ISSN 1225-1682 (Print)⋅ISSN 2287-9293 (Online)대한골절학회지 제 26 권, 제 3 호, 2013년 7월J Korean Fract Soc 2013;26(3):221-229http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2013.26.3.221

■ 종 설 ■

221

통신저자：안 재 민부산시 서구 구덕로 179, 부산대학교병원 정형외과Tel：051-240-7248ㆍFax：051-247-8395E-mail：osahnjaemin@pusan.ac.kr

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골반골절의 해부학, 분류 및 방사선학(Anatomy, Classification and Radiology of the Pelvic Fracture)

안재민*,†ㆍ서정탁*

부산대학교병원 정형외과*, 외상센터†

해부학(Anatomy)

골반환은 척주로부터 체중 부하를 천추의 상위 3개 분

절, 천장관절과 비구를 통해 하지로 전달하고, 그 내부의

장기를 보호하는 두 가지 큰 기능을 가지고 있는데, 이 기

능의 수행에 골반환의 안정성은 필수적이다.

골반환의 전방부는 양측의 치골과 좌골지가 섬유연골성 디

스크를 통해 치골결합(symphysis pubis)에서 연결되며 후방

부는 천골과 양측의 무명골이 천장관절을 이루며 골간천장인

대(interosseous sacroiliac ligament)와 전방 및 후방 천장인대,

천결절인대(sacrotuberous ligament), 천극인대(sacrospinous

ligament), 장요추인대(iliolumbar ligament)에 의해 연결되어

있다. 자체적으로 골성 안정성을 가지지 못하는 천장관절에

대하여 이러한 인대복합체가 안정성을 부여한다21,24).

전방 골반환의 일차적 지지 구조물은 치골결합인대(sym-

physeal ligament)로서 전체 골반환 안정성의 15%를 담당

한다22). 반골반(hemipelvis)의 외회전은 일차적으로 치골결

합인대, 천극인대와 전방 천장인대에 의해 제한되며 시상

면에서의 회전은 천결절인대에 의해, 수직전위는 주로 골

간 및 후방 천장인대와 장요추인대에 의해 제한된다. 따라

서 이러한 인대들의 안정성 여부가 골반골절의 분류와 예

후, 치료에 중대한 영향을 미친다.

골반환의 구조적 지지와 더불어 이들 인대들은 골반 내

에 위치한 여러 혈관, 신경, 장기 구조물들에도 지지를 제

공한다. 5쌍의 천추 신경근은 5개의 천추 신경공을 통해

빠져나가 서혜부의 구조물들과 하지를 지배하는 요천추 신

경총과 천추 신경총을 이룬다. 대좌골절흔을 통해 빠져나

가는 주요한 신경학적 구조물로는 좌골신경, 상둔-하둔신경

및 동맥(superior and inferior gluteal nerve and artery),

내음부신경 및 동맥(internal pudendal nerve and artery)이

있다. 폐쇄 신경과 동맥(obturator nerve and artery)은 폐

쇄공(obturator foramen)을 통해 주행한다 장골 동맥(iliac

artery)의 주요 분지가 천장관절의 전방으로 주행하며 대좌

골절흔(greater sciatic notch), 소좌골절흔(lesser sciatic notch)

및 폐쇄공을 통하여 골반을 빠져나간다. 이러한 인대와 골

성 구조들의 파열될 경우 동정맥(내장골 정맥의 전후방 분

지들과 정맥총) 손상과 출혈의 위험이 증가된다. 방광, 요도,

질은 치골 결합부의 바로 후방에 위치하며 직장은 천골의

바로 전방에 위치한다. 여러 장기들이 골반골에 인접하여

있으므로 골반골절이 발생할 정도의 심한 외력에 의해 장

기 손상이 발생하는 경우도 드물지 않다. 사망률과 기능적

결과의 예측에 있어 골절 자체보다 동반된 신경학적 손상

과 흉부 및 복부 장기 손상의 영향이 더 크다고 한다4,6,15).

