LIENS ENTRE LES HABILETÉS COGNITIVES DES PERSONNES …
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KATIA BOIVIN LIENS ENTRE LES HABILETÉS COGNITIVES DES PERSONNES ÂGÉES ET LA PRISE D’UNE MÉDICATION PRESCRITE Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures de l’Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en médecine expérimentale pour l’obtention du grade de maître es Sciences (M.Sc.) FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC 2009 © Katia Boivin, 2009
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KATIA BOIVIN
LIENS ENTRE LES HABILETÉS COGNITIVES DES PERSONNES ÂGÉES ET LA PRISE D’UNE
MÉDICATION PRESCRITE
Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures de l’Université Laval
dans le cadre du programme de maîtrise en médecine expérimentale pour l’obtention du grade de maître es Sciences (M.Sc.)
FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL
QUÉBEC
2009 © Katia Boivin, 2009
Résumé
Ce mémoire présente une étude transversale de corrélation cherchant à préciser dans quelle
mesure les habiletés cognitives sont liées à l’adhésion à la médication et à identifier un outil
de dépistage de difficulté à prendre sa médication. Cinquante-huit participants ont été
recrutés lors de leur séjour en Unité de courte durée gériatrique. Les analyses par régression
logistique ont démontré que les habiletés cognitives globales, plus particulièrement la
mémoire et les habiletés opératoires sont reliées à la capacité à prendre sa médication.
L’Assessment of Motor and Process Skills possède un bon potentiel comme outil de
dépistage de difficultés à gérer sa médication. Comme résultats complémentaires, il a été
démontré que la complexité de la médication, le changement de mode de médication ainsi
que la présence d’un problème psychologique n’ont pas d’effet sur la capacité à prendre sa
médication. Enfin, l’erreur la plus fréquemment commise est la non initiation de la prise.
ii
Abstract
The goals of the study were to acquire better knowledge about the relationship between
cognitive abilities and adherence to medication and to identify a screening tool for people
having difficulties to take their medication. To reach this goal, a cross-sectional study, with
fifty-eight participants, was conducted in two geriatric units. A logistic regression model
showed that global cognitive abilities, memory and process skills are related with the taking
of medication. The Assessment of Motor and Process Skills showed a good potential as a
screening tool for medication intake difficulties. As complementary results, we found that
complexity of medication, medication intake method changes as well as psychological
problems are not in related to the taking of medication. Finally, the most frequent error
made by participants is the non initiation of the medication intake.
Avant-Propos
Conformément aux exigences de la Faculté des études supérieures, les chapitres 1 et 2 de ce
mémoire présentent la problématique ayant conduit à l’élaboration de ce projet de maîtrise,
les buts visés, une recension des écrits, le cadre conceptuel utilisé ainsi que les hypothèses
de recherche étudiées.
Le chapitre 3 présente le manuscrit d’un article qui sera soumis à la Revue canadienne du
vieillissement. Cet article a été réalisé dans le cadre de ce projet de maîtrise avec la
contribution de Line Robichaud, Ph.D. et Patrick Boudreault, M.Sc. à titre, respectivement,
de directrice et de co-directeur de recherche. Ils figurent donc comme deuxième et
troisième auteurs de l’article.
Par la suite, se retrouvent au chapitre 4 une discussion des résultats complémentaires qui
n’ont pu être intégrés dans l’article. Enfin, une discussion générale est présentée au chapitre
5 pour clore le mémoire de ce projet de maîtrise.
iv
Remerciements
Je ne vous parlerai pas ici des périodes de fatigue ou des quelques moments d’angoisse que
j’ai vécus depuis le début de mes études de maîtrise à l’automne 2006. Non, en regardant
en arrière, je réalise combien ces études ont été réalisées dans le bonheur.
Ce bonheur tient, oui, au plaisir intellectuel vécu en bâtissant mon projet de recherche et en
analysant les données recueillies mais, surtout, aux gens que j’ai côtoyés au fil de mon
projet de maîtrise. En premier lieu, mes pensées vont vers Line, ma très disponible
directrice de recherche. Je me sens toujours le cœur plus léger, prête à surmonter tous les
obstacles, après une discussion avec Line! Merci également à Patrick, mon co-directeur qui
m’a apporté son soutien et sa passion! À ma famille qui a suivi avec intérêt les diverses
étapes de mon projet, plus particulièrement à ma petite sœur Sophia qui, forte de
l’expérience de ses propres études de maîtrise, a joué à la sœur aînée lorsque j’avais besoin
de ses conseils et de ses encouragements.
Je dois également un merci spécial à Luce Gervais, celle qui est une mère pour moi dans
ma vie professionnelle. C’est grâce aux discussions que j’ai eues avec elle que l’idée de
mon projet de recherche a germé.
Mon projet de recherche n’aurait pu se réaliser sans la collaboration de nombreux
professionnels de la santé qui oeuvrent dans les Unités de courte durée gériatriques de
Saint-François d’Assise et du CHUL et qui, à travers leur charge de travail quotidienne, se
sont généreusement adaptés aux exigences d’un protocole de recherche. Je remercie
l’ensemble de mes collègues ergothérapeutes qui ont suivi mon cheminement avec intérêt et
qui ont participé à la collecte de données, plus particulièrement Luce, Audrey, Karine et
Anne à Saint-François d’Assise ainsi que Isabelle et Francine au CHUL. Merci aux
pharmaciens Yannick, Mélanie, Sébastien, Dominique, Annie, Sarah, Josée et Marc qui ont
participé à l’élaboration du protocole du programme d’auto-administration de la médication
et à son application tout au long de la collecte de données. Merci aux infirmières, plus
particulièrement Dominique et Michèle, qui ont été essentielles au bon fonctionnement de
mon projet. Aux médecins des Unités de courte durée gériatriques (UCDG), plus
v
particulièrement Pascale, Luc et Michel, qui ont soutenu le projet de recherche depuis le
début. Vous êtes tous la preuve que l’interdisciplinarité n’est pas une utopie!
Merci à tous les participants au projet de recherche qui ont bien voulu y contribuer malgré
leur contexte de vie souvent difficile. Vous avez ma plus sincère reconnaissance.
Je dois remercier également mon patron Yves Alain qui m’a permis de m’absenter
fréquemment du travail pour mener à bien mon projet. Merci aussi à Marie-Claude pour sa
souplesse comme coordonatrice. Vous avez tous deux facilité la conciliation travail-études.
J’ai eu le privilège de rédiger mon mémoire à l’Unité de recherche du Centre d’excellence
sur le vieillissement de Québec dont les membres m’ont accueillie tout naturellement. Je
vous remercie tous, plus spécialement Pierre-Hugues dont je n’aurais pu me passer des
compétences de biostatisticien.
Finalement, je désire remercier le programme-réseau de Formation interdisciplinaire en
recherche Santé et vieillissement (FORMSAV) pour son soutien financier.
Merci à tous encore une fois, je vous présente avec fierté le mémoire que j’ai écrit en
pensant à vous.
Katia
Table des matières
Résumé.....................................................................................................................................i Abstract.................................................................................................................................. ii Avant-Propos ........................................................................................................................ iii Remerciements.......................................................................................................................iv Table des matières .................................................................................................................vi Liste des tableaux....................................................................................................................8 Liste des figures ......................................................................................................................8 CHAPITRE 1 Introduction générale ..................................................................................9 1.1 La problématique ........................................................................................................9 1.2 Le but et les objectifs de l’étude ...............................................................................11 CHAPITRE 2 Contexte théorique.....................................................................................13 2.1 Définitions ................................................................................................................13 2.2 L’évaluation de la prise de la médication .................................................................14
2.2.1 L’autoévaluation par le sujet.........................................................................14 2.2.2 Le renouvellement des prescriptions ............................................................14 2.2.3 Le décompte des pilules................................................................................15 2.2.4 Les outils d’évaluation des habiletés de gestion de sa médication ...............15 2.2.5 Les outils de monitoring électronique ..........................................................16 2.2.6 Les analyses en laboratoire ...........................................................................16 2.2.7 Le programme d’auto-administration de la médication................................17
2.3 Les facteurs reliés à l’adhésion à la médication .......................................................18 2.3.1 Les caractéristiques socio-démographiques..................................................19 2.3.2 L’âge .............................................................................................................19 2.3.3 Les caractéristiques de la médication ...........................................................20 2.3.4 Les habiletés motrices...................................................................................20 2.3.5 Le profil fonctionnel .....................................................................................20 2.3.6 L’état psychologique.....................................................................................21 2.3.7 Les habiletés cognitives ................................................................................22 2.3.8 Critique méthodologique des principales études ..........................................26
2.4 Le cadre conceptuel : Le modèle du Processus de production du handicap.............27 2.5 Les hypothèses de recherche.....................................................................................29 CHAPITRE 3 Manuscrit de l’article qui sera soumis à la revue canadienne du vieillissement........................................................................................................................32 3.1 Introduction...............................................................................................................34 3.2 Le modèle conceptuel ...............................................................................................36 3.3 Les objectifs..............................................................................................................37 3.4 La méthodologie .......................................................................................................37
3.4.1 L’échantillonnage .........................................................................................38 3.4.2 La collecte des données ................................................................................39 3.4.3 Les variables et instruments de mesure ........................................................39
vii
3.4.4 Les analyses ..................................................................................................43 3.5 Les résultats ..............................................................................................................43 Tableau 3 Les variables expliquant la réussite ou l’échec au PAAM ..................................46 Régression logistique avec un modèle non ajusté ................................................................46 3.6 La discussion.............................................................................................................50
3.6.1 La validité de l’étude ....................................................................................53 3.7 La conclusion............................................................................................................54 Liste des références citées dans le chapitre 3 .......................................................................56 CHAPITRE 4 Présentation et discussion des résultats complémentaires .....................61 4.1 L’effet du changement de mode de prise de médication ................................................61 4.2 L’effet de la complexité..................................................................................................62 4.3 L’autonomie à domicile ..................................................................................................63 4.4 Observations concernant les types d’erreurs effectuées pendant le PAAM ...................64 4.5 Lien entre un problème psychologique et la prise de la médication...............................65 CHAPITRE 5 Discussion générale ....................................................................................67 Conclusion ............................................................................................................................68 Liste des références citées.....................................................................................................70 ANNEXE A : Tests utilisés ..................................................................................................76 ANNEXE B : Feuille de collecte de données .......................................................................87 ANNEXE C : Document d’information pour les participants et formulaire de consentement..............................................................................................................................................92 ANNEXE D : Approbation des comités d’éthique à la recherche........................................98 ANNEXE E : Liste des abréviations...................................................................................100
Liste des tableaux
Tableau 1 Les habiletés cognitives reliées à la prise de médication selon la littérature…...25 Tableau 2 Description des participants selon leur réussite ou leur échec au PAAM ainsi qu’une comparaison des deux groupes avec le t test de Student...............................45 Tableau 3 Les variables expliquant la réussite ou l’échec du PAAM avec un modèle non
ajusté .........................................................................................................................46 Tableau 4 Les variables expliquant la réussite ou l’échec au PAAM avec un modèle ajusté
..................................................................................................................................47 Tableau 5 Scores au AMPS, au RBMT et au MMSE selon divers niveaux de probabilité
d’échouer le PAAM .................................................................................................49 Tableau 6 Scores à l’échelle opératoire du AMPS selon diverses probabilités d’échouer au
PAAM et selon la spécificité et la sensibilité associées à chacun ...........................50 Tableau 7 Distribution des participants selon leur mode de prise de médication ................61 Tableau 8 Impact du changement de mode dans les trois modèles ajustés ..........................62 Tableau 9 Impact du changement de complexité dans les trois modèles ajustés ................63 Tableau 10 Distribution des participants selon le nombre de prises de médication ............63 Tableau 11 Les participants selon leur autonomie à domicile et leur résultat au PAAM ....64 Tableau 12 Les erreurs lors du PAAM ................................................................................65
Liste des figures
Figure 1 Modèle du Processus de production du handicap ..................................................27 Figure 2 Modèle du processus de production du handicap adapté à l’étude ........................29 Figure 3 Modèle du processus de production du handicap adapté à l’étude ........................37 Figure 4 Processus de recrutement des participants ............................................................39 Figure 5 La courbe ROC du AMPS .....................................................................................48 Figure 6 La courbe ROC du MMSE ....................................................................................48 Figure 7 La courbe ROC du RBMT ....................................................................................49
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1 CHAPITRE 1 Introduction générale Dans ce chapitre seront présentés la problématique qui a amené la réalisation de ce projet
ainsi que son but.
