seul canal très aplati dans le sens mésio-distal

VI.D. Situation en bouche

• Dans le sens mésio-distal; la couronne s'incline nettement de haut en bas dans le sens

distal

Les racines sont obliques de façon plus marquées en direction distale

• Dans le sens vestibulo-lingual : l'obliquité dans le sens lingual est encore plus marquée

VII 3ème molaire supérieure

Début de calcification : 8ans et demie

Eruption : entre 18 et 30ans

C'est la moins volumineuse des 3 molaires supérieures

VII.A. La couronne : caractères morphologiques

La forme de cette dent varie enormement, elle peut ressembler à une molaire du haut

bien constituée mais aussi à une dent unicuspidée.

Elle est souvent atteinte de manisme dans ce cas son volume est extrainement réduit

mais sa forme ressemble à un cône très court pour la couronne et un cône allongée pour


la racine

Quand elle est bien constituée, sa couronne ne présente que 3 cuspides

2 : vestibulaire

1 : palatine

C'est la cuspide disto-lingual qui disparait, la cuspide linguale est par contre très

saillante, c'est la plus saillantes des cuspides des dents supérieures.

VII.B. Les racines

Elles sont fusionnées et leurs présence est uniquement marquée par des sillons.

Parfois ces racines sont bien séparées et leurs nombre est variable de 3 à 6 racines

VII.C. Anatomie pulpaire

Elle est en fonction du nombre des cuspides et du nombre des racines.

• quand celle-ci sont fusionnées, généralement les canaux sont fusionnés en un seul

canal

• Quand les racines sont multiples, il y a autant de canaux que de racines,

l'accès très difficile dans la cavité buccale, la finesse des canaux ainsi que la morphologie

atypiques de cette dent rend les soins endodentique extrainement pénible.

VII.D. Situation en bouche

• Dans le sens vestibulo-lingual, elle est inclinée de bas en haut dans le sens palatin, la

face occlusale est encore plus oblique que celle des deux autres molaires supérieures

• Dans le sens mésio-distal, elle est très inclinée de bas en haut dans le sens mésiale

VIII La troixième molaire inférieure

Debut de calcification : 8ans et demi

Eruption : entre 18 et 30ans

Sa forme est moins inconstante que la dent de sagesse supérieure, elle n'est jamais frappée de

manisme comme la dent de sagesse supérieure

VIII.A. La couronne

Elle peut présenter 4 à 5 cuspides, habituellement 5 cuspides,

• dans ce cas la 5ème cuspide au lieu d'être située sur le bord vestibulaire comme

pour la première molaire inférieure se place sur le bord distale et remplace la crête


marginale distale, la couronne est donc allongée dans le sens mésio-distale.

VIII.B. Les racines

Elles sont généralement au nombre de 2, elles peuvent être fusionnées et forme un

cône incurvée du coté distale, ce cône est parcouru par un sillon vestibulaire et un

sillon linguale marquant les limites radiculaires

VIII.C. Chambre pulpaire

Le nombre de cornes est proportionnel au nombre de cuspides, cette chambre se

termine au niveau des racines par un gros canal cylindrique

VIII.D. Situation en bouche

• Dans le sens vestibulo-lingual, la dent s'incline fortement de bas en haut dans le

sens lingual

• Dans le sens mésio-distal, l'obliquité très marquée de bas en haut dans le sens

mésial

IX Caractères differentiels entre molaires supérieures et molaires

inférieures

IX.A. Au niveau des couronnes

• Au niveau des molaires supérieurs vues par leurs faces occlusales, s'inscrive dans un

paralellographe,

les couronnes des molaires inférieures s'inscrive dans un trapèze à grande base supérieure

• Les couronnes des molaires supérieures ont toujours un diamètre vestibulo-lingual plus

grand que le diamètre mésio-distale

Pour les molaires inférieures, c'est l'inverse : le diamètre mésio-distale est toujours plus

grand que le diamètre vestibulo-lingual

• Les cuspides des molaires supérieures s'engrene de manière particulière, la mésio-

palatine et la disto-vestibulaire sont situées obliquement l'une par rapport à l'autre

Par contre les cuspides des molaires inférieures sont disposées régulièrement le long des

bords vestibulaire et du bord linguale

IX.B. Au niveau des racines

Les molaires supérieures possèdent 3 racines, plus ou moins divergreante, il y a 2 racines

vestibulaires et une racines palatine

Les molaires inférieures n'ont que 2 racines, une mésiale et une distale


6 - Les dents temporaires

Plan du document:

I. Généralités II. Caractères morphologiques différentiels des dents temporaires et permanentes III. Les incisives temporaires

1. Incisive centrales supérieure

1. Mensurations moyennes 2. Caractères morphologiques

1. La couronne

1. Face vestibulaire 2. Face palatine 3. Les faces proximales 4. Bord libre

2. La racine 3. La chambre pulpaire

2. L’incisive latérale superieure

1. Mensuration moyenne 2. Les caractères morphologiques

3. Incisive latérale inferieure

1. Mensuration moyenne 2. Caractère morphologique

IV. Les canines temporaires

1. La canine supérieure


1. La couronne 2. La racine

3. Canine inferieure


I Généralités

Appelées aussi “dents de lait”, “dents primaires” ou “déciduales”.

Elles vont se développer et fonctionner au cours de la croissance, assurant une véritable

stimulation dans l’édification de la face. Elles seront en place lorsque l’enfant commencera à

s’exprimer et vont jouer un rôle important dans l’articulation de la parole, croissance des os

de la face, guide pour l’éruption des dents permanentes, déglutition enfantine.

Le terme déciduale indique que ces dents préparent la venue des dents permanentes qui leur


succèdent.

Le processus d’exfoliation des dents temporaires se fait entre 7 ans et demi et 12ans.

Les dents temporaires sont au nombre de 20, soit 5 dents par hémi arcade.

La formule dentaire temporaire est la suivante : 2/2.

Les molaires temporaires seront remplacées par les prémolaires permanentes, les canines et

les incisives temporaires seront remplacées par les canines et incisives permanentes.

II Caractères morphologiques différentiels des dents

temporaires et permanentes

• Les dents temporaires sont plus petites que les dents de remplacement d’environ le 1/3,

excepté pour les molaires dont le diamètre mésio-distal est supérieur à celui des prémolaires

qui les remplacent ;

• L’anatomie des dents temporaires est plus marquée que celle des dents permanentes ;

• Le rapport couronne racine est augmenté ;

• Au niveau cervical, il y a un bourrelet d’email ;

• Les dents sont plus blanches.

III Les incisives temporaires

Leur taille atteint à peine les 2/3 de la hauteur d’incisives permanentes, elles sont courtes et

larges .elles font leur éruption entre 6 mois et demi et 8 ans.

L’incisive centrale mandibulaire est généralement la première sur l’arcade suivie de la

latérale, ensuite la centrale supérieure et la latérale supérieure.

III.A. Incisive centrales supérieure

III.A.a. Mensurations moyennes

• Hauteur totale : 16mm;


• Hauteur coronaire : 6 mm;

• Diamètre MD : 6mm;

• Diamètre VP : 5mm.

III.A.b. Caractères morphologiques

1 La couronne

1 Face vestibulaire

Les bords proximaux sont fortement convexes, le bord libre n’est

pas festonné, il est rectiligne, la face vestibulaire est fortement

convexe dan son 1/3 cervical.

Il n’y a pas de relief particulier dans cette face.

2 Face palatine

Elle est plus étroite que la face vestibulaire, les crêtes

marginales sont bien développées et viennent s’estomper sur le

bord libre.

3 Les faces proximales

Elles sont identiques les bords vestibulaire et palatin sont

fortement convexes au niveau cervical. Un véritable bourrelet

d’email souligne la jonction email-cément.

4 Bord libre

Il est rectiligne.

2 La racine

La surface radiculaire est convexe, la racine est plus étroite sur sa

face palatine. L’apex est déporté du coté vestibulaire.


3 La chambre pulpaire

Elle est plus volumineuse et l’épaisseur de la dentine est donc moins

importante entre l’email et la chambre pulpaire. Le canal radiculaire

se réduit vers un apex plus largement ouvert que celui des incisives

permanentes matures.

III.B. L’incisive latérale superieure

III.B.a. Mensuration moyenne

• Hauteur totale : 15.5mm;

• Hauteur coronaire : 5.5mm;


• Diamètre VP : 4.5mm.

III.B.b. Les caractères morphologiques

Le diamètre mésiodistal est plus important que la hauteur coronaire,

l’angle coronaire distal est plus arrondi, le bord libre est rectiligne.la

racine est plus longue que celle de l’incisive centrale, l’apex est du coté

vestibulaire.

III.C. Incisive latérale inferieure

III.C.a. Mensuration moyenne


• Hauteur coronaire : 5mm;

• Diamètre MD : 4.5;

• Diamètre VL : 4mm.

III.C.b. Caractère morphologique

Pratiquement identique à l’incisive centrale.


IV Les canines temporaires

Elles sont au nombre de 4, deux par maxillaire.

Elles font leurs éruptions entre 16 et 20 mois.

• La canine supérieure

IV.A.a. Mensuration moyenne

• Hauteur totale : 17.5 mm;



• Diamètre VP : 5.5 mm.

IV.A.b. Caractère morphologique

1 La couronne

Les convexités cervicales, vestivuaires et linguales sont biens

soulignées.

La face occlusale est souvent décrite comme ayant un aspect de

diamant, car les arrêtes et les angles entre les faces sont nets et bien

définis, le sommet cuspdien est déporté du coté distal.

2 La racine

Elle est conique convexe et longue, elle est généralement coudée

vestibulairement dans son 1/3 apical.

IV.A.c. Canine inferieure

1 Mensuration moyenne




• Diamètre VP : 5 mm.


2 Caractère morphologique

Elle diffère peu de la canine supérieure temporaire dans sa forme

générale, le sommet cuspidien est déporté du coté mésial à l’inverse de

la canine supeireire.la couronne est plus aplatit dans el sens vestibulo-

lingual que celle de la canine supérieure.

Comparée à la canine permanente, l’angle formé par les deux arrêtes

cuspidiennes mésiale et distale est plus aigu.


7 - Les molaires temporaires

Plan du document:

I. Introduction

II. La première molaire supérieure

1. Mensuration

2. Les caractères morphologiques

III. La deuxième molaire supérieure

1. Mensuration moyenne

2. Caractères morphologiques

1. Couronne

2. Racine

IV. La première molaire inferieures

1. Mensuration moyenne

2. Caractère morphologique

V. La 2ème molaire inferieure

1. mensuration moyenne

2. Caractère morphologique

1. couronne

2. Racine

I Introduction

Elles sont au nombre de huit, quatre par maxillaire.

Elles font leur éruption entre 1 et 2 ans, les premières molaires précédent toujours les

deuxièmes molaires.

La première molaire temporaire ne possède pas de similitudes marquées avec les dents

permanentes, alors que les 2èmes molaires ressemblent aux permanentes.

Elles sont en série ascendante au maxillaire et à la mandibule, elles sont remplacées par les

prémolaires.

II La première molaire supérieure


II.A. Mensuration


• Hauteur coronaire 6mm;



II.B. Les caractères morphologiques

La couronne ne présente que trois cuspides disposées ainsi : deux vestibulaires, une

linguale, l plus forte est la cuspide linguale, la plus petite est vestibulo-distale, cette

cuspide est très réduite à peine atteint-elle la moitié du volume de la cuspide vestibulo-

mésiale.

C’est ainsi que la face mésiale de cette couronne mesure 5.9 mm de haut alors que la

face distale ne mesure que 4mm.

Le caractère d’asymétrie est encore renforcé sur la face vesbulaire par l’énorme saillie

de la bosse cervicale qui se situe juste au dessous de la cuspide vestibulo-mésiale.

III La deuxième molaire supérieure

III.A. Mensuration moyenne


• Hauteur coronaire : 6.5 mm;


• Diamètre VP : 8.5 mm.

III.B. Caractères morphologiques

III.B.a. Couronne

A part un volume un peu réduit et une saillie plus accentuée des bosses

cervicaux et linguaux, la couronne de cette dent montre exactement les

mêmes caractères que la couronne de la dent de six ans.

III.B.b. Racine

Elles son au nombre de trois : deux vestibulaires et une palatine, elles

sont fines, allongées, convexes, avec un apex arrondi, la tribulation nait

au collet, donnât des racines très écartées, formant une vaste loge dans

laquelle se développe librement le follicule de la prémolaire.


IV La première molaire inferieures

IV.A. Mensuration moyenne



• Diamètre MD : 8mm ;

• Diamètre Vl : 7mm.

IV.B. Caractère morphologique

La couronne de cette dent est très différente de toutes les autres couronnes des dents

temporaires ou permanentes. Vu par sa face vestibulaire, elle présente un aspect

rectangulaire, les bords proximaux ( mésial et dsital) n’étant plus divergeant, comme

sur toutes les autres dents ;mais parallèles, ces bords sont inégaux, le mésial 6mm est

plus haut que le distal 4.8mm.

La bosse cervicale fortement déportée du coté mésial est encore plus saillante que que

sur la première molaire temporaire supérieure a face occlusale est constituée par

quatre cuspides :

Deux vestibulaires et deux linguales, la plus forte des cuspides est la vetibulo-distale et

la disto-linguale.

V La 2ème molaire inferieure

V.A. mensuration moyenne

• Hauteur totale : 17.5mm ;

• Hauteur coronaire : 6mm ;



V.B. Caractère morphologique

V.B.a. couronne

Reproduit à peu près les caractères généraux de la couronne de la dent de 6 ans

inferieure, toute fois, il faut noter, un volume plus réduit, une accentuation de

la bosse cervicale vestibulaire.


V.B.b. Racine

Elles ont disposées comme les racines des molaires permanentes inferieures,

une mésiale et une distale, elles accusent les mêmes caractères spéciaux, elles

sont longues et minces aplatis dans le sens mésio-distal, très divergente, elles

se détachent du corps de la dent juste au dessous de la couronne.

Elles sont parcourues verticalement sur leur face interne par un sillon très

profond. Dans l’espace inter-radiculaire de ces dents se logent follicules.


1 - Généralités en Odontologie conservatrice

Plan du document:

1.Generalités

I. Généralités

L'odontologie conservatrice est une thérapeutique réalisée dans le but de conserver l'organe

dentaire.

Depuis ces 20 dernières années, la dentisterie conservatrice classique s'est développée dans

différentes direction.

• La vrai conservation est obtenue à l'utilisation régulière de moyen moderne de

prévention.

• Les nouveaux matériaux utilisés sont parfaitement esthétique, quasiment invisible et

leurs indications se sont élargies pendant que nos connaissance sur les obturations classiques

se sont concilédés.

• Grâce à l'analyse de la fonction occlusale lors de l'obturation, nous réalisons une thérapie

restauratrice en harmonie avec une gnathologie rationnelle.

La dentisterie conservatrice tend à intégrer et à ce rapprocher des spécialités voisines et à se

perfectionner pour ce moderniser dans la pratique,

• l'odontologie conservatrice permet actuellement la restauration de dents très délabrées

qui était condamnées il y a quelques années et permet leur conservation sur l'arcade et

l'élaboration de prothèse moins mutilante.

• L'odontologie conservatrice permet par ses traitements à éviter des complications

parodontales à travers l'Apex et à traiter toutes les atteintes ondo-parodentales.

• L'odontologie conservatrice nous permet de traiter des dents douloureuses qui autrefois

était sacrifier, la restauration des dents antérieures délabrées est aussi facilité par nos

thérapeutique.

• L'odontologie conservatrice est rentrée effectivement dans les thérapeutiques de

l'esthétique grâce à la prise en charge des fractures accidentelles ou occasionnelles ou de

rétablir l'aspect fonctionnel et esthétique.

Ces dernière années, les techniques de blanchissement ont permit l'amélioration des

colorations des dents qu'elle que soit iatrogène, chimique ou organique.

L'odontologie conservatrice et la prothèse sont sérieusement liés par rapport au traitement

canalaire des piliers nécessaires pour avoir une bonne prothèse.


2 - L'organe dentaire

Plan du document:

I. Généralités

II. Rappel embryonnaire III. Définitions de notions de base

1. L'organe dentaire 2. L'émail 3. La couronne 4. La racine 5. La dentine 6. L'odontoblaste 7. La pulpe 8. L'os alvéolaire (= os cortical ou table osseuse) 9. La gencive

IV. Les différents tissus qui entourent l'organe dentaire

1. Émail

1. Composition 2. Structure

2. La dentine

1. Composition 2. Définition de l'odontoblaste 3. Différentes formes de dentine

1. Définition de la dentinogenèse

1. Phase cellulaire 2. Phase extracellulaire

2. Dentine initiale ou dentine primaire 3. Dentine sécrété ou fonctionnelle 4. Dentine d'irritation (= séparation, de défense ou réactionnelle)

3. La pulpe

1. Définition 2. Histologie

1. Zone périphérique 2. Zone centrale

3. Histopathologie

4. Le ciment

I Généralités

L'organe dentaire est une entité à part entière issue de la Papille mésenchymateuse

et assurant par son aspect morpho-fonctionnella fonction masticatrice, occlusale

(relatif à la fermeture de la bouche) dont l'appareil manducateur.

Il est constitué par un ensemble de tissus, dont l'association est au sein de

l'appareil manducateur assure différentes fonctions.

• Les tissus dont il est constitué et dont chacun est doté d'une histopathologie

complexe sont les suivant.


a : l'émail

b : La dentine

c : Le ciment

d : L'os alvéolaire

e : La gencive

“L'os alvéolaire et la gencive font partie du tissu de soutien de l'organe dentaire mais qui ne sont

en faite que l'extension de celui-ci. “

II Rappel embryonnaire

Selon la FDI (fédération dentaire internationale) , l'organe dentaire est définit par

la pulpe qu'il contient

• La pulpe dentaire est un tissu mou d'origine ectomésenchymateuse qui

occupe la chambre dentaire et/ou les canaux radiculaires d'une dent dont elle est

issue, et dont elle assure les fonctions nutritives, fonctionnel et particulièrement

dentino-génétique

D'autres fonctions doivent également être citées: fonction neuro-sensorial,

défensive reflétant la vitalité pulpaire de celle-ci.

La dentine est définit comme étant la masse centrale de la dent, développée à

partir de la papille dentaire et de la pulpe dentaire et minéralisée lors de sa

formation.

III Définitions de notions de base

III.A. L'organe dentaire

L'organe dentaire est une entité a part entière issue de la Papille

mésenchymateuse et assurant par son aspect morpho-fonctionnel la fonction

masticatrice.

Il est constitué par un ensemble de tissu dont l'association au sein de

l'organe dentaire assure différentes fonctions.

• L'émail, la dentine, la pulpe, le ciment, l'os alvéolaire et la gencive qui

sont les tissus de soutien mais qui sont en faite l'extension de celui-ci.


III.B. L'émail

Le tissu qui recouvre la dent (du moins la partie supérieure), c'est le tissu le

plus dure du corps.

III.C. La couronne

La couronne est la partie visible de la dent surplombant l'alvéole (gencive),

c'est la partie fonctionnelle de la dent dont son aspect masticateur, son

anatomie et très variable selon le groupe de dent dont on parle, et même au

sein du même groupe de dent. Cette couronne possède des éléments

anatomiques particulières (cuspides, bord libre, lobe, cingulum), tous ces

éléments anatomiques varient en fonction de paramètre de taille, de galbe

(profil harmonieux par sa forme arrondie) , de diamètre, et autre...

III.D. La racine

C'est la partie qui fait suite à la couronne ; non visible, ancré dans l'alvéole,

qui est constitué tout comme la couronne où son centre de dentine mais

cependant recouverte de ciment et non par l'émail.

III.E. La dentine

C'est le tissu qui fait suite à l'émail, il constituent le cœur de la dent et se

trouve être en terme de pourcentage le plus élevé, celui-ci est traversé de

canalicules qu'on appelle “Tubuline dentaire” qui renferme des

prolongements qu'on appelle “ prolongement odontoblastique” qui baignent

dans le liquide transdentinaire

III.F. L'odontoblaste

C'est la cellule unitaire de l'organe dentaire, se trouve au niveau de la pulpe,

rangée en palissade qui constitue le palissade odontoblastique et dont les

prolongements baignent dans le fluide transdentinaire.

Remarque

La Dentine

est le siège de différent remaniement dentinaire et pulpo-dentinaire puisque

induite par la pulpe (l'unité pulpaire est l'odontoblaste) et qui intervienne dans les

processus défensifs et sécatriciels lequel l'organe dentaire sera soumis


III.G. La pulpe

Il existe 2 types de pulpes (caméral et radiculaire) puisque le siège de celle-

ci conditionnera son appellation

• Selon qu'elle se trouve à la partie haute partie basse (de/des canaux

radiculaires)

La pulpe est soumise à plusieurs agressions;

a : Lésion carieuse

b : Lésion catrogène

c : Traumatisme

Transmise à celle-ci par la dentine, elle sera d'ailleurs le centre de

modification structurelle de la dentine et conditionnera les remaniements

dentinaires en son sein dont l'appellation “pulpo-dentinaire”.

III.H. L'os alvéolaire (= os cortical ou table osseuse)

Il s'agit de l'élément basale(=sous-jacent) qui servira d'hôte à la dent

(périoste) qu'il pourra être spongieux ou compacte.

III.I. La gencive

C'est la muqueuse qui entoure la dent, elle peut être de différentes natures, à

savoir

a : libre

b : attachée

c : papillaire

IV Les différents tissus qui entourent l'organe dentaire

IV.A. Émail

IV.A.a. Composition

Les analyses chimiques de la composition de l'émail permettent


de démontrer que :

• Le tenan en éléments inorganique varie entre 95% et 96%.

• On estime que la nature organique varie quand à elle entre

0.5 et 2% de son poids total.

• La quantité d'eau qu'elle contient varie en fonction des

méthodes de détection utilisée, on peut l'évaluer entre 2 et 4%

dont une partie est liée et l'autre est libre.

IV.A.b. Structure

L'émail dentaire forme une couche d'une égale épaisseur

recouvrant l'ensemble de la dentine couronnaire et ce au dessus

du collet anatomique de la dent.

Il se termine en biseau au niveau gingivale et alors qu'il

présente une hauteur maximale au niveau des cuspides.

Il est formé par des substance inter-prismatique et intra-

prismatique et traverse l'ensemble de l'émail de façon non

rectiligne.

IV.B. La dentine

(Définition Voir précédente définition)

IV.B.a. Composition

La dentine est un tissu minéralisé formé par des cellules

pulpaires spécialisées.

• Les odontoblastes dont les prolongements sont logés dans

des canalicules dentinaires et s'étendent à la jonction : dentine-

émail, créé par le dépôt de dentine primaire se contracte par la

suite, ils présentent un diamètre moyen de 2.5mcr et ceci au

voisinage de la pulpe, et de 0.9mrc au niveau de la jonction

dentine-émail.

IV.B.b. Définition de l'odontoblaste

C'est la cellule qui se trouve dans la zone pulpaire et dont les

prolongements odontoblastiques baignent dans le fluide

transdentinaire (au dépond du tibuli-dentinaire) .


• On dit que c'est l'unité fonctionnel de l'organe dentaire,

c'est elle qui est responsable de l'élaboration de la dentine par

dépôt de cristaux qu'on appelle les cristaux d'“hydroxy-apatite”

IV.B.c. Différentes formes de dentine

1 Définition de la dentinogenèse

C'est la mise en place de la dentine ou élaboration de celle-

ci par accumulation de cristaux d'hyroxy-apatite .

Ce phénomène se déroule en 2 phases :

1 Phase cellulaire

Pendant laquelle les odontoblastes synthétise et

rassemble les précurseurs de la trace organique de la

dentine.

2 Phase extracellulaire

Au cours de laquelle interviennent des modifications

biochimiques et des réactions enzymatique au sein du

matériel sécrété

Cette phase de maturation aboutira à la minéralisation

et à la formation de la dentine proprement dite.

2 Dentine initiale ou dentine primaire

C'est une dentine qui se forme pendant le stade

embryonnaire

Elle possède une disposition régulière de la dentine et ce

à cause des efforts qu'elle subit à l'intérieur pendant cette

période.

3 Dentine sécrété ou fonctionnelle

Au fur et à mesure que les contraintes fonctionnelle

augmente par la dent, la formation de la dentine augmente

jusqu'à empiéter sur la chambre pulpaire. les

dentinoblastessécrètent de la matrice organique et se

rétracte vers le centre. Cette dentine secondaire et

produite pendant toute la vie de la dent.

4 Dentine d'irritation (= séparation, de

défense ou réactionnelle)


Des stimulus (facteur interne ou externe qui provoque une

réponse de l'organisme) de la part de l'environnement

entraîne la formation de “dentine atypique” tel que les

interventions de la dentisterie, les caries, les abrasions

dentaire, ext...

• Tous cela aboutira à la formation rapide de la dentine,

on dit qu'elle est “sclérotique” (défensive, oblitératrice)

IV.C. La pulpe

IV.C.a. Définition

La pulpe dentaire est définit comme un tissu conjonctif

spécialisé de consistance gélatine.

IV.C.b. Histologie

La pulpe sur le plan histologique est devisée en 2 zones

1 Zone périphérique

Qui comprend les éléments situés au voisinage de la

dentine.

Cette zone est directement responsable de la formation

de la dentine.

Elle est elle-même devisées en 3 zones

Couche odontoblastique : situé à la périphérie

Couche acellulaire :

appelée “couche

acellulaire de

WAILE”partie visible

sur la partie

couronnaire

Couche interne : dénommé “zone de

Hohl”

2 Zone centrale


Qui comprend tous le reste du tissu conjonctif.

IV.C.c. Histopathologie

Sur le plan histopathologique,

• Si l'agression est légère et de courte durée, la réponse est

limitée au tibuli-dentinaire sous forme de dentine sclérotique ou

d'irritation.

• Si l'agression est plus sévère, le tissu pulpaire sous-jacent

répond par une inflammation qui commence dans la zone sub-

dentinoblastique et gagne progressivement la zone centrale.

Nota bene

Etapes de l'inflammation

Sont diverses et complexes.

• Voir prochain cours : les remaniements.

IV.D. Le ciment

Structuralement le cément ressemble à l'os, il possède une calcification

voisine à celui-ci. Mais il en diffère du point de vue fonctionnel car il n'est

ni vascularisé, ni énervé ni intéressé par la circulation lymphatique.

C'est un tissu protecteur qui sera d'encrage

Il se dépose de manière continue et remodèle la morphologie

radiculaire, en compensation à l'éruption et au réaction à la dérive mésiale

des dents.

La mastication corosine est compensée par dépôt cortical autour du tiers

apical de la racine.

Ce dépot entraîne une augmentation de la longueur de la dent et la

même fermeture de multiple canaux apicaux.

Il existe également une contribution au remodelage de l'os alvéolaire et à

la réparation des pertes de substances due à des pathologie infectieuse ou


inflammation par comblement des lacunes de résorption et par la

formation des foramen apicaux.

Conclusion

L'organe dentaire

Est l'unité fonctionnel de l'appareil manducateur et de son intégrité

dépondera de celui-ci.

• Dans un système complexe de symétrie maxillo-mandibulaire afin de

mener à bien sa fonction masticatoire.


3- Les tissus dentaires et les moyens de défenses

Plan du document:

I. Généralités

1. Définition de l'organe dentaire

II. Mécanismes de défenses

1. L'émail

1. Composition de l'émail et structure 2. Structure 3. Moyens de défense

2. Le complexe dentino-pulpaire

1. Dentine et pulpe

1. Définition de la dentine 2. Définition de la pulpe

2. Dentinogenèse

1. Une phase cellulaire 2. Une phase extracellulaire

3. Les remaniements dentinaires ou moyens de défenses

1. Dentine initiale, primaire ou tubulaire (péripulpaire)

2. Dentine fonctionnelle ou dentine secondaire 3. Dentine d'irritation: réparation ou de défense

4. L'inflammation pulpaire

1. La réponse exsudative 2. La réponse proliférative

5. Additif : Sénescence pulpaire et altération pulpaires dégénératives

1. L'atropine 2. La dégénérescence

3. Le cément

I

Généralités

• Définition de l'organe dentaire

L'organe dentaire est une entité composée de multiples tissus dont chacun est doté d'une structure

et d'une physiologie particulière qui leur permet d'assurer leurs propres défenses et par

conséquent la défense de tout l'organe dentaire

II Mécanismes de défenses

II.A. L'émail

II.A.a. Composition de l'émail et structure

Les analyses chimiques de la composition de l'émail permettent de montrer que

• la teneur en éléments inorganiques varie entre 95 et 98%


• On considère que sa matrice organique varie entre 0.5 à 2% du poids totale

La quantité d'eau qu'il contient varie en fonction des méthodes de dissection utilisées

• On peut l'évaluer entre 2 et 4% dont une partie est fixe et l'autre est liée

II.A.b. Structure

L'émail dentaire est formé d'une couche d'égale épaisseur recouvrant l'ensemble de la

dentine couronaire au dessus du collet anatomique de la dent

Il se termine en biseau au niveau gingival alors qu'il présente une épaisseur maximal

au niveau des cuspides.

Il est formée de substance interprismatiques qui traversent l'ensemble de l'émail de

façon non rectiligne.

Nota Bene: :

Il existe une absence d'alternance entre substance inter- et intraprismatique ; à

laquelle s'ajoute une processus de maturation tardive, ce qui donne l'impression de

l'existence d'une zone aprismatique de surface d'où la notion d'émail prismatique et

d'email non-prismatique

II.A.c. Moyens de défense

L'émail ne possède physiologiquement aucun moyen de défense ou de régénération, il

constitue un capital de dureté qu'il faut conserver contre l'attaque carieuse

II.B. Le complexe dentino-pulpaire

II.B.a. Dentine et pulpe

1 Définition de la dentine

La dentine est définit par la Fédération Dentaire Internationale de la façon

suivante

La dentine est le tissu dure qui forme le coeur de la dent, se développe à partir

de la papille mésenchymateuse et qui quand elle est mature est minéralisée

2 Définition de la pulpe

La pulpe occupe le centre de la dent, dans une cavité inextensible limitée

extérieurement par la dentine minéralisée dont elle est séparée par la zone

dentinogénétique

II.B.b. Dentinogenèse


La mise en place de la dentine ou “dentinogenèse” est l'aboutissement d'un processus

qui comporte 2 phases:

1 Une phase cellulaire

Pendant laquelle les odontoblastes synthétisent et rassemblent les précurseurs

de la trame organique de la dentine

Cette phase d'élaboration est suivie d'une phase de sécrétion

2 Une phase extracellulaire

Au cours de laquelle interviennent des modifications biochimiques et des

réactions enzymatiques au sein du matériel sécrété

Cette phase de maturation aboutira à la minéralisation et à la formation de la

“dentine” proprement dite

La dentinogenèse se poursuivra, au delà de la période d'élaboration, pendant toute la

vie de la dent au sein de la zone dentinogénétique

C'est au niveau de la zone de prédentine que se situent les processus de

minéralisation

Cette zone appartient à la fois à la pulpe et à la dentine: elle assure la liaison

histologique et fonctionnelle entre les 2 composantes du complexe dentino-pulpaire

II.B.c. Les remaniements dentinaires ou moyens de défenses

La formation de la dentine se poursuit tout au long de la vie de la dent à des cadences

différentes sous différentes formes

1 Dentine initiale, primaire ou tubulaire

(péripulpaire)

Possède une disposition régulière à cause de la disposition semblable des

dentinoblastes et que la dent à ce moment subit des efforts minimes.

2 Dentine fonctionnelle ou dentine secondaire

Au fur et à mesure que les contraintes fonctionnelles augmentent pour la dent,

la formation de la dentine augmente jusqu'à empiéter sur la chambre pulpaire

Les dentinoblastes sécrètent de la matrice dentinaire et se rétracte vers le

centre pulpaire, leur ordonnancement s'altère, la dentine est alors produite en


vague

En conclusion, on dira que la dentine secondaire est produite tout au long de la

vie de la dent et tend vers une diminution du volume pulpaire

3 Dentine d'irritation: réparation ou de défense

Les stimuli excessifs de la part de l'environnement entraînent la formation de la

dentine atypique

Les interventions de la dentisterie, la carie et les stimulations excessives

(abrasions) entraînent la formation rapide de la dentine

Les tubuli sont irrégulier, souvent absents

Cette dentine est moins sensible aux stimulations extérieures du fait de la

solution de continuité dans la rangée des dentinoblastes

Remarque

Dentine traumatique

Un mécanisme de défense peut activer les cellules responsables de

la formation dentinaires à un tel point que la lumière canalaire se

trouve presque complètement oblitéré

On appelle cette dentine “dentine traumatique” mais en fait elle

n'est qu'une forme de la dentine d'irritation

II.B.d. L'inflammation pulpaire

L'inflammation pulpaire est d'abord précédé par :

• Une vasodilatation avec augmentation du volume sanguin, l'hyperémie

pulpaire(=phase préinflammatoire), les capillaires de la pulpe vont être dilatés et

congestionnés

Si la vasodilatation est prolongée, il s'ensuit une inflammation pulpaire et

périapicale .Il n'y a pas de différence entre ces 2 inflammations, dans les deux cas

on distingue 2 réponses de types fondamentales

1 La réponse exsudative

C'est une réponse immédiate qui vice à stopper et à neutraliser l'agent

agresseur (microbien, chimique ou mécanique)


elle est caractérisée par

• Un afflux de liquide exsudatif qui va viser à détoxiquer l'agent agresseur ;

c'est l'œdème inflammatoire

• Une infiltration des cellules qui vise à digérer et absorber l'agent

agresseur; c'est les cellules polynucléaires neutrophiles

2 La réponse proliférative

C'est une action secondaire retardée

• Le tissu conjonctif pulpaire et périapical vont former de nouvelles cellules

les fibroblastes

• des vaisseaux sanguins : les angioblastes • et des fibres

Ces nouveaux éléments vont constituée le tissu de granulation ; dont la

fonction est de réparer et de remplacer le tissu endommagé

Le tissu de granulation est dit “granulomateux” quand on constate la

présence en grand nombre de lymphocytes, de cellules du plasma et de

macrophages

II.B.e. Additif : Sénescence pulpaire et altération pulpaires

dégénératives

La sénescence pulpaire est le vieillissement précoce de celle-ci

En effet, l'attrition, les traumatismes, l'abrasion, les caries peuvent être à l'origine du

déclenchement de l'évolution et du vieillissement de l'organe pulpo-dentinaire

Ces altérations sont l'atropine et les dégénérescences pulpaires

1 L'atropine

C'est la variation la plus évidente, consiste en une diminution du volume de la

chambre pulpaire et du canal radiculaire par dépôt permanent de dentine

secondaire et tertiaire

• Dans les dents âgées ; le canal radiculaire n'apparaît le plus souvent que

sous la forme d'une étroite fente et peut même à l'occasion être complètement

oblitérée

2 La dégénérescence


Se sont des calcifications apparaissant également dans les dents des personnes

âgées, spécialement du tiers apical et ceci par dépôt permanent de dentine

canaliculaire

Cette sclérose étant particulièrement rapide dans la dentine du tiers apical

II.C. Le cément

Structuralement le cément ressemble à l'os car il a une calcification voisine, mais il en diffère du

point de vue fonctionnel, car il n'est ni vascularisé ni innervé, ni intéresser par le drainage

lymphatique

C'est un tissu protecteur qui sert d'encrage pour les fibres de Sharpey

Il se dépose de manière continue et remodèle la morphologie radiculaire, en compensation de

l'éruption, et en réaction à la dérive mésiale et aux mouvements dentaires physiologiques


4 - Étiopathologie de la carie

Plan du document:

Introduction II. Définition de la carie

1. Définition classique 2. Définition actuelle

III. Étiologie de la carie

1. Étiologie générale

1. Âge 2. Le sexe 3. L'état de santé 4. Hérédité 5. La forme des dents 6. La race 7. Les hormones 8. Facteurs socio-économiques 9. Facteurs iatrogène

2. Étiologie locale

1. Les rôles des microorganismes 2. Alimentation et caries 3. Rôle de la salive 4. Rôles des propriétés morphologiques des dents 5. Rôle de la plaque dentaire

IV. Pathogénie

1. Théorie d'origine externe

1. Théorie chimico-parasitaire de Miller 2. Théorie chimio-parasitaire d'alcaline (protéolyse) 3. Théorie de protéolyse chélation

2. Théorie d'origine interne

1. Théorie tropho-microbienne (paragraphe à revoir) 2. Carie et trouble de métabolisme transdentaire

3. Pathogénie actuelle

V. Conclusion

I Introduction

Les problèmes et la pathogéniété de la carie sont encore méconnus, c'est un fléau qui s'est généralisé au

cours des derniers siècles et qui coûte très chère aux collectivités de chaque pays.

La découverte des causes préoccupe les chercheurs dans le monde entier, et depuis une trentaine

d'année, nombreux sont les chercheurs qui ont orienté leurs travaille sur cette question.


II Définition de la carie

II.A. Définition classique

C'est un processus chronique qui se développe d'abord sur la surface des dents en contact avec la

cavité buccale, pour pénétrer par la suite et d'une façon progressive à l'intérieur du tissu dentaire

et dont l'essentiel consiste dans la démolition irrécupérable des tissus dentaires durs.

II.B. Définition actuelle

La définition actuelle, moderne, fonctionnelle de nos jours, considère la genèse de la carie

comme la résultante de divers processus de déminéralisation qui dans sa période initiale peut

être réversible (carie arrêté, carie sèche).

III Étiologie de la carie

Il apparaît au niveau de nos connaissance actuelle que la carie passe par un processus possédant une

étiologie variable et multiple dans sa genèse de laquelle entre plusieurs facteurs.

Il faut la présence simultané de certain facteurs pour que la carie puisse de développer

a : La surface dentaire

b : Le substrat alimentaire

c : Les microorganismes

d : Le temps

L'émail dentaire est exposé de plus en plus souvent à l'effet de la déminéralisation, susciter avec les

produits terminaux:

acide de l'hydrate de carbone se décomposant sous l'effet des microorganismes et ce dans la mesure où

la duré du temps qui s'écoule entre les divers attaque cariogène ; devient de plus en plus courte.

III.A. Étiologie générale

III.A.a. Âge

Les jeunes sont plus touchés parce que la maturation de leurs tissus n'est pas encore

effectué,

Il mange trop de sucre, leur hygiène dentaire est insuffisante voir même absente.

Les gens âgés dont le débit salivaire est réduit font des caries plus nombreuses et

plus évolutives et ils redevient souvent consommateur de sucrerie .

Leur hygiène buccale redevient souvent infantine et elle devrais au contraire

s'intensifier car les espaces interdentaires deviennent réel par l'existence du recul


gingivo-dentaire qui favorise une intense rétention alimentaire.

III.A.b. Le sexe

On admet la proportion de 3 caries chez la femme pour 2 chez l'homme.

Cette fréquence de carie chez la femme peut s'expliquer par des modifications

hormonales de celle-ci en rapport avec la grossesse.

“l'adage dit : chaque enfant doit une dent à sa mère“

L'absence du flux menstruel provoque chez la femme enceinte une congestion de

la muqueuse buccale,

Si cette modification n'est pas combattue par une hygiène buccale rigoureuse de

la gencive, celle-ci se manifestera par des hémorragies gingivales appelées

“gingivorragie” et entraîne également des modifications de l'environnement

salivaire.

On a remarqué que les seuls femmes enceinte à gingivite font plus de carie

pendant cette période qu'elle en font habituellement.

III.A.c. L'état de santé

On considère que l'état de santé conditionne le bon état dentaire dans le temps et

inversement.

Des causes générales conditionnent des caries multiples:

Exemples : tuberculose, typhoïde

III.A.d. Hérédité

La cause n'est pourtant pas une maladie héréditaire toutefois il existe des facteurs

renforçant la sensibilité de l'infection.

Chez l'homme, on considère le rôle de sa constitution somatique dans l'apparition

de la carie qui est bien sûr héréditaire chez:

• Les individus qui ont des crânes allongée appelée “dolichocéphale” qui ont des

os maxillaires étroit, ce qui a pour effet de réduire la place disponible pour loger

toutes les dents, par conséquent, le chevauchement rend l'hygiène bucco-dentaire,

même si elle existe très dure à entretenir, ce qui à pour effet l'apparition de carie

multiple.

• Par contre: pour les individus “brachycéphale” qui sont caractérisé par un

crâne élargie, par des muscles masticatoires bien développée,

La denture est généralement moins exposées aux attaques de la carie.


III.A.e. La forme des dents

La forme ainsi que les propriétés anatomiques sont également héréditaires

peuvent influencée la prédisposition.

Chez une famille donnée, la composition de la flore dentaire est habituellement

similaire, du fait des habitudes alimentaires semblables,

Cette circonstance fait également partie de la genèse de la carie.

III.A.f. La race

Les liens entre la race de l'individu et les risques de caries (d'une façon indirecte)

peuvent être influencée par la taille, le poids et la constitution physique, les

habitudes alimentaires et la capacité générale à la résistance de l'organisme

(capacité).

On considère comme caractéristique essentielles d'une race par rapport à une autre

c'est : les dimensions des dents.

III.A.g. Les hormones

Elles exercent point d'influence directe sur les tissus des dents,

On a émit une hypothèse que les effets hormonaux exercent une influence en ce

qui concerne les rapports entre la gestation et la carie.

Exemple : diabète et la carie

On dehors de l'aspect de la grossesse, des résultats de l'enquête ont fournis des

preuves selon lesquels l'intensité de la carie à laquelle sont sujettes les dents

permanentes des femmes est considérablement plus élevées que celle des

hommes ayant le même âge.

Cette différence peut-être totalement imputée à des effets hormonaux,

Elle peut être par contre attribué au faite que les dents des filles font leurs

éruption plutôt que celles des jeunes garçons.

III.A.h. Facteurs socio-économiques

Les facteurs socio susceptibles de faire objet d'investigation relative à la carie

peuvent être réparties en trois groupes:

• Circonstance propre à la géographie et à la race ;

• Effet propre aux facteurs socio-économiques ;

• Effet nocif de l'industrie.


Les différences de l'intensité de la carie propre aux races et à la géographie

prennent naissance dans les habitudes alimentaires.

La faible fréquence de la carie auprès des peuples primitives augmente de plus en

plus avec que les habitudes alimentaires changent.

Au fur et à mesure qu'augmente la fréquence de la carie augmente de plus en plus

que le degré de civilisation.

Le mode d'influence des facteurs soit disant socioculturelles s'avère fort complexe.

L'accroissement des revenus ainsi que l'urbanisation vont de pair avec

l'augmentation de la fréquence de la carie, ce phénomène est par exemple du à

l'augmentation de la consommation du sucre.

III.A.i. Facteurs iatrogène

• L'existence ou non de restauration prothétique mal conçus ou mal adaptée ;

• Les crochets mal conçus des prothèses partielles adjointes ;

• Obturation débordante ; • Obturation mal finit dont le point de contact

interdentaire n'a pas été reconstituer ;• Les bagues orthodentiques.

III.B. Étiologie locale

III.B.a. Les rôles des microorganismes

La carie ainsi que les parodontopathies apparaissent sous l'effet nocif de la flore des

plaques dont la composition est variée.

Le 3/4 de la flore cariogène sont composées de Streptocoques.

La composition microbienne de la carie varie en fonction de la durée qui s'écroule

dans les premier jours (sans nettoyage),

Se sont surtout les Cocci- qui sont présent + quelque bacilles puis le nombre de Cocci

diminue parallèlement à la multiplication des filaments.

Quelque expériences en 1920 ont permit d'isoler 2 espèces de micro-organismes

rendus responsable de la genèse de la carie, ceux-ci sont les suivants:

• Lactobacillus acidophilus et • Le streptocoque mutant.

Les microbes se multiplient dans les milieux à pH faible pour pouvoir constituer plus

tard l'acide lactique qui contribue à la déminéralisation de l'émail.

Des 1960, on a mis en évidence le rôle des streptocoques qui constituent 80% de la

substance organique de la plaque.

• Les streptocoques mutants sont tenus responsable en premier lieu dans


l'apparition des caries dans les substances lisses car elles disposent d'une grande

capacité d'adhérence et se fixent à la surface de la dent surtout en présence des

surfaces contenus des sucres

Il synthétise des polysaccharides intra- ou extracellulaire, il les stockent dans sa

capsule durant l'intervalle ou l'injection.

Il est capable de produire de l'acide lactique en décomposant les polysaccharides.

• Le rôle joué par les streptocoques sanguin est important dans l'étiologie de la

carie, il adhère aux formations dures et molles dans la cavité buccale en compagnie

du streptocoque salivaires.

Il faut savoir que les streptocoques sanguin associés aux lactobacillus Casei sont

responsable dans la carie des fissures.

• Le “lactinomyces viscosus” est responsable dans les caries du cément.

III.B.b. Alimentation et caries

Les différentes substances alimentaires exercent leurs actions de 2 façons

différentes sur les dents,

- Localement après l'ingestion des aliments dans la cavité buccale et avant que

ceci ne soit absorbée par voie systémique (effet de pré-résorption) ;

- Après l'absorption des sub-aliments (effet post-résorption).

• L'alimentation riche en protéines joue un rôle très important dans la nutrition

des bébés {Idée à compléter}.

• Lors de l'examen des effets post-éruptifs, on attribue un rôle décisif des

hydrate de carbone dans la genèse de la carie.

On a constaté que l'augmentation des substance alimentaires contenant du sucre va

de paire avec l'intensité de la carie,

L'effet atteint dépendrait non seulement de la quantité de sucre consommée mais

aussi de la façon de repartir en dose cette quantité absorbée.

III.B.c. Rôle de la salive

Les chercheurs divisent en 3 temps le rôle relatif à la carie de la sécrétion salivaire:

• Phase de sécrétion ;• Le mélange, la séparation et l'utilisation de la salive

dans la cavité buccale ;

• L'évacuation de la salive dans la cavité buccale.

Dans ces différentes étapes, les rapports qualitatifs et quantitatifs de la salive

exerce une influence sur les circonstances déterminants la genèse et le


développement de la carie.

Les enzymes de la salive participent à la décomposition des hydrate de carbone qui

agissent parallèlement en faveur de la genèse de la carie, car la salive décompose

de plus en plus rapidement les polysaccharides des aliments, les transformant en

disaccharides puis monosaccharide (substance jouant par l'intermédiaire de leur

produit acide un rôle effectif dans la genèse de la carie) et ce à fur et à mesure

qu'on augmente les activités des enzymes précédemment décrites à savoir, la

maltase salivaire.

III.B.d. Rôles des propriétés morphologiques des dents

Les altérations souvenues dans la morphologie de la denture peuvent être imputer

à des caractères micro- ou macroscopiques.

Les altérations macroscopiques sont les suivantes:

• Les anomalies concernant le nombre, les dimensions, la forme des dents, y

compris les modifications de la forme des fissures.

• Les changements microscopiques se manifestent par rapports à l'homme (!!!)

d'hypoplasie de l'émail et vont de paire avec les altération macroscopiques ainsi

que d'autre facteurs.

• Les fissures et les petits crus des molaires sont dans une endroit où le risque

de carie est élevé, du fait que ces substances ne sont pas capables de se

débarrasser (chasse salivaire associé au dépôt qu'il les recouvres)

Plusieurs chercheurs ont découvert une relation entre la forme des fissures et la

formation des carie.

III.B.e. Rôle de la plaque dentaire

La plaque est une réalité cariogène qui n'a pas peut être l'exclusivité de cette

pathologie mais qui joue un rôle primordial.

Certaine plaque, même ayant un métabolisme cariogène élevé peuvent ne pas

créer de caries s'il y a une résistance suffisante à l'agression.

IV Pathogénie

IV.A. Théorie d'origine externe

IV.A.a. Théorie chimico-parasitaire de Miller


Miller a expliqué par la fermentation acidogène microbienne des aliments

hydrocarbonés, la production d'acide nécessaire au démarrage puis au développement

de la carie.

Le germe mis en cause (bacillus-lactique hôte habituelle: la cavité buccale) à l'effet

susceptible de décalcifier l'émail par production de l'acide lactique responsable de

l'apparition de la carie.

Cette théorie est renfoncée par la formule de Kays:

Bactérie acidogène + Logement de bactérie + Hydrate de carbone = Carie

dentaire

Cependant malgré la spécificité de cette théorie, certain objectifs restent en suspend:

• On rencontre certaine bouche où la carie continu à se développer.

• Des bouches où l'absence totale d'hygiène devrait vouer à des multiples lésions,

mais ce n'est pas le cas.

• Des bouches qui dans le temps vivent des périodes d'immuno-relative (dent

carieuse) {Paragraphe à revoir.

• Dans la même bouche, on trouve des îlots privilégiés alors que d'autre régions sont

atteintes.

• Les dents dépulpées ne se comporte pas comme les dents pulpées.

IV.A.b. Théorie chimio-parasitaire d'alcaline (protéolyse)

La carie serait un processus protéolytique dû aux microorganismes qui pénètrent

dans l'émail, ce processus s'accompagne d'une déminéralisation.

Les progrès de la théorie chimique, permet de mettre en exergue l'existence du

tram organique dans l'émail.

Cette théorie s'appuie sur le fait que les ferments protéolytiques des

microorganismes attaqueraient tous d'abord les constituants organiques de l'émail ce

qui enjoindrait par la suite la décalcification qui en seraient secondaire,

Cette théorie explique tous simplement que la protéolyse facilite la pénétration de

l'acide.

IV.A.c. Théorie de protéolyse chélation

La chélation est la réaction qui permet de retirer de certains sels métalliques d'acide

fort le composant métallique.

Pour Chouarte: la carie est une infection pour les dents, le germe progresse dans les


plus fines ramifications organiques.

Les unes et les autres subissent une dégradation enzymatique

et parmi les produits de cette réaction certain sont des “chélateurs”.

IV.B. Théorie d'origine interne

IV.B.a. Théorie tropho-microbienne

La carie est d'abord un trouble de l'odontoblaste, sur laquelle se greffe

secondairement l'action microbienne.

Deshaum accepte pour l'origine de ce trouble

• Soit une cause interne ;

• Soit une cause externe ;

• !!! Local péri-dentaire.

Exemple

La fermentation ... dentaire juxta-gingivale qui déclencherait les

troubles de fermentation sympathiques rendant les dents voisines

vulnérable aux fermentation externe.

IV.B.b. Carie et trouble de métabolisme transdentaire

Cette théorie est basée sur la pathogénie ionique, sur le déséquilibre des échanges

métabolique des systèmes biologiques de l'odonte entre lesquelles il y

communication

• Système 1 => émail/salive : la phase solide => l'émail, dentine ;

• Système 2 => émail/sang : la phase liquide => salive, sang.

S'il y a déséquilibre entre ces deux phases, il y a apparition de carie.

IV.C. Pathogénie actuelle

La carie se présente actuellement comme la résultante des réactions des 4 éléments :

• Dent ; • Salive ; • Plaque dentaire et son métabolisme bactérien ;


• et ... les aliments et son richesse en glucides.

On effet les lésions carieuses sont le résultat de la dégradation des tissus dures de la dent par les

bactérie de la plaque.

Cette dernière constitue un écosystème dont le métabolisme est fonction de son accumulation

sur les surfaces dentaire et son environnement biochimique lié aux facteurs salivaires et

alimentaires.

V Conclusion

La nature exacte de l'origine carieuse et son développement chez un individu plus que chez un autre n'est

pas encore attribuée à telle ou telle théorie.

Il semblerait que l'étiologie aussi diverse, soit elles sont encore méconnues que la pathologie actuelle

tendrait à se rapprocher à l'explication la plus logique toute en basant sur les théories précédentes mais

tous reste encore à découvrir.


5 - Classification topographique des cavités de carie et des cavités d'obturation

Plan du document:

I. Introduction II. Nomenclature

1. Nomenclature des cavités 2. Nomenclature des parois

1. Définition de l'axe de la dent

3. Nomenclature des bords 4. Nomenclature des angles

III. Classification des cavités de caries

1. Classification de BLACK (1907)

1. Classe I 2. Classe II 3. Classe III 4. Classe IV 5. Classe V

IV. Classification des cavités d'obturation

1. Classification de Johnson

1. Cavité simple 2. Cavité composée

2. Classification de Jean-Claude HESS

1. Classe A 2. Classe B 3. Classe C 4. Classe D 5. Classe E 6. Classe F

V. Conclusion VI. Bibliographie

I Introduction

L'étude des différentes parties des cavités ainsi que la classification de ces cavités exige une

nomenclature précise qu'il est indispensable de connaître.

Selon le dictionnaire “Larousse”, le terme nomenclature désigne l'ensemble des termes techniques

d'une discipline selon un classement.

• La carie est la perte de substance qu'elle occasionne, se situe principalement sur la couronne,

Une nomenclature et une classification ont été établie par différents auteurs pour désigner la

désignation et la compréhension des différentes parties de la dent, des cavités de carie et des

cavités d'obturation.


II Nomenclature

II.A. Nomenclature des cavités

On appelle “cavité simple”, les cavités qui ne concerne qu'une seule face de la dent, on

appelle “cavité complexe ou composée” une cavité qui concerne 2 ou plusieurs faces de la

dent.

• Un cavité est désigner par le nom de la face ou des faces concernées

En assimilant les cavités à un cube s'il s'agit d'une molaire ou d'une prémolaire.

On parlera de cavité :

a : occlusale

b : mésiale

c : distale

d : vestibulaire

e : linguale

II.B. Nomenclature des parois

Les mots qui servent à nommer les faces des dents servent également à nommer les parois

des cavités (les parois des cavité prennent le nom des faces qui les sont à la fois proche et parallèle).

• Définition de l'axe de la dent

C'est une ligne imaginaire longitudinale qui pénètre dans le centre de la couronne et

s'enfonce verticalement à ce niveau.

• S'il s'agit de l'incisive ou de la canine, l'axe se confond avec la pulpe prolongée

(le canal radiculaire) .

Figure 3-1 : Nomenclature des parois: cavité simple

Dans une cavité simple, située sur une face vestibulaire de la dent, on aura un fond

sensiblement parallèle à cette face et à l'axe de la dent, on parlera donc d'une “paroi

axiale”


Figure 3-2 : Paroi axiale

• Dans le cas d'une cavité proximale, on aura 4 parois

Figure 3-3 : Cavité proximale

• Dans le cas d'une cavité cervicale, on aura 5 parois :

a : Occlusale

b : Distale

c : Mésiale

d : Paroi gingivale ou cervicale

e : Paroi axiale parallèle à l'axe de la dent

• En présence de 2 cavités, le nom des parois est suivi du nom de la cavité

Exemple : On parlera de parois vestibulaire de la cavité proximale distale


Figure 3-4 : Cavité composée, cavité occluso-proximale

Remarque !

Paroi sub-pulpaire

En cas de suppression de la pulpe, la paroi pulpaire disparait, le nouveau font peut-

être le planché pulpaire se nomme “Paroi sub-pulpaire”.

• Si la cavité développée sur une des faces verticales, la parois axiale se nomme

“Paroi de la chambre pulpaire”.

II.C. Nomenclature des bords

Toute cavité est délimiter par des bords d'émail, le bord de la cavité est définit comme

étant la ligne qui relie les parois de la cavité aux faces de la dent ou bien 2 parois entre-elle

• Ces bords prennent le nom des parois qui délimite, on a un bord :

a : Vestibulaire

b : Linguale

c : Cervicale

d : Mésiale

e : Distale

II.D. Nomenclature des angles


• 2 parois se rencontrent formant un angle diède, cette angle prend le nom des 2 parois

qui lui ont donner naissance.

• 3 parois qui se rencontrent forment un angle triède

Exemple : angle cervico-vestibulo-axial

L'angle externe (=cavo-superficiel)est l'angle formée par la surface externe de la dent avec

la parois de la cavité en un point considéré.

III Classification des cavités de caries

• Classification de BLACK (1907)

C'est une classification du siège de la cavités de caries, les cavités de carie étant des cavités

naturels résultent de la progression de la lésion carieuse

Ces cavités ont été classées par BLACK en 5 classes suivant le siège de la carie.

III.A.a. Classe I

Elle regroupe toutes les cavités de caries siégeant au niveau des dépressions

anatomiques de toutes les dents

• Les sillons occlusales des molaires et prémolaires

• Les fossettes vestibulaire des molaires inférieures

• Les fossettes palatines des molaires supérieures

Figure 3-5 : Molaires et prémolaires

• Le cingulum des dents antérieures


Figure 3-6 : Cingulum des dents antérieures

III.A.b. Classe II

Elle intéresse les cavités de caries situées sur les faces proximales des molaires

et des prémolaires.

Figure 3-7 : Face proximales d'une prémolaire

III.A.c. Classe III

Se sont des cavités de carie située sur les faces proximales des incisives et des

canines sans destruction atteinte de l'angle incisive.

Figure 3-8 : Face proximale d'une incisive

III.A.d. Classe IV


Se sont des cavités de carie située sur les faces proximales des incisives et des

canines avec destruction atteinte de l'angle incisive.

Figure 3-9 : Face vestibulaire d'une incisive

III.A.e. Classe V

Elle intéresse les cavités de caries au niveau du tiers gingivale (=cervical) de

toutes les dents du coté vestibulaire comme du coté lingual.

Figure 3-10 : Face vestibulaire d'une incisive

IV Classification des cavités d'obturation

IV.A. Classification de Johnson

La classification la plus simple des cavités d'obturation, il a devisé ces cavités en 2 types :

IV.A.a. Cavité simple

Cavité qui intéresse une seule face de la dent.

IV.A.b. Cavité composée

Cavité qui intéresse 2 ou plusieurs faces de la dent.


IV.B. Classification de Jean-Claude HESS

Il ne faut surtout pas confondre cavité de carie (lésion pathologique que l'on constate et

qu'on localise) et cavité d'obturation (préparation que l'on crée) , c'est la transformation

réfléchis de la précédente.

• Pour éviter toute confusion entre carie et restauration, Jean-Claude HESS à proposé

une classification complémentaire à celle de black.

Hess à nommé ces cavités en subdivisant la classification de black en fonction de

l'importance de chaque cavité et de l'étendue de la destruction carieuse.

Elle comprend 6 classes : autant de classes que de faces, chaque classe caractérisée par

une Majuscule de “A” à “F”.

IV.B.a. Classe A

Restauration qui intéresse une face de la couronne

IV.B.b. Classe B

Restauration qui intéresse 2 faces

Exemple : proximo-occlusale

IV.B.c. Classe C


IV.B.d. Classe D


IV.B.e. Classe E

Intéresse 5 faces (aboutir à une couronne de revêtement)

IV.B.f. Classe F

Pour la restauration qui intéresse 6 faces, si la couronne à totalement disparus,

il ne reste que la racine (dent à tenon)


L'union du chiffre romain de la classification de Black et de la majuscule de Jean-Claude

Hess apporte des précisions, on aura ainsi :

• Classe I.A, Classe II.A, Classe I.B ...

Les lettres grecs sont utilisée pour préciser les parois

: α : occlusale

: β : Vestibulaire

: γ : linguale

: δ : Distale

: ε : Mésiale

Exemple

Cavités

• Classe I.A.α : cavité simple

• Classe II.A.δ : cavité simple proximo-distale


Carie Classe de Black

Préparation et restauration Classe de Hess

Classe I Simple Sillons Fossettes

Cavité Occlusale Vestibulaire Linguale

A

Cavité Composée Union entre cavité de sillon et cavité de fossette Carie occlusale affaiblissant trop une autre paroi devant être traiter comme une cavité composée B Cavités Occluso-vestibulaire Occluso-lingual Occluso-proximale

Classe II Cavité simple proximale sans dent voisine A Cavité composée

Cavité bifaces Cavité proximo-occlusal B

Cavité trifaces Cavité mésio-occluso-distal C

Cavité complexe

Recouvrement de la couronne, 4/5 et complète

D, E

Classe III Cavité simple proximale sans dent voisine A Cavité Composée

Cavité bifaces Ouverture vestibulaire

Cavité proximo-vestibulaire

B Cavité bifaces Ouverture lingual

Cavité proximo-lingual

Cavité complexe

Couronne ¾ et complète Dent à tenant

D, E, F

Classe IV Cavité composée

Cavité bifaces Cavité d’angle B Cavité complexe

Couronne ¾ et complète Dent à tenon

D, E, F

Classe V Cavité simple et cavité composée : cavité cervicale A, B, C

V Conclusion

Les nomenclatures décrites permettent d'écarter toutes confusion dans l'esprit du praticien de

même les classification des restauration et des caris facilitent le language des differents clinicion.

VI Bibliographie

Dentisterie opératoire : Tomme 2, dentisterie conservatrice

Enseignement de l'odontologie concervatrice : Jean-Claude HESS, Tomme 6 et tomme

7


6 - Principes généraux de taille des cavités: Concepts biologiques

Plan du document:

I. Introduction II. Effets de la taille

1. Chaleur et pression 2. Vitesse de rotation 3. Profondeur de la préparation

III. Précautions à prendre IV. Intérêts de la dentine réactionnelle V. Extension prophylactique

1. Définition 2. Limites superficielles

1. Sur les faces occlusale 2. Sur les faces proximales 3. Les restaurations cervicales

3. Limites profondes “Odontotomie de Hyatt”

VI. Intérêts des procédés révélateurs de plaques VII. Résistance des bords de la préparation et de la restauration

1. Les bords de la préparation

1. Résistance des bords de l'émail 2. Résistance des bords de la dentine et du cément

2. Les bords de la restauration

VIII. Résistance des parois

1. Suppression des forces transversales et augmentation des forces axiales de recouvrement 2. Réduction des forces transversales

1. Diminution des pentes cuspidiennes 2. Diminution de l'effet de point

IX. Conclusion

I Introduction

La préparation d'une dent en vue de sa restauration doit suivre un certain nombre de règles.

La restauration de la dent doit être durable, non seulement, elle ne doit pas être éliminée par les

forces de mastication, mais il convient encore que la dent restaurée conserve son intégrité, les bords et

les parois de la dent ne doit pas se fracturer.

• La préparation de la dent doit permettre d'éviter ces lésions post-opératoires.

Ainsi pour atteindre ces divers objectives, la préparation doit suivre un certain nombre de règles,

reflétant un certain nombre de concepts dont la seule destination est liée à la bonne santé et à la vie


des dents, d'où leurs calcification biologique.

II Effets de la taille

La taille des tissus dures constituent une blessurede l'ensemble du tissu dentino-pulpaire.

De se fait, il faut savoir la limiter au minimum et équilibrer le souci d'une belle préparation et celui

de l'économie dentaire (on ne taille que ce qui est indispensable) .

