Linsuffisance cardiaque en 2008Radaptation et ducation

B PIERREBureau national du groupe G.E.R.S. de la S.F.C.Centre de radaptation I.R.I.S et 29 place Bellecour35 me FORUM MEDICAL LYONNAIS. 29/11/08

LINACTIVITE PHYSIQUEMortalit totaleMortalit CVObsit, SM, diabte 2HTACancersIRCODpressionOstoporose, pathologies rhumatismales

LA VIE EST MOUVEMENT Aristote (IVe sicle avant JC)

PRESCRIRE LEXERCICE PHYSIQUENe va pas de soiDifficult modifier des habitudes de vie incrustes depuis des lustres (sdentarit)Y a qu, faut que, tout de suite et toujours plusLe risque???

PARADOXEPheilippides Athnes DC subit: 1/45000 sportifs 1/7 millions heures de sport Marron B.J.JAMA 2006 Risque dIDM lors deffort intense occasionnel: 2.4 107 selon niveau dentranement BEH No 33 du 2/09/08: 1.5%-900 000 accidents/an

ACCIDENTS EN READAPTATION

hours exercise

arrests

Death

Haskell

1960-1978

1,6.106

30 / 106

9 / 106

Van Camp

1980-1984

2,3.106

9 / 106

1,3 / 106

Franklin

1982-1998

0,29. 106

6,8 / 106

6,8 / 106

SFC

2003

0,74. 106

1,3 / 106

0

LINSUFFISANCE CARDIAQUE- Problme majeur de sant publique dans les pays dvelopps

- 5 millions aux U.S.A. (38 milliards de dollars - 23 pour lhospitalisation)

- 500 000 en France (peut-tre 1 million ?)

- 120 000 nouveaux cas/an. 33000 DC/an. 50000 hospitalisations vitables/an

- 2/3 des patients ont plus de 70 ans

- Mortalit globale 5 ans denviron 50 %

Mme sil existe un impact significatif en terme de morbimortalit des traitements mdicaux (IEC dose maximale tolrable, bta bloquant dose maximale tolrable, diurtique dose minimale +/- spironolactone +/- AA II +/- antithrombotique) et lectrique, la radaptation est un complment largement sous utiliseElle devrait faire partie du traitement de base amliorant autant les symptmes que les marqueurs pronostiques

La radaptation nest pas que de la VELOTHERAPIE Les services de radaptation ne sont pas des CLUBS DE GYM

LES INDICATIONS- Tous les insuffisants cardiaques en situation clinique stable, quels que soient ltiologie et les traitements en cours, aux stades II et III NYHA. 10 < pic VO2 < 20 ml/min/kg- Avant et aprs transplantation (assistance circulatoire,stimulateur multisites -DAI)- Efficacit dautant plus intressante que le patient est plus svre avec un long pass dIC, des priodes dalitement ou sdentarit prolonges source dun dconditionnement priphrique patent, et que le rentrainement est plus prolong

LES CONTRE INDICATIONSIC dcompenseAngor instableArythmies ventriculaires svresHTAP > 60 mmHgEpanchement pricardiqueMyocarditesThrombophlbites ou embolie pulmonaire rcenteHandicaps locomoteursAffections inflammatoires ou infections volutives

LES OBJECTIFS1 - Dpister et traiter complications et autres pathologies2 - Evaluation fonctionnelle et du risque3 - Ajuster la thrapeutique. Eduquer4 - Optimiser la prophylaxie secondaire :B.A.S.I.C.(O.)5 - Rendre possible la reprise du travail : lautonomie, le RAD pour les PA6 - Ecouter, informer, ddramatiser (patients et conjoints), apprendre lauto observation7 - Rduire les cots8 - Transmettre un tat des lieux aux correspondants*Amlioration de la QDV et du PRONOSTIC*- Si possible en ambulatoire : 2 5/semaine - ~ 20 jours- En hospitalisation complte (oprs rcents, complications ou pathologies associes, personnes ges, conditions socio-psychologiques dfavorables, haut risque, IC svre)

LES MOYENSPrise en charge GLOBALE, POSITIVE et PLURIDISCIPLINAIRE

Mdicale (prsence cardiologique obligatoire)