1.1 La problématique Le vieillissement de la population s’actualise de plus en plus dans la société québécoise.
L’Institut de la statistique du Québec (Girard, 2008) relate une augmentation du nombre
des personnes âgées de plus de 65 ans de 7% à 14% entre 1971 et 2008 dans la population
québécoise et l’Institut prévoit l’accélération de cette tendance pour atteindre la proportion
de 24% en 2026 et 31% en 2051. Sans être pessimiste quant à l’impact du vieillissement de
la population, certains enjeux se présentent à la population québécoise, comme
l’augmentation des maladies chroniques, qui suit le vieillissement de la population. En
effet, près de 50% des personnes âgées de plus de 80 ans ont au moins deux maladies
chroniques selon l’Institut de la statistique du Québec (Cazale & Dumitru, 2008). Cela
implique un suivi serré de la condition de santé de ces personnes et l’autogestion de leur
santé. Cela a également pour conséquence la prise de médicaments à long terme. De plus,
avec la prévalence des difficultés cognitives qui augmente avec l’âge, on peut soupçonner
que ce même groupe de personnes, qui doivent gérer une situation de santé plus complexe,
sont susceptibles d’avoir moins de capacités intellectuelles pour le faire de façon adéquate.
D’un autre côté, les écrits scientifiques mettent en évidence que, pour les personnes âgées,
une importante proportion des admissions, réadmissions en centre hospitalier ou visites à
l’urgence est en lien avec des problèmes d’adhésion à leur médication (Col, Fanale &
Kronholm, 1990; Chan, Nicklason & Vial, 2001; Beijer & Blaey, 2002). Par exemple, une
étude effectuée auprès de personnes de 75 ans et plus démontrait que les problèmes
d’adhésion à la médication étaient reliés à 26% des admissions par l’urgence (Chan, 2001).
Les impacts les plus courants des erreurs dans la prise de médication sur la santé étaient les
chutes, l’hypotension orthostatique, les défaillances cardiaques et le delirium. De plus,
selon une méta-analyse de Beijer (2002), une forte proportion (88%) de ces hospitalisations
pourraient être évitées.
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On peut aussi affirmer que la prise de médication est un déterminant important de la
sécurité à domicile des personnes âgées. Les équipes traitantes sont d’ailleurs préoccupées
par la capacité de leurs patients à prendre correctement leur médication lors de la
planification du congé de l’hôpital. Leur préoccupation est d’autant plus aigue que les
difficultés éprouvées dans la prise de médication sont difficilement compensables par
l’entourage ou les services communautaires. En effet, une forte proportion des personnes
âgées vivent seules. Selon Statistique Canada (Cranswick, 2002), 18,3% des hommes entre
75 et 84 ans vivent seuls et 42,8% des femmes de ce même groupe d’âge vivent seules à
domicile. De plus, les services d’aide à domicile des CLSC ou des pharmacies
communautaires concernant la prise de médication sont rares ou tout simplement
inexistants dans plusieurs régions. Enfin, les aides techniques et les méthodes sont d’une
efficacité peu étudiée dans les écrits et aucune intervention pour améliorer l’adhésion à la
médication des personnes âgées n’a démontré sa supériorité (MacLaughlin, Raehl et al.,
2005). De surcroît, l’efficacité des méthodes compensatoires serait réduite chez les
personnes âgées ayant des troubles cognitifs (Insel & Cole, 2005).
L’outil de choix pour évaluer la prise de médication en centre hospitalier au Québec est le
programme d’auto-administration de la médication (PAAM). Cette évaluation consiste à
laisser au patient le soin de prendre ses médicaments seul à l’hôpital pendant quelques jours
et de vérifier de façon directe et indirecte s’il les a pris selon la posologie. Cette évaluation
est menée par le pharmacien et demande beaucoup d’investissement en temps et en énergie
auprès des patients évalués. Tout cela dans un contexte où la pénurie de pharmaciens
d’hôpitaux est de plus en plus manifeste au Québec. En effet, selon le Ministère de la santé
et des services sociaux (2001), l’effectif nécessaire en pharmaciens d’établissement en 2010
sera de 1493 et le manque prévu est de 330 pharmaciens. En 2008, selon l’Association des
pharmaciens des établissements de santé du Québec, il manquait 220 pharmaciens d’hôpital
sur un effectif total de 1250. Cela a deux conséquences sur la pratique des ergothérapeutes
en ce qui concerne l’évaluation de la prise de médication.
Premièrement, il leur est demandé de juger de la pertinence d’effectuer un PAAM en
considérant les caractéristiques personnelles des patients. Donc de juger du risque qu’un
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patient soit incapable de prendre correctement sa médication de façon autonome et
sécuritaire.
Deuxièmement, dans certains milieux, les pharmaciens n’assument plus la conduite du
PAAM. Considérant les compétences des ergothérapeutes au niveau de l’évaluation
fonctionnelle, la responsabilité de l’évaluation PAAM leur a été transférée. Ce fut le cas, à
titre d’exemple, à l’hôpital régional de Saint-Jérôme. Dans ce rôle, également, il est
essentiel de pouvoir juger du risque d’échouer ou de réussir à gérer sa médication, de bien
comprendre les liens entre les diverses aptitudes des personnes et leur capacité à prendre
leur médication de façon autonome et sécuritaire.
Malheureusement, les ergothérapeutes, tel qu’il sera démontré dans le chapitre 2, ne
peuvent trouver dans les écrits d’indications claires leur permettant d’identifier avec
justesse les patients âgés les plus susceptibles de connaître des difficultés à prendre leur
médication. Par exemple, même si les écrits scientifiques (Insel, Morrow, Brewer &
Figueredo, 2006; Cooper, Carpenter et al., 2005; Jeste, Patterson et al., 2003) tendent à
confirmer le lien entre les habiletés cognitives et l’adhésion à la médication, on connaît mal
quelles habiletés cognitives sont impliquées, dans quelle mesure elles le sont et à partir de
quel niveau d’incapacité la prise de médication devient à risque.
1.2 Le but et les objectifs de l’étude Le but de cette étude est de déterminer les habiletés cognitives reliées le plus fortement à la
capacité à prendre sa médication de façon autonome et sécuritaire.
OBJECTIFS PRINCIPAUX:
Mesurer la relation entre la capacité d’une personne à prendre sa médication de
façon autonome, tel que prescrit, et des habiletés cognitives.
Identifier un outil de dépistage des personnes susceptibles de vivre des difficultés à
prendre leur médication de façon autonome et sécuritaire.
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OBJECTIFS SECONDAIRES :
Mesurer la relation entre la complexité de la médication, le niveau de scolarité,
l’apprentissage d’un nouveau mode de prise de médicaments et la présence d’un
problème psychologique avec la prise de médication.
Décrire le type d’erreurs commises lors d’un test d’auto-administration de la
médication.
Pour atteindre ces objectifs, l’étude a l’originalité d’avoir lieu dans des Unités de courte
durée gériatriques (UCDG) en milieu hospitalier, là où se prennent les décisions concernant
un changement de milieu de vie. L’étude dans ce milieu permet donc l’observation directe
de la prise de médication.
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2 CHAPITRE 2 Contexte théorique Le deuxième chapitre présente les définitions des termes relatifs à la prise de la médication.
Il fait également une recension critique des différents outils de mesure de l’adhésion à la
médication et des facteurs en lien avec l’adhésion. Enfin, le modèle du Processus de
production du handicap est proposé pour encadrer l’étude.
2.1 Définitions Deux expressions sont généralement utilisées dans les écrits scientifiques pour décrire la
prise de médication : l’adhésion et l’observance à la médication.
L’adhésion est le niveau d’adéquation entre le comportement du patient et les
recommandations du médecin. Ce terme regroupe tous les concepts reliés aux
comportements en lien avec la médication. L’adhésion à la médication réfère
habituellement à la médication prescrite et c’est le cas pour l’ensemble des études recensées
sur le sujet. (Cramer, 1995; Maclaughlin, Raehl et al., 2005)
L’adhésion réfère à un échange entre le patient et son médecin contrairement à
l’observance qui place le médecin en position d’autorité face à son patient qui obéit ou
n’obéit pas à sa prescription. D’ailleurs, dans les dictionnaires de français courant,
l’adhésion signifie : approbation réfléchie; alors qu’observance signifie : action d’observer
habituellement, de pratiquer une règle en matière religieuse ; obéissance (à la règle)
(Robert, 2007). Même si le terme «adhésion» est maintenant privilégié dans la littérature, le
phénomène étudié demeure le même. On peut ainsi les considérer comme synonymes lors
de la lecture d’écrits scientifiques. Dans ce mémoire, j’appellerai simplement la prise de
médication, l’activité à laquelle réfèrent l’adhésion ou l’observance. Ce terme à l’avantage
d’être plus neutre et réfère à la stricte activité de prendre sa médication, jour après jour,
selon la posologie.
