LithogénèseLithogénèse

Comment se forment les calculs?– Urine:

• Eau• Substances chimiques• Concentration

– Sursaturation -> nucléation (cristaux)• Substances chimiques peu solubles dans l’eau

– Calcium– Oxalates, phosphates– Acide urique

– Croissance• Temps

– Retention• Facteurs anatomiques: stase, ralentissement du flux urinaire

Bactéries

De quoi dépend la composition De quoi dépend la composition des urines?des urines?

Alimentation– Calcium?– Sel?– Protéines? Viandes?

CulturelClimat– Soleil: vitamine D,

absorption de calcium– Hydratation

Social– Système de santé– Pays industrialisés, tiers

mondeMétabolisme

Enviro

nnement

Bactéries

95%: calculs calciques

Pathophysiologie des calculs Pathophysiologie des calculs calciquescalciques

Excès de concentration en calcium et/ou oxalate– Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive– Hypercalciurie idiopathique (50% des patients)

– Apport alimentaire de calcium– Sel– Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux,

diminution du pH urinaire, hypocitraturie)

– Hyperoxaliurie– Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j)

– Hyperuricurie– Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique

– Hypocitraturie– Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

HypercalciurieHypercalciurieAbsorptive Rénale Résorptive

1% des patientsHypeparathyroïdie primaire

NormocalcémiePTH ↓

Type I (plus grave)Type II

Normocalcémie mais balance négative

PTH ↑(hyperparathyroïdie secondaire)

1,25 di-OH vitamine D ↑Absorption intestinale ↑Resorption osseuse ↑

PTH ↑ ↑1,25 di-OH vitamine D ↑Absorption intestinale ↑Resorption osseuse ↑

Hypercalcémie

Phosphaturie

Type II: Calciurie se normalise sous régime

pauvre en calcium

Hypercalciure malgré régime pauvre en calcium

Pathophysiologie des calculs Pathophysiologie des calculs calciquescalciques

Excès de concentration en calcium et/ou oxalate– Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive– Hypercalciurie idiopathique (50% des patients)

– Apport alimentaire de calcium– Sel– Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux,

diminution du pH urinaire, hypocitraturie)

– Hyperoxaliurie– Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j)

– Hyperuricurie– Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique

– Hypocitraturie– Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

Apport en calcium et Apport en calcium et oxalurieoxalurie

Calcium

Oxalate

Calcium

Oxalate

Oxalate

Calcium

Malabsorption des lipides intestinales: saponification avec le calcium

HyperoxalurieHyperoxalurie

Oxalurie > 45 mg/j ou > 450 µmol/jHyperoxaliurie primitive– Type I: déficit enzymatique: alanine-glyoxyulate-transférase (AGT)

• Néphrocalcinose, insuffisance rénale terminale à 15 ans, HTA, troubles du rythme

– Type II: extrèmement rare, déficite en glycérate déshydrogénaseHyperoxaliurie secondaire– Vitamine C– Décolonisation Oxalobacter formigenes (antibiotiques?)

Hyperoxalurie intestinale– Absorbtion pahtologique: perméabilité augmenté suite à une

infection– Malabsorption: saponification (graisse+calcium)

Pathophysiologie des calculs Pathophysiologie des calculs calciquescalciques

Excès de concentration en calcium et/ou oxalate– Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive– Hypercalciurie idiopathique (50% des patients)

– Apport alimentaire de calcium– Sel– Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux,

diminution du pH urinaire, hypocitraturie)

– Hyperoxaliurie– Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j)

– Hyperuricurie– Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique

– Hypocitraturie– Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

HyperuricurieHyperuricurie

Deux étiologies:– Alimentaire, (abats, dégradation de la purine)– Endogène

pH urinaire < 5,5: cristallisationFavorise la formation de calculs d’oxalate de calcium– Nucléation hétérogénique

Environ 25% des patients ayant un calcul d’oxalate de calcium ont une hyperuricurie

HypocitraturieHypocitraturie

Acidose -> réabsorption de citrate urinaire– Acidose tubulaire– Hyperoxaliurie intestinale– Hypokalémie (acidose intracellulaire)– Exercice physique (accumulation d’acide lactique)– Protéines animales– Excès de sel

Pathophysiologie des calculs non Pathophysiologie des calculs non calciquescalciques

Calculs d’acide uriqueCalculs de cystineCalculs infectieux

Calculs d’acide uriqueCalculs d’acide uriquepH urinaire

Excès d’acide urique uriniare– Goutte– Pathologies myéloprolifératives (dégradation des noyaux, dérivées de

purine)– Diarrhée chronique (colite ulcéreuse, entérite)

• Diurèse diminuée• Déficit alcalin

Traitement: – Régime (pauvre en purine)– Alcalinisation par citrate de potassium– Allopurinol = Zyloric

Calculs de cystineCalculs de cystine

« COLA » cystine, ornithine, lysine, arginine– calculs peu radio-opaques, – résistants aux ondes de choc– récidivantes

Seuil de cristallisation: > 250mg/l

Calculs infectieuxCalculs infectieux

Microorganismes, activité « uréase »– Urée -> ammoniaque, pH ↑– Cristatallisation du phosphate– Germes:

• Proteus• Klebsielle• Pesudomonas• Staphylococcus

– Stase urinaire, infection

Enquête étiologique Enquête étiologique d’une lithiase urinaired’une lithiase urinaire