Paramdicale

. Ergothrapie. Kinsithrapie. Entranement en endurance sur cyclo ergomtre ou tapis roulant. Parcours de marche. Balnothrapie, hydrothrapie. Relaxation, psychothrapie de soutien, aide la gestion du stress. Lutte antitabac. Dittique.. Aide la rinsertion professionnelle

EVALUATION INITIALESTRATIFICATION DU RISQUE ET DES CAPACITES

Examen clinique - ECG - biologie - RP - chographie - HolterHistoire du patient, de la maladieFacteurs pronostics (FEVG - ischmie - T du R)Comorbidits associes (pneumo - ortho - neuro)Motivation initialeRetentissement psychologiqueTraitement adapterPoste de travail

EFX(i) - TM6Pour dfinir le programme de rducation

STRATIFICATION DU RISQUEMonpre et ad. Arch Mal Cur Vass 2002FAIBLEEvolution clinique hospitalire non compliqueBonnes capacits (>6 M.E.T. distance)FEVG normalePas dischmie rsiduelle (repos ou effort)Pas darythmie svre (repos ou effortINTERMEDIAIRECapacits moyennes (5 - 6 M.E.T.), seuil ischmique levFEVG modrment abaisseIschmie rsiduelle modreArythmie ventriculaire peu svre (Lown I ou II)ELEVEEvolution clinique hospitalire compliqueCapacits basses (< 5 M.E.T.)FEVG < 30 %Ischmie rsiduelle svreArythmie ventriculaire complexe (Lown III, IV, V)

Les bnfices de la radaptation seffacent avec larrt de lentranement

ImportanceSuivi et encouragement mdicalSuivi tlphoniqueTl mdecineQuelques sances par an en centre de radaptationClub Cur et Sant de la FFC

LES MOYENS- TRAVAIL MUSCULAIRE SEGMENTAIRE (filire mtabolique de la phosphocratine)* Banc de Koch* Electro stimulation musculaire- ENDURANCE / RESISTANCE- EDUCATION: patient acteur comptent, central de sa prise en charge. Connaissance de IC et surveillance, dittique, activits physiques et de loisir, traitements. Mtaanalyse McAlister.- AJUSTEMENT DU TRAITEMENT aux donnes de la Littrature

EN PRATIQUEPour lentranement en endurance rectangulaire (1/2 h 1 h) cycloergomtre, TR, marche rapide accompagneCharge ou FC SV1 si EFX (i)FC max - 10 ou Karvonen modifi : FCe = FCr +0,5 0,8 (FC max - FCr)Fonction des sensations (BORG 14) + simple - anxiogne + efficace

Endurance : interval training (1 min 90 % FC max, 4 min FC SV1, 15 min)

Entranement combin, diversifiEntranement en rsistance dynamique (haltres, banc de Koch)GymnastiqueBalnothrapie

Electromyostimulation

PROGRAMME INDIVIDUALISE ET PROGRESSIF

GROUPE ROSEGROUPE BLEUPATIENTS EXTERNES

Matin

9 h

Gymnastique

10 h

Marche

11 h

Piscine

Aprs midi

13 h

Repos

13 h 15

Gymnase

14 h 30

Vlo ou tapis roulant

16 h

Dpart

Matin

9 h

Marche

10 h 15

Vlo

ou tapis roulant

11 h 15

Gymnase

Aprs midi

13 h

Repos

13 h 45

Gymnastique

15 h

Piscine

16 h

Dpart

GROUPE JAUNEGROUPE VERTGROUPE VIOLETPATIENTS INTERNES

Matin

9 h

Marche

11 h

Gymnastique

Aprs midi

16 h

Vlo ou tapis roulant

Samedi

10 h 15

Gymnastique

Matin

9 h

Vlo ou Tapis Roulant

10 h

Marche

Aprs midi

14 h 30

Gymnastique

15 h 30

Gymnase

Lundi/mercredi/vendredi

15 h 45

Piscine mardi/jeudi

Samedi

10 h 15

Gymnase

Matin

10 h

Ergothrapie en groupe

11 h 30

Vlo

Aprs midi

14 h 30

Reprise de lactivit

de marche

15 h 45

Gymnastique respiratoire

Lundi/mercredi/vendredi

Samedi

11 h

Gymnastique respiratoire

LES RESULTATSLes mcanismes daction du rentranement physique sont multiples et intriqus, avant tout priphriques :1 - EFFETS SUR LE MUSCLE2 - EFFETS SUR LES VAISSEAUX3 - EFFETS SUR LE CUR4 - EFFETS SUR LE SYSTEME NERVEUX VEGETATIF5 - EFFETS VENTILATOIRES 6 - EFFETS PYSCHOLOGIQUES