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2.2 L’évaluation de la prise de la médication Dans cette section, les principales évaluations de la prise de médication utilisées en
recherche et en clinique sont présentées et critiquées. Elle se termine par la description du
protocole d’auto-administration de la médication qui a été utilisé dans ce projet de maîtrise.
2.2.1 L’autoévaluation par le sujet
L’auto-évaluation consiste à demander l’opinion du sujet sur la qualité de son adhésion à la
médication. Elle est souvent présentée comme un pourcentage de pilules correctement
prises. Cette méthode d’évaluation est peu fiable. Même des personnes admettant ne pas
avoir pris toute leur médication surévaluent la proportion de médicaments pris correctement
(Berg & Arnsten, 2006). De plus, l’autoévaluation d’une personne à un moment précis
n’est pas nécessairement représentative de son adhésion à long terme (Jerant, DiMatteo,
Arnsten, Moore-Hill & Franks, 2008). On peut également croire que les personnes avec
certains problèmes de santé comme la dépression ou des difficultés cognitives, même
légères, peuvent avoir de la difficulté à juger de la qualité de leur prise de médication. Cette
mesure est donc à utiliser avec beaucoup de précautions.
2.2.2 Le renouvellement des prescriptions
Le suivi du renouvellement des prescriptions est souvent utilisé comme indice d’adhésion à
la médication par les pharmaciens communautaires et en centre hospitalier. Cet indice n’est
utilisable bien entendu que dans la mesure où la personne ne fait affaire qu’avec une seule
pharmacie. Même dans ce cas, il a été établi que cette information est généralement
inadéquate (Haynes, McDonald, Garg & Montague, 2002). En effet, le suivi du
renouvellement des prescriptions ne donne pas d’information sur ce qui est fait à domicile
avec les médicaments et n’exclut donc pas que la médication soit prise de façon hasardeuse,
que les bouteilles s’accumulent dans la pharmacie sans être ouvertes, ou que le médicament
ait été pris par une autre personne.
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2.2.3 Le décompte des pilules
Le décompte des pilules consiste à compter les cachets qui restent après un certain laps de
temps et de comparer le résultat avec le nombre de pilules qui resteraient si la personne les
prenait toutes selon la prescription. Cette façon d’évaluer la prise de médication surestime
grandement l’adhésion à la médication. Une étude de Pullar, Kumar, Tindall, Bakker et
Feely (1989) l’a bien démontré en utilisant des tests sanguins comme valeur étalon. Dans
cette étude, 32% des personnes ayant montré une bonne observance à la médication,
avaient des résultats de laboratoire suggérant une pauvre observance. Il a même été
démontré que les participants avaient tendance à surconsommer des médicaments peu avant
le moment prévu pour le décompte des pilules. De plus, dans une étude menée par Paes,
Bakker et Soe-Agnie (1998) la corrélation entre l’enregistrement électronique de
l’ouverture des bouteilles et le décompte des pilules était très faible.
Il est intéressant de noter que le décompte impromptu des pilules par un professionnel de la
santé à domicile ou par téléphone démontre, quant à lui, une meilleure fidélité (Kalichman,
Amaral et al., 2008). Il est cependant rarement utilisé.
2.2.4 Les outils d’évaluation des habiletés de gestion de sa médication
Quelques outils de mise en situation existent. MacLaughlin (2005) en a répertorié quatre.
Ces outils vérifient, par exemple, la capacité à lire les étiquettes, ouvrir les contenants, ou
identifier les posologies pour chaque médicament. Deux de ces instruments utilisent un
régime médicamenteux simulé. (Meyer & Schuna, 1989; Fitten, Coleman, Siembieda, Yu
& Ganzell, 1995). Ils ont été construits dans le but de dépister des difficultés fonctionnelles
reliées à une incapacité à prendre sa médication. Dans les deux cas, la relation entre la
performance à ces tests et l’adhésion réelle à la médication n’a pas été étudiée. Les deux
autres outils, le Drug Regimen Unassisted Grading Scale (DRUGS) de Edelberg et ses
collaborateurs (2000) et le MedTake de Raehl, Bond, Woods, Patry et Sleeper (2002),
utilisent le régime médicamenteux réel du patient qui est questionné et observé sur une
période qui va de 5 à 15 minutes. Le DRUGS est corrélé avec l’autoévaluation des
participants et le changement de milieu de vie vers une résidence avec services est relié à
un déclin au DRUGS. De son côté, le MedTake est relié de façon significative avec le
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résultat au Mini Mental State Exam (MMSE, un test de dépistage d’atteinte cognitive).
Cependant, même si le MedTake détecte souvent une mauvaise adhésion à la médication
chez les personnes âgées, il omet de mettre en évidence un 20% additionnel de personnes
qui ont des difficultés selon l’opinion de leur pharmacien.
Le Medication Management Ability Assessment (MMAA) de Patterson et ses
collaborateurs (2002) a été également répertorié dans les écrits. Il s’agit d’un test par mise
en situation avec un régime médicamenteux fictif. Une heure après que la médication lui ait
été présentée, le patient doit décrire à l’évaluateur la façon dont il prendrait cette
médication dans une journée. Hutchison et ses collaboratrices (2006) ont trouvé une bonne
corrélation entre le MMAA, le DRUGS et le MMSE (test de dépistage cognitif).
Cependant, elles n’ont trouvé aucune association significative, ni avec l’autoévaluation de
l’adhésion, ni avec des problèmes de santé reliés à l’utilisation des médicaments.
2.2.5 Les outils de monitoring électronique
L’outil le plus courant de monitoring électronique de la prise de médication est le système
MEMS (Medication Events Monitoring System). Il s’agit de bouchons qui s’adaptent sur
des bouteilles régulières de médicaments réguliers et qui enregistrent l’heure et la date de
chaque moment où la bouteille a été ouverte. Cet outil permet de mettre en évidence
certains comportements comme l’effet de la blouse blanche, c’est-à-dire l’augmentation de
l’adhésion dans les environs d’une visite médicale. Cependant, cet outil ne permet pas de
connaître ce qui se produit une fois la bouteille ouverte. Par exemple, la personne prend-
elle plus d’un cachet à la fois? (Paes et al., 1998). De plus, les MEMS ne s’adaptent pas aux
piluliers et dispill fréquemment utilisés par les personnes âgées. En effet, dans un
échantillon de 52 personnes vivant dans la communauté en Arkansas (Hutchison et al.,
2006) 69% utilisaient un pilulier.
2.2.6 Les analyses en laboratoire
Les analyses en laboratoire peuvent avoir leur utilité cependant, elles ne sont pas
disponibles pour tous les types de médicaments et sont sensibles au délai depuis la prise du
médicament.
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De plus, le dosage des urines ou du sérum sanguin peut surestimer l’adhésion à la
médication. En effet, il a été démontré dans certaines études que les sujets ont tendance à
améliorer leur adhésion immédiatement avant un test planifié ou dans les environs d’une
visite chez le médecin (Cramer, Scheyer & Mattson, 1990).
En résumé, même si les outils d’évaluation de la prise de médication peuvent donner
certains renseignements utiles, leur validité à donner un portrait juste de la capacité réelle à
prendre correctement sa médication à domicile, au quotidien, est très questionnable. En
effet, certains instruments surestiment l’adhésion à la médication (décompte des pilules,
renouvellement des prescriptions, auto-évaluation) et ne distinguent pas si le patient a pris
seul sa médication ou s’il a été aidé (décompte des pilules, renouvellement des
prescriptions, MEMS, analyses en laboratoire). D’un autre côté, la validité des outils
d’évaluation des habiletés pour gérer sa médication par mises en situations n’a pas été
étudiée de façon satisfaisante. C’est pour ces raisons que certains auteurs suggèrent de
combiner plusieurs outils afin de solidifier la mesure. Pour répondre aux besoins d’une
équipe soignante interdisciplinaire, il ne semble donc exister aucun outil permettant de
dépister les personnes ayant des difficultés à autogérer leur prise de médication. Les
équipes soignantes ont donc créé des interventions pour compenser ce manque et répondre
à leur besoin d’évaluer la capacité des personnes à gérer leur prise de médication de façon
autonome et sécuritaire, au moment où elles ont à décider du retour à domicile de leurs
patients.
2.2.7 Le programme d’auto-administration de la médication
Le programme d’auto-administration de la médication (PAAM) est un outil d’évaluation de
la prise de la médication qui est couramment utilisé en milieu hospitalier au Québec. Ce
programme est habituellement mené par le pharmacien d’hôpital. Il s’agit de laisser le
patient prendre lui-même sa médication pendant l’hospitalisation afin de vérifier sa capacité
à prendre sa médication conformément à la posologie, avant un éventuel retour à domicile.
Cette évaluation est réalisée en collaboration avec le personnel infirmier qui note ce qui
s’est produit à chaque moment de prise de médication.
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Cette évaluation possède plusieurs avantages :
Elle permet une observation de la prise des médicaments, de différents types, sur
une période de plusieurs jours;
Elle permet d’évaluer le patient avec sa médication réelle;
Elle permet d’évaluer le patient avec son mode de prise de médication habituel;
Elle possède une bonne crédibilité auprès des professionnels de la santé, des
patients et de leurs familles.
Cependant, il n’est fait aucune mention du PAAM ou de tout autre test semblable dans les
écrits scientifiques. De plus, les pratiques dans l’administration de cette évaluation sont
variables d’un établissement à l’autre ou d’un pharmacien à l’autre. Aucun protocole pour
guider la mise en place d’un PAAM n’a été trouvé, ni de critères clairs pour statuer sur
l’échec ou la réussite du test. Malgré cela, cette évaluation est très respectée et est souvent
déterminante dans la planification du congé de l’hôpital.
Le PAAM, malgré le fait qu’il n’ait pas été étudié demeure un outil avec une bonne validité
apparente et il permet d’évaluer un patient dans des conditions ressemblant à celles qu’il vit
à domicile (même mode de prise de médication, sur plusieurs jours, avec le régime
médicamenteux réel). Compte tenu des faiblesses des instruments de mesure répertoriés
dans les écrits et des avantages indéniables du PAAM et de son utilisation courante, nous
avons développé, dans le cadre de ce projet de maîtrise, un protocole de passation et des
critères de réussite pour en améliorer la fidélité (Boivin, Robichaud & Boudreault, 2008).