En effet la préparation rendu plus facile grâce à l'apparition des turbines à grande vitesse.

Même cette technique n'est pas sans danger pour la survie de l'organe dentino-pulpaire.

Les réactions tissulaires aux instruments sont liées aux facteurs suivantes

a : Température

b : Pression

c : Vibration

d : Profondeur de la cavité

• Les trois premiers sont liées à l'instrument et à la vitesse.

• Le dernier est lié à la perte de substance

II.A. Chaleur et pression

L'élévation de la température traduit l'augmentation de la vitesse, et elle est aussi liée à la

diminution de l'effet de coupe de l'instrument (fraise usée ou bourrée) et à la pression exercée,

ces facteurs sont souvent associer.

• Une augmentation de 5 à 6°C de la température entraînant une augmentation de la

perméabilité capillaire conduisant à l'apparition d'un “œdème”.

• Au delà de cette augmentation, de micro-abcés apparaissent.

Par conséquent travailler sous refroidissement est nécessaire surtout pour les grandes vitesses.

L'usage de projection d'un mélange vaporisé d'air et d'eau (Spray) est devenu habituel,

cependant le Spray ne donne pas toujours des résultats, en cas d'extrême échauffement, il y a

des phénomènes de pression négatives qui entraîne la destruction de la couche odontoblastique.

Dans l'échauffement, il faut tenir compte de la continuité du fraisage, une action prolongée est

dangereuse pour la pulpe.

II.B. Vitesse de rotation


L'agression pulpaire varie suivant la vitesse de rotation

• On peut considérer que les réactions provoquées par un instrument tournant à grande vitesse

et sans refroidissement efficace sont 2 fois moins élevée qu'avec des techniques utilisant des

vitesses lentes même avec refroidissement.

Les vitesse de choix sont

• Au dessous de 3000 tours/minutes

• Les vitesses les plus rapides sont entre 4000 et 30000 tours/minutes

Dans les zones dangereuses, son seulement, il faut utiliser le spray mais avoir les mains légère

et éviter les vibrations en utilisant des instruments (contre angle, des pièces à mains) qui sont

stables et n'ont pas de jeu.

II.C. Profondeur de la préparation

Enfin, il faut savoir que la lésion pulpaire est d'autant plus sévère que la cavité est plus proche

de la pulpe.

Mais pour de grandes vitesses, l'emploi des spray de refroidissement n'est pas plus dangereux

que celui des vitesses lentes.

III Précautions à prendre

• Travailler lentement (éviter les plus grandes vitesses)

• Se méfier des élévations de température

• Travailler sous spray d'eau et d'air mais jamais travailler à sec

• Se méfier des anesthésies, une dent anesthésiée ne répond plus

• Éviter les augmentations de température

• Éviter un approfondissement très important en direction pulpaire

IV Intérêts de la dentine réactionnelle

Constituent le fond de la carie à évolution lente mais avec moins de densité après un coiffage

dentinaire, celui d'une ancienne carie à évolution rapide sécatrisée

La dentine réactionnelle se forme à 2 niveau de la dentine.

• À l'intérieur de la masse dentinaire dans les canalicules entraînant à la longue leur fermeture ou leur

disparition.

• À la périphérie de la cavité pulpaire mais ce qui la différencie de la dentine secondaire c'est qu'elle


se trouve seulement dans la zone en rapport avec la zone dentinaire irritée.

Toute agression de l'ensemble dentino-pulaire quelque soit sa nature (infections, physique ou chimique)

occasionne au moins une altération de la couche odontoblastique directement ou indirectement à partir

d'une inflammation pulpaire.

Des agressions pathologique provoquent d'avantage la dentine réactionnelle, cette dentine représente

un processus sécatriciel, plus il y a de dentine réactionnelle plus il y a un remaniement pulpaire à la suite

de l'inflammation.

Physiologiquement la présence de dentine réactionnelle traduit un phénomène de sénilité pulpaire; la

pulpe réagit bien à de nouvelles d'agressions qu'il convient d'en créer de nouvelles agressions (préparation

restauratrice)

V Extension prophylactique

V.A. Définition

Lorsqu'on reconstitue une dent, un des soucis de l'opération est d'éviter la formation de nouvelle

carie aux abords de la restauration, en particulier aux niveau de ces limites avec le reste de la

dent.

Pour ce faire, il convient d'étendre la préparation à des zones d'immunité relative à la carie.

V.B. Limites superficielles

Dans le cas des reconstructions partielles, il est intéressant de déterminer les limites que l'on

doit donner à l'extension selon le siège de la carie (occlusale, proximale ou cervical)

V.B.a. Sur les faces occlusale

La plaque se situe dans les sillons et les fossettes en fonction de la profondeur,

l'extension sera généralisée où elle s'étendra à toute les infractuosité quand le relief

est profond.

V.B.b. Sur les faces proximales

La plaque s'étend

• Du point du contact à l'insertion de la papille gingivale (dans le sens axial)

• et de l'embrasure vestibulaire à l'embrasure linguale (dans le sens transversal) .

Les limites de ce quadrilatère constituent les limites de la taille

V.B.c. Les restaurations cervicales

La plaque se situe sous le bombé cervical de la face vestibulaire entre son sommet et

l'attache gingivale jusqu'à la papille mésiale et distale


Dans le sens axial, la restauration doit aller jusqu'à la gencive.

• L'hygiène joue aussi son rôle dans la détermination de la limite.

V.C. Limites profondes “Odontotomie de Hyatt”

C'est l'excavation (creusement) suivit d'obturation immédiate des fessures, dès que la sonde la

plus fine pénètre qu'il y est ou non carie.

L'extension préventif(=prophylactique) peut s'allier à certaines extensions rétentives mais

toutes les extensions préventifs ne sont pas nécessaires à la rétention et on peut admettre que la

taille suffisante à la rétention étant exécuté, le reste de l'extension puisse être exécuter dans

l'émail seul sans que cela porterai préjudice (sans qu'il touche à la fixité de la reconstruction).

L'association de l'odontotomie Adamantine (de l'émail dentaire) à l'ensemble de la préparation

assurent à la prophylaxie et réduit la plais opératoire ou dentinaire

p

VI Intérêts des procédés révélateurs de plaques

Le praticien peut utiliser les “moyens visuels de détection de plaque” pour confirmer ces connaissance,

en particulier les solutions révélatrices colorantes.

le praticien révèle l'existence de la plaque :

• fait brosser les dents par le malade et ensuite examine l'étendue de la zone colorée persistante (là

où la coloration reste) .

Le résultat de cette investigation varie beaucoup selon l'accès de la brosse à la plaque

• La zone cervicale est très accessible, aussi peut-on réduire énormément l'extension prophylactique

au niveau des reconstructions cervicales.

• Par contres, les zones proximales et les fonds des sillons et des fossettes sont peut accessible à la

brosse de même qu'à l'auto nettoyage alimentaire durant la mastication, dans ce cas le praticien aura

tendance de pratiquer des extensions plus systématiquement.

VII Résistance des bords de la préparation et de la restauration

VII.A. Les bords de la préparation

Les 3 tissus minéralisés peuvent être intéressés par la préparation

VII.A.a. Résistance des bords de l'émail


L'émail subit directement les forces de la mastication.

• Bien que très dure, il n'est pas très résistant à la traction bien moins que la

dentine.

- L'émail se déforme peu. - Il est cassant

• Par contre il résiste bien à la compression, ceci est en rapport avec sa

structure très particulière.

VII.A.b. Résistance des bords de la dentine et du cément

Lors d'une préparation habituelle d'une couronne de revêtement, toute l'émail

est éliminée, les bords de la préparation sont dentinaires.

Lorsqu'il existe une rétraction gingivale (raccourcissement ou réduction de

volume de la gensive par contraction) physiologique ou pathologique, la limite

de la reconstruction se situe en plein cément.

La dentine et le cément ont des propriétés et une structure très différentes

que celle de l'émail, autant l'émail est fragile, la dentine et le cément moins

minéralisés possèdent une relative d'élasticité.

Les bords des préparations dans ces tissus sont moins fragiles que ceux de

l'émail.

VII.B. Les bords de la restauration

La résistance des bords de la restauration dépend avant tout de la résistance mécaniques du

matériaux de reconstruction utilisé.

• Quand le matériau utilisé est très résistant sous-faible épaisseur, les bords de la

restauration peuvent être très fine ou très aigus

• Au contraire quand le matériaux est peu résistant à la traction et à la compression, les

bords de la restauration peuvent être épais avec des angles droits.

VIII Résistance des parois

L'intensité moyenne des forces masticatoires au niveau des molaires est de 75 Kg/cm² mais à cause des

pentes cuspidiennes, il se produit des forces transversales.

• Les forces axiales sont stabilisatrices.

• Les forces transversales ont tendance à mobiliser la dent latéralement


Les forces transversales peuvent faire éclater une dent cariée.

Quand la cavité est obturée, les mêmes forces agissent sur l'obturation, l'action est accrut par la pression

du matériau au niveau des parois.

VIII.A. Suppression des forces transversales et augmentation des

forces axiales de recouvrement

On peut selon un plan transversal ; réséquer (résection : intervention qui consiste à ôter une

partie ou la totalité d'un organe ou d'un tissu) partiellement ou totalement une parois

affaiblie, ou supprimer la portion occlusale de la couronne sous une certaine hauteur.

Grâce à ces plans transversaux ainsi créés, les forces de mastication sont dirigées vers le centre

de la dent.

Elles deviennent favorables, elles bloquent l'ensemble “parois - obturation” .

L'importance de la résection des tissus dentaires dépend de la résistance du matériaux de

reconstruction.

VIII.B. Réduction des forces transversales

On ne peut pas toujours pratiquer le recouvrement qui supprime totalement les forces

trasversales, on peut cependant réduire ces forces en agissant sur 2 facteurs qui favorisent

leurs apparitions qui sont :

a : Diminution des pentes cuspidiennes

b : Réduction de l'effet de point

VIII.B.a. Diminution des pentes cuspidiennes

2 moyens sont à la disposition du praticien pour atteindre ce but

a : Le meulages fonctionnaire

b : La sculpture adoucie (douce)

de la face occlusale de la restauration

VIII.B.b. Diminution de l'effet de point

2 procèdes sont à la disposition du praticien pour la réduction de l'effet de

point

• L'établissement d'un fond oblique : par rapport aux forces de

mastication, les forces transversales sont alors inversées et dirigées dans le


sens centripète (qui rapproche du centre) .

• La suppression des angles vifs: dans la cavités qui permettent aux

parois de mieux supporter les efforts les plus importante en utilisant des

fraises cylindriques ou coniques

IX Conclusion

La pérennité (caractère durable ou continuel) de toute restauration dépend du respect de toutes ces

principes biologique de taille des cavités qui convient de veiller à les appliquer.


7- Principes généraux de taille des cavités: Concepts mécaniques

Plan du document:

I. Introduction II. Les principes mécaniques

1. Stabilité ou sustentation

1. Fond naturel ou sphéroïdal 2. Fond oblique par rapport aux forces de mastication et à l'axe de la dent 3. Fond plat par rapport aux forces de mastication et à l'axe de la dent

1. Applications cliniques particulières

1. Le fond plat à étage 2. Puits stabilisateurs de Devin

3. Trottoir de Black

2. Principes de rétention

1. Rétention dans les cavités simples

1. Application clinique particulière

1. Élargissement du fond à l'aide d'une fraise cone renversée 2. Création d'une ou plusieurs cavités accessoires ou puits de rétention 3. Convergeance légère des parois

2. Rétention des cavités composées

I Introduction

Le traitement d'une cavité comporte 2 étapes essentielles

• Étape thérapeutique médicochirurgicale

• Étape restauratrice qui consiste en la restauration morphologique et fonctionnel de a dent

Et ce à l'aide d'un matériau d'obturation approprié, ce matériau placé dans la cavité se trouve dans

la cavité buccal sous l'action des forces très importante et de nature divers

L'échec de notre thérapeutique se traduit par:

a : Une désinsertion ou mobilisation du matériau

b : Une récidive de carie

c : Fracture secondaire de la dent ou du matériau d'obturation définitif

La préparation cavitaire ne doit pas se faire d'une manière aléatoire, elle doit obéir aux principes


généraux de taille des cavités

» Il s'agit

• Principes mécaniques : assurent l'afixité (stabilité et rétention)

• Des principes prophylactiques : qui assurent la dureté de la dent et de l'obturation

• Des concepts biologique : qui assure la pérennité de l'organe dentaire en évitant les altérations

secondaire de la pulpe et du péri-apex.

II Les principes mécaniques

Sous la pression des forces de mastication, le matériau qui n'adhère pas à la dentine peut se déplacer

Pour assurer sa fixité (sa stabilité et sa rétention), il faut concevoir des “artifices métalliques

architecturaux” permettant d'obtenir les résultats exemplaire.

Celles-là, élaborées par Black, ces principes visent essentiellement à la préparation des cavités

d'obturation à l'Amalgame ou autre matériau non-adhéreux.

II.A. Stabilité ou sustentation

Les forces appliquées sur la reconstruction ou la restauration lors de la mastication sont

transmises à travers celle-ci sur le fond de la préparation, c'est donc la forme du fond qui

détermine la stabilité de la restauration.

• Pour une dent en position normale sur l'arcade, la résultante des forces de mastication

se confonde en principe avec l'axe de la dent.

II.A.a. Fond naturel ou sphéroïdal


Figure 5-1 : Fond sphéroïdal

C'est la forme obtenue après un “curtage

dentinaire”, sa forme arrondie favorise le

basculement du produit de l'obturation sous

l'effet des forces de mastication

En conclusion :

Le fond naturel ne présente aucune stabilité

II.A.b. Fond oblique par rapport aux forces de mastication

et à l'axe de la dent

Figure 5-2 : Fond oblique

“F`” est la résultante des forces

occlusales(=masticatoire), elle peut être

décomposées au niveau du fond de la cavité en 2

forces F1 et F2

F1 est favorable :

elle tend à appliquer

intimement

l'obturation sur le

fond

F2 est défavorable :

elle tend à

provoquer un

glissement de

l'obturation

En conséquence :

• ont peu avoir une récidive de carie et une

fracture de la parois dentaire “AB”

En conclusion :

Le fond oblique ne présente aucune stabilité


II.A.c. Fond plat par rapport aux forces de mastication et à

l'axe de la dent

Figure 5-3 : Fond plat

La résultante des forces “F`” à la même direction de

mastication que l'axe de la dent au niveau de la

cavité, elle ne se décompose pas, l'ensemble

“surface d'obturation et fond de cavité” joui d'une

grande stabilité

En conclusion :

La stabilité de l'obturation est assurée par un fond plat et perpendiculaire à l'axe de

la dent et des forces de mastication

• Applications cliniques particulières

L'établissement d'un fond plat peut être mutilant et dangereux pour la

vitalité pulpaire ou de la dent.

» ainsi différentes solutions ont été proposées

1 Le fond plat à étage

Le fond plat est constitué de plusieurs marches situées à des niveaux

différents

Figure 5-4 : fond plat à étage


2 Puits stabilisateurs de Devin

Figure 5-5 : Puits stabilisateurs

La création de 3 puits

stabilisateurs répartis assurent

une bonne stabilité de

l'obturation, les puits sont

taillées à l'aide d'une fraise

ronde en dehors des zones

dangereuses pour la pulpe

3 Trottoir de Black

Figure 5-6 : Trottoir de Black

Dans les cavités profondes ; Black

préconise un fond tout autour du

fond naturel, ce méplat est réalisé

à l'aide d'une fraise fissure ou

fraise à cône renversé.

II.B. Principes de rétention


Figure 5-7 : 3 directions

Une préparation est dite rétentive si elle

immobilise le matériau de reconstitution dans

les 3 directions perpendiculaires les unes aux

autres

Il s'agit des sens

a : Vestibulo-lingual

b : Mésio-distal

c : Axial

Les parois de la préparation doivent par leur direction et leur résistance empêcher le

déplacement de la restauration dans ces 3 directions

II.B.a. Rétention dans les cavités simples

• Dans le sens Vestibulo-lingual, la présence des parois vestibulaire et linguales

s'oppose à la mobilité du matériau dans cette direction

• Dans le sens mésio-distal la présence des parois mésiale et distale évite tout

déplacement du matériau dans ce sens

Remarque !

parois vestibulaire et linguale

Les parois vestibulaire et linguale doivient être parrallèle entre elles

ou légèrement convergeantes vers l'axe de la dent dans le sens

occlusal

Les paroi mésiale et distale sont elles, parallèle aux faces correspondantes

• Dans le sens axial : l'absence de la paroi occlusale pose le problème de la

rétention des matéraix dans ce sens, pour résoudre le problème, deux paramètres

interviennent


a : La direction des parois

b : La profondeur de la cavité

L'expériance du “tube en verre” décrite par Maimosse nous permet de conclure

dans les préparations simples et en direction axiale que la rétention est assurée par

une cavité.

• Application clinique particulière

Dans les cavités plus large que profonde et afin de préserver l'intergrité

tissulaire, on préconise d'améliorer la rétention par différentes autres

artifices

1 Élargissement du fond à l'aide d'une fraise

cone renversée

Figure 5-8

2 Création d'une ou plusieurs cavités

accessoires ou puits de rétention

Et cela dans les zones non dangereuses pour la pulpe


Figure 5-9

3 Convergeance légère des parois

Figure 5-10 :

II.B.b. Rétention des cavités composées

Si une paroi latérale vient à disparaitre, le bloquage dans les sens transversal n'est

plus possible, on préconise alors le système du “queu d'arronde”

• La rétention de la cavité secondaire assure la rétention de la cavité première

et réciproquement


8- Préparation et obturation des cavités type classe I

Plan du document:

I. Introduction II. Généralités

1. Trépanation, ouverture 2. Curetage dentinaire

III. Particularités

1. Sur les incisives et les canines

1. Caractéristiques 2. Taille

2. Sur prémolaires et molaires

1. Face occlusale

1. Pour les prémolaires 2. Pour les molaires inférieures 3. Pour les molaires supérieures 4. Cavité simple des fossettes vestibulaires des molaires inférieures et des sillons palatins des molaires supérieurs 5. Cavité composée occluso-vestibulaire ou occluso-palatine 6. Cavité de classe I très étendue

IV. Vérification des principes de taille des cavités V. L'obturation

1. Généralités 2. L'obturation aux amalgames

1. Classification

1. Classe 1 2. Classe 2 3. Classe 3

2. Phénomène de prise 3. Manipulation

1. Préparation 2. Trituration 3. L'essorage 4. Prélèvement du meulage 5. La condensation 6. La sculpture 7. Polissage

3. L'obturation aux composites

1. Au stade 0 2. Au stade 1 3. Au stade 2 4. Au stade 3 ou 4

1. Composite fluide + composite compactable 2. Technique Sandwich 3. Technique indirect

VI. Conclusion


I Introduction

La reconstitution ou restauration d'une dent excavée consiste dans l'adaptation d'un matériau de

remplacement dans la cavité supposée saine ou assainie de telle sorte que malgré l'action de

mastication, la fixité de l'obturation soit assurée.

Le risque de provoquer ou de laisser se produire une altération secondaire de la dent par

récidive de carie, maladie secondaire de la pulpe ou fracture de la dent ou de l'obturation doit

être éliminé.

II Généralités

II.A. Trépanation, ouverture

La carie communique avec l'extérieur par un étroit pertuis, il faut l'élargir pour faciliter

les temps opératoires nécessaires à la reconstitution et ceci :

• à l'aide d'une fine fraise boule en carbure de tangstène montée sur turbine,

• si l'ouverture est assez large, on procède directement à l'extension de la cavité à l'aide

d'une fine fraise cylindrique en carbure de tangstène ou bien diamantée montée sur

turbine, on élimine ainsi donc l'émail en surplomb non soutenu de dentine dure.

II.B. Curetage dentinaire

Il s'agit de débarrasser la cavité dentaire de tout le tissu dentinaire

altérée(=pathologique)

Il est réalisé à l'aide de fraise boule montée sur contre angle et l'excavateur,

- La taille des instruments utilisés varie en fonction de la grandeur de la cavité

- On réalise ensuite la toilette de la cavité et son séchage.

III Particularités

La taille à l'aide d'une fraise à fissure montée sur turbine et sous-irrigation.

La cavité est taillée en respectant les principes généraux de taille de cavité (principes de Black)


• Pour les cavités obturées à l'Amalgame après l'ouverture et le curetage dentinaire, on apprécie

l'épaisseur du tissu dure résiduel et on réalise la “taille” proprement dite

III.A. Sur les incisives et les canines

III.A.a. Caractéristiques

La cavité à la forme de puits à parois arrondis(évolution de la carie vers la

distance inter-cornes)

le fond est oblique ou plat par rapport à l'axe de la dent

III.A.b. Taille

Figure 7-1

Elle se fait à l'aide d'une fraise cylindrique montée sur

turbine tenue obliquement par rapport à l'axe de la

dent

• La stabilité est assurée par le fond plat,

• C'est une cavité rétentive pour ces dimensions

(puits) ; de plus elle n'est pas soumise aux forces de

mastication,

- lorsqu'elle est large, on réalise un élargissement

grâce à une fraise cône renversée.

III.B. Sur prémolaires et molaires

• Face occlusale

On commence par l'extension à tous les sillons et fossettes susceptible de carier, et la

forme de la cavité varie en fonction de l'anatomie occlusale de la dent

1 Pour les prémolaires

Figure 7-2 : Prémolaires


2 Pour les molaires inférieures

Figure 7-3 : molaire inférieure

Le sillon mésio-distal est englobé jusqu'aux

fossettes marginales où l'on réalise l'ébauche

de la “queue d'aronde” (ont un rôle double)

Les sillons secondaires inter-cuspidien

vestibulaire et lingual sont englobés (mi-

hauteur de la cuspide)

3

Pour les molaires supérieures

Vue leur anatomie particulière (présence du pont d'émail) et selon que ce pont d'émail

soit atteint ou non par la carie, on aura :

• Soit une grande cavité sur la face occlusale (pont d'émail supprimé)

• Soit 2 cavités réduites situées de part et d'autre du pont

- Une cavité mésiale partant du sillon mésio-vestibulaire vers la crête marginale

mésiale en forme de croissant à concavité vestibulaire

- Et une cavité distale plus réduite de taille de concavité palatine

Figure 7-4 : Deux cas, selon que ce pont d’émail soit atteint ou non par la carie


4 Cavité simple des fossettes vestibulaires des molaires

inférieures et des sillons palatins des molaires

supérieurs

La cavité à la forme triangulaire ou ovalaire à grande base cervicale car elle tend à

se développer le long du sillon vestibulaire.

L'extension se fait à l'aide d'une fraise à fissure.

- L'axe de la cavité est perpendiculaire à l'axe de la dent

- La cavité étant généralement plus profonde que large, les retentions ne sont

pas nécessaire, sinon ; on peut laisser le fond à forme sphéroïdale et adjoindre

seulement dans la dentine réactionnelle une rétention avec fraise cône renversée

ou bien une fraise poire ce qu'on appelle “trottoir de Black partiel”.

5 Cavité composée occluso-vestibulaire ou occluso-

palatine

Si la cavité vestibulaire ou palatine est très étendue en direction occlusale où existe

déjà une cavité occlusal, on réalise une cavité composée occluso-vestibulaire (ou

occluso-palatine)

Ceci après appréciation de la résistance mécanique du tissu résiduel entre les 2

cavités.

6 Cavité de classe I très étendue

En présence d'une cavité Classe I très étendue en surface et que par conséquent

plus large que profonde on a recoure à des tenons dentinaires pour assurer cette

rétention.

Figure 7-5 : tenons (=pinces)

Ces “tenons” ou “Pins” (2 ou 3 en fonction du

nombre de cuspides à restaurer ) sont logés dans

des puits taillés dans la dentine à égale

distance de la pulpe et de la jonction email-

dentine.

La portion émergente de ces puits assurera

l'ancrage du matériau à la dent

• S'il s'agit d'une restauration complexe, le coffrage pourra être assuré soit

- à l'aide d'une bague en cuivre


- ou à l'aide d'une matrice montée sur “porte-matrice”.

IV Vérification des principes de taille des cavités

La stabilité est assurée par le fond plat perpendiculaire à la force de mastication

• Dans le cas où la cavité serait profonde un trottoir autour du fond sphérique naturel réalisé

à un niveau supérieur est une bonne solution

Toute fois cette cavité doit être plus profonde que large pour que la rétention axiale puisse

être obtenue par la seule préparation.

• Dans le cas d'une cavité étendue en surface, on réalisera un élargissement du fond pour

assurer cette rétention axiale tout en respectant l'intégrité pulpaire.

Pour la rétention mésio-distal, elle est assurée par les parois elles-mêmes taillées

parallèlement aux faces correspondantes pour leurs conserver une bonne épaisseur (légèrement

divergente)

Les parois vestibulaire et linguale épaisses et taillées parallèlement à l'axe de la dent assurent

la rétention.

Une fois le contour général de la cavité réalisée les principes préventifs et prophylactiques sont

vérifiés,

On passe aux finitions de la cavité:

• Supprimer des angles vifs pour obtenir un contour harmonieux, net et continu

• On vérifie le parallélisme des parois vestibulaire et linguale par rapport à l'axe de la dent

• On vérifie également la profondeur et l'épaisseur des parois

V L'obturation

V.A. Généralités

Tous les matériaux sont utilisés pour la restauration occlusale des sillons et fossettes

quelque soit leur étendus

L'aurification :

• Les Inlays de céramique ne sont plus utilisés

• L'inlay métallique en Or Spécial (dur) donne d'excellents résultats


La dent et la restauration doivent présenter avant tous une forte résistance à la

compression et le matériau de reconstruction doit être assez dur pour ne pas s'user

prématurément

• Dans tous les cas on préférera l'Amalgame.

Toute fois, si l'esthétique est altérée, on pourra utiliser du composite ou même du

silicate.

Exemples :

• Cavité cingulaire trop profonde

• Cavité de fossette vestibulaire sur les molaires inférieures

V.B. L'obturation aux amalgames

Les amalgames sont des biomatériaux métalliques de restauration de perte de substance

simple ou complexe

V.B.a. Classification

D'après la spécification n°1 de l'ADA (Association dentaine américaine) , il faut

distinguer :

• 2 types d'amalgames

Type 1 : Présentation en poudre et liquide

Type 2 : Présentation en tablette ou capsule

• et 3 classes pour chaque type (Les noms des classes sont en chiffres arabes)

1 Classe 1

Les amalgames à particules mécaniquement taillées.

2 Classe 2

Les amalgames à particules sphériques (de 4 à 6 micromètres) obtenus par

pulvérisation du métal en atmosphère inerte.

3 Classe 3

Elle comprend ceux de la classe 1 ou bien ceux de la classe 2 avec ou sans

éléments d'addition.


Différents alliages des Amalgames

(selon CRAIG, 1997)

A l l i a g e s Formes

des

particules

Ag Sn Cu Zn In

Faible teneur en Cu Irrégulière

ou limoille sphérique ou les 2

63~70 26~28 0~6 0~2

Riche en Cu Phases dispersées Limoille

irrégulière ou sphérique

63~70 26~28 2~5 0~2

Composition unique mélangée

Limoille irrégulière et sphère

52~53 17~18 29~30

Composition unique

Sphère 40~60 22~30 10~13 0 0~5

V.B.b. Phénomène de prise

Il s'agit d'un phénomène complexe qui passe par 3 stades successifs

a : Dissolution

b : Amalgamation

c : Cristallisation

V.B.c. Manipulation

1 Préparation


Elle nécessite un matériel convenable

• Les doseurs volumétriques pour le mercure

• Les doseurs pondéreux (pour poudre) pour l'alliage

Le rapport “poudre/mercure” adéquat est de 5/8.

Un bon dosage est un facteur important pour la réussite de l'obturation

Il existe des capsules pré-dosées qu'il est préférable d'utiliser pour ne pas

entrer en contact avec l'“Hg”.

2 Trituration

C'est la mise en présence de l'alliage et de l'Hg afin d'obtenir l'Amalgame

• Elle peut être manuelle dans un mortier à l'aide d'un pilon.

• Elle peut être mécanique à l'aide d'un vibreur, Le temps de trituration

est réduit.

3 L'essorage

Les n'est pas nécessaire lorsqu'on utilise des capsules prédosées

Il se fait au moyen d'une compresse à gaz ou d'une “peau de chamois”

- Le Hg exprimé doit être mit dans le mortier

- Il faut éviter le contacte avec l'Or.

4 Prélèvement du meulage

Il se fait à l'aide d'un “porte amalgame”(=pistolet à amalgame)

Il est impératif de travailler à l'abri de la salive pour éviter l'extension

exagérée de l'amalgame de même que la corrosion.

5 La condensation

Elle se fait à l'aide de fouloir de contour et dimension adéquats

La cavité est remplie par excès.

6 La sculpture

Il faut débuter la sculpture au moyen d'une “spatule à bouche”.

Il se fait à l'aide de brunissoir après contrôle de l'occlusion, c'est


l'opération consistant à rendre la surface de l'amalgame lisse.

Les étapes de la finition retardée sont réalisées 24 à 48 heures selon

l'Amalgame utilisé.

7 Polissage

24 à 48h après, après la sculpture réalisée au moyen de fraise montée sur

contre angle, au moyen de “cupule en caoutchouc” chargée de pâte

apolyre pour!!! l'amélioration du joint marginal.

Le polissage évite la récidive de carie, et par la brillance et le poli qu'il

confère à la restauration, il augmente le confort du patient

V.C. L'obturation aux composites

Les obturations du site I varient en fonction du stade d'évolution de la lésion carieuse,

ainsi

V.C.a. Au stade 0

• Application d'une vernie,

• mise en place d'un cylindre

V.C.b. Au stade 1

La réalisation d'un concept préventif de Simonson.

• Accès Ponctuel à la carie.

• Préparation d'une cavité ultra conservatrice sans ouverture du réseau de

sillon adjacent.

Restauration microhybride universelle de chacune des cavités ; puis mise en

place par-dessus le réseau de sillon fermés d'un scellant pour le scellement des

joins anatomiques caro-suspectible.

V.C.c. Au stade 2

Les ponts d'émail peuvent être conservés en réalisant des tunélisations aux

molaires supérieures.

La restauration se fait par stratification de résine composite microhybride.

V.C.d. Au stade 3 ou 4


C'est toujours la technique par stratification

1 Composite fluide + composite compactable

2 Technique Sandwich

Verres ionomères (bioactif + composite)

3 Technique indirect

C'est le comblement par un Inlay collé après renforcement à l'aide d'un

composite de la structure interne.

Dans tous les cas, un programme de prophylaxie individualisé est instauré.

VI Conclusion

La cavité de classe I doit être taillée en respectant le plus possible les principes généraux de

taille des cavités (principes mécaniques, biologiques et esthétique)

Seulement, ces principes doivent être réalisés dans tous les cas (perte de substance très

importante ou trop petite)

Ainsi on aura recours à des artifices supplémentaires de stabilité et de rétention (Pinces et des

tenons radiculaires ou matériaux adhésifs)

En effet les matériaux adhésifs nous permettent de ne pas mutiler les dents puisque la

technique de restauration elle-même.


9- Préparation et obturation des cavités type Classe III, IV et V

Plan du document:

I. Préparation et obturation des cavités de classe III

1. Définition 2. Les étapes de la préparation

1. Ouverture et trépanation

1. Cas de cavité simple: Classe III.A 2. Cas de cavité composée

1. Classe III.B 2. Classe III.C

2. Traitement dentinaire 3. Traitement proprement dit

1. La taille

1. Cas des cavités simples 2. Au cas de cavité composée: classe III.B palatine

2. Restauration

II. Préparation et obturation des cavités de classe VI

1. Définition 2. Choix du matériau 3. Préparation

III. préparation et obturation des cavités de classe V

1. Considération particulières 2. Préparation 3. Restauration

I Préparation et obturation des cavités de classe III

I.A. Définition

Se sont des cavités de carie située sur les faces proximales des incisives et des canines sans

destruction atteinte de l'angle incisive.

I.B. Les étapes de la préparation

I.B.a. Ouverture et trépanation

• Dans le cas où la dent voisine est absente, l'accés est direct, on aura une classe

III.A (cavité simple)

• Dans le cas où la dent voisine est présente, l'accès à la face proximal se fait

suivant les cas par la face vestibulaire ou la face linguale, c'est la classe III.B (cavité

composée)


1 Cas de cavité simple: Classe III.A

L'ouverture est aisée et se fait avec une fraise boule dirigée

perpendiculairement à la face considérée

2 Cas de cavité composée

1 Classe III.B

Dans le cas où la carie est lingualement située sur la face proximale,

pour un souci d'esthétique et lorsque la face vestibulaire est intacte, en

ouvre la cavité du côté palatin pour avoir un accès direct en vision

indirecte à la cavité proximale

On fait sauter la crête marginale lorsqu'elle est encore là avec une fine

pointe diamantées cylindrique montée sur turbine à grande vitesse

Avant de toucher à la face palatine il faut faire un examen judicieux de

l'intercuspidation afin que lors de la mastication les dents antérieurs ne

viennent pas de butter contre le matériau d'obturation, ce qui provoque

sa fracture.

L'opération doit donc veiller à ce que la préparation se situe en dehors

des zones d'intercuspidation surtout lors de l'utilisation d'un matériau

esthétique.

2 Classe III.C

L'existence de 2 cavités de classe III sur chacune des 2 faces proximales

peut nous amener à les réunir en travers de la face palatine ; c'est la

classe “III.C”

C'est une restauration composée triface d'une perte de substance

d'origine carieuse développée à partir des faces proximales des incisives

et canines,

Cette classe III peut être vestibulo-proximaux-lingual ou mésio-palato-

distale (à partir des faces proximales), on ne réunit jamais 2 Classes III à

évolution vestibulaire pour simple souci esthétique.

I.B.b. Traitement dentinaire

Une fois la cavité ouverte, on procède au curtage de la dentine, en suivant les

règles propres au traitement des caries à évolution rapide ou à évolution lente.

I.B.c. Traitement proprement dit


1 La taille

La cavité ovalaire obtenue après curtage doit être taillée en respectant les

principes généraux de taille de cavité en vue de recevoir et de retenir le

matériau d'obturation.

1 Cas des cavités simples

À l'aide d'une fraise cylindrique, il faudra ettendre la cavité au-delà des

point de contact des 3 directions cervico-vestibulaire, cervico-palatine et

cervico-libre

Ils ne doivent jamais être affaiblis, ainsi la cavité aura la forme

générale de la face proximale (triangulaire avec des parois épaisses et

parallèles aux faces correspondantes)

• paroi vestibulaire parallèle à la face vestibulaire

• paroi linguale parallèle à la face linguale

• paroi cervicale parallèle au collet

• le fonds de la paroi axiale doit être parallèle à l'axe de la dent

Pour augmenter la rétention,

• 3 pertuis sont réalisées au niveau des angles vifs trièdres à l'aide

d'une fine fraise boule dans une direction oblique

2 Au cas de cavité composée: classe III.B

palatine

Il s'agit de 2 cavités réunies par un isthme qui doit être assez large

La cavité composée à les mêmes caractères que la cavité simple, elle

est réunis par l'intermédiaire de l'isthme de la cavité palatine taillée en

queue d'arronde (pour assurer la rétention mésio-distale)

Cette cavité ne doit pas dépasser la moitié de la face palatine

Nous accentuons la rétention en réalisant les pertuis au niveau de la

cavité principale

Le coiffage est assuré à l'aide de strip maintenu à l'aide d'une pince

(de hawo)

2 Restauration

Le silicate trouve son indication pour la restauration de petite perte de


substance en particulier quand il n'y a pas à supporter le contact de

l'antagoniste ni des efforts à l'attraction

Cet un matériau ... donc pour une cavité vestibulo-proximale ou pour une

cavité palato-proximale non vestibulo-palatine

• dans ce cas la restauration est assurée par le composite.

II Préparation et obturation des cavités de classe VI

II.A. Définition

il s'agit soit d'une

• classe III qui s'est développé suffisamment pour miner l'angle incisif à et faciliter sa

fracture

• Soit une fracture résultante d'un traumatisme accidentel considérés particulière

le bord libre des dents antérieurs et trop utilisés pour l'incision des aliments

ainsi la rétention dans la restauration doit être assuré malgré des agressions occlusales

liées au mouvement mandibulaire

En effet nous avons 2 sollicitations fractueuses

• la disjonction proximale

• la poussée vers le vestibule

Figure 9-1

“AB” bénéficie d'une assise dentinaire cervical “CA” ... les

pressions exercées sur cette partie ont tendance à provoquer la

rotation du bloc autour de A` c'est la disjonction.

II.B. Choix du matériau

les cements sont trop cassant donc ils sont éliminés d'emblée,

• On se trouve donc vers les résine-composites sur le plan mécanique en plus elle sont

esthétiques


II.C. Préparation

Il faut supprimer tous l'émail non soutenu de dentine dure, c'est le biseautage,

Il se fait à l'aide de fraise cylindrique ou conique, flamme fines et diamanté monter sur

turbine

Après la phase médicochirurgicale, on passe à la restauration qui se fait à l'aide de résine-

composite après mordensage à l'acide

1 ou 2 tenons dentinaires peuvent être utilisé selon les cas pour améliorer de rétention

• si la dent dépulpée ; un tenon radiculaire est utilisé.

Le rétablissement de la forme angulaire est réalisé à l'aide de moules angulaire en

Aluminium de Hawe rétablissement oduspella en plastique transparent

L'utilisation des pinces devient inutile lorsque on utilise des composites avec système

adhésif dentinaire 4ème, 5, 6 et 7 génération

En cas de traumatisme, on augmente la surface de contact de l'émail avec le composite en

bisautant la surface voisine de la fracture

La destruction par la carie des 2 angles ou lors d'un traumatisme important fragilise

énormément la couronne

• La restauration des 2 angles peut s'avérer dans ce cas provisoire en attendant de réaliser

une couronne céramo-métallique à l'âge adulte

III préparation et obturation des cavités de classe V

Après la classification de Black, les faces linguales des molaires inférieurs ne sont jamais atteintes,

étant donné qu'elle sont accessible au brossage,

On peut en conclure qu'elle résulte d'un manque d'hygiène

III.A. Considération particulières

• La région intéressée n'est pas directement soumise aux forces de mastication

• elle n'est pas nécessairement visible

• Par contre est voisine du sulcus ce qui y déterminent le choix du matériau

III.B. Préparation


Étant donné la morphologie cervicale (bombée) et la situation parapulpaire ; le fond n'est

pas plan mais convexe.

Le problème de la rétention se pose comme-même malgré que la région est peu soumise

aux forces de la mastication,

hors les cavités peu profondes ; où la règle du plus profond que large est possible on a la

plupart du temps recours à d'autres possibilités

• Élargissement de la paroi pulpaire à l'aide de fraise cone renversée

• Utilisation de tenon dentinaire dans le cas où la cavité est nettement étendues au-

delà de la zone de projection de la pulpe

Le contour de la cavité est parallèle au collet (forme en aricot) avec des parois

proximales épaisses pour l'extension prophylactique

• Dans le sens horizontal elle sera fonction de l'hygiène du patient,

- Elle est limité au site de la carie si le patient se brosse régulièrement et

convenablement

- Sinon elle sera ettendue aux angles formé entre la face vestibulaire et la face

proximale

• Dans le sens vertical, l'extension vers le sulcus est envisageable si la carie est juxta-

gingival, pour éviter une blessure du parodonte marginal

La taille de la cavité est réalisée à l'aide fraise de cylindrique à vitesse lente maintenu

perpendiculairement à l'axe de la dent

III.C. Restauration

Selon la visibilité de la future obturation lorsque le patient parle, sourit ou rit aux éclats

• en l'utilisera de l'amalgame, composite

• soit le silicate qui est contre indiqué pour la restauration avoisinant le sulcus

• Par ailleurs, les verres ironiques trouvent leur indication en particulier à cause de leur

libération de fluor

Il faut veiller à la reconstitution du bombée cervicale à l'aide de moule adaptés

• la “cupule de Hawe” pour composite


1-Ergonomie

2 - Asepsie / Antisepsie / Stérilisation

3 - La carie des tissus durs. Email, dentine, cément, Hyperesthésie dentinaire

4 - Le coiffage dentinaire

5 - Le coiffage pulpo-dentaire

6 - Mylolyses et dysplasies

7 - La pulpe saine (rappels anatomo-histo-embryologiques)

8 - Classification des pulpopathies

9 - Étiologie des pulpopathies

10 - Formes cliniques des pulpites aigues

11 - Formes cliniques des pulpites chroniques

12 - La nécrose pulpaire

13 - Pathologie septale et thérapeutiques

14 - La région apicale (anatomie, histologie, physiologie)

15 - Étiopathologie des desmodontites

16- Desmodontites formes aigues

17 - Desmodontites formes chroniques

18- La pulpotomie

19 - Traumatismes dentaires

20- Préparation canalaire


1 – Ergonomie

Plan du document:

I. Introduction II. Définition III. Le cabinet dentaire IV. Les éléments du poste du travail

1. Le fauteuil 2. Le siège de l'opérateur 3. Le crachoire avec verre 4. La tablette pour le plateau d'instruments 5. L'éclairage 6. Meuble et plateaux pré-préparés

I Introduction

Pour assurer les soins optimaux aux patients, il est indispensable que le chirurgien dentiste domine

tous les éléments de son environnement, de son travail, et du bon fonctionnement du cabinet

dentaire.

II Définition

L'ergonomie est l'étude des conditions de travail (i.e les rapports entre l'homme et l'outils) dans le

but de simplifier le travail, le facteur essentiel de toute tentative d'ergonomie est l'économie du

mouvement qui s'obtient par l'organisation du travail.

III Le cabinet dentaire

L'ordre géométrique est nécéssaire lorsque plusieurs personnes travaillent dans le cabinet, le

minimum de toute installation devrais comporter:

• Réception

• Une salle d'attente

• V.C

Des locaux supplémetaires peuvent être envisagées tels que :

• une salle de radio

• un bureau du praticien

• un laboratoire


IV Les éléments du poste du travail

IV.A. Le fauteuil

C'est le centre du poste de travail, il doit correspondre à des normes de sécurité du travail,

la commande dégitale et celle du pied pour le praticien et l'assistante sont a prévoir pour des

raisons hygiénique, la rotation du fauteil ...

IV.B. Le siège de l'opérateur

Les qualités d'un siège idéal sont:

La mobilité

Montée sur 5 roulette

Avoir un support lombaire réglable

IV.C. Le crachoire avec verre

IV.D. La tablette pour le plateau d'instruments

Elle trouve sa place sur la poitrine du patient ou à sa tête.

IV.E. L'éclairage

L'éclairage buccal fonctionnel est un facteur important pour la réalisation d'un travail de

précision, cet éclairage est fourni par le “SCIALYTIQUE”.

IV.F. Meuble et plateaux pré-préparés

Les meubles modernes s'adaptent aux exigences de l'hygiène actup: surfaces lisses, bords

arrondis, tiroir hémétique...

Un meuble spécial ; conçu pour le rangement des plateaux pré-préparés permet de faciliter

le travail.


2 - Asepsie / Antisepsie / Stérilisation

Plan du document:

I. Introduction II. Définitions

1. Asepsie 2. L'antisepsie 3. Désinfection 4. Désinfectant 5. Stérilisation

III. Voies de transmissions

1. Du praticien au patient ou inversement 2. D'un patient à un autre patient 3. Au niveau du patient lui même

IV. La désinfection V. Nettoyage, lavage des instruments

1. Nettoyage pré-opératoire 2. Nettoyage opératoire 3. Nettoyage post-opératoire

VI. Antisepsie

1. Stérilisation

1. Stérilisation par la challeur sèche

1. Inconvénients

2. Stérilisation par la chaleur humide

1. Inconvenients

3. Stérilisation chimique

I Introduction

L'endodontie est un acte chirurgical, le contact directe avec le sang et la salive sont des risques de

contamination, en effet, dès que nous touchons à la pulpe dentaire, nous touchons au milieu

intérieur.

Nous devrons le respecter, et de tout mettre en oeuvre pour le préserver et assurer la périnité de

nos traitements.

II Définitions

II.A. Asepsie

Ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes

II.B. L'antisepsie

Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants dans la limite de

leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus, en

fonction des objectifs fixés.


II.C. Désinfection

Opération au résultat momentané, permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes

et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par le milieu inerte contaminées en fonction des

objectifs fixés.

Le résultats de cette opération est limité aux microorganismes présents au moment de

l'opération.

II.D. Désinfectant

Produit ou procédé utilisé pour la désinfection dans des conditions définies

II.E. Stérilisation

Procédés tendant a l'élimination de toute vie microbienne et virale.

III Voies de transmissions

On définit classiquement trois voies de transmission de l'infection au cabinet dentaire:

III.A. Du praticien au patient ou inversement

Il s'agit d'une contamination directe, par les mains, les vêtements, le gros matériel,

l'instrumentation manuelle et rotative.

III.B. D'un patient à un autre patient

Le praticien ou son matériel étaient les vecteurs principaux de transmission de ce type

d'infection.

III.C. Au niveau du patient lui même

Le contrôle sera délicat, l'auto-inocculation du patient est toujours possible à tous moment

pendant l'acte endodontique.

IV La désinfection

Elle a pour but de détruire les microbes partout où ils se trouvent, locaux, instruments, linge...

La désinfection en endodontie s'adresse à l'organe dentaire et son environnement ; avant

d'entreprendre un traitement endodontique, une hygiène buccal doit être enseigné, un ... rigoureux

...


V Nettoyage, lavage des instruments

Trois types de lavages sont a effectués:

V.A. Nettoyage pré-opératoire

Concerne les instruments neufs

V.B. Nettoyage opératoire

Il s'adresse à la micro-instrumentation endodontique et consiste à débarrasser les lames des

instruments des débris et coopeaux dentinaires ramenés du canal.

V.C. Nettoyage post-opératoire

Il a pour but de débarasser les micro- et macro-instrumentations, ainsi que l'instrumentation

rotative, de toute souillure afin de permettre la stérilisation et de pouvoir réutiliser les

instruments (...)

VI Antisepsie

• Stérilisation

VI.A.a. Stérilisation par la challeur sèche

L'appareil est un poupinel, il permet la destruction des bactéries, virus et spores

en: 30 minutes à 200°C 45 minutes à 180°C et une heure à 170°C

•

Inconvénients

Ternissement du métal Fragelisation des instruments endodontiques

Impossibilité de stériliser les tissus et cotons

VI.A.b. Stérilisation par la chaleur humide

L'appareil utilisé est un autoclave, les stérilisateurs à chaleur humide permettant

la stérilisation des tissus et cotons, instrumentation endo ansi que les instruments

rotatifs.

• Inconvenients

Risque de corrosion des instruments (vapeur d'eau)


VI.A.c. Stérilisation chimique

Improprement appelée: “stérilisation à froid”, réalisée par des solutions

bactérécides fongicides, virucides et sporicides, préconisée pour les instruments

ne pouvant supporter de fortes températures

Exemple: La trichlorine Les comprimés de trioxymithilène


3 - La carie des tissus durs. Email, dentine, cément, Hyperesthésie dentinaire

Plan du document:

I. Introduction II. Comment, quand et où débute la carie?

1. Phase de déminéralisation 2. Phase de réminéralisation

III. Classification des cavités de carie

1. La classification de Black 2. La classification de Mount & Hume

IV. La carie de l'émail (=lésion amélaire, lésion carieuse de l'émail)

1. Aspect macroscopique de la lésion amélaire

1. Au niveau des surfaces lisses 2. Au niveau des puits et des sillons

2. Aspect microscopique 3. Symptomatologie 4. Évolution de la lésion carieuse de l’émail

1. La cavitation 2. Carie arrêtée - lésion stabilisée

V. La carie de la dentine (=lésion carieuse de la dentine, lésion dentinaire)

1. Aspect macroscpique de la lésion carieuse de la dentine 2. Aspect microscopique 3. Symptomatologie 4. Évolution de la carie de la dentine 5. Les formes cliniques de la lésion carieuse de la dentine.

1. La carie à évolution rapide (ou aigüe ou active) 2. La carie à évolution lente (chronique) 3. Carie arrêtée (stabilisée)

VI. La carie du cément

1. Symptomatologie

VII. L'hyperesthésie dentinaire (hypersensibilité dentinaire, sensibilité dentinaire)

I Introduction

La carie est une maladie d'observation très ancienne dont la fréquence n'a cessé de croitre avec le

développement des civilisations et tous particulièrement avec l'augmentation de la consommation de

sucres pour atteindre de nos jours un taux particulièrement éléve.

Elle peut aller de la simple coloration de l'émail jusqu'à une destruction partielle voire même totale

des tissus minéralisés dentaires.

II Comment, quand et où débute la carie?

Le milieu buccal subit en permanence des modifications physicochimiques et plus précisément des

variations de pH entraînant des échanges ioniques permanents entre l’email et le milieu buccal.


II.A. Phase de déminéralisation

La dégradation des hydrates de carbone par les microorganismes donne un Milieu acide (par

baisse de pH) et l’email perd alors ses ions minéraux, on a apparition des sites de

démineralisation.

II.B. Phase de réminéralisation

Et lorsque le pH remonte (phosphate PO4 carbonate Ca++) régulé par le pouvoir tampon de la

salive, les ions minéraux se redéposent sur l’email.

Ces deux phases vont se succéder continuellement, mais il arrive parfois que cette remineralisation

ne peut se produire pour plusieurs raisons :

• plaque bactérienne trop épaisse,

• Ingestion excésive de sucres.

Les phases de demineralisation ne sont alors plus compensées par des phases de reminéralisation on

a donc un début d’une lésion carieuse.

À ce stade cette lésion peut-être réversible, et peut être minéralisée soit spontanément soit grâce

à un traitement prophylactique.

La carie débute préférentiellement dans les zones difficilement accessibles à la chasse salivaire et à

l’hygiène bucco dentaire.

• Les replis morphologiques de l’email: sillons des surfaces occlusales des molaires et des

prémolaires, cingulums des incisives, puits et fossettes.

• La zone sous-jacente au point de contact inter dentaire

• La zone du collet surtout s’il y a une inflammation gingivale

• Les zones de contact avec les prothèses amovibles

• Au niveau des dents en malposition

III Classification des cavités de carie

On a:

III.A. La classification de Black

(classe I, II, III, IV et V)


III.B. La classification de Mount & Hume

3 sites:

• Occlusal,

• Proximal,

• Cervical.

4 stades de perte de substance:

• Petite étendue,

• Étendue moyenne,

• Étendue importante,

• Étendue très importante.

IV La carie de l'émail (=lésion amélaire, lésion carieuse de l'émail)

La carie de l’email peut commencer soit:

• Sur la face occlusale des dents (carie des sillons et des puits)

• Sur la face vestibulaire, palatine, linguale ou le plus souvent Proximale (carie des surfaces lisses)

Quelque soit sa localisation, cette lésion ne se manifeste dans ses premiers stades que par des

modifications de coloration sans aucune perte de substance cliniquement décelable.

IV.A. Aspect macroscopique de la lésion amélaire

IV.A.a. Au niveau des surfaces lisses

La lésion se présente à ses débuts sous forme d’une zone d'émail opaque, blanc

crayeux, mat de taille variable aux contours diffus: “Tache blanche”(=White spot)

IV.A.b. Au niveau des puits et des sillons

La lésion prend la forme d’une tache blanchâtre située de part et d’autre du

sillon.

Mais dans les deux cas, la lésion se situe juste au dessus et parallèlement à la surface de

l'émail


IV.B. Aspect microscopique

Microscopiquement la carie de l’email comprend 04 zones:

• Zone translucide

• Zone opaque

• Corps de la lésion

• Zone superficielle

Au niveau des sillons et des puits ; la lésion présente les mêmes couches mais son extension

est guidée par la direction des prismes et donnera une cavité plus large vers la jonction

amélo-dentinaire.

IV.C. Symptomatologie

La carie de l’email est une lésion asymptomatique, elle peut être inaperçue et son dépistage

nécessite:

• Un examen clinique minutieux, un bon éclairage et l’assèchement de la surface dentaire

peuvent mettre en évidence le contraste entre cette tache opaque et l’email sain

environnement qui est généralement d’un aspect glacé brillant.

• On peut également utiliser pour son dépistage:

- la radiographie retrocoronaire

- le sondage

- la radiographie numérique

- les colorants révélateurs de carie

- la transillumination

IV.D. Évolution de la lésion carieuse de l’émail

La carie de l’email non traitée peut évoluer soit:

IV.D.a. La cavitation

En absence de traitement la carie de l’email s’étend vers la jonction amélo-

dentinaire puis en profondeur vers la dentine.

La couche d’email en surface peut s’effondrer: la lésion devient cavitaire.


IV.D.b. Carie arrêtée - lésion stabilisée

La lésion en tache blanche peut ne pas évoluer vers la cavitation mais se

transformer en carie ou lésion arrêtée dite stabilisée, ou tache brune.

V La carie de la dentine (=lésion carieuse de la dentine, lésion

dentinaire)

La lésion carieuse de la dentine est toujours secondaire à la cariede l'email. Mais contrairement à la

lésion carieuse de l’émail qui reste relativement bien limitée, la lésion dentinaire diffuse largement

dans le tissu dentinaire en raison de sa structure.

V.A. Aspect macroscpique de la lésion carieuse de la dentine

Ces lésions de la dentine sont « extrêmement » polymorphes, elles peuvent être de simples

orifices grisâtres ou noirâtres pouvant passer inaperçues, ou parfois d’importantes cavités

anfractueuses avec des destructions coronaires partielles voire totales.

V.B. Aspect microscopique

L’étude histopathologique de la lésion carieuse de la dentine permet de distinguer plusieurs

zones ou couches en partant de la zone superficielle vers la dentine saine

• Zone superficielle (dentine nécrotique)

• Zone d’invasion (dentine infectée)

• Zone de transparence (dentine affectée)

• Zone de réaction vitale (dentine réactionnelle)

V.C. Symptomatologie

Dans la lésion carieuse de la dentine les douleurs sont:

• provoquées par les irritations externes (acides, sucre,chaud,froid),

• localisées à la dent,

• cessent avec la disparition du stimulus.

• Parfois le malade ne ressent aucune douleur.

Dans tous les cas, il n’y a pas de douleurs spontanées


V.D. Évolution de la carie de la dentine

En absence de traitement, la lésion carieuse de la dentine évolue inévitablement vers une

atteinte de l’organe dentino-pulpaire : Pulpopathie.

V.E. Les formes cliniques de la lésion carieuse de la dentine.

Cliniquement on peut observer 3 types de lésion carieuse de la dentine en fonction de la

rapidité d’évolution du processus carieux:

V.E.a. La carie à évolution rapide (ou aigüe ou active)

Dans ce cas la cavité de carie présente une petite ouverture à travers l’émail alors

qu’elle s’étend en profondeur vers la jonction amélo-dentinaire.

La dentine est déminéralisée, jaunâtre, très molle, la pulpe est très vite exposée

Cette carie est observée chez l’enfant comme chez l’adulte.

V.E.b. La carie à évolution lente (chronique)

Dans ce cas l’ouverture de la cavité de carie est plus large. En regard de la lésion on

peut voir:

• Une couche de dentine dure plus ou moins épaisse qui protège et isole la pulpe:

dentine Réactionnelle(=Réparatrice, Tertiaire)

V.E.c. Carie arrêtée (stabilisée)

On a une cavité largement ouverte avec une surface occlusale abrasée. La dentine

est dure, brun foncé/noirâtre.

VI La carie du cément

La jonction cémento-dentinaire est située en sous gingival. Mais au fur et à mesure du vieillissement

de l’organe dentaire et avec l’apparition des affections parodontales, cette jonction devient supra

gingivale, le cément se trouve ainsi exposé au milieu buccal,et donc susceptible d’être carié.

La lésion carieuse du cément est impossible à détecter en raison de la faible épaisseur du cément,

quand la carie radiculaire est visible, elle atteint déjà la dentine.

Cette lésion apparaît brun-clair, son point de départ est généralement vestibulaire ou proximale.

• Symptomatologie

Ces caries sont peu profondes, mais peuvent entraîner parfois des douleurs exacerbées par le

chaud, le froid, le brossage, les sucres.

Mais dans la plupart des cas ce sont des lésions à évolution lente, elles se transforment en


carie arrêtée et sont donc asymptomatiques.

VII L'hyperesthésie dentinaire (hypersensibilité dentinaire,

sensibilité dentinaire)

C’est un syndrome douloureux parfois intense en réponse à un stimulus chimique, tactile, ou

thermique qui engendre un réel inconfort pour le patient.

Très fréquent surtout chez l’adulte entre 30 et 40 ans. Les prémolaires sont les plus touchées

Microscopiquement, la dentine est mise à nu.

La sensibilité peut disparaître spontanément:

• soit par des modifications histologiques du complexe dentino-pulpaire

• soit par un traitement

- occlusion des canalicules dentinaires,

- scellement des canalicules avec des résines,

- dentifrices contenant des agents désensibilisants.


4 - Le coiffage dentinaire

Plan du document:

I. Introduction et généralités II. Définition du coiffage dentinaire III. indications du coiffage dentinaire IV. Quels sont les produits de coiffage

1. Les propriétés d’un produit de coiffage

1. Les propriétés biologiques 2. Les propriétés anti-inflammatoires 3. Les propriétés physico-chimiques 4. Les propriétés techniques

2. Les différents matériaux de coiffage

1. La pâte oxyde de zinc-eugénol (=eugenolates, eugénates) 2. L'hydroxyde de calcium 3. Les ciments verre ionomères: CVI 4. Les adhésifs dentinaire à base de résine

V. Protocole opératoire

1. L'anesthésie 2. Champ opératoire 3. Le curetage dentinaire

1. Pose du produit de coiffage 2. Obturation définitive

VI. Processus de cicatrisation VII. Autres méthodes de curtage dentinaire

1. Le caridex 2. Laser CO2 3. Laser Yag 4. Air abrasion

1. Avantages de la technique

I Introduction et généralités

Dans les lésions carieuses des tissus durs sans symptomatologie pulpaire, la conservation de la vitalité

pulpaire est indiquée.

Elle se fera quelque soit la profondeur de la lésion et même s’il y a une effraction de la pulpe.

La conservation de la vitalité pulpaire se fera par une série de thérapeutiques qu’on appellera

“coiffage”.

Ce coiffage se situera en dehors de la cavité pulpaire et se fera soit:

• en pleine dentine: coiffage dentinaire.

• parfois au contacte de la pulpe:


- Directement: coiffage pulpaire directe (effraction de la pulpe)

- Indirectement: coiffage pulpaire indirect ou juxta-pulpaire ou naturel

Ces thérapeutiques sont appelées: “Thérapeutiques dentinogènes”.

Ce sont des thérapeutiques ou plutôt des techniques chirurgicales portant sur l’ensemble pulpo-

dentinaire afin de redonner à la pulpe

• une structure normale

• une vie saine

Pour une reprise normale de la dentinogenèse

II Définition du coiffage dentinaire

Le coiffage dentinaire est une intervention qui consiste à placer sur une plaie vive de la dentine, une

substance capable de permettre une guérison du complexe pulpo-dentinaire accompagnée d’une

cicatrisation et d’une apposition dentinaire.

III indications du coiffage dentinaire

Le coiffage dentinaire est indiqué dans:

• Les plaies dentinaires, ou le niveau clinique de la lésion se situe uniquement dans la masse

dentinaire, sans jamais atteindre le parenchyme pulpaire.

• Les caries à évolution rapide non pénétrantes.

• Les traumatismes dentaires:

- fracture coronaire non pénétrante.

- Dénudation de collets (brossage, érosions...)

IV Quels sont les produits de coiffage

IV.A. Les propriétés d’un produit de coiffage

Un produit de coiffage doit avoir:

• des propriétés biologiques

• des propriétés anti-inflammatoires

• des propriétés physicochimiques

• des propriétés techniques


IV.A.a. Les propriétés biologiques

• un pH alcalin (voisin de celui des tissus vivants).

• non toxique.

• non irritant pour les autres tissus dentaires et péri-dentaires.

• non nocif pour la muqueuse buccale.

IV.A.b. Les propriétés anti-inflammatoires

• anti-inflammatoire (pour permettre la reprise de la dentinogenèse).

• anti-infectieuse.

• empêcher toute putréfaction.

IV.A.c. Les propriétés physico-chimiques

• pas d’odeur ni de goût désagréable.

• ne colore pas la dent.

• une bonne adhérence aux tissus dentinaires.

• une bonne résistance mécanique sous l’effet de la pression du matériau

d’obturation.

• compatibilité avec les matériaux d’obturation.

IV.A.d. Les propriétés techniques

• une bonne conservation.

• facile a manipuler.

• radioapacité souhaitable.

IV.B. Les différents matériaux de coiffage

Différents matériaux de coiffage ont été proposés

• Des substances biologiques.

- Lysosyme en poudre

- Gel de collagène

• Des substances synthétiques:

- pâte a base de polyamides


- Cyanoacrylate de butyle.

- Ciments carboxylates.

Mais les 2 produits les plus utilisés:

• Oxyde de zinc-eugénol.

• Ca(OH)2: hydroxydes de calcium.

IV.B.a. La pâte oxyde de zinc-eugénol (=eugenolates,

eugénates)

On peut utiliser:

• Soit le mélange ZnO-eugénol

• Soit ZnO eugénol à prise rapide : ZnO/eugénol plus un acclérateur de prise:

clorures ou acétales ou résines synthétiques (Kalsogen Alganol)

La pâte ZnO-Eugénol possède :

• une faible résistance à l’usure et à la pression (qui peut être améliorée par

l’adjonction de polymétacrylate : c’est l’eugénate renforcé IRM)

• un pH voisin de celui de la pulpe (7.8).

• une action sédative importante (grâce à sa fonction phénol).

• une action bactériostatique (Grâce à fonction phénol + eugénol libre)

• il est facile a manipuler.

• il a un goût désagréable

IV.B.b. L'hydroxyde de calcium

Ca+H2O > Ca(OH)2

Se présente sous différentes formes:

• poudre blanche.

• conditionné en cartouche (calcipulpe)

• base+catalyseur (Dycal)

• poudre+liquide


• pâte photopolymérisable.

Il possède:

• un pH=11 (alcalin)

• un pouvoir antiseptique excellent, lié à son alcalinité (O h-).

• un pouvoir hémostatique du à la présence de calcium qui est un facteur de

coagulation sanguine.

• une action anti-inflammatoire (S’oppose à l’acidose inflammatoire.)

• une action sédative due a la libération des salicylates lors de la solubilisation

progressive du ciment.