Quel primum movens cet effet ubiquitaire?Lhypothse du shear stressLes forces de cisaillement induites par laugmentation du flux vasculaire lors de lexercice physique vont agir comme un mcano transducteur au niveau de la paroi endothliale et engendrer par diffrentes voies laugmentation du largage du monoxyde dazote (NO)

GLOBALEMENT- Rduction de la symptomatologie, rtrogradation dans la classe NYHA- Amlioration de la dure et de la puissance de leffort value par :* Amlioration de la distance de marche parcourue au test de marche de 6 min (+ 17 %)* Amlioration du pic de VO2 de 2 ml/min/kg (+ 17 % ; p

Myers Jet al.Exercise capacity and mortality amng men referred for exercise testing.N Engl J Med 2002;346 (11): 793-801 ETUDE DE MYERSExercise capacity is a more powerful predictor of mortality among men than other established risk factors for cardiovascular disease.

Jusqu HF ACTIONExtra Match Collaborative Study Piepoli BMJ 2004800 patients - 2 ans - FEVG=28% mortalit totale = 35 % mortalit CV ou rhospitalisation = 38 %

EBM 2004Traiter 11 patients = viter un dcs ou rhospitalisationCot/bnfice trs favorable

Exercice training in chronic heart failure subjects. Perk Jetal Cardiovasc Prev and rehabil - 200714 tudes randomises (1990 2005) VO2: 12 21 % sans complications

HF ACTIONObjectif: Lexercice physique permet-il damliorer le pronostic des IC?Essai prospectif randomis2331 IC stade 2 4 NYHA. FEVG=25% > 90% bta-bloquant et IEC TT pharmacologique optimal +/- radaptation puis exercice rgulier domicile2.5 ansDception?

Pas de bnfice significatif sur le critre primaire (DC toutes causes + hospitalisations) Aprs ajustement certains facteurs pronostiques,leffet de lexercice physique est significatif pour le critre primaire (p

RECOMMANDATIONS DE LA SFCArchives des Maladies du Cur et des Vaisseaux - octobre 2002- Trs larges, en cours de rcriture (groupe GERS - SFC)

- Maladie coronaire Post SCA (IA) Coronarien chronique aprs revascularisationPrvention secondaire alatoire

- Maladie valvulaire (IC)Post chirurgicale

- Insuffisance cardiaque (IB)Aprs dcompensationPrimo diagnostic (ducation > rducation)Transplantation ou assistance ?Aprs traitement lectrique (MIRACLE CD - Rethin Q et Conraads Belardenelli Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006)Aprs transplantation ou assistance

INTENSITE DENTRAINEMENT IDEALE ?Recommandations floues des socits savantesAHA/ACC Guidelines40 85 % pic de VO250 70 % FC max12 - 14 chelle de BorgRecommandations franaises : FC dentrainementFC SV1 si EFX (i)KarvonenNi tropEpuisement rapideRisque ischmique, rythmique et thrombotiqueNi trop peuGain moindre en VO2 et qualit de vieCompliance moins bonne

APRES LA READAPTATION

Lvaluation finale pour conseiller les activits physiques possibles

La phase 3+++

Les bnfices de la radaptation seffacent avec larrt de lentranement

ImportanceSuivi et encouragement mdicalSuivi tlphoniqueTl mdecine ou TlmonitoringQuelques sances par an en centre de radaptationClub Cur et Sant de la FFC

1 - EFFETS SUR LE MUSCLE- Augmentation de la force et de la capacit oxydative

-Diminution du passage des fibres lentes type I vers les fibres de type II

- Augmentation de la densit mitochondriale (20 % en 6 mois)