2.3 Les facteurs reliés à l’adhésion à la médication
Dans cette section seront présentés les facteurs qui ont été reliés à la prise de la médication
dans les écrits scientifiques. Il est important de noter que les études de qualité sur le sujet
sont rares en raison, entre autres, de la difficulté à mesurer la prise de médication, tel que
cela a été démontré dans la section précédente. De plus, peu concernent la population des
personnes âgées, et encore moins celles ayant des difficultés cognitives. Ont donc été
19
incluses, des études portant sur d’autres populations que celle des personnes âgées, telles
que les personnes atteintes du VIH ou de schizophrénie.
2.3.1 Les caractéristiques socio-démographiques
Le principal facteur concernant la qualité de la prise de médication chez les personnes
âgées dans le domaine socio-démographique est le fait d’être marié (ou de vivre avec un
conjoint) ou non (Arlt, Lindner, Rosler & von Reteln-Kruse, 2008; Cooper et al., 2005).
Habituellement, en cas d’oubli, le conjoint aura un rôle de rappel.
La culture ou le pays d’origine ressort également comme un facteur influençant l’adhésion
à la médication pour plusieurs populations étudiées dont les personnes âgées (Arlt et al.,
2008; Woods, Moran, et al., 2008; Johnson, Ozdemir et al., 2007). Par exemple, les
japonais auraient tendance à être plus observants alors que les hispano-américains le
seraient moins.
En ce qui concerne le niveau d’éducation, il n’y a pas de consensus dans les écrits.
Certaines études ne prêtent pas d’effet significatif à l’éducation sur la capacité à prendre sa
médication comme l’étude de Insel, Morrow, Brewer et Figueredo (2006) dans le modèle
de régression hiérarchique. De leur côté, Gray, Mahoney and Blough (2001) ont observé
dans un échantillon de 147 personnes âgées une relation entre une faible scolarité et le
comportement de prendre plus de médicaments que prescrit. Johnson, Ozdemir,
Manjunath, Hauber, Burch et Thompson (2007) ont, quant à eux, observé un effet positif
d’un niveau d’éducation élevé sur l’adhésion à la médication.
2.3.2 L’âge
Dans certaines études, plus les sujets sont âgés, plus ils ont des difficultés d’adhésion à la
médication (Park, Morell, Frieske & Kincaid, 1992; Jeste et al., 2003). Cependant, lorsque
d’autres variables sont ajoutées dans les modèles d’analyse, l’âge ne demeure pas
significativement relié à l’adhésion (Insel et al., 2006). Dans la majorité des études, l’âge
n’est pas considéré comme un facteur déterminant de l’adhésion. Même que dans certaines
études, la jeunesse serait reliée avec une moins bonne observance (Fogarty, Roter et al,
2002).
20
Un exemple intéressant se situe dans l’étude de Park (1992) qui vérifiait l’effet d’aides
techniques cognitives (un pilulier et une feuille résumant les instructions concernant leur
médication) sur l’adhésion des personnes âgées à leur médication. Avant l’intervention, le
groupe des personnes plus âgées (moyenne = 77.80 ans) avait une moins bonne adhésion
que le groupe des plus jeunes (moyenne = 65.87 ans). Cependant, elle a mis en évidence
que seuls les participants les plus âgés bénéficiaient des aides techniques qui diminuent
l’effort cognitif à fournir. Cela amenait l’auteur à émettre l’hypothèse que les difficultés
d’adhésion à la médication des sujets plus âgés étaient de nature cognitive et non purement
dues à l’âge. Il est à noter que l’ensemble des sujets étaient considérés comme ayant un
vieillissement normal.
2.3.3 Les caractéristiques de la médication
Plusieurs articles rapportent que la complexité (le nombre de médicaments ou le nombre de
prises de médication) a un impact sur l’adhésion à la médication (Claxton, Cramer &
Pierce, 2001). Et, généralement, une médication ayant une fréquence d’administration de
plus de deux fois pas jour est associée avec une perte d’adhésion.
D’autres caractéristiques comme les vertus attribuées à un médicament ou ses effets
secondaires sont liés à l’observance (Johnson et al., 2007; Maidment, Livingston & Katona,
2002). Ces facteurs sont cependant rapportés surtout dans des études portant sur d’autres
populations que les personnes âgées.
2.3.4 Les habiletés motrices
Le lien entre les habiletés motrices a peu été étudié même si cette dimension fait
fréquemment partie des outils d’évaluation des habiletés à gérer sa médication par mises en
situation. Une seule étude a été recensée (Isaac & Tamblyn, 1993) où la motricité fine et la
force de préhension n’étaient pas reliées à l’adhésion à la médication.
2.3.5 Le profil fonctionnel
L’autonomie dans les activités de la vie quotidienne, comme se laver ou s’alimenter, est
mise en relation dans certaines études (Cooper et al., 2005, Edelberg et al., 2000) avec la
21
prise de médication. Une personne qui ne serait pas en mesure de s’occuper d’elle-même
dans certaines activités de base serait plus susceptible d’avoir besoin d’aide pour la prise de
ses médicaments. Cette relation ne semble cependant pas se reproduire pour les activités
instrumentales de la vie quotidienne, comme de faire les emplettes ou préparer les repas
(Cooper et al., 2005).
2.3.6 L’état psychologique
Le diagnostic ou les symptômes de dépression sont reliés fréquemment à une diminution de
l’adhésion à la médication (Arlt et al, 2008; Insel, Reminger & Hsiao, 2008; Woods et al,
2008; Johnson et al, 2007; Maidment et al, 2002; Edelberg et al., 2000). Ce lien apparaît
particulièrement présent dans les études portant spécifiquement sur la population des
personnes dépressives. Incidemment, il n’y a pas unanimité sur le sujet dans les écrits. Par
exemple, il n’y a pas de lien établi dans les études de Insel en 2006 et de Gray, Mahoney &
Blough (2001) portant sur les personnes âgées. De plus, une étude de Kilbourne et
collaborateurs (2005) ayant utilisé quatre types de mesures de l’adhésion à la médication a
mis en évidence un lien avec la dépression lorsque l’auto-évaluation et le renouvellement
des prescriptions étaient utilisés comme outils de mesure. Cependant, il n’y avait pas de
lien avec l’adhésion telle que mesurée par le monitoring électronique ou l’opinion de
l’aidant à domicile. Cela met en lumière les faiblesses métrologiques des outils de mesure
de l’adhésion. De plus, on peut s’interroger sur l’utilisation de l’autoévaluation, fréquente
dans ces études, compte tenu de la tendance à l’auto-dévalorisation des personnes
dépressives.
Mentionnons également une étude portant sur les liens entre la personnalité et l’adhésion à
la médication de Insel (2006). Elle a mis en évidence qu’une personnalité indépendante
était plus susceptible d’être non adhérente à une médication prescrite. En fait, la
combinaison de l’âge, du niveau de scolarité et du niveau d’indépendance prédisait 32% de
la variance de l’adhésion à la médication.
22
2.3.7 Les habiletés cognitives
Globalement, les habiletés cognitives se démarquent dans les écrits comme étant un facteur
déterminant de l’adhésion à la médication chez les personnes âgée mais aussi chez d’autres
populations. On entend habituellement par habiletés cognitives la mémoire, les fonctions
exécutives et l’attention. Sauf quelques exceptions, l’ensemble des études ayant porté sur
l’impact des habiletés cognitives sur l’adhésion à la médication ont conclu à une relation
significative. Parmi les rares études qui divergent, deux (Maidment et al., 2002; Isaac &
Tamblyn, 1993) arrivent à une conclusion surprenante au premier abord : plus leurs sujets
avaient de difficultés cognitives, plus ils montraient une bonne observance. Cela peut
s’expliquer par le fait que la prise de médication de façon autonome et avec aide n’étaient
pas distinguées dans ces études et que les aidants naturels compensaient pour les sujets
avec difficultés cognitives.
Mentionnons également l’étude de Insel & Cole (2005) qui n’a pas identifié de relation
entre les habiletés cognitives et l’adhésion. Dans ce projet, les habiletés cognitives étaient
mesurées uniquement avec le MMSE (Folstein, Folstein & McHugh, 1975), un outil de
dépistage intéressant et très utilisé en clinique et en recherche, mais mettant peu à l’épreuve
les fonctions exécutives (la volition, la planification, l’action significative et la performance
efficace). De plus, si les habiletés cognitives n’étaient pas reliées à l’adhésion dans la
première phase de l’expérimentation, les personnes avec un trouble cognitif léger ou une
démence bénéficiaient moins d’interventions visant à améliorer leur adhésion à la
médication. On peut en conclure que les habiletés cognitives jouent un rôle dans l’habitude
de vie de prendre une médication prescrite.
D’ailleurs, les auteurs d’une recension d’écrits récente sur les prédicteurs et les stratégies
pour améliorer l’adhésion estiment qu’une étape cruciale pour améliorer l’adhésion est le
dépistage précoce de difficultés cognitives (Arlt et al., 2008).
Quelques études ont tenté d’identifier quelles habiletés cognitives spécifiques étaient
impliquées dans la prise de médication et uniquement deux de ces études portent
spécifiquement sur la population des personnes âgées et la prise de la médication orale
sèche. Le tableau 1 présente les principales études qui ont documenté quelles habiletés
23
cognitives spécifiques jouaient un rôle prédominant dans la capacité à prendre sa
médication. Compte tenu du faible nombre d’études sur le sujet, celles portant sur des
sujets adultes atteints de pathologies particulières ont été incluses.
Notons en premier lieu que la classification des diverses habiletés cognitives varie d’une
étude à l’autre dépendamment des outils de mesure et du modèle conceptuel utilisé. Par
exemple, le concept de mémoire de travail est relié à la fois à la mémoire immédiate et aux
fonctions exécutives (Baddeley, 2000). En effet, les tests de mémoire de travail demandent
souvent de manipuler intellectuellement l’information, donc d’avoir de bonnes fonctions
exécutives. D’un autre côté, certains tests de mémoire visuelle (Isaac et al., 1993)
consistent en la reproduction de forme, ce qui requiert, là aussi, les fonctions exécutives de
façon importante ainsi que les praxies.