• joue un rôle important dans la stimulation de l’élaboration des tissus

calcifiés.

• très peu soluble dans l’eau.

• bon isolant thermique

IV.B.c. Les ciments verre ionomères: CVI

• Poudre: verre fluoroalumino-silicate de calcium

• Liquide: eau + acide polycarboxylique

Poudre + liquide ou photopolymérisable

Les ciments verres ionomères possèdent une:

• une très bonne adhésion à la dentine (Adhésion chimique)

• un bon pouvoir isolant thermique supérieur à celui de tous les autres ciments

• une bonne résistance la compression

• sont de faibles isolants électriques

• sont cariostatiques (libération de fluorures)

IV.B.d. Les adhésifs dentinaire à base de résine

• Photo polymérisable.

• Résines non chargées (liner)

V Protocole opératoire


V.A. L'anesthésie

Le coiffage dentinaire est indiqué sur une dent vivante il y'a donc sensibilité, l’anesthésie est

donc souvent conseillée.

L’anesthésie procure une disparition totale de la sensibilité, mais les risques de mise a nu

accidentelle de la pulpe sont accrus.

On peut faire une anesthésie:

• Loco-régionale.

• Para-apicale.

• Intra-ligamentaire.

• Intra-septale

V.B. Champ opératoire

Le champ opératoire est obligatoire au cours du coiffage dentinaire.

La plais dentinaire béante qui résulte du curetage dentinaire doit être isolée du milieu

buccal, pour éviter toute inoculation septique supplémentaire.

La salive ne doit pas envahir la plaie

V.C. Le curetage dentinaire

Le curetage dentinaire est un acte spécifique au traitement de la carie. Il commence toujours

au niveau de la jonction amélo-dentinaire, et progresse délicatement en direction pulpaire

Il consiste à éliminer toute la dentine décalcifiée c’est-à-dire.

• La totalité de la dentine ramollie superficielle (dentine infectée)

• La totalité de la dentine décalcifiée plus profonde (Dentine affectée) Jusqu’à l’obtention

d’une dentine dure.

Même les bords de la cavité doivent être exemptes de toute trace de dentine décalcifiée pour

assurer l’étanchéité et la tenue du matériau de coiffage et de l’obturation.

Il est précédé par:

• L’élimination des prismes de l’email non soutenu par la dentine, c’est ce qu’on appelle

l’ouverture de la cavité.

Cette ouverture est réalisée d’emblée en cas de cavité fermée soit au fur et à mesure du

curetage en cas de cavité ouverte jusqu’à l’obtention d’un émail sain.


Ce curetage dentinaire se fait a l’excavateur et fraises boules de gros diamètre par rapport au

volume de la cavité.

Une fois le curetage dentinaire terminé, on contrôle la taille de la cavité (Épaisseur des parois

de la cavité d’obturation, extension prophylactique...)

V.C.a. Pose du produit de coiffage

Le choix de produit de coiffage se fera selon le matériau de restauration utilisé et

sera placé au niveau des parois en regard de la pulpe sur une épaisseur de 2mm.

V.C.b. Obturation définitive

L’obturation définitive peut être placée la même séance ou différée à une séance

ultérieure.

VI Processus de cicatrisation

Le coiffage dentinaire fait appel à une fonction essentielle de la pulpe: La dentinogénèse

En réalisant ce coiffage dentinaire c’est à dire en recouvrant la dentine cariée, ceci va:

• isoler la dentine du milieu buccal et du risque d’invasion microbienne

• soulager immédiatement le patient.

• permttre la formation de la dentine Réactionnelle = sclérodentine

Cette sciérodentine va se déposer dans la lumière des canalicules entraînant leur occlusion

progressive.

VII Autres méthodes de curtage dentinaire

Il existe d'autres méthodes pour le curetage dentinaire

VII.A. Le caridex

C’est l’élimination chimique de la dentine cariée par l’utilisation d’un mélange de 2

solutions.

• clona +H2O

• clona+chlorure de sodium + eau + Acide dl-2-amino—butyrique

Le mélange à une température de 37° est déposé sur la dentine cariée à l’aide d’un embout

va entraîner en 05 minutes une destruction totale de la dentine cariée

VII.B. Laser CO2


VII.C. Laser Yag

VII.D. Air abrasion

Le système repose sur l'utilisation de fines particules d'alumine expulsées à 1200 KM/H sur

la cavité entrainant la création d'une cavité.

On a:

• l'air abrasion sec

• l'air abrasion humide

• Avantages de la technique

• Pas d'échauffement

• Pas de nuisance pour la pulpe

• Pas de vibration

• Pas de bruit

• Très rapide


5 - Le coiffage pulpo-dentaire

Plan du document:

I. Rappels

1. La dentine

1. La dentine primaire 2. La dentine secondaire (sclérodentine) 3. La dentine tertiaire ou réactionnelle

2. Caractère de la douleur dans les dentinites

II. Le coiffage

1. Interêt de la conservation vivante de la pulpe 2. Processus cicatriciel dentinogène 3. Les produits de coiffage

1. Qualités biologiques 2. Qualités anti-inflamatoires 3. Qualités physiques 4. Qualités techniques

4. Nature et composition des produits de coiffage

1. L'hydroxyde de calcium 2. Pâte oxyde de Zinc-eugénol

5. Durées d'application

III. Coiffage dentinaire juxta-pulpaire ou pulpaire indirect

1. Définition 2. Indications

1. Les signes de cerne laiteux (Marmasse) 2. Pression légère

3. Produits de coiffage et instrumentation 4. Technique opératoire

1. Radiographie rétro-alvéolaire 2. Anesthésie locale ou loco-régionale 3. Champ opératoire 4. Curetage dentinaire 5. Désinfection 6. Séchage 7. Reconstitution provisoire de la dent 8. Durée d'application du produit de coiffage 9. Évolution et pronostie

5. Conclusion

IV. Le coiffage pulpaire indirect

1. Principe 2. Définition 3. Indications 4. Produit de coiffage 5. Technique du coiffage direct

1. Radiographie 2. Anesthésie 3. Champ opératoire 4. Curetage dentinaire 5. Séchage-hémostase 6. Désinfection 7. Pose du produit de coiffage 8. Reconstitution provisoire de la dent 9. Durée d'application du produit de coiffage 10. Évolution et pronostic

6. Conclusion

V. Mécanisme réparateur VI. Remarque VII. Conclusion générale


I Rappels

I.A. La dentine

C'est le tissu le plus important pas sa masse, elle est parcouru par des centaines de millions

de fins canalicules ou tibuli, ils sont nombreux dans la couronne

Il se produirait une oblitération progressive des tibuli liée au viellissement des odontoblastes

et à leur disparition par oblitération minérale

Les fibres de tomes (ou prolongements odontoblastiques) ont les même trajets que les tubuli,

comme les odontoblastes dont elles émanent, elles ont un rôle dentino-génétique

On distingue plusieurs variétés de dentine, selon les périodes d'activités où elles sont

fermés!!!

I.A.a. La dentine primaire

Formée depuis la première couche jusqu'à la maturation, la fin de l'édification

radiculaire, l'élaboration dentinaire se poursuit toute la vie mais à un rhytme ralentie

I.A.b. La dentine secondaire (sclérodentine)

Est la dentine translucide correspondant à une hyper minéralisation de la dentine

primaire par oblitération des canalicules, c'est un phénomène de vieillissement

physiologique

I.A.c. La dentine tertiaire ou réactionnelle

Qui est l'une des conséquences des irritations chroniques pathologiques, cette dentine

peut être tubulaire ou amorphe

Dans le cas d'irritation dentinaire excéssives (carie), il y a dépot de dentine tertiaire

dans la chambre pulpaire réduisant ainsi la lumière de celle-ci

Sous cette couche de dentine tertiaire, la pulpe est mise à l'abri.

La formation de la dentine est dans le but de rendre thérapeutique et la ... de son

existance est la preuve de son succès

I.B. Caractère de la douleur dans les dentinites

Provoquées par le foid surtout, le chaud, les aliments sucrés, les acides, à la mastication

Ces douleurs cessent avec l'arrêt des stimulations, quand ces douleurs provoqués ne cessent


pas après la stimulation et durent 1 à 2 minutes on est en présence d'une hyperthémie

pulpaire.

II Le coiffage

Il y a deux types de coiffages: dentinaire et pulpaire

• Le coiffage pulpaire se subdivise en direct et indirect

Le terme de coiffage désigne la mise en place au contact d'une plaie qu'elle soit dentinaire ou

pulpaire, un médicament dentinogénétique destiné à provoquer la cicatrisation et l'élaboration d'une

bannière minéralisée

C'est grâce à ces thérapeutiques dentinogène portant sur l'ensemble pulpo-dentinaire qu'une pulpe

enflamée reprend une structure saine et une vie normale (en particulier la dentinogénèse)

II.A. Interêt de la conservation vivante de la pulpe

La dentinogénèse à lieu pendant la formation de la dent puis a un rhytme plus ralenti tout au

long de la vie de la dent, la dent se calcifie de plus en plus offrant ou permettant une plus

grande résistance à la destruction carieuse.

Une dépulpation précose arrête l'édification radiculaire, la dent dépulpée est fragile, car la

suppression de l'apport de tous les éléments anti-inflammatoires, anti-infectieux et

immunitaires, fait qu'il n'y a plus de barrière contre l'invasion microbienne.

II.B. Processus cicatriciel dentinogène

Quand il existe une inflammation de la pulpe, la minéralisation n'est plus possible, le soucis

thérapeutique est de rendre à la pulpe sa stérilité et une circulation sanguine normale pour

que la dentinogénèse momentanément interropue recommence.

La formation de dentine tertiaire et réactionnelle et réparatrice c'est un mécanisme de

défense, un barrage opposé à l'évolution de la carie par exemple, et à l'invasion microbienne

Les études de Stanley portant sur la vitesse de formation de la dentine réparatrice, cette

vitesse est interessante à connaitre dans la mesure où l'on peut savoir combien de temps on

doit laisser le pansement pour obtenir le succès de l'intervention

• La première dentine tertiaire apparait peu avant le 13ème jour post-opératoire

• Le taux de formation est le plus élevé entre le 27ème jour et le 48ème jour (1 mois à 1

mois et demi)

• Ce taux diminue à partir du 48ème jour

• Il diminue encore entre le 72ème jour et le 132ème jour (4 mois et demi)

II.C. Les produits de coiffage


Pour que le apulpe puisse retrouver une vie normale, ils doivent posseder certains qualités, ils

doivent répondrent à des qualités biologiques, anti-inflammatoires, physiques et techniques.

II.C.a. Qualités biologiques

• Solubilité parfaite dans l'eau et dans les fluides des tissus

• pH alcanins le plus voisin de celui des tissus vivant en contact (le pH de la pulpe

saine = 7.4)

• Non-toxicité et non tendance allergique

• Pas d'irritation des tissus dentaires et péridentaires

• Inocuité!!! pour la muqueuse buccale

• Grande efficacité, même à faible concentration

Les qualités 2 et 3 sont particulièrement interessantes à rechercher, l'absence de

toxicité bien sûr, mais aussi le pH car il est inutile d'obliger l'organisme à tamponner

un produit agressive, ce qui exige un effort de cicatrisation supplémentaire et

inutile.

II.C.b. Qualités anti-inflamatoires

Anti-infmalatoire mais aussi anti-infectieuse, le produit de coiffage doit:

• Avoir une administration anti-inflammatoire durable si faible soit elle

• Empêcher toute putréfaction

II.C.c. Qualités physiques

• Pas de coloration de la dent

• Pas d'odeur

II.C.d. Qualités techniques

• Bonne conservation dans les préparations.

• Facilité d'introduction.

II.D. Nature et composition des produits de coiffage

Les deux produits qui sont les plus courrament utilisées sont l'hydroxyde de calcium et les

pâte à oxyde de zinc eugénol


II.D.a. L'hydroxyde de calcium

Ca(OH)2: hydroxyde de calcium ou chaux éteinte!!! il est très peu soluble dans l'eau

et les fluides tissulaires et c'est bien ainsi, car la forte alcalinité (pH=11) ne peut

avoir qu'une action limitée.

S'il était très soluble, il se produirait très rapidement une nécrose généralisée de

la pulpe, néamoins une nécrose superficielle à toujours lieu sans inconvénient sur la

guérison.

En plus de l'excitation pulpaire qu'elle crée et qui peut favoriser la dentinogénèse,

l'alcalinité (pH=11) offre l'avantage de s'opposer à l'acidité de l'infection pulpaire

(pH variant de 5.5 à 6.6).

Ca(OH)2 est un anti-septique, il n'est pratiquement pas radio-opaque, l'adjonction

de sulfate de baryon lui procure une qualité qui est l'opacité.

Ca(OH)2 est le produit qui donne acctuelement les meilleurs résultats dans les

interventions sur pulpe dénudée.

II.D.b. Pâte oxyde de Zinc-eugénol

L'eugénol est un antiseptique et analgésique, son pouvoir anti-septique doit être

envisagé à deux niveaux dentinaire et pulpaire.

L'utilisation analgésique de l'eugénol est limitée aux atteints superficielles, elle se

justifue par le pouvoir qu'à l'eugénol de coaguler les ... dans la trame organique

dentinaire.

L'association de l'oxyde de Zinc à l'eugénol donne une pâte appelée eugénate.

Elle s'adapte bien à la dentine et empêche les fluides et les agents pathogènes de

s'insinuer.

Cette pâte possède certaines qualités biologiques: s'il n'y a pas de solubilité

parfaite dans les humeurs, le pH est voisin de celui de la pulpe, mais il est toujours

un peu inférieur au point de devenir très faiblement acide.

Il est facile à manipuler.

Mis en contact de la pulpe, il ne permet pas la formation du pont dentinaire, et

raison de plus la pulpe, il n'y ait que Ca(OH)2.

II.E. Durées d'application


• Pansement dentinaire: 6 semaines, 2 à 3 mois sont les délais rainsonnables, compte tenu

de l'élaboration de dentine réactionnelle.

• Coiffage dentinaire juxta-pulpaire ou pulpaire indirect: 6 mois

• Coiffage pulpaire direct: minimuns 6 mois, pour la formation de la brèche pulpaire.

III Coiffage dentinaire juxta-pulpaire ou pulpaire indirect

C'est une thérapeutique particulière à la carie à évolution rapide. Il n'y a plus de dentine dure au

contact de la pulpe, seule persiste de la dentine décalcifiée

La thérapeutique ici est considérée comme un coiffage pulpaire mais indirect, car le produit de

coiffage est déparé de la pulpe par de la dentine décalcifiée ou bien comme un coiffage dentinaire

juxta-pulpaire

Il existe un syndrome dentinaire avec des douleurs provoqués au froid, au chaud, au sucres, l'émail

qui borde la cavité carieuse présente une couleur blanc, laiteux plus que le reste de la dent.

III.A. Définition

C'est une intervention qui consiste à placer sur une opercule de dentine décalcifiée supposée

au contact de la pulpe et volontairement laissé en place une substance capable de

permettre l'apposition dentinaire

III.B. Indications

Le coiffage pulpaire indirect est indiqué dans le cas de la carie à évolution rapide atteignant

la pulpe.

La radiographie est nécessaire, elle montre l'extrème proximité de la carie et la pulpe.

Deux autres moyens cliniques permettant de s'assurer du contact entre le tissu pulpaire et

la dentine décalcifiée

III.B.a. Les signes de cerne laiteux (Marmasse)

L'émail bordant la cavité de carie présente une opacité et une teinte très

laiteuse plus blanche que le reste de la couronne.

Ce signe certifie à coup sûr l'expédition de la pulpe sous la dentine décalcifiée

sans préjuger du degré d'inflammation de celle-ci.

III.B.b.

Pression légère

Une pression légère exercée par un fouloir sur le couvercle de la dentine

décalcifiée éveille une sensibilité, car elle s'exerce à travers le couvercle


directement sur la pulpe.

L'existance d'un syndrome douleureux dentinaire n'a lieu que si la carie est exposée à la

mastication.

Dans le cas d'une cavité proximale, il n'existe pas de signes douleureux.

De légères douleurs spontanés peuvent apparaitrent (inflammation aigue de la pulpe)

Bousack, estime que ces états pathologiques aigüe sont encore justiciable du coiffage

pulpaire indirect

III.C. Produits de coiffage et instrumentation

La pâte oxyde de zinc eugénol employée en recouvrement de l'hydroxyde de calcium.

III.D. Technique opératoire

III.D.a. Radiographie rétro-alvéolaire

III.D.b. Anesthésie locale ou loco-régionale

mais elle présente un risque car toute réaction du malade est supprimée,

l'opérateur risque d'éliminer l'opercule de dentine décalcifiée qu'on désire

conserver et mettre à nu une corne pulpaire.

Ainsi en voulant bien faire, on est tenté d'aller plus loin qu'il ne faut donc

lésion d'une corne pulpaire.

Par contre sans anesthésie, il est possible au fur et à mesure du curetage

dentinaire de se rendre compte de l'approche de la pulpe.

Il faut essayer de réduire la douleur, en employant des instruments biens

tranchants dans une cavité séchée à l'air tiède.

III.D.c. Champ opératoire

le praticien agit au ras de la pulpe et peut accidentellement la dénuder donc il

vaut mieux placer la digue pour prévoir ce risque, afin d'éviter la pollution de la

pulpe

III.D.d. Curetage dentinaire

On ne recherche le cri dentinaire qu'à la périphérie de la cavité sur une bande

de 2mm. Au fond de la cavité non, car on laisse un convercle de dentine pelable


décalcifiée, affectée

III.D.e. Désinfection

Un antiseptique dou, non-irritant H2O2.

III.D.f. Séchage

à l'air tiède

III.D.g. Reconstitution provisoire de la dent

Quand elle est délabrée, la surveillance des douleurs provoqués ou spontannés et

nécessaire, il faut être prêt à intervenir au cas où il y aurait une pulpite aigüe.

III.D.h. Durée d'application du produit de coiffage

Dans un coiffage juxta-pulpaire, on laisse au plus le produit de coiffage pendant

6 mois, après lequels il devient possible de restaurer définitivement la dent.

Il suffit d'ôter le produit de coiffage, de mettre la dentine à nu de faire sauter

l'opercule de dentine ramollie d'un coup d'excavateur, on a la satisfaction

d'apercevoir l'existance d'une paroi dentinaire dure, qui obture ce que l'on

pensait être une brèche.

III.D.i. Évolution et pronostie

Cliniquement, les suites opératoires sont nulles, quand elles existent: elles sont

semblables à celles décrites pour le coiffage dentinaire (sensibilité au froid

principalement)

Le échecs évoluent vers la pulpite totale etsont justiciables de la pulpectomie

(on ne reprend pas un coiffage pour une amputation vitale)

III.E. Conclusion

C'est une intervention simple et fréquente, elle exige toutefois plus de précision du geste et

une application plus rigoureuse des règles de l'aseptie.

IV Le coiffage pulpaire indirect

IV.A. Principe

Lorsque la pulpe est découverte, il y a destruction de la couche odontoblastique et une

inoculation septique


Si l'on place directement au contact de la plaie pulpaire une substance donnée qui la coiffe,

les elements du tissu pulpaire se differencient après la disparition de l'inflammation, et

pourraient reformer des odontoblastes et reconstituer la continuité de la couche cellulaire,

les cellules reprenant une vie normale et leur fonction dentinogénique, et ont la possibilité

de se développer à nouveau, il se forme une nouvelle couche de dentine.

IV.B. Définition

Le coiffage dentinaire direct est une intervention qui consiste à placer sur la pulpe dénudée

superficiellement, une substance capable de permettre la cicatrisation et la fermeture

dentinaire de la chambre pulpaire.

IV.C. Indications

• Le coiffage pulpaire direct est indiqué dans les dénudations accidentelles au cours des

traitements dentinaires.

• Dans le cas de dénudation qu'engendrent les fractures

• Les dénudations occasionnés par abrasion ou érosions pouraient être aussi des

indications de coiffage, mais dans ces cas il existe des degenerescences profondes du tissu

pulpaire qui incitent davantage à la mamification ou l'extirpation.

Il faut tenir compte du bilan biologique de la pulpe et l'on ne peut plus se contenter de la

notion de mise à nu sans symptomes (qui n'indique rien de précis, puisqu'il peut s'agir d'une

pulpe saine ou enflamée, jeune ou vielle, atrophiée ou dégradée)

La radiographie fournis des renseignements dans ce sens.

La symptomatologie est ainsi très variable, avec ou sans douleurs aigüe, la présence

d'accidents inflammatoires aigue n'est pas une contre-indication

Le niveau clinique de la lésion passe à la fois par les tissus durs, par la pulpe avec un

simple effleurement de celle-ci. il y a plaie pulpaire mais plaie superficielle, la partie de la

pulpe correspondant à la forme de trépanation est arrachée, la couche odontoblastique

ayant disparu, la dentinogénèse est interrompue.

IV.D. Produit de coiffage

Un seul produit: l'hydroxyde de calcium Ca(OH)2

Il exige l'obturation à trois étages (Ca(OH)2 + eugénate à prise rapide + ciment à

l'orthophosphate)

C'est une variable intervention pulpaire -une intervention chirurgicale- la pulpe n'est plus

protégée par une couche de dentine fut elle décalcifiée

Tout geste opératoire malhabile peut entrainer une blessure supplémentaire plus profonde

ou une infection septique contre indiquant la suite de l'intervention et necessitant sa

transformation en pulpotomie ou pulpectomie.


Il faut une légereté de la main, la précision du geste et l'application stricte des régles de

l'asepsie.

IV.E. Technique du coiffage direct

IV.E.a. Radiographie

rétro-alvéolaire préalable

IV.E.b. Anesthésie

Locale ou loco-régionale: elle n'est pas indispensable, deux cas peuvent se

présenter

• La plaie pulpo-dentinaire est nette, c'est le cas de la fracture ou du

traumatisme opératoire, l'anesthésie est inutile la plaie pulpaire est entourée de

dentine décalcifiée.

• Si au niveau de la plus grande superificie, la conduite à tenir est celle d'un

coiffage dentinaire, après curetage partiel de la dentine décalcifiée

Au niveau de la zone pulpaire dénudée, il faut pratiquer un parage de la plaie

pulpaire, l'anesthésie est alors nécessaire.

IV.E.c. Champ opératoire

La pose de la digue est obligatoire, les techniques d'asepsie sont de règles, dès

qu'une pulpe est à nue, il faut poser la digue, mais cet acte opératoire intervient

tardivement puisque souvent la pulpe à eu le temps d'entrer en contact avec le

milieu buccal, infectant, avant d'en être isolé.

Mieux il faut prévoir la dénudation d'une pulpe et la protéger de la salive avant

qu'elle n'ait lieu.

Ainsi, dès que l'on voit une carie présentant une opacité laiteuse de l'émail,

caractéristique d'une pulpe exposée, il vaut mieux placer la digue.

IV.E.d. Curetage dentinaire

Il doit être exécuté la digue en place, rien ne peut justifier une recherche

systématique du cri dentinaire, sauf au bord de la brèche

On pratique un parage de la pulpe à l'aide d'une fraise boule bien plus grosse

que le point de trépanation, on ... la surface dentinaire et on pratique une

section franche de la pulpe on crée ainsi une plaie nette et une cavité pulpaire

permettant une bonne assise de m'hydroxyde de calcium.


IV.E.e. Séchage-hémostase

La cavité ne peut être séchée qu'après l'arrêt de l'hémostase qui accompagne la

blessure pulpaire.

Tous les hémostasiques locaux peuvent être utilisés y compris le lait de chaux

obtenu en diluant un peu d'hydroxyde de calcium dans quelques gouttes de sérum

physiologique.

On arrête l'hémorragie par le procédé de la compression, on tasse sans brutalité

dans la cavité jusqu'au contact de la pulpe, une boulette de coton stérile imbibée

de solution hémostatique que l'on maintient en place pendant 5mn.

Une fois le caillot fermé, on lave la cavité au sérum physiologique, après,

seulement on sèche à l'air tiède.

IV.E.f. Désinfection

Quand il existe des phénomènes aigue, on assosie au produit de coiffage un

antibiotique et un anti-inflammatoire. On précède le coiffage proprement par un

coiffage médicamenteux, on précède en deux temps:

- 1er: coiffage de la pulpe avec une pâte (anesthésique, anti-biotique,

anti-inflamatoire) sous obturation provisoire, on laisse 48H (disparition des

phénomènes douleureux de l'Inflamation aigue)

- 2ème: Réouverture de la cavité, élimination du pansement et pose du

produit de coiffage définitif.

IV.E.g. Pose du produit de coiffage

Ca(OH)2 est déposé au contact de la pulpe, il doit exister un contact intime et

continu entre lui et la pulpe

Il ne doit pas exercer de pression sur la pulpe mais cela semble d'une

importance relative puisque d'aucun!!! recommande au contraire une légère

compression.

On fait une obturation a trois étages

• Ca(OH)2

• Eugénate à prise rapide

• Ciment à l'orthophosphate

IV.E.h. Reconstitution provisoire de la dent

Le même que pour le coiffage dentinaire et le coiffage pulpaire indirect

IV.E.i. Durée d'application du produit de coiffage Au minimum 6 mois pour obtenir la fermeture de la brèche pulpaire


On enlève le produit de coiffage et on constate à l'emplacement de la carie à nu,

un pertuis borgne au fond duquel existe une paroi dentinaire contre laquelle ... la

sonde exploratrice.

Il est possible mais souvent difficile de constater radiologiquement l'existance de la

dentine néoformée

La reconstitution définitive repose sur un fond de la cavité qui augmente le

caractère isolant de la barrière dentinaire entre le matériaux et la pulpe

IV.E.j. Évolution et pronostic

Les suites opératoires sont similaire à celles dans les autres coiffages

Elles sont nulles ou réduites à une petite sensibilité au froi les premiers jours

(pousée inflamatoires aigue ou réaction à l'intervention)

Il convient de surveiller le maintient de la vitalité de la pulpe, elle persiste dans

plus de 80% des cas

En cas d'échec, on assiste à une évolution vers la nécrose qui peut se faire à bas

..., soit avec une crise de pulpite aigue, seule la pulpectomie permet de conserver

la dent.

IV.F. Conclusion

C'est l'intervention dentinogène type dans les fractures, la necessité de fournir une retention

à l'obturation provisoire et à la reconstitution définitive lui font souvent préferer la

pulpotomie ou la pulpectomie

Cette intervention est simple, mais sont exécution demande une rigueur dans l'asepsie et une

extrème minutie opératoire.

V Mécanisme réparateur

Lorsque cliniquement on a la curiosité après 6 mois de coiffage, de controler le succès de

l'intervention, on est obligé d'aller voir si la brèche pulpaire est bien fermée, on constate que l'orifice

de la trépanation persiste et que la néoformation dentinaire ne se trouve qu'au fond d'un petit

infundibulun!!!, tandis que lors de la pose de l'hydroxyde de calcium, la pulpe effleurait le produit de

coiffage et la surface dentinaire. L'histologie a montrée qu'a la suite de la blessure pulpaire et de la

pose de l'hydroxyde de calcium, occasionnant l'une et l'autre une inflamation, il se produit une

nécrose limitée et superficielle de la pulpe, En effet Ca(OH)2 à cause de son pH très élevé est

caustique!!!, mais sa faible solubilité dans les humeurs limite son... il y a formation d'une escarre

sous laquelle se reconstitue la ... des odontoblastes et ainsi la dentinogénèse L'application d'un rayon

laser du CO2 sur la pulpe dénudée occasionne aussi une escarre et une dentinogénèse réactionnelle

dans les mêmes conditions histologiques.

VI Remarque

L'eugénate mis en contact de la pulpe permet seulement use survie de celle-ci sans élaboration

dentinaire, car il n'est pas capable d'engendrer cette matrice, par contre il convient quand on le met


au contact non plus de la pulpe mais de la dentine.

• Dans un coiffage juxta-pulpaire, l'eugénate est séparé de le pulpe par le copeau de dentine

déminéralisé, ce copeau joue le rôle de trame tissulaire.

• Dans le coiffage dentinaire, c'est la même chose, et la conservation du fond de dentine affectée

peut être considérée comme la constitution de cette matrice organique qui coiffe les prolongements

odontoblastiques.

On peut déduire de cela que, quelque soit la nature du coiffage, on se trouve toujours dans le même

cas: pour obtenir la réussite d'un coiffage, non seulement il faut s'assurer de la stérilisation de la

pulpe mais il faut avant tout qu'il existe une trame tissulaire servant de matrice, là est la preuve que

les coiffages sont véritablement des thérapeutiques biologiques

Sous cette trame, une barrière donc se constitue, elle est d'abord formée de dentine amorphe que

certains appele ostéodentine, puis plus en profondeur de dentine tubulaire quand la couche des

odontoblastes est reconstituée.

VII Conclusion générale

Conserver vivante une pulpe même douleureuse est devenu un acte possible et quotidien,

- Parceque les patients mieux informés de la dentisterie viennent consulter plus tôt qu'avant

- Parcequ'un simple coiffage de la dentine permet au moins 3 fois sur 4 d'obtenir la guérison d'une

pulpite aigue

- Parceque les thérapeutiques dentinogènes sont devenus des interventions simples et rapides

- Parceque les odontologistes ont pris conscience des problèmes biologiques des dents

- Parcequ'ils éliminent les risques d'infection des dents dévitélisés

- Parcequ'ils ne sont plus à l'origine des dents grises particulièrement disgracieuses qu'on leur

reprochait souvent

Le coiffage permet de conserver des dent, mais de les conserver vivantes


6 - Mylolyses et dysplasies

Plan du document:

I. Introduction II. Définitions

1. Dysplasie 2. Mylolyse

III. Pathologie

1. 1er Chapitre: Dysplasies

1. Anomalies de l'émail: amélogénèses imparfaites

1. Anomalies héréditaires de l'émail (rares)

1. Hypoplasies: hypoplasies brunes héréditaires 2. Hypominéralisation

2. Anomalies acquises de l'émail

1. Anomalies acquises avant l'éruption de la dent

1. Les hypoplasies partielles simples

1. Hypoplasies coronaires

1. Les hypoplasies cupuliformes 2. Les hypoplasies en sillon 3. Les hypoplasies en baudes 4. Les hypoplasies en nappe

2. Hypoplasies cuspidiennes

1. Dent en clou de girafle

2. Hypoplasies complexes ou totales

1. Hypoplasie complexe de l'incisive centrale supérieure permanente: dent d'Hutckinson = hypoplasie sypluilitique 2. Hypoplasie Hutchinienne de la première molaire

3. Anomalies acquises après l'éruption

2. Anomalies de la dentine

1. Dentinogénèse imparfaite de type I

I Introduction

Les differents constituants de la dent (émail, dentine, cément) peuvent présenter des anomalies de

structure et en particulier l'émail, tant au moment de sa formation que lors de sa maturation.

On distingue deux types d'anomalies de structure de la dent:

• Les dyslpalasies et

• Les mylolyses

II Définitions

II.A. Dysplasie

C'est une malformation ou anomalie du developpement d'un tissu ou d'un organe résultant d'un

touble de l'embryogénèse.

II.B. Mylolyse

C'est une usure de la dent au niveau du collet, elle est essentielement dûe à des phénomènes

de résorption qui interessent le tiers coronaire de la dent.


III Pathologie

• 1er Chapitre: Dysplasies

Ce sont des altérations microscopiques et macroscopiques des tissus durs de la dent, elles

sont consécutives à un accident de parcours lors de l'odontogénèse.

Ces altération peuveut affecter une dent ou l'ensemble de la denture, tant temporaire que

permanente, allant du simple défaut penctiforme à des altérations sévères généralisés de

toutes les dents.

III.A.a. Anomalies de l'émail: amélogénèses imparfaites

Les anomalies de l'émail sont héréditaire ou liées à l'environnement

1 Anomalies héréditaires de l'émail (rares)

L'amélogénèse imparfaire regroupe des défault de 2 types:

• Les hypoplasies,

• L'hypominéralisation.

1 Hypoplasies: hypoplasies brunes

héréditaires

C'est une affection héréditaire liée au sexe, résulte d'une formation en

quantité insuffisante de la matrice organisque de l'émail lors de

l'amélogénèse.

Les dent apparaissent jaunes brunâtres

L'émail est très mince, peut présenter des rainures, sa traslucidité

est diminué

2 Hypominéralisation

Cette affection est causée par des défaults de minéralisation de la

matrice organique de l'émail.

Les dents sont jaunes ou brunes revêtues d'un émail d'aspect...

L'émail est de mauvaise qualité

À la radiographie, l'émail est moins dense que la dentine.

2 Anomalies acquises de l'émail

Ce sont des altérations de structure de l'émail en rapport avec des troubles

de formation de la dent: érosions

• Ce sont des lésions acquises durant les derniers mois de la grossesse ; on

parlera alors d'hypoplasie prénatale.


• tandis que les hypoplasies néonatales surviennent pendant les premiers

mois de la vie ou à la naissance.

• Anomalies acquises avant l'éruption de la

dent

Elles peuvent être partielles ou totales:

1 Les hypoplasies partielles simples

La forme générale de la dent est conservée, ces hypoplases

peuvent être coronaires ou cuspidiennes

1 Hypoplasies coronaires

1 Les hypoplasies cupuliformes

Ce sont des petites dépressions punctiformes (0.2 à 2mm

de diamètre) disposées au bord de la dent ; d'aspect

blanc-crayeux à l'éruption, elles se tapissant de couches

brunes ou noiratres avec le temps.

2 Les hypoplasies en sillon

La lésion est sous forme d'un sillon, de profondeur

variable; parrallèle au bord libre.

3 Les hypoplasies en baudes

Il s'agit d'une dépression large et profonde parralèle au

bord libre.

4 Les hypoplasies en nappe

La lésion intéresse une zone étendue de la couronne, le

bord libre de l'émail est aminci et laisse entrevoir la

dentine.

2 Hypoplasies cuspidiennes

Ce sont les premières molaires qui sont souvent atteintes du

feut, la calcification précose du gerne (I.U)

Elle se présentent sous differentes formes


• Dent en clou de girafle

Exemple : Pour la canine, la couronne se termine par

un bourellet d'où sort 1 cône éradé

2 Hypoplasies complexes ou totales

La dent n'est pas seulement éradée ; elle est modifier dans sa

forme et ses dimensions.

Les deux types fréquement observés sont:

1 Hypoplasie complexe de l'incisive

centrale supérieure permanente: dent

d'Hutckinson = hypoplasie

sypluilitique

La forme de a dent est altérée ; le bord incisif est plus étroit

que le collet (dent en tourner-vis)

Les axes des 2 incisives convergent vers la ligne médiane.

2 Hypoplasie Hutchinienne de la

première molaire

Le diamètre de la première molaire inférieure est rétrécit,

ses cuspides sont formées de globules d'émail qui lui donne

une allure mûriforme ; d'où sa dénomination molaire en mûre

3 Anomalies acquises après l'éruption

Les fractures et luxations des dents temporaires sont souvent

négligées chez l'enfant, cependant elles peuvent se compliquer

d'hypoplasies des dents permantents

L'hypoplasie est localisée à une seule dent (ou infection après

traumatisme) allant de la simple tâche sur la face vestibulaire de

la couronne à la modification complète de la forme.

III.A.b. Anomalies de la dentine

• Dentinogénèse imparfaite de type I

C'est une affection qui survient toujours dans les familles affectées par une

ostégénèse imparfaite.


Les patients atteints d'ostéogénèse imparfaite présentent une fragilité

osseuse, une laxité ligamenteuse pathologique et de la surdité ; ainsi qu'une

dentinogénèse imparfaite de type I.

Les dents temporaires sont les plus affectées La coloration des dents varie

du gris au jaune-brun ou brun-violet Histologiquement, la couche d'émail est

normale; la dentine est hypominéralisée (fragile


7 - La pulpe saine (rappels anatomo-histo-embryologiques)

Plan du document:

I. Introduction II. Rappel sur l'embrylogie de la pulpe III. Anatomie de la pulpe dentaire

1. La pulpe coronaire 2. La pulpe radiculaire 3. Histologie de la pulpe dentaire

1. Les cellules

1. Les fibroblastes 2. Les odontoblastes 3. Les cellules de défenses 4. Les fibres

2. La substance fondamentale 3. Vaisseaux sanguins 4. Vascularisation lymphatique 5. Innervation

IV. Fonctions de la pulpe dentaire (ou physiologie)

1. Fonction de production ou de formation de la pulpe dentaire

1. La dentine primaire 2. La dentine secondaire ou physiologique 3. La dentine tertiaire

2. Fonctions de nutrition 3. Fonction nerveuse 4. Fonction de défense

V. Incidences cliniques

I Introduction

La pulpe dentaire peut se définir comme un tissu conjonctif comblant la cavité centrale de la dent

La pulpe joue un rôle physiologique fondamental:

- D'une part elle produit la dentine par l'intermédiaire des odontoblastes

- D'autre part, elle assure la nutrition et la sensibilité de la dentine par son réseau vasculaire et ses

nerfs

- Enfin, elle est capable d'édifier une nouvelle dentine dans certaines conditions physiologiques ou

pathologiques

L'évolution considérable de nos techniques et de nos thérapeutiques tend de plus en plus vers la

conservation vitale de la pulpe vue son rôle et nous fait considérer toute dépulpation comme une

sorte d'échec.


II Rappel sur l'embrylogie de la pulpe

La pulpe dentaire provient de l'ectomesenchyme des crêtes neurales du trijumeau au cours de

l'odontogénèse.

Nous savons que dans son premier stade, le mesenchyme forme un manchon autour de l'organe de

l'émail en forme de sphère.

Puis dans un deuxième stade, il se localise dans la concavité de la cupule, il devient alors la papille

dentaire.

Cette papille dentaire dans laquelle ... la pulpe au fur et et mesure de l'histodifferentiation

Ces éléments vont se multiplier pour atteindre leur plein developpement

III Anatomie de la pulpe dentaire

La pulpe dentaire est un tissu conjonctif occupant la cavité centrale de la dent.

On distingue deux parties:

• La pulpe coronaire et

• La pulpe radiculaire

III.A. La pulpe coronaire

Se trouve dans la chambre pulpaire située donc dans la zone coronaire, elle épouse la forme

de la couronne sous les cuspides de la zone masticatoire, elle s'étendent dans la zone des

cornes pulpaire.

La pulpe dentaire diminue de volume avec l'âge en raison du dépot continu de dentine

secondaire à sa périphérie.

III.B. La pulpe radiculaire

Situé donc dans le canal radiculaire (racine), s'étends donc de la région cervicale de la dent

jusqu'à son apex.

Elle est reliée au tissu péri-apicaux par le foramen apical de configuration variable.

Celui-ci met en communication la pulpe et le ligament parodontal, c'est lui qu'empreintent

vaisseaux et nerfs pour entrer et sortir de la pulpe.

Parfois on peut trouver des foramens accessoires qui constituent également des voies de

propagations entre la pulpe et le ligament parodontal.


NB

Pulpe des dents jeunes

La pulpe des dents jeunes, dont le foramen n'est pas completement fermé,

communique avec les tissus péri-apicaux par une large ouverture.

III.C. Histologie de la pulpe dentaire

En microscopie optique, on distingue quatres zones dans la pulpe:

La zone odontoblastique en périphérie

La zone accelulaire de WEILL Immédiatement sous jacente et très apparente au niveau

de la pulpe coronaire.

• La zone riche en cellules egalement appelée zone de Höhl.

• enfin la zone centrale, la plus étendue avec de gros vaisseaux et nerfs.

Nous décrivons succecivement:

- La composante cellulaire

- La matrice de la pulpe, ainsi que

- Des vaisseaux sanguins et lymphatiques, pour terminer par

- Les nerfs

III.C.a. Les cellules

1 Les fibroblastes

Ce sont des cellules de bases, de formes étoilées, ils sont impliqué dans la

synthèse de fibres de collagènes et sont directement liés à l'odontogénèse

dans son ensemble.

2

Les odontoblastes

Ce sont des cellules hautement differenciés, spécialisés dans la fermeture

de la dentine.


Il sont alignés en pallissade à la périphérie pulpaire et possèdent un

prolongement cytoplasmique qui parcours l'épaisseur de la dentine

coronaire et radiculaire, dans la portion radiculaire les odontoblastes sont

moins developpées

3 Les cellules de défenses

Les cellules mesenchymateuses indifferenciés participent aux réactions de

défense:

• Elle se differencient en fibroblastes ou en néoodontoblastes en cas de

besoin

• Ou se differenciant en macrophages durant le processus inflammatoires

4 Les fibres

• Fibres collagènes (principales), et

• Fibres réticulines (au niveau des vaisseaux)

III.C.b. La substance fondamentale

C'est le milieu intérieur, c'est dans ce milieu que se développent la diffusion de

l'infection et les réactions de défense d'ordre cellulaire et humoral.

Elle est formée d'un excudat plasmatique qui contient des protéines associés a

des glycoprotéines.

III.C.c. Vaisseaux sanguins

Généralement une seule artère pénètre dans le foramen apical.

Elle se divise en artérioles au niveau de la pulpe radiculaire et se ramifie en

capillaires dans la zone coronaire de la pulpe

Ceux-ci se regroupent pour former des veinules qui assurent le drainage


III.C.d. Vascularisation lymphatique

Les vaisseaux lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux sanguins.

Ils drainent le fluide pulpaire en excès en direction des cannaux lymphatiques

qui se deversent dans les ganglions sous-maxillaires et sous-mentaux.

III.C.e. Innervation

Elle provient des branches sensitives maxillaires et mandibulaires du trijumeau et

des branches sympatiques du ganglion cervical supérieur.

La pulpe est richement innervée, les nerfs pénètrent dans la pulpe par le foramen

apical en suivant le trajet des vaisseaux avec lequels ils constituent un véritable

pédicule vasculo-nerveux

Elles se ramifient ensuite dans le parenchyme pulpaire, perdent leur gaine de

myéline dans la région odontoblastique.

Certains pénetrent les tibuli dentinaires, s'entrelacent pour former dans la zone

odontoblastique, le plexus de Rashkow.

IV Fonctions de la pulpe dentaire (ou physiologie)

La physiologie pulpaire contribue au maintient de l'équilibre fonctionnel de la sphère buccale.

Elle se résume en quatre fonctions principales:

IV.A. Fonction de production ou de formation de la pulpe

dentaire

La pulpe dentaire est responsable de la production et l'élaboration de la dentine primaire,

secondaire et tertiaire.

Cette production se poursuit tout au long de la vie de la dent à des rhythmes differents et

sous differentes formes.

IV.A.a. La dentine primaire

Initial ou tubulaire élaborée au cours du developpement de la dent jusqu'à

achevement complet de sa forme.

Sa disposition est très régulière car les odontoblastes sont bien ordonnés et que la

dent en ce moment subit des efforts fonctionnels minimes.


IV.A.b. La dentine secondaire ou physiologique

Elle se forme à un rythme plus long que celui de la dentine primaire et de façon

régulière. Elles est encore appelée dentine fonctionnelle.

IV.A.c. La dentine tertiaire

C'est un mécanisme de défense tendant à compenser une perte superficielle de la

dentine dans un secteur donnée, elle est encore appelée dentine réparatrice ou

réactionnelle.

Elle peut se former à la suite de caries, de procédès de dentisterie, d'erosion

IV.B. Fonctions de nutrition

La pulpe assure la vitalité de la dentine, en apportant l'oxygène et les elements nutritifs aux

dentinoblastes et leurs prolongements.

L'accomplissement de cette fonction nutritive est rendu possible par le riche réseau

capillaire subdentinoblastique et ses nombreuses projections dans la zone dentinoblastiques

IV.C. Fonction nerveuse

Elle est assurée par les terminaisons nerveuses provenant des nerfs dentaires maxillaires et

mandibulaires qui sont des branches du trijumeau.

La pulpe contient des nerfs moteurs et sensitifs qui permettent le contrôle vasomoteur et la

fonction de défense.

IV.D. Fonction de défense

Le mécanisme de défense du complexe pulpo-dentinaire est triple et consiste en:

• La formation de la dentine sclérotique péri-tubulaire

• La formation de la dentine réactionnelle

• L'inflammation si l'agression est sévère

V Incidences cliniques

La physiologie de la pulpe dentaire telle qu'on la comprend aujourd'hui apporte quelques

modifications essentielles aux idées classiques.

Leur incidence sur l'element clinique est loin d'être négligeable.


• En fait la présence de nombreuses anastomoses parodontales à l'entrée du paquet vasculaire

dans le canal et à l'intérieur même de celui-ci par l'intermédiaire des cannaux accesoires assurent à

la pulpe une circulation collatérale de nature à prévoir l'autothrombose au niveau de l'apex.

• La pulpe possede un réeau capillaire périphérique extrenement riche au niveau de la couche des

odontoblastes.

L'importance de ce réseau périphérique diminue à mesure que s'accroit la dentine réactionnelle

physiologique.

Il existe certainement une relation étroite entre la physiologie de ces capillaires et la

dentinogénèse.

• On préfère qu'au cours des préparations, les techniques évitent tout dégagement de chaleur,

l'élévation thermique entraine toujours un ralentissement circulatoire au niveau de la pulpe, et l'on

sait que plus une technique est traumatique, plus la formation de dentine secondaire réactionnelle

est importante, anarchique et accompagnés de calcifications divers au niveau des couronnes

• Il faut également éviter avec les instruments rotatifs la zone maximale de vibrations (qui se

situe entre 4000 et 30000 tour/minute) qui est extrêment néfaste pour la circulation.


8 - Classification des pulpopathies

Plan du document:

I. Introduction II. Classification histologique III. Classification symptomatologique à un but thérapeutique

1. Classification de Bender et Seltzer

1. La catégorie A 2. La catégorie B

2. Classification de Baume (catégories)

1. Catégorie I de Baume 2. Catégorie II de Baume 3. Catégorie III de Baume 4. Catégorie IV de Baume 5. Catégorie V bis!!! de Baume

3. Classification anatomo-pathologique

1. Classification de Redier (1900) 2. Classification de Palazzi

1. État des prépulpites 2. Pulpites

I Introduction

Les examens histo-pathologiques et bactériologiques pratiqués sur un grand nombre de dents, après

des examens cliniques sérieux, après des contrôles radiographiques et électriques ne permettent pas

ou permettent mal de faire le diagnostic clinique. Ce sera parfois l'échec d'une thérapeutique qui

nous inclinera au redressement d'un diagnostic érroné.

Les auteurs qui ont étudié les aspects histo-pathologiques des lésions pulpaires en ont fait des

classifications séduisantes, elles sont rigoureuses, ce sont malheureusement des comptes rendus

d'autopsies.

En medecine et en chirurgie, les dimensions des organes autorise des biopsies préopératoires ou

même extemporanée qui permet de dicter le geste grâce à la sécurité du diagnostic.

Cela nous est impssible en dentisterie.

La première tentative d'approcher par un examen biopsique préopératoire l'aspect de la santé

pulpaire à été à notre connaissance faite par : Prader (Bale en 1949) c'est l'examen du sang pulpaire

pour préciser le diagnostic des altérations pulpaires, c'est l'hemopulpogramme.

• La présence des lymphocytes et de monocytes signe une pulpite toxique plus qu'infectueuse et

l'incite à proposer une amputation vitale.

• La présence de polynucléraires signe l'interdiction de tous procédés de conservation vitaux

• La présence de quelques neutrophiles serait l'indication d'une pulpotomie.


• de même l'augmentation du nombre des leucocytes indiquerait la formation d'abcès intra-

pulpaire et motiverait l'exérèse totale et la désinfection du canal.

Donc nous retienderons que la technique de Prader est du domaine du laboratoire, malheureusement

ses indications se sont pas supperposables aux constatations cliniques.

Selon l'OMS: étant donnée qu'il est absolument impossible de déceler l'état pathologique de la pulpe

lésée avec les seuls moyens cliniques, et que les classifications patho-histologiques usuelles des

pulpopathies doivent être relegués au laboratoire d'histologie.

Il faut utiliser en clinique une classification basée sur les symptomes et sur les buts thérapeutiques.

II Classification histologique

Il faut savoir que:

• La pulpe peut dans ses differentes parties être atteinte à des stades inflammatoires differents.

En particulier la pulpe radiculaire est pratiquement toujours en meilleur état que la pulpe camérale,

la carie, lésion coronaire réagit d'abord sur la pulpe coronaire et l'atteinte radiculaire n'est que

secondaire.

Par voie de conséquence, sur une multiradiculée, l'atteinte des divers filets radiculaires n'est pas

toujours au même stade.

• Les réactions pulpaires sont dégénératives au niveau dentino-génétique (odontoblastes, processus

de tomes) et de nature inflammatoire au niveau du tissu pulpaire (Baume)

• Suivant l'âge du sujet, des états histologiques et des structures differentes s'affrent à des

agressions à peu près identiques.

Il en résulte une franche hybridité.

III Classification symptomatologique à un but thérapeutique

III.A. Classification de Bender et Seltzer

Bender et Seltzer offrent aux dents qui ont un état pathologique pulpaire ou pulpo-

dentinaire deux catégories de traitements:

III.A.a. La catégorie A

S'adresse aux dents dont on tentera de conserver tout ou une partie de la pulpe


III.A.b. La catégorie B

S'adresse aux dents dans lequelles on enlevera toute la pulpe, ou à celle dont on

désinfectera la racine avant d'obturer.

III.B. Classification de Baume (catégories)

C'est une classification symptomatique à but thérapeutique

III.B.a. Catégorie I de Baume

Pulpes vivantes sans symptomatologie, lésée accidentelement ou proche d'une

carie ou d'une cavité profonde.

Succeptible d'être protégés par coiffages.

III.B.b.

Catégorie II de Baume

Pulpes vivantes avec symptomatologie, dont on tentera -surtout chez les jeunes-

de conserver la vitalité par coiffages ou biopulpotomie.

III.B.c. Catégorie III de Baume

Pulpes vivantes, dont la biopulpectomie ou la pulpectomie totale (immédiate ou

médiate) et l'obturation canalaire immédiate sont indiqués pour des raisons

symptomatologiques, prothétiques ou iatrogène.

III.B.d.

Catégorie IV de Baume

Pulpe nécrosée avec infection de la dentine radiculaire, sans ou avec

complications péri-apicales, exigent un traitement antiseptiques et l'obturation

des cannaux.

III.B.e. Catégorie V bis!!! de Baume

Pulpe nécrosée avec infection de la dentine radiculaire, avec ou sans

complications péri-apicales sur dents immatures.

Traitement antiseptiques et obturation provisoires des cannaux avec pâte

résorbable.


III.C. Classification anatomo-pathologique

III.C.a. Classification de Redier (1900)

P1 - Pulpe saine mise à nu ayant conservé son integrité anatomique et

physiologique.

P2 - Pulpe dégénérée, infectée, enflammée.

P3 - Pulpe gangrénée

III.C.b. Classification de Palazzi

1 État des prépulpites

- Altération de la couche odontoblastiques

- Pulpe déouverte mais non-enflammée

- Hyperthermie pulpaire

2 Pulpites

Aigues : subaigus, purulentes

Chroniques : banales, ulcéreuses, hyperplasique

Pulposes : Atrophie, dégénérescence.


9 - Étiologie des pulpopathies

Plan du document:

I. Introduction

II. Pathogénie

I Introduction

Les atteintes pulpaires inflammatoires se manifestent sous des aspects divers, avec quelques

particularites etiologiques.

l'etiologie des pulpites est tres variee.

On peut regrouper les causes des pulpites en trois (03) grandes categories:

• infectieuses

• physiques

• Chimiques

Dans chaque catégorie, on peut distinguer des causes générales et des causes locales.

• les causes générales peuvent agir rarement seules ou plus frequement favoriser l'action des

causes locales diminuant la résistance locale.

• Inversement les causes locales, traumatiques par exemple, en agressant le tissu pulpaire le

rendant, plus apte à fixer sur lui les germes d'une infection générale.

• L'association des divers causes est un phénomène habituel.

Beaucoup de causes locales sont iatrogènes. Elles engendrent les traumatismes dentaires pulpaires

de tous ordre.

L'inoculation septique de la pulpe est connue, lorsqu'elle provient d'une maladie dentaire.

• Quand il y a effraction de l'émail, (carie, fracture...) une flore microbienne est celle de la

salive. la pénétration des germes se fait par les tibuli dentinaires ou par l'effraction de la chambre

pulpaire.

• Mais dans la carie, l'inflammation de la pulpe débute bien avant l'invasion microbienne ; elle


résulte de l'activité métabolique des enzymes microbiennes sur les constituants de la dentine et des

produits de dégradation formés.

On dit que l'inflammation précède l'infection et que la pulpite est plus toxique qu'infectieuse.

Lorsqu'il s'agit de pulpites à rétro, la flore microbienne réflète celles des poches parodontales.

D'une façon générale, la flore des pulpites n'est pas spécifique. elle est polymorphe et variée, selon

l'étiologie de l'inoculation septique. Les anaerobies sont plus fréquentes quand la pulpite est fermée,

sans communication directe avec le milieu buccal.

II Pathogénie

La pathogénie des pulpites montre qu'il existe deux grands espèces de pulpites:

• Les aiguës sont toujours fermées

• Les chroniques sont fermées ou ouvertes

Les pulpites ouvertes prennent des allures differentes selon que le conjonctif pulpaire enflammé

évolue vers la prolifération ou la nécrose, ce sont des formes hyperplasiques et ulcéreuses.

Ces pulpites ouvertes peuvent rester que chroniques, parceque l'effet du drainage, possible par la

trépanation de la chambre pulpaire, facilite l'élimination des sérosités de l'œdème inflammatoire et

du pus.

Aucune pression nerveuse n'est possible, ni aucun stase vasculaire importante.

Par contre ces pulpites ouvertes sont toujours totales. L'infection et l'inflammation gagnant la pulpe

vers l'apex.

À l'inverse, les pulpites chroniques fermées (asymptomatologiques) peuvent donner lieu à des

poussées inflammatoires aiguës (par absence de drainage)

Il existe ainsi deux sortes de pulpites aiguës.

• Celles qui le sont d'emblée (pulpites aiguës primaires), et

• Celles qui sont secondaires à une pulpite chronique (pulpites aiguës secondaires)

La difference entre ces deux variétés ne repose pas sur la symptomatologie (qui est identique), mais

sur le fait que la seonde à un antécedent d'une pulpite chronique.


10 - Formes cliniques des pulpites aigues

Plan du document:

I. Introduction, généralités

II. Anatomie-pathologique

1. Examen macroscopique

2. Examen microscopique

1. Couche odontoblastique 2. Inflammation aigüe du parenchyme pulpaire

1. Hyperthermie pulpaire 2. Congestion aigüe 3. Abcès pulpaire

III. Physiologie-pathologique

IV. Symptomatologie

1. Signes physiques 2. Signes fonctionnels

1. Douleurs spontanées

1. L'intensité 2. La durée 3. Localisation 4. Caractère de la douleur

2. Douleurs provoquéss 3. Crise de pulpite typique

V. Formes cliniques

1. L'importance de la Douleur 2. Selon l'âge 3. Selon le tissu d'origine de la pulpite

VI. Formes aiguës des pulpites, selon la classification histologique

1. Pulpite subaiguë

1. Symptomatologie

1. Signes subjectifs 2. Signes objectifs

2. Le diagnostic differentiel

2. Pulpite aiguë

1. Pulpite aiguë séreuse

1. Symptomatologie 2. Tests positives 3. Diagnostic differentiel

2. Pulpite aiguë purulente

1. Symptomatologie

1. Douleurs spontanées 2. Douleurs provoquées

2. Tests

I Introduction, généralités

Les conséquences des pulpites sont:

- Il y a une entrave sérieuse à la circulation = rapidité de l'étranglement pulpaire à l'orifice apical,

créant une condition favorable a la nécrose.

- La compression oeudémateuse en Vase Clos des fibres sensitives déterminent de violentes

douleurs, et celle des fibres sympathiques périvasculaires, occasionne des irradiations plus ou moins

importantes.


- La fonction minéralisatrice sera modifiée, accentuée (formation de la dentine secondaire) ou

stoppée

- Terminologie

II Anatomie-pathologique

II.A. Examen macroscopique

Il ne fournit pas de ...quement, l'organe n'étant pas directement visible.

II.B. Examen microscopique

Il permet d'identifier le degrés d'altération du tissu pulpaire, mais après son extirpation.

II.B.a. Couche odontoblastique

Elle est rapidement altérée quand le facteur étiologique est coronaire (carie,

préparation de cavité...) Elle peut être disloquée, directe.

II.B.b. Inflammation aigüe du parenchyme pulpaire

Elle est caractéritique de la pulpe. On trouve le même aspect que peuvent

présenter certains tissus conjonctifs au même stade de l'inflammation.

1 Hyperthermie pulpaire

Elle se manifete par des phénomènes de vasodilatation avec afflux sanguin et

un ralentissement circulatoire.

2 Congestion aigüe

La vasodilatation deviens douteuse, le ralentissement circulatoire est très

marqué, il y a oedème (extrusion séreuse) et infiltration leucocytaire

(diapédèze)

3 Abcès pulpaire

Il peut se former des abcès pulpaires sous l'influence de germes pyogènes.


III Physiologie-pathologique

Les conséquences de l'inflammation sont variées. Elles reflètent les altérations tissulaires; la

conséquence la plus immédiate est l'arrêt de la dentinogénèse, à la suite de l'altération de la couche

odontoblastique.

IV Symptomatologie

La pulpite aiguë présente des symptômes fonctionnels et physiques

IV.A. Signes physiques

Il n'y a aucun signe (teinte coronaire)

IV.B. Signes fonctionnels

Douleurs spontanées et provoquées constituent l'essentiel des signes fonctionnels

IV.B.a. Douleurs spontanées

Caractéristiques des pulpites, les douleurs sont intermitantes, et se présentent

sous forme de crise douleureuse, séparées par des périodes de recuission

complète. L'intensité, la durée des crises et des accalmies peuvent être variables,

ainsi que la possibilité pour le patient de les localiser exactement.

1 L'intensité

La douleur peut être variable, sub-aiguë, aiguë, sur-aiguë. le malade peut

seulement prendre conscience d'une dent qu'habituelement il le sent pas À

côté, il existe un aspect plus aiguë, le malade souffre vraiment, Dans la

pulpite suraiguë, elle peut revêter une intensité telle qu'elle arrache des

crises au patient et le rend fou de douleur (rage de dent) Il est à noter que

la douleur des pulpites, contrairement à la douleur desmodontique ou

osseuse, réagit favorablement aux antalgiques

2 La durée

La durée des crises et des périodes de recession est variable. la douleur

peut durer quelques secondes mais aussi des minutes, voire des heures La

crise commence et cesse brusquement. Elle est liée à des phénomènes de

congestion, ou de décongestion rapides en rapport avec la petite dimension


et la situation anatomique de la pulpe Les crises sont plus ou moins

fréquetes L'évolution à la chronocité est remplacée par une évolution rapide

et aux douleurs pulpaires s'ajoutent, puis succedent rapidement des

douleurs desmodontiques

3 Localisation

Le malade peut être capable de localiser la douleur et de distinguer

exactement la dent en cause. Mais très souvent la douleur est irradiée ou

projetée aux dents contigues, antagonistes ou aux régions voisines Les

irradiations ont lieu vers Le menton pour l'insisivé inférieur L'oreille pour

prémolaires et molaires inférieures L'oeil pour canine supérieure La temps

pour les prémolaires et molaires supérieures

4 Caractère de la douleur

Dans le sens où elle est intermittente, par crises, la douleur pulpaire est

discontinue, mais pendant la crise elle est continue, lancinante, parfois

pulsatile.

IV.B.b. Douleurs provoquéss

À la difference des douleurs dentinaires, qui cessent dès que le stimulus à cessé

d'agir dans la pulpite aiguë Les douleurs se poursuivent un certain temps après

l'action causale, au point de déclencher une nouvelle crise douleureuse On peut

noter des douleurs à la pression, du type demodentique, dans le cas où

l'inflammation atteint le niveau péri-apical.

IV.B.c. Crise de pulpite typique

Le début est brusque, quelque fois à l'occasion d'un effort, du décubitus, d'une

maladie infectieuse ou encore de tassement dans la cavité de carie La douleur est

vive, elle est spontannée, mais augmentée par le froid surtout, souvent aussi par

le chaud Elle est souvent localisée, mais peut présenter des irradiations étendues,

qui finissent par masquer le point de départ Toutes les causes de congestion de la

tête (position base, décubitus du sol, chaleur de l'oreille) aggravent la douleur.


V Formes cliniques

V.A. L'importance de la Douleur

Selon l'importance de la douleur, la correspondance entre la douleur et la lésion est

incertaine. La connaissance de telles variétés (aiguë, subaiguë) n'a pas un grand interêt pour

la décision thérapeutique.

V.B. Selon l'âge

Il s'agit plus de l'âge de la dent que celui du patient Les pulpes jeunes ou âgées agissent

differement aux agressions

• Les pulpes jeunes ont une vie cellulaire et une circulation sanguine actives Elles

absorbent facilement les bactéries et produits chimiques (toxiques, anhydride arsénieux,

anesthésique), elles sont fragiles, suppurent et se nécrose facilement. Afin de conserver

vivantes et saines les pulpes saines, il convient d'intervenir précocement. Si on élimine

l'inflammation elles possèdent un pouvoir cicatrisant rigoureux. Leur cicatrisation est aussi

rapide que leur infection

• Chez les sujets âgées, le tissu conjonctif subit une modification fibrillaire, qui joue un

rôle très accessoire dans les réactions inflammatoires.

V.C. Selon le tissu d'origine de la pulpite

La cause locale la plus fréquente, constitue la pulpite ascendante ou à rétro complication

d'une parodontite profonde Dans cette forme, la pulpe devient une pulpo-desmodentite car il

existe en même temps, que le foyer inflammatoire pulpaire, un foyer desmodontal Dans les

cas où l'inflammation pulpaire s'étend au desmodonte, les douleurs spontanées durent plus

longtemps et la dent devient sensible à la pression

VI Formes aiguës des pulpites, selon la classification histologique

VI.A. Pulpite subaiguë

C'est l'inflammation de la partie superficielle de la pulpe camérale

VI.A.a. Symptomatologie

1 Signes subjectifs

• Douleurs spontanées, localisées, légères, peu durables

• Douleurs provoquées par:

- les variations thermiques


- Le sucre

- Les acides Dans les pulpites, la douleur persiste après l'action du stimulus

2 Signes objectifs

En général, la cavité de carie est très profonde.