천골은 천추체들의 융합에 의해 이루어지며 분절화 이상

의 영향을 받아 제5요추의 천추화 또는 제1천추의 요추화

가 발생할 수 있으며 후방불안정성 골반환 손상에서 장천

골나사못 고정 시 혼돈을 유발할수 있어 제1천추의 이형성

증과 함께 주의해야 한다.

방사선학(Radiology)

1. 단순 방사선 사진

골반골절을 평가할 때에 기본이 되는 방사선 검사는 골반

222 안재민, 서정탁

Fig. 1. Initial pelvis antero-posterior radiographs (A) of the hemodynamic unstable pa-tient shows left acetabular fra-cture with a space occupyinglesion on the left pelvic cavity.Axial image of the enhanced computed tomography (CT) scan (B) shows hematoma with active bleeding (arrow). Three-dimensional image of the CT scan (C) shows both transforaminal sacral fractures with left acetabular fracture. Fluoroscopic view of conven-tional angiography (D) shows active dye staining (arrow) on the branches of the inter-nal iliac artery. Fluoroscopic image after angiographic em-bolization (E) shows signifi-cant decrease of active dye staining.

전후면상(pelvis anteroposterior)과 Pennal 등14)

이 기술한 골

반의 40도 입구상(inlet view) 및 출구상(outlet view)이다.

응급실에서 시행되는 골반 방사선의 경우 심각한 불안정

성 골절은 대부분 진단할 수 있지만 전체 골반 골절에 대

해서는 진단의 민감도가 68% 정도밖에 되지 않는다8). 골

반 전후면상 천장관절 공간이나 천골 신경공의 비대칭성이

보일 경우에는 천장관절 탈구나 천골골절의 가능성을 염두

에 두어야 하며 제5요추 횡돌기의 골절은 장요추 인대가

부착된 횡돌기의 견열이 발생한 수직전단 손상을 의미할

수 있다. 치골결합 이개나 전위된 치골지 골절이 관찰될

경우에는 후방골반환의 손상여부를 주의 깊게 살펴야 한

다. 골반 입구상은 골반환의 회전변형과 전후방 전위의 정

도를 보여주며 골반 출구상은 수직 전위의 정도, 천골 골

절 유무 및 전위 정도, 전방 골반환의 골절을 보여준다.

불안정성 골절에서 주위 근육들의 작용으로 인하여 굴곡

혹은 신전 변형이 발생하는 경우가 많은데 특히 출구상에

서 명확히 드러난다. 변형의 축이 후방 골반환이므로 시상

면상의 회전 변형(굴곡 또는 신전)은 편측 치골이 반대측

치골에 대하여 상위 또는 하위에 있게 된다2). 초기에 시행

한 골반 전후면 방사선 검사상 불안정성 골반골절로 진단

되는 환자의 50-69%가 4단위 이상의 수혈을 요하며 36-55%

는 복강 내 손상이 동반되었으며 6-18%는 골반동맥 손상이

있었다고 한다5). 이러한 안정성의 판단을 위해 여러 가지

방사선학적 징후들을 살펴볼 수 있다 치골결합부의 분리가

2.5 cm를 넘으면 천극인대의 파열 및 회전 불안정성과 연

관이 있다9,24). 천골 외측부와 좌골극(ischial spine)의 견열

골절도 회전 불안정성의 징후이다. 천골 전방 피질의 감입

골절은 측방압박 손상에서 흔히 발생하는데 일반적으로는

안정 골절이다. 그러나 천골골절 시 간격이 형성되는 경우

에는 일반적으로 수직 불안정성이 있음을 의미한다. 수직

불안정성은 보통 편측 반골반의 1 cm 이상의 두측 전위를

보이는 경우로22) 골반 안정성이 불확실한 경우 전신마취하

에 스트레스 검사가 도움이 된다고 하나 혈역학적 불안정

성이 있는 급성기의 환자에서는 시행되어서는 안되며 잠재

적으로 신경학적 손상이 발생 가능한 천골 2구역 혹은 3구

역의 골절이 있는 환자에서도 금기이다16)

.