Des écrits scientifiques recensés dans le tableau 1, deux habiletés cognitives émergent
comme étant des facteurs intervenant dans l’adhésion à la médication : la mémoire et les
fonctions exécutives (Arlt et al., 2008; Insel et al., 2008; Heinrichs et al., 2007; Insel et al,
2006; Isaac & Tamblyn, 1993). En ce qui concerne la mémoire, la terminologie proposée
par Neath et Surprenant (2003) pour décrire les types de mémoires a été utilisée, elle n’est
reliée à aucun schème théorique particulier. Ainsi, nous emploierons les termes de mémoire
immédiate, qui englobe les concepts de mémoire à court terme ou de mémoire primaire, le
terme de mémoire générique qui réfère aux concepts de mémoire secondaire ou de mémoire
à long terme, et enfin le terme de mémoire prospective. Divers types de mémoire sont
mentionnés dans les écrits en lien avec la prise de médication. La mémoire générique
permettrait de conserver les connaissances à propos de la médication (quels médicaments,
pourquoi et avec quelle posologie). De plus, la mémoire générique permet une bonne
orientation temporelle. La mémoire immédiate, permet de garder à l’esprit l’intention de
prendre la médication. De son côté, la mémoire prospective permet de se rappeler au bon
moment de ce que l’on doit faire (Einstein, McDaniel, Manzi, Cochran & Baker, 2000), ce
qui apparaît inhérent à la prise de médication.
Pour ce qui est des fonctions exécutives, elles sont rarement distinguées les unes des autres
dans la littérature. Pour ce projet de maîtrise, la classification de Lezac (1995), qui divise
les fonctions exécutives en quatre grandes catégories (la volition, la planification, l’action
24
significative et la performance efficace), a servi de référence. Les fonctions exécutives,
seraient impliquées, par exemple, dans l’initiation (reliée à la volition) de la prise de
médication, la planification de cette tâche en se référant à la posologie, l’utilisation du
mode de prise de médication selon des étapes adéquates (relié à l’action significative),
l’autocorrection de la prise de médication selon la posologie (performance efficace).
Par ailleurs, il est à noter que l’attention, lorsqu’elle est évaluée spécifiquement, ne ressort
pas comme étant une habileté cognitive en lien avec la prise de médication (Woods et al.,
2008, Isaac & Tamblyn, 1993).
Malgré le manque de connaissances portant sur la recherche des déterminants d’une prise
de médication adéquate, on peut en dégager de grandes tendances, qui ont permis de cibler
les hypothèses de recherche de la présente étude. Cette dernière considère donc les
habiletés cognitives en portant une attention particulière à la mémoire et aux fonctions
exécutives.
Tableau 1 Les habiletés cognitives reliées à la prise de médication selon la littérature
Auteur Population étudiée N Outil de mesure Aptitudes reliées à la prise de médication
Hab
ileté
s co
gniti
ves
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ales
Mém
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de
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n
Flu
idité
ver
bale
Mém
oire
vis
uelle
Pra
xie
Arlt et al., 2008 Personnes âgées Revue O O O
Insel et al., 2008 Adultes et personnes âgées hypertendues
16 MEMS Capuchons électroniques
O
Woods et al., 2008
VIH 87 MMES Questionnaire auto-administré
N N O N N O
Heinrichs et al., 2007
Schizophrènes 147 MMAA Tâche simulée
O O O
Insel, Morrow et al., 2006
Personnes âgées 100 MEMS Capuchons électroniques
O O N O
Board & Allen, 2006
Personnes âgées
50 Observation + force de l’inspiration dans l’inhalateur (capacité à apprendre la technique)
O O
Isaac & Tamblyn, 1993
Personnes âgées 20 Auto-évaluation, décompte des pilules
O O O O N O
O : il y a une relation; N : il n’y a pas de relation
2.3.8 Critique méthodologique des principales études
Deux études portant sur les liens entre les habiletés cognitives des personnes âgées et leur
capacité à prendre leur médication se démarquent dans les écrits: celle de Insel, Morrow,
Brewer et Figueredo (2006) et celle de Isaac et Tamblyn (1993).
La première étude a eu lieu aux Etats-Unis auprès de 100 personnes âgées vivant à domicile
et ayant un niveau d’éducation élevé (moyenne de 12,86 ans). La principale critique se situe
au niveau de la prise de mesure de l’adhésion à la médication. L’outil choisi a été un
système de monitoring électronique (MEMS). Sur tout le régime médicamenteux de chaque
patient, un seul médicament devait être choisi pour installer le bouchon électronique. Ce
système ne permettait donc pas d’identifier ce qui se passait avec les autres médicaments ni
de s’assurer que le participant avait bel et bien pris sa médication après avoir ouvert la
bouteille. Compte tenu que le système ne pouvait être adapté à un pilulier habituel, les
participants recevaient un plus gros pilulier où il n’y avait plus que sept cases et à
l’intérieur duquel les bouteilles de médicaments étaient placées. Cette modification au
mode de prise de médication habituel des participants a pu avoir une influence sur leur
comportement.
La seconde étude s’est déroulée à Montréal auprès de 20 participants recrutés à la clinique
externe d’un centre hospitalier universitaire. Là aussi, la mesure de l’adhésion est
questionnable. En effet, l’auto-évaluation et le décompte des pilules sont reconnus pour
surestimer l’adhésion à la médication (voir la section 2.2) d’autant plus que les participants
devaient amener eux-mêmes leurs médicaments à la clinique. Notons également que
l’échantillon est petit et que le décompte des pilules a été effectué uniquement pour 16
participants.
Ce projet de maîtrise propose d’utiliser un outil d’évaluation de la capacité à autogérer sa
médication qui semble cliniquement beaucoup plus valide.
2.4 Le cadre conceptuel : Le modèle du Processus de production du handicap
Pour encadrer l’étude, le modèle du Processus de production de handicap (PPH)
(Fougeyrollas, Cloutier, Bergeron, Côté & St-Michel, 1998) a été choisi. Le PPH est un
modèle explicatif des causes et conséquences des maladies, traumatismes et autres atteintes
à l’intégrité et au développement de la personne. Il met en interaction les facteurs
personnels (comme les aptitudes considérées dans ce mémoire) et les facteurs
environnementaux qui conduiront à des habitudes de vie permettant, sur un continuum, une
pleine participation sociale ou une situation de handicap.
Figure 1 Modèle du Processus de production du handicap * (Fougeyrollas et al., 1998)
* Reproduction autorisée
Parce que les aptitudes intellectuelles sont les plus impliquées dans l’habitude de vie de
prendre sa médication, elles seront les principales considérées dans cette étude. Certains
facteurs environnementaux, des aptitudes reliées aux comportements et certains
facteurs personnels généraux comme l’âge et la scolarité seront pris en compte comme co-
28
variables. Nous nous sommes, bien entendu, assurés au préalable que les participants
avaient l’aptitude motrice et perceptive de prendre leur médication ainsi qu’ils avaient la
motivation de les prendre correctement.
Les aptitudes font partie des facteurs personnels. Elles sont définies comme la possibilité
ou la capacité d’une personne à effectuer une activité mentale ou physique. Par exemple,
l’aptitude à se maintenir en position debout est une aptitude reliée aux activités motrices et
l’aptitude à éprouver des émotions personnelles est une aptitude reliée aux comportements.
Pour le mémoire le terme «habiletés cognitives» est considéré comme un synonyme
d’«aptitudes reliées aux habiletés intellectuelles». Ont été incluses comme variables, suite à
la recension des écrits, les aptitudes intellectuelles, ou habiletés cognitives, suivantes : la
mémoire, plus particulièrement la mémoire immédiate et prospective; l’attention, l’habileté
à établir des séquences et la flexibilité mentale; les habiletés opératoires. Les habiletés
opératoires ne sont pas purement des aptitudes intellectuelles. Elles correspondent aux
comportements observables d’une personne lorsqu’elle est en activité et elles seraient
reliées à la part des aptitudes intellectuelles qui ont un impact fonctionnel dans des activités
(Robinson & Fisher, 1996). Les habiletés opératoires sont regroupées en cinq catégories :
énergie; utilisation des connaissances; organisation temporelle; organisation spatiale et
adaptation. Enfin, certaines aptitudes intellectuelles additionnelles ont pu être traitées
puisqu’elles étaient incluses à l’intérieur d’instruments de mesure globaux. Ainsi, la
mémoire générique, l’organisation visuo-spatiale, la dénomination, le langage,
l’abstraction, l’orientation ont été examinés.
Enfin, la présence d’un problème psychologique comme l’anxiété ou la consommation
excessive d’alcool, des incapacités reliées aux comportements, ont été traitées comme
covariables.
Les facteurs environnementaux sont de nature sociale ou physique et déterminent
l’organisation et le contexte de la société. Au niveau de l’environnement, les médicaments
sont considérés comme une technologie. De plus, les modes de prise de médication
(bouteilles, pilulier, dispill) sont des équipements de soins.
29
Une habitude de vie consiste en une activité courante ou à un rôle social. Les habitudes de
vie assurent la survie et l’épanouissement de chaque personne. La prise d’une médication
prescrite est considérée comme une habitude de vie faisant partie des soins personnels, plus
précisément des soins de santé.
On peut, ainsi, résumer les variables considérées dans le projet de recherche en les intégrant
au modèle graphique tel qu’illustré à la figure 2.
Figure 2 Modèle du processus de production du handicap adapté à l’étude
2.5 Les hypothèses de recherche Les objectifs de recherche sont, premièrement, de mesurer la relation entre diverses
habiletés cognitives et la capacité d’une personne à prendre sa médication et,
deuxièmement, d’identifier un outil de dépistage des personnes susceptibles de vivre des
difficultés à prendre leur médication de façon autonome et sécuritaire. Les écrits existant
sur le sujet nous ont permis d’identifier les habiletés cognitives les plus susceptibles d’être
reliées à la prise de médication et nous en avons tenu compte dans les hypothèses de
recherche qui suivent.
30
HYPOTHÈSES DE RECHERCHE :
Habiletés cognitives
H1.a: Les participants ayant la capacité à gérer correctement leur médication ont un
niveau de performance cognitive globale significativement plus élevé que ceux qui sont
incapables.
H1.b : Le niveau de performance au Mini Mental State Exam permet d’expliquer la
capacité à prendre sa médication.
H1.c : Le niveau de performance au Montreal Cognitive Assessment permet
d’expliquer la capacité à prendre sa médication.
Mémoire immédiate
H2.a : Les participants ayant la capacité à gérer correctement leur médication ont une
mémoire immédiate significativement meilleure que ceux qui sont incapables.
H2.b : Le niveau de performance aux items de mémoire immédiate du Rivermead
Behavioral Memory Test permet d’expliquer la capacité à prendre sa médication.