• Tests:

- Au froid et au chaud positifs

- P A négatif

- P T par fraisage positif

• La radiographie: montre la proximité de la carie avec la pulpe

VI.A.b. Le diagnostic differentiel

Se fait avec les pulpites aiguës

VI.B. Pulpite aiguë

VI.B.a. Pulpite aiguë séreuse

La pulpe camérale et la pulpe radiculaire sont atteintes

1 Symptomatologie

Les douleurs sont provoquées et spontannées Domine, de forme névralgique,

vives, lancinantes Elles surviennent surtout dans le someil (décubitus dorsal)

L'augmentation générale de la pression sanguine céphalique est transmise au

tissu pulpaire Elles sont intermittantes (passent par des recessions) non

localisées (irradiées, finissement par masquée le point de départ. L'intensité

de la douleur dépend de l'importance de la compression des fibres nerveuses

pulpaires (la pulpe étant située dans une cavité fermée à parois dures et

inestensibles) et de l'excitabilité de ces fibres. La compression

oeudémateuse en Vase Clos des fibres sensitives détermine le violentes

douleurs, et celles des fibres sympathiques péri-vasculaires occasionne des

irradiations et des troubles vasomoteurs reflexes L'inflammation peut

diffuser dans le desmodonte, donnant lieu à une pulpodesmodontie Douleurs

provoquées par le chaud et le froid


2 Tests positives

• Froid, chaud, P A cas de pulpodesmodontites, P T

3 Diagnostic differentiel

• Pulpite subaiguë

• Sysdrome desmodontique

• Lésion du septum

VI.B.b. Pulpite aiguë purulente

C'est la pulpite aiguë jaune avec abcès intrapulpaire

1 Symptomatologie

1 Douleurs spontanées

violentes, pulsatiles, durables et irradiantes

2 Douleurs provoquées

Exacerbées par le chaud, calmées par le froid L'ouverture de la cavité

pulpaire soulage le malade et se fait sans douleur

2 Tests

• Chaud: positive

• Froid: négatif

• PA et PT positifs


11 - Formes cliniques des pulpites chroniques

Plan du document:

I. Introduction II. Manifestations inflammatoires

1. Inflammation pulpaire initiale 2. Inflammation pulpaire aigue (séreuse) 3. Inflammation pulpaire abcédante 4. Inflammation pulpaire chronique

1. Pulpite chronique ouverte (carie perforante)

1. Forme ulcéreuse 2. Forme hyperplasique

2. Pulpite chronique fermée

III. Manifestations dégénératives (pulpose)

1. Atrophie 2. Fibrose radiculaire 3. Dégénérescence calcique

I Introduction

Totalement dans une cavité calcifiée inextensible, dont le volume se réduit avec l'âge, l'organe

pulpo-dentinaire souffre de conditions physiologiques défavorables et ses diverses pathologies

n'évoluent pas de façons conventionnelles.

La difficulté du diagnostic et du choix du traitement réside dans l'ignorance ou se trouve le praticien

de l'état réel de la pulpe puisqu'il est impossible de pratiquer une biopsie.

On doit soupçonner l'état histo-pathologique de l'organe pulpo-dentinaire et des tissus pré-

dentinaires, d'en évoluer le potentiel cicatriciel et de choisir le traitement.

Les formes cliniques peuvent être classées:

• Selon l'importance de la douleur;

• Selon l'âge;

• Selon le lien d'origine de la pathologie.

II Manifestations inflammatoires

Origine:

Irritation exagérée qui donne une altération de la couche odontoblastique sous forme de lésions

dégénératives irréversibles. Perméabilisations de la membrane des odontoblastes permettant une

libération d'enzymes et de médiateurs chimiques déclenchant le processus inflammatoire proprement

dit. Son évolution peut prendre divers aspects.


II.A. Inflammation pulpaire initiale

La vasodilatation et la perméabilisation donnant une exsudation plasmatique locale

perturbant localement l'équilibre osmotique intra tissulaire.

Puis généralisation à toute la pulpe aboutissant à une congestion veineuse apicale, modifiant

le drainage pulpaire.

Evolution: Si l'irritation persiste et si le drainage est insuffisant, il ya apparition d'une forme

inflammatoire aigue.

II.B. Inflammation pulpaire aigue (séreuse)

• Migration massive des globules blancs (neutrophiles et éosinophiles) avec une infiltration

tissulaire donc formation d'un granulome;

• Arrêt circulatoire total ou congestion apicale totale;

• Réaction localisée puis généralisée à l'ensemble du parenchyme pulpaire.

Evolution: En fonction des conditions locales notamment des possibilités de drainage peuvent

l'aggraver vers une phase abcédante ou chronicité (arrêt de dentinogenèse évidemment)

II.C. Inflammation pulpaire abcédante

La présence de bactéries et des toxines faut évoluer le granulome (tumeur de nature

inflammatoire formée de tissu hyper-vascularisé et infiltrés de cellules blanches) vers l'abcès

(avec du pus collecté dans une cavité formée ou dépend du tissu environnant ou refoulé).

Mécanisme:

Après phagocytose d'une bactérie, le polynucléaire neutrophile se dégrade en libérant des

enzymes protéolytiques qui liquéfient le tissu environnant ce qui donne le pus.

Perturbation vasculaire très sévère.

Evolution: Nécrose totale très importante.

II.D. Inflammation pulpaire chronique

Cette phase fait suite soit:

• A une épisode aigue;

• Ou à des irritations répétées modérées.

L'état d'équilibre entre une tendance proliférative réparatrice (granulome) et persistance

d'ilots exsudatifs d'inflammation aigue.


On distingue deux formes de pulpite chroniques selon qu'il existe ou non d'effraction pulpaire:

II.D.a. Pulpite chronique ouverte (carie perforante)

1 Forme ulcéreuse

Perte de substance du revêtement cutané ou muqueux ayant peu tendance à

la cicatrisation.

2 Forme hyperplasique

Bourgeonnement de tissu granulomateux qui donne à un polype pulpaire

(tumeur bénigne fibreuse ou muqueuse s'implantant par un pédicule dans une

cavité naturelle).

II.D.b. Pulpite chronique fermée

Elle est d'origine non bactérien.

Métoplasie en vase clos du tissu conjonctif en tissu granulomateux.

Formation de cavités de résorptions dentinaire (granulomes internes).

Dans toutes les formes de pulpites chroniques les calcifications dystrophiques qui

encombrent la lumière endocanalaire.

Evolution:

Nécrose à plus ou moins long terme.

III Manifestations dégénératives (pulpose)

Evolution régressive et vieillissement de l'organe pulpo-dentinaire suite aux agressions fonctionnelles

(traumatisme, attrition) et pathologique (caries) de la dent.

III.A. Atrophie

Diminution du nombre et de la taille de l'ensemble des cellules pulpaires.


III.B. Fibrose radiculaire

Transformation fibreuse.

III.C. Dégénérescence calcique

Apparition de nodules minéralisés intra pulpaire.

Accompagne les phénomènes d'atrophie et de fibrose du vieillissement mais accélérer par les

atteintes et les inflammations chroniques de la pulpe.

Remarque:

Le denticule ou pulpotille est un foyer de minéralisation aberrant qui apparaît à l'intérieur

de la chambre pulpaire et des canaux (apparemment non pathologique).


12 - La nécrose pulpaire

Plan du document:

I. Introduction II. Terminologie

1. Anachorèse

III. La nécrobiose

1. Définition 2. Étiologie

1. L'origine traumatique 2. l'origine électrique 3. l'origine thermique

1. le fraisage intempestif 2. La conduction thermique

4. L'origine chimique ou toxique

3. Symptomatologie 4. Anatomie pathologique 5. Évolution

IV. La gangrène pulpaire

1. Définition 2. Étiologies 3. Pathogénie 4. Symptomatologie et diagnostic

1. La gangrène fermée 2. La gangrène ouverte

5. Bactériologie

1. Gangrènes ouvertes 2. Gangrènes fermées

6. Biochimie

1. La glycolyse 2. La protéolyse

7. Anatomie pathologique

1. dans la gangrène ouverte 2. dans la gangrène fermée

8. Évolution

I Introduction

L'infection du canal radiculaire de la dent, associée à la mortification totale de la pulpe, est un état

pathologique appelé : « nécrose pulpaire »

De ce fait, toute dent qui ne répond pas aux tests cliniques de vitalité pulpaire et n'ayant pas fait

l'objet d'un traitement endodontique est considérée comme dent mortifiée, non vivante.

Deux éventualités peuvent se produire suivant que la mortification de la pulpe est consécutive à un

processus aseptique ou septique :

• dans le 1er cas, on parlera de « nécrobiose » dans la quelle la mortification interviendra sans

présence de germes pathogènes.


• dans le 2ème cas, on parlera de « gangrène pulpaire » dans la quelle la mortification est la

conséquence d'une atteinte microbienne.

II Terminologie

• Anachorèse

C'est l'action d'aller en arrière :

Lors d'une bactériémie, des germes passent devant l'orifice canalaire et trouve refuge dans le

tissu pulpaire déjà nécrosé, où ils vont se développer.

III La nécrobiose

III.A. Définition

C'est la mortification totale de la pulpe sans participation de germes, donc elle est aseptique

et stérile, la chambre pulpaire est généralement fermée.

III.B. Étiologie

Elle est dominée par des causes d'ordre :

• Mécaniques,

• physiques ou

• chimiques

III.B.a. L'origine traumatique

C'est la plus fréquente, exemple : contusion, luxation, micropolytraumatismes.

Pathogénie : le traumatisme provoque une rupture du paquet vasculo-nerveux au

niveau du foramen, suivie de l'installation d'une nécrobiose qui par phénomène

d'anachorèse se transforme en gangrène.

III.B.b. l'origine électrique

La radiothérapie des tumeurs au niveau de la sphère oro-faciale peut donner lieu

à des nécroses pulpaires, d'où l'intérêt de protéger les dents vivantes avec des

gouttières et des gels fluorés.


III.B.c. l'origine thermique

1 le fraisage intempestif

Le fraisage intempestif d'une dent vivante peut atteindre un certain niveau

de T° 70° pouvant coaguler localement la pulpe.

2 La conduction thermique

La conduction thermique des matériaux d'obturation métalliques est aussi

susceptible de donner des irritations irréversibles de la pulpe lorsque celle-

ci n'est pas protégée par un fond de cavité.

III.B.d. L'origine chimique ou toxique

L'action nocive sur la pulpe serait due aux impuretés contenues dans le liquide

de certains ciments exemple : arsenic, ou par le liquide lui-même (acide

orthophosphorique) de certains matériaux : silicate, composite.

III.C. Symptomatologie

• Le silence sémiologique est de règle

• La trépanation canalaire se fait sans douleur

• Il n'y a aucune odeur

• La radiographie ne donne aucun renseignement

III.D. Anatomie pathologique

Du point de vue histologique on constate :

• Une dilatation des capillaires pulpaires

• Une dégénérescence hyaline conjonctive pulpaire

• Une infiltration plasmocytaire

III.E. Évolution


En l'absence de traitement, l'évolution de la nécrobiose se fait vers la gangrène pulpaire par

phénomène d'anachorèse.

IV La gangrène pulpaire

IV.A. Définition

L'infection du canal radiculaire de la dent, associée à la nécrose totale de la pulpe, est un

état pathologique appelé : «gangrène pulpaire » ou « nécrose pulpaire septique »

Elle peut être :

• partielle ou totale

• Primaire ou secondaire

• Ouverte ou fermée

• Sèche ou humide

La gangrène est dite primaire lorsqu'elle est d'origine infectieuse dont l'aboutissement est la

nécrose obligatoirement septique.

La gangrène est dite secondaire lorsqu'elle résulte de l'inoculation septique d'une nécrobiose

par anachorèse.

Elle est dite ouverte lorsqu'il existe un drainage spontané de la pulpe vers la cavité buccale

d'où une tendance naturelle à la chronicité de l'inflammation péri-apicale qui complique

nécessairement la gangrène.

La gangrène fermée évolue dans un milieu anaérobie.

Il existe une forme intermédiaire, gangrène indirectement ouverte, quand l'orifice de

trépanation de la chambre pulpaire est fermé par un couvercle de dentine décalcifiée.

Cliniquement cette gangrène est fermée mais bactériologiquement elle est ouverte car la

structure canaliculaire de la dentine décalcifiée permet l'imprégnation salivaire de la pulpe.

IV.B. Étiologies

L'inoculation septique de la pulpe a une double origine :

• Coronaire : il s'agit de toutes les pertes de substances (carie…)

• Apicale ou latéro-radiculaire, pulpite à rétro : dans ce cas la poche desmodontale donne

lieu à une pulpite ascendante pouvant aboutir à la nécrose totale septique d'emblée.


IV.C. Pathogénie

Du point de vue pathogénique, il se produit une coagulation nécrotique associée à une

ischémie.

Le tissu nécrotique est composé de : protéines + matières grasses + eau.

Ces produits nécrotiques sont nauséabonds et toxique pour le tissu péri-apical.

IV.D. Symptomatologie et diagnostic

- Le diagnostic d'une gangrène fermée est parfois délicat.

- Celui d'une gangrène ouverte est évident.

IV.D.a. La gangrène fermée

Le signe caractéristique est l'absence de douleur aux tests de vitalité.

Remarque

Pas une certitude

L'absence de réponse est une indication mais pas une certitude

Le 2ème signe caractéristique est le changement de teinte, dû à la nécrose des

matières organiques de l'émail et surtout de la dentine.

La coloration peut aller d'un léger changement de teinte à une dyschromie très

disgracieuse L'émail perd sa translucidité

Le 3ème signe : c'est l'odeur nauséabonde qui est évidente quand la gangrène est

ouverte, elle n'apparaît dans les gangrènes fermées qu'après trépanation de la

cavité pulpaire mais l'odeur peut ne pas exister dans les formes sèches

IV.D.b. La gangrène ouverte

L'évidence du diagnostic est donnée par l'exploration de la cavité pulpaire.

Les signes précédant demeurent les mêmes.

La radiographie ne distingue pas une pulpe vivante d'une pulpe mortifiée.


IV.E. Bactériologie

La flore des gangrènes pulpaire n'est pas spécifique.

IV.E.a. Gangrènes ouvertes

Sa flore est sensiblement la même que la flore buccale puisque la cavité pulpaire

est ouverte sur le milieu buccal et baigne dans la salive. Elle est principalement

aérobie vers la chambre pulpaire, et devient anaérobie facultative dans la

profondeur des canaux.

Elle est abondante, et plus élevée dans le tiers coronaire.

On retrouve principalement des : lactobacillus, entérocoques et streptocoques.

IV.E.b. Gangrènes fermées

Les anaérobies prédominent (50%)

La flore est plus réduite

On retrouve des bactéries gram+ et gram-

Remarque

Il y a moins de germes dans une gangrène sèche que dans une

humide.

Il ne convient pas de laisser ouvert un canal d'une gangrène fermée

dans la cavité buccale, on crée un phénomène de surinfection.

IV.F. Biochimie

Les germes par les enzymes qu'ils libèrent vont entraîner la destruction de la pulpe par

phénomène de glycolyse et de protéolyse…


IV.F.a. La glycolyse

Les produits de catabolisme des hydrates de carbones sont essentiellement :

• CO2, H2O, alcool, acides (lactiques, acétiques)

IV.F.b. La protéolyse

Il y a libération d'acides aminés qui seront catabolisés par 2 voies différentes :

• Désamination : en milieu alcalin.

• Décarboxylation : en milieu acide.

• Pour aboutir comme déchets.

IV.G. Anatomie pathologique

IV.G.a. dans la gangrène ouverte

La pulpe apparaît sous l'aspect d'un putrilage noir très nauséabond.

Une évolution se fait vers la pulpolyse c'est à dire : la disparition complète de la

pulpe.

IV.G.b. dans la gangrène fermée

On rencontre une masse grisâtre peu humide ou sèche, pas ou peu odorante.

Histologiquement, la pulpe gangrenée se présente comme un tissu désorganisé,

amorphe, avec de nombreux microbiens situés surtout sur les parois canalaires et

dans les canalicules.

IV.H. Évolution

L'état gangréneux diffuse le plus souvent par le delta apical, déterminant ainsi les

desmodontites, qui peut à son tour donner lieu à d'autres complications.

Granulomes, kystes, cellulites, ostéites.


13- Pathologie septale et thérapeutiques

Plan du document:

I. Définition II. Rappel anatomique de l'espace inter dentaire III. Étiologie IV. Pathogénie V. Diagnostic

1. Signes subjectifs 2. Signes objectifs 3. Tests

VI. Diagnostic différentiel

1. Avec la pulpite aigue 2. Avec la mono-arthrite suppurée

VII. Traitement VIII. Impératifs à respecter

1. Impératifs biologiques 2. Impératifs parodontologiques

3. Impératifs mécaniques

4. Impératifs prophylactiques 5. Impératifs esthétiques

I Définition

C'est une inflammation de l'espace inter-proximal qu'on peut appeler septite.

C'est une gingivite de la papille marginale ou petite parodontite de l'espace interdentaire.

II Rappel anatomique de l'espace inter dentaire

L'espace inter dentaire est formé:

• De la crête marginale.

• De la face proximale.

• Du point de contact.

• De la papille gingivale.

• Du septum alvéolaire.

III Étiologie

Le syndrome du septum peut être causé par:

• Le brossage abusif et traumatique.

• Un fragment d'allumette ou de cure dent.


• Une arête de poisson.

Ou bien par des causes iatrogènes telles que:

• La défaillance du point de contact qui reste la cause la plus importante.

• Une obturation débordante.

• Une coiffe mal ajustée.

• Un crochet de prothèse.

• Une prothèse partielle amovible mal réalisée.

• Un dérapage d'instrument.

IV Pathogénie

L'irritation principale est le tassement alimentaire, la rétention alimentaire a d'abord:

• Une action mécanique qui aboutit à la destruction de l'attache épithéliale.

• Une prolifération bactérienne.

Il s'en suit une inflammation avec un œdème de la papille et destruction des fibres gingivales.

Il y'a une infiltration leucocytaire dans les tissus sous jacents avec des vaisseaux qui se dilatent pour

créer un engorgement vasculaire et un changement de couleur de la papille qui va du rouge au rouge

violet ensuite au bleu profond, et de cette stase résulte une anoxémie tissulaire.

Ensuite il y'a une destruction des fibres desmodontales qui sont remplacées par un tissu de

granulation.

La lamina dura disparaît et il y'a formation d'une fausse poche parodontale grâce à la prolifération du

tissu gingival.

L'attache épithéliale est rompue et migre vers l'apex, l'inflammation se poursuit et atteint l'os (lyse

osseuse verticale puis horizontale) et le desmodonte, ce qui entraînera une mobilité dentaire.

V Diagnostic

V.A. Signes subjectifs

• Douleurs spontanées, continues dues au tassement alimentaire, avec une envie de curer

les dents.

• Douleurs à la mastication et au contact.

• En cas de dénudation des collets, douleurs aux variations thermiques.


V.B. Signes objectifs

• Gencive tuméfiée, rouge saignante.

• Extrusion et mobilité de la dent avec goût à la succion.

• Il peut exister des abcès papillaires.

V.C. Tests

On force un fil de soie à passer entre deux dents adjacentes, s'il y'a un claquement et que le

fil de soie sort aplati, c'est qu'il y'a un bon point de contact, s'il sort effiloché, mal odorant et

saignant, c'est qu'il existe une pathologie septale.

VI Diagnostic différentiel

VI.A. Avec la pulpite aigue

Les douleurs dues au tassement alimentaire, la sensibilité au chaud et au froid, et la

présence de gingivite et de dénudation radiculaire, peuvent évoquer une pulpite, mais le

retrait des débris alimentaire avec une sonde exploratrice ou la pression de l'espace

interdentaire éveillant de vive douleurs, orientent notre diagnostic.

Si on déclenche un saignement gingival avec la sonde exploratrice, on décongestionne la

papille et le patient est soulagé.

VI.B. Avec la mono-arthrite suppurée

S'il y'a coexistence d'abcès papillaires et d'une desmodontite avec mobilité et extrusion de la

dent, on peut penser à une mono-arthrite suppurée.

Les tests de vitalité pulpaire (test thermique et électrique) et de la cavité (fraisage

dentinaire) aident au diagnostic.

VII Traitement

- Décongestionner la papille.

- Cureter le tissu de granulation.

- Laver avec des antiseptiques.

- Hygiène de l'espace interdentaire (brossage, hydro pulseur).

- Restauration du point de contact.

Restauration du point de contact:


L'obturation proximo-occlusale idéale sera toujours l'inlay, dans le cas contraire on utilisera

l'amalgame ou les composites récents à forte charge minérale.

VIII Impératifs à respecter

VIII.A. Impératifs biologiques

Le matériau utilisé devra:

• Être biocompatible.

• En aucun cas provoquer de courrant galvanique.

• Être inaltérable dans la salive et le fluide gingival.

VIII.B. Impératifs parodontologiques

La restauration de la zone inter-proximale est primordiale pour la protection de la papille.

Le choix du matériau dépendra de la limite gingivale de la cavité à restaurer et de

l'hygiène du patient.

VIII.C. Impératifs mécaniques

Le matériau devra présenter des qualités mécaniques: dureté, résistance à la pression, à

la traction, à la rupture, et à l'abrasion ainsi qu'une surface polie et lisse.

VIII.D. Impératifs prophylactiques

La restauration ne doit pas s'altère dans le temps et cela grâce à une taille de cavité

adaptée et à un matériau étanche.

VIII.E. Impératifs esthétiques

Ils concernent les faces mésiales des 1ères et 2èmes prémolaires supérieures, et les dents

antérieures qui sont une indication des composites.


14 - La région apicale (anatomie, histologie, physiologie)

Plan du document:

I. Introduction II. Le desmodonte

1. Structure

1. Les fibres principales 2. Les fibres secondaires 3. Les fibres oxytalans 4. Des éléments cellulaires

1. Cellules de défense 2. Cellules formatrices

1. Les fibroblastes 2. Les ostéoblastes 3. Les cémentoblastes

3. Les cellules destructrices 4. Les cellules épithéliales (de Malassez) 5. Les cellules sanguins 6. Quelques cellules inflammatoires

5. Vascularisation

1. La vascularisation (artérioles) du desmodonte 2. Les veinules 3. Les lymphocytes

6. L'innervation 7. La substance fondamentale

2. Les différentes fonctions du ligament avéolo-dentaire (histophysiologie)

III. Les tissus adjacents

1. L'apex radiculaire 2. La pulpe apicale 3. L'os alvéolaire

1. La lamina dura 2. L'os alvéolaire proprement dit

4. Le cément

IV. Conclusion

I Introduction

Le péri-apex comprend:

• Le cément radiculaire,

• Le ligament alvéolo-dentaire (ou desmodental ou parodontal), et

• l'os alvéolaire.

D'autre part, les tissus adjacents au desmodonte sont:


• L'apex radiculaire ;

• La dentine apicale ;

• Le tissu pulpaire apical et

• L'os alvéolaire.

II Le desmodonte

Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire est un tissu conjonctif dense qui entoure les racines

dentaires et relie la dent dans son alvéole, il est ancré d'une part à la lame cribliforme de l'os

alvéolaire, et d'autre part, au cément qui revêt la totalité de la surface radiculaire de la dent.

C'est un tissu de soutien il occupe un espace dont la largeur moyenne varie entre 0,12mm à 0,35mm.

Il remplit le rôle d'amortisseur hydromécanique, protégeant le tissu osseux des chocs occlusaux

exercés dans les limites physiologiques.

Le desmodonte est composé de fibres collagènes agencées en faisceaux.

II.A. Structure

Il n'est pas seulement constitué de fibres de collagène, mais comme les autres territoires

conjonctifs, il est aussi composé de cellules, de vaisseaux, de nerfs qui avec les fibres,

baignent dans la substance fondamentale conjonctive.

II.A.a. Les fibres principales

S'organisent en 5 groupes de faisceaux:

• Le groupe transeptal ;

• Le groupe du rebord alvéolaire ;

• Le groupe horizontal ;

• Le groupe oblique ;

• Le groupe apical (délimitant l'espace de Black)

Ces fibres traversent l'espace péri-radiculaire, s'insèrent à la fois dans le cément et

l'os alvéolaire

On donne le nom de “fibres de Sharpey” aux portions terminales de ces fibres

• Fibres de collagène :

Elles sont les plus nombreuses.

Les fibres desmodontales sont constituées de faisceaux, chaque faisceau est


constitué de fibrilles parallèles.

• Les fibres gingivales : du cément coronaire vers le chorion

• Les fibres interdentaires=transeptales

• Les fibres alvéolo-dentaires : les plus nombreuses qui s'insèrent du cément vers

l'os alvéolaire.

Il existe cinq groupes :

• Fibres de la crête alvéolaire.

• Fibres horizontales.

• Fibres obliques.

• Fibres apicales (délimitant l'espace de Black).

II.A.b. Les fibres secondaires

Forment des faisceaux constitués de fibrilles collagènes orientées plus ou moins au

hasard et s'unissant entre les faisceaux des fibres principales.

Elles sont plus ou moins sinueuses, voire spirales ou torsadées et se détendent

quand la dent est en fonction.

Elles permettent ainsi les mouvements de la dent dans son alvéole.

D'autre part, les espaces entre les les fibres desmodontales, les vaisseaux et nerfs

sont remplis d'un tissu conjonctif, lâche, régulier, qui a toutes les fonctions d'un

périoste, fonction de formation, de nutrition, d'insertion et de défense.

Le desmodonte comprend également:

II.A.c. Les fibres oxytalanes

Elles sont mal connues et seraient constituées par un complexe de

muccopolysaccharides.

Elles ont un rôle dans la stabilité du parodonte et sa vascularisation.

II.A.d. Des éléments cellulaires

1 Cellules de défense

De types macrophages, histiocytes, lymphocytes, mastocytes.


2 Cellules formatrices

1 Les fibroblastes

Les plus nombreux, responsables de la formation des fibres collagènes,

participent à presque tous les compartiments de la physio-pathologie

desmodontale.

Ils ont une grande possibilité de différentiation et de multiplication.

2 Les ostéoblastes

Cellules géantes, à proximité de l'os alvéolaire.

3 Les cémentoblastes

Cellules géantes, à proximité du cément.

3 Les cellules destructrices

• Les fibroclastes;

• Les ostéoclastes (cellules géantes, à proximité de l'os alvéolaire) ;

• Les cémentoblastes (cellules géantes, à proximité du cément)

4 Les cellules épithéliales (de Malassez)

Inconstantes, les débris épithéliaux dit de Malassez, dont la prolifération, lors

des processus inflammatoires est à l'origine de la formation de Kystes

5 Les cellules sanguines

Dans les faisceaux sanguins.


6 Quelques cellules inflammatoires

Dans le desmodonte sain: histiocytes, mastocytes, plasmocytes et

lymphocytes.

II.A.e. Vascularisation

1 La vascularisation (artérioles) du desmodonte

Provient des vaisseaux qui traversent la lame criblée ... et par d'autres, issus

des branches artérielles du tronc apical et enfin par ceux émanant de

vaisseaux irriguant la gencive marginale.

La plupart des vaisseaux s'insinuent à travers les faisceaux de fibres

périapicales selon le grand axe de la dent et émettant des anastomoses

horizontales.

2 Les veinules

Suivent le trajet des artérioles dans le sens inverse.

3 Les lymphocytes

Le drainage lymphatique s'effectue par voie sous muqueuse, transosseuse ou

apicale.

Les canaux lymphatiques se dirigent vers le canal dentaire à la mandibule, le

canal sous-orbitaire au maxillaire et se drainent dans les ganglions

lymphatiques sous-maxillaires.

II.A.f. L'innervation

Elle se compose de fibres sensorielles, qui pénètrent le ligament en permanence de

la zone apicale à travers les canaux de l'os alvéolaire et suivent le trajet des

vaisseaux sanguins.

II.A.g. La substance fondamentale

Elle constitue le milieu intérieur.

C'est un gel plus ou moins visqueux contenant des mucco-polysaccharides.


II.B. Les différentes fonctions du ligament avéolo-dentaire

(histophysiologie)

- Le ligament alvéolo-dentaire fixe la dent dans son alvéole.

- Il exerce une fonction de défense et une fonction réparatrice par son pouvoir d'apposition.

- Il maintient les relations interdentaires et les relations????

- Il joue un rôle encore mal défini dans le contrôle dans la mastication (il limite les

mouvements de la dent).

- Par sa fonction nerveuse, il est le siège de sensation douloureuse et une sensibilité????

(évolue les forces exercées sur les dents).

Le desmodonte agit comme un périoste du fait qu'il renferme des cellules formatrices de l'os

et du cément.

Par ses fibroblastes, il est générateur de fibres collagènes d'où l'extraordinaire pouvoir

d'adaptation du ligament alvéolo-dentaire.

Dans l'inflammation, le desmodonte préside à la résorption des tissus calcifiés (os, cément et

même dentine)

L'inflammation met en oeuvre les mêmes processus réactionnels que dans les autres

territoires conjonctifs.

Ces processus sont différents de ceux de la pulpe du fait des différences morphologiques

entre la pulpe et le desmodonte qui est un espace moins clos, en relation avec de nombreux

espaces conjonctifs intra-osseux.

Quand l'inflammation survient, les premières cellules détruites sont les ostéoblastes et les

cémentoblastes.

Dans l'inflammation chronique, les cellules les plus spécialisées sont détruites, les cellules

moins spécialisées prolifèrent de sorte que les effets de l'inflammation chronique soit moins

destructeurs pour le parodonte que les effets de l'inflammation aiguë.

III

Les tissus adjacents

L'origine pulpo-dentaire de l'agression parodontale étant l'étiologie la plus fréquente, nous rappelons

les principales structures adjacentes au desmodonte dont la convergence constitue le site apical ou

région péri-apicale.


III.A. L'apex radiculaire

La dentine de la région apicale, moins tubulée, et plus régulière dans sa structure que la

dentine coronaire, est plus minéralisée, elle ressemble à la dentine scléreuse.

Moins perméable, elle se laisse peu imprégner par les microorganismes ou les irritants

chimiques.

Elle est traversée par le foramen apical et des canaux latéraux.

Le système canalaire se simplifie au niveau apical, le canal principal a une section plus

régulière, ce qui permet lors des thérapeutiques endodontiques, la mise en forme

géométrique de cette portion.

Mais la présence des ramifications en canaux latéraux pose un problème non encore résolu

d'une manière satisfaisante.

Un peu en deçà de l'apex réel de la dent, le cément péri-radiculaire s'invagine dans le canal

tapissant le cône apical.

Son sommet matérialise la jonction cémento-dentinaire frontière entre les tissus pulpaires

et péri-apicaux, elle se situe entre 0.5 et 1.2mm de l'apex (??? cémentaire apical).

L'orifice apical ne siège pas à l'extrémité anatomique (apex RX) de la racine, mais entre 0.46

et 0.78mm de celle-ci, c'est à dire en position latérale (importance thérapeutique)

III.B. La pulpe apicale

Le tissu pulpaire apical est légèrement différent du tissu pulpaire coronaire et radiculaire. Il

contient moins de cellules et est plus fibreux, sa structure se rapproche de celle du ligament

péri-radiculaire.

On peut imaginer que ce tissu fibreux, riche en glycogène, apte à se reminéraliser

rapidement, se comporte comme un obstacle à la progression apicale de l'inflammation

pulpaire, et la retarde sans toutefois s'y opposer.

Les fibres collagènes du desmodonte peuvent se prolonger dans le canal radiculaire entre

vaisseaux et nerfs, la relation tissulaire est donc intime, la thérapeutique devra en tenir

compte.


III.C. L'os alvéolaire

C'est l'os de soutien de la dent, il se développe avec la dent, il croit avec son éruption, il se

résorbe avec la perte de l'organe dentaire.

Il est l'objet de perpétuels remaniements par les phénomènes simultanés de résorption et

d'apposition osseuses.

Il est composé de deux parties essentielles:

• La corticale alvéolaire interne ou os cribliforme (lamina dura radiologique) et

• L'os aléolaire proprement dit.

III.C.a. La lamina dura

Est criblée d'orifices d'où son nom de lame cribiforme.

Les fibres desmodontales y sont ?????? et elle livre passage aux vaisseaux et nerfs

venant des espaces médullaires de l'os spongieux sous-jacent.

Une rupture de cette lamina dura est l'indice d'une résorption ou d'une

déminéralisation.

III.C.b. L'os alvéolaire proprement dit

Formé de deux parties:

• Un os compact cortical formant les tables externes, vestibulaires et linguales

et

• Un os spongieux à l'intérieur de ces tables.

Les corticales sont en continuité avec l'os compact basal du maxillaire et de la

mandibule.

III.D. Le cément

Couche minéralisée, recouvrant toute la surface radiculaire, est un élément essentiel des

tissus de soutien de la dent.

Le ciment est un tissu protecteur, qui sert d'encrage aux fibres ligamentaires en fibres de

Sharpey.

Il se dépose d'une manière continue et remodèle la morphologie radiculaire.

L'épaisseur moyenne de la couche de cément est de 95 microns à 20ans et 215 microns à

50ans.

Il contribue avec le remodelage de l'os alvéolaire à la réparation des pertes de substances,

dues à la pathologie infectieuse et inflammatoire, par comblement des lacunes de


résorption et la fermeture des foramens apicaux.

Le cément est un élément essentiel dans la réparation des tissus radiculaires et péri-

radiculaires après les traitements endodontiques dont l'un des objectifs est de favoriser la

formation de néo-cément cicatriciel.

Il n'est ni vascularisé, ni innervé, ni intéressé par le drainage lymphatique.

Il peut être soit cellulaire, soit acellulaire.

Le cément cellulaire recouvre plutôt le tiers apical de la racine.

IV Conclusion

Les agressions que subit la dent peuvent avoir des répercussions sur les tissus de soutiens.

Dans les limites physiologiques, les tissus ont des facultés d'adaptation, le remodelage de l'os

alvéolaire, l'apposition cémentaire en sont des exemples.

Les résorptions dentinaires péri-apicales sont consécutives à des pathologies pulpaires ou

parodontales.

Elles sont accompagnées de résorption cémentaires.

La lésion est entourée d'un tissu de granulation


15 - Étiopathologie des desmodontites

Plan du document:

I. Introduction II. Causes infectieuses

1. L'infection pulpaire 2. L'inoculation septique du desmodonte 3. Toutes les causes d'infections septiques directs du desmodonte par pénétration d'un corps étranger

III. Causes physiques IV. Causes chimiques V. Tableau récapitulatif de l'étiologie des desmodontites :

1. Causes infectieuses 2. Causes physiques 3. Causes chimiques

VI. Pathogénie

I Introduction

Les desmodontites sont une réaction inflammatoire du ligament alvéolo-dentaire (LDM)

Elle peut être septique ou aseptique (provoquée ou seulement compliquée par des éléments

infectieux).

Elle peut avoir plusieurs origines, les causes de l'inflammation du desmodonte sont locales, les

stimuli locaux sont de trois ordres : infectieux, physique et chimique, il peut se produire une

association entre eux.

II Causes infectieuses

L'espace desmodontal peut être ouvert dans la cavité buccale septique,

• Soit au niveau du collet, après destruction de l'attache gingivale de la dent (parodontite)

• Soit par voie canalaire lors d'une carie ou d'une fracture pénétrante.

Les causes infectieuses des desmodontites tiennent compte de ces éventualités :

II.A. L'infection pulpaire

Comme à l'apex il n'existe pas de frontière entre la pulpe et le desmodonte, l'infection de la

pulpe tend à diffuser et occasionner une desmodontite infectieuse, ce qu'on appele une

pulpite purulente totale, mais le plus souvent gangrène pulpaire, cette dernière cause est de

beaucoup la plus fréquente.


II.B. L'inoculation septique du desmodonte

Peut avoir lieu au cours des traitements radiculaires, en particulier de celui de la gangrène

pulpaire.

Des manœuvres intempestives peuvent être à l'origine des piqûres septiques, de refoulement

de débris infectés, de fausses routes, de fractures d'instruments non stériles au-delà de

l'apex.

Alors on parle de desmodontite iatrogène ou desmodontite secondaires lorsqu'elles

surviennent à la suite de ces manœuvres thérapeutiques.

II.C. Toutes les causes d'infections septiques directs du

desmodonte par pénétration d'un corps étranger

• Piqûre par poil de brosse à dent.

• Bourrage alimentaire par défaut ou absence de point de contact inter-dentaire, de lésion

du septum inter-dentaire.

• Luxation ou fracture ouvrant l'espace desmodontal.

• Propagation d'un foyer infectieux voisin : gingivite, parodontite, ostéite, sinusite.

III Causes physiques

Elles sont exclusivement d'ordre mécanique les traumatismes qu'elles occasionnent sont souvent

associés à des infections (contusions, luxations, pénétration de tout corps étranger)

Il convient d'ajouter :

• Les accidents thérapeutiques endodontiques (débordement de pâtes à canaux, dépassement

d'une cône de Gutta)

• Dépassement d'instrument

• Troubles de l'occlusion et de l'articulation trop souvent en rapport avec les surocclusions

déterminées par des restaurations coronaires mal-équilibrées.


IV Causes chimiques

Elles sont médicamenteuses et relèvent des traitements chimiques endodontiques.

Toute substance utilisée dans ces traitements est susceptible de déterminer une desmodontite si son

application ou sa dose n'est pas respectée, que ce soit l'AS2O3, le formol, le crésol, les

hypochlorites…etc.

Toute fois, il faut considérer un double problème : celui de la toxicité du médicament et de la

tolérance du malade.

Avec les pâtes à canaux l'irritation médicamenteuse se surajoute souvent à l'irritation mécanique.

V

Tableau récapitulatif de l'étiologie des desmodontites :

V.A. Causes infectieuses

• Infection pulpaire : pulpites totales, gangrène pulpaire

• Traitements radiculaires :

• Piqûres apicales par instruments

• Refoulements septiques

• Fausses routes

• Pénétration : d'un corps étranger (lésion du septum)

• Piqûres (poil de brosse à dents)

• Luxations ou fractures

• Propagation d'un foyer infectieux autre qu'infection pulpaire

V.B. Causes physiques

• Contusions, luxations

• Pénétration d'un corps étranger

• Traitement radiculaire : dépassement de pâte, de cône

• Manœuvres opératoires brutales

• Traumatismes occlusaux

• Causes chimiques


V.C. Causes chimiques

• Médicaments : AS2O3, Formol, Créosol

VI Pathogénie

Au niveau d'un tissu conjonctif, tous les facteurs étiologiques cités précédemment, sont susceptibles

d'engendrer une inflammation, en l'occurrence une desmodontite.

La desmodontite débute toujours de la même manière avec un caractère aigu.

Selon l'intensité du facteur étiologique, la réaction inflammatoire peut être ou bien paraître aiguë

avec la clinique correspondante, ou bien, si la cause a une faible puissance, passer inaperçue.

Si la cause persiste, l'inflammation devient chronique. On peut assister à l'atténuation des

phénomènes aigus et au passage à la chronicité ou à la guérison, ou à l'inverse il peut se produire un

réchauffement et la desmodontite chronique devient aiguë.

L'apparition de facteurs étiologiques supplémentaires, peut entraîner le réchauffement d'une

desmodontite chronique: trouble occlusal ou blessure du desmodonte péri-apical lors d'un parage

canalaire. Les facteurs étiologiques peuvent être regroupés selon leur nature, leur mode d'action et

par la suite selon la réaction aiguë ou chronique qu'ils déclenchent.


16- Desmodontites formes aigues

Plan du document:

I. Définition II. Anatomie pathologique

1. Physiologie pathologique

III. Symptomatologie

1. Signes physiques 2. Signes fonctionnels

1. Douleurs spontanées

1. Caractère de la douleur 2. Intensité

2. Douleurs provoquées

1. Elévation de température 2. Les efforts 3. Etat congestif général 4. Toute pression sur la dent

3. Signes généraux

IV. Formes cliniques

1. Desmodontites aiguës; complications des gangrènes pulpaires 2. Desmodontite aiguë; complication des traitements de canaux 3. Desmodontite aiguë d'origine médicamenteuse

V. Diagnostic

1. Interrogatoire 2. Examen du malade 3. Diagnostic positif 4. Diagnostic différentiel

1. Avec d'autres maladies dentaires 2. Avec des maladies extradentaires

VI. Évolution et pronostic

1. Vers la cavité buccale 2. Vers les tissus péribuccaux 3. Vers le sinus maxillaire

VII. Indications thérapeutiques

1. Cas de desmodontite aiguë primaire accidentelle 2. Cas de desmodontite aiguë secondaire

I Définition

C'est l'inflammation et la congestion du ligament alvéolo-dentaire, elle se présente sous 2 formes:

• Forme primaire: de cause accidentelle, évoluant vers la guérison.

• Forme secondaire: qui dure tant que sa cause persiste (gangrène pulpaire).


II Anatomie pathologique

- Congestion et inflammation aiguë de tout tissu conjonctif.

- Après l'oedème vient l'abcès provoquant une destruction du tissu ligamentaire.

- Élimination du pus vers l'extérieur par une fistule ce qui diminution du caractère aigu et le passage

à la chronicité.

La fistulisation peut se faire au dépend de l'os alvéolaire, de la gencive ou du desmodonte.

- Diffusion sceptique:

Vers les tissus avoisinants (cellulites, ostéite) Par voie sanguine (septicémie) Par voie lymphatique

(adénite).

• Physiologie pathologique

L'espace desmodontal comporte des parois rigides: racine de la dent et os alvéolaire.

Dans la desmodontite aiguë, à cause de l'œdème la dent égresse un peu de l'alvéole induisant

une mobilité relative de la dent.

L'œdème provoque des douleurs par compression des fibres nerveuses ce qui entraînera un

arrêt réflexe et spontané de la mastication.

III Symptomatologie

Les symptômes sont essentiellement locaux (physiques et fonctionnels), des signes généraux peuvent

exister.

III.A. Signes physiques

• Rougeur très nette de la gencive vestibulaire.

• Présence de tartre frais dû à la mobilité douloureuse de la dent atteinte.

• Mobilité transversale légère.

III.B. Signes fonctionnels

III.B.a. Douleurs spontanées

1 Caractère de la douleur

- La douleur est continue (quelle qu'en soit l'intensité), lancinante et

pulsatile.

- Commence progressivement mais ne s'arrête jamais.


- Résiste aux antalgiques courants.

2 Intensité

- Variable: de simple gêne à une douleur intolérable.

- Peut être aiguë, subaiguë ou suraiguë selon l'œdème.

- La douleur peut s'irradier selon les localisations.

III.B.b. Douleurs provoquées

1 Elévation de température

Boisson chaudes provoque un afflux de sang instantané induisant une

congestion rapide et compression des fibres nerveuses se traduisant par

une douleur.

La chaleur de l'oreiller agravé par la position en décubitus induisent aussi la

douleur.

2 Les efforts

Le fait de courir, de monter rapidement un escalier...etc, représentent des

facteurs déclenchants de la douleur.

3 Etat congestif général

État prémenstruel.

4 Toute pression sur la dent

- Contact avec la dent antagoniste.

- Simple frôlement de la langue.

- Aliments un peu durs.

- Traction d'un crochet d'une prothèse mobile.

- Évitant tout contact interdentaire, le patient reste la bouche entrouverte

et bave.


III.C. Signes généraux

• La douleur épuise le malade, il ne dort plus.

• L'état général peut être atteint: malade fatigué, teint altéré et yeux cernés.

• État aggravé par l'abus d'antalgiques.

• Adénopathie dans le territoire ganglionnaire correspondant à la dent.

IV Formes cliniques

IV.A. Desmodontites aiguës; complications des gangrènes

pulpaires

Elles s'observent lorsqu'il n'y a pas de drainage canalaire.

C'est dont la complication des:

• Gangrènes fermées.

• Gangrènes indirectement ouvertes.

• Gangrènes ouvertes refermées accidentellement ou par erreur diagnostic ou

thérapeutique.

• Gangrènes fermées laissées ouvertes par erreur thérapeutique (surinfection).

IV.B. Desmodontite aiguë; complication des traitements de

canaux

Traumatismes apicaux au cours d'une intervention endodontique (piqûre par tire-nerf ou

broche, débordement de pâte)

Résultat d'un phénomène biologique post opératoire (rupture d'équilibre)

Obturation incomplète (espaces vides colonisés par les germes), gangrène fermée.

IV.C. Desmodontite aiguë d'origine médicamenteuse

• Conséquence possible des pulpotomies, des pulpectomie et des traitements de

gangrènes.

• Pansement dévitalisant et antiseptique irritants.

• Les antiseptiques volatils utilisés en endodontie, exemple: l'excès de formol.


V Diagnostic

V.A. Interrogatoire

L'interrogatoire suffit souvent à poser le diagnostic.

Les signes subjectifs retrouvés :

• Sensation de dent longue.

• Douleurs à la pression.

• Douleurs continues, aggravées par la chaleur.

• Douleurs intenses localisées ou irradiées.

V.B. Examen du malade

• L'examen et l'inspection sont pratiqués sans que le miroir heurte la dent.

• Rechercher la présence unilatérale de tartre.

• Rechercher les causes possibles d'une desmodontite:

• Dent couronnée.

• Traumatisme avec ou sans ecchymose gingivale.

• Tassement alimentaire.

• Poche parodontale…etc.

• La percussion transversale et axiale de la dent à comparer avec les dents voisines ou

antagonistes.

• Rechercher l'absence de vitalité pulpaire (test au froid).

• Radiographie: nécessaire pour la mise en évidence d'un foyer apical chronique réchauffé.

V.C. Diagnostic positif

• Douleur spontanée continue, tenace, lancinante, souvent irradiée, rebelle aux

antalgiques.

• Douleur provoquée par toute pression.

• Légère mobilité.

• Augmentation des douleurs spontanées au contact du chaud.


• Présence de tartre frais sur la dent et ses voisines.

• Parfois le malade ne ferme pas la bouche et bave.

• Radiographie: desmodonte élargi ou foyer apical chronique (réchauffé).

V.D. Diagnostic différentiel

V.D.a. Avec d'autres maladies dentaires

• Les pulpites: douleurs spontanées intermittentes accentuées par le froid.

• Le syndrome du septum interdentaire.

V.D.b. Avec des maladies extradentaires

Les sinusites maxillaires aiguës (palpation douloureuse de la base du sinus)

VI Évolution et pronostic

La desmodontite aiguë primaire disparaît spontanément en quelques jours, si elle est due à un

facteur étiologique unique (accident).

La guérison est retardée si le desmodonte est déjà enflammé.

Dans les desmodontites aiguës secondaires, l'inflammation ne disparaîtra pas spontanément et se

passent à des desmodontites chroniques réchauffées.

Dans ce cas l'évolution se fera vers la suppuration puis la diffusion du pus vers l'extérieur:

• Abcès superficiel (parulie), s'ouvre sur la gencive.

• Évacuation dans des zones plus profondes.

VI.A. Vers la cavité buccale

Le plus souvent dans le vestibule, par l'intermédiaire d'une fistule, par 3 voies possibles:

• À travers la table alvéolaire la plus mince puis la gencive.

• Le long de l'espace desmodontal jusqu'au collet.

• Par le canal radiculaire, après trépanation et ouverture de la chambre pulpaire.

VI.B. Vers les tissus péribuccaux

• Diffusion vers les espaces celluleux maxillo-faciaux et se complique de cellulites aiguës.

• Diffusion vers le tissu osseux donnant des ostéites.


Cellulites et les ostéites peuvent fistuliser soit dans la cavité buccale, soit à la peau.

VI.C. Vers le sinus maxillaire

Les dents antrales (prémolaires et molaires supérieures) peuvent évacuer leur pus dans le

sinus maxillaire lorsque l'espace osseux séparant les apex du sinus est mince: sinusite

maxillaire.

VII Indications thérapeutiques

C'est un traitement d'urgence.

VII.A. Cas de desmodontite aiguë primaire accidentelle

• Surveiller l'évolution de l'inflammation et attendre la guérison.

• S'il existe un trouble occlusal, un contact prématuré, on le supprime par le meulage.

VII.B. Cas de desmodontite aiguë secondaire

• Supprimer la cause persistante (gangrène).

• Application locale, intracanalaire, de Flagyl ® (metronidazole) car elle réduit les

douleurs dès la 4ème heure.


17 - Desmodontites formes chroniques

Plan du document:

I. Définition II. Étiologie III. Les différentes formes de desmodontites chroniques

1. Desmodontite chronique simple (fibreuse)

1. Définition 2. Anatomie et physiologie pathologique 3. Symptomatologie 4. Examen radiologique 5. Évolution et pronostic

2. Desmodontite chronique hyperplasique

1. Le granulome

1. Définition 2. Anatomie pathologique 3. Bactériologie 4. Histopathologie

1. Le granulome simple 2. L'épithélio-granulome

5. Symptomatologie

1. Examen clinique 2. Examen radiologique 3. Diagnostic positif 4. Diagnostic différentiel

6. Évolution et pronostic 7. Indications thérapeutiques

2. Le kyste radiculo-dentaire

1. Définition et étiologie 2. Aspect macroscopique 3. Histopathologie et bactériologie 4. Symptomatologie 5. Examen radiologique 6. Évolution

3. Desmodontite chronique suppurée (abcès péri-apical chronique ou fistule)

1. Définition de la fistule 2. Pathogénie 3. Symptomatologie 4. Radiographie

I Définition


La desmodontite chronique est une réponse de défense du tissu conjonctif desmodontal face à une

agression répétée ou continue de faible intensité.

Sa particularité est qu'elle est asymptomatique.

II Étiologie

Elle est due au passage continu d'éléments divers (infectieux, physiques, chimiques, et

médicamenteux, cf. cours "Étiopathogénie des desmodontites") du canal radiculaire vers le

desmodonte avec une faible intensité.

III Les différentes formes de desmodontites chroniques

La réaction se présente sous 3 aspects principaux:

• Desmodontite chronique simple (fibreuse)

• Desmodontite chronique hyperplasique (granulome, kyste)

• Desmodontite chronique suppurée (abcès péri-apical chronique ou fistule)

III.A. Desmodontite chronique simple (fibreuse)

III.A.a. Définition

C'est une inflammation partielle péri-apicale d'origine canalaire.

III.A.b. Anatomie et physiologie pathologique

- Le tissu desmodontal subit une différenciation cellulaire en tissu de granulation

puis en fibrose.

- L'inflammation provoque l'interruption de la cémentogenèse et de l'ostéogenèse

ce qui provoque disparition de la lamina dura.

- Augmentation de l'espace desmodontal.

- Possibilité d'hypercémentose.

III.A.c. Symptomatologie

- Presque inexistante.

- Dent légèrement mobile.

- La dent peut être grisâtre (gangrène).

- Le patient peut ressentir une légère douleur à la pression.


III.A.d. Examen radiologique

• Espace desmodontal élargi (surtout apical).

• Disparition de l'image de la lamina dura.

• Hypercémentose ou apex érodé.

• Les limites et les contours de l'image sont flous.

III.A.e. Évolution et pronostic

• Statu quo, maintien de la chronicité.

• Apparition d'une desmodontite aigue secondaire.

• Possibilité de bactériémie, et d'infection focale.

• Le silence est dangereux.

III.B. Desmodontite chronique hyperplasique

III.B.a. Le granulome

1 Définition

C'est une réaction de défense contre l'envahissement de l'organisme par les

germes, elle est associée à une réaction immunitaire retardée, contre le

contenu canalaire.

Situé très souvent à l'orifice du canal radiculaire (au niveau de l'espace de

black), il peut être situé latéralement sur la racine, en regard d'un canal

pulpaire supplémentaire.

Dans la région inter radiculaire des molaires, il est au confluent d'un canal

accessoire anormal.

2 Anatomie pathologique

- Masse charnue, rouge foncée.

- Contient plusieurs sortes de cellules inflammatoires, surtout celles

immuno-compétantes (lymphocytes)

- Adhère au cément radiculaire.


- Lyses cémentaires et radiculaires fréquentes.

- Creuse une logette à parois irrégulières dans l'os.

3 Bactériologie

Dans 80% des cas le granulome ne renferme pas d'éléments infectieux.

On dit que c'est un cimetière à microbes.

4 Histopathologie

Selon Fish, il existe 4 zones concentriques dans une coupe de granulome:

• Zone I : Zone de nécrose ou d'infection.

• Zone II : Zone de contamination.

• Zone III : Zone d'irritation.

• Zone IV : Zone de stimulation.

On distingue des granulomes simples et des épithélio-granulomes.

1 Le granulome simple

À la structure du tissu de granulation, provoqué par l'inflammation

subaiguë.

Il est constitué par une réaction vasculaire accompagnée de fibres

nerveuses, et par une prolifération fibroblastique du tissu conjonctif

de soutien, et par la présence d'une infiltration de leucocytes et de

plasmocytes.

Selon son évolution, le granulome peut être hémorragique,

œdémateux, abcédé, ou en voie de dégénérescence hyaline ou

graisseuse, avec des cristaux de cholestérine.

2 L'épithélio-granulome

Constitué par les même éléments que le granulome simple, mais en

plus, d'amas ou d'un réseau de cellules épithéliales.

5 Symptomatologie

1 Examen clinique

• Signes subjectifs:

• Sensation de dent plus longue.


• Sensation de gêne plutôt que de douleur.

• Inspection:

• Rougeur vestibulaire en regard de l'apex.

• Éventuelle coloration grisâtre de la dent.

• Palpation:

• La pression exercée par l'index (ou boulette de coton) dans la

région apicale peut faire apparaître le signe du godet témoin d'un

œdème.

• Présence possible d'une voussure dure, du volume d'une lentille

dans la région apicale vestibulaire qui est une lésion inflammatoire

réactionnelle du périoste.

• Percussion axiale:

- Son plus net que celui obtenu sur les dents voisines.

- Engendre rarement une sensibilité.

- Possibilité d'une légère mobilité.

• Percussion transversale:

Perception par l'index placé dans le vestibule d'un "choc de retour" par

la pulpe, et ce signe n'est possible que si le granulome est sous

muqueux (impossible au niveau des molaires).

2 Examen radiologique

Il est essentiel et impératif.

Image radio claire le plus souvent au niveau péri-apical, dont le

diamètre ne dépasse pas 5mm, avec un contour plus ou moins net.

Lorsque le contour est flou, cela est le résultat d'une légère

décalcification osseuse suite à une poussée inflammatoire aiguë ou

suppurée du granulome.

Lorsque le granulome est ancien, il peut être entouré d'une zone radio

opaque de sclérose osseuse.

Montre des facteurs étiologiques tels que: caries, fractures, mauvais

traitement canalaire ou un trajet fistuleux.


3 Diagnostic positif

• La présence d'une dent décolorée ou d'une fistule.

• La vitalité pulpaire est négative.

• Rechercher les signes cliniques du granulome.

• Faire une radiographie rétro-alvéolaire (petite lésion, radio-claire,

à contour plus ou moins net)

4 Diagnostic différentiel

Se fait avec:

• Le kyste.

• L'ostéite raréfiante.

• L'énostose.

Il est difficile de différencier un granulome simple d'un épithélio-

granulome, autrement que par l'histologie.

6 Évolution et pronostic

• Le granulome persiste et diffuse tant que l'infection canalaire existe.

• L'épithélio-granulome peut évoluer en kyste, et cette transformation

est impossible à diagnostiquer au début que par l'histologie.

• Le granulome peut évoluer vers la desmodontite aiguë secondaire, suite

à une réactivation inflammatoire.

• L'évolution vers la suppuration (fistulisation ou cellulite).

7 Indications thérapeutiques

Le traitement est étiologique.

Le granulome disparaît et le desmodonte guérit par la suppression de

l'infection et de tous les sous-produits microbiens (enzymes et toxines).

En cas d'échec, ne pas tenter l'extraction, car il y'a possibilité de résection

apicale.


III.B.b. Le kyste radiculo-dentaire

1 Définition et étiologie

C'est un sac à paroi épithéliale accroché à l'apex d'une dent, il est

considéré comme tumeur bénigne.

Il résulte de l'évolution possible d'un épithélio-granulome.

2 Aspect macroscopique

C'est une cavité centrale variant du volume d'un petit pois à celui d'un œuf

de poule.

La paroi kystique adhère à l'apex de la dent mais pas au tissu osseux

(contact seulement).

L'intérieur du kyste contient un liquide variable:

• Séreux avec paillettes de cholestérine.

• Séro-purulent ou bouillie purulente (couleur brune dans les kystes

infectés)

3 Histopathologie et bactériologie

Le kyste radiculo-dentaire comporte trois couches bien distinctes:

• La couche interne: c'est une bordure épithéliale malpighienne

pluristratifiée de type atrophique ou hypertrophique (les polynucléaires y

sont nombreux).

• La couche intermédiaire: est constituée par du tissu conjonctif lâche,

vascularisé et innervé, et présente un infiltration inflammatoire (les

monocytes y sont nombreux).

• La couche périphérique: est fibreuse, dense, et pauvre en cellules,

riche en fibres de collagène.

4 Symptomatologie

En général sans symptômes.

Dent causale silencieuse (gangrène)

Signe clinique pathognomonique est le déplacement radiculaire visible

lorsque le kyste se développe entre deux dents monoradiculées.

Cliniquement le kyste passe par 3 phases:


• Phase de latence:

C'est le stade de l'épithélio-granulome, dont la transformation kystique se

fait en silence.

Il est découvert fortuitement lors d'une radiographie.

• Phase de transformation kystique:

On retrouve l'existence d'une voussure en regard de la dent

(vestibulairement), et une légère douleur à la pression lors de la palpation,

avec sensation d'une balle en celluloïd (ping-pong) qui se déprime et

revient sur elle-même, c'est la crépitation parcheminée.

• Phase d'extériorisation:

Au cours de cette phase on aura la destruction totale de la table osseuse et

la muqueuse gingivale recouvrant le kyste devient bleuâtre.

5 Examen radiologique

Image radio-claire de forme arrondie à limites nettes et régulières avec des

dimensions variant de 0.5cm jusqu'à une balle de tennis.

6 Évolution

Elle est continue et très lente, peut durer des années.

Il refoule toutes les formations anatomiques voisines (dents, plancher du

sinus, canal dentaire inférieur, vaisseaux…)

La guérison ne se fait qu'après énucléation complète.

III.C. Desmodontite chronique suppurée (abcès péri-apical

chronique ou fistule)

III.C.a. Définition de la fistule

C'est un trajet infectieux avec un orifice d'évacuation du pus venant de l'os

alvéolaire.

Il peut s'ouvrir soit:

• À la muqueuse gingivale par une fistule gingivale.

• Dans une cavité naturelle de la face (plancher des fosses nasales, de l'orbite,

du sinus) on parle d'emphysème.

• À la peau, on parle d'une fistule cutanée.


III.C.b. Pathogénie

C'est un canal pathologique de nature fibreuse.

Le périoste est soulevé par le pus, ce qui provoquera une perforation et un

écoulement du pus.

Suite à cette perforation la virulence microbienne est atténuée (granulome

ouvert)

L'embouchure à l'aspect d'un petit mamelon rougeâtre au milieu d'une muqueuse

congestionnée.

III.C.c. Symptomatologie

Fistule silencieuse, elle n'est pas remarquée par le patient.

L'aspect de l'orifice fistulaire est très varié:

• Au niveau gingival: Petite saillie rouge foncée. Simple fente. Papille ou

pédicule allongé, flexible.

• Au niveau cutané: Orifice avec un aspect irrégulier, entouré d'une zone

œdémateuse et congestionnée.

III.C.d. Radiographie

Confirmation de la dent ou de la racine causale grâce au cathétérisme du trajet

fistulaire, et l'obtention d'une image radio-opaque.


18- La pulpotomie

Plan du document:

I. Définition II. Indications

1. La pulpotomie sous anesthésie (dentinogène) 2. Pulpotomie après escarrification cémentogène

III. Principes IV. Spécificité de chaque type de pulpotomie

1. La pulpotomie dentinogène 2. La pulpotomie cémentogène

V. Technique

1. Radiographie préalable 2. Anesthésie 3. Champs opératoire 4. Curetage dentinaire 5. Ouverture de la chambre pulpaire 6. Pulpotomie proprement dite

1. Sur monoradiculées 2. Sur pluriradiculées

7. Séchage et hémostase 8. Pose du produit de coiffage et restauration

VI. Evolution et pronostic

1. Pulpotomie dentinogène

1. Contrôle clinique 2. Contrôle radiologique

2. Pulpotomie cémentogène

1. Contrôle clinique 2. Contrôle radiologique 3. Contrôle histologique

VII. Pulpotomie totale

I Définition

La pulpotomie est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi,la section de la pulpe,

à éliminer la partie amputée et à placer au contact du moignon pulpaire radiculaire restant, une

substance capable de permettre une obturation calcique naturelle du canal, dentinaire ou

cémentaire selon le cas.

A part les cas où l'intervention est pratiquée sur une monoradiculée immature, la pulpotomie est le

plus souvent réalisée sur des multiradiculées pour deux raisons:

Ces dents présentent une limite réelle entre la chambre pulpaire et les canaux: le plancher pulpaire

avec les orifices des canaux; :

• Les monoradiculées ont une morphologie canalaire rectiligne qui autorise une exécution facile de


la pulpotomie, alors que les multiradiculées présentent une morphologie canalaire complexe.

Il existe deux sortes de pulpotomie:

• La pulpotomie sous anesthésie --- > cicatrisation dentinaire;

• La pulpotomie sous escarrification --- > cicatrisation cémentaire.

II Indications

II.A. La pulpotomie sous anesthésie (dentinogène)

Contre indication du coiffage pulpaire:

• Dénudation pulpaire très étendue ;

• Pénétration accidentelle d'une fraise ou d'un excavateur dans la pulpe avec dilacération

tissulaire importante et inoculation septique massive ;

• Perte de substance entraînant une mise à nue de la pulpe avec impossibilité technique de

faire un coiffage (ex: traumatisme dentaire ---> fracture coronaire avec exposition pulpaire).

Pour un motif prothétique dans la préparation des moignons coronaires, cela évite la

dévitalisation et les risques qu'elle comporte (ces indications sont restées plus théoriques que

réelles).

II.B. Pulpotomie après escarrification cémentogène

• La non infection de la pulpe (sauf pulpites partielles ou chroniques, partielles fermées);

• Morphologie des canaux radiculaires;

• Les contres indications des thérapeutiques dentinogènes sous anesthésie.

III Principes

• L'amputation exige une section franche et l'élimination de la pulpe camérale;

• L'emploi d'instruments très tranchants:fraises neuves et excavateurs;

• La limite de l'amputation est non seulement anatomique, mais aussi opératoire et technique,

pour permettre la tenue du produit de coiffage du moignon radiculaire.