Objectifs de l’enquête Objectifs de l’enquête étiologiqueétiologique

Identifier la nature de la lithiase, • Reconnaître une variété spécifique (cystine, acide urique,

hyperoxalurie primaire)– Aspect radiologique– SPIR

Reconnaître une maladie (lithiases secondaires)Identifier les facterur de risque– Nutritionnels– Métaboliques

Analyse du calculAnalyse du calculAspect radiologique:– Calculs radio-opaques:

• Oxalate de calcium dihydraté: spiculé• Oxalate de calcim monohydraté: rond ou memmelonné • Phospate da calcium, rond très opaque

– Moyennement radio-opaque:• Struvite (phosphato magnésium ammoniaque), coralliforme

– Faiblement radio-opaque• Cystine

– Radio-transparent• Acide urique

Analyse par spectrophotométrie infrarouge (SPIR)

Objectifs de l’enquête Objectifs de l’enquête étiologiqueétiologique

Identifier la nature de la lithiase, • Reconnaître une variété spécifique (cystine, acide urique,

hyperoxalurie primaire)– Aspect radiologique– SPIR

Reconnaître une maladie (lithiases secondaires)Identifier les facterur de risque– Nutritionnels– Métaboliques

Types d’explorationTypes d’exploration

Exploration de première intention– Tous les patients

Exploration approfondie– Lithiase sévère, évolutive– Enfant– Rein unique– Lithiase multiple,

néphrocalcinose– Insuffisance rénale

Examens de première Examens de première intentionintention

à faire 2 foisà faire 2 foisSangSang Urines de 24 heuresUrines de 24 heures Urine du réveilUrine du réveil

Créatinine Volume Densité

Calcium Créatinine pH

Acide urique Urée Cristaux

Sodium ECBU

Calcium

Acide urique

Interprétation des examens de première Interprétation des examens de première intentionintention

Paramètres Seuils pathologiques Orientation étiologique

Calcémie > 2,6 mmom/l Hyperparathyroïdie? Sarcoïdose? Vitamine D?

Calciurie > 0,1 mmol/kg/j (> 4mg/kg/j)> 3,8 mmol/l

Hypercalciurie de débitHypercalciurie de concentration

Uricurie > 4,5 mmol/j> 2,4 mmol/l

Hyperuricurie de débitHyperuricurie de concentration

Urée urinaire > 5,5 mmol/kg/j Apport en protéines >1g/kg/j

Natriurèse > 150mmol/j Apport en sel >9g/j

Créatininurie Homme: 9-18 mmol/jFemme: 8-16 mmol/j

Valeurs trop bas suggèrent une collection insuffisant d’urine

Diurèse < 1,5 l/j Dilution insuffisante

Densité > 1020 Diurèse nocturne insuffisante

Exploration approfondieExploration approfondie

SangSang Urines de 24 heuresUrines de 24 heures Urine du réveilUrine du réveilCréatinine Volume Densité

Calcium Créatinine pH

Acide urique Urée Cristaux

Ionogram (acidose?) Sodium ECBU

phosphatémie Calcium

Acide uriqueCitrate

Oxalate

Magnésium

Prévention: mesures Prévention: mesures aspécifiquesaspécifiques

Diurèse > 2000 mlDiminution du selDiminution de la consommation d’oxalate

Prévention: oxalate de Prévention: oxalate de calciumcalcium

Restriction de l’apport de calcium?– Balance négative, ostéoporose, absorption d’oxalate

Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002; 346(2):77-84.

– Régime pauvre en sel et en protéines animales donne de meilleurs résulats que la restriction calcique (charge acide alimentaire, mobilisation du calcium osseux -> restriction en calcium aboutit à une résorption osseuse)

– Apport de calcium normal

Thiazides (Esidrex, 50 Thiazides (Esidrex, 50 mg)mg)

Traitement de l’hypercalciurie rénale et de l’hypercalciurie absorptive + diurèse > 2,5 litres !!!– Favorise la réabsorption tubulaire du calcium– Corrige l’hyperparathyroïdie secondaire et le

métabolisme de la vitamine D.

– Compléter par l’administration de citrate de potassium: (6g dilué dans 2 litres)

• Prévention de l’hypokaliémie• Augmentation du citrate urinaire

Citrate de postassiumCitrate de postassium

Remplace l’eau de Vichy– Retention de sodium

Effet du citrate de potassium (6 g dans 2 ltires d’eau)– Augmente la citraturie

• Effet protecteur: Inhibition de la cristallisation de l’oxalate de calcium

– Augmente le pH uriniare• Dissolution des calculs d’acide urique, cystine

– Corrige l’acidose métabolique• Diarrhée chronique• Acidose tubulaire

Allopurinol = ZyloricAllopurinol = Zyloric

Inhibiteur de la xanthine oxidase– Diminue le taux d’acide urique

ΑΑ-Mercapto-propionyl--Mercapto-propionyl-glycineglycine

(= tiopronine = ACADIONE)(= tiopronine = ACADIONE)Penicillamine: toxiqueACADIONE: 1+1+2cp/jour– Cystine -> cysteine, (ponts disulfides, plus soluble)

Alcalinisation par citrate de potassium: pH 7

Traitement de l’oxaliurie Traitement de l’oxaliurie intestinaleintestinale

Régime pauvre en oxalatesRégime hypolipidiqueCarbonate de calcium p.osCitrate de potassium: corrige l’acidose et augmente la citraturie

Pour en savoir plus…Pour en savoir plus…

Fiche diététique de l’Association Française d’UrologieCystinurieLe Centre de Recherches et d'Informations Scientifiques et Techniques Appliquées aux Lithiases (CRISTAL)