Mémoire prospective
H3.a: Les participants ayant la capacité à gérer correctement leur médication ont une
mémoire prospective significativement meilleure que ceux qui sont incapables.
H3.b : Le niveau de performance aux items de mémoire prospective du Rivermead
Behavioral Memory Test permet d’expliquer la capacité à prendre sa médication.
Attention, flexibilité mentale, balayage visuel et séquences
H4.a: Les participants ayant la capacité à gérer correctement leur médication ont un
niveau de performance d’attention, de flexibilité mentale, de balayage visuel et dans les
séquences significativement plus élevé que ceux qui sont incapables.
H4.b : Le niveau de performance au Trail Making Test permet d’expliquer la capacité à
prendre sa médication.
31
Habiletés opératoires
H5.a: Les participants ayant la capacité à gérer correctement leur médication ont des
habiletés opératoires significativement meilleures que ceux qui sont incapables.
H5.b : Le niveau de performance à l’échelle opératoire du Assessment of Motor and
Process Skills permet d’expliquer la capacité à prendre sa médication.
Mode de prise de médication
H6 : Les participants ayant vécu un changement quant au mode de prise de médication
pendant leur hospitalisation sont plus susceptibles d’échouer le PAAM que ceux qui ont
conservé le même mode qu’à domicile.
Complexité du régime médicamenteux
H7 : Les participants ayant un régime médicamenteux plus complexe sont plus à risque
de difficultés dans leur prise de médication.
Niveau d’autonomie
H8 : Le niveau d’autonomie à prendre sa médication à domicile, tel que décrit par le
patient et son entourage est en relation avec la capacité à prendre sa médication.
Problèmes psychologiques
H9 : La prise de médication est en relation avec la présence d’un problème
psychologique.
Les hypothèses de 1 à 5 sont traitées dans ce mémoire dans la section 3, soit le
manuscrit d’article, et les hypothèses 6 à 9 sont traitées au chapitre 4 qui porte sur les
résultats complémentaires et leur discussion.
3 CHAPITRE 3 Manuscrit de l’article qui sera soumis à la revue canadienne du vieillissement
TITRE : Liens entre les habiletés cognitives des personnes âgées et la prise d’une médication prescrite MOTS CLÉS : Medication adherence Cognition Activities of daily living Aptitude
Memory AUTEURS : Katia Boivin, erg.
Étudiante à la maîtrise en médecine expérimentale (volet adaptation-réadaptation) Université Laval, Québec Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec
Line Robichaud, Ph.D., erg. Professeure titulaire Université Laval, Faculté de médecine, Département de réadaptation Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec
Patrick Boudreault, M.Sc., Ph. Directeur de l’évaluation, de la qualité, de l’information et des projets, Hôtel-Dieu de Lévis
33
Résumé
Cette étude transversale de corrélation cherche à préciser dans quelle mesure les habiletés
cognitives sont liées à la prise de médication et d’identifier un outil de dépistage des
personnes susceptibles de vivre des difficultés à prendre leur médication. Cinquante-huit
participants ont été recrutés lors de leur séjour en Unité de courte durée gériatrique. La
prise de médication a été mesurée par un programme d’auto-administration de la
médication (PAAM). Les habiletés cognitives ont été mesurées avec des outils d’évaluation
reconnus et avec l’échelle opératoire du Assessment of Motor and Process Skills (AMPS).
Un modèle de régression logistique a démontré que le Mini Mental State Exam, le
Rivermead Behavioral Memory Test et le AMPS sont reliés avec le résultat du PAAM. Le
AMPS montre un bon potentiel comme outil de dépistage de difficultés à gérer sa
médication (sensibilité de 92% et spécificité de 70%).
34
3.1 Introduction Chez les personnes âgées de 75 ans et plus, la non adhésion, l’omission et la cessation de la
médication sont responsables de 26% des admissions en centre hospitalier (Chan,
Nicklason et al., 2001). Les conséquences les plus courantes de non adhésion sont, entre
autres, les chutes, l’hypotension orthostatique, les défaillances cardiaques et le delirium. La
capacité à prendre sa médication de façon autonome est donc un déterminant très important
de la sécurité à domicile d’une personne âgée. Elle fait l’objet des principales
préoccupations des équipes interdisciplinaires en centre hospitalier au moment de leurs
discussions sur la sécurité du retour à domicile de leurs patients.
Malheureusement, les professionnels de la santé trouvent peu de réponses à leurs questions
dans les écrits scientifiques. En effet, les écrits portant sur les facteurs reliés à la prise de
médication chez les personnes âgées sont limités et ils le sont encore plus pour les
personnes âgées ayant des difficultés cognitives. L’une des raisons importantes expliquant
le manque de connaissance dans ce domaine est la difficulté à mesurer la prise de la
médication. Aucun outil de mesure n’est considéré comme un étalon (MacLaughlin, Raehl,
Treadway, Sterling, Zoller & Bond, 2005). En effet, les mesures traditionnelles comme le
décompte des pilules ou le suivi du renouvellement des prescriptions ont tendance à
surestimer la capacité des personnes à prendre correctement leur médication (Haynes,
McDonald, Garg & Montague, 2002; Pullar, Kumar, Tidall & Feely, 1989). Les outils de
monitoring électronique permettent une meilleure fidélité de la mesure quoiqu’elle soit
imparfaite (Paes, Bakker & Soe-Agnie, 1998). De plus, ils s’adaptent mal aux modes de
prise de médication alternatifs comme le pilulier ou le dispill, souvent utilisés par les
personnes âgées, et ils ne permettent pas de distinguer si la personne a pris sa médication
seule ou non. On retrouve également dans les écrits, l’utilisation d’outils d’évaluation des
habiletés pour gérer sa médication par mises en situations simulées comme le Drug
Regimen Unassisted Grading Scale (DRUGS) de Edelberg et ses collaborateurs (2000) et le
MedTake de Raehl, Bond, Woods, Patry et Sleeper (2002). Malheureusement leur capacité
à prédire le comportement réel des personnes est questionnable, car ils ne tiennent pas
compte, entre autres, de l’une des difficultés à gérer sa médication, soit s’en souvenir au
35
bon moment au fil des jours. Leur validité n’a d’ailleurs pas été démontrée (Hutchison,
Jones, West & Wei, 2006).
Certains facteurs comme la dépression (Insel, Reminger & Hsiao, 2008; Kilbourne,
Reynolds, Good et al., 2005), la consommation d’alcool (Cooper, Carpenter, Katona et al.,
2005), la complexité de la médication (Gray, Mahoney & Blough, 2001) et la culture
(Cooper, 2005) sont plus fréquemment reliés à la prise de médication. Mais le facteur
prédominant dans les écrits scientifiques concernant les personnes âgées et leur prise de
médication est le fonctionnement cognitif (Insel, Morrow, Brewer & Figueredo, 2006;
Cooper, 2005; Jeste, Patterson, Palmer et al., 2003).
Notons que la classification des diverses habiletés cognitives varie d’une étude à l’autre
dépendamment du modèle conceptuel et des outils de mesure utilisés, ce qui en complique
l’analyse. Ici, la terminologie proposée par Neath et Surprenant (2003) pour décrire les
types de mémoires a été utilisée, elle n’est reliée à aucun schème théorique particulier. En
ce qui concerne les fonctions exécutives, elles sont rarement distinguées dans les écrits.
Pour la présente étude, la classification de Lezac (1995) a servi de référence.
On peut cependant identifier deux habiletés cognitives qui émergent comme étant des
facteurs intervenant dans l’adhésion à la médication : la mémoire et les fonctions
exécutives (Arlt, Lindner, Rosler & von Renteln-Kruse, 2008; Insel et al., 2008; Heinrichs,
Goldberg, Miles & Vaz, 2008; Insel, Morrow et al., 2006; Isaac & Tamblyn, 1993). Divers
types de mémoire sont mentionnés dans les écrits. La mémoire générique (ou secondaire)
permettrait de conserver les connaissances à propos de la médication (quels médicaments,
pourquoi et avec quelle posologie). De plus, la mémoire générique permet une bonne
orientation temporelle. La mémoire immédiate, ou la mémoire de travail, permet de garder
à l’esprit l’intention de prendre la médication. De son côté, la mémoire prospective permet
de se rappeler au bon moment de ce que l’on doit faire, ce qui apparaît inhérent à la prise de
médication (Woods, Moran et al., 2008; Einstein, McDaniel, Manzi, Cochran & Baker,
2000). Les fonctions exécutives, seraient impliquées, par exemple, dans l’initiation de la
prise de médication, la planification de cette tâche en se référant à la posologie, l’utilisation
du mode de prise de médication selon des étapes adéquates, l’autocorrection de la prise de
médication selon la posologie.
36
Même si l’ensemble des travaux ayant étudié l’impact des habiletés cognitives sur
l’adhésion à la médication ont conclu à une relation significative, seules quelques études
ont tenté d’identifier quelles habiletés cognitives spécifiques étaient impliquées dans la
prise de médication et deux études portent spécifiquement sur la population des personnes
âgées : Insel, Morrow et al., 2006 et Isaac & Tamblyn, 1993. Dans les deux cas, la mesure
de la prise de la médication comporte des faiblesses significatives. Par exemple, dans la
première étude, le système de monitoring électronique n’a été installé que pour un seul type
de médicament et, dans la deuxième étude, le décompte des pilules d’un petit nombre de
volontaires a été utilisé.
3.2 Le modèle conceptuel
Pour mieux cerner la relation entre les aptitudes reliées aux activités intellectuelles et la
prise de médication, le modèle du Processus de production du handicap (PPH)
(Fougeyrollas, Cloutier, Bergeron, Côté & St-Michel, 1998) a été choisi. Il s’agit d’un
modèle explicatif des causes et conséquences des maladies, traumatismes et autres atteintes
à l’intégrité et au développement de la personne. Il met en interaction les facteurs
personnels et les facteurs environnementaux qui conduiront à des habitudes de vie menant,
sur un continuum, à une pleine participation sociale ou à une situation de handicap totale.
Pour la présente étude, seules les aptitudes intellectuelles, les facteurs environnementaux et
les habitudes de vies sont interpelés. La figure 3 illustre le modèle du Processus de
production du handicap adapté au projet de recherche.
Le présent projet de recherche s’est attardé aux aptitudes reliées aux activités intellectuelles
des personnes âgées en portant une attention particulière à la mémoire et aux fonctions
exécutives.