IV Spécificité de chaque type de pulpotomie

IV.A. La pulpotomie dentinogène


Sous anesthésie, appelées aussi "amputation vitale", il s'agit d'un coiffage pulpaire mais de la

seule pulpe radiculaire, elle repose sur les mêmes bases physiologiques.

Le produit de coiffage: hydroxyde de calcium Ca(OH)2 ou MTA (Minerale Trioxyde

Aggrégate), procure le processus cicatriciel.

IV.B. La pulpotomie cémentogène

Pratiquée après escarrification puis momification de la pulpe, l'anhydride arsénieux nécrose

la pulpe sans la détruire, la trame tissulaire est respectée, mais il convient de fixer la pulpe

avec le trioxyméthylène, certains auteurs ne fixe pas, ils coiffent directement la pulpe avec

des pâtes antiseptiques: pâte eugénol-oxyde de Zinc seule ou additionnée d'aristol.

Cette pulpotomie très ancienne permet la meilleure cémentogenèse cicatricielle apicale.

V Technique

La pulpotomie est pratiquée en une seule séance quand elle est faite sous anesthésie, et elle est

précédée par une séance de mise en place de l'escharotique quand elle est pratiquée après

escarrification.

V.A. Radiographie préalable

La pulpotomie est un acte de chirurgie pulpaire, et la radiographie est nécessaire avant toute

pulpotomie, de façon à bien posséder les références anatomiques à partir desquelles on

pratiquera l'amputation.

V.B. Anesthésie

Locale ou régionale, réalisée avant la mise en place du champ.

V.C. Champs opératoire

La pose de la digue et le respect des règles d'asepsie sont obligatoire.

V.D. Curetage dentinaire

S'il est nécessaire, il doit être total, il convient de chercher le cri dentinaire qui est pratiqué à

l'excavateur à sec.

V.E. Ouverture de la chambre pulpaire

Elle se fait selon les règles habituelles à cet acte.


V.F. Pulpotomie proprement dite

V.F.a. Sur monoradiculées

On utilise une fraise boule de diamètre supérieur à celui du canal (n°8 ), l'action

sécante portée sur la pulpe et la dentine pour créer un moignon pulpaire net

entouré d'un épaulement, pratiquer l'hémostase après nettoyage à la curette puis

lavage au sérum physiologique ou eau oxygénée.

V.F.b. Sur pluriradiculées

Elle se fait en deux temps:

Eliminer la pulpe camérale avec une fine fraise boule (n° 7, 8 ou 9). Après, éviction

de la pulpe hachée à l'aide d'un excavateur à tige longue.

Avec une fraise plus petite, on prépare une cavité profonde de 2 ou 3mm à l'orifice

de chaque canal.

V.G. Séchage et hémostase

Sous anesthésie, il existe une véritable hémorragie, laver la chambre pulpaire puis

compression à l'eau oxygénée.

Après escarrification, il existe un suintement que l'on absorbe avec une boulette de coton.

V.H. Pose du produit de coiffage et restauration

On recouvre les moignons pulpaires et le petit épaulement avec la pâte adéquate en la

foulant au contact de la pulpe.

Sous anesthésie: hydroxyde de calcium recouvert d'un ciment du commerce (ZnO).

Après escarrification: pâte formolée type Robin ou Trio qui servir d'obturation provisoire

quand elle durcit.

VI Evolution et pronostic

VI.A. Pulpotomie dentinogène

VI.A.a. Contrôle clinique

La durée d'application du coiffage est de 6 à 9 mois pour la fermeture dentinaire

et pour envisager la restauration, l'échec peut se traduire par une évolution vers


la gangrène.

VI.A.b. Contrôle radiologique

C'est le seul test vrai du succès, on note une apposition minérale: barrière radio

opaque entre l'hydroxyde de calcium et la pulpe (fermeture de la plaie pulpaire),

si la racine est immature, elle évolue vers la fermeture apicale.

Si la barrière n'apparaît pas: échec du traitement, il faudra faire un traitement

radiculaire total.

VI.B. Pulpotomie cémentogène

VI.B.a. Contrôle clinique

S'il y'a échec, il est dû à l'infection et aboutit à une affection périapicale.

VI.B.b. Contrôle radiologique

Il accompagne le contrôle clinique à long terme. La cémentogenèse est lente.Si à

6 mois il n'existe aucune image pathologique, on peut estimer une évolution

favorable.

VI.B.c. Contrôle histologique

Après momification, on note après plusieurs années l'oblitération du tiers apical

par une substance minérale radio opaque: c'est le cément tertiaire.

VII Pulpotomie totale

Appelée: “biopulpotomie” ou “nécropulpotomie”, c'est une pulpectomie subtotale (on laisse 3à 5

mm de pulpe radiculaire), c'est une intervention qui a le mérite de ne pas intervenir dans la zone

incertaine et dangereuse du delta apical et du péri apex.


19 - Traumatismes dentaires

Plan du document:

I. Introduction II. Traumatismes des tissus durs de la dent

1. Etiologie 2. Classifications

1. la classification de Ellis 2. La classification officielle de l'OMS: rapportée par J.O.Andreasen

3. La classification de Vaneck

1. La classification globale 2. La classification détaillée

3. Mécanisme d'action des traumatismes dentaires 4. Examen clinique du traumatisme dentaire

1. Anamnèse 2. Examen clinique

1. Examen des dents 2. Tests de vitalité

3. Examen radiographique

5. Formes cliniques

1. Fêlures de l'émail 2. Fractures coronaires

1. Fractures amélaires 2. Fractures amélo-dentinaires sans exposition pulpaire 3. Fractures amélo-dentinaires avec exposition pulpaire

3. Fractures corono-radiculaires 4. Fractures radiculaires

III. Traumatismes des tissus de soutien de la dent

1. Classification 2. Examen clinique

1. Contusion 2. Subluxation 3. Luxation en ingression 4. Luxation en égression 5. Luxation latérale 6. Luxation complète (expulsion de la dent)

IV. Traumatismes des tissus gingivaux V. Conclusion

I Introduction

Les traumatismes dentaires sont du à des chocs directs et indirects sur l'étage inférieur de la face.

Ils sont plus ou moins fréquents, surtout chez l'enfant entre 5 et 11 ans.

Leurs étiologies sont diverses et leurs formes cliniques nombreuses.

Le traumatisme peut concerner une ou plusieurs dents de façon isolée ou les dents avec l'os

alvéolaire et les tissus mous.


II Traumatismes des tissus durs de la dent

II.A. Etiologie

Les traumatismes peuvent être provoqués par plusieurs facteurs, qui sont:

• - les rixes,

• - les chutes,

• - les anomalies dentaires telle que la dysplasie de l'émail,

• - les traumatismes iatrogènes

II.B. Classifications

Il existe plusieurs classification des traumatismes citons:

II.B.a. la classification de Ellis

Qui a longtemps servi de référence.

II.B.b. La classification officielle de l'OMS: rapportée par

J.O.Andreasen

• 1- Fêlures énamélaires

• 2- Fractures coronaires simples

• 3- Fractures coronaires compliquées

• 4- Fractures corono-radiculaires simples

• 5- Fractures corono-radiculaires compliquées

• 6- Fractures radiculaires

II.B.c. La classification de Vaneck

Que nous retenons, cette classification lie les considérations anatomiques et

thérapeutiques, et elle présente 2 formes; la globale et la détaillée.

1 La classification globale

• Classe I : fêlures coronaires

• Classe II : fractures coronaires sans exposition pulpaire

• Classe III : fractures coronaires avec exposition pulpaire


• Classe IV : fractures coronaires complètes

• Classe V : fractures corono-radiculaires

• Classe VI : fractures radiculaires

• Classe VII : luxations

• Classe VIII : avulsions.

2 La classification détaillée

Chaque classe de Vaneck …(à compléter)……….divisions établies selon des

critères qui sont surtout cliniques.

II.C. Mécanisme d'action des traumatismes dentaires

Les traumatismes peuvent être directs ou indirects.

Parmi les traumatismes directs, on peut citer; la chute de l'enfant avec des chocs contre le sol

ou encore ceux dus à un objet en mouvement, qui heurte les dents.

Les traumatismes indirects surviennent par exemple à la suite d'un choc de la mandibule

contre un objet dur, l'impact se transmet de l'arcade inférieure avec comme résultat final une

fracture au niveau des incisives.

II.D. Examen clinique du traumatisme dentaire

II.D.a. Anamnèse

Il est conseillé de poser des questions dans l'ordre suivant:

• Généralités: nom, prénom, âge,….etc.

• Où et comment s'est produit le traumatisme,

• Renseignements sur d'éventuels traitements déjà effectués,

• Renseignements sur les complications,

• Douleur spontanée,

• Évaluation des réactions aux stimulations thermiques,

• Troubles éventuels de la mastication.

II.D.b. Examen clinique

Recherche des lésions de la muqueuse buccale et la nature de ces lésions,

Contrôle des déplacements dentaires,


Contrôle de l'occlusion,

Contrôle de la mobilité,

Réaction de la dent à la percussion.

1 Examen des dents

L'examen des fractures coronaires permet de différencier une classe II d'une

classe III de Vaneck.

Les troubles de l'occlusion peuvent être le signe d'une fracture du maxillaire

supérieur ou inférieur.

La mobilité horizontale et verticale des dents doit être évaluée.

Si la mobilité axiale est importante, le paquet vasculo-nerveux est

probablement rompu.

Lors des fractures radiculaires, la dent est d'autant plus mobile, que la

fracture est plus coronaire.

2 Tests de vitalité

Ils sont fondamentaux pour établir un diagnostic correct et un plan de

traitement adéquat.

Les tests les plus fiables sont:

• La gutta percha chaude,

• Le chlorure d'éthyle,

• La glace,

• Les stimuli électriques.

NB

Lors de la période post traumatique immédiate, y'a absence de

réponse à tous les stimulations pulpaires, il existe une sidération

pulpaire qui accompagne toujours un traumatisme.

Il faut répéter les tests de vitalité après un certain délai, ils sont

souvent positifs.


II.D.c. Examen radiographique

Il est indispensable pour un diagnostic exact, il existe 2 types:

• Les radiographies extra-buccales: la plus utilisée est la radiographie

panoramique.

• Les radiographies intra-buccales: sont les plus importantes, elles peuvent être

rétroalvéolaires ou concerner le plan occlusal.

A l'examen radiographique, il faut faire attention au stade de développement de la

racine surtout pour les incisives centrales et latérales supérieures.

La radiographie permet d'étudier en particulier la forme et l'extension de la

chambre et des cornes pulpaires, et permet la comparaison des résultats à long

terme.

II.E. Formes cliniques

II.E.a. Fêlures de l'émail

Ce sont des fissures de l'émail, mises en évidence par transillumination (éclairage

convenable, le faisceau lumineux est parallèle au grand axe de la dent).

- - pas de douleurs,

- - test de vitalité pulpaire positif

- - ces fêlures peuvent être associées à d'autres types de lésions,

- - la perte de vitalité pulpaire est exceptionnelle.

II.E.b. Fractures coronaires

1 Fractures amélaires

Il s'agit souvent d'un angle mésial ou distal d'une incisive n'intéressant que

l'émail.

- Pas de douleurs,

- Tests de vitalité pulpaire positifs

- Pas de mobilité dentaire,

- Pas de trouble de l'occlusion.


2 Fractures amélo-dentinaires sans exposition

pulpaire

C'est des fractures intéressant l'émail et la dentine, mais sans exposition

pulpaire.

- Douleurs aux variations thermiques,

- Tests de vitalité pulpaire positifs,

- La radiographie montre un trait de fracture qui ne passe pas par la pulpe.

3 Fractures amélo-dentinaires avec exposition

pulpaire

Participation de l'émail, de la dentine avec exposition pulpaire.

- - Douleurs aux variations thermiques,

- - Point hémorragique, qui met en évidence la dénudation pulpaire,

- - Tests de vitalité positifs

- - La radiographie met en évidence l'exposition pulpaire.

II.E.c. Fractures corono-radiculaires

Le trait de fracture est oblique, intéresse la couronne et la racine.

- Douleurs aux variations thermiques,

- Saignement,

- A la radiographie, le trait de fracture passe par la couronne et la racine.

II.E.d. Fractures radiculaires

La fracture radiculaire est le plus souvent observée sur une dent mature après un

choc horizontal.

Elle correspond à la classe VI de Vaneck.

A l'examen clinique, la dent peut paraître en position normale ou extrusée ou

déplacée.

Ces fractures peuvent être associées à des traumatismes alvéolaires à des fractures

coronaires et/ou à une atteinte des tissus mous.

Le test de vitalité pulpaire au froid peut être positif ou négatif.


Dans ce dernier cas la pulpe est en sidération, juste après le traumatisme.

Il est nécessaire de revoir le malade une semaine plus tard et de reprendre le test

de vitalité pulpaire.

Le test à la percussion est positif.

Le degré de mobilité dépend:

- De la sévérité du traumatisme,

- De la localisation du trait de fracture,

- Le trait de fracture est situé:

• au tiers coronaire,

• au tiers moyen,

• au tiers apical.

Si le trait de fracture est situé au tiers coronaire, la mobilité est importante, s'il est

situé au tiers apical, la dent présente peu ou pas de mobilité.

L'examen radiographique est un examen indispensable, il permet:

- D'évaluer l'âge physiologique de la dent traumatisée, ce qui est capital chez

l'enfant pour le diagnostic, la thérapeutique et le pronostic;

- De mettre en évidence d'éventuelles lésions radiculaires ou parodontales.

- Le test de vitalité pulpaire peut être positif ou négatif.

III Traumatismes des tissus de soutien de la dent

III.A. Classification

Les traumatismes des tissus parodontaux peuvent être classés comme suit:

• Contusion dentaire,

• Subluxation,

• Luxation en ingression

• Luxation en égression,

• Luxation latérale,

• Luxation complète (avulsion)


III.B. Examen clinique

III.B.a. Contusion

La dent est ébranlée, il n'y pas de déplacement.

III.B.b. Subluxation

La dent est mobile, sans déplacement; les tissus parodontaux ne présentent pas

de lésions parodontales. Il peut y avoir une douleur à la percussion. Il faut

toujours contrôler l'occlusion.

III.B.c. Luxation en ingression

La dent est ingressée. La dent cliniquement n'est plus visible.

Le diagnostic correct est posé après l'examen radiographique.

Le ligament parodontal et le cément subissent des dommages importants.

Elle s'accompagne d'une fracture de l'os alvéolaire.

III.B.d. Luxation en égression

La dent sort de son alvéole, d'où trouble de l'occlusion. Elle présente un

sectionnement partiel du ligament parodontal et souvent une atteinte alvéolaire.

On observe un saignement du ligament parodontal et une réponse négative aux

tests de vitalité pulpaires.

A la radiographie, une augmentation de l'espace desmodontal est observée.

III.B.e. Luxation latérale

La dent est déplacée latéralement. Cliniquement, on note une mobilité dentaire

et des percussions axiales et transversales positives.

La dent est bloquée dans sa nouvelle position.

A l'examen des clichés radiographiques, on observe une augmentation de l'espace

desmodontal.


III.B.f. Luxation complète (expulsion de la dent)

La dent généralement intacte mature ou immature est chassée de son alvéole.

Lors d'une expulsion, la dent entière est complètement dissociée de ses tissus de

soutien.

IV Traumatismes des tissus gingivaux

Il en existe 3 types:

- Lacération de la muqueuse buccale,

- Contusion de la muqueuse buccale,

- Abrasion de la muqueuse buccale.

Il faut toujours vérifier l'état des parties molles dans le cadre de l'anamnèse et de l'examen clinique.

V Conclusion

Les traumatismes dentaires représentent un important pourcentage de la pathologie dentaire,

surtout chez les jeunes patients.

Un diagnostic précis de l'étendue et de la sévérité du traumatisme, un suivi à long terme et un

traitement des séquelles déterminent le pronostic d'un traumatisme dentaire.


20- Préparation canalaire

Plan du document:

I. Introduction II. Définition III. Anatomie endodontique IV. Principes thérapeutiques V. Objectifs thérapeutiques

1. Objectifs mécaniques

1. Conicité 2. Le Calque 3. Position du foramen 4. Diamètre du foramen

2. Objectifs biologiques

VI. Instrumentation

1. Description

1. Le manche 2. La tige 3. La lame

2. Les principaux instruments

1. Broche 2. Lime ou lime K (Kerr) 3. Racleur ou lime H (Heidström) 4. Le tire nerf

3. Mode d'action des instruments

1. Le raclage 2. Le limage 3. Le limage circonférenciel

VII. Limites apicales de la préparation canalaire VIII. Etapes opératoires de la préparation canalaire

1. Diagnostic 2. Pose du champ opératoire 3. La cavité d'accès 4. Irrigation et désinfection canalaire 5. Cathétérisme ou pénétration initiale

1. Technique manuelle

6. Détermination de la longueur de travail

1. Méthodes empiriques 2. Méthodes radiographiques

1. Bissection et règle de trois 2. Technique parallèle et mesure directe sur le cliché 3. La radiographie numérisé 4. Méthode électrique de localisation d'apex

7. Assainissement et préparation de la cavité endodontique

1. Eviction du contenu canalaire

1. Eviction manuelle

1. Au tire-nerf 2. A la broche

2. Eviction mécanique ou sonore

2. Mise en forme du canal

1. L'élargissement 2. L'ampliation 3. La préparation en flamme

3. Assèchement du canal

IX. Techniques de préparation canalaire

1. Techniques classique

1. Méthode de Stepback 2. La préparation canalaire sérielle

1. Elargissement initial de la région apicale 2. Mise en forme finale

3. La méthode de l'alternance 4. Méthode de l'alternance simplifiée

2. Préparation des canaux courbes : de l'endodontie manuelle à


l'endodontie mécanisée en ratation continue

1. La superélasticité du NiTi 2. Mise en forme corono-apicale 3. Recommandation

1. Le mouvement de va et vient 2. Travailler en appui pariétal 3. Pas de passage en force 4. La négociation des obstacles 5. Respecter la séquence du fabriquant

4. Techniques

1. Le profile

1. Groupes

1. Les Orifice Shaper OS 2. Les Profile .06 3. Les Profile .04

2. Protocole opératoire

1. Principe d'utilisation 2. La séquence instrumentale 3. Séquence profile : Canaux fins et canaux standards

1. Phase de crown down 2. Détermination de la L.T 3. Phase de préparation apicale 4. Phase d'évasement finale

4. Séquence profile : canaux larges

1. Phase de crown –down 2. Détermination de la L.T 3. phase de préparation apicale 4. phase d'évasement finale

2. Le protaper

1. Présentation des instruments protaper

1. Les Shaping file 2. Les finishing files

2. Séquences Protaper

X. Conclusion

I Introduction

Le succès de tout traitement endodontique est directement lié à la capacité de l'opérateur à

débarrasser complètement l'endodonte de son contenu.

L'objectif ultime de cette étape est l'élimination de tous le tissu pulpaire ainsi que les irritants de

tous ordres : bactéries, toxines, cela est réalisé à la fois mécaniquement à l'aide d'instruments

endodontiques et chimiquement par l'action de digestion de l'hypochlorite de sodium utilisé et

renouvelé de façon permanente tout au long du traitement.

« c'est une étape essentielle mais aussi délicate, le principale obstacle rencontré à l'origine de bien

des échecs reste et restera l'anatomie endodontique. L'opérateur doit être conscient de sa variété et

de sa complexité ».


II Définition

La préparation canalaire est la phase la plus importante du traitement endodontique: son objectif

principal consiste en l'élargissement du canal, et l'élimination aussi complète que possible du

contenue organique du système canalaire, pour permettre et faciliter son obturation.

III Anatomie endodontique

Avant d'entreprendre un traitement endodontique et plus encore dans le cas de préparation de

canaux courbes, il est indispensable :

• De connaître le type de configuration canalaire que nous pourrons rencontrer

• De visualiser mentalement ces configurations possibles.

IV Principes thérapeutiques

• Permettre le débridement et la désinfection de tout le système canalaire ;

• Suppression préalable des interférences coronaires et radiculaires ;

• La mise en relation de la cavité d'accès avec le canal de façon que les instruments g~it le long

des parois ;

• Respect des structures anatomiques apicales, en établissant avec précision les limites apicales ;

• Irrigation à l'aide d'un antiseptique dilué pour évité la formation de bouchon organique ;

• Respect des' structures biologiques favorisant les mécanismes de réparation des tissus du

parodonte apical ;

• Possibilité d'un scellement dense du système canalaire (dense et hermétique).

V Objectifs thérapeutiques

V.A. Objectifs mécaniques

V.A.a. Conicité

Le canal doit s'évaser régulièrement de l'orifice coronaire et venir se confondre avec

les murs de la cavité d'accès,

V.A.b. Le Calque

Le canal nettoyé et mis en forme doit se calquer mais en plus large sur son anatomie

originelle.

Il ne s'agit pas de créer en nouveau canal,


V.A.c. Position du foramen

Maintenir la courbure apicale, qui ne doit pas être ni déplacé, ni déchiré, ni perdu

lors des manoeuvres instrumentales pendant le nettoyage et la mise en forme.

V.A.d. Diamètre du foramen

Il doit être maintenu le plus petit possible.

V.B. Objectifs biologiques

La préparation canalaire doit permettre l'élimination de tout le tissu pulpaire vivant, nécrosé

ou potentiellement nécrosé, c'est la condition essentiel de tout traitement endodentique.

En effet, il ne doit subsister à la fin de cette étape des débris organiques pouvant servir de

substrat une prolifération bactérienne.

L'expression “potentiellement nécrosé” se rapporte à une pulpe vivante qui ne le resterait

plus longtemps parcequ'elle n'a pas été complètement éliminée lors du parage canalaire.

Le respect du périapex doit rester permanent au cours de la préparation afin de ne pas créer

d'iritation toxique c'est à dire éviter propulser des débris nécrotiques au delà du foramen.

Les manoeuvres instrumentales seront effectuée avec le souci constant de favoriser l'action de

retrait au dépend de l'action de poussée grâce à une instrumentation apicale passive.

Les manoeuvres instrumentales seront limitées à l'endodonte, en évitant l'utilisation de

produits ou médicaments agressifs.

Il est recommandé de préparer complètement une monoradiculés, préparer chaque canal et

complètement d'une pluriradiculés.

VI Instrumentation

VI.A. Description

Un instrument endodontique est constitué de trois parties:

VI.A.a. Le manche

En métal ou en plastique, permet la préhension manuelle de l'instrument, ou s'il

s'agit d'instrument mécanisé est adapté à la pièce à main sur laquelle il sera

monté ; le manche doit comporter l'indication du diamètre de l'instrument et/ou

être coloré selon le code ISO, il doit pouvoir supporter les différentes étapes de


stérilisation nécessaire au respect de l'asepsie.

Le manche comporte souvent des rugosités, des striations pour une meilleure

préhension.

VI.A.b. La tige

C'est l'ébauche du fil métallique à partir du quel est fabriqué la partie travaillante

de l'instrument, fixé dans le manche, de section : triangulaire, carré, ou ronde, la

variation de la longueurs de la tige donne à l'instrument sa longueur : 21-25-29-

31mm de longueur totale.

VI.A.c. La lame

C'est la partie travaillante de l'instrument située dans le prolongement de la tige,

la longueur de la lame est fixée à 16mm.

Le diamètre à la pointe de la lame DI détermine le diamètre de l'instrument.

VI.B. Les principaux instruments

Les instruments de base sont en nombre de trois, il permettent à eux seuls la conduite de la

préparation (manuelle).

VI.B.a. Broche

Instrument torsadé de section triangulaire ou carré, présentant un pas-de-spire

lâche donc un petit nombre de spire, instrument de faible encombrement, plus

adapté à l'élimination des déchets organiques et minéraux, ou lors de reprises de

traitement endodontique.

Utilisée en rotation d'1/4 de tours dans le sens horaire puis retrait, dans la partie

rectiligne du canal.

VI.B.b. Lime ou lime K (Kerr)

Elle ne diffère de la broche que par son nombre de spires plus important, la lime

torsadé à partir d'une ébauche triangulaire ou carrée est un instrument de choix

de cathétérisme, son profil indique son emploi en rotation-traction.

MMC: micro méga cathétérisme, instrument usiné.

VI.B.c. Racleur ou lime H (Heidström)

Instrument usiné à partir d'une ébauche de section ronde, le profil ainsi obtenue

par usinage donne un aspect d'empilement hélicoïdale, avec un angle externe vif,

permettant le raclage des,parois endocanalaire, présence de point faible à la

jonction de chaque cône, utilisé en traction pure, en appui pariétal ; instrument


très actif pour l'élargissement, mais aussi très fragile, tout mouvement de rotation

est à proscrire, utilisé après le passage d'une lime K ou d'une

MIME : micro méga élargissement, utilisé en alternance avec les MMC au cours du

cathétérisme (existent dans les numéro : 8, 10, 15).

VI.B.d. Le tire nerf

Instrument manuel usiné, destiné à l'extirpation du tissu pulpaire, présente des

barbelure en forme d'hameçon, il s'emploie en rotation horaire de 180° puis

traction (1/2 tour).

VI.C. Mode d'action des instruments

VI.C.a. Le raclage

On introduit l'instrument vers l'apex à la LT puis on lui fait subir par

l'intermédiaire de son manche un mouvement de rotation 1/2 tour, la rotation

dans le sens des aiguille d'une montre détache la matière des parois canalaires et

l'entraîne vers la surface par les canalures hélicoïdales de l'instrument.

VI.C.b. Le limage

On introduit l'instrument vers l'apex, puis on le retire en frottant contre une paroi

dentinaire avec ou sans mouvement de rotation.

VI.C.c. Le limage circonférenciel

C'est une méthode qui consiste à faire agir l'instrument en le retirant d'abord

contre la paroi vestibulaire du canal ( par exemple ) puis, après l'avoir réintroduit,

à le retirer en tournant au tour de la préparation, jusqu'à ce que toute les parois

dentinaires soient aplanies.

Cette technique améliore la préparation lorsqu'on la pratique en forme de flamme

rectiligne du canal.

VII Limites apicales de la préparation canalaire

Les travaux de Kuttler permettent d'établir quelques précisions sur l'anatomie descriptive des canaux

dans leur partie terminale.


Kuttler considère le canal formé de 02 cônes, l'un dentinaire à base coronaire et l'autre cimentaire :

son sommet est à la jonction cémento-dentinaire au point de rétrécissement maximal du précédent

et sa base au foramen apical.

Le canal se rétrécit avec l'âge, dans sa portion dentinaire, en raison d'apposition cimentaire

continue, ce dernier s'élargit, la préparation doit se terminer dans la dentine et constituer un cône

d'arrêt destiné à recevoir l'obturation.

Pour Laurichesse cette limite se situe en fonction des cas à une distance variable de l'apex

radiologique.

VIII Etapes opératoires de la préparation canalaire

VIII.A. Diagnostic

Afin d'obtenir le meilleur résultat possible en matière de préparation canalaire,

l'établissement d'un diagnostic précis de l'état pathologique de la pulpe et de la

morphologie canalaire est un préalable indispensable.

Une radiographie préliminaire sera nécessaire dans certain cas, pour la pose du diagnostic,

et l'analyse de cette radio, permet d'éviter de nombreux accidents de préparation

canalaire, en précisant le nombre de canaux, leurs formes, leurs trajectoire, et leurs

longueur, ainsi que l'établissement des limites apicales.

VIII.B. Pose du champ opératoire

La mise en place de la digue permet :

Un meilleur accès ;

Une meilleure vue sur le champ opératoire maintenu sec ;

évite la chut accidentel et l'ingestion d'instrument endodontique dans la région

oropharyngé ;

Maintenir'ase sie du champ opératoire ;

Confort du patient.

VIII.C. La cavité d'accès

La cavité d'accès est la première phase de la préparation canalaire, elle consiste à réaliser

une voie d'accès intracoronaire de forme, de dimension et de position bien déterminé qui

doit permettre un passage direct des instruments vers l'orifice des canaux en direction

apicale.


VIII.D. Irrigation et désinfection canalaire

Selon P. Machtou :

L'irrigation est l'action d'apporter un liquide par l'intermédiaire d'un instrument à

l'intérieur de la chambre pulpaire et des canaux radiculaires.

L'irrigation est une méthode de désinfection endocanalaire qui permet une thérapeutique

rapide et efficace à l'aide d'un hypochlorite alcalin, l'utilisation d'un irriguant antiseptique

apporte une aide précieuse au nettoyage instrumental du canal radiculaire.

Elle doit commencer avec la cavité d'accès, et ne s'arrêter que la préparation canalaire

terminée.

L'irriguant doit être renouvelé après chaque passage instrumental (à raison de 02cc), ce

qui va favoriser l'élimination progressive des débris organiques ou minéralisés détachés

par les instruments et la réduction de la population bactérienne d'un système canalaire

infecté, grâce à son pouvoir antiseptique.

Les liquides d'irrigation doivent être disposés doucement dans le canal, et jamais poussés

avec force dans les tissus périapicaux, c'est au instrument canalaire qu'il convient de les

repartir dans les recoins du canal.

L'action de l'irrigation est double

Physique :

• Lubrification des instruments ;

• Emulsion des débris dentino-pulpaire ;

• Evite l'obturation apicale par des débris et copeaux.

Chimique :

• Mise en solution des débris organiques ;

• Antiseptique.

Les produits d'irrigation doivent réunir 03 qualités :

• Bon solvant pour les débris organiques

• Etre un bon antiseptique

• Ne pas être toxique ou du moins le moins toxique possible pour les tissus périapicaux.

Plusieurs produits sont disponible, le plus utilisé: L'hypochlorite de sodium NaOC1 2.5% :

Le produit est fortement alcalin et se décompose au contact des matières organiques en

libérant du chlore, de l'oxygène naissant.


Le produit possèdes une basse tension superficielle qui autorise sa diffusion rapide dans le

canal et la dentine.

2NaOCl + H2O -a 2NaOH + Cl2 + 1/2 O2

La soude entraîne :

• Solubilisation des albumines

• Saponification des graisses

• Lubrification des parois.

Le Cl2 et l'O2 sont de très puissant antiseptiques.

VIII.E. Cathétérisme ou pénétration initiale

Ou exploration active de la perméabilité canalaire ;

Cette étape la plus délicate à mener est peut être celle qui demande le plus d'expérience

à l'opérateur.

L'objectif principal est d'atteindre la JCD en respectant la trajectoire naturelle du canal.

Différentes techniques ont été proposé mais elles obéissent aux même, règles rigoureuses:

Radiographie préopératoire ;

Précourber l'instrument ;

Ne jamais forcer l'instrument en cas de blocage pendant la progression ;

Travailler sous irrigation permanente.

• Technique manuelle

Marmasse, Schilder, Weine Hess, Machtou, Laurichesse proposent une pénétration

initiale à l'aide de broche et de lime K de petit diamètre (6, 8, 10, 15/100).

Actuellement on utilise des limes K usinées MMC destinées à la pénétration initiale

du canal, en aucun cas à son élargissement, ces instruments seront associés au MME

de même profil que les limes H, destinées à l'élargissement initial du canal.

Séquence instrumentale et technique :

• MMC : 8/100 10/100 15/100.

• MME : 8/100 10/100 15/100.


VIII.F. Détermination de la longueur de travail

La limite apicale ayant été choisie, il faudra s'y tenir tout au long du traitement

endodontique.

De nombreuses techniques ont été et sont proposés :

VIII.F.a. Méthodes empiriques

Basée sur le sens tactile de l'opérateur et sur son expérience ou encore sur la

sensation douloureuse du patient lorsqu'on dépasse la limite apicale.

Ces méthodes sont entièrement dépassées parcequ'imprécise, non

reproductibles, subjectives et dangereuses.

VIII.F.b. Méthodes radiographiques

Différentes techniques ou méthodes ont été proposés, elles présentent en

commun 3 inconvénients:

Irradiation du patient

Difficulté à placer le film intrabuccal

Perte de temps

L'avantage en revanche est de pouvoir vérifier le niveau de pénétration de

notre instrument de cathétérisme.

1 Bissection et règle de trois

L'instrument peut se trouver à la limite, dans l'autre cas, on mesurait

sur le cliché la longueur du canal et de l'instrument, on connaissait la

longueur réelle de l'instrument , et pour connaître la longueur réelle du

canal on appliquait la règle proportionnelle :

L réelle du canal = (L Rx racine * L réelle lime) / L Rx lime.

2 Technique parallèle et mesure directe sur le

cliché

Cette méthode beaucoup plus précise grâce au appareils de radio long

cône et à l'incidence perpendiculaire des rayons, une dent et un film

parallèle (grâce à un système d'angulateur)


3 La radiographie numérisé

La RVG apparue ces dernière année a révolutionnée l'imagerie

radiographique dentaire.

La visualisation de l'écran offre toutes les qualités pour un diagnostic

fiable et une présentation détaillé au patient.

4 Méthode électrique de localisation d'apex

Il existe une différence de résistance électrique entre le desmodonte et

la dent.

Un localisateur d'apex est un ohmmètre relié à deux électrodes :

• Une électrode buccale fixé, figurant la mesure de résistance

parodontal,

• L'autre fixé sur l'instrument endo de cathétérisme mesure la

résistance intracanalaire.

Les électrodes sont reliés à un boîtier sur lequel on va pouvoir lire

l'atteinte de l'apex ou la longueur canalaire.

VIII.G. Assainissement et préparation de la cavité endodontique

à l'époque de Marmasse, l'éviction du contenu canalaire, particulièrement lors de la

biopulpectomie était une étape indépendante de la préparation canalaire.

Aujourd'hui, les deux étapes sont totalement confondues du fait notamment de

l'inefficacité prouvée des tire nerfs dans leurs action d'éviction tissulaire et d'autre part

de la notion acceptée par tous de : « système canalaire complexe ».

VIII.G.a. Eviction du contenu canalaire

Elle ne sera envisagée que dans le cas de canaux larges et rectilignes pour

une biopulpectomie

1 Eviction manuelle

1 Au tire-nerf

Grâce à ces barbelures en forme d'hameçon, le tire-nerf va

arracher des morceaux de pulpe, dans les cas les plus favorable le

tronc pulpaire dans son entier, c'est une méthode grossière, le

plus souvent des débris restent accroché au parois canalaire, et si

l'instrument se coince, les fines barbelures risquent de se

fracturer.


2 A la broche

Leur profil les indiquent tout à fait dans cette fonction

d'élimination des tissus mous.

La broche s'utilise en rotation horaire 1/4 de tour et retrait.

Cette technique est également grossière :

Dilacération du tissu pulpaire, écrasement contre les parois

canalaires avec risque de créer des bouchons organiques.

2 Eviction mécanique ou sonore

Le seul instrument mécanisé destiné en premier lieu à l'éviction

pulpaire est le rispi monté sur giromatic ou sur MM3000 (rispisonic),

profil d'un tire-nerf, ne doit être utilisé que dans les 2/3 coronaire du

canal.

VIII.G.b. Mise en forme du canal

Son objectif est de permettre l'obturation du canal le plus hermétique

possible:

1 L'élargissement

Consiste à agrandir la lumière canalaire en respectant sa forme

originelle et notamment ses courbures.

Il est obtenu essentiellement par des techniques manuelles.

2 L'ampliation

Terme employé et défini par Laurichesse comme :

Un simple élargissement pariétal homothétique de la morphologie

initiale du canal dans les trois dimension de l'espace, en l'amplifiant

sans la dénaturer, depuis la cavité coronaire jusqu'à la limite apicale

choisie.

3 La préparation en flamme

Selon Schilder, le volume obtenu réalise dans ce cas, une véritable

cavité d'inlay en vue de l'obturation canalaire par les techniques à la

gutta chaude.


VIII.G.c. Assèchement du canal

Constitue la dernière étape de la préparation canalaire, il est indispensable

d'assécher le canal afin d'obtenir une obturation canalaire la plus

hermétique possible.

Il doit être effectuer minutieusement à l'aide de cône en papier.

Quand le dernier cône en papier est ressortie du canal propre (sans trace de

la solution d'irrigation, ou de sang) les manoeuvres de l'obturation canalaire

peuvent être entreprises.

Différentes techniques instrumentales sont à notre disposition pour obtenir

ces différents volumes.

IX Techniques de préparation canalaire

IX.A. Techniques classique

IX.A.a. Méthode de Stepback

Le cathétérisme et la détermination de la LT fait appel aux limes type K n°: 8,

10, 15.

La méthode de step-back fait appel à un élargissement progressif, par paliers

successifs et programmées, associé à une diminution simultané de la LT de

chaque instrument croissant ceci est réalisé à l'aide de broche dont l'action est

complétée par l'usage de lime H.

Un surfaçage final sera réalisé à l'aide de lime H de numéro immédiatement

inférieure au diamètre endo-apical et d'une LT-1mm pour obtenir une continuité

des surfaces canalaires.

IX.A.b. La préparation canalaire sérielle

1 Elargissement initial de la région apicale

Elle à pour objectif d'augmenter la vacuité du canal dans la région apicale.

Ceci est obtenu grâce à la lime K mise en place presque passivement à la LT

puis tractée avec une certaine force sur 2à3mm.

La séquence opératoire est la suivante :

• Lime K 08

• Lime K 10

• Lime K 15 - Broche 15


• Lime K 20 - Broche 20

Les limes 15 et 20 étant plus actifs, découpent beaucoup de copeaux

dentinaires, les broches correspondantes sont utilisée après le passage des

limes pour leur action de retrait sur les débris détachés.

Le renouvellement d'une irrigation régulière et abondante prévient la

création de bouchon ou leur désagrégation.

2 Mise en forme finale

Cette opération est réalisée par l'utilisation en série de broches qu'il faut

éviter d'amener à la LT , mais qui seront utilisée de plus en plus loin de

l'apex au fur et mesure que leur calibre augmente.

La rétrogradation des broches dans le corps du canal est la manoeuvre clé

de la technique proposée car elle favorise l'accès aisé vers la région apicale.

Là la broche à une action d'alésage qui est différent du rôle passif qu'elle

jouait dans l'élargissement initial de la région apicale.

L'irrigation abondante au NaOCl 2.5% doit être de règle.

IX.A.c. La méthode de l'alternance

Cette méthode fait alterner les limes type K et les limes type H.

Une récapitulation par la lime K initial sépare chaque couple K+H, elle est

accompagnée d'irrigation abondante.

Le cathétérisme se fait à l'aide d'une lime K.

Les séquences instrumentales :

• Lime K 15 lime H 15 (récapitulation)



IX.A.d. Méthode de l'alternance simplifiée

L'apparition d'instruments à double action (unifile-hélifile) permet de simplifier la

séquence instrumentale de l'alternance lime K-H.

L'instrument travail d'abord par sa partie coronaire, puis médiane, puis apicale, il

effectue le curetage des parois par rotation dans le sens des aiguilles d'une

montre à raison d'1/8 de tour, il est retiré pour 1/8 de rotation en sens inverse il

est finalement utilisé en limage longitudinal et en appliquant l'instrument sur

toutes les parois canalaires.


• Cathétérisme lime K n°10 ;

• Unifile ou hélifile 15 ;

• Irrigation ;

• Unifie ou hélifile 20.

Augmentation et élargissement suivant le volume canalaire d'origine.

IX.B. Préparation des canaux courbes : de l'endodontie

manuelle à l'endodontie mécanisée en ratation continue

L'utilisation d'un instrument conventionnel de section quadrangulaire le long d'une

trajectoire canalaire courbe se traduit par des contraintes particulières.

L'instrument a tendance à travailler du côté interne à la courbure dans le tien moyen et du

côté externe à la courbure dans le tiers apical.

Plusieurs incidents de parcours peuvent survenir :

• Fragilisation voire perforation de la paroi interne à la courbure :phénomène de «stripping

».

• Formation d'une butée,

• Déplacement de l'ouverture foraminale,

• Modification de la forme originelle du foramen par ovalisation : « phénomène de zipping

»

• Création d'un faux-canal

• Des fractures instrumentales peuvent également survenir du fait de l'utilisation

d'instrument inadaptés aux courbures sévères.

En fait, les instruments conventionnels en acier inoxydable avaient trois inconvénients

principaux : une pointe agressive lors du mouvement longitudinal et active en rotation, une

partie travaillante de 16mm qui encombre le canal et surprépare la partie interne de la

courbure, une masse de métal trop importante qui diminue la flexibilité de l'instrument

(problème de la mémoire élastique).

Différentes techniques d'instrumentation manuelles et/ou mécaniques ont été développées

depuis quelques années pour améliorer les performances des limes dans la préparation des

canaux courbes citons pour mémoire « anticurving filing method », « balances force concept

» et « technique de l'appui pariétal de Laurichesse ».

L'une des dernières évolutions concernant les instruments endodontiques est représentée par

l'utilisation du nickel-titane.

De nombreuses études ont montré une plus grande flexibilité en torsion et en courbure, ainsi


qu'une plus grande résistance à la rupture en torsion que les limes en aciers inoxydable.

L'avènement du NiTi a permis la conception de nouveau systèmes : les méthodes sont

entièrement mécanisées, basées sur l'utilisation de la rotation continue et d'instruments de

conicité variable.

Plusieurs techniques sont ainsi mises à la disposition du praticien, répondant toutes à

certains critères :

IX.B.a. La superélasticité du NiTi

La préparation des canaux courbes qui représentait encore, il y a quelques

années, une difficulté opératoire certaine, peut actuellement être abordée avec

beaucoup de sérénité.

La superélasticité, la mémoire de forme et la résistance à la fracture des

instruments en NiTi en comparaison des instruments en acier ont autorisé leur

utilisation en rotation continue en Endodontie.

IX.B.b. Mise en forme corono-apicale

La préparation manuelle des canaux se fait selon la technique du « step back » au

contraire de la préparation en rotation continue qui se fait selon la technique du

« crown down ».

Cette technique se base sur une préparation dans le sens corono-apical avec des

instruments de diamètre de plus en plus gros et d'une conicité plus importante ce

qui a pour but d'éliminer également les interférences coronaires afin de faciliter

la préparation du 1/3 apical.

Grâce à l'augmentation de cette conicité, on peut accéder de façon plus aisé à

l'apex, de négocier des courbures importantes, et augmente la quantité

d'irriguant et donc on améliorera le nettoyage et la mise en suspension des

débris.

IX.B.c. Recommandation

1 Le mouvement de va et vient

éviter toute rotation stationnaire prolongée dans un canal courbe. A plus au

moins brève échéance, le phénomène de fatigue du métal provoquera la

rupture de l'instrument, procéder par brefs et rapides mouvements de va-

et-vient.


2 Travailler en appui pariétal

Il ne faut pas se contenter d'être au centre du canal mais travailler sur

toutes les parois.

3 Pas de passage en force

Bannir tout passage en force, notamment dans les canaux étroits et/ou

calcifiés.

La pointe de sécurité assure un parfait guidage et centrage de l'instrument

dans le canal.

Si l'instrument ne progresse plus, n'insistez pas.

Retirez le du canal, récapitulez manuellement.

4 La négociation des obstacles

La progression doit se faire avec des mouvements de petite amplitude avec

des séquences courtes.

Si on insiste pour passer un obstacle, il y aura création d'une butée, d'une

marche d'escalier et si l'obstacle se trouve au niveau d'une courbure, il y a

risque de création d'un faux canal et d'une perforation.

Il faudra progresser en direction apicale sans forcer.

Cela demande un apprentissage pour avoir cette sensation tactile.

5 Respecter la séquence du fabriquant

Plus le canal est difficilement négociable, plus on va utiliser d'instruments

et il y aura une séquence spécifique pour chaque situation clinique.

IX.B.d. Techniques

On dispose de plusieurs techniques :

• Profile.

• Système GT Rotary files.

• Héro 6.4.2

• Pro taper

• Quantec 2000


1 Le profile

Conçus par Ben Johnson et commercialisés par Dentsply — Maillefer, ont été

présentés pour la première fois en France lors du congrès de l'association

dentaire française en 1994.

Son protocole opératoire se caractérise par sa rapidité, sa simplicité, et la

qualité du résultat obtenu.

1 Groupes

La série Profile peut être divisée en 3 groupes :

1 Les Orifice Shaper OS

Ont une longueur de 19mm et une partie active de l0mm.

Ils présentent sur le manche trois bagues de couleur.

Ils sont disponibles en six numéros correspondant à quatre

conicités : 5%, 6% ,7%, et 8% et à six diamètres apicaux (20 à 80).

2 Les Profile .06

Ont une conicité de 6%.

Ils existent en deux longueurs 21 et 25 mm avec des diamètres

apicaux s'échelonnant du 15/100 au 40/100.

Ils sont repérables par la présence de mandrin de deux anneaux

dont la couleur correspond à la norme ISO.

3 Les Profile .04

Présentent une conicité de 4%, Ils sont fabriqués en trois

longueurs 21 ,25 ,31 mm et possèdent des diamètres variant du

15/100 au 90/100.

Ils sont reconnaissables par la présence sur le mandrin d'un seul

anneau de couleur selon la norme ISO.

Une boite stérilisable, le Profile Organizer, permet le rangement

rationnel de l'ensemble des instruments nécessaires à un

traitement endodontiques.


2 Protocole opératoire

1 Principe d'utilisation

La vitesse de rotation :150 et 350 tr/min.

La dynamique réduit les phénomènes de vissage et

d'engrainement qui peuvent être à l'origine de ruptures

instrumentales.

2 La séquence instrumentale

De base se divise en trois temps :

• La phase de crown – down.

• La préparation apicale.

• Et l'évasement final.

Elle s'adapte aux difficultés cliniques rencontrées.

3 Séquence profile : Canaux fins et canaux

standards

1 Phase de crown down

• OS (3) .06 diamètre 40


• Profile .06 diamètre 25




2 Détermination de la L.T


3 Phase de préparation apicale



4 Phase d'évasement finale

Dans la but d'améliorer la préparation canalaire et de

faciliter l'obturation, il est nécessaire de procéder à un

évasement apical.

Pour cette phase finale ascendante, les instruments sont

utilisés du plus petit au plus gros.

Le profile .06 diamètre 20, 25...etc. réalisent un steep back

afin d'améliorer la conicité; progressivement du foramen

vers la partie coronaire du canal.

4 Séquence profile : canaux larges

1 Phase de crown –down







2 Détermination de la L.T

3 phase de préparation apicale




4 phase d'évasement finale

Les profile .06 diamètre 25 , 30 ...

Remarque:

L'irrigation doit être abondante après chaque passage

instrumental.

2 Le protaper

La caractéristique principale du Protaper est la « conicité variable », qui

permet d'obtenir :

• Une efficacité de coupe sans effet de vissage et d'aspiration dans le

canal.

• Une résistance accrue à la fracture avec conservation de la flexibilité.

• Préparation apicale à des conicités importantes, permettant le

nettoyage et l'obturation , avec là aussi, conservation de la flexibilité.

• Séquence opératoire simplifiée (3 instruments pour les canaux courbes)

1 Présentation des instruments protaper

1 Les Shaping file

Sont destinés à l'ouverture canalaire.

• Shaping file 1 (Si) : ressemble par sa forme à la Tour Eiffel

avec une pointe fine et une portion très large = mise en forme du

1/3 coronaire.

• Shaping file 2 (S2) = mise en forme du 1/3 médian.

• Shaping file sz (SX) = redressement de l'accès (si nécessaire).

Il peut aussi être utilisé à la place des forêts de gâtes dans la

partie coronaire du canal pour relocaliser les entrées coronaires

par un mouvement d'appui pariétal.

2 Les finishing files

Sont destinés à la finition apicale : présentent des conicités

inversées.

• Finishing file 1 (F1) = conicité apicale de 7%, la conicité passe


à 5.5 sur le reste de la partie active de l'instrument.

• Finishing file 2 (F2) = conicité de 8% sur les 3 premiers mm,

elle passe de 6% sur 2mm puis à 5.5% sur le reste de la partie

active de l'instrument.

• Finishing file 3 (F3) = trois conicités inversées : 9% sur les 3

premiers mm, 7% sur 2mm puis à 5% sur le reste de la partie

active de l'instrument.

2 Séquences Protaper

• Toujours explorer le canal avec des limes manuelles de diamètres

10 et 15.

• Après avoir redressé l'accès du canal, amener par un mouvement

de va-et-vient le S1 (violet) au niveau de pénétration de la lime 15.

Répéter les étapes 1 et 2.

• Après ouverture des 2/3 coronaires (étape 1 et 2) déterminer la

longueur de travail à l'aide d'une lime manuelle de diamètre 10 ou 15.

• Amener progressivement par un mouvement de va et- vient le SI

(violet) à la longueur de travail.

• Amener progressivement par un mouvement de va-et-vient le S2

(Blanc) à la longueur de travail.

• Amener progressivement par un mouvement de va-et-vient le F1

(jaune) à la longueur de travail.

X Conclusion

Sans minimiser l'importance de l'obturation canalaire, le succès de tout traitement endodontique est

directement lié à la capacité de l'opérateur à débarrasser complètement l'endodonte de son contenu.

Réussir une préparation canalaire est synonyme d'une longévité du traitement endodontique, qui

permet de sauvegarder l'organe dentaire


1 - Approche psychologique chez l'enfant

2 - Physiopathologie des dents temporaires

3 - Thérapeutiques dentinogènes chez l'enfant

4 - Endodontie pédodontie

5 - La dent permanente immature particularités embryo-anatomo-physiologique

6 - La dent de 6ans ; conservation

7 - Traitement des dents immatures: Apexogénèse et Apexification

8 - Pharmacologie endodontique

9- Les pulpectomies (thérapeutiques cémentogènes)

10 - La chirurgie endodontique

11 - Les traumatismes dentaires: thérapeutiques

14- Première partie: Les reconstitutions complexes chez l'adulte

15- Deuxième partie: Les reconstitutions complexes chez l'enfant

16 - Maladies professionnelles du chirurgien dentiste


1 - Approche psychologique chez l'enfant

Plan du document:

I. Introduction II. Principes de l'approche psychologique III. Rencontre de l'enfant dans la pratique des soins

1. Soigner par la parole (Esculape) 2. Capter l'attention 3. Dédramatiser les instruments 4. Observer une progression dans les soins

IV. Conclusion

I Introduction

Pour faire face aux problèmes des relations entre enfant et praticien, ce dernier doit être habité par

une double préoccupation.

Comprendre psychologiquement son patient et discerner sa motivation aux soins.

Savoir lui apporter une thérapeutique appropriée et correcte.

Il faut dégager le caractère de l'enfant et savoir quel thérapeutique il conviendra de lui appliquer, en

fonction de son âge, de son comportement, tout ceci sera nécessaire pour faire passer entre le

praticien et l'enfant ce courant qui rendra notre travail possible, efficace et agréable.

II Principes de l'approche psychologique

Il faut toujours avoir présent à l'esprit que l'enfant est déjà plus ou moins informé, sinon motivé, par

ses proches, de la nature des soins dentaires et qu'il possède, à sa façon, une idée particulière de ces

soins, de celui qui les effectue et de la douleur qui peut en résulter.

On estime ainsi souvent qu'il est nécessaire de capter la confiance de l'enfant en allant nous même à

sa rencontre.

Cette rencontre est possible à la condition que nous observions un certain nombre de principes:

Il nous faut d'abord aller nous mêmes à la rencontre de l'enfant, en faisant tout, pour minimiser son

angoisse et sa peur.

Il faudra alors éliminer du cadre de nos soins, de nos gestes, de nos paroles, tout l'aspect étranger,


agressif, frustrant ou humiliant.

Il faut toujours se rappeler que des accessoires, qui objectivement, ne foutent pas mal (pompe à

salive, rouleaux de coton salivaire...) peuvent déclancher des réactions de peur.

Il faudra donc familiariser notre patient avec notre installation, nos instruments, avec nous mêmes

Réciproquement, il faut que l'enfant vienne à notre rencontre.

Par notre autorité et notre amitié, nous devons susciter la confiance, cela nous permettra de

l'encourager, de stimuler son amour propre et de l'emmener à surmonter lui même son angoisse.

III Rencontre de l'enfant dans la pratique des soins

L'enfant est sur le fauteuil, il ne s'oppose pas à nos soins, mais nous savons que l'anxiété n'est pas

surmontée et qu'elle reste prête à se manifester.

Il faut donc "apprivoiser" l'enfant, par notre attitude, nos paroles, nos gestes, notre façon de

pratiquer les soins.

On doit accorder à la reconsultation, un rôle primordial et décisif pour une mise en confiance, dans

l'action thérapeutique qui lui succède.

Pour cette raison, beaucoup d'enfants ont intérêt, à être traitée en groupe restreint.

Dans cette démarche, nous disposerons des moyens suivants:

• Soigner par la parole ;

• Capter l'attention ;

• Dédramatiser les instruments ;

• Observer une progression dans les soins.

III.A. Soigner par la parole (Esculape)

Il faut parler à l'enfant et le faire parler.

Le silence est toujours impressionnant, notre bonjour amical a pu rompre la glace, mais le

silence ne doit pas s'installer,

La conversation doit nous permettre d'apaiser les craintes de l'enfant, de détourner son

attention, de mieux le connaître et de créer des liens entre lui et nous.


Mais elle n'est pas efficace avec tous les enfants.

Cela dépend de leur tempérament.

Notre langage doit être adapté à l'âge mental de l'enfant.

Si nous employons un vocabulaire trop évalué, en particulier des termes techniques, l'enfant

s'inquiétera de ce qu'il ne comprendra pas.

Mais il faut pas non plus faire le contraire et le traiter comme un bébé.

Il peut être humilié.

Il faut éviter les mots comme, mal, douleur, peine, peur et même des expressions comme

celle-ci: "je vais enlever cette dent sale, pourrie".

C'est désagréable à entendre, on peut dire: "elle ne sert plus à rien, elle gêne, je vais faire

l'extraction et elle sera remplacée par une autre, plus jolie"

III.B. Capter l'attention

Avant de capter l'attention, il faut toujours essayer de la détourner.

Parlons lui de ce qui l'intéresse, les petits aiment les animaux, les jouets, les friandises.

Ils aiment être complimentées pour leurs habits.

Quand il grandissent, il préfères qu'on leur parle de distraction: sports, voitures, jeux...

Les filles restent toujours sensibles à la toilette et à la coiffure.

La pensée de l'enfant peut être aussi occupée par la promesse d'une récompense, certains

praticiens remettent à leurs patients, dès le début de la séance, une enveloppe brillante et

colorée dont on ne sait ce qu'elle contient. Ils l’appellent "l'enveloppe magique".

Ce seul mot intrigue l'enfant pendant les soins, il la garde en mail et il est pressé d'en

dévoiler le secret.

III.C. Dédramatiser les instruments

L'enfant est un être essentiellement affectif, et chez nous, il a peur.


Ce sont donc deux raisons pour lesquelles il ne faut pas compter d'emblée sur les

explications et le raisonnement pour le tranquilliser, surtout s'il a moins de 7 ans.

Ainsi, un petit enfant est incapable de distinguer un instrument qui peut faire mal d'un

autre.

Se faire donc rapporter ce qui peut effrayer à autre chose qui ne fait pas peur, faire des

comparaisons avec le mode familier.

Ainsi, à titre d'exemple, le Spray d'anesthésie devient un vaporisateur d'eau fraîche.

La fraise = enlève le noir.

L'anesthésie comme quelques chose qui ressemble à une piqûre de moustique qui fera dormir

la dent.

On peu faire toucher à l'enfant tous ces instruments qui l'impressionnent, le miroir, la pompe

à salive, un rouleau de coton, le faire jouer avec la seringue à eau et à air.

Nous dédramatiserons la fameuse roulette, en donnant un petit coup de fraise sur l'angle,

puis nous proposerons à l'enfant de lui faire la même chose, rares sont ceux qui refusent, et

comme cela fout évidemment pas mal, la plus part, rassurés, ouvrent la bouche.

Après 8ans, on peut leur donner des explications sur ce que nous faisons, le déroulement du

traitement, et le rôle de chaque outil, il faudra aussi minimiser nos actes (on fera une petite

piqûre, un petit traitement)

Cela rassure le patient.

III.D. Observer une progression dans les soins

Il ne faudra jamais commencer par une extraction, acte le plus redouté des patients.

Au petit enfant, ou à l'enfant anxieux qui vient nous voir pour la première fois, nous dirons

que nous voulons regarder et compter ses dents, et nous le ferons d'abord sans miroir, au

besoin sans le faire asseoir sur le fauteuil.

Après on pourra parler de nettoyer la dent avec une "brosse qui tourne".

Nous éviterons toute douleur que l'enfant, normalement ne pourra supporter, le soin en est

variable selon les individus et la patience a des limites chez l'enfant.

Il faut être bref et efficace, s'il y a un "ratage" lors d'une séance, lui laisser le temps

d'oublier, et contrairement à la règle générale, éloigner le rendez-vous suivant.


IV Conclusion

Les causes d'échec sont nombreuses dans ce domaine.

Elles tendent trop souvent à faire indiquer l'anesthésie générale comme dernier recours.

Cependant, l'échec peut être partagé et il peut aussi bien venir du praticien qui met son insuccès sur

le compte de l'enfant.

On doit ainsi, connaître les faiblesses de son propre jugement.

Renoncer à l'action si l'on discerne une incapacité personnelle à aboutir et transmettre l'enfant à un

autre praticien qui réussira peut être sur d'autres bases...


2 - Physiopathologie des dents temporaires

Plan du document:

I. Introduction II. Physiologie de la dent temporaire

1. Développement et évolution de la dent 2. Chronologie des dents temporaires

III. États physiologiques

1. Stade T ou stade M: la dent temporaire en formation

1. Caractères morphologiques 2. Caractères physiologiques

2. Stade II ou stade S: la dent temporaire stable

1. Caractères morphologiques

1. Les rapports émail-dentaire-pulpe 2. Structures péridentaires

2. Caractères physiologiques 3. Caractères physiopathologiques

3. Stade de résorption de la dent temporaire (R) ou stade 3

IV. Aspects histologiques de la rhizalyse

1. Incisives 2. Molaires 3. Modification histologique au cours de la rhizalyse

V. Caractéristiques du complexe dentino-pulpaire des dents temporaires

1. Du point de vu morphologique 2. Du point de vu histologique

VI. Physiopathologie de la dent temporaire

1. Pathologies carieuses de la dent temporaire

1. Stade I: atteinte initiale 2. Stade II: atteinte dentaire 3. Stade III: atteinte profonde 4. Stade IV: atteinte traumatique

2. La mélanodontie infantile de Beltran 3. La pathologie pulpaire et pulpo-parodontale

1. Syndrome du septum 2. Pathologie de la furcation 3. La pulpite 4. Nécrose pulpaire sur pathologie péri-apicale 5. La nécrose pulpaire associée à une pathologie péri-apicale

4. Les complications intéressant le germe sous-jacent

VII. Conclusion


I Introduction

La dent temporaire a une durée de vie déterminée dans le temps, son évolution est soumise aux

phénomènes de résorption et sa finalité est d'être remplacée par une dent permanente.

La carie est un phénomène complexe qui fait intervenir:

• L'hôte (surfaces dentaires susceptibles...) et ses défenses,

• L'alimentation (apport important et fréquent d'hydrate de carbone) et

• La présence de bactéries cariogènes.

II Physiologie de la dent temporaire

II.A. Développement et évolution de la dent

L'odontogénèse est un phénomène physiologique de nature embryologique, la dent est le

résultat de la confrontation de deux tissus:

Épithéliale et mésenchymateux, agissant par induction réciproque et assurant par leur propre

transformation la morphogenèse de l'organe dentaire et la minéralisation de la trame sécrétée

par ses tissus qui ont acquis un haut degré de différenciation.

L'influence inductrice d'organe nerveux des cellules issues de la crête neurale céphalique est

indispensable pour déclencher un début de différentiation parmi les cellules

mésenchymateuses qui sont à l'origine des odontoblastes, ce début de différentiation se

traduit par une condensation cellulaire (future papille dentaire)

La condensation du mésenchyme induit la prolifération épithéliale de l'épiblaste, le

mésenchyme intervient pour établir des rapports trophiques avec la couche des odontoblastes

qui fournira la trame organique de la dentine, l'épithélium assure son rôle protecteur habituel

et sa production final d'émail.

L'édification radiculaire est une seconde phase de la morphogenèse dentaire qui met en

présence les deux tissus fondamentaux, la réunion des deux couches adamantines, interne et

externe s'enfonce dans le mésenchyme et constitue la gaine épithéliale de Hertwing au

contact de laquelle vont se différencier les odontoblastes formateurs de la dentine

radiculaire.

Après destruction de la gaine épithéliale dont les résidus constituent les débris épithéliaux de

Mallassez, la dentine radiculaire induit à son tour une formation pseudo-osseuse, le cément,

dont les cémentoblastes semblent prendre leur origine dans le mésoblaste condensé qui forme

le sac dentaire.

Puisque la formation coronaire d'édification radiculaire est un facteur dynamique, ce facteur

participe à l'éruption dentaire, mais aussi à la formation de l'os alvéolaire qui se développe


avec l'éruption dentaire et qui disparaît avec la dent elle-même.

Le ligament alvéolaire s'édifie avec la racine et l'os alvéolaire et les fibres ligamentaires

s'orientent obliquement avec l'éruption de la dent.

II.B. Chronologie des dents temporaires

Chaque dent temporaire à une durée de vie déterminée dans le temps, elle passe par les

stades suivants:

• Formation: pendant la période intra-utérine, labile structure,

• Éruption: qui, pour l'ensemble des dents temporaires se situe entre l'âge de 6 mois à 3ans,

• Occlusion et stabilité: que la stabilité de la dentition temporaire ne présente dans son

ensemble que pendant un très court temps puisque très rapidement apparaissent les

phénomènes de résorption.

• Résorption: qui débute labile destructive:

• Vers 4 à 5ans pour les incisifs,

• Après 6ans pour les prémolaires et canines inférieures,

• Vers 8ans pour les canines supérieures.

Dent Éruption

Edification

complète

des

racines

Résorptions Remplacement

Centrale 3 à 6 mois 2ans 4ans 7ans

Latérale 6 à 12 mois 2ans et demi 5ans 8ans

Canine de

lait 18 à 24 mois 3ans 8ans 11ans

Première

molaire 12 à 18 mois 3ans 6ans 10ans

Deuxième

molaire 24 à 30 mois 4ans 7ans 11ans

La durée de fonction de la dent temporaire est répartie sur plus ou moins 3ans.


III États physiologiques

À partir de l'émergence dans la cavité buccale jusqu'à l'exfoliation, la dent temporaire poursuit

différentes étapes, différents processus biologiques vont marquer cette évolution au cours de

laquelle, on distingue trois périodes ou états qui sont définis par rapport à l'aspect anatomique de la

racine, mais qui sont aussi marqués par d'autres caractéristiques:

• État de maturation (M): de l'émergence de la dent sur l'arcade à la fin de l'édification radiculaire.