2. 전산화 단층촬영(Computed tomography scanning)

전산화 단층촬영은 골반 손상이 의심되는 경우의 필수

검사이다. 골반은 환형 구조물이기 때문에 어느 한 지점이

파괴될 경우 필연적으로 다른 지점에서의 손상이 동반된

다. 전산화 단층촬영이 널리 이용되기 이전에는 많은 골반

골 골절에서 전방부의 손상만 있는 것으로 인식되었으나

전산화 단층촬영으로 단순 방사선상 잘 보이지 않는 후방

골반환의 평가가 가능하게 되었다. 천골의 골절 전위 또는

U자형 천골 골절, 척추골반해리 손상을 확인하기 위하여

축상면의 영상만으로는 간과하기 쉬워 시상면 재구성 영상

골반골 의 해부학, 분류 방사선학 223

Fig. 2. Illustrations of the Young-Burgess classification of pelvic fractures2). (A) LC-I, (B) LC-II, (C) LC-III, (D) APC-I, (E) APC-II, (F) APC-III, (G) VS. The arrows in each illustration indicates the direction of impact force and direction of hemipelvis rotation or displacement. LC: Lateral compression, APC: Anteroposterior compression, VS: Vertical shear.

Table 1. Tile Classification of Pelvic Ring Lesions23)

Type A: Stable (posterior arch intact) A1 Avulsion injury A2 Iliac wing or anterior arch fracture caused by a direct blow A3 Transverse sacrococcygeal fractureType B: partially stable (incomplete disruption of posterior arch) B1 Open book injury (external rotation) B2 Lateral compression injury (internal rotation) B2-1 Ipsilateral anterior and posterior injuries B2-2 Contralateral (bucket-handle) injuries B3 BilateralType C: unstable (complete disruption of posterior arch) C1 Unilateral C1-1 Iliac fracture C1-2 Sacroiliac fracture-dislocation C1-3 Sacral fracture C2 Bilateral, with one side type B, one side type C C3 Bilateral

Table 2. Young and Burgess Pelvic Fracture Classification3,25)

LC-I Sacral fracture on the sided of impactLC-II Crescent fracture (iliac wing fracture) on the sided of

impactLC-III Type I or II LC injury with opening rotation of con-

tralateral hemipelvisAPC-I Minor opening of symphysis and SI joint anteriorlyAPC-II Opening of anterior SI joint, intact posterior SI ligamentAPC-III Complete disruption of SI jointVS Vertical displacement of hemipelvis with symphysis

diastasis or rami fractures anterior, iliac wing, sacral fracture, or SI dislocation posterior

CM Combination of other injury patterns: LC/VS or LC/APC

LC: Lateral compression, APC: Anteroposterior compression, VS: Vertical shear, CM: Combined mechanism, SI: Sacroiliac.

이 필요하다17)

.

혈관조영 전산화 단층촬영(computed tomography angiog-

raphy)은 기존의 혈관조영술과 함께 출혈의 장소, 출혈량을

결정하는 데 가장 유용하다(Fig. 1). Stephen 등20)

은 골반

골절에서 혈관조영 전산화 단층촬영상 활동성 출혈이 보이

는 경우 심각한 동맥 출혈이었던 예에서 진단의 민감도는

80%였으며 특이도는 98%였다고 한다. Blackmore 등1)은

전산화 단층촬영상 골반 내 출혈량이 500 ml를 초과한 경

우 동맥출혈의 위험성이 거의 5배 증가하였다고 한다.