- Rduction de lacidose - Augmentation du stock de phosphocratine

2 - EFFETS SUR LES VAISSEAUX

- Restauration de la vasodilatation flux dpendante par amlioration de la fonction endothliale (libration accrue doxyde nitrique : NO)

- Diminution des rsistances priphriques

- Nognse capillaire au sein des muscles sollicits

3 - EFFETS SUR LE CUR- Rduction de la FC de repos et pour les efforts sous maximaux

- Amlioration de la perfusion myocardique (vasolidatation, dveloppement de la collatralit)

- Discrte augmentation FEVG (ELVD-CHF study) et amlioration fonction diastolique (Belardinelli, Circulation 1995 et Dubach, AHA 2001)

- Rduction du travail cardiaque par rduction de la post charge double produit (FC x TA) pour une charge donne - Pas de remodelage VG dltre

4 - EFFETS SUR LE SYSTEME NERVEUX VEGETATIF

- Rduction de linhomognt de la repolarisation ventriculaire avec dure de repolarisation diminue pour une frquence cardiaque donne - Restauration de la balance sympathico-vagale - Amlioration de la variabilit sinusale

- Amlioration du recaptage de la noradrnaline au niveau du myocarde et diminution du taux de noradrnaline circulant au repos et pour les efforts sous maximaux

5 - EFFETS VENTILATOIRES

- Amlioration du rendement ventilatoire - Recul du seuil dadaptation ventilatoire (SV1)

- Rduction de la FR et augmentation du VT - Diminution de la pente de VE/VCO2

- Augmentation de la VMM augmentation de la RV

6 - EFFETS PYSCHOLOGIQUES

- Rduction de lanxit et amlioration de la thymie

- Restauration de la confiance en soi - Auto observation et apprentissage de ses limites

- Apprentissage de la maladie et de la conduite des traitements

- Changement de mode de vie

L EDUCATION THERAPEUTIQUEMode, tarte la crme?A linstar de Monsieur JOURDAIN faisant de la prose sans le savoir,tout bon clinicien a toujours fait de lducation thrapeutiqueen plaant le patient au centre du programme de soins

DEFINITIONOMS 1998Lducation thrapeutique devrait permettre aux patients dacqurir et de conserver les capacits et les comptences qui les aident vivre de manire optimale leur vie avec leur maladie. Il sagit par consquent dun processus permanent intgr dans les soins et centr sur le patient

EN PRATIQUERendre le patient acteur vis vis de sa sant Lui expliquer sa maladie, les signes vocateurs dune dcompensation et ses traitements (pharmacologique, dittique; le bnfice de lactivit physique), limportance du suivi clinique (dyspne, OMI, courbe de P+++) et biologiqueDterminer sa situation vis vis de la maladie (refus, acceptation, rvolte, nvrose obsessionnelle). Analyser le dossier (nomadisme, dfaut de compliance)Ngocier des objectifs de progression prcis, clairs, simples, atteignables (restriction hydro-sode, P, alcool, maniement des diurtiques), les valuer.Remise ventuelle de documentsSadapter au patient et non pas nos dsirs. Former si possible les proches, calmer leur inquitudeTravailler au besoin en rseau (MG, cardio, infirmire, pharmacien, infirmire)

READAPTATION THERAPEUTIQUE FANTASTIQUE?An agent with lipid-lowering, antihypertensive,positive inotropic,negative chrontropic, vasodilatating, diuretic, anorexigenic, weight reducing, hypoglycemic, tranquilizing, hypnotic and antidepressive.Williams C. Roberts, editor-in-chief Am J Cardiol 1884; 53:251.

MERCIPOUR VOTRE ATTENTION

Exercise capacity is a more powerful predictor of mortality among men than other established risk factors for cardiovascular disease.6213 mannen die verwezen werden voor een inspanningstest en werden 6-10 jaar vervolgd.Na correctie voor leeftijd was prestatievermogen uitgedrukt in metabole equivalenten de krachtigste voorspeller van mortaliteit. Elke 1 MET betekende 12% verbetering in overleving.Andere studie laten nog sterkere effecten zien waarbij een toename van de maximale zuurstofopname met 3,5 ml/kg/min (6 naar 7 MET) gepaard gaat met een afname van het mortaliteitsrisico van 50%;