• État de stabilité (S): de la fin de l'édification radiculaire au début de la rhizalyse

• État de rhizalyse/Involution (R): du début de la rhizalyse à l'exfoliation de la dent

Durant ces trois périodes définis par rapport aux modifications radiculaires, d'autres paramètres se

modifient (anatomie coronaire, attrition, physiologie pulpaire, remaniements parodontaux)

Un an est nécessaire pour que la dent temporaire ayant fait son éruption forme complètement sa

racine.

Cliniquement, 3ans plus ou moins 6 mois s'écoulent entre la formation radiculaire complète et la

résorption.

III.A. Stade T ou stade M: la dent temporaire en formation

III.A.a. Caractères morphologiques

Tout en ayant les caractères anatomiques propres à la dent temporaire, on

observe conjointement des racines incomplètement formées.

III.A.b. Caractères physiologiques

Les dents temporaires en formation sont heureusement peu atteintes par la carie

mais peuvent être le siège de traumatisme.

Dans ces cas, la réaction pulpaire sera variable:

• Une réaction de type "réparation" avec une conservation de la vitalité.

• Une stimulation anormale de la dentinogénèse avec fermeture complète de

la lumière canalaire.

• Une nécrose pulpaire souvent asymptomatique et ne s'extériorisant parfois

qu'après des mois par une coloration anormale.

Au niveau des structures radiculaires des dents traumatisées, la réaction

cémentaire et osseuse peut se traduire par une réparation ankylosante, il n'est


pas rare d'observer un léger retard dans la chronologie de remplacement.

De ce fait, tout traumatisme survenu au niveau des incisives temporaires exige

une surveillance radiologique et clinique régulière.

Stade I:

Racine en formation,

Physiologie semblable à celle de la dent permanente immature,

Vascularisation importante,

Potentiel cellulaire,

Réparation toujours possible,

Thérapeutiques orientées vers la conservation de la vitalité pulpaire.

III.B. Stade II ou stade S: la dent temporaire stable

III.B.a. Caractères morphologiques

1 Les rapports émail-dentaire-pulpe

La couche d'émail est de faible importance (1mm) mais sa réparation est

très régulière.

Les prismes d'émail au collet sont dirigés vers la face triturante au lieu de

rayonner vers la sertissure gingivale.

L'abrasion d'émail est plus rapide que celle des dents permanente.

L'épaisseur totale émail-dentine est moindre que celle de la définitive,

l'épaisseur moyenne n'est que de 2 à 3mm comparée à 6mm pour la dent

permanente, avec un maximum de 4mm à hauteur de certaines cuspides et

un minimum de 0.7mm au niveau de l'étranglement du collet, donc le tissu

dentinaire est de faible épaisseur et correspond à peu près à la moitié de

celle de la dent définitive.

La pulpe est proportionnellement beaucoup plus importante, avec un

développement exubérant des cornes qui forment parfois de véritables

digitations pulpaires.

Stade II: stabilité:

• Dent complètement formée.

• Physiologie comparable à celle de la dent permanente.

• Ébauche du germe de la dent de remplacement.


• Caractères propres à la dent temporaire:

• Email: faible épaisseur,

• Dentine: tubuli largement ouverts,

• _________________________ vascularisation.

• Pathologie:

• Atteinte pulpaire rapide,

• Atteinte parodontale fréquente.

• Réparation: possible.

• Thérapeutiques: orientée vers la conservation de la dent.

2 Structures péridentaires

L'attache épithéliale de la dent temporaire:

Les dents temporaires sont des couronnes particulièrement bombées, les

surfaces de contact sont situées plus près du tiers coronaire que gingival, la

papille est nettement plus volumineuse puisqu'elle comble l'espace

interdentaire, la gencive libre arrive jusqu'au bombé de la couronne, le

sulcus se situe à 1mm.

Les zones de contact interdentaire et les structures septales, le ligament

alvéolo-dentaire, subiront de remaniements tout au long de la durée de vie

de la dent temporaire.

III.B.b. Caractères physiologiques

La dent temporaire présente dans sa phase stable une physiologie assez

comparable à celle de la dent permanente.

Elle possède en effet la capacité de réagir aux stimuli physiologiques.

La dentinogénèse peut être particulièrement intense et plus importante qu'au

niveau de la dent définitive, la quantité de la dentine réactionnelle élaborée en

réponse au phénomène d'abrasion par exemple en est la meilleure illustration.

La pulpe présente une structure comparable à celle de la dent permanente mais

le temps nécessaire pour que celle-ci atteigne son plein développement est

nettement plus important pour la dent définitive que pour la dent temporaire.

La relation avec le parodonte s'établit à l'instar de la dent définitive par la zone

apicale, mais aussi par les canaux accessoires pulpo-parodontaux.


III.B.c. Caractères physiopathologiques

La dent temporaire stable répond à une agression en concentrant les activités de

défense et de réparation.

Nos thérapeutiques auront le même but.

Certains caractères propres à la dent temporaire expliquent la variation de la

réponse à la carie, étant donnée la faible épaisseur que représentent les

structures émail-dentine, qui constituent la protection pulpaire la plus efficace,

l'atteinte pulpaire peut se faire malgré une faible perte de substance et une

petite cavitation.

Cette évolution rapide est également occasionnée par la moindre minéralisation

de l'émail et par le fait qu'une dentine jeune est d'autant plus perméable.

La pénétration bactérienne dans les tubuli dentinaires étant facilitée,

l'inflammation pulpaire sera plus vite engendrée que sur une dent définitive.

En revanche et l'observation clinique de caries arrêtés prouve la formation de

dentine réactionnelle, réparatrice peut être extrêmement abondante et

régulière.

III.C. Stade de résorption de la dent temporaire (R) ou stade 3

La résorption physiologique est un processus déterminant dans la vie de la dent temporaire,

non seulement parce qu'elle aboutit à l'expulsion de celle-ci, mais également parce qu'elle

modifie les structures environnantes, cette résorption résulte de l'activité des cellules

multinucléés, les ostéoclastes qui apparaissent dans l'environnement des structures

dentaires, leur activité de clasie est régulièrement compensée par une consolidation de

réparation mais aboutit néanmoins à une destruction du cément et de la dentine et enfin à

l'expulsion de la dent.

On sait que plusieurs facteurs tant locaux que généraux participent à ce processus et qu'il

est indispensable pour l'expliquer de considérer comme zones concernées, la dent

temporaire et ses structures parodontales.

La présence de la dent permanente, les zones alvéolaires adjacentes aux deux structures qui

subiront des remaniements continuels.

Les modifications de ces zones sont très significatives dans le processus de résorption, sous

les actions conjuguées des forces éruptives de la dent permanente et des forces

masticatoires exercées sur la denture temporaire, on observe une modification du tissu

conjonctif interposé entre les deux organes dentaires en un tissu de granulation typique

fortement hyperhémié de type inflammatoire.


Ce tissu de granulation à forte activité ostéoclastique est formé à la fois au départ des zones

alvéolaires et des tissus parodontaux.

Plusieurs modifications se réalisent lors de la résorption:

Modification des structures radiculaires:

• La longueur de la racine diminue,

• Élargissement de l'orifice apical.

Modification des structures parodontales:

• L'attache épithéliale migre vers les régions en voie de résorption,

• L'os interradiculaire est souvent le siège d'une complication importante, pathologique de

la furcation.

Facteurs influençant la résorption physiologique de la dent temporaire.

• Occlusion traumatique

• Carie,

• Inflammation:

• Pulpaire,

• Parodontale,

• Thérapeutiques.

• Germe de la dent permanente.

• Hérédité.

• Facteurs généraux:

• Grands syndromes,

• Hormones,

• Vitamines.

• Facteurs locaux

• Dysharmonie dento-faciale,

• Malpositions,

• Agénésies.

• Physiologie: orientée vers le remplacement:


• Dent temporaire -> dent permanente,

• Parodonte temporaire -> parodonte permanent.

• Pathologie: à évolution rapide et non réversible.

• Thérapeutiques:

• Orientée vers la conservation de la dent ou vers l'extraction,

• Indication du traitement limité.

IV Aspects histologiques de la rhizalyse

IV.A. Incisives

Débute à la jonction du tiers médian et du tiers apical de la face linguale, elle progresse en

biseau en direction apicale.

Échappe à l'examen radiographique pendant longtemps.

Dans les stades plus avancés la résorption progresse sur les autres faces en direction

cervicales.

IV.B. Molaires

Débute à mi-hauteur des faces internes et souvent plus importantes sur les racines distales,

deux sites de remaniements:

• Le 1/3 médian sur le versant interne de la racine laisse temporairement la zone apicale

intacte, les remaniements progressent sur la face interne de la racine en direction apicale

pendant la période de rhizalyse initiale.

• Puis la phase de résorption terminale, concerne la rhizalyse du 1/3 coronaire de la racine

jusqu'à disparition complète de celle-ci.

IV.C. Modification histologique au cours de la rhizalyse

La rhizalyse (dans les périodes initiale et avancée) est une succession de la phase active de

résorption et de phase de réparation.

Il y a destruction cémentaire et dentinaire, désorganisation des fibroblastes desmodontaux,

de la matrice extracellulaire et présence de nombreux macrophages.

Mais la phase destructive est suivie de réparation _______ ____ ______ __ _______

___________ transitoire limitée spatialement.

Des phases destructrices et compensatrices se succèdent avec une balance en faveur de la


destruction.

Au cours de la réparation, la néo-cémentogénèse est toujours en quantité inférieure au tissu

résorbé.

Dans la phase terminale, de très nombreux ostéoclastes sont présents et du tissu de

granulation sur les deux versants, pulpaire et desmodontal.

V Caractéristiques du complexe dentino-pulpaire des dents

temporaires

V.A. Du point de vu morphologique

L'épaisseur des tissus durs de la dent temporaire est réduite, la pulpe est donc

proportionnellement plus volumineuse, les cornes pulpaires plus longues, plus effilées sont

peu éloignées de la surface amélaire, les implications pulpaires aux différentes agressions

(carieuse ou traumatique) sont donc beaucoup plus fréquentes et rapides qu'en denture

permanente.

Le plancher pulpaire présente de nombreux canaux pulpo-parodontaux communiquant avec

l'espace interradiculaire l'______ canalaire complexe est la principale cause des échecs des

traitements endodontiques, les nombreux canaux accessoires rendent impossible l'élimination

totale du parenchyme pulpaire et des débris nécrosés et infectés.

La mise en forme canalaire est particulièrement délicate du fait de la courbure accentuée des

racines et de leur finesse dans la zone ___________ ____ ____ _____ différentes positions qui

évoluent en fonction de la résorption radiculaire.

Les techniques d'obturation radiculaire doivent tenir compte de cette particularité.

V.B. Du point de vu histologique

Le tissu pulpaire des dents temporaires est de même nature que celui des dents permanentes

avec les caractéristiques d'un tissu conjonctif jeune, très fortement vascularisées, richesse

enzymatique et forte activité odontoblastique, les caractéristiques expliquent la fréquence

des réactions hyperplasiques du parenchyme pulpaire.

VI Physiopathologie de la dent temporaire

Les sites de prédilection de la carie en denture lactéale comme en denture permanente, sont les

puits et les fissures, les faces proximales et le tiers cervical des surfaces lisses de la dent.

En denture temporaire, les puits et fissures sont cependant moins profonde et plus ouverts qu'en

denture permanente et sont donc moins susceptibles à la carie.

Cette constatation concerne surtout les premières et deuxièmes molaires lactéales.

Les dents les plus fréquemment atteintes sont représentés par les molaires ainsi que les incisives

maxillaires alors que les canines et les dents mandibulaires à l'éruption des molaires sont très


souvent indemnes de caries.

Avant 5ans, la localisation la plus fréquente est la face occlusale des molaires, les molaires

mandibulaires sont plus atteintes que les molaires maxillaires et la deuxième molaire est plus

susceptible que la première.

Pendant cette période, il n'y a pas encore de contact proximaux et les surfaces proximales des

molaires ne sont pas en générale cariés.

Cependant, la face distale de la deuxième molaire temporaire devient plus susceptible à la carie à

partir de l'éruption de la première molaire permanente.

VI.A. Pathologies carieuses de la dent temporaire

Pour Fortier et Demaires-Frémault ??? les manifestations cliniques de la carie en denture

lactéale sont représentés par:

• La carie évolutive,

• La carie arrêtée,

• Les poly-caries aux formes complexes.

Comme facteurs favorisant, l'endormissement de l'enfant (le biberon contact), du lait sucré,

l'eau sucrée ou bien du jus de fruit.

Pour Veerkau et Weerheijm, quatre stades cliniques peuvent être décrits:

VI.A.a. Stade I: atteinte initiale

C'est un stade où les lésions sont réversibles et s'observent entre 10 et 20 mois,

sur les dents antérieures maxillaires, la lésion initiale de l'émail se caractérise par

une zone de déminéralisation blanche-opaque située au niveau cervical de la

dent, plus rarement sur les faces proximales, le diagnostic nécessite un séchage

soigneux de la dent.

VI.A.b. Stade II: atteinte dentaire

Il s'observe à l'âge de 16 à 24 mois, et se caractérise par des lésions carieuses plus

prononcées au niveau des dents antérieures maxillaires touchant la dentine qui

prend une couleur jaune brun.

Ces lésions à ce stade, inquiètent les parents et les enfants commencent à se

plaindre d'une grande sensibilité au froid, les premières molaires temporaires

maxillaires présentent des lésions initiales au niveau des zones cervicales et


proximales.

VI.A.c. Stade III: atteinte profonde

Il s'observe entre 20 et 36 mois et se caractérise par des lésions importantes et

profondes des dents antérieures maxillaires s'accompagnant d'irritation pulpaire,

l'enfant se plaint de douleurs provoquées par la mastication, la boisson et le

brossage ainsi que de douleurs spontanées la nuit et durant plusieurs minutes.

VI.A.d. Stade IV: atteinte traumatique

Il se diagnostique à l'âge de 30~48 mois et se caractérise par une fracture de la

couronne amélo-dentinaire.

Ces dents sont nécrosées dans la plupart des cas.

La syndrome du biberon doit être différencié de la mélanodontie infantile de

Beltran qui s'observe aussi au niveau des dents temporaires.

VI.B. La mélanodontie infantile de Beltran

Se caractérise:

Par l'apparition de tâches brunâtres sur la face vestibulaire des incisives maxillaires qui vont

s'étendre en profondeur au en détruisant progressivement les couronnes de lait.

Et par une coloration noire des moignons dentinaires.

Ces lésions atteignent l'ensemble des dents temporaires (à l'exception des incisives

mandibulaires), au fur et à mesure de leur éruption et s'observent surtout chez les enfants

en provenance du bassin méditerranéen.

VI.C. La pathologie pulpaire et pulpo-parodontale

VI.C.a. Syndrome du septum

Qu'est une complication des caries évolutives touchant les faces proximales des

molaires temporaires, l'effet effondrement des crêtes marginales, consécutif au

processus carieux permet l'accumulation d'aliments au niveau de cette zone, ce

qui provoquerait une irritation de la papille inter-dentaire et par conséquent

provoque des douleurs vives et localisées après les repas.

VI.C.b. Pathologie de la furcation

Les caractéristiques morphologiques et physiologiques des molaires temporaires


(existence d'une multitudes de canaux parodontaux au niveau du plancher

pulpaire) _____ _______ _________ pathologie particulière qui se manifeste

cliniquement par la poche qui est un abcès proche du sulcus.

VI.C.c. La pulpite

La douleur liée à la pulpite est de très courte durée au niveau de la dent

temporaire, et cède de surcroit aux antalgiques habituels tel que l'enfant ne

revient pratiquement jamais consulter pour cette pathologie, les douleurs aiguës

et pulsantes sont fréquemment l'expression d'un syndrome du septum.

VI.C.d. Nécrose pulpaire sur pathologie péri-apicale

Pour Fortier et Demaires Fremault, c'est la pathologie la plus fréquentes d'une

dent temporaire cariée non traitée.

Cette nécrose, le plus souvent indolore fait suite à l'atteinte pulpaire, sur les

dents pluriradiculées, elle peut intéresser la totalité ou une partie de la pulpe

radiculaire et être aussi responsable d'une pathologie mixte associant signes de

nécrose et signes d'inflammation pulpaire.

VI.C.e.

La nécrose pulpaire associée à une pathologie péri-

apicale

C'est la complication de la dent temporaire la plus complexe et la plus grave par

ses répercussions possibles sur le germe de la dent permanente sous-jacente.

Une forme aiguë et une forme chronique sont décrites, la forme aigue s'observe

plus fréquemment au niveau de la dent temporaire au stade II, et les signes

cliniques sont les même que ceux que l'on observe au cours des desmodontites et

des cellulites de la dent permanente (altération de l'état général, douleurs vives

et spontanées, dent mobile sensible à la moindre pression, adénopathies...)

La forme chronique est plus fréquente lorsque les dents temporaires sont au stade

R, très souvent l'examen ne révèle que la présence de lésions carieuses et seul

l'examen radiologique permet de diagnostiquer l'atteinte osseuse.


VI.D. Les complications intéressant le germe sous-jacent

Les pathologies pulpaires peuvent être, -si elles ne sont pas traitées-, à l'origine de péri-

coronarité, d'hypoplasies, de dyschromies voir d'un arrêt de développement de la dent de

remplacement.

Ces pathologies peuvent aussi être à l'origine d'un kyste folliculaire avec pour conséquence le

refoulement et le déplacement du germe de la dent permanente.

VII Conclusion

Dans l'ensemble des pulpopathies et de leurs conséquences, l'étude de la pathologie des dents de lait

laisse apercevoir des particularités intéressant leur diagnostic qui ne seront pas sans influencer

directement le stade thérapeutique.


3 - Thérapeutiques dentinogènes chez l'enfant

Plan du document:

I. Introduction II. Coiffage pulpaire indirect

1. But de la thérapeutique 2. Indications 3. Contre-indications 4. Matériel-matériau utilisé 5. Méthode

III. Coiffage pulpaire direct

1. Principe 2. Indications 3. Contre-indications 4. Matériel 5. Méthode 6. Pronostic

IV. La pulpotomie

1. Définition 2. Indications 3. Contre-indications 4. Matériau utilisé 5. Réalisation opératoire 6. Pronostic

I Introduction

Les dents temporaires, de par leurs caractéristiques anatomiques et physiopathologiques, sont

particulièrement sensibles à la carie et ses complications.

Celles du secteur antérieur sont, de surcroît, exposées aux traumatismes dus aux chutes et heurts

fréquente dans les premières années de la vie.

Les thérapeutiques dentino-pulpaires, qui constituent l'un des aspects majeurs des soins dentaires

chez l'enfant, permettent de les conserver sur l'arcade, jusqu'à leur remplacement par les dents

définitives sous-jacentes:

Les dents temporaires constituent les meilleurs mainteneurs d'espace, en plus du rôle primordial

qu'elles jouent dans l'apprentissage du langage et la phonation, tout en assurant la mastication dans

une période capitale de la croissance.

Les thérapeutiques orientées vers la conservation de la vitalité pulpaire sont:

• Le coiffage pulpaire indirect


• Le coiffage pulpaire direct

• La pulpotomie

Leurs buts: permettre de conserver la pulpe vivante ainsi que sa cicatrisation

II Coiffage pulpaire indirect

II.A. But de la thérapeutique

• Induire la reminéralisation de la dentine affectée, supposée au contact ou à proximité de

la pulpe.

• Susciter la formation de dentine réactionnelle qui renforce la sauvegarde de l'intégrité

pulpaire (vitalité)

II.B. Indications

Lésions carieuses sans symptomatologie d'atteinte pulpaire aux stades I et II: technique de

choix.

Le diagnostic (souvent difficile) doit être confirmé au cours de l'ablation prudente de la

dentine cariée

II.C. Contre-indications

Elles sont liées au doute concernant la vitalité pulpaire.

II.D. Matériel-matériau utilisé

• L'hydroxyde de calcium

• L'oxyde de zinc-Eugènol

Ils présentent les mêmes possibilités de reminéralisation et cicatrisation

II.E. Méthode

• Appréciation de la proximité pulpaire (radiographie)

• Ablation délicate, sans anesthésie, à l'excavateur, de la carie superficielle, tout en

recherchant la sensibilité.

• Dès les premiers signes de sensibilité, anesthésier la dent

• Curetage de toute la dentine ramollie infectée, en laissant persister la dentine affectée (à

proximité de la pulpe) sous champ opératoire

• Séchage de la cavité, et mise en place du fond de cavité.


• Restauration de la cavité à l'aide d'un matériau adéquat ou mise en place d'une coiffe

pédodontique préformée (CPP)

• Contrôles cliniques et radiographiques pour s'assurer du succès du traitement (1 à 3 mois)

III Coiffage pulpaire direct

III.A. Principe

Cette thérapeutique a pour but la conservation de l'intégrité de l'organe dentino-pulpaire et

de ses fonctions.

Les néoformations dentinaires colmateront la brèche pulpaire, la capacité dentinogénétique

de la dent temporaire est supérieure à celle de la dent permanente d'où le succès de cette

thérapeutique.

III.B. Indications

• Elles concernent l'ouverture accidentelle et punctiforme (-1mm de diamètre) de la

chambre pulpaire (préparation de la cavité, traumatisme récent...)

• Pulpe asymptomatique, en stade I.

• Pas de contre-indication liée à l'état général.

III.C. Contre-indications

Atteintes pulpaires aux stades II ou III (enfant très jeune)

III.D. Matériel

L'hydroxyde de calcium est le matériau préconisé (MTA??)

Ses propriétés de stimulation réparatrice ont été confirmées en denture temporaire.

III.E. Méthode

• L'anesthésie peut s'avérer nécessaire

• Asepsie: pose du champ opératoire (digue)

• L'hémorragie doit être faible, ou hémostase obtenue rapidement

• Lavage au sérum physiologique, séchage de la cavité

• Apposer du Ca(OH)2 sur la pulpe dénudée

• Obturation provisoire de la cavité avec du ZnO à prise accélérée: bonne résistance et

herméticité périphérique (au verres ionomères)


• 3 à 6 semaines d'observation, puis procéder à la restauration définitive de la dent (CPP,

composite...)

• Le suivi des cas est impératif, jusqu'à 6 mois.

III.F. Pronostic

Les échecs nombreux de cette technique se traduisent par des résorptions internes,

péridentaires et interadiculaires.

Les conditions d'asepsie et la rapidité de la progression de l'inflammation en denture

temporaire, constituent des handicapes sérieux.

Ce traitement, peut donner des résultats satisfaisants lorsqu'il répond à une sélection

rigoureuse, mais il reste encore très controversé.

IV La pulpotomie

IV.A. Définition

Elle consiste en l'ablation totale de la pulpe coronaire, suivie de l'apposition, à l'orifice

pulpaire, d'un matériau biocompatible et étanche.

IV.B. Indications

• Lésions carieuses avec atteintes profondes, en l'absence de pathologies pulpaires, aux

stades II et III.

• Chez les enfants à haut potentiel carieux (prévention)

IV.C. Contre-indications

• Toutes les pathologies pulpaires (dégénérescences, inflammations, nécroses)

• Mobilité dentaire, résorption subterminale

• Résorption interne

• Contre-indication d'ordre général

IV.D. Matériau utilisé

L'eugénate, matériau stable, est cliniquement bien toléré, avec l'emploi extemporané d'un

antiseptique: le para-mono-chloro(ou CPC)-phénol-camphre.


IV.E. Réalisation opératoire

• Radiographie rétro-alvéolaire

• Anesthésie locale para-apicale (même locorégionale à l'épine de Spix)

• Pose du champ opératoire (digue)

• Éviction de la dentine cariée et taille de cavité

• Trépanation de la chambre pulpaire et suppression du plafond (pulpe camérale)

• Élimination du parenchyme pulpaire à l'aide d'une fraise boule montée sur contre-angle

(section franche des filets radiculaires)

• Lavage au sérum physiologique de toute la cavité

• L'hémostase est réalisée par compression avec une boulette de coton stérile pendant 2 à

3mn.

• Puis application d'une boulette de coton imprégnée de MCPC au contact des filets

radiculaires pendant une minute.

• Mise en place du matériau de coiffage: ZnO à prise rapide

• Obturation définitive à l'amalgame ou CVI (ciments verres ionomères) ou CPP.

IV.F. Pronostic

La pulpotomie en denture temporaire est un traitement curatif définitif.

Un diagnostic rigoureux et une réalisation opératoire simple contribuent à la constance des

résultats et au très bon pronostic.


4 - Endodontie pédodontie

Plan du document:

I. La pulpectomie

1. Définition 2. Indications 3. Contre indication 4. Protocole opératoire

II. Traitement endodontique des dents non-vitales III. Suivi post-opératoire IV. Conclusion

I La pulpectomie

I.A. Définition

C'est l'éviction aussi complète que possible, du parenchyme pulpaire, suivie d'une obturation

du système endodontique.

I.B. Indications

Elle est indiquée:

• En présence d'une inflammation pulpaire irréversible

• En cas d'échecs des pulpotomies

• Les dents temporaires aux stades II et III (début)

I.C. Contre indication

Elle ne doit pas être envisagée:

• S'il existe des contre-indications systémiques

• Si l'enfant est inapte à coopérer

• Si la dent n'est pas restaurable

• En cas résorption radiculaire pathologies (supérieures au deux tiers)

• En cas de résorption interne

• S'il y a atteinte du sac folliculaire du germe sous-jacent


I.D. Protocole opératoire

• Radiographie préopératoire

• Anesthésie

• Pose du champ opératoire

• Nettoyage et désinfection de la cavité

• Cavité d'accès large pour compenser la courbe canalaire

• Localisation des orifices canalaires

• La longueur radiculaire est préévaluée sur la radiographie, on retire 2mm (résorption

radiculaire)

• Radiographie avec une lime K en place

• Cathétérisme sous irrigation à NaOCl à 2.5% ou __

La mise en forme du canal n'est pas recherchée, le but est le retrait du tissu organique

_______

• Obturation canalaire à l'oxyde de zinc eugénol par un lentulo

• Radiographie de contrôle

• Pansement provisoire ou CIV

• Restauration de la dent et CPP à la séance ultérieure.

II Traitement endodontique des dents non-vitales

La méthodologie est la même que précédemment, sauf que l'anesthésie n'est pas nécessaire, en cas

de nécrose totale.

L'irrigation antiseptique doit être réalisée

Le traitement radiculaire s'effectue en deux séances

L'obturation canalaire n'intervient qu'après disparition des signes cliniques (abcès, fistules...)

En cas de cellulite, et si la dent est conservable, une antibiothérapie est prescrite pendant dix jours.

5 à 7 jours après le début de la prescription, la dent est obturée.

Si les symptômes cliniques persistent, les dents temporaires au stade III sont extraites.


III Suivi post-opératoire

Radiographie tous les 6 mois, jusqu'à la chute physiologique de la dent temporaire

Surveillance de la résorption de la pâte d'obturation

Parfois, la rétention de la dent temporaire peut nécessiter son extraction pour permettre l'éruption

de la dent permanente sous jacente.

Pronostic favorable dans environ 80% des cas, le reste se traduit souvent par des complications

infectieuses.

IV Conclusion

Les pathologies bucco-dentaires d'un enfant expriment une spécificité très différente de celle d'un

adulte.

Elles connaissent des expressions diverses en fonction de l'âge, et sont dominées par la notion

d'évolution de la croissance.

Elle justifient des thérapeutiques interceptives et préventives simples à conduire, afin d'éviter

l'installation de pathologies beaucoup plus complexes.


5 - La dent permanente immature particularités embryo-anatomo-physiologique

Plan du document:

I. Définition II. Introduction III. Particularités embryologiques

1. Rappels

1. Formation des molaires permanentes

1. Remarques

IV. Particularités anatomiques

1. La couronne 2. La racine 3. Les différents stades développement des dents permanentes

V. Particularités physiologiques

1. Physiologie de la région apicale 2. Éruption dentaire

I Définition

Une dent permanente est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire n'est pas en place.

II Introduction

Le respect des dents permanente est un impératif que seuls des nécessités orthodontiques viennent

parfois transgresser.

Sinon, tout doit être mis en oeuvre pour conserver ces dents en place, et à plus forte raison, quand

elles sont jeunes et immatures.

Toute pathologie (carie, traumatisme) de la dent immature nous oblige à reconsidérer nos

thérapeutiques conservatrices en fonction du stade de formation radiculaire et apicale.

Nos interventions vont donc porter sur des structures en évolution et notre but premier sera de

permettre aux formations dentaires et alvéolaires de parachever leur édification.

Et donc, pour ce faire, nous allons rappeler les particularités de ces dents.

III Particularités embryologiques

• Rappels

Développement du mur plongeant à partir de l'épithélium buccal par prolifération de celui-ci

en profondeur (dans l'ectomésenchyme)

Ce mur plongeant se dédouble en donnant:


• La lame vestibulaire (sillon vestibulaire + vestibule)

• La lame dentaire

• Prolifération: bourgeons temporaires (dix par arcade)

• Prolongements:

• Lame dentaire de remplacement

• Bourgeons des dents permanentes

La lame dentaire de remplacement (LDR)

Au fur et a mesure que s'accroissent les bourgeons temporaires, la lame-dentaire devenue un

mince feuiller, va pousser au dessus de cas bourgeons en direction linguale, une série de

prolongements:

Leur ensemble forme ce que l'on appelle la lame dentaire de remplacement, cette dernière

apparaît au stade de 8 à 9cm (3ème~4ème mois) sous forme d'une prolifération à bords

ondulés, car sa croissance ne s'effectue nettement qu'au niveau et au-dessus de chaque germe

temporaire.

Il apparaît donc, non pas un rideau continu comme l'était la première lame dentaire mais une

série de 10 longuettes reliées par des zones de moindre prolifération, durant le 4ème mois.

Ces longuettes par leurs extrémités, donnant naissance aux bourgeons des canines et des

incisives, ceux des prémolaires sont plus tardifs.

Des bourgeons de remplacement de la première molaire temporaire apparaît à la naissance,

celui de la seconde 9 mois plus tard.

• Formation des molaires permanentes

La lame dentaire se termine à chacune de ces extrémités distales par un bord libre, à

l'endroit où est apparu le bourgeon de la 2ème molaire-temporaire (11ème semaine:

5cm).

Les dents qui se développeront au-delà en direction distale sont les 3 molaires

permanentes, en effet d'une prolifération issue du bord libre de la lame distale qui

progressera en direction distale, cette expansion va d'abord donner naissance au

voisinage de la deuxième molaire temporaire au bourgeon de la première molaire

permanente (3ème~4ème mois: 9cm) continuant sa migration en direction distale, la

formation épithéliale du bord libre formera le bourgeon de la deuxième molaire

temporaire (après la naissance: 9 mois)

Enfin, une ultime différentiation, toujours au dépend de la même formation,

s'effectuant tardivement pour donner le bourgeon de la 3ème molaire temporaire (dent


de sagesse: vers l'âge de 4ans)

Puis la lame distale progressivement aura complété sa désintégration.

• Remarques

Concernant le développement des molaires permanentes, le développement des

molaires-temporaires diffère de celui des autres dents par deux point:

• Ces dents ne sont pas apparues au niveau de la limite-distale mais de son

prolongement distal.

• Ces trois molaires permanentes singularisent par rapport aux autres dents qui

correspondent à deux générations: dent temporaire et dent permanente.

À l'heure actuelle, on admet que les molaires permanente (monophysaires) sont

des dents d'origine lactéale qui ont subi un retard dans leur développement et

leur éruption (versions modernes qui confirment les idées anciennes: Owen 1845)

Les deux dentitions peuvent se formuler ainsi:

• Première dentition: It + Ct + Mol T + Mol P

• Deuxième dentition: Ip + Cp + PM

IV Particularités anatomiques

IV.A. La couronne

Du point de vue anatomique, la dent permanente immature présente une couronne dont la

morphologie mouvementée est marquée par ses cuspides prononcées, des sillons profonds ou

fractueux??? avec parfois même des puits creusés dans l'émail (zones de moindre résistance)

La dentine présente une structure fragile peu minéralisée (la dentine secondaire se déposant

progressivement au cours de la vie: épaisseur plus importante au même temps qu'une

hypercalcification renforce la résistance de la dent à la carie)

Les tubulies dentinaires sont largement ouverts (favorise la progression de la carie dans ces

structures peu minéralisées) d'où une apparition précoce de caries chez l'enfant à un âge où

l'hygiène est souvent insuffisante et l'alimentation riche en sucres: évolution rapide.

IV.B. La racine

Elle est d'apparence frêle plus ou moins courte selon son degré d'évolution avec les parois

dentinaires minces et peu conséquent, très fragiles.

La cavité pulpaire (chambre pulpaire et canaux radiculaires) est importante dans son


ensemble et abrite une masse pulpaire volumineuse (difficile à extirper)

Une dent permanente immature jeune présente un canal très large évasé dans le sens où

l'extrémité apicale et plus large que l'extrémité cervicale (à l'inverse d'une dent mature)

On dit que le canal est en tromblon (canal a fusif)

Enfin, elle présente un apex largement ouvert béant qu'on appelle "entonnoir apical".

IV.C. Les différents stades développement des dents

permanentes

Ils ont été établis par Carmen. M Nolla (1960)

• Stade 10: l'extrémité apicale de la racine est achevée, la jonction cémento-dentinaire

est en place

• Stade 9: la racine est presque achevée (l'apex est ouvert, de forme cylindrique)

• Stade 8: deux tiers (2/3) de la racine sont édifiés (forme de tromblon)

• Stade 7: Un tiers (1/3) de la racine est édifié

• Stade 6: La couronne est achevée

• Stade 5: La couronne est presque achevée

• Stade 4: deux tiers (2/3) de la couronne sont édifiés

• Stade 3: un tiers (1/3) de la couronne est édifié

• Stade 2: Calcification initiale

• Stade 1: Présence de la crypte

• Stade 0: Absence de la crypte

Remarque: les points forts à retenir sont:

En se referont à l'âge moyen d'éruption et aux stades de Nolla, on peut tirer les conclusions

suivantes:

• Les dents font leur éruption sur l'arcade après que la racine ne soit atteint les 2/3 de sa longueur

(stade 8)

• Il s'écoule environ 4ans entre l'éruption de la dent et sa maturation (stade 10)

• Lorsque la dent a atteint a peu près sa longueur définitive (stade 9), il faudra environ 3ans pour

que la jonction cémento-dentinaire se mette en place (stade 10)

• La maturation des dents est plus rapidement réalisée chez les filles que chez les garçon (environ

un an d'écart)


Exemple: l'incisive centrale maxillaire atteint le stade 10 a 10ans chez une fille, alors que chez un

garçon, ce stade ne sera pas encore tout a fait réalisé à 11 ans.

V Particularités physiologiques

V.A. Physiologie de la région apicale

La dent immature se caractérise essentiellement par une région apicale non encore formée,

cette zone très vascularisée et à intense activité cellulaire participe directement à l'éruption

du tiers apical.

Dès que la couronne est complètement formée, débute la formation de la racine par

prolifération épithéliale dans les tissus conjonctifs sous-jacents, prolifération qui constitue la

gaine de Hertwig, les cellules de l'épithélium adamantin interne gardent un pouvoir inducteur

envers le tissu conjonctif de voisinage qui continue à se différencier en odontoblastes pour

élaborer la dentine radiculaire.

Les odontoblastes vont ainsi former de la dentine primaire jusqu'à l'obtention de la longueur

radiculaire normale.

La gaine de Hertwig participe ainsi à la formation de l'artifice apicale par accroissement

horizontal centripète et à l'élongation de la racine, pour évoluer en direction verticale.

Dès que la racine a atteint sa longueur normal définitive, la gaine de Hertwig se désintègre,

mettant ainsi la dentine a nue en contact direct avec le tissu conjonctif environnant, sur

induction sur celui-ci va entraîner la formation de cémentoblastes, ceux-ci élaborent le

dément primaire puis le cément secondaire ou ostéocément qui recouvre l'ensemble de la

racine et contribue ainsi à la formation de l'apex.

Même lorsque la racine a atteint sa longueur définitive, cet apex reste béant pour une période

de 3 à 4ans durant laquelle l'entonnoir apical sera comblé par du tissu conjonctif qu'il sera

primordial de respecter.

Ce n'est qu'on terme de cette période que la maturation apicale sera atteinte avec la mise en

place de la jonction cémento-dentinaire.

Conjointement à la maturation dentaire bien sur, les structures entourant l'apex vont

s'organiser:

Mise en place de la lamina-dura et de l'alvéole dentaire, formation des fibres ligamentaires (à

partir du sac dentaire, l'ensemble d'attache dentinaire à l'os de la dent mature)

V.B. Éruption dentaire

Le développement et la structure de la dent considérée comme un élément isolé ont enfin des

rapports fonctionnels avec les tissus qui les environnent.

Depuis la formation du germe jusqu'à la mise en place de la dent sur l'arcade (et même après


cette mise en place)

Suite de mouvement modifie constamment les relations de la dent avec son environnement.

C'est l'ensemble des déplacements qu'exécute la dent depuis la formation du germe qu'on

appelle "l'éruption"

Durant la plus grande partie de son développement, la dent se trouve en situation intra-

osseuse, la couronne dentaire fait son apparition dans la cavité buccale pendant que la racine

s'accroît (2/3) et que l'os alvéolaire qui supporte la dent (l'alvéole se forme) atteint ses

dimensions fonctionnelles.

C'est seulement lorsque la racine est pratiquement terminé que la couronne occupe sa place

normale sur l'arcade.

Remarque

Les dents permanentes se développent à proximité des racines des dents temporaires

(sauf les molaires permanentes) et doivent accomplir un trajet compliqué pour se

mettre en place sur l'arcade.

Âge moyen d'éruption des dents permanantes

Dents mandibulaires Dents maxillaires

31 + 41 entre 6 et 7ans 11 + 21 entre 7 et 8ans







38 + 48 à partir de 17ans 18 + 28 à partir de 17ans


6 - La dent de 6ans ; conservation

Plan du document:

I. Introduction II. Rappel anatomique

1. La première molaire inférieure 2. La première molaire supérieure

III. Considérations générales

1. Le développement de la dent de bans 2. Les étapes de formation

IV. La pathologie carieuse

1. L'immaturité amélaire 2. L'anatomie occlusale 3. L'immaturité dentinaire 4. L'immaturité pulpaire

1. Carie évolutive des sillons, puits et fissures 2. Carie de surface 3. Carie mésiale arrêtée de la première molaire 4. Carie secondaire à l'hypoplasie de l'émail

V. Thérapeutique conservatrice

1. Thérapeutique préventive

1. Action sur l'alimentation 2. Mise en place d'une hygiène bucco-dentaire adaptée 3. Renforcement des dents par apport de fluor 4. Actes professionnels de prévention : scellement prophylactique des sillons, puits et fissures «sealants»

2. Thérapeutique curative

1. Traitement et restauration des lésions occlusales (site 1) 2. Traitement et restauration des lésions proximales (site 2) 3. Traitement et restauration des lésions cervicales (site3)

VI. Conclusion

I Introduction

La dent de 6 ans est la première molaire permanente à apparaître. Elle pousse derrière la 2ème

molaire temporaire.

Son éruption passe souvent inaperçue car elle est souvent confondue avec une dent temporaire.

Du fait de sa localisation, elle est le siège de caries fréquentes et doit faire l'objet d'une attention

particulière lors du brossage.

C'est la dent clé de l'occlusion, dent stratégique dans la cavité buccale, considérée comme le

carrefour de tous les dangers pour certains.


II Rappel anatomique

Sur le plan anatomique dans son ensemble, la morphologie générale de la première molaire

permanente est une transposition de celle de la deuxième molaire temporaire.

Il existe un lien évident entre ces deux catégories de dents.

II.A. La première molaire inférieure

Elle est biradiculée, pentacuspidée, présente 5 sillons triturant.

Les 2 racines sont le plus souvent incurvé distalement, elles sont rarement fusionnées, elles

sont aplaties.

• La racine distale est un peu plus longue et comporte un canal et souvent deux canaux.

• La racine mésiale comporte 2 canaux, elle se dédouble parfois par une simple dépression

radiculaire, parfois on trouve même 2 racines bien distincts l'une mésiovestibulaire plus

longue que la mésiolinguale.

Les mensurations de cette molaire sont souvent variables avec les caractères raciaux, la

longueur des racines va de 1là 15mm.

II.B. La première molaire supérieure

Elle est triradiculée, tetracuspidée et présente 5 sillons triturant.

Les racines se décompose en 2 racines vestibulaires (mésiale, distale), et une racine palatine

plus importante, leur inclinaison est distale, elles sont rarement fusionnées, leur allure

générale est conique.

III Considérations générales

En plus de son importance physiologique, la première dent permanente ou dent de bans occupe la

position de dent symbole en odontostomatologie, par sa chronologie, son rôle et sa pathologie.

C'est la première dent permanente chez l'enfant, elle joue un rôle très important dans la

mastication, c'est une dent pilier de l'arcade dentaire.

III.A. Le développement de la dent de bans

Quand on examine l'origine, la situation, la fonction et la pathologie de la première molaire

permanente, on s'aperçoit que cette dent continue à poser des problèmes sur le plan

anthropologique et sur le plan physio-génétique.

Les problèmes embryologiques qu'elle soulève ne sont pas encore résolus et donnent lieu à

des interprétations qui ne font que compliquer leur compréhension au temps à admettre de


manière catégorique que les molaires permanentes appartiennent à la même série dentaire

que la dentition de lait.

III.B. Les étapes de formation

Embryologiquement, la première molaire permanente, ainsi que la deuxième résulte de

l'extension distale de la lame dentaire, la même qui a formée les dents temporaires, son

éruption se fait entre 5ans et demi et 6 ans et demi quand la couronne et les 2/3

radiculaires sont formées.

Là encore, les variations individuelles interviennent, la couronne est achevée sur le plan

morphologique externe vers 3 à 4ans et l'édification radiculaire demande 3 à 4ans après

l'éruption pour qu'elle soit complète.

Selon la classification de Nolla, la dent de bans fait son éruption au stade 8 (forme en

tromblon, parois radiculaires divergente) et c'est 2 à 3ans plus tard que la dent atteint sa

longueur définitive avec formation de la JCD (stade 10).

IV La pathologie carieuse

Le diagnostic d'une lésion carieuse sur les dents permanentes immatures revêt un caractère

d'urgence.

Il faut à tout pris et le plus rapidement possible arrêter l'évolution de la carie et sauvegarder la

vitalité pulpaire (afin de permettre une édification radiculaire physiologique et favorisée l'évolution

harmonieuse des arcades).

Le praticien devra expliqué au parents et au enfants les facteurs favorisants de la carie précoce, en

présence de la plaque bactérienne, le brossage défectueux, l'alimentation riche en produit adhèrent

et sucré.

Plusieurs paramètres influencent le développement précoce et rapide de la lésion carieuse chez

l'enfant:

IV.A. L'immaturité amélaire

Cette vulnérabilité précoce des premières molaires permanentes est due en premier lieu à

l'immaturité de l'émail, qui n'a pas encore subi sa maturation post-éruptive, c'est à dire qui

n'a pas bénéficié, en surface entre autre de la précipitation de phosphate de calcium et

fluoro-phosphate de calcium.

Devant cet émail immature, avec une surface poreuse, la plaque y adhère fortement.

La maturation de l'émail s'effectue au cours des années qui suivent son éruption.


Le fait que la dent soit en cours d'éruption pendant plusieurs mois favorise la rétention de la

plaque sur la face occlusale qui n'est-pas totalement fonctionnelle au cours de la

mastication.

IV.B. L'anatomie occlusale

Elle présente de nombreuses anfractuosités, puits et fissures, qui sont des facteurs

anatomiques de rétention de la plaque.

IV.C. L'immaturité dentinaire

La dentine sur dent immature présente des tubuli largement ouvert ; ce qui favorise la

prolifération rapide de la carie une fois la jonction amélo-dentinaire soit franchit.

La déminéralisation de la dentine se fait à la fois en direction pulpaire et sous les cuspides

aboutissant à une destruction coronaire presque totale en 3ans.

IV.D. L'immaturité pulpaire

Elle se caractérise par une innervation immature, qui contribue à rendre moins sensible la

dent permanente jeune aux différentes stimulations externe.

L'absence de la constriction apicale fait que les voies nerveuses ne sont pas comprimées lors

de l'inflammation et contribue à ce qu'il n y ait pas des douleurs.

Plusieurs formes curieuses sont détectées :

IV.D.a. Carie évolutive des sillons, puits et fissures

C'est une forme très extensible, celle-ci va non seulement se développée en

direction pulpaire mais en largeur sur toute la surface de l'émail à tel point que

la simple ouverture occlusale repérée à la sonde nous confronte avec une bonne

partie de l'émail non soutenue.

Ceci devrait inciter le praticien à un dépistage soigneux clinique et

radiographique qui lui permettra des mesures préventives plus tôt possible.

IV.D.b. Carie de surface

Cette arme clinique à été décrite sous plusieurs vocables : White spot ou tache

blanche, leucome précarieux.

Il s'agit de l'atteinte carieuse de l'émail avec extension rapide en surface.

Les sites préférentiels sont les faces vestibulaires des incisives et canines et


collet vestibulaire des PM et M.

Son apparition est souvent liée à une insuffisance de brossage et l'installation de

plaque bactérienne, elle se développe en 3 phases :

• Au début elle se présente comme une tache blanche dans laquelle la sonde

accroche, (élément différentiel dans le diagnostic différentiel des opacités de

l'émail qui se minéralise).

• Période d'état : la lésion évolue en profondeur, l'émail est totalement détruit

au centre de la lésion laissant apparaître la dentine, à cette période, la rétention

de la plaque bactérienne est favorisée par la perte de substance.

Les bords de la lésion sont mal limités et d'aspect crayeux.

• L'extension de la lésion se fait au niveau de toute la face vestibulaire

rejoignant l'aspect d'une cavité classe V très étendue avec des bords d'émail plus

ou moins distincts.

IV.D.c. Carie mésiale arrêtée de la première molaire

Elle succède à une carie évolutif survenant au point de contact de la dent de bans

avec la deuxième molaire temporaire, la chute ou la perte de dent temporaire

permettra une meilleure hygiène de la région et la lésion carieuse se transforme

en lésion arrêtée.

Elle se présente au niveau de l'émail sous forme de tâche marron limitée à la

surface de contact sans perte de substance.

IV.D.d. Carie secondaire à l'hypoplasie de l'émail

La carie siège au niveau des brèches de l'hypoplasie sous forme de

déminéralisation blanc crayeux, au niveau de la dentine sous forme de cavitation

à progression lente rampant sous l'émail avec un fond résistant et de contour

foncé, au cours de cette pathologie le patient ne se plein pas de douleurs mais au

cours des variations thermiques, la douleur peut être violente.

V Thérapeutique conservatrice

V.A. Thérapeutique préventive

La prévention stricto sensu ou prévention primaire est l'ensemble des mesures mises en œuvre

pour empêcher une maladie de s'installer.

Quand la prévention individuelle s'adresse à l'enfant, elle est le fait d'un partenariat entre

trois volontés: celle des parents, celle de l'enfant, et celle de l'odontologiste.

L'action préventive doit porter sur plusieurs de ces facteurs:


• Action sur l'alimentation ;

• Mise en place d'une hygiène bucco-dentaire adaptée ;

• Renforcement des dents par apport de fluor;

• Visites dentaires et actes professionnels de prévention (Sealants).

V.A.a. Action sur l'alimentation

Tous les aliments qui contiennent des hydrates de carbone sont potentiellement

cariogènes.

Cela signifie que la majorité des aliments et des besoins que nous prenons est

cariogène.

Les supprimer de notre alimentation est impossible, mais on peut modifier certains

aliments afin de rendre non cariogènes.

Notre action portera sur :

• Limitation des prises alimentaires;

• Choix d'une alimentation équilibrée;

• Eviter les prises répétées de boissons sucrées, ou les boissons à pH bas.

V.A.b. Mise en place d'une hygiène bucco-dentaire adaptée

L'objectif est de contrôler la plaque dentaire en quantité et en qualité.

V.A.c. Renforcement des dents par apport de fluor

Le fluor est un minéral présent dans la nature et est considéré comme un élément

nutritif essentiel à la formation des os et de dents saines, tout comme le calcium.

On le retrouve généralement à l'intérieur d'un composé minéral ou organique appelé

fluorure.

Les trois principaux mécanismes d'action du fluor sont:

• Inhibition de la déminéralisation des lésions carieuses débutantes et promotion

de la reminéralisation avec formation d'un émail moins soluble.

• Inhibition de la glycolyse réduisant le potentiel acidogène des bactéries.

• Réduction de la solubilité de l'émail dans les acides par incorporation du fluorure

dans le cristal d'hydroxyapatite.

Le fluorure peut être absorbé de deux façons, soit de façon topique ou systémique:


• Le mode topique consiste en l'application de la substance sur la surface externe

des dents. (Par exemple : dentifrices, rince-bouche contenant du fluorure, gels).

• Le mode systémique consiste en l'ingestion de fluorure. Il agit alors en se fixant à

la dent durant sa formation.

V.A.d. Actes professionnels de prévention : scellement

prophylactique des sillons, puits et fissures

«sealants»

Les sealants sont des composites placés en général, dans les sillons des première

molaires définitives (évoluant vers 6ans), éventuellement des deuxièmes molaires

définitives (évoluant vers 12 ans) àfin de les protéger, évitant l'installation du

processus carieux ainsi.

V.B. Thérapeutique curative

Une approche réellement conservatrice débute par le diagnostic et l'évaluation du risque

carieux afin de décider des traitements les plus pertinents, et ce en considérant le statut

individuel de chaque patient.

Les plans de traitement modernes intègrent le contrôle de la maladie carieuse, pour prévenir

de figures lésions, retarder les obturations initiales, et limiter la taille des cavités lorsque la

perte de substance rend nécessaire la mise en place d'une restauration.

Préserver les structures dentaires originelles constitue la priorité de l'odontologie moderne, à

la fois médicale et préventive.

V.B.a. Traitement et restauration des lésions occlusales

(site 1)

La résine composite reste le matériau de choix actuellement pour la réalisation de

la dentisterie moderne plus préventive que curative.

La maîtrise du champ opératoire est la clé essentielle de succès en dentisterie

adhésive et la digue apparaît comme le moyen d'y parvenir.

V.B.b. Traitement et restauration des lésions proximales

(site 2)

On privilégiera la préparation de cavités ultraconservatrices avec préservation des

crêtes marginales surplombantes et du contact amélaire interproximale.


Ces interventions sont réalisées grâce à des aides visuelles (loupes) associées à des

instruments de préparation conventionnels (microfraises) ou innovants (insert

abrasifs sonores ou ultrasonores, air abrasion).

Plusieurs formes peuvent être distinguées en fonction de l'accessibilité à la lésion

(microcavités « slot », tunnels, cavités en gouttes).

Ces petites cavités s'obturent par injection d'un matériau fluide (verres ionomères

hybrides ou composites fluides).

Les cavités conservatrices ont toutes pour objectifs de préserver les tissus

minéralisés, et en particulier les crêtes marginales et l'aire de contact

interproximal.

Cependant, à partir du stade 2 et pour le stade 3, la zone du contact interproximal

est souvent intégrée dans la préparation cavitaire.

V.B.c. Traitement et restauration des lésions cervicales

(site3)

Cette zone particulière présente habituellement des lésions carieuses dont la

topographie et le développement sont en rapport avec la situation du collet

anatomique et celle du collet clinique (la gencive libre), comme pour les autres

zones de cario-susceptibilité, des lésions initiales en rapport avec l'accumulation de

la plaque bactérienne peuvent et doivent impérativement être traitées par des

méthodes qui induisent la reminéralisation.

Lorsque la restauration est nécessaire, les traitements peu invasifs sont néanmoins

préférées pour préserver les tissus dentaires, en profitant des avantages que

peuvent offrir les matériaux de restauration adhésifs bioactifs (puisque l'exigence

esthétique n'est pas le critère principal).

VI Conclusion

L'odontologie pédiatrique actuelle est tout à fait armée pour offrir à nos enfants des bouches

pratiquement exemptes de lésion carieuse avec une denture harmonieusement implantée.

À charge pour les parents d'inculquer de saints principes d'hygiène et de ne pas attendre la survenue

d'un problème pour consulter.


7 - Traitement des dents immatures: Apexogénèse et Apexification

Plan du document:

I. Introduction II. Caractéristique de la dent immature III. Anatomie-physiologie de la dent immature IV. Apexogenèse

1. Définition 2. Matériaux utilisés

1. L'hydroxyde de calcium, Ca(OH)2

1. Propriétés 2. Préparation

2. Minéral Trioxyde-aggregate "M.T.A"

1. Composition 2. Propriétés 3. Préparations

3. Techniques

1. Le coiffage pulpaire indirect

1. Définition

2. Coiffage pulpaire direct

1. Définition 2. Indications 3. Contre-indications 4. Protocole opératoire

3. Pulpotomie

1. Définition 2. Indication 3. Protocole opératoire

4. Classification de Nolla 5. Résultats de l'Apexogénèse

V. Apexification

1. Définition 2. Protocole opératoire 3. Résultats de l'apexification

I Introduction

Dent sur l'arcade mais elle n'a pas terminé son évolution radiculaire.

II Caractéristique de la dent immature

La racine a le plus souvent un canal large, à parois parallèles voir divergentes en direction corono-


apicale, avec un apex en tromblon, non délimité en apical, soit un canal de forme tout à fait

opposée à la forme recherchée en endodontie, il est donc indispensable face à une dent à apex

immature de créer une matrice de la zone apicale avant d'entreprendre la thérapie endodontique

habituelle afin de pouvoir condenser l'obturation de façon satisfaisante.

III Anatomie-physiologie de la dent immature

La racine présente des caractéristiques déterminées par la classification de Nolla, particulièrement

aux stades 8 et 9.

Anatomiquement, la racine possède;

• Des parois dentinaires minces et fragiles;

• Un endodonte large;

• Ouverture apicale importante avec un ligament alvéolo-dentaire en formation.

Physiologiquement, la pulpe et le parodonte immature possèdent des cellules jeunes à fort potentiel

de différenciation, de défense et de réparation.

IV Apexogenèse

IV.A. Définition

L'Apexogenèse est la manoeuvre thérapeutique qui permet la poursuite physiologique du

développement radiculaire et la fermeture apicale d'une dent incomplètement formée.

Elle est réalisée sur une dent permanente vivante et immature.

Le but du traitement est double:

• Provoquer au niveau coronaire une néoformation dentinaire qui protège la pulpe.

• Permettre aux tissus pulpaires restant d'induire l'édification radiculaire.

IV.B. Matériaux utilisés

IV.B.a. L'hydroxyde de calcium, Ca(OH)2

Aussi dit: chaux éteinte, chaux hydratée ou chaux délitée.

C'est une poudre blanche très fine, sans odeur, peu soluble dans l'eau, résulte de

la réaction suivante:


CaO + H2O > Ca(OH)2

1

Propriétés

• pH alcalin de 9 à 13 suivant les préparations ;

• Peu soluble dans l'eau ;

• Radio opacité identique à la dentine ;

• Bonne isolation thermique ;

• Résistance à la compression satisfaisante ;

• Résorbable ;

• Action caustique superficielle sur les tissus ;

• Pouvoir dentinogène important ;

• Action antiseptique ;

• Action anti-inflammatoire ;

• Action hémostatique liée à la présence de Calcium.

2 Préparation

• Préparation magistrale:

La poudre est dissoute dans l'eau bidistillée stérile dans un flacon

hermétique et sombre

• Préparation extemporanée:

Poudre + solution anesthésique sans vasoconstricteur au sérum

physiologique.

• Préparation commerciale:

• Préparations endocanalaires fluides

Cal Sept, Pulp-dent, Hystopulpe, Calxyl...


• Préparations durcissantes

Dycal, Procal, Difel...

IV.B.b. Minéral Trioxyde-aggregate "M.T.A"

1 Composition

• Oxyde de calcium: 65%;

• Dioxyde de silicate: 21%;

• Oxyde de Fer: 4%;

• Sulfate de calcium: 4%;

• Oxyde de Magnésium: 2%;

• Oxyde de Na-K: 0.5%.

2 Propriétés

• pH=10.2;

• Non soluble dans l'eau et les fluides buccaux;

• Bonne radio opacité;

• Bonne étanchéité;

• Faible cytotoxicité;

• Pouvoir dentinogène;

• Pouvoir antibactérien;

• Biocompatible.

3 Préparations

Le MTA se présente sous forme d'une poudre grise ou blanche mélangée à

l'eau stérile dans un rapport de 3 pour 1.


IV.C. Techniques

Deux types d'intervention sont possibles: le coiffage pulpaire et la pulpotomie, le choix est

fonction du bilan biologique et du diagnostic posé.

IV.C.a. Le coiffage pulpaire indirect

• Définition

C'est une intervention particulière à la carie à évolution rapide, elle a pour

but de placer sur un opercule de dentine décalcifiée une substance capable

d'induire l'apposition et la formation d'un pont dentinaire.

IV.C.b. Coiffage pulpaire direct

1 Définition

Intervention qui consiste à protéger une pulpe lésée accidentellement par

une substance biologique dans des conditions aseptiques afin de lui

conserver sa vitalité et sa fonction.

2 Indications

Elles sont limitées aux catégories I et II de Baume, c'est à dire:

• Aux pulpes vivantes sans symptomatologies, lésées accidentellement ou

proches d'une carie ou d'une cavité profonde susceptible d'être protégé par

coiffage.

• Aux pulpes vivantes avec symptomatologies dont on tentera chez le

jeune de conserver la vitalité pulpaire.

3 Contre-indications

• D'ordre général chez les sujets porteurs d'affections graves.

• D'ordre local:

• Si la dent présente des signes de pulpite.

• Lorsque la mise à nu pulpaire est consécutive à une carie profonde

(micro-abcés potentiel).


• Si l'exposition pulpaire est importante.

• Quand l'effraction pulpaire date de plus de quelques heures.


• Contrôle de la vitalité pulpaire ;

• Radiographie préopératoire ;

• Anesthésie locale sans vasoconstricteur ;

• Pose du champ opératoire ;

• En cas de carie: curetage dentinaire prudent ;

• En cas de fracture, lavage de la plaie dentinaire et pulpaire au sérum

physiologique ;

• Hémostase si nécessaire ;

• Légère élargissement de l'ouverture pulpaire afin de créer un moyen de

rétention et de stabilité du matériau de coiffage ;

• Restauration provisoire ;

• Contrôles post-opératoires à 1, 3, 6 et 9 mois, cliniques et

radiographiques.

IV.C.c. Pulpotomie

1 Définition

Thérapeutique qui consiste à amputer la pulpe d'une dent immature à un

certain niveau et à coiffer provisoirement le moignon pulpaire par un produit

de coiffage (Ca(OH)2, MTA) dont le but est de permettre à la pulpe de

terminer l'édification radiculaire et apicale.

C'est un traitement provisoire, après la mise en place de la jonction

cémento-dentinaire, on réalise la pulpectomie et l'obturation canalaire

définitive.

2 Indication

• Exposition pulpaire large et sans signe d'inflammation irréversible.

• Si le patient est traité plus de 30 minutes après l'effraction.



• Radiographie préopératoire;

• Anesthésie sans vasoconstricteur;

• Pose du champ opératoire;

• Ouverture de la cavité d'accès;

• Excision sous-irrigation de la pulpe camérale;

• Coiffage du moignon pulpaire avec Ca(OH)2 ou MTA;

• Pose d'un pansement type IRM;

• Reconstruction provisoire;

• Contrôle post-opératoire à 1, 3, 6 et 9 mois.

IV.D. Classification de Nolla

Les différentes étapes morphologiques du développement ont été décrites par Nolla en 1960.

• Stade 0: Absence de crypte;

• Stade 1: Présence de crypte;

• Stade 2: Calcification initiale;

• Stade 3: le tiers de la couronne est édifié;

• Stade 4: les deux tiers de la couronne sont édifiés;

• Stade 5: la couronne est presque achevée;

• Stade 6: la couronne est achevée;

• Stade 7: le tiers de la racine est édifié;

• Stade 8: les deux tiers de la racine sont édifiés (forme en tromblon);

• Stade 9: la racine est presque achevée ;

• Stade 10: l'extrémité apicale de la racine est achevée (la jonction cémento-dentinaire en

place);


IV.E. Résultats de l'Apexogénèse

• Formation d'un pont dentinaire, se déroule en 3 phases:

• Organisation de la couche superficielle nécrosée;

• Formation d'un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise;

• Réorganisation d'une couche d'odontoblastes avec formation de dentine tubulaire.

• Édification radiculaire et fermeture apicale:

La durée nécessaire pour obtenir une fermeture apicale complète dépend du stade de

développement de la dent au moment du traitement.

V Apexification

V.A. Définition

C'est une thérapeutique effectuée sur dents permanentes immatures dont la pulpe est

apparemment nécrosé, son objectif est d'induire la fermeture apicale par la formation d'une

barrière minéralisée.

Parfois la croissance et l'allongement peuvent s'effectuer si:

• Le stade d'évolution radiculaire correspond à l'âge dentaire du patient;

• Et certaines cellules de la gaine de Hertwing peuvent demeurer vivantes.

V.B. Protocole opératoire

• Radiographie préliminaire;

• Pose du champ opératoire;

• Ouverture de la cavité d'accès;

• Détermination de la longueur de travail par rapport à la paroi canalaire la plus courte;

• Parage canalaire sous l'image excessive des parois sans irrigation constante d'hypochlorite

de sodium à 2.5%;

• Séchage soigneux du canal;

• Obturation canalaire au Ca(OH)2 ou MTA jusqu'à la longueur du travail

Contrôle radiographique immédiat, à 1 et 3 semaines puis toutes les semaines durant les trois

premiers mois ouis tous les 2 à 3 mois.

Si l'obturation est faite au Ca(OH)2, ils mettent en évidence les modifications de l'obturation


et la nécessité de réintervention.

• Obturation définitive:

Par condensation à froid ou à chaud de la Gutta percha est possible quand:

La dent est asymptomatique;

La barrière apicale est visible radiographiquement et perceptible cliniquement.

• Ecouvillonnage:

Faire rentrer et sortir avec mèche monté sur sonde ecourissoire et ne pas laisse pas à

demeure.

V.C. Résultats de l'apexification

Formation d'une barrière calcifiée apicale sans allongement radiculaire.