골반환 손상의 분류(Classification)

Pennal 등14)은 골반 골절을 전후방압박(anteroposterior

compression, APC) 손상, 측방압박(lateral compression, LC)

손상, 수직전단(vertical shear, VS) 손상으로 설명하는 기계

론적인 분류를 제시하였다. Tile22)은 Pennal의 분류를 수정

하여 골반의 안정성 개념에 근거해서 알파벳과 숫자를 이

용하여 표시할 수 있는 체계를 만들어 A형 안정성; B형

회전불안정성, 수직안정성; C형 회전불안정성, 수직불안정

성으로 분류하였다(Table 1)23)

. Pennal의 분류 이후에 Tile

에 의하여 확장되고 수정되어 손상 기전과 침범된 골반의

구성 요소에 근거한 골반 손상의 명료한 분류가 제시되었

224 안재민, 서정탁

Fig. 3. Pelvis inlet radiograph (A), computed tomography (CT) scan axial image (B), three-dimensional image (C) of a LC-I pelvic injury show anterior compression fracture of left sacral ala with both pubic rami fractures. The arrow indicates sacral alar fracture. LC: Lateral compression.

Fig. 4. Preoperative pelvis anteroposterior radiograph (A),computed tomography scan axial image (B) and three-di-mensional image (C) of a LC- II pelvic injury show SI joint fracture-dislocation and pubic rami fractures. Postoperative radiograph (D) shows anterior and posterior pelvic ring fixa-tion. LC: Lateral compression, SI: Sacroiliac.

다. 현재 가장 널리 이용되고 있는 분류는 Young과

Burgess의 분류이며(Table 2), 이 분류는 손상의 기전에 초

점을 맞추고 있다(Fig. 2)3,25)

. Pennal 분류에 복합손상

(combined mechanism injury, CM) 범주를 더하여 수정하

였으며 손상의 기전을 골절 형태 및 전신 손상과 상호 연

관지어 분석할 수 있는 유용한 체계이다10)

. Orthopaedic

Trauma Association (OTA) 분류13)

는 포괄적이며 정보의 수

집 및 보고 목적에 있어 널리 인정되는 표준화된 체계이나

단순히 안정성에만 따른 분류로 쉽게 적용하기 어렵다.

가장 흔한 손상은 측방압박 손상이다. 충격이 가해지는

순간에 충격이 가해지는 쪽의 반골반은 반대쪽 반골반 안

으로 내회전되어 밀리게 된다. 이 형태의 손상은 회전 불

안정성(축상면 또는 수평면상)을 보이나 수직 안정성은 유

지되며 어느 정도의 시상면 회전(굴곡)변형이 발생한다.

Young과 Burgess는 측방압박 손상을 후방손상의 형태에

근거하여 세분화하였는데 제1형은 천골 감입골절(impaction

fracture)이 있는 경우로 안정성 손상이며(Fig. 3), 2형은 장

골익 골절이나 천장관절 골절-탈구(crescent fracture)가 있

는 경우이며(Fig. 4), 제3형은 충격받은 쪽 골반의 제1형

혹은 제2형 측방압박 손상과 반대쪽 골반의 ‘open book’

형태의 손상이 동반된 windswept 골반손상이다(Fig. 5).

제1형과 제2형 측방압박 손상은 특징적으로 비스듬한 위치

에 발생하는 전방환 골절을 보이는 것이 특징이며 골반 용

적의 감소, 복강 내 혹은 흉강 내 출혈, 높은 빈도의 두부

골반골 의 해부학, 분류 방사선학 225

Fig. 5. Preoperative pelvis an-teroposterior radiograph (A), computed tomography scan axial image (B) and three-di-mensional image (C) of a LC-III pelvic injury show in-ternal rotation of the right he-mipelvis, right sacral compre-ssion fracture, external rotationof the left hemipelvis, left sacral transforaminal fracture with gap, symphysis diastasis and left acetabular anterior wall and column fractures. Radiograph two years after operation (D) show healed stable pelvis with anterior andposterior pelvic ring fixation. LC: Lateral compression.

Fig. 6. Pelvis anteroposterior radiograph (A), computed tomography scan axial image (B) and three-dimensional image (C) of an APC-I pelvic injury show mild diastasis of symphysis, but intact both SI joint with right undisplaced transvers acetabular fracture. APC: Anteroposterior compression, SI: Sacroiliac.

및 흉부 손상과 연관되어 있으며 이는 측방압박 손상이 전

형적으로 차량에 탑승한 상태에서 측방으로부터의 충격을

받아 발생한다. 이와 같은 충격은 환자에게 차량 내부에서

다시 가속 충격을 주어 흉부와 두부의 손상을 유발한다.