37
Figure 3 Modèle du processus de production du handicap adapté à l’étude
Adapté de Fougeyrollas et al. (1998) avec autorisation
3.3 Les objectifs
Deux objectifs sont poursuivis dans cette étude. Le premier est de mesurer la relation entre
la capacité d’une personne à prendre sa médication de façon autonome, tel que prescrit, et
des habiletés cognitives. Le deuxième est d'identifier un outil de dépistage des personnes
susceptibles de vivre des difficultés à prendre leur médication de façon autonome et
sécuritaire.
3.4 La méthodologie
Une étude transversale de corrélation a été menée dans le cadre d’un projet de maîtrise.
Cette étude a été sanctionnée par les comités d’éthique à la recherche des milieux où a eu
lieu la collecte de données.
38
3.4.1 L’échantillonnage
L’étude s’est déroulée au Centre hospitalier universitaire de Québec. Plus précisément, elle
a eu lieu dans les Unités de courte durée gériatriques (UCDG) de l’hôpital Saint-François
d’assise et du Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUL).
L’UCDG du CHUL comporte 44 lits d’hospitalisation. La majorité des patients sont admis
à partir de l’urgence. En début de collecte de données, l’UCDG de SFA comportait 20 lits
et la majorité des patients provenaient d’autres unités de soins. Elle est passée à 31 lits sept
mois plus tard et, alors, elle prenait en charge principalement des patients provenant de
l’urgence. La mission des deux UCDG est d’offrir des services et des soins d’évaluation, de
traitement, de réadaptation et d’orientation aux personnes âgées fragiles, afin de soutenir et
de promouvoir leur autonomie. Les durées moyennes de séjour des patients aux UCDG est
de 18 à 30 jours. Chacune des deux unités comprend dans son équipe un pharmacien et un
ou deux ergothérapeutes.
La taille d’échantillon a été calculée pour permettre de démontrer une différence
significative entre le groupe des participants ayant réussi à prendre correctement leur
médication et celui de ceux l’ayant échoué, selon les différents instruments de mesure
choisis. Pour ce faire, une erreur alpha de 0,05 et une erreur bêta de 0,20 ont été
considérées. Ainsi, cinquante-huit personnes ont été recrutées par la coordonatrice du projet
pour faire partie de l’échantillon, sur une période de 10 mois, soit de octobre 2007 à août
2008. Pour faire partie de l’étude, ces personnes devaient :1) Participer activement à la
prise de leur médication à domicile; 2) Prendre une médication prescrite, régulière et orale
sèche; 3) Avoir minimalement deux moments de prise de médicaments par jour; 4) Être
dans un état stable du point de vue de leur médecin traitant. De plus, une évaluation
cognitive devait être jugée pertinente par l’équipe traitante.
Tous les participants recrutés étaient identifiés au début de leur hospitalisation à l’UCDG.
Les ergothérapeutes avaient été mandatés pour mettre en évidence les participants
potentiels. Des 58 participants recrutés pour l’étude, neuf n’ont finalement pas été évalués
au niveau de leur capacité à prendre leurs médicaments : un est décédé, six PAAM ont été
cessés car la poursuite du test a été jugée impossible ou non sécuritaire par l’équipe
39
traitante et deux participants ont quitté l’hôpital plus tôt que prévu. D’autre part, une
personne n’a pu compléter les tests cognitifs puisqu’elle est décédée après avoir complété
le PAAM. Également, 15 personnes supplémentaires n’ont pas complété le Assessment of
Motor and Process Skills (AMPS), une évaluation par observation à la tâche, le refusant ou
n’ayant pas la capacité physique de l’effectuer. La figure 4 présente la schématisation du
processus de recrutement des participants.
Figure 4 Processus de recrutement des participants
3.4.2 La collecte des données
La collecte de données était intégrée au cours normal de l’hospitalisation et les
collaborateurs s’assuraient de mettre en application le protocole établi. La collecte de
données était chapeautée par une coordonnatrice et les outils de mesure étaient administrés
au cours de la même période par les pharmaciens et les ergothérapeutes cliniciens
impliqués dans les dossiers des personnes recrutés. Elle a été précédée de rencontres de
consultation et de formation sur le projet de recherche avec les professionnels
collaborateurs (infirmières, médecins, pharmaciens et ergothérapeutes).
3.4.3 Les variables et instruments de mesure
Les variables démographiques :
Nous avons noté l’âge, le niveau de scolarité et le sexe des participants pour caractériser
l’échantillon.
40
La variable dépendante : la capacité à prendre sa médication.
L’outil appelé Programme d’auto-administration de la médication (PAAM) a été utilisé
pour mesurer la capacité à prendre sa médication. Le PAAM a lieu en milieu hospitalier et
il est mené par le pharmacien en collaboration avec le personnel infirmier. Pour ce test, le
patient gère lui-même la prise de sa médication qui est laissée à son chevet. C’est le
pharmacien qui répertorie les observations effectuées par les infirmières et qui conclut à un
succès ou un échec au PAAM. Compte tenu que les méthodes traditionnelles d’évaluation
objective de l’adhésion à la médication comme le décompte des pilules ou le
renouvellement des prescriptions tendent à surestimer l’adhésion (MacLaughlin et coll.
2005); considérant également que les méthodes électroniques s’adaptent mal à l’habitude
fréquente des personnes âgées de prendre leur médication en pilulier ou en dispill, le
PAAM, malgré le fait qu’il ne soit pas étudié dans les écrits scientifiques, a été choisi
comme outil de mesure pour mesurer la capacité à prendre sa médication.
Le protocole a comme caractéristique de favoriser l’utilisation du mode habituel de prise de
médication du patient. Après une période d’essai de deux à cinq jours, où le participant doit
démontrer qu’il s’est adapté à la situation d’évaluation et à la façon de prendre ses
médicaments à l’hôpital pendant deux jours de suite, la période de test commence. Pendant
cette période, la prise de médication du participant est observée de façon directe et indirecte
par le personnel infirmier pendant trois jours où il n’a droit qu’à une seule erreur. S’il fait
deux erreurs ou plus, il échoue le test. Cette variable est dichotomique. Chaque moment de
prise de médication est décrit au dossier médical du participant par son infirmière et le type
d’erreur effectué est également noté selon des critères établis. Cinq types d’erreurs sont
possibles : élimination systématique d’un médicament particulier, omission de
médicaments à l’intérieur de la prise, prise non initiée, mauvais choix de médicaments,
prise de trop de médicaments à la fois, prise de médicaments au mauvais moment.
Le PAAM a une excellente crédibilité auprès de l’ensemble des professionnels de la santé,
des patients et de leur famille. Il a fallu cependant construire pour les besoins de l’étude un
protocole d’administration et des critères clairs de réussite du test (voir annexe). Ce
protocole a été validé auprès de sept pharmaciens qui ont participé à l’étude. De plus, il y a
41
eu consensus entre les médecins et les pharmaciens en ce qui concerne les critères de
réussite du PAAM.
Les variables indépendantes : Les habiletés cognitives
Le Mini Mental State Exam (MMSE) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) et le Montreal
Cognitive Assessment (MoCA) (Nasreddine, Phillips et al., 2005) ont été utilisés pour
mesurer la performance cognitive globale. Le MMSE est un outil de mesure des fonctions
cognitives très largement utilisé en clinique et en recherche qui se comptabilise sur un total
de 30. Il comporte, à titre d’exemple, des items d’orientation temporelle et spatiale, de
copie de forme, ou de calcul. Le MoCA, quant à lui, comprend 12 items et le score total est
comptabilisé sur 30. Il reprend certains items du MMSE comme l’orientation et les
soustractions en série mais il comporte également des items plus difficiles ou faisant appel
de façon plus importante aux fonctions exécutives, comme le dessin d’une horloge, le
rappel de cinq mots et la catégorisation de concepts. Le MoCA possède entre autres
qualités d’être sensible aux troubles cognitifs légers (Luis, Keegan & Mullan, 2008).
La mémoire immédiate et la mémoire prospective ont été mesurées à l’aide du Rivermead
Behavioral Memory Test (RBMT) (Wilson, Cockburn, Baddeley & Hiorns, 1989). Ce test
évalue la mémoire en imitant des tâches reliées à la vie quotidienne. Le RBMT est bien
corrélé avec d’autres tests neuropsychologiques et montre une bonne fidélité (Man & Li,
2001; Fennig, Mottes, Ricter-Levin, Treves & Levko, 2002). La mémoire immédiate
consiste en la capacité à conserver brièvement à l’esprit une information. Pour la mesurer,
deux items du RBMT portant spécifiquement sur cette habileté mnésique ont été utilisés. Il
s’agit du rappel d’illustrations et du récit d’un fait divers. Pour les fins de l’étude, les scores
(0, 1 ou 2) des deux items ont été additionnés. Trois autres items de ce même instrument,
ont été utilisés pour mesurer la mémoire prospective. Le terme mémoire prospective réfère
à la capacité de se rappeler de réaliser une action à un moment précis dans le futur. Par
exemple, se rappeler de laisser un objet lors d’un parcours, ou se rappeler de demander
quelque chose à l’évaluateur à la fin du test. Les scores pour la mémoire prospective ont été
traités de la même façon que ceux pour la mémoire immédiate.
Le Trail Making Test partie B (TMT-B) (Reitan, 1955) a été utilisé pour mesurer les
habiletés suivantes : l’attention, la capacité à réaliser des actions dans un ordre logique
42
(séquences), la capacité à passer d’un objet d’attention à un autre (flexibilité mentale) et le
balayage visuel. Le résultat est mesuré en secondes. Cet outil a fait l’objet de nombreuses
études concernant l’établissement de données normatives, sa fidélité et sa validité (Strauss,
Shermann & Spreen, 2006).
Les habiletés opératoires ne sont pas purement des aptitudes intellectuelles ou des habiletés
cognitives. Elles sont des habiletés (des opérations) observables qui sont utilisées pour
organiser logiquement et adapter les actions afin de mener à bien une tâche de façon
efficace, autonome et sécuritaire. En d’autres mots, elles sont déterminées par la portion
des aptitudes ayant un impact observable dans une tâche. Elles se divisent en cinq
catégories : énergie, utilisation des connaissances, organisation temporelle, organisation
dans l’espace et avec les objets, adaptation. Elles sont mesurées par l’échelle opératoire du
Assessment of Motor and Process Skills (AMPS). Le AMPS mesure donc l’interaction
entre des habiletés spécifiques et l’habileté globale à performer dans une tâche (Fisher,
2006). Il s’agit d’une évaluation par observation du participant en train d’accomplir deux
tâches qui lui sont familières, principalement des activités instrumentales de la vie
quotidienne. Seize habiletés motrices et 20 habiletés opératoires sont par la suite cotées de
1 à 4 par l’évaluateur. Les données brutes recueillies par l’évaluateur sont alors
transformées par un programme informatique (analyse Rash) en données continues, sur une
échelle allant de -4 à 3 logits, en tenant compte de la sévérité de l’évaluateur, du niveau de
difficulté de chaque item et du niveau de difficulté de la tâche performée par le participant
(Dickerson & Fisher, 1993). Plusieurs études soutiennent la fidélité interjuge, test-retest, et
la validité du AMPS (Fisher, 1993 ; Fisher, 1994 ; Fisher, Liu, Velozo & Pan 1992). La
version 2005 du AMPS a été standardisée avec un échantillon de 102 366 personnes dont
49 998 âgées de 60 à 103 ans.