Ce type de réponse est lié au stade d'évolution de la dent immature qui au moment du

traitement ne correspond pas à l'âge du patient.

Formation d'un apex anatomique:

Très rare, ce type de réponse peut se rencontrer lorsque le stade d'évolution de la dent

immature correspond à l'âge dentaire du patient au début du traitement et lorsque quelques

restes pulpaires sont encore en place.


8 - Pharmacologie endodontique

Plan du document:

I. Introduction II. Solutions d'irrigation

1. Dérivés chlorés 2. Agents oxydants 3. Chlérateurs 4. Solutions annexes 5. Mercryl Laurylé

1. Composition 2. Indications

III. Médicaments intra canalaire temporaires

1. Les antiseptiques

1. Phénol et ses composés 2. Les aldéhydes

1. Le formol 2. Le glutaraldehyde

3. Les halogénés

1. Les dérivés chlorés 2. Les chloramines 3. L'iode

2. Les antibiotiques 3. Les corticostéroïdes 4. Hydroxyde de calcium (Ca(OH)2) 5. Les M.T.A

I Introduction

Depuis des décénnie, de nombreux agents thérapeutiques ont été proposé pour répondre aux

objectifs endodontiques (parages canalaires, contrôles de l'infection et maitrise de la douleur)

L'évolution des concepts et de la technique endodontiques a considérablement réduit la

pharmacologie endodontique, elle se limite actuellement à quelques solutions d'irrigations et aux

médicaments temporaires.

II Solutions d'irrigation

L'irrigant à deux actions complémentaires

• une action physique liée à la quantité de la solution utilisée

• une action chimique liée aux qualités de l'irrigant

L'effet de l'irrigant est fonction de sa nature, de sa concentration de la température et du temps

d'action.

De nombreux agents chimique ont été proposés:


II.A. Dérivés chlorés

L'hypochlorite de sodium, utilisé à des concentration de 1 à 5%, il reste la solution

d'irrigation de choix en endodontie, de formule chimique “ClONa”

Propriétés

• Action solvante très interessante

• Action antiseptique et action bactéricide

• Toxicité: sa cytotoxicité est proportionnelle à sa concentration

II.B. Agents oxydants

Peroxyde d'exygène: eau oxygéné de formule chimique H2O2, représente l'agent oxydant le

plus utilisé en endodontie.

Propriétés

• Action solvante: les propriétés solvantes sont quasiment nulles mais il a une bonne action

hémostatique.

• Action antiseptique, son action est brève et rapidement neutralisé par les débris

organiques.

• Toxicité: en cas de son utilisation, il est recommandé de terminer les préparations par

rinçage au ClONa.

II.C. Chlérateurs

Sont des acides faibles qui réagissent avec la partie minérale des parois dentinaire.

Ils ont une cetaine affinité aux ions de calcium.

Les principales solutions sont:

• EDTA (Ethyl Di-amine Tétra Acétique) ex LARGAL

• Acide citrique

• RC-PREP

• Savizol

II.D. Solutions annexes

L'eau distillé et le sérum physiologiques:

Leur indication pricipale reste le rinçage final


• PARCAN: eau de Javel stabilisé purifié

• Solution de DAKIN: c'est dy permenganette de potacium

• Solution de LABARRAQUE

• Chlorhexidine et héxitidine: ce sont les substaces dont l'activité anti-bactérienne est

démontrée.

Elles semblent moins efficaces que l'hypochlorite de sodium. Elle se caractérisent par

l'absence totale de toxicité.

II.E. Mercryl Laurylé

II.E.a. Composition

Mercurolentol, sulfate de laryl et de Na, excipiant qualité suffisante pour (q. sp ????)

Propriétés: solution antiseptique associant un agent organomercryl (Mercurobutol)

et un détergent tesio-actif anionique (lauryl sulfate de NA) cette solution contient

5mg de mercure pour 100ml

Spectre d'activité in vitro: activité antifongique (fongistatique) sur candida-

albicans.

Activité bactériostatique à large spectre et plus particulièrement sur les cocci

gram+

II.E.b. Indications

• En chirurgie: nottoyage des plaies même souillées

• En dermatologie: dematose susceptibles de se surinfecter, ecrymas,

hyperthyroïdie, acné, ulcère.

• En Gynécologie: toilette vulvaire et périanale

• En chirurgie dentaire (endodontie): traitement et désinfection endocanalaire.

III Médicaments intra canalaire temporaires

Le nettoyage et la mise en forme canalaire constituent l'element déterminant de la réussite des

traitement endodontiques

Les médicaments placés dans la chambre pulpaire exercent leur activité anti-bactérienne par

contact direct avec les micro-organismes et/ou par émission de vapeur et de substances volatiles.

Leur rôle est de s'opposer à une éventuelle contamination entre les séances et/ou compléter la

désinfection canalaire.


III.A. Les antiseptiques

Bien ques très efficaces dans les infections canalaires, les antiseptiques présentent une

agressivité tissulaire importante et une perte d'activité en présence de débris tissulaires

qui risque de causer des dommages sévères aux tissus péri-apicaux, et qui peuvent entraver

la guérison.

III.A.a. Phénol et ses composés

C'est un produit volatil, légèrement soluble dans l'eau, il possède un effet

irritant sur les tissus vivants et présente un leger effet anesthésique.

III.A.b. Les aldéhydes

1 Le formol

Antiseptique puissant, toxique mais combiné avec le crésole ou le thymol,

il devient moins irritant.

Remarque: Actuellement, nous nous séparons de ce produit, car il est

toxique.

2 Le glutaraldehyde

Est moins volatil que le formolaldehyde, son pouvoir irritant est

considérablement diminué.

Actuellement, les produits formolés (Type OSOMOL) sont contre indiqués

et ne doivent plus être utilisés dans les traitement endodontiques.

III.A.c. Les halogénés

1 Les dérivés chlorés

Sont des antiseptiques puissants mais il possèdent une certaine toxicité.

2 Les chloramines

Elles présentent d'excellente propriétés anti-microbiennes mais aussi un

pouvoir lytique minimal sur les tissus organiques.

Les amines chlorés sont solubles, mais irritants et moins toxiques que les


autres composés du Cl.

Elles sont utilisés comme médicament intra-canalaire.

3 L'iode

L'iode est un produit bactéricide, antimycosique, antiviral, sporicides et

sédatif, mais malheureusement il colore en brun les tissus dentaires.

III.B. Les antibiotiques

Certaines spécialités sont utilisés en endodontie, ces antibiotiques sont parfois associés à

des anti-inflammatoires.

Ils sont introduits dans le système canalaire dans le but de réduire rapidement les

manifestations aiguës mais leur utilisation peut être à l'origine des manifestations

allergiques de sensibilité et de résistance.

L'emploi de ces médicaments intra-canalaire reste relativement rare, actuellement nous les

utilisons dans les cannaux radiculaires.

III.C. Les corticostéroïdes

La mise en place de corticoïdes (dexamétasone) après préparation canalaire diminue la

douleur de façon significative dans les 24 heures mais ils ulcèrent les mécanismes de

defense et rendent les tissus péri-apicaux particulièrement sensibles à l'infection.

Leur usage intra-canalaire est déconseilé.

III.D. Hydroxyde de calcium (Ca(OH)2)

Parmi les médicament intra-canalaire temporaires, il occupe aujourd'hui encore une place

de choix, il peut être utilisé sous forme de préparation magistrale ou commerciale.

Propriétés: ATP-AI-Action hémostatique, action dentinogénétique.

III.E. Les M.T.A

Parmi les nouveaux produits présentés en endodontie, mis sur le marché sous le nom de

“PRO-ROOT-MTA”.

Nous avons ce qu'on appele le MTA, il a été utilisé la première fois comme matériaux

d'obturation.

Propriétés:

• Physico-chimiques: PH=10,2 et atteint 12 après 3 heures.

• présente une absence de solubilité dans l'eau.


• radio opaque: présente une bonne adaptation marginale et une bonne étanchéité

s'opposant aux infiltrations.

• Biologiques: bio-compatible, non-cytotoxique

• À son contact, les auteurs ont constatés la formation du cément et de l'os.

Remarque

Cher

c'est un produit très cher.


9- Les pulpectomies (thérapeutiques cémentogènes)

Plan du document:

I. Définition II. La pulpectomie est une intervention cémentogène III. Indications

1. Selon l'état pathologique de la pulpe 2. Selon les exigences prothétiques 3. Selon l'âge du malade et de la dent

IV. Ablation de la pulpe V. Les limites anatomiques de la pulpectomie

1. Au niveau de l'apex 2. Au niveau des canaux secondaires

VI. Parage et mise en forme canalaire VII. Obturation canalaire VIII. Processus cicatriciel IX. Desinfection des canaux X. Protocole operatoire

1. Pulpectomie sous anesthésie

1. Radiographie préliminaire 2. Anesthésie 3. Pose de champ opératoire 4. Curetage dentinaire complet 5. Ouverture 6. Exèrèse 7. Hémostase 8. Repérag des orifices 9. Cathétérisme des canaux 10. Pulpectomie proprement dite 11. Séchage et hémostase 12. Obturation canalaire

1. Méthode classique 2. Obturation tridimentionnelle

13. Radiographie de contrôle 14. Obturation provisoire de la dent 15. Obturation étanche

2. Pulpectomie après escharification

1. Radiographie préliminaire 2. Curtage dentinaire complet 3. Pose de l'escarrotique

1. Mode d'action 2. Indications 3. Contre indications 4. Technique opératoire

4. Dépose du pansement arsenical 5. Ouverture de la chambre pulpaire 6. Excision de la pulpe camérale 7. Repérage des canaux 8. Cathétérisme des canaux 9. Préparation canalaire sous irrigation. 10. Extirpation 11. Séchage 12. Obturation canalaire 13. RX de contrôle 14. Restauration coronaire étanche

XI. Evolution et pronostic XII. Conclusion


I Définition

C'est une intervention qui consiste dans l'ablation de la pulpe camérale et radiculaire suivie de

l'obturation de la cavité pulpaire, pour supprimer sa vacuité et permettre la cicatrisation du

desmodonte, puis la fermeture cémentaire de l'orifice canalaire apical.

II La pulpectomie est une intervention cémentogène

Le terme de pulpectomie couvre à la fois:

• L'ouverture de la cavité pulpaire, pour accéder à la pulpe (réalisation de la cavité d'accès)

• L'ablation de la pulpe, c'est à dire pulpectomie proprement dite.

• L'obturation canalaire, qui suit et peut correspondre sous un certain angle à une “suture”.

III Indications

III.A. Selon l'état pathologique de la pulpe

• Pulpites totales, quelles que soient leur origine, y compris les échecs des

thérapeutiques dentinogènes.

• Fermées: pulpites aigués primaire ou secondaires, ou pulpo-desmodontites, pulpites

ascendantes.

• Ouvertes hyperplasiques, ou ulcéreuses: pulpites chroniques ouvertes, pulpites

chroniques hyperplasiques.

• Résorptions intraradiculaires centrales (granulome interne).

III.B. Selon les exigences prothétiques

• La perte de substance subie par la dent est importante. La restauration exige une

rétention canalaire, c'est à dire un ancrage radiculaire.

• La préparation coronaire est très mutilante, proche de la pulpe.

L'indication d'une pulpectomie est posée.

III.C. Selon l'âge du malade et de la dent

Les coiffages sont indiqués sur des pulpes jeunes (Catégorie II de Baume)

Les pulpectomies aussi, ont besoin de canaux facilement pénétrables pour être bien réussies.

Les dents figées peuvent devenir une contre indication. La pulpectomie surtout dans sa


forme “haute” trouve son indication.

La généralisation de la pulpectomie chez le jeune parce que les canaux sont larges, n'est pas

admise.

IV Ablation de la pulpe

L'arrachement de la pulpe avec un tire nerf est une méthode grossière et barbare.

Dans les cas favorables, la pulpe est extirpée en une seule fois, mais sans savoir si elle l'est ou non

dans les canaux latéraux.

Il y a déchirement du parenchyme pulpaire et des paquets vasculonerveux sans contrôle, en

aveugle.

Cette élimination en bloc de la pulpe exige un canal volumineux où tire nerf et autres instruments

puissent passer facilement jusqu'à l'apex.

Ceci est possible sur les monoradiculéea, mais pour les autres dents, il faut agrandir au préalable la

lumière du canal.

L'élargissement à l'aide de limes et de broches, précède l'ablation de la pulpe dans un canal plus

étroit.

En même temps que l'on régularise les parois canalaires, on déchire le tissu pu1paire, on parle de

“débridement”.

Du point de vue de la section de la pulpe, la lime et la broche ont un avantage sur le tire nerf, bien

que la coupe ne soit pas franche non plus.

Dans tous les cas, l'absence d'une section franche de la pulpe apicale, occasionne à elle seule, une

desmodontite passagère, qui peut être aggravée par des fautes opératoires.

Le débridement ou déchirement de la pulpe radiculaire à l'aide de limes ou de broches, se fait sous

irrigation au CloNa, qui a une action solvante.

Les instruments ultrasoniques ont permis d'améliorer 1es traitements endodontiques, débridements,

irrigation et autres, sont des actes qui ont évolués grâce à l'amélioration de la technologie.

V Les limites anatomiques de la pulpectomie

À cause de la complexité morphologique de la cavité pulpaire, et du passage étroit entre la pulpe et

le desmodonte, la pulpectomie ne peut jamais être totale (On parle d'un réseau canalaire)

La pulpectomie se situe à 3 niveaux anatomiques différents, par rapport aux orifices:

• Du foramen apical

• Des canaux secondaires

• Des canalicules dentinaires


V.A. Au niveau de l'apex

Le foramen apical est rarement unique, mais présente souvent la forme d'un delta.

La limite théorique de la pulpectomie doit correspondre à la jonction cémentodentinaire.

L'extirpation pulpaire et l'obturation canalaire doivent être en deçà de l'apex.

En rappel, pour dénommer l'extrémité radiculaire d'une dent, il existe plusieurs synonymes.

On parle de:

• Jonction cémentodentinaire

• construction appical

• Apex physiologique

Lieu de confluence de la dentine et du cément sur les parois canalaires.

Tous ces termes ne sont pas à confondre avec:

• Apex anatomique

• Dôme apical.

• Vertex anatomique

Qui désignent tous l'extrémité radiculaire.

L'apex radiographique ou foramen apical ou extrémité apicale est l'endroit sur la

radiographie où un instrument placé dans le canal intersecté la surface radiculaire.

La construction apicale est la zone la plus rétrécie du canal. Sa situation est toujours

proche du foramen.

L'intervention doit être limitée par la butée apicale naturelle (rétrécissement du foramen)

ou artificielle, due à la préparation.

V.B. Au niveau des canaux secondaires

Il est impossible d'extirper la pulpe contenue dans tous les canaux secondaires et de les

remplir.

Un certain nombre de considérations importantes en découlent:

• L'extirpation de la pulpe n'est pas le seul contenu du canal principal.

Avec la technique d'arrachage au tire nerf, on ne sait pas ce qu'on enlève ; la section à la

broche est préférable.

• Après l'extirpation de la pulpe, les canaux secondaires peuvent être vides ou pleins et

l'opérateur l'ignore.


• Après l'action des la broche, le contenu tissulaire persiste dans les canaux secondaires.

La matière obturatrice viendra coiffer son extrémité interne et l'on se trouve dans un cas

d'une pulpotomie des canaux secondaires.

VI Parage et mise en forme canalaire

Le concept triade endodontique ou le parage canalaire, consiste à éliminer tissu pulpaire et

irritant par une action chimico-mécanique de mise en forme et nettoyage où l'obturation

tridimensionnelle assure la pérennité des résultats obtenus.

La mise en forme canalaire doit se faire en milieu humide.

La mise en forme à sec peut conduire au tassement dans la zone apicale des débris dentinaires, qui

empêcheraient le scellement correct du foramen.

Lors d'une pulpectomie, la préparation canalaire vise à régulariser les parois canalaires (la dentine

radiculaire n'est pas infectée) et à éliminer le contenu canalaire.

Le “CloNa” reste la solution la plus utilisée.

Ses propriétés physicochimiques lui confèrent l'effet de dissolution nécessaire à la mise en

suspension des débris dentinaires.

Les manoeuvres instrumentales génèrent des copeaux dentinaires, qui en s'ajoutant aux débris

pulpaires et aux solutions d'irrigation forment une couche de bone(???) dentinaire, adhérente aux

parois canalaires.

Avant l'obturation canalaire, afin d'éliminer l'enduit pariétal pour avoir des parois propres qui

garantissent la mouillabilité et l'adaptation des matériaux d'obturation sur les parois canalaires.

On procède de la manière suivante:

L'irrigation consiste en une première solution d'EDTA à 17% pendant 2 min (2 ml par canal) suivie

d'hypochlorite de sodium à 2.25% (pendant 2 min et 2 ml par canal).

L'EDTA pour éliminer les enduits pariétaux.

Le CloNa pour compléter l'ouverture des entrées des canalicules dentinaires.

La réalisation d'une cavité d'accès à 4 parois a son importance: elle constitue un réservoir pour la

solution d'irrigation et permet ainsi son renouvellement et sa pénétration.

Pendant toute la durée du traitement, l'irrigation est in situ et les instruments le font pénétrer

dans le système canalaire.

L'hypochlorite est transporté à l'aide de seringue, en respectant la triade :

• contact avec les murs canalaires

• retrait


• éjection

VII Obturation canalaire

L'obturation canalaire a le mérite de supprimer l'espace mort et l'infection, de coiffer les portions

tissulaires persistantes et le desmodonte.

L'obturation canalaire ne doit pas déborder à l'apex, elle doit se tenir légèrement en deçà au

contact de l'invagination desmodontale (J.C.D).

Il ne faut pas blesser le desmodonte, dont on attend la cicatrisation.

Afin d'obturer les canaux secondaires, il faut réaliser une obturation sous pression, ce que ne fait pas

le bourre pâte de Lentulo.

On l'obtient par la technique de Schilder, par condensation de gutta percha chauffée.

Le meilleur matériau d'obturation canalaire est un polymère résineux avec les mêmes propriétés

thermoplastiques que la gutta percha, mais qui est collé dans le canal mis en forme, à l'aide d'un

adhésif automordançant:

Le Real Seal.

Il est utilisable avec les mêmes techniques de condensation que la gutta percha.

VIII Processus cicatriciel

C'est un processus cémentogène.

A l'apex, il y a plusieurs possibilités de rapport entre la matière obturatrice canalaire et le

desmodonte.

1. La pâte est au contact du desmodonte.

Elle le coiffe, c'est sous la substance, que se produit la cicatrisation.

L'irritation due, à la section de la pulpe, au contact de la pâte et ses composantes chimiques, est à

l'origine d'une inflammation, puis d'une petite escarre desmodontale, qui joue le même rôle de trame

inductrice, que l'escarre de la pulpe dans le coiffage pulpaire.

Le caillot consécutif à l'extirpation de la pulpe intervient également.

La clé du succès d'une pulpectomie réside dans le maintien en bonne santé du desmodonte. Il faut

rester en deçà de l'apex.

2. Il persiste entre la pâte et le desmodonte un peu de tissu. Le cément cicatriciel se constitue sous

ce tissu.

3. La matière obturatrice déborde du foramen apical

La cémentogénèse n'a pas lieu autour de ce corps étranger, tant qu'il constitue une irritation pour le


desmodonte et qu'il détermine son inflammation.

4. La substance obturatrice n'a pas atteint le desmodonte et le canal est vide:

• La distance est grande entre eux, un espace mort est créé et l'infection s'installe.

• La distance est courte, l'espace peut être comblé par capillarité, par des fluides provenant du

desmodonte.

• La cicatrisation et la minéralisation ne peuvent avoir lieu, que dans un milieu stérile légèrement

basique.

Une technique opératoire aseptique est nécessaire.

IX Desinfection des canaux

C'est une étape de la pulpectomie que l'on peut éviter à condition de travailler aseptiquement, car il

n'y a pas infection pulpaire radiculaire dans le cas des pulpites.

Aux stades de pulpite purulente, les germes sont dans les canaux radiculaires, mais pas encore dans

la dentine radiculaire.

Quand la désinfection est nécessaire, on la pratique de la même manière que pour la gangrène.

La solution d'irrigation utilisée lors de la préparation canalaire joue le rôle de désinfection.

X Protocole operatoire

X.A. Pulpectomie sous anesthésie

appelée également:

• Pulpectomie immédiate.

• Biopulpectomie

X.A.a. Radiographie préliminaire

Permet de visualiser le nombre, la forme des racines, l'anatomie apicale et la

lumière canalaire, les rapports de la dent avec ses antagonistes.

X.A.b. Anesthésie

Elle peut être locale ou locorégionale.

X.A.c. Pose de champ opératoire

La mise en place de la digue est obligatoire.


X.A.d. Curetage dentinaire complet

X.A.e. Ouverture

Ouverture de la chambre pulpaire avec:

• Trépanation du plafond pulpaire, à l'aide d'une fraise boule stérile.

• Extension ou ouverture complète de la chambre pulpaire à l'aide d'une fraise de

Batt, on réalise la cavité d'accès.

X.A.f. Exèrèse

Exérèse de la pulpe camérale à l'aide d'un excavateur

X.A.g. Hémostase

X.A.h. Repérag des orifices

Repérage de l'orifice des canaux à l'aide d'une sonde Rhein n°3

X.A.i. Cathétérisme des canaux

On utilise une lime n°10 ou 15. On prend une radiographie avec la lime en place, afin

de déterminer la longueur de travail L.T.

X.A.j. Pulpectomie proprement dite

• À l'aide de tire nerf, si le canal est large, on fait pénétrer le tire nerf, au 2/3,

puis avec une torsion d'1/4 de tour, on retire l'instrument et le paquet vasculo-

nerveux.

• À l'aide de lime ou de broche, on réalise le débridement et en même temps la

préparation canalaire.

La L.T. doit être reportée sur chaque instrument, qui pénétre dans le canal.

Dans la séquence de la préparation canalaire, la lime H suit toujours la lime K, du


même numéro. Le CloNa utilisé lors de la préparation canalaire a la propriété d'être

antihémorragique.

X.A.k. Séchage et hémostase

Séchage et hémostase à l'aide des pointes absorbantes ou de mèches de coton

montées sur sonde à canaux.

X.A.l. Obturation canalaire

1 Méthode classique

Selon la méthode classique à l'aide de Ozn-Eu et un bourre pâte Lentulo.

La pâte doit être de consistance crémeuse.

Le diamètre du Lentulo correspond à un numéro inférieur au dernier

instrument, utilisé lors de la préparation canalaire.

Le Lentulo doit tourner dans le sens des aiguilles d'une montre, a faible

vitesse.

Le Lentulo est introduit à l'arrêt et ressortit en marche.

Plusieurs transports de pâte sont nécessaires.

Afin d'avoir une obturation homogène, nous pourrons utiliser des cônes de

gutta: on parle d'une obturation mixte.

2 Obturation tridimentionnelle

Selon les techniques de condensation à la gutta percha

X.A.m. Radiographie de contrôle

X.A.n. Obturation provisoire de la dent

Restauration coronaire étanche le plus rapidement, afin de prévenir la

contamination des réseaux canalaires.

X.A.o. Obturation étanche

Obturation coronaire étanche le plus rapidement afin de prévenir la contamination


du réseau canalaire.

X.B. Pulpectomie après escharification

appelée également

• Pulpectomie médiate

• Nécropulpectomie

X.B.a. Radiographie préliminaire

X.B.b. Curtage dentinaire complet

X.B.c. Pose de l'escarrotique

L'escarrotique utilisé est l'anhydride arsénieux As2 03

Le As2 03 réclame une méthodologie rigoureuse et des indications précises.

1 Mode d'action

L'As3 03 n'agit que sur le tissu vivant, par intoxication cellulaire.

Le fluide pulpaire rentre en contact avec le produit et provoque une escarre

irréversible.

En profondeur, le produit diffuse dans la masse sanguine et entraîne 3 sortes

de perturbation:

• Altération des cellules pulpaires : inhibition de l'oxygénation par blocage

des systèmes d'oxydoréduction qui entraîne anoxie et asphyxie tissulaire.

• Altération vasculaire provoquant l'inflammation, congestion, hyperhémie

et dégénérescence tissulaire.

• Altération des structures nerveuses.

2 Indications

de nos jours, les indications de 1'As203 ne révèlent plus que des contre

indications formelles de l'anesthésie, à savoir hémophilie, allergie,

lipothymies.


3 Contre indications

dents antérieures, dents délabrées, dents temporaires, pulpite chronique

hyperplasique.

4 Technique opératoire

La diffusion du produit par voie vasculaire doit étre rapide et profonde.

L'interposition d'une couche épaisse freine l'action en profondeur.

Une corne pulpaire doit être dénudée?

La pulpe ne doit pas être trop congestionnée.

Pour éviter sa diffusion marginale “la fusée”, l'herméticité de l'obturation doit

être parfaite.

Le pansement dit “tête d'épingle” contient 1mg.

Cette tête doit être disposée sur la corne pulpaire dénudée si possible.

Pour diminuer la réaction algique, on peut accompagner le pansement

arsenical d'une boulette d'antalgique (pulpisedol, pulperyl, pulparthrol).

L'As2 03 est soluble dans les ciments à base d'engénol et de résine.

On utilise un ciment à l'oxyphosphate de zinc, comme obturation temporaire

qui sera coulé dans la cavité.

L'ajustage et la stabilité de l'obturation assurent une herméticité durable

indispensable à la prévention de la “fusée médicamenteuse”

La fusée arsenicale, peut être le résultat d'une erreur opératoire.

L'action arsenicale peut s'étendre:

• à la gencive

• au desmodonte

• à l'os

La durée d'action de l'As2 03 est de 7 jours pour la pulpectomie.

X.B.d. Dépose du pansement arsenical

Les étapes suivantes sont identiques à la pulpectomie sous anesthésie à savoir


X.B.e. Ouverture de la chambre pulpaire

X.B.f. Excision de la pulpe camérale

La pulpe étant escarrifiée, ii n y a pas de saignement, donc pas d'hémostase.

X.B.g. Repérage des canaux

X.B.h. Cathétérisme des canaux

Prise d'une radiographie avec limes en place, pour déterminer le L.T.

X.B.i. Préparation canalaire sous irrigation.

X.B.j. Extirpation

Les filets radiculaires escarrifiés, peuvent être extirpés à l'aide de tire nerf.

X.B.k. Séchage

Séchage des canaux à l'aide de pointes ou de mèches de coton montées sur sondes à

canaux.

X.B.l. Obturation canalaire

• Selon la méthode classique à l'aide Ozn—Eu.

• Selon les techniques de condensation à la gutta percha.


X.B.m. RX de contrôle

X.B.n. Restauration coronaire étanche

XI Evolution et pronostic

Habituellement, la pulpectomie n'est suivie d'aucune symptomatologie. Le malade doit être revu

entre 4 et 7 jours.

Il arrive qu'on note:

• une douleur au point d'injection de l'anesthésie locale

• une desmodontite subaiguë, qui résulte d'une accumulation d'irritations dues à des

dépassements:

• mécaniques, d'instruments (piqûres apicales), du matériau d'obturation (pâte, cône)

• chimiques et médicamenteuses (As2 03, antiseptiques volatiles)

• Ces inflammations postopératoires sont peu douloureuses ne durent que quelques jours.

• Si la radiographie de contrôle est satisfaisante, ii faut savoir attendre et calmer sans

réintervenir.

XII

Conclusion

La pulpectomie est une intervention chirurgicale difficile.

Si le pronostic est convenable sur les monoradiculées à canaux larges.

Il devient médiocre pour les pluriradiculées.

Il ne faut pratiquer une pulpectomie que lorsque l'on est contraint et forcé.


10 - La chirurgie endodontique

Plan du document:

I. Introduction II. Indications de la chirurgie endodontique

1. La douleur 2. Complications anatomiques 3. Les problèmes iatrogènes 4. Traumatismes 5. Traitement des lésions parodontales importantes

III. Contre-indications de la chirurgie endodontique

1. Contre-indications générales 2. Contre-indications locales

IV. Techniques opératoires de la chirurgie endodontique

1. Principes de l'intervention

1. Choix du tracé du lambeau

1. Lambeau semi-lunaire: lambeau N°1 2. Lambeau triangulaire: lambeau N°2 3. Lambeau trapézoïdal: Lambeau N°3

2. L'ostéotomie

2. Les actes chirurgicaux

1. Le curetage apical

1. Définition 2. L'intervention

2. La résection apicale: apicectomie

1. Intervention

3. L'obturation à rétro 4. Le drainage trans-alvéolaire

V. Conclusion

I Introduction

La chirurgie endodontique est l'ensemble des procédés chirurgicaux qui ont pour objectif de pallier à

l'inefficacité ou l'impossibilité des traitements endodontiques.

Des progrès de la thérapeutique canalaire endodontiques conventionnelle de ces dernières années

ont réduit de façon considérable les indications de l'intervention chirurgicale.

Ce phénomène s'explique par l'amélioration des instruments et matériaux, une connaissance accrue

de l'anatomie canalaire, l'amélioration des techniques d'intervention, ainsi qu'une meilleure

compréhension des sciences médicales de base.

Cependant, malgré ces améliorations, le clinicien doit faire face à des problèmes qui ne peuvent être

traités par les méthodes non chirurgicales, et pour cela le recours aux techniques chirurgicales reste

une nécessité pour résoudre ces problèmes (faute de quoi, l'extraction est la seule solution)

Ainsi, la chirurgie endodontique, doit être considérée comme une extension rationnelle de la

thérapeutique endodontique et non comme une technique endodontique radicale.

Les interventions les plus courantes sont:


• Les drainages transalvéolaires

• Les curetages péri-apicales avec ou sans résection de l'apex

• Les amputations radicales et les hémisections assurant dans bien de cas, la conservation de

l'organe dentaire

II Indications de la chirurgie endodontique

II.A. La douleur

Les douleurs peuvent être intenses avec peu ou pas de tuméfaction et persistants même après

traitement analgésique chez certains patients présentant un abcès aigu.

Pour ces cas, l'indication d'un drainage s'impose, après trépanation de l'os.

II.B. Complications anatomiques

Des systèmes canalaires telles que:

• Canaux calcifiés

• Calcifications pulpaires infranchissables (dentinels ou pulpoliths)

• Edification apicale incomplète (après échec du traitement endodontique)

• Les résorptions radiculaires (internes et externes)

• Fenestration et déhiscence canalaire ou dent non-négociable.

II.C. Les problèmes iatrogènes

• Dépassement important du matériau d'obturation canalaire non résorbable

• Présence de cône d'argent ou cône de Gutta avec obturation incomplète du canal

• Fracture d'instrument dans le canal

• Perforation produite lors de préparation du logement du tenon radiculaire en cas de

déviation.

• Présence de prothèse à tenon radiculaire sur une racine atteinte d'une lésion péri-apicale.

• Douleur persistante après obturation.

• Absence de guérison d'une lésion péri-apicale.

• Traitements endodontiques antérieurs incomplets


II.D. Traumatismes

• Fracture radiculaire avec nécrose profonde.

• Dents extrusées, intrusées ou déplacées.

II.E. Traitement des lésions parodontales importantes

• Affectant une racine dentaire sur l'espace interadiculaire des molaires supérieures et

inférieures.

III Contre-indications de la chirurgie endodontique

III.A. Contre-indications générales

Chez les patients présentant:

• Une hypertension sévère incontrôlée

• Infarctus du myocarde récent

• Endocardite (bactériémie) subaiguë infectieuse

• Problèmes hématologiques incontrôlés

• Ostéoradionécrose de la zone d'intervention choisie

• Diabète incontrôlé.

III.B. Contre-indications locales

• Insuffisance du support osseux

• Lésion parodontale avec mobilité dentaire

• Accès opératoire difficile (dent postérieures, racine palatine...)

• Rapport anatomique défavorable (sinus maxillaire, trou mentonnier, canal dentaire

mandibulaire...)

• Pour les pluri-radiculées: racines fusionnées ou trop proches rendant difficile

l'hémisection ou l'amputation radiculaire

• Lésions parodontales ou carieuse affectant toutes les racines

• Racines excessivement longues.

IV Techniques opératoires de la chirurgie endodontique

Après évaluation clinique et radiologie du cas, l'indication opératoire est posée.

Une prémédication peut s'avérer nécessaire si l'état psychologique du patient le requiert


(prescription d'anxiolytique)

Dans certains cas, la prise d'ATB préopératoire est indiquée (cardiopathe à risque minime,

diabétiques contrôlés...)

Les différents temps d'anesthésie choisis sont réalisés...

Le matériel et matériaux utilisés (instruments, plateau chirurgical stérile, asepsie, pâtes

d'obturation...)

IV.A. Principes de l'intervention

IV.A.a. Choix du tracé du lambeau

Il existe plusieurs tracés au dessus du lambeau, l'indication se fait selon certains

facteurs (nombre de dents intéressées, longueur des racines, hauteur de la

gencive attachée, structures anatomiques avoisinantes, accès nécessaire,

présence de prothèses scellées...)

1 Lambeau semi-lunaire: lambeau N°1

C'est une incision horizontale courbe, avec sa partie convexe près de la

crête gingivale.

Il est facile à réaliser, avec proximité de l'apex dentaire concerné, étendue

anesthésique limité, attache gingival non-perturbée.

Mais il est toujours hémorragique car situé en grande partie dans la

muqueuse alvéolaire (limité si mauvaise appréciation de la taille de la

lésion: problème)

2 Lambeau triangulaire: lambeau N°2

C'est une incision horizontale le long de la crête gingivale, jointe à une

simple incision verticale de décharge.

Bon tracé pour les traitements des racines courtes, bon accès pour les

traitements latéraux de la racine, facile à repositionner, mais les attaches

gingivales sont perturbés et les sutures sont difficiles car entre les dents,

l'hygiène également difficile.

3 Lambeau trapézoïdal: Lambeau N°3

C'est une incision gingivale horizontale reliant deux incisions verticales.

Il permet un accès excellent au site chirurgical, permet le traitement de

plusieurs dents, traitement latéral des racines possible, traitement des

racines longues ou courtes, mais l'atteinte gingivale plus grande: attaches,


fibres.

Sutures difficiles, hygiène orale également.

IV.A.b. L'ostéotomie

Le premier objectif de la chirurgie apicale est de localiser l'apex de la dent

atteinte (ou des dents...)

Parfois, une résorption pathologique chirurgicale peut provoquer la destruction

importante de l'os vestibulaire recouvrant les extrémités radiculaires:

Cependant, dans la plus part des cas, l'os vestibulaire est pratiquement

totalement intact et l'exposition de la racine doit être obtenue en éliminant l'os

qui la recouvre (localisation selon les repères anatomiques, radiographiques,

longueur moyenne...)

Un trou est pratiqué (entre 2 à 6mm en deçà de l'extrémité radiculaire)

perpendiculairement au grand axe dentaire avec des fraises en carbure de

tungstène chirurgicales fissures, cône cylindrique ou ronde N°6, utilisées à vitesse

moyenne sous irrigation pour éviter les brûlures de l'os (ostéonécrose), on débute

avec la turbine, puis on continue avec un contre angle (ou pièce à main à vitesse

variable)

En cas de problème de localisation, prendre une radiographie avec un petit

morceau d'enveloppe radio-opaque du film placé dans l'os de la zone de fraisage

pour la réorientation.

IV.B. Les actes chirurgicaux

IV.B.a. Le curetage apical

1 Définition

C'est une intervention intéressant le 1/3 apical radiculaire qui consiste en

l'exérèse des tissus pathologiques de l'apex entretenus par une infection en

zone canalaire.

2 L'intervention

La trépanation osseuse est faite comme décrite précédemment.

On procède d'abord au décollement de la lésion avec une curette à bords

tranchants (les parois cavitaire, osseuse et apex radiculaire) puis le tissu

pathologique est dégagé, la curette est utilisée comme une cuillère pour

vider la cavité osseuse.

L'élimination chirurgicale du tissu pathologique après une thérapeutique en


zone efficace permet à l'organisme de commencer immédiatement la

réparation.

La cavité osseuse vidée est remplie par un caillot sanguin et, au cours des

semaines suivantes, la formation osseuse se produit.

De l'os nouveau (néoformé) se formant dans l'espace précédemment vidé,

l'observation radiographique d'une trabéculation peut être vue six semaines

après l'intervention.

IV.B.b. La résection apicale: apicectomie

La résection d'un fragment de l'extrémité de la racine est indiqué après curetage

apical, lorsqu'une obturation à été nécessaire et lorsque l'accès à l'ensemble de la

lésion pathologique l'indique (pour l'accès postérieur)

• Intervention

La résection de l'apex est oblique, c'est à dire taillée en biseau linguo-

vestibulaire de façon à voir la surface totale de la section radiculaire.

Cette intervention est réalisée à l'aide d'une fraise fissure.

La préparation canalaire apicale est semblable à celle d'une cavité de classe

I: de la surface biseauté, à l'aide d'une fraise boule ou cône renversée sur

une profondeur de 2 à 3mm: le foramen apical est élargi

L'obturation assure l'hémostase et tamponne la cavité osseuse (protection

avec la cire à os ou bande gaze)

L'obturation canalaire conventionnelle peut se faire à la même séance.

IV.B.c. L'obturation à rétro

Le scellement apical de la racine va se faire de préférence avec de l'amalgame

d'argent, l'utilisation d'instruments adaptés: micro porte-amalgame et petits

fouloirs conçus pour l'obturation des petites préparations _______.

Après avoir obturé et condensé le maximum, il faut éliminer les débris

d'amalgame.

Polir l'amalgame en surface (lisse) avec un brunissoir.

On repositionne le lambeau qui est ensuite suturé, la radiographie de contrôle

peut être prise.

Le patient est mis sous couverture antibiotique post-opératoire.

Le fil de suture sera enlevé environ une semaine plus tard


Bains de bouche d'eau salée tiède seront préconisés et brossage modéré.

La guérison des sites chirurgicaux, péri-apicaux sera suivie par contrôles

chirurgical et radiographique, dans les mois qui suivent.

La plaie cicatrice de la même manière que lors d'une extraction et la muqueuse

de recouvrement cicatrise la première parce que les berges de la ____ ont été

affrontées (reliées)

Dans la zone apical se forme un caillot avec croissance de fibroblastes de la zone

environnante, de nouveaux capillaires se forment (cellules endothéliales)

Les ostéoblastes apparaissent, et dépassent la matrice ostéoïde (collagène) qui se

minéralise pour former un tissu osseux, ceci jusqu'à disparition complète du tissu

de granulation: guérison variable selon les individus.

IV.B.d. Le drainage trans-alvéolaire

En présence d'un abcès aiguë (pendant le drainage cortical ne se fait pas ou canal

obturé en pâte ou tenon), l'évolution de l'inflammation péri-apicale se limite à la

densité osseuse corticale, et dans ces cas, il faut établir une voie d'évacuation

pour les fluides emprisonnés dans l'os (pus, sang, ligament inflammatoires...)

Une première incision est réalisée d'abord de la muqueuse, puis l'os est trépané à

l'aide d'une fraise puis élargissement de l'ouverture.

Mise sous couverture antibiotique du patient et surveillance doit être assurée

(évolution)

V Conclusion

La combinaison des connaissance et d'un jugement clinique sûr peut apporter (améliorer) la qualité

des soins apportés aux patients en incorporant l'endodontie chirurgicale au plan de traitement.

Actuellement, elle est officiellement reconnue en tant que spécialité à part entière de l'art dentaire.

Il faut reconnaître l'importance de ces techniques dans le traitement conservateur.


11 - Les traumatismes dentaires: thérapeutiques

Plan du document:

I. Rappels:

1. L'émail 2. La dentine 3. La pulpe 4. Le cément 5. Le desmodonte 6. L'os alvéolaire

II. Étiologies des traumatismes dentaires III. Mécanismes des lésions traumatiques dentaires

1. Traumatisme direct 2. Traumatisme indirect 3. Intensité du traumatisme

IV. Classification détaillée

1. Lésions des tissus durs de la dent et de la pulpe 2. Lésions des tissus parodontaux 3. Lésion de l'os de soutien 4. Lésions de la gencive

V. Première consultation du patient traumatisé

1. Anamnèse 2. Examen clinique 3. Test de vitalité 4. Examen radiographique

VI. Traumatismes des dents permanentes

1. Traumatismes coronaires

1. Fractures coronaires non pénétrantes

1. Fêlures

1. Le diagnostic 2. Signes cliniques 3. Traitement 4. Pronostic

2. Fractures de l'émail

1. Signes cliniques 2. Traitement 3. Pronostic

3. Fractures coronaires amélo-dentinaires

1. Diagnostic 2. Signes cliniques 3. Radiographie rétro-alvélolaire 4. Traitement

2. Fractures coronaires pénétrantes

1. Dents matures 2. Dents immatures

1. Technique d'apexo-génèse

1. Coiffage pulpaire direct

1. Indications 2. Techniques opératoires 3. Contrôle radiologique et chimique 4. Pronostic

2. Pulpotomie partielle

1. Indications 2. Technique opératoire 3. Pronostic

3. Pulpectomie cervicale


1. Technique opératoire 2. Suivi post-opératoire 3. Technique d'apexification

1. Examen clinique 2. Examen radiographique 3. Technique opératoire

2. Les fractures corono-radiculaires

1. Fractures corono-radiculaires non pénétrantes

1. Traitement

2. Fracture corono-radiculaire compliquée 3. Fractures radiculaires

1. Diagnostic

1. Fracture du 1/3 cervical 2. Fracture du 1/3 moyen 3. Fracture du 1/3 cervical

2. Traitements 3. Pronostic à long terme des fractures radiculaires

1. Guérison avec formation de tissu calcifié 2. Guérison avec interposition de tissu conjonctif 3. Guérison avec interposition d'os et de tissu conjonctif 4. Guérison avec interposition de tissu granulomateux

3. Concussion et subluxation

1. Concussion

1. Diagnostic 2. Traitement 3. Pronostic

2. Subluxation

1. Diagnostic 2. La radiographie

1. Traitement 2. Pronostic

3. Extrusion

1. Diagnostic 2. Radiographie 3. Le traitement 4. Pronostic

4. Luxation latérale

1. Diagnostic 2. La radiographie 3. Le traitement 4. Contrôle 5. Pronostic

5. Intrusion

1. Diagnostic 2. Diagnostic 3. Traitement

1. Dents immatures 2. Dents matures

6. Expulsion

1. Diagnostic 2. Traitement

1. Dent mature

1. La première phase

2. La deuxième phase

2. Dent immature

1. Traitement

1. La première phase


2. La deuxième phase

2. Contrôle 3. Pronostic

VII. Traumatismes des dents temporaires

1. Examen du jeune patient

1. Examen clinique 2. Examen radiographique 3. Traitements

2. Fractures

1. Fractures coronaires

1. Fracture de l'émail 2. Fracture email, dentine 3. Fractures email, dentine et pulpe 4. Anesthésie 5. Pour les dents résorbés (stade III)

2. Fractures corono-radiculaires 3. Fractures radiculaires

3. Concussion et subluxation 4. Extrusion 5. Intrusion et luxation latérale

1. Traitement

6. Expulsion

I Rappels:

La dent est formée de la couronne et de la racine, la couronne est formée de l'émail, de la dentine et de la

pulpe camérale. La racine est formée de dentine, cément et pulpe radiculaire Le parodonte, élément de

soutient de la dent comprend le cément, le desmodonte, l'os alvéolaire et la fibro-muqueuse gingivale.

I.A. L'émail

Recouvre la dentine coronaire au dessus du collet anatomique plus épais au niveau des cuspides

(2.5mm), plus mince au niveau du collet.

I.B. La dentine

Dureté inférieure à celle de l'émail, contrairement à l'émail, la dentine s'édifie de façon

concentrique et l'on distingue: _ La dentine primaire _ La dentine secondaire _ La dentine tertiaire

(réactionnelle)


I.C. La pulpe

Zone de rôle capitale dans la dentinogénèse En communication avec le périodonte par le foramen

apical, largement ouvert quand la dent est jeune et de plus en plus rétréci en fonction de l'âge Par

ce foramen pénètre les vaisseaux et nerfs pulpaires

I.D. Le cément

Entoure la dentine radiculaire. On fait jouer au cément un rôle compensateur dans le cas de

résorption osseuse L'épaisseur du cément augmente avec l'âge.

I.E. Le desmodonte

Caractérisé par la présence de fibres collagènes étendues de la paroi alvéolaire à la racine de la

dent Existe aussi des fibres dento-gingivales et transeptales, ainsi que de nombreux éléments

vasculo-nerveux

I.F. L'os alvéolaire

Il se forme et disparaît avec la dent

II Étiologies des traumatismes dentaires

Le sport Collectif ou individuel surtout pendant l'adolescence, prédominance de traumatisme dentaire au

niveau du groupe incisivo-canin Accidents de la circulation Traumatismes iatrogènes: Scellement ou

descellement d'une prothèse à tenon radiculaire peut provoquer une fracture radiculaire Dérapage avec

l'élévateur lors d'une extraction dentaire Accidents domestiques: Chutes des enfants à la maison Coup de

poing, coup de pied, projection de Pierre

III Mécanismes des lésions traumatiques dentaires

Les traumatismes peuvent résulter d'un choc direct ou indirect

III.A. Traumatisme direct

Quand la dent elle même reçoit le choc (cause: la chaise, le sol, le volant, la table) Cela concerne

les dents antérieures et notamment les incisives supérieures

III.B. Traumatisme indirect

Résultat du choc violent de l'arcade mandibulaire contre l'arcade maxillaire, suite à un coup à la

partie inférieure du menton, ce type de traumatisme est à l'origine des fractures coronaires ou

corono-radiculaires


III.C. Intensité du traumatisme

L'aspect des lésions dépend de l'impact du traumatisme (masse et vitesse)

IV Classification détaillée

Chaque classe de VANEK présente, plusieurs divisions établies selon le critère clinique surtout

IV.A. Lésions des tissus durs de la dent et de la pulpe

1- fêlure coronaire (amélaire) fracture incomplète de l'émail sans perte de substance 2- Fracture

coronaire simple: fracture de l'émail ou émail/dentine, sans exposition pulpaire 3- Fracture

coronaire compliquée: fracture avec exposition de la pulpe 4- Fracture corono-radiculaire simple:

fracture de l'émail, dentine et cément sans exposition pulpaire 5- Fracture corono-radiculaire

compliquée avec expositions pulpaires 6- Fracture radiculaire: fracture de la dentine, cément et

pulpe.

IV.B. Lésions des tissus parodontaux

- Ebranlement: lésions des tissus de soutien sans mobilité anormale, mais avec une douleur à la

percussion. - Subluxation: mobilité normale sans déplacement. - Luxation avec intrusion: c'est le

déplacement de la dent dans l'os alvéolaire, s'associant ou non de la fracture de l'alvéole. -

Luxation avec extrusion: Déplacement partiel de la dent hors de son alvéole - Luxation latérale:

associée le plus souvent à une fracture de l'alvéole - Avulsion

IV.C. Lésion de l'os de soutien

- Communication de l'alvéole - Fracture d'une paroi de l'alvéole - Fracture des procès alvéolaires

IV.D. Lésions de la gencive

Déchirure de la muqueuse buccale Contusion de la muqueuse buccale

V Première consultation du patient traumatisé

On procède avec attention - À l'anamnèse, - À l'examen clinique, - aux tests de vitalité - À l'examen

radiographiques

V.A. Anamnèse

- Nom prénom du patient - Age (dent mature ou immature) - Le temps écouté entre l'heure de

l'accident et la consultation (très important pour la réimplantation des dents avulsées ou luxées, de


même pour fractures avec ou sans exposition pulpaire) - Endroit de l'accident (sérum anti-

tétanique) - Comment s'est produit l'accident (pour détecter les lésions associées) - Des épisodes de

pertes de connaissances, de céphalées, de vomissement (peu être traumatisme crânien donc

prendre des dispositions) - État de santé du malade (maladies d'ordres générales) - Douleurs

spontanés (lésions pulpaires) - Prendre des photographies (jointes au certificat médico-légal)

V.B. Examen clinique

Extra-oral, intra-oral, examen des dents, examen radiographique. - Palpation des téguments faciaux

- Recherche des lésions de la muqueuse buccale, et gingivales et la nature de ces lésions (sutures) -

Contrôle des déplacements dentaires - Contrôle de l'occlusion - Contrôle de la mobilité - Palpation

des procès alvéolaires - Réactions de la dent à la percussion - Lèvres tuméfiées (peuvent contenir

un corps étranger ex: fragment de couronne)

V.C. Test de vitalité

Fondamentale, se fait au chlorure d'éthyle, l'interprétation des testes de vitalité pratiqués juste

après le traumatisme est compliqué car souvent le test de vitalité est négatif en raison de la

sidération pulpaire qui accompagne toujours un traumatisme. Il faut donc répéter les tests de

vitalité après un certain délai, car ils sont souvent positifs après une quinzaine de jours.

V.D. Examen radiographique

Toutes les dents ayant subi un traumatisme doivent être radiographiés, pour déterminer le stade

d'évolution de la dent et mettre en évidence d'éventuel lésions radiculaires ou parodontales - Radio

rétro-alvéolaires: indiquées dans le cas de traumatisme dento-alvéolaire (plusieurs incidences) -

Radio extra-orale (panoramique): elle donne: - L'état général de la denture - L'état de l'os basal et

alvéolaire - L'état, la présence de corps étranger - L'état des expulsions dentaires

VI Traumatismes des dents permanentes

VI.A. Traumatismes coronaires

VI.A.a. Fractures coronaires non pénétrantes

1 Fêlures

Elles sont fréquentes ce sont des solutions de continuité des tissus de la dent.

Elles sont plus ou moins profondes, pouvant intéresser l'émail seul ou émail et

dentine

1 Le diagnostic

Mise en évidence par transillumination, ces fêlures sont souvent associées à

d'autres traumatismes, qu'il est nécessaire de rechercher.


2 Signes cliniques

Ils peuvent être inexistant parfois le patient se plaint d'une

légère05/12/2006 sensibilité au froid

3 Traitement

On préconise le scellement des fêlures à l'aide d'une résine composite

photo-polymérisable. Ces fêlures peuvent également être traités par

application fluorée

4 Pronostic

Il est excellent, ce traumatisme n'entraînant pas de conséquences pulpaires

graves

2 Fractures de l'émail

Bien que la perte de substance soit peu étendue, ces traumatismes ne doivent pas

être minimisées, car ils peuvent être associées à un traumatisme des tissus de

soutien

1 Signes cliniques

Test au froid positif Test à la percussion légèrement douloureux

2 Traitement

Lorsque la perte d'émail est minime, la thérapeutique consiste en une

coronoplasie des bords de l'émail avec une fraise ogivo-tronconique

diamantée montée sur turbine et sous irrigation afin d'éviter tout

réchauffement du tissu pulpaire, cet acte peut être suivi d'une séance de

fluoration, de l'application d'un vernis fluoré, ou d'un scellant Dans d'autres

cas, il est nécessaire d'effectuer la reconstitution de la dent à l'aide d'un

composite photo-polymérisable micro-hybride à densité ordinaire (de 4ème

ou 5ème génération) La surveillance de la vitalité pulpaire sera nécessaire.

Elle se fera 1 mois plus tard, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois

3 Pronostic

Excellent, les risques de nécrose pulpaire se limitent à 0.2 à 1% des cas

3 Fractures coronaires amélo-dentinaires


Ce sont des traumatismes très fréquents des incisives permanentes (ils concernent

l'angle)

1 Diagnostic

Perte de substance plus ou moins étendue, elles peuvent être associés à une

atteinte du ligament parodontal (subluxaxtion ou extension)

2 Signes cliniques

Hyperesthésie dentaire Douleur à la mastication

3 Radiographie rétro-alvélolaire

Permet d'objectiver les rapports entre la pulpe et la fracture

4 Traitement

- Anesthésie locale: la décision revient au praticien en fonction de l'étendue

de la lésion par rapport à la pulpe, de la sensibilité du patient - Isolation de

la dent (digue+ pompe à salive) - Lavage de la plaie au sérum physiologique

- Au niveau des bords de l'émail, on réalise un biseau court, à l'aide d'une

fraise diamantée ogivo-tronconique et montée sur contre-angle rouge. -

Choix de la teinte grâce à la multiplication des teintes disponibles -

Mordensage acide: à l'aide de l'acide phosphorique (H3PO4) à 37%, appliqué

pendant 45 secondes sur la dentine et 15 secondes sur l'émail biseauté

L'attaque acide permet une déminéralisation sur une profondeur de

quelques microns en moyenne. Cela va permettre la pénétration d'une

résine adhésive dans les canalicules et à l'intérieur du réseau de fibrilles

collagéniques, c'est le principe de la couche hybride Au niveau de l'émail, ...

de micro-pertuis classiques servant à l'adhésion de la résine adhésive -

Rinçage: pendant 30 secondes - Séchage: modéré, sans assèchement

dentinaire, conserver un degré d'humidité suffisant au réseau de collagène

sous peine d'induire son collapsus - L'apprêtage des surfaces (exemple des

systèmes bi-composant dit de 4ème génération À l'aide d'un pinceau, le

primer est brossé sur la dentine en 5 couches successives, afin d'améliorer

sa pénétration et à l'évaporation du solvant certains auteurs préconisent de

photopolymériser le Primer dans le but de stabiliser cette couche. - La

résine adhésive est appliquée en couche assez épaisse sur le primer et

l'émail biseauté, puis photopolymériser. REMARQUE: dans le cas de systèmes

mono-composant dits de 5ème génération, les système adhésif est

conditionné en un seul flacon (one bottle systems) dans un seul flacon, nous

avons le promoteur d'adhésion et la résine adhésive mélangés dans un


solvant organique (éthanol ou acétone) - Mise en place du composite

microhybride à densité ordinaire, par couches successivement photo-

polymérisées pendant 20 secondes (stratification anatomique) REMARQUE:

on peut utiliser un moule "odus" une perforation sera faite dans l'angle

incisive de cette matrice pour permettre l'échappement du surplus du

composite, pour éviter la création de bulles d'air et des imperfections

morphologiques. - Dégrossissage: Avec une fraise ogivo-tronconique

diamantée, bague rouge (granulométrie de 25µm) montée sur contre angle

rouge Au niveau inter-proximal des strips abrasifs ordinaires ou métalliques

de granulométrie décroissante peuvent être utilisés Finition: fraise ogivo-

tronconique bague jaune, de faible granulométrie (15µm) au niveau

proximal: strip de faible granulométrie. - Polissage: Il restitue le Poli, le

brillantage final, de la restauration, il s'effectue à l'aide de cupules. Leur

manche en plastique présente l'avantage de ne léser ni les restaurations ni

la gencive. Ces cupules, seront utilisés avec des pâtes à base d'oxyde

d'alumine. - Glaçage de la surface: on utilise une résine de liaison (Fortify)

peu chargée de basse viscosité, avec un pinceau sur toute la restauration,

puis photopolymériser Cette résine obture les imperfections et donne un

glaçage de la surface. - Contrôle de la vitalité pulpaire et contrôle

radiographique 6 à 8 semaines après le traitement. Remarque: Dans le cas

où le trait de fracture est prêt de la pulpe, on peut faire une protection

pulpo-dentinaire à Ca(OH)2

VI.A.b. Fractures coronaires pénétrantes

1 Dents matures

- Si l'expression est minime et récente (moins de 3h) on peut envisager de réaliser

un coiffage pulpaire direct. - Si l'exposition pulpaire est plus étendue et plus

ancienne, le traitement endodontique conventionnel à la gutta percha est la

technique de choix. Un ennage canalaire (screw-post) est nécessaire à la

reconstitution au composite photo-polymérisable (micro-hybride) - Dans le cas de

fracture coronaire pénétrante, très importante (1/3 cervical seulement reste) on

réalise une reconstitution corono-radiculaire (méthode directe) - On utilise des

tenons fibrés: Composition: 64% de fibres de Carbonne ou de quartz 36% de

matière organique de type époxy ou vinyl Tenon conique (en fibre de verre) il est

conducteur. 1ère séance: pulpectomie sous anesthésie 2ème séance: obturation

canalaire à la gutta percha (eugénate-> eugénol-> perturbe la polymérisation du

composite) 3ème séance: désobturation des 2/3 canalaires à l'aide de forts

calibres Irrigation pour éliminer tous les débris canalaires Essayer le tenon-> il

doit flotter dans le canal, pour laisser la place au composite - Mordensage,

rinçage, séchage modéré du canal. - Dégrossissage du tenon à l'alcool puis

séchage. - Appliquer 5 couches de "One bottle system" (adhésif de 5ème

génération) sur les parois canalaires + photo polymérisation avec une lampe à


haute énergie (>800 mw) Appliquer le "One Bottle system" sur le tenon +

photopolymérisation - On remplis le canal d'un composite fluide (Flow) plus

obturation avec un composite mono-hybride de la partie coronaire à l'aide d'un

moule en celluloïd en forme de cylindre + photopolymérisation. - Enlever le

moule - Dégrossissage et taille du faut moignon - Empreinte haut et bas à adresser

au labo pour la confection d'une CIV - Vaseliner le faux moignon avant de placer

une couronne provisoire (pour ne pas fracturer le composite lors des scellements)

La séance suivante: scellement de la CIV

2 Dents immatures

• Technique d'apexo-génèse

Une dent permanente est dite immature tant qu'elle n'a pas atteint le stade

10 de Nolla. C'est à dire aussi longtemps que la jonction cémento-dentinaire

apicale n'est pas en place. Lorsque la pulpe d'une telle dent est lésée, il

n'est pas possible de réaliser immédiatement un traitement endodontique

conventionnel, la béance apicale de la racine en empêche l'obturation

correcte Sous le nom d'apexogénèse sont groupés 3 types d'interventions. -

Le coiffage pulpaire direct - La pulpectomie partielle - La pulpectomie

cervicale Chacun de ces traitements vise les mêmes buts: - Inciter la pulpe

à édifier un pont calcifié qui l'isolera à nouveaux, naturellement du milieu

extérieur. - Permettre à la pulpe, ni infectée ni enflammé, de poursuivre

l'élaboration de la racine jusqu'à la mise ne place de la jonction cémento-

dentaire.

1 Coiffage pulpaire direct

1 Indications

- Petite exposition ( < à 1mm) - Laps de temps ( < à 22h) - La

pulpe ne présente pas d'inflammation et des dommages

2 Techniques opératoires

- Anesthésie - Champs opératoire - Nettoyage de la dent avec du

mercryl laurylé - Nettoyage de la plaie (sérum physiologique) (on

recommande de préparer au niveau de l'exposition pulpaire une

petite cavité) - Pose de Ca(OH)2 (dycal) sans exercer de pression

(afin de ne pas provoquer d'inflammation pulpaire) - Reconstituer

la dent à l'aide d'un moule "Odus" rempli d'IRM de Caulk.


3 Contrôle radiologique et chimique

À une semaine, la dent doit être asymptomatique et les testes de

vitalité pulpaire sont positifs, à 4 semaines l'examen

radiographique montre la présence d'un pont dentinaire À 6 moi,

normalement, il y a fermeture de la lésion et apparition de

dentine tertiaire réparatrice, donc on peut faire la reconstitution

coronaire au composite micro-hybride photo-polymérisable. Le

contrôle radiographique et clinique est effectué tous les 6 mois,

et jusqu'à la mise en place de la fonction cémento-dentinaire,

pendant 3ans.

4 Pronostic

Excellent, varie de 70 à 88%, l'examen radiographique régulier

permet de vérifier l'éventuelle apparition de résorption interne

et/ou d'une oblitération canalaire qui impose le traitement

endodontique

2 Pulpotomie partielle

Elle consiste à agrandir la brèche dentinaire et à enlever une partie

minime de la pulpe camérale sur une profondeur de 2mm.

1 Indications

Lorsque la taille de l'exposition pulpaire est plus importante

et/ou lorsque le patient est vu plus tardivement (laps de temps

ne dépasser 48h) La pulpe exposée doit montrer l'évidence d'une

bonne vascularisation sans signes de nécrose superficielle (sinon,

il faut envisager la pulpotomie cervicale)


- Anesthésie avec vasoconstricteur - Champ opératoire + pompe à

salive - lavage de la dent avec un anti-septique doux

(chlorhexidine) - Amputation de la pulpe sur une profondeur de

2mm environ au dessous de l'exposition pulpaire, avec une fraise

boule diamantée stérile montée sur turbine (sans Spray) Mais

refroidie en permanence à l'aide d'une irrigation de sérum

physiologique stérile On opère de façon intermittente et par

touches brèves et sans pression. - Attendre que l'hémostase se

produise (5 minutes environ) On peut contrôler l'hémorragie en

utilisant des ions de papier de gros calibres stériles et utilisés à

l'envers - Le lavage de la plaie avec du sérum physiologique

stérile (permet d'évacuer le caillot) - Le coiffage du tissu pulpaire


par Ca(OH)2 sans effectuer de pression (2 à 3mm d'épaisseur) On

réalise une obturation à 2 étages avec un ciment type IRM qui

servira de base à la reconstitution avec un composite

3 Pronostic

Le pont dentinaire isolant à nouveau la pulpe doit être visible

radiographiquement en 4 semaines Des contrôles réguliers sont

importants lorsque la jonction cémento-dentinaire est mise ne

place, on peut pratiquer une pulpectomie s'il y a complication.

3 Pulpectomie cervicale

C'est la technique d'apexogénèse la plus fréquemment utilisée

Indiquée quand l'exposition pulpaire est importante et le laps de temps

est supérieur à 3 jours


- Anesthésie locale avec vasoconstricteur - Pose de la digue +

pompe à salive - Lavage de la dent et de la plaie pulpaire à l'aide

d'un antiseptique doux (chlorhexidine) - La pulpe camérale est

amputée à l'aide d'une grosse fraise boule stérile N°6 ou 7 à long

col, montée sur contre-angle tournant à environ 6000 t/mn sous

irrigation de sérum physiologique. La pulpe doit saigner

normalement (sang rouge clair) si elle ne saigne pas, ou très peu

(zone de pulpe en vois de nécrose) Si elle saigne trop (tissu en

état inflammatoire) Dans les deux cas, c'est une contre indication

de la pulpectomie cervicale (donc extirpation totale) Afin de

contrôler l'hémorragie, utiliser des cons de papier de gros calibres

stériles et utilisés à l'envers. - Réouvrir le moignon pulpaire de

Ca(OH)2 (mis en place à l'aide d'un porte-amalgame stérile) Faire

plusieurs apports, tasses à l'aide de gros fouloir de Schilder. La

couche de Ca(OH)2 doit avoir 2 à 3mm; il est préférable de

réaliser une obturation à 2 étages avec un ciment type IRM de

Caulk (eugénol modifié à prise rapide) ou CIV, qui servira de base

à la reconstitution au composite.