제3형 측방압박 손상은 차량이 환자를 치고 넘어가면서 한

쪽 반골반은 내회전되고 다른쪽은 외회전되는 형태로 발생

하기 때문에 rollover 골절이라고도 한다10). 한쪽 반골반이

외회전할 때에 골반저(pelvic floor)의 파열이 발생하므로

이 손상은 극히 불안정하며 후복막강 출혈과 혈관손상이

있는 전후방압박 손상에 가깝다.

전후방압박 손상은 흔히 open-book 골반이라 불리는 형

태의 손상이 발생되며 충격 시에 한쪽 혹은 양쪽 반골반의

천장관절 부분을 회전의 축으로하는 외회전이 발생한다.

최초로 손상이 발생하는 부분은 치골 결합부이며 외회전의

정도가 증가하고 외전력이 가해지면서 순차적으로 천결절

인대, 천극인대, 전방천장인대가 장력을 받게 된다. 사체

대상의 생체역학 연구에서 천결절인대, 천극인대, 전방천장

인대의 파열은 치골결합 이개가 2.5 cm 이상 발생하였으

며 외회전이 더 진행되면 골간 천장인대와 후방천장인대도

결국 파열되어 완전히 불안정한 천장관절이 된다. 이 단계

가 되면 골반환의 모든 지지인대들과 골반저 및 회음부의

근육들이 파괴된다9,24). 전후방압박 손상에 대한 Young과

Burgess의 분류는 대부분 이러한 연구의 결과에 근거하고

있는데, 1형 손상은 치골결합부와 전방 천장관절의 경미한

226 안재민, 서정탁

Fig. 7. Preoperative pelvis ou-tlet radiograph (A), computed tomography scan axial image (B) and three-dimensional im-age (C) of an APC-II pelvic injury show diastasis of sym-physis with opening of the left anterior SI joint, but intactgap of posterior SI joint. Po-stoperative radiograph (D) sh-ows anterior plating of sym-physis with posterior fixation with S2 iliosacral screw fixa-tion due to sacral dysmorp-hism. APC: Anteroposterior co-mpression, SI: Sacroiliac.

Fig. 8. Preoperative pelvis an-teroposterior radiograph (A), computed tomography scan axial image (B) and three- dimensional image (C) of an APC-III injury of the right hemipelvis show severe exter-nal rotation of the right he-mipelvis with SI joint fracture- dislocation, wide diastasis of symphysis with perineal injuryand a VS type injury of the left hemipelvis. Postoperative radiograph (D) shows anterior plating of the right SI joint and iliosacral screw fixation of the left SI joint with supra-acetabular external fixator pins.APC: Anteroposterior compre-ssion, SI: Sacroiliac, VS: Ver-tical shear.

확장이 있으나 천결절인대, 천극인대, 후방천장인대는 건재

한 경우이며(Fig. 6), 2형 손상은 천결절인대와 천극인대는

파열되었으나 후방천장인대는 건재한 경우이며(Fig. 7), 3

형 손상은 천장관절과 골반환의 모든 인대가 파열된 경우

를 의미한다(Fig. 8). 전후방압박 손상은 비장, 간, 대장의

손상과 연관되며 전후방압박 손상의 정도가 심해질수록 복

강 장기 손상의 위험도 증가한다. 전후방압박 손상에서 골

반저와 여기에 위치한 혈관이 손상 받아 발생하는 출혈이

골반골 의 해부학, 분류 방사선학 227

Fig. 9. Preoperative pelvis an-teroposterior radiograph (A),computed tomography scan coronal image (B) and three- dimensional image (C) of a VS type pelvic injury show cephalic displacement of the left hemipelvis with avulsion fracture of the fifth lumbar transverse process as well as right pubic rami fractures with acetabular transverse fracture. Radiograph of six months afteroperation (D) shows healed stable pelvis with anterior and posterior pelvic ring fixation. VS: Vertical shear.