2 Suivi post-opératoire

Le patient est revu une semaine après en général aucun

symptôme n'apparaît au bout de 3 à 4 semaines, on peut

apprécier la réparation sur radio= un pont de dentine apparaît

généralement séparé du produit de coiffage par une zone radio-

claire. Le praticien doit se fier à l'examen radiographique, car

aucun teste de vitalité ne peut être pratiqué. À l'heure actuelle,


quand la jonction cémento-dentaire est mise en place, on

recommande généralement de pratiquer une pelpectomie.

3 Technique d'apexification

Les traitements d'apexification concernent les dents permanentes

immatures dont la pulpe nécrosée les laisse figées en stade

d'évolution où elles étaient lorsque la cause nécrosante s'est

manifestée (traumatisme) La technique d'apexification à pour but

de provoquer la fermeture de l'apex sans allongement radiculaire

Et ce par la formation d'une barrière calcifiée

1 Examen clinique

La dent ne répond pas au test de vitalité pulpaire

2 Examen radiographique

Permet d'établir le stade d'évolution de la racine


- Champ opératoire + pompe à salive - Préparation de la

cavité d'accès - Détermination de la longueur de travail,

selon la technique habituelle (grosse lime H n° 110) Mais

avant, la chambre pulpaire est lavée (ClONa) à 2.5% On

retire du canal à l'aide de gros tire-nerfs les débris pulpaires

décomposés. Le nettoyage des parois est réalisée sous

irrigation continue de (ClONa) à l'aide de limes H. Le séchage

du canal est fait, à l'aide de grosses pointes de papier stériles

dont la longueur sera préétablie à la longueur de travail.

Remplissage du canal avec Ca(OH)2 à l'aide du fouloir de

Shilder. L'hydroxyde de calcium poudre blanche très fine

mélangée à du sérum physiologique On a des préparations

prêtes à l'emploi, ne contenant pas d'adhésif de prise ou

durcisseur pour les obturations canalaires. Elles se

présentent en seringues ou en cartouches. - Les excès de

Ca(OH)2 sont éliminés sur une hauteur de 4mm pour

permettre une obturation à 2 étages. - La surveillance

radiographique sera mensuelle. Des séances de rappel se

feront au bout de 6 semaines, puis tous les 2 ou 3 mois. La

préparation Ca(OH)2 est changée quand elle n'est plus visible

radiologiquement, le praticien restera toujours à 1mm en


deçà de la longueur de travail établie. - Au bout de 6 mois ou

apparition d'une barrière calcifiée dans la région apicale le

moment est venu de terminer le traitement. Procéder à

l'obturation définitive à la gutta percha. Après désobturation

de Ca(OH)2 et reconstitution de la couronne au composite.

VI.B. Les fractures corono-radiculaires

VI.B.a. Fractures corono-radiculaires non pénétrantes

Ces fractures intéressent l'émail, la dentine et le cément, sans atteinte du tissu

pulpaire. Le trait de fracture oblique passe sous l'attache épithéliale. La douleur n'est

pas spontanée mais fonctionnelle. L'examen clinique montre la grande mobilité du

fragment fracturé qui n'est maintenu que par l'attache épithéliale et quelques fibres

desmodontales. La radiographie n'est que de peu de secours pour visualiser le trait de

fracture Il faudra procéder à l'extraction de ce fragment par dissection à l'aide d'une

lame tranchante Le but du traitement est de conserver la vitalité pulpaire de la dent.

• Traitement

Sans anesthésie, élimination du fragment, gingivo-plasie associée à un traitement

orthodontique sur le moignon radiculaire en vue d'une reconstitution prothétique

correcte.

VI.B.b. Fracture corono-radiculaire compliquée

Dans de tels cas, il faut traiter individuellement le problème pulpaire et le problème

parodontal. Anesthésie locale, élimination du fragment. Si la fracture descend à plus de

3 à 4mm sous le bord gingival, faire une gingivoplastie, pulpectomie (dent mature),

égression orthodontique du moignon radiculaire pour une restauration prothétique.

VI.B.c. Fractures radiculaires

L'attitude thérapeutique devant une fracture radiculaire peut se diviser en 3 phases -

Traitement d'urgence - La surveillance clinique et radiographique - Traitements des

éventuelles complications

1 Diagnostic

L'examen radiographique rend aisé le diagnostic Il faut faire un examen clinique

attentif, des testes de vitalité pulpaire Ces fractures se divisent en 3 catégories: -

Fractures du 1/3 cervical - Fractures du 1/3 moyen - Fractures du 1/3 apical.

1 Fracture du 1/3 cervical

Le fragment coronaire peut rester attaché par ses attaches alvéolaires,

hémorragie de la pulpe et gencive grande mobilité du fragment coronaire La


radio rétro-alvéolaire montre le trait de fracture. La pulpe s'infecte

rapidement par le ligament gingivo-cervical (car c'est une fracture ouverte)

2 Fracture du 1/3 moyen

Fracture de type fermée, quand le fragment coronaire n'est pas mobile,

garder la dent sous contrôle

3 Fracture du 1/3 cervical

C'est des fractures de types fermées, la dent est très peu douloureuses, pas

d'hémorragie. Faible mobilité du fragment corono-radiculaire. On observe

parfois une consolidation de la fracture La nécrose pulpaire est rare.

2 Traitements

Il faut toujours recourir à des traitements conservateurs en particulier: -

Réduction de la fracture - Immobilisation parfaite (2 mois de contention) - Radio

de contrôle et testes de vitalité pulpaire (pendant plus d'un an) Technique de

contention basée sur l'utilisation d'appareils orthodontiques fixes (Bracket + arc),

ou bien simplement un arc collé avec composites photopolymérisable. L'oedème

maintient les 2 fragments de racine éloignés l'un de l'autre au début et ceci

empêche l'écrasement de petits vaisseaux qui se forment petit à petit dans la

fente de la fracture. La contention est prolongée pendant 6 mois et on fait des

radios plus contrôles de vitalité pendant cette période Après 6 mois, on enlève la

contention, absence de mobilité, reprise de la formation, testes de vitalités

positives

3 Pronostic à long terme des fractures radiculaires

Parfois nécrose pulpaire, en général 2 mois qui suivent le traumatisme. Donc

désinfection à ClONa puis obturation canalaire à Ca(OH)2, puis contrôle

radiographique. Quand tout entre dans l'ordre, obturation canalaire normale et

reconstitution coronaire au composite. (Si fracture coronaire en plus) Les

fractures radiculaires peuvent guérir de 4 façons: - Avec formation de tissus

calcifié - Avec interposition de tissu conjonctif - Avec interposition d'os et de tissu

conjonctif - Avec interposition du tissu de granulomateux.

1 Guérison avec formation de tissu calcifié

Nature du tissu dur qui unit les 2 fragments= dentine (réactionnelle)

cément. Le trait de fracture est visible à la radio Les testes de vitalité sont

positifs


2 Guérison avec interposition de tissu conjonctif

Les deux surfaces de fractures se recouvrent de cément, de fibres

collagènes, peuvent aller soit d'un fragment à l'autre, soit être disposés

parallèlement au trait de fracture. La radio montre un élargissement

périphérique au niveau du trait de fracture ou un trait radiotransparent qui

sépare les 2 fragments. Cliniquement, la dent ne présente pas de mobilité

anormale et les testes de vitalité sont positifs. Parmi les causes d'un tel

résultat= une réduction inadaptée Une contention insuffisante.

3 Guérison avec interposition d'os et de tissu

conjonctif

Les deux fragments sont isolés par un pont osseux visible à la radio, mais

aussi par le ligament périodontal qui entoure les extrémités fracturées. La

dent est stable cliniquement et le test de vitalité est positif. Ce type de

guérison s'observe quand le traumatisme survient alors que la croissance du

procès alvéolaire n'est pas terminée. Le fragment coronaire continue son

éruption alors que la partie apicale reste dans le maxillaire.

4 Guérison avec interposition de tissu

granulomateux

La nécrose de la partie coronaire de la pulpe est responsable des

phénomènes inflammatoires au niveau du trait de fracture, la dent est

mobile, douloureuse à la percussion et peut avoir subi une égression. Plus la

gencive marginale est près du trait de fracture, plus la guérison est difficile

Il est maintenant possible, grâce à l'ODF, de provoquer une égression de la

racine qu'on utilise après traitement radiculaire pour un faut moignon.

VI.C. Concussion et subluxation

VI.C.a. Concussion

C'est l'ébranlement de l'organe dentaire consécutif à un choc Les dommages créés au

ligament parodontal et au tissu pulpaire sont bénins

1 Diagnostic

La dent ne présente aucune mobilité et aucun déplacement anormal par rapport

aux dents controlatérales Une petite hémorragie et un léger oedème pouvant

exister dans le parodonte. Le test à la percussion peut provoquer une légère

sensibilité et la mastication légèrement douloureuse. - Les testes pulpaires sont


positifs - La radiographie ne montre aucune anomalie

2 Traitement

Abstention ou ajustage de l'occlusion si nécessaire Alimentation molle pendant 1 à

2 semaines La vitalité est contrôlée pendant une à deux mois

3 Pronostic

Excellent

VI.C.b. Subluxation

Le choc est plus fort que dans la concussion Certaines fibres desmodontales peuvent

alors être rompues. Il existe un oedème et une hémorragie dans le ligament parodontal.

1 Diagnostic

Cliniquement: - Mobilité dentaire dans le sens vestibulo-lingual - Petit saignement

au niveau du sulcus gingival - Le test à la percussion émet un son plutôt sourd, et

peut être douloureux, le patient se plaint d'avoir "une dent plus longue" et une

gène à la mastication - Testes de vitalité pulpaire positifs

2 La radiographie

Ne montre pas de déplacement de la dent dans son alvéole

1 Traitement

Ajuster l'occlusion si celle-ci est traumatisante Prescription d'une

alimentation molle La contention n'est pas toujours nécessaire (1 à 2

semaines) Surveillance de la vitalité pulpaire

2 Pronostic

Bon

VI.C.c. Extrusion

1 Diagnostic

La couronne de la dent est généralement intacte, mais déplacée hors de son

alvéole. Le plus souvent en position linguale L'apex est forcé vers la paroi

alvéolaire vestibulaire Elle n'est retenue que par les fibres desmodontales

palatines La dent parait plus longue que les controlatérales Grande mobilité La


racine est intacte, mais peut être plus ou moins exposée Le test à la percussion

donne une légère douleur et un son sourd - Les testes pulpaires immédiats sont le

plus souvent négatifs - Il existe toujours un saignement au niveau du ligament

parodontal

2 Radiographie

Montre un épaississement plus ou moins important de l'espace desmodontal dans la

région apicale prouvant le déplacement de la dent.

3 Le traitement

Repositionnement atraumatique de la dent, ainsi le callot qui s'est formé à l'apex

peut s'évacuer en glissant le long de la racine Contention pendant 1 à 3 semaines

Antibiothérapie et anti-inflammatoire pendant 8jours La surveillance de la vitalité

pulpaire est obligatoire, ainsi que la prise de radiographie (pour voir l'apparition

ou non de résorptions radiculaires) Cette surveillance se fait à 2 semaines, 6

semaines, 6 mois puis tous les 6 mois, pendant 4 ans. En cas d'apparition de

résorptions inflammatoires radiculaires, il faut envisager un traitement

endodontique précédé par la mise en place dans le canal de CaOH2 pendant une

année environ

4 Pronostic

Dépend du repositionnement et du stade d'évolution radiculaire. - Le

repositionnement doit être atraumatique, dans le cas contraire, on aura des

dégâts sévères, au niveau du desmodonte et du tissu pulpaire. Et la

revascularisation de ces deux éléments ne se fait pas Dans le cas de dents

immatures, il peut y avoir arrêt de l'édification radiculaire (conséquence de la

nécrose pulpaire) _ Stade d'évolution radiculaire: après un an 90% des dents à

apex ouvert présentent des testes de vitalités pulpaires positifs contre seulement

40% des dents à apex fermé Les résorptions de surface sont plus nombreuses pour

les dents à apex fermé.

VI.C.d. Luxation latérale

1 Diagnostic

La dent apparaît déplacée latéralement et fermement bloquée, dans sa nouvelle

position La couronne dentaire est forcée en position linguale ou palatine et

l'occlusion peut être perturbée. Il existe très souvent, une fracture alvéolaire. Le

test à la percussion donne un son métallique et est douloureux Les testes de

vitalité pulpaire sont le plus souvent négatifs La mobilité peut être normale ou

accentuée


2 La radiographie

Montre un épaississement du ligament parodontal dans la région de l'apex lorsque

ce dernier est déplacé vestibulairement. Il montre aussi l'éventuelle fracture de la

lame osseuse vestibulaire

3 Le traitement

Anesthésie, puis repositionnement de la dent dans l'alvéole. Compression

manuelle des lames osseuses alvéolaires vestibulaires et palatine pour avoir un

repositionnement correct et une guérison du ligament parodontal. Suture de la

muqueuse gingivale si nécessaire Radiographie pour contrôler la position de la

dent dans son alvéole Contention semi-rigide pendant 3 semaines (par Fil

d'orthodontie) La prise d'une radiographie est nécessaire avant son retrait.

4 Contrôle

Une semaine, un mois, tous les 3 mois pendant une année Le patient est suivi sur

une période de 5ans.

5 Pronostic

Ce traumatisme entraîne un grand nombre de nécroses pulpaires, et plus

spécialement pour les dents à apex fermé, et dans le cas de déplacement

supérieur à 2mm. (Traitement avec CaOH2= apexification) On peut avoir comme

complication l'oblitération canalaire On peut avoir une perte osseuse alvéolaire

On peut avoir des résorptions radiculaires externes et internes

VI.C.e. Intrusion

1 Diagnostic

Il existe une différence de hauteur entre le bord libre de la dent traumatisé et la

controlatérale Dans le cas de dents permanentes immatures, la couronne peut

totalement disparaître Parfois, la dent semble bloquée dans son alvéole Test à la

percussion douloureux (son métallique dû à la dent bloquée dans son alvéole)

2 Diagnostic

Montre une diminution de l'épaisseur du ligament parodontal et une disparition

totale au niveau de la région apicale. La racine est généralement intacte


3 Traitement

Antibiotique et anti-inflammatoire pendant 8 jours

1 Dents immatures

On observe souvent une rééruption spontané (plusieurs semaines après) Test

de vitalité pulpaire à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6

mois pendant au moins 5ans Radiographie, lors des contrôles s'il y a

apparition d'une image radio-claire apicale ou une résorption inflammatoire,

faire l'extirpation du tissu nécrosé et traitement à CaOH2 pendant une

année. Si, pendant 4 semaines la dentine fait pas son rééruption, l'extrusion

doit se faire par des forces orthodontiques.

2 Dents matures

Si le déplacement est inférieur au 1/3 de la couronne dentaire, la rééruption

naturelle peut se faire: - La vitalité pulpaire est surveillée, en cas de

mortification, le traitement endodontique est effectué - Si le déplacement

est important, le repositionnement se fait par moyens orthodontiques

Contrôles À 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois

pendant 5ans

VI.C.f. Expulsion

1 Diagnostic

C'est le déplacement complet de la dent hors de l'alvéole Si la dent est retrouvée,

il faut vérifier l'intégralité de la racine. Si la dent n'est pas retrouvée, faire une

radiographie pour voir s'il n'y a pas eu une intrusion totale.

2 Traitement

1 Dent mature

1 La première phase

C’est le traitement d'urgence Rincer la dent avec du sérum

physiologique. La tenir par la couronne afin de ne pas endommager le

parodonte (Ne pas gratter les cellules du ligament parodontal, ne pas

dessécher la racine avec l'air) Rincer l'alvéole avec du sérum

physiologique (ne pas cureter) Replacer doucement la dent dans

l'alvéole (contrôle radiographique) Contention souple pendant une à

deux semaines (4 à 6 semaines s'il y a fracture du rebord alvéolaire)


Prescrire une bonne hygiène bucco-dentaire plus bains de bouche à la

chlorhexidine. Antibiotiques (adulte: 1 MUI immédiatement puis 2 à 4

MUI pendant 4 jours) Faire un sérum anti-tétanique Alimentation ferme

pour stimuler la fonction du ligament parodontal

2 La deuxième phase

Traitement endodontique une semaine plus tard Extirpation du tissu

pulpaire plus parage canalaire au ClONa à 2.5% plus obturation

canalaire intermédiaire à Ca(OH)2 Le traitement endodontique définitif

à la gutta percha est réalisé 12 mois après, Ca(OH)2 étant renouvelé

tous les 3 à 6 mois

2 Dent immature

1 Traitement

1 La première phase

Première phase du traitement d'urgence (même que la dent

mature)

2 La deuxième phase

(Traitement endodontique) On peut espérer une revascularisation

et une reinnervation du tissu pulpaire. La vitalité pulpaire est

testée tous les mois (2 mois après, elle peut réapparaître) Le

traitement endodontique au moyen de la CaOH2 n'est instauré

qu'en cas d'apparition d'une pathologie à la radiographie

(résorption ou lésion apicale)

2 Contrôle

À une semaine, 3 semaines et 6 semaines Test de vitalité Test à la

percussion Radiographie rétro-alvéolaire

3 Pronostic

Dépend du temps extra-alvéolaire et du milieu de conservation (lait,

sérum physiologique, salive du patient)

VII Traumatismes des dents temporaires

Ils sont plus nombreux que les traumatismes en denture permanentes Du fait de la proximité de la racine

des dents temporaires avec le germe sous-jacent, les séquelles de ces traumatismes sur les dents

permanentes peuvent être importants Ces traumatismes surviennent la première année (apprentissage de

la marche) entre 3 et 4ans (moment où l'enfant acquiert une certaine indépendance de mouvement) Les


déplacements dentaires (subluxation, luxation) sont plus fréquents que les fractures coronaires, ceci est dû

- À la plasticité de l'os alvéolaire et la relative faiblesse du ligament parodontal - La structure radiculaire

plus courte Les séquelles avec le germe sous-jacent peuvent être - Directes: dues au traumatisme lui-même

- Indirectes: dues aux complications du traumatisme Le maintien de l'espace est primordial, la perte d'une

ou de plusieurs incisives avant l'éruption des canines temporaires entraîne un raccourcissement du

sagement antérieur Problème phonétique, esthétique (psychologique) Le traitement doit tenir compte du

stade d'évolution de la dent temporaire. On a 3 périodes dans l'évolution des dents temporaires: - Stade I:

Édification - Stade II: Stabilité - Stade III: Régression ou résorption Pour les incisives centrales: - Stade I: de

6 à 18 mois, - Stade II: de 18mois à 4 ans, - Stade III: de 4ans à 7ans.

VII.A. Examen du jeune patient

Le contact mère/enfant est essentiel et rassure le jeune patient (donc la présence d'une personne

accompagnée est souhaitable)

VII.A.a. Examen clinique

On fait l'examen exo-buccal et endo-buccal

VII.A.b. Examen radiographique

Plusieurs incidences Cet examen nous permet d'objectiver l'espace desmodontal et

l'amplitude du déplacement (film occlusal + rétro-alvéolaire) Le maxillaire défilé

(technique extra-orale pour connaître et évacuer un déplacement. (Position de l'apex

radiculaire, par rapport au germe de la dent permanente, et la présence ou non de

fracture de la lame osseuse vestibulaire) À la radiographie, lorsque la dent parait

plus courte, c'est le signe d'un déplacement vestibulaire de l'apex Une élongation de

la dent temporaire est le signe d'une atteinte du follicule dentaire

VII.A.c. Traitements

Le praticien doit poser de façon précise l'intérêt du maintien sur l'arcade de la ou des

dents traumatisés

VII.B. Fractures

VII.B.a. Fractures coronaires

Le traitement des dents temporaires présente un problème particulier du faite de la

petite taille de leurs couronnes clinique et de la pulpe proportionnellement plus large

1 Fracture de l'émail

- Meulage (fraise diamantée) et polissage sous irrigation constante - Suivi de

l'application d'un gel fluoré


2 Fracture email, dentine

En cas de petite perte de substance, un simple meulage est suffisant, suivi

d'une application de fluor. En cas d'une plus grande perte de substance, la

reconstitution de la dent se fait au composite photo-polymérisable. En cas de

fractures coronaires importantes, on utilise des moules transparents La

surveillance de la vitalité pulpaire et de l'apparition d'éventuelles colorations

est effectuée à 15 jours, 1 mois, 3mois et tous les 6 mois.

3 Fractures email, dentine et pulpe

Dans le cas d'exposition pulpaire minime et récente (temps inférieur à 48h) Le

traitement de choix: Pour les dents immatures ou en cours de résorption (stade

II et III): la pulpotomie de fixation avec le formonésol ou la glutasaldéhyde

4 Anesthésie

Extirpation de la pulpe camérale Contrôle du saignement Pose d'une boulette

de coton imprégnée de formo-crésol ou de glutaraldéhyde à 2% et laissée

pendant 5 minutes au contact du tissu pulpaire Pose d'une pâte oxyde de zinc

eugénol tassée doucement au contact de la pulpe. Reconstitution avec un

composite Dans le cas d'exposition pulpaire plus importante: et dont le délai

est supérieur à 48H C'est la pulpectomie, c'est le traitement de choix pour les

dents matures (stade II) - Anesthésie - Pose du champ opératoire - Ablation de

la pulpe camérale et radiculaire - Détermination de la longueur de travail qui

doit être 2 mm inférieure par rapport a l'apex radiologique. (Longer la paroi

vestibulaire, car la résorption s'effectue en biseau, aux dépens de la paroi

palatine) - Le but n'est pas d'obtenir la conicité canalaire, mais le retrait de

tout le tissu organique. - La séquence instrumentale peut aller jusqu'à des

instruments N° 80 - Séchage du canal avec des pointes de papier stériles. -

Obturation canalaire avec une pâte oxyde de zinc eugénol semi-résorbable qui

ainsi n'interfère pas avec la résorption physiologique. (Introduire à l'aide d'un

bourre pâte de lentulo à l'aide d'une seringue endodontique) Le contrôle

radiologique s'effectue tous les 6mois en comparant avec la résorption de la

dent controlatérale. (Si la résorption de la dent temporaire est retardée, et si

la controlatérale est proche de sa chute, il est nécessaire d'extraire la dent

temporaire obturée.

5 Pour les dents résorbés (stade III)

L'extraction est recommandée. L'extraction est aussi recommandée dans tous

les cas de fractures coronaires intéressant la pulpe, si le patient n'est pas


coopérant.

VII.B.b. Fractures corono-radiculaires

L'extraction s'impose

VII.B.c. Fractures radiculaires

Les dents présentant des fractures radiculaires sans déplacement peuvent être

conservés, mais il faut surveiller la résorption du fragment apical qui s'effectue le

plus souvent de manière accélérée Dans le cas de déplacement sévère du fragment

coronaire, il est préférable de l'extraire, car une nécrose pulpaire de ce fragment

peut entraîner une infection. Il est souhaitable de ne pas extraire le fragment apical,

les manoeuvres d'extraction peuvent léser le germe sous-jacent, la résorption

physiologique doit être surveillée tous les 6 mois.

VII.C. Concussion et subluxation

Pas de traitement immédiat - Surveillance clinique (couleur, mobilité de la dent) - Surveillance

radiologique (apparition d'une zone radio-claire ou d'une résorption radiculaire pathologique) Ces

surveillances se font à 1 mois, 2 mois, puis tous les 6 mois, jusqu'à l'éruption du germe

successionnal

VII.D. Extrusion

Une dent extrusée peut être soit - Remplacée doucement dans son alvéole (plus contention) Ne

pas forcer pour ne pas léser le germe sous-jacent Prescrire des antibiotiques plus anti-

inflammatoires pendant 8 jours - Extraire: dans le cas où elle crée des interférences occlusasles

VII.E. Intrusion et luxation latérale

Le traitement chirurgical: - du stade d'évolution radiculaire - du degré d'intrusion - des rapports

avec le germe de la dent permanente L'examen radiographique est important.

• Traitement

Si l'apex est forcé vers le germe successionel, l'extraction s'impose (Ne pas utiliser

l’élévateur, ne pas la luxer pour ne pas créer de dommage au germe de la dent

permanente) Après extraction, les lames osseuses palatines et vestibulaires sont replacés

par pression digitale, puis suturer. Si la dent est conservée, prescription d'antibiotique et

anti-inflammatoire pendant 8 jours. Dans le cas où l'apex est déplacé eu position

vestibulaire et surtout dans le cas de dents immatures (stade I), où la rééruption naturelle


se fait de 1 à 6mois La surveillance est obligatoire. Toute inflammation ou infection péri-

apicale pendant la rééruption nous oblige à faire l'extraction

VII.F. Expulsion

La réimplantation est contre indiquée car risque pour le germe de la dent permanente. - Les

gestes thérapeutiques peuvent forcer la dent dans le follicule - Le caillot peut être forcé dans

l'alvéole, entraînant un phénomène infectieux. - Risque de nécrose pulpaire, résorption

inflammatoire ou ankylose peuvent créer plus de dommages au germe sous-jacent.


14- Première partie: Les reconstitutions complexes chez l'adulte

Plan du document:

I. Introduction II. Les reconstitutions complexes sur les dents vivantes

1. Reconstitutions complexes sur les dents vivantes posterieures

1. Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe avec tenon dentinaire sur une dent postérieure vivante

1. Restauration à l'amalgame d'argent 2. Restauration au composite

2. Reconstitutions complexes sur les dents vivantes anterieures

1. Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe avec tenon dentinaire sur une dent vivante antérieure

1. Restauration au composite autopolymérisable

1. Une matrice ANGULUS 2. Un moule en CELULOÏD

2. Restauration au composite photopolymérisable

3. Au niveau des dents antérieures vivantes 4. Au niveau des dents postérieures vivantes

1. La méthode indirecte 2. La technique sandwich

1. Technique Sandwich fermé 2. Sandwich ouvert

III. Les reconstitutions complexes sur les dents dépulpées

1. Reconstitutions complexes sur les dents depulpees postérieures

1. Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe avec tenon radiculaire métallique sur une dent dépulpée postérieure 2. Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe avec tenon radiculaire en fibre de quartz sur une dent dépulpée postérieure

I Introduction

Les reconstitutions complexes chez l'adulte c'est-à-dire en denture permanente sont courantes.

Elles sont réalisées sur les dents vivantes et dépulpées et utilisent le tenon dentinaire, le tenon

radiculaire, ou la combinaison des deux.

Le choix de l'ancrage dépendra de:

• la dent vivante ou dépulpée

• de l'importance de la perte de substance.

• Les reconstitutions complexes sur les dents vivantes:

• Reconstitutions complexes sur les dents vivantes postériures


• Reconstitutions complexes sur les dents vivantes antérieures

• Les reconstitutions complexes sur les dents depulpees:

• Reconstitutions complexes sur les dents depulpees posterieures

• Reconstitutions complexes sur les dents depulpees anterieures

II Les reconstitutions complexes sur les dents vivantes

II.A. Reconstitutions complexes sur les dents vivantes

posterieures

Pour la reconstitution complexe des dents vivantes postérieures, on utilisera comme moyen

de rétention extrinsèque le tenon dentinaire associé ou non, en fonction de l'étendue de la

cavité à un élément de rétentions intrinsèques.

• Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe

avec tenon dentinaire sur une dent postérieure vivante

• anesthésie locale,

• mise en place du champ opératoire,

• préparation de la cavité,

Elimination de l'email non soutenu et des parois affaiblies pour supprimer tout risque

de fracture

• Le nombre de tenons:

Sera déterminé par l'importance de la perte de substance

Généralement un tenon par cuspide manquant

• Leur emplacement:

Ils doivent se situer dans la zone dentinaire à 0,5 mm de la jonction email dentine, en

prenant soins de:

• de choisir leur longueur (le tenon doit être recouvert de deux mm de matériau)

• de régler leur orientation pour qu'ils s'inscrivent dans le volume de la reconstitution

• de les placer parallèlement à la paroi radiculaire pour éviter toute perforation (voir

schéma)

Réalisation du puit dentinaire ou logement pour le tenon:


À l'aide d'une fraise boule réaliser une encoche de guidage à l'endroit repéré pour leur

emplacement

A l'aide d'un foret on va forer le puit dentinaire

• à basse vitesse

• jusqu'à la profondeur maximale du foret

• en un seul temps pour éviter l'élargissement du puit

Positionner et fixer le tenon.

Le tenon est placé sur le contre angle et positionné au niveau du puit

Exercer une légère pression associée à une basse vitesse de rotation ce qui va

permettre au tenon de se fixer et de se sectionner automatiquement.

Vérifier que le tenon est stable.

Mise en place d'un fond protecteur.

Mise en place de la restauration.

1

Restauration à l'amalgame d'argent

Dans le cas d'une reconstitution à l'amalgame d'argent on utilisera pour le

coffrage:

• une matrice métallique montée sur un porte matrice

• des coins interdentaires (pour le serrage cervical et la reconstitution des

contacts proximaux)

L'amalgame est foulé dans la cavité en utilisant des fouloirs fins, afin de le

pousser dans tous les coins de la cavité, et obtenir ainsi une meilleure

étanchéité.

Obturer la cavité en excès

Faire la présculpture pour redonner à la dent sa morphologie

• versants cuspidiens

• fossettes, crêtes, sillons principaux et secondaires

La matrice est ensuite déposée, l'occlusion est corrigée.


NB

Sculpture et polissage

Ne pas oublier de faire la sculpture et le polissage dans une séance

ultérieure afin d'obtenir un bon état de surface ce qui va:

• Diminuer la rétention de la plaque

• Diminue la corrosion

• Et augmenter ainsi la pérennité de la restauration

2 Restauration au composite

Dans le cas d'une reconstitution au composite on utilisera pour le coffrage:

• Une matrice en polyester, c'est-à-dire transparente anatomiquement formée

avec un système de serrage intégré HAWE LUCIFIX

Ou une bande matrice transparente

• Complété par la mise en place de coins interdentaires LUCIWEDGE

La cavité est reconstituée au composite autopolymérisable ou

photopolymêrisable

• Si on utilise un composite photopolymérisable, la reconstitution se fera par

couches successives en respectant la teinte et en donnant à la dent sa forme

naturelle,

La cavité obturée, faire un dégrossissage à l'aide d'une fraise turbine de

granulométrie fine sous spray abondant,

Vérifier l'occlusion,

Polissage à l'aide de disques à granulométrie différente.


II.B. Reconstitutions complexes sur les dents vivantes

anterieures

• Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe

avec tenon dentinaire sur une dent vivante antérieure

• Après anesthésie locale et champ opératoire,

• Préparation de la cavité (biseautage des parois de la cavité)

• On choisira:

• Le nombre de tenons:

Il dépendra de l'importance de la perte de substance

• Leur emplacement:

Le tenon est placé à 0,5 mm de la jonction email-dentine.

• Leur longueur:

Dépendra de la profondeur de la cavité

• Leur orientation

Le tenon doit s'inscrire dans le volume de la reconstitution

Il doit être placé parallèlement, à la paroi radiculaire pour éviter toute perforation.

• Le protocole de leur mise en place est le même que pour les dents postérieures

• Mise en place d'un fond protecteur

• Mise en place de la restauration

1 Restauration au composite autopolymérisable

On utilisera soit:

1 Une matrice ANGULUS

Pour les cavités de classe IV

La matrice est découpée et ajustée, elle doit déborder la partie biseautée

de 1 mm,

Un coin de bois transparent bloque la partie cervicale,

La reconstitution est effectuée.


2 Un moule en CELULOÏD

Soit un moule en CELULOÏD transparent de taille et de forme spécifique à la

dent traitée,

Le moule est ajusté à la dent en forme et en volume en se referant à la

dent symétrique,

Il est percé à l'angle proximo-incisif afin de laisser échapper le composite

en excès lors de la compression et d'éviter la constitution de bulles d'air,

Le composite est mélangé, le moule est rempli et mis en place sous

pression

Les excès sont éliminés,

Après la prise du composite:

On dépose le moule en le sectionnant en palatin à l'aide d'une Fraise

turbine,

Dégrossissage à l'aide d'une fraise turbine de granulométrie fine sous spray

abondant,


Polissage â l'aide de disques à granulométrie différente (SOFLEX)

2 Restauration au composite photopolymérisable

Si on utilise un composite photopolymérisable, la reconstitution se fera à l'aide

d'un strip lisse et des coins interdentaires transparents LUCIWEDGE

Elle se fera par stratification c'est-à-dire par couches successives de composite

de teintes différentes,


Dégrossissage et polissage du composite (comme dans le composite auto)

Il est vrai que le tenon dentinaire améliore considérablement la rétention dans

les cavités complexes, mais son utilisation ne reste pas sans dangers.

En plus de la sensibilité qu'il peut provoquer, on peut citer également:

• des perforations pulpaires


• des fractures

• les fêlures

Aujourd'hui les tenons dentinaires sont de moins en moins utilisés en dentisterie

restauratrice en raison

• Des complications citées ci-dessus

• Apparition sur le marché

• des nouveaux composites photo-polymérisables et plus précisément des

composites micro-hybrides qui présentent

• d'excellentes propriétés mécaniques,

• des propriétés optiques performantes,

• une mise en oeuvre facile

• et des nouveaux systèmes adhésifs M&R3, M&R2, SAM2, SAM1 qui ont connu

ces dernières années une véritable révolution (hybridation et le total etch) et qui

permettent un très bon collage à l'email et à la dentine et par conséquent

assurent une très bonne étanchéité interfaciale

II.C. Au niveau des dents antérieures vivantes

Actuellement, la reconstitution des cavités complexes sur les dents antérieures vivantes se

fait au composite photopolymérisable, sans ancrage dentinaire (collage amélioré par les

nouveaux adhésifs) ni de rétention intrinsèque et se fera:

• À l'aide d'un strip lisse, par stratification c'est-à-dire par couches successives de composite

de teintes différentes,

• ou en utilisant un guide palatin en silicone (toujours par stratification en utilisant

différentes teintes)

II.D. Au niveau des dents postérieures vivantes

Le composite a également été utilisé dans la reconstitution des cavités complexes sur les

dents postérieures vivantes, en méthode directe et sans ancrage dentinaire malgré sa

contraction à la polymérisation.

Mais, aujourd'hui avec l'apparition des ciments verres ionomères et des composites de

laboratoire, d'autres techniques ont été introduites pour pallier à ce défaut (c'est-à-dire la

rétraction à la polymérisation) on peut citer:

la méthode indirecte

la technique sandwich


II.D.a. La méthode indirecte

C'est-à-dire la réalisation d'un inlay ou d'un onlay au composite.

L'inlay et l'onlay sont un mode de restauration partielle de la couronne dentaire.

L'INLAY : est une pièce prothétique destinée à restaurer une perte de substance ne

nécessitent pas de recouvrement de cuspide.

L'ONLAY : est une pièce prothétique destinée à restaurer une perte de substance

avec un recouvrement d'une ou plusieurs cuspides.

Ces restaurations utilisent les composites de laboratoire.

Leur confection comprend une étape clinique et une étape de laboratoire

Étape clinique comprend:

• la préparation de la cavité selon des principes bien définis,

• la prise d'empreinte et l'enregistrement de l'occlusion,

• la réalisation d'une restauration provisoire.

L'étape de laboratoire pour la confection de l'inlay ou de l'onlay

• L'empreinte est coulée,

• L'inlay ou l'onlay est réalisé sur modèle, est sera envoyé en clinique où il est

• Essayé et ajusté,

• Collé à l'aide d'un composite de collage,

• Fini et poli.

Même dans cette technique le composite subi une rétraction à la polymérisation,

mais au laboratoire sur le modèle.

L'espace qui en résulte sera comblé en clinique par le matériau de collage.

II.D.b. La technique sandwich

C'est une technique de restauration mixte, combinant un cvi, ou un cvimar, et une

résine composite.

Actuellement on utilise le CVIMAR car il présente une meilleure adhésion au

composite.

Dans cette technique, une couche de ciment verres ionomères est appliquée au

niveau de la paroi pulpaire pour les cavités de classe I, et au niveau de la paroi axio

pulpaire pour les cavités de classe II,


• Dans la cavité de classe II, la technique sandwich peut être:

• Technique Sandwich fermé

• Technique Sandwich ouvert

1 Technique Sandwich fermé

Dans cette technique le cvimar est appliqué sur la paroi:

• pulpo-axiale

• et cervicale

Le tout est recouvert par un composite, qui va restaurer l'ensemble de la face

proximale et rétablir le point de contact donc pas de relargage de fluor.

2 Sandwich ouvert

Dans cette technique le cvimar est placé sur:

• Sur la paroi cervicale (dans le boxe proximal)

Sur une épaisseur de 2mm tout en restant au dessous du point de contact.

Le cvimar reste en contact avec le milieu buccal au niveau de l'embrasure

proximal.

Le tout sera recouvert par le composite qui va assurer la restauration du

point de contact proximal de la crête marginal et de la face occlusale.

Dans cette technique il y a un relargage de fluor.

III Les reconstitutions complexes sur les dents dépulpées

• Reconstitutions complexes sur les dents depulpees

postérieures

Pour la reconstitution complexe des dents dépulpées postérieures, on utilisera comme moyen

de rétentions extrinsèques: le tenon radiculaire.

À ce tenon radiculaire on peut, si le délabrement est très important associer un tenon

dentinaire ou une rétention intrinsèque.

III.A.a. Le protocole opératoire d'une reconstitution

complexe avec tenon radiculaire métallique sur une

dent dépulpée postérieure

La dent est dépulpée:


Une radio de contrôle est effectuée pour vérifier:

• L'étanchéité de l'obturation canalaire

• La persistance d'une éventuelle pathologie apicale.

Mise en place du champ opératoire,

préserve les matériaux de l'humidité

évite tout risque d'ingestion des ancrages radiculaires

Dépose de l'obturation provisoire,

Correction des bords de la cavité,

Évaluation, de la valeur des parois dentinaire résiduelles

Ne pas hésiter à faire un recouvrement cuspidien dans le cas de cuspide fragile ce

qui augmente la rétention et la stabilité de l'obturation,

Visualiser l'orifice des canaux radiculaires,

Le choix de l'emplacement du tenon radiculaire

On choisira les racines les plus robustes:

• le canal palatin pour les molaires supérieures

• le canal distal pour les molaires inférieures

Le choix du tenon radiculaire

La forme et la longueur du tenon radiculaire seront choisies en fonction de

l'anatomie radiculaire,

Le tenon cylindro-conique est le plus adapté à l'anatomie radiculaire.

Utiliser le tenon radiculaire le plus rigide pour une meilleure répartition des

contraintes dans tout le volume radiculaire.

Préparation du logement pour le tenon radiculaire:

Elle doit respecter:

• l'obturation du tiers apical

• doit se faire sur la moitié de la longueur canalaire (5à 8mm)

La désobturation du canal se fait:

• manuellement à l'aide d'une broche de gros diamètre munie d'un stop en

s'aidant d'un solvant:

ENDOSOLV —E, DPC7


• soit à l'aide d'un foret de GATES

La désobturation est complétée par un foret correspondant au tenon choisi en

respectant la longueur à l'aide d'un stop.

Essayage du tenon radiculaire:

utiliser le mandrin pour l'essayage,

le tenon doit pénétrer librement, et sans frottement dans son logement,

sa longueur coronaire doit être au moins de 2mm c'est-à-dire que le tenon doit

être recouvert d'une épaisseur suffisante de matériau pour une meilleure

répartition des contraintes

la tête du tenon doit être dégagée des parois de la cavité.

Le scellement du tenon:

Préparer un ciment de scellement:

• Polycarboxylate de zinc

• Oxyphosphate de zinc

• Ciment verres ionomères

Enduire les parois du canal avec ce ciment

Placer le tenon sur le mandrin, enduire son extrémité de ciment et le porter au

niveau du canal

Dans le cas d'un tenon vissé, effectuer un vissage d'un quart de tour (jamais plus

d'un quart de tour car il y à un risque de fracture)

Éliminer les excès de ciment, et laisser durcir.

Liquide/Poudre Acide phosphorique Acide polyacrylique

Ciment oxyde de

zinc Ciments oxyphosphate de

zinc

Ciments polycarboxylate de

zinc

Verres alumino-

siliciques Silicates Ciments verres ionomères

Mise en place de la restauration

• Dans le cas d'une reconstitution composite:

Utiliser les matrices transparentes et reconstituer au composite auto ou

photopolymérisable.


• Dans le cas d'une reconstitution à l'amalgame d'argent:

utiliser une matrice métallique et un porte matrice et reconstituer à F amalgame

d'argent

Si la cavité est très étendue, utiliser: Une bague de cuivre

La mise en place d'une bague de cuivre, est précédée par un ajustage de cette

bague et qui se fera comme suit:

Ajustage de la bague de cuivre:

• choisir une bague de cuivre dont le diamètre est légèrement inférieur à celui

de la dent à reconstituer, pour que les frottements sur les faces, vestibulaire,

linguale ou palatine aident à sa tenue,

• à l'aide d'une paire de ciseaux ajuster la bague:

• au niveau cervical en prenant soin de ne pas léser la gencive

• en hauteur pour régler l'occlusion,

• orienter la bague en prenant des repères pour les faces vestibulaires et

palatines,

• une fois la bague ajustée, elle est retirée:

• les bords sont polis et émoussés

• les bords au niveau cervical sont bouterollés pour bien sertir la dent au niveau

du collet.

• La bague de cuivre est placée en bouche,

• elle est coincée par deux coins inter dentaires au niveau des embrasures,

• la reconstitution à l'amalgame est réalisée suivie d'une présculpture,

• laisser durcir 24 â 48 heures,

• après 24 à 48 heures la bague est sectionnée â l'aide d'une fraise turbine et

déposée,

• l'amalgame est poli.

III.A.b. Le protocole opératoire d'une reconstitution

complexe avec tenon radiculaire en fibre de quartz

sur une dent dépulpée postérieure

La dent est dépulpée:

Une radio de contrôle est effectuée pour vérifier:


• l'étanchéité de l'obturation canalaire

• la persistance d'une éventuelle pathologie apicale.

Mise en place du champ opératoire:

• préserve les matériaux de l'humidité

• évite tout risque d'ingestion des ancrages radiculaires

Dépose de l'obturation provisoire

Correction des bords de la cavité

Evaluation de la valeur des parois dentinaire résiduelles

Ne pas hésiter à faire un recouvrement cuspidien dans le cas de cuspide fragile ce

qui augmente la rétention et la stabilité de l'obturation.

Visualiser l'orifice des canaux radiculaires

Le choix de 1'emplacement du tenon radiculaire

On choisira les racines les plus robustes

• le canal palatin pour les molaires supérieures

• le canal distal pour les molaires inférieures

Préparation du logement pour le tenon radiculaire

Elle doit respecter:

• l'obturation du tiers apical

• doit se faire sur la moitié de la longueur canalaire (5à 8mm)

La désobturation du canal se fait:

• manuellement

• soit à l'aide d'un foret de GATES

Elle est complétée par un foret correspondant au tenon choisi en respectant la

longueur du tenon.

Essayage du tenon radiculaire:

• le tenon doit pénétrer librement et sans frottement dan son logement

• régler sa hauteur en fonction de l'occlusion

• le sectionner avec un disque

Préparation des parois du logement canalaire:


• Mordançage des parois du logement canalaire pendant 15s

• Après rinçage et séchage, l'adhésif est appliqué sur les parois du logement

canalaire et photopolymérisé,

Scellement du tenon

• silanage du tenon

• mélanger le composite (autopolymérisable ou dual) et l'injecter dans le canal

• enduire le tenon et le placer dans le canal par un mouvement lent et continu

(photopolymérisation nécessaire dans le cas d'un composite dual)

Mise en place du composite photopolymérisable pour la reconstitution en utilisant

un coffrage transparent

Finitions et polissage.


15- Deuxième partie: Les reconstitutions complexes chez l'enfant

Plan du document:

I. En denture temporaire

1. Au niveau des dents antérieures 2. Au niveau des dents postérieures

1. La coiffe préformée pédodont1que (CPP) 2. Protocole opératoire de la mise en place d'une coiffe préformée pédodontique

II. En denture permanente

1. Au niveau des dents antérieures 2. Au niveau des dents postérieures

I En denture temporaire

Chez le jeune patient, en denture temporaire on peut rencontrer des délabrements coronaires

importants dans le cas de polycarie, du syndrome du biberon et des traumatismes dentaires, ces

cavités sont également appelées “CAVITES COMPLEXES”.

Il y a quelques années de cela, ces dents de laits délabrées même en période labile étaient extraites.

De nos jours ces dents sont conservées et leur reconstitution et grandement facilitée grâce aux

nouveaux matériaux:

• Les résines composites

• Les ciments verres ionomères hybrides (cvimar)

• Les compomères

• Les ciments verres ionomères

• Les adhésifs de dernière génération

I.A. Au niveau des dents antérieures

Des reconstitutions rapides et faciles ,des cavités complexes sur les dents temporaires

antérieures (moitié de la hauteur coronaire absente dans le cas de traumatisme dentaire) sont

réalisées au composite, en utilisant des moules transparents préfabriqués “STRIP CROWN”

Le protocole opératoire est le même qu'avec les moules transparents utilisés sur les dents

antérieures chez l'adulte.

Après le retrait du moule:

• l'aspect de surface est lisse

• les points de contact sont respectés


• les excès sont minimes

I.B. Au niveau des dents postérieures

La reconstitution des cavités complexes sur les molaires de lait utilise:

• CVI

• CVIMAR

• Compomères

• amalgame d'argent

Elle est complétée surtout dans le cas de pertes de substance importantes par la mise en

place d'une COIFFE PEDODONTIQUE PREFORMÉE (CPP)

I.B.a. La coiffe préformée pédodont1que (CPP)

La coiffe préformée pédodontique est un coiffe provisoire en nickel chrome pour la

restauration provisoire des dents temporaires et dont le rôle est de:

• Restaurer anatomiquement la dent, mais également

• Protéger les dents temporaires fragilisées par un traitement endodontique et

portant des restaurations étendues,

• Augmenter la pérennité des restaurations étendues sur les dents temporaires

vivantes,

• Maintenir l'espace dans le sens mésiodistal et occlusal permettant ainsi, à la dent

permanente sous jacente d'évoluer normalement sur l'arcade

Elles sont utilisées également en restauration temporaire de la dent de 6 ans très

cariée ou dysplasique,

Certains l'utilisent sur la dent de 6ans restaurée avec ancrage radiculaire en

attendant l'age idéal pour réaliser une prothèse.

I.B.b. Protocole opératoire de la mise en place d'une coiffe

préformée pédodontique

après les soins habituels, la dent est reconstituée et obturée,

les faces mésiales et distales sont meulées pour supprimer les bombés proximaux, à

l'aide d'une fraise turbine diamantée

les faces vestibulaire et linguale ou palatine sont respectées

La face occlusale est diminuée de l'épaisseur nécessaire à la mise en place d'une

coiffe en occlusion 1.5mm à l'aide d'une fraise turbine diamantée en respectant


l'anatomie de la face occlusale.

L'espace compris entre les deux dents est mesurée au pied à coulisse.

La coiffe correspondante est choisie en fonction de cet espace.

La coiffe pédodontique est placée sur la dent préparée, sa mise en place doit se

faire avec une force légère (effet bouton pression),

La coiffe est basculée du coté palatin ou linguale vers le coté vestibulaire.

s'il y a un blanchiment gingival au niveau cervical:

La coiffe est trop longue, il faut la découper, ses limites doivent être en juxta

gingival

La coiffe est polie,

Son bord cervical est bouterollé

Vérifier l'occlusion

Sceller la coiffe avec un ciment de scellement (Ciment oxyphosphate de zinc ou

carboxylate de zinc)

Maintenir la pression jusqu'à sa prise définitive.

Éliminer les excès de ciment.

II En denture permanente

II.A. Au niveau des dents antérieures

Si les dents sont matures, qu'elles soient vivantes ou dépulpées, on utilisera les mêmes

techniques de reconstitution complexe pour les dents antérieures appliquées chez l'adulte.

II.B. Au niveau des dents postérieures

Les mêmes techniques de reconstitution des dents postérieures vivantes ou dépulpées

appliquées chez l'adulte seront utilisées chez l'enfant sur les dents permanentes matures:

• en utilisant le plus souvent les matériaux bioactifs:

CVI, cvimar, compomères qui permettent

un relargage de fluor, induisant

• une activité antibactérienne

• une reminéralisation des tissus durs adjacents, et une

• augmentation de leur résistance la déminéralisation


peuvent se recharger en fluor

• privilégier la technique sandwich et plus précisément la technique du sandwich ouvert.

Avantages de la technique du sandwich ouvert

Restauration des deux tiers

profonds au Cvimar ou cvi

• obturation en masse rapide

indépendante de la profondeur

de la cavité,

• tolérance des conditions

cliniques cervicales difficiles

• liaison naturelle avec la

dentine, excellente

étanchéité,

• comportement mécanique

en harmonie avec la dentine,

• libération de fluorures.

Restauration du tiers occlusal

au composite

• résistance à l'usure en

harmonie avec celle le l'émail,

• résistance à la fracture,

• durabilité du poli,

• grand choix de teintes,

• très grande stabilité des

teintes

Les reconstitutions complexes sur les dents antérieures et postérieures, vivantes ou

dépulpées, chez l'enfant ou chez l'adulte sont devenues aujourd'hui un acte courant dans

notre pratique quotidienne.

Elles sont grandement facilitées par cette variété de matériaux, de matériel et de

techniques mise à la disposition du praticien.

En effet grâce à ces matériaux, certains bioactifs (cvi), d'autres aux propriétés mécaniques

et esthétiques améliorées (composite et tenon en fibre) mais également à ces techniques

(semi directe et indirecte) nos reconstitutions sont anatomiques, esthétiques et surtout

fiables.


16 - Maladies professionnelles du chirurgien dentiste

Plan du document:

I. Introduction II. Risques de transmission de maladies infectieuses au chirurgien dentiste

1. Germes en cause et leur mode de transmission

1. Germes présents au niveau oro-pharyngé 2. Transmission par voie aérienne et parentérale

2. Pouvoir pathogène des germes menaçant le praticien

1. Tuberculose pulmonaire 2. Grippe 3. Infections herpétiques 4. Hépatites virales

1. Hépatite B 2. Hépatite C 3. Contamination

5. SIDA : Syndrome d'Immun-Déficience-Acquise

3. Mesures prophylactiques

1. Hygiène et stérilisation 2. Précautions opératoires 3. Vaccins

III. Les problèmes rachidiens du Chirurgien Dentiste IV. Problèmes sonores résultant de l'exercice de l'odontologiste V. Risques d'intoxication et d'allergie en pratique odontologique

1. Intoxication professionnelle 2. Lésions allergiques professionnelles

VI. Radioprotection en Chirurgie Dentaire

I Introduction

Comme tous les personnels de santé, le Chirurgien Dentaire et l'assistante sont exposés à de

nombreux risques qui engendrent des maladies professionnelles.

Une maladie professionnelle est une maladie imputable à l'exposition à un agent nocif au cours de

l'exercice habituelle de la profession.

II Risques de transmission de maladies infectieuses au chirurgien

dentiste

II.A. Germes en cause et leur mode de transmission

II.A.a. Germes présents au niveau oro-pharyngé

Les germes susceptibles d'être transmis par les patients peuvent être séparés en

trois groupes :

• Dans le premier, sont réunies les flores commensales orales et rhinopharyngées


des patients sains, qui ne constituent aucune menace pour le personnel soignant.

• Le second groupe comporte des germes pathogènes, mais fréquents, comme les

bactéries pyogènes (Staphylocoques aureus, Streptocoques pyogènes), les virus

respiratoires, les virus des maladies de l'enfance, ainsi que les Candida Albicans.

• Le troisième groupe, est constitue de germes pathogènes portés par des

patients malades et qui représentent un risque professionnel majeur pour le

personnel soignant.

Il s'agit de la tuberculose, de la grippe, des infections à herpès virus, des hépatites

A, B et C et du Sida.

II.A.b. Transmission par voie aérienne et parentérale

• Contamination par voie aérienne directe, favorisée par l'extrême promiscuité du

contamineur et du contaminé au cours des soins dentaires.

• Contamination par voie parentérale peut être directe par contact entre le sang

ou la salive infectée et une coupure même minime au niveau des mains du

praticien.

La transmission peut être indirecte par le biais d'un instrument ou d'une aiguille

souillée par le sang ou la salive.

II.B. Pouvoir pathogène des germes menaçant le praticien

II.B.a. Tuberculose pulmonaire

Les mycobactéries responsables sont bacilles de Koch et la contagiosité disparaît en

2 à 4 semaines, à condition d'associer les antituberculeux et les prescrire pendant

au moins 9 mois.

Pour le chirurgien dentiste, la meilleure prophylaxie est vaccinale.

Il est recommandé aux praticiens de contrôler leur état d'immunité

antituberculeuse par le test d'Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine, afin de

pratiquer si nécessaire un rappel vaccinal.

II.B.b. Grippe

Le Chirurgien Dentiste et son personnel font partie des groupes exposés, pour

lesquels la vaccination est recommandée.


II.B.c. Infections herpétiques

Les herpès virus humains 1 et plus rarement 2, peuvent être accidentellement

transmis au praticien.

Communément appelés Herpes Simplex I et II.

Le type I est plus fréquent dans les éruptions labiales et le type II, dans les

éruptions génitales.

Le Chirurgien Dentiste est exposé à de fréquents contacts avec les Herpes virus.

Les praticiens ne peuvent se protéger qu'en appliquant rigoureusement les mesures

habituelles d'hygiène et de prévention, en évitant de traiter des patients présentant

une lésion herpétique manifeste.

II.B.d. Hépatites virales

Les hépatites virales peuvent être provoquées par le virus de l'hépatite A (HAv), de

l'hépatite B (HBv), de l'hépatite C (HCv) (non A non B).

Tous ces virus peuvent donner les meures symptômes cliniques, mais les hépatites

dues aux HAv ont une évolution favorable.

Ce virus étant transmissible par voie orofécale, il ne fait pas partie des risques

professionnels.

1 Hépatite B

Ce virus est un virus ADN.

Les 3 modes de transmission principaux sont :

• La transmission percutanée (l'exposition accidentelle professionnelle au

sang, les transfusions sanguines ou des dérivés sanguins, toxicomanie

intraveineuse).

• La transmission sexuelle.

• La transmission verticale de la mère A l'enfant.

L'hépatite B s'exprime comme la maladie numéro I des professions de santé.

2 Hépatite C

Le virus est un virus à ARN.

3 Contamination


Trois modes de transmissions :

• Patients contaminés par transfusion sanguine avant 1990,

• Les patients toxicomanes contaminés par échange de matériel souillés,

• Transmission sexuelle, familiale ou materno-fœtale.

Chez le personnel soignant et au cabinet dentaire, la contamination par voie

parentérale est nosocomiale (accident implique les instruments piquants ou

tranchants)

En cas de contamination accidentelle par l'HBv, les immunoglobulines

spécifiques anti-HBs sont efficaces, si elles sont injectées, le plus rapidement

possible par voie intramusculaire.

Mais la prévention (les groupes a risque repose sur le vaccin inactivé, qui est

efficace a 94%, après 3 injections à un mois d'intervalle, suivies d'un rappel un

an après, puis tous les 5 ans.

Le Chirurgien Dentiste et son personnel sont particulièrement exposés car il

suffit de 10-5 ml de sang contaminé pour transmettre le virus, par piqûre ou

blessure, ou par contact avec une plaie minime des mains.

II.B.e. SIDA : Syndrome d'Immun-Déficience-Acquise

Ce fléau a pour origine le virus VIH 1, responsable de la majorité des cas dans le

monde et plus rarement le VIH 2, surtout présent en Afrique de l'Ouest.

Les risques de contamination par le SIDA existent au cabinet dentaire.

Ils sont faibles ou nuls, si les règles fondamentales d'hygiène sont respectées.

De nombreuses études ont montré que dans un grand nombre de cas, les patients

n'ont pas jugé utile d'informer le Chirurgien Dentiste de leur séropositivité.

Le VIH est présent dans le sang des malades infectés, mais aussi sécrétés dans les

fluides corporels comme le sperme, la salive, le lait et les larmes.

Les deux modes de transmission sont :

• La voie sexuelle

• Et la voie parentérale.

La première mesure préventive doit être une attitude d'hygiène générale.

Pour chaque patient, il faut établir une anamnèse discrète portant sur les facteurs


de risques associés au SIDA.

Il faut éviter tout risque de contamination par désinfection parfaite du matériel et

des surfaces de travail.

Le virus peut être inactivé par les procédés chimiques ou physiques:

• Glutaraldéhyde à 0.01% pendant une heure,

• Eau de Javel à 0.1%, pendant une heure,

• Ethanol à concentration supérieure à 20% pendant 10 minutes,

• Incubation à 50°C pendant 30 minutes. L'incubation à 56°C pendant 15 minutes

ne neutralise que 95% de l'activité virale,

• Rayons Gamma à partir de 200 rad seulement,

• Rayons UV à partir de 5000 J/m3, cette dose est plus supérieure à celle

employée pour stériliser les instruments, le HIV est résistant aux radiations et il faut

mettre une solution désinfectante dans la cuve à UV.

II.C. Mesures prophylactiques

Des mesures prophylactiques doivent être appliquées, quotidiennement au cabinet dentaire,

afin de minimiser tous les risques infectieux, pour le personnel comme pour son entourage et

pour les patients.

Ces mesures consistent à :

• Appliquer les règles d'hygiène et de stérilisation,

• Dépister les patients à risque,

• Prendre des précautions opératoires rigoureuses,

• Faire vacciner tout le personnel soignant.

II.C.a. Hygiène et stérilisation

Un cabinet dentaire doit être conçu et entretenu comme un bloc chirurgical avec

nettoyage (détergent) et désinfection (eau de Javel) biquotidiens des sols et des

surfaces.

La décontamination du cabinet et notamment du fauteuil et du scialytique avec de

l'eau de Javel est impérative après le passage de malades reconnus suspects.

Les mains du praticien et de l'assistante doivent être savonnées entre chaque

patient.

Il faut préférer les savons liquides, les robinets à pédale et les serviettes en papier


(air).

Le praticien doit désormais prendre l'habitude de porter des gants stériles, qu'il

changera après chaque malade, et l'assistante celle de ne manipuler les instruments

souillés qu'avec de gants.

Les instruments non jetables sont désinfectés, nettoyés et stérilisés.

Dans le cas de patient suspecté, les instruments à usage unique seront utilisés.

II.C.b. Précautions opératoires

Quelque soient le patient et l'acte pratiqué, le Chirurgien Dentiste doit non

seulement porter un masque, des gants et des lunettes, mais il est de plus

souhaitable pour lui et son entourage qu'il utilise au cabinet des tenues opératoires

complètes, avec pantalons, blouses et chaussures.

Pour limiter le risque de piqûre, ou de blessure, accidentelle, les instruments seront

toujours orientés dans le même sens sur les plateaux.

Les aiguilles de seringues, d'anesthésie, et des fils de suture ainsi que les bistouris

seront systématiquement replacés dans leur conditionnement d'origine après usage.

II.C.c. Vaccins

Il est recommandé de vacciner le Chirurgien Dentiste et son personnel, contre la

grippe, l'hépatite et la tuberculose si les tests à la tuberculine sont négatifs.

III Les problèmes rachidiens du Chirurgien Dentiste

Les conditions de travail des Chirurgiens Dentistes engendrent des problèmes vertébraux bien

particuliers.

Ces troubles surviennent avec une fréquence importante.

De tels problèmes peuvent être évités par des mesures prophylactiques précises qui devraient être

mises en œuvre dés le début des études dentaires.

Les syndromes douloureux typiques sont :

• Le syndrome cou-colonne vertébrale,

• Migraine cervicale,

• Névralgie occipitale,

• Syndrome de la colonne lombaire.

La prévention selon (FD1) :

• Il faut autant que possible travailler assis et prévenir la fatigue des membres inférieurs et du


bassin,

• Il faut limiter autant que possible la rotation et l'inclinaison latérale de la colonne vertébrale. On

se penchera le moins possible vers l'avant,

• Il faut limiter le nombre de mouvements de la tête,

• Il faut garder les coudes aussi prés que possible du corps,

• Il est nécessaire de surveiller et d'entretenir notre colonne vertébrale par l'activité sportive.

En absence de troubles rachidiens, il y a d'abord prophylaxie par le sport.

La prévention de l'accentuation des pathologies rachidiennes en phase infraclinique, est assurée

également par l'activité sportive.

IV Problèmes sonores résultant de l'exercice de l'odontologiste

Il existe un risque auditif aux aspects multiples liés à l'exercice de la profession.

Les nuisances sonores sont engendrées par le matériel utilisé à savoir, aspiration chirurgicale, vibreur

à amalgame et à plâtre, compresseur, détartreur a ultrasons et turbine à air.

V Risques d'intoxication et d'allergie en pratique odontologique

La manipulation de nombreux produits peut entraîner des états pathologiques qu'il est important de

connaître car une prévention efficace doit être entreprise.

V.A. Intoxication professionnelle

• L'hydrargyrisme est l'un des 7 métaux connu et susceptible d'entraîner une intoxication,

• Le mercure et ses sels ont été utilisés dans de multiples thérapeutiques.

Les recommandations de l'Américan Dental Association (A.D.A.) sont :

• Utilisation de récipients étanches, placés dans un endroit frais et ventilé,

• Manipuler l'amalgame "à minima",

• Ventilation des locaux de travail,

• Proscrire l'utilisation de moquettes ou tapis.


V.B. Lésions allergiques professionnelles

L'eczéma allergique cutané est un risque local fréquent.

La prévention impose la mise en place de crème protectrice, de gants et une technique de

lavage des mains correcte:

• Choix du savon,

• Température de l'eau de rinçage,

• Serviette à usage unique.

VI Radioprotection en Chirurgie Dentaire

Les dangers sont minimes, les précautions sont les suivantes :

• Port du tablier plombé,

• Position de l'opératoire doit se situer dans un angle compris entre 90 et 135° par rapport au

faisceau primaire,

• Préférer la RVG qui diminue la dose du rayonnement de plus de la moitie.

« Celui qui ne remercie pas

les gens n’a pas remercié Allah. »

Yacine.:::LiOnBlAnC :::.

Ne pleure pas parce quelque chose est terminée, mais souris

parce qu’elle a eu lieu

Fin.

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Health & Medicine

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