Fig. 10. Initial pelvic antero-posterior radiograph (A) of the hemodynamic unstable pa-tient with pelvic belt shows a VS type injury of the left SI joint, but normal gap of the right SI joint. Intra-ope-rative image of C-arm fluoro-scopy (B) shows opening of the right SI joint with com-plete disruption of the left SI joint. VS: Vertical shear, SI: Sacroiliac.

가장 심각한 합병증으로 골반의 용적 증가로 발생하는 출

혈과 함께 후복막강 공간과 파열된 골반저를 통과하여 하

지에 출혈이 고이게 된다.

수직전단 손상은 주된 변형력이 두측 방향으로 작용하고

높은 곳에서의 추락사고로 가장 흔히 발생한다. 손상된 반

골반의 장골능이 반대측에 비하여 더 높게 보이며, 때로는

동측 제5요추 횡돌기의 장요추인대에 의한 견열 골절을 동

반한다(Fig. 9). 수직전단 손상은 대량의 출혈이 발생하는

경우가 흔하며 전방부 손상으로는 치골결합의 분리나 치골

지의 수직골절이, 후방부 손상으로는 천장관절의 전위나

천골골절이 발생할 수 있다. 복합 기계적 손상은 전형적으

로 여러 방향의 외력이 작용하고 앞서 언급된 수상 기전

중의 두 가지 혹은 그 이상이 복합된다.

응급실에서 검사한 골반 방사선사진은 초기 손상과 전위

이후의 한 순간의 검사이므로 이것만으로 정확한 분류나

불안정성을 판단하는 것이 어려울 수 있다2). 전위가 심하

지 않는 방사선사진 한 장으로 안정성 골반환 손상으로 섣

불리 판단해서는 안되며 제2형 전후방압박 손상에서 후방

천장인대가 거의 제3형 수준으로 손상되어 있음에도 불구

하고 제1형 손상과 구분하기가 매우 어려운 경우도 있기

때문이다(Fig. 10).

천골골절에서 현재는 가장 흔히 이용되는 분류는 Denis

등7)의 분류로서 1형 골절은 신경공의 외측에 천골익을 침

범하는 골절이고 2형 골절은 신경공을 침범하는 골절, 3형

228 안재민, 서정탁

Fig. 11. Preoperative sacrum lateral radiograph (A) shows nonspecific findings, but the computed tomography (CT) scan coronal image (B) shows S2 transverse and compression fracture with mild flexion de-formity. CT scan three-dime-nsional image (C) shows a U-shape sacral jumper’s frac-ture with coronal fracture of S1 body. CT scan axial image (D) shows complete oblitera-tion of sacral canal by disp-laced fracture fragment. Posto-perative radiograph (E) shows rigid lumbopelvic fixation withtrans-sacral iliosacral screw fixation.

은 신경공에 대해 내측 혹은 중앙부의 골절이다. 1형 골절

은 천골 신경공의 외측으로 지나가는 수직 혹은 사선형의

골절로서 천골골절의 약 50%를 차지하며 약 6%정도에서

신경증상을 야기한다. 2형 골절은 천골신경공을 침범한 경

우이며 천골골절의 36%를 차지하고 30%에서 신경증상을

야기한다. 3형 골절은 천골골절의 16%을 차지하며 개별

신경근 손상에서 마미 손상까지 다양한 신경증상이 유발되

며 신경손상의 위험성은 60%에 달한다. 천골의 횡상 골절

은 척수강을 침범하거나 H 혹은 U형의 골절(Jumper 골절)

로서 3형으로 분류된다11,12,18,19)

. 골반과 요천추 이행부의

급작스러운 과굴곡에 의하여 발생하며 척추-골반 해리를

일으킬 수 있는 불안정형의 손상으로 3형 골절의 경우에는

단순 방사선이나 전산화 단층촬영 축상면상 쉽게 간과될

수 있으므로 천골 측면 방사선 사진이나 전산화 단층촬영

시상면 영상을 반드시 확인하여야 한다(Fig. 11).

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