Enfin, d’autres données sur les caractéristiques de la prise de la médication, non traitées
dans le cadre de ce manuscrit, ont été colligées : le nombre de prises de médicaments et le
nombre de sortes de médicaments (à domicile et pendant le PAAM), l’acceptation ou le
refus de la médication, le mode de prise de médicaments (Dispill, pilulier ou bouteilles) à
domicile et pendant le PAAM.
43
3.4.4 Les analyses
Dans un premier temps, les caractéristiques des participants ont été décrites avec des
moyennes et des écart-types. Deuxièmement, afin d’explorer l’association entre les diverses
variables intellectuelles (incluant les échelles principales des instruments et leurs sous-
échelles) et la capacité à prendre sa médication, des tests t de Student, pour les variables
continues, et des tests de chi-carré, pour les variables catégoriques, ont été effectués.
Troisièmement, des analyses de régression logistique ont été faites comme modèle
principal afin de mesurer l’association entre les habiletés cognitives et la prise de
médication. D’abord, des modèles non ajustés ont été construits pour chacune des variables
indépendantes afin de vérifier si elles expliquent le résultat au PAAM. Ces modèles ont
également permis d’établir des scores seuils selon différents risques d’échouer le PAAM.
Par la suite, nous avons fait des modèles ajustés pour les variables cognitives pertinentes
avec trois covariables afin de vérifier l’influence de ces dernières. Ces modèles ajustés ont
permis d’identifier s’il y avait une variable pouvant expliquer le résultat au PAAM sans
influence d’une covariable. Quatrièmement, des courbes ROC ont été bâties afin de
comparer entre eux les modèles non ajustés quant à leur capacité à classer correctement les
participants. La classification a été faite en fonction du succès ou de l’échec à prendre
correctement sa médication.
3.5 Les résultats
Les participants recrutés avaient en moyenne 83,2 ans avec un écart-type de 6,3 ans, le plus
jeune avait 64 ans et le plus âgé, 93 ans. 63 % étaient des femmes. Parmi les participants
qui ont effectué le PAAM (49), 29 l’ont réussi et 20 l’ont échoué. La scolarité moyenne de
tous les participants était de 8.8 ans avec un écart-type de 4,0 ans. Le tableau 2 décrit les
caractéristiques des participants selon leur appartenance au groupe de ceux qui ont réussi le
PAAM ou au groupe de ceux qui l’ont échoué. Les résultats aux tests t de Student qui y
sont indiqués mais discutés plus loin, permettent de vérifier si les deux groupes se
distinguent selon chacune des variables.
À domicile, 20 participants prenaient leur médication directement des bouteilles, 29
utilisaient le Dispill fourni par leur pharmacie communautaire et uniquement quatre
44
utilisaient un pilulier ou Dosett. Lors du PAAM, il était favorisé d’utiliser le mode de prise
de médication original. Cependant, si le patient éprouvait des difficultés ou le désirait
spontanément, l’utilisation d’un nouveau mode de prise de médication comme le pilulier ou
le dispill était suggéré par le pharmacien, car ces modes de prise de médication permettent
au patient d’avoir une rétroaction quant à la prise de la médication. Ce changement était
suivi d’une période d’adaptation qui précédait la période de test du PAAM. Ainsi, pour la
période test du PAAM, 38,5% des participants ont changé de mode de prise de médication :
uniquement trois participants utilisaient encore les bouteilles, quatre utilisaient le pilulier et
49 (86,8%) le Dispill.
De plus, à domicile, 78,6% des participants assuraient seuls la prise de leur médication et
21,4% avaient une aide partielle de leur entourage. Par exemple, le conjoint préparait le
pilulier pour la journée et le participant prenait seul sa médication par la suite, ou bien il
recevait des rappels de son entourage.
En ce qui concerne les habiletés cognitives globales des participants, les résultats suggèrent
que l’ensemble des participants éprouvait certaines incapacités. Au MMSE, 69,1% de
l’échantillon a obtenu un score de 26/30 ou moins, soit le seuil limite suggéré par Brayne
(1998) pour les personnes vivant dans la communauté, pour dépister une atteinte cognitive
légère. Au MoCA, la moyenne de l’échantillon est de 16,0 avec un écart-type de 4,2, sous
le score limite suggéré par l’auteur de 26/30. Il est intéressant également de noter que la
grande majorité des participants ont des difficultés de mémoire selon le RBMT. En effet, la
norme au RBMT pour des personnes âgées entre 80 et 89 ans est de 19,62 +/-2,47 é.-t. alors
que la moyenne des participants est de 7,9. Pour ce qui est des habiletés opératoires,
compte tenu que la norme au AMPS des personnes âgées de 60 à 103 ans en santé
(N=1977) est de 1,64 logits avec un écart-type de 0,48 (Fisher, 2006) on peut considérer
que l’ensemble des participants ayant participé à l’étude vivait des difficultés sur le plan
opératoire plus grandes que les personnes de leur groupe d’âge en santé. De plus, il est
intéressant de noter que, selon l’auteur du AMPS, 93% des personnes ayant un score à
l’échelle opératoire de moins de 1 logit ont besoin d’aide dans leur vie quotidienne et que
26 participants sur 33 avaient un score sous 1.
45
On remarque, tel qu’illustré dans le tableau 2, que les groupes de participants se distinguent
(p < 0,05) uniquement sur quelques variables. Au niveau de la scolarité, les participants
ayant échoué le PAAM ont une scolarité significativement plus élevée que ceux ayant
réussi à prendre correctement leur médication. En moyenne, ils ont étudié 2,7 années de
plus. On constate également que les deux groupes se distinguent lorsque la performance
cognitive globale est mesurée par le MMSE. Au MMSE, la moyenne de ceux qui ont réussi
le PAAM est de 25,4 et de 23,5 pour ceux qui l’ont échoué. Au MoCA, aucune différence
significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes, quoique l’item évaluant
l’orientation temporelle et spatiale s’approche du seuil de signification (p=0,0703).
Tableau 2 Description des participants selon leur réussite ou leur échec au PAAM ainsi qu’une comparaison des deux groupes avec le test t de Student Variables PAAM p Réussite
N = 29 Échec N = 20
Moy. É.-t. Moy. É.-t. Âge 82,8 6,4 82,7 6,2 0,9393 Scolarité 7,6 3,1 10,2 4,2 0,0172 MMSE /30 25,4 2,6 23,5 3,7 0,0403 MoCA Total /30 16,7 4,1 15,2 3,5 0,1871 MoCA Org. visuo-spatiale /5 1,2 1,2 1,5 1,4 0,5435 MoCA Dénomination /3 2,3 0,7 2,4 0,7 0,7177 MoCA Attention /6 3,6 1,6 3,7 1,9 0,8288 MoCA Langage /3 2,1 0,8 1,7 0,6 0,1107 MoCA Abstraction /2 0,5 0,7 0,4 0,6 0,8171 MoCA Rappel /5 0,8 1,2 0,5 1,0 0,5033 MoCA Orientation /6 5,3 1,2 4,6 1,4 0,0703 RBMT Total /24 9,5 5,2 5,7 3,1 0,0027 RBMT Rappel immédiat /4 1,4 1,2 0,9 0,8 0,1887 RBMT Mémoire prospective /6 1,9 1,5 1,1 1,4 0,0824 RBMT Mémoire générique /14 6,6 3,4 3,6 1,9 0,0006 TMT (sec.) 297,2 110,4 350,3 104,0 0,2878 AMPS (Échelle opératoire) -4 à 3 0,90 0,86 -0,22 0,44 <,0001 MMSE N= 49; MoCA N=48 ; RBMT N = 48; TMT N = 21; AMPS N = 33
De plus, la mémoire globale, et plus spécifiquement la mémoire générique (RBMT),
permettent de différencier les deux groupes. Le score global est en moyenne de 9,5 pour
ceux qui ont réussi et de 5,7 pour ceux qui ont échoué le PAAM. Contrairement à ce que
postulent les hypothèses de recherche, les résultats à la mémoire prospective et à la
46
mémoire immédiate ne sont pas significativement différents entre les deux groupes. Ce sont
les items évaluant la mémoire générique qui permettent de différencier de façon
significative les deux groupes. C’est également le cas pour les habiletés opératoires
(AMPS). Au AMPS, le résultat moyen à l’échelle opératoire de ceux qui ont réussi le
PAAM est de 0,90 et ceux qui ont échoué le PAAM ont en moyenne -0,22. Enfin, aucune
différence significative n’a été mise en évidence avec le Trail Making Test (p=0,2878).
Les variables principales ont par la suite été intégrées, une à la fois dans un modèle de
régression logistique. Cela permet de constater (tableau 3) qu’uniquement les résultats au
RBMT et au AMPS expliqueraient le succès ou l’échec au PAAM. Ainsi, pour le AMPS, à
chaque augmentation de 1 point à l’échelle opératoire, les risques d’échouer le PAAM
diminuent de 95,4% (1-0,046) avec un intervalle de confiance de 58,1% à 99,5%. Le test
d’Hosmer-Lemeshow n’a pu être effectué en raison d’un manque de participants mais
l’analyse qualitative des résultats tend à démontrer que le modèle de régression logistique
avec le AMPS est bien ajusté. Il est à noter cependant que le MMSE (p = 0,0517) est près
du seuil de signification.
Tableau 3 Les variables expliquant la réussite ou l’échec au PAAM Régression logistique avec un modèle non ajusté Variables Rapport de
cotes Intervalle de confiance
p
Hab. cognitives globales (MMSE)
0,821 0,673 1,001 0,0517
Hab. cognitives globales (MoCA total)
0,901 0,772 1,052 0,1869
Mémoire (RBMT total)
0,797 0,666 0,953 0,0128
Attention, séquence, flexibilité mentale, balayage visuel (TMT total)
1,005 0,996 1,014 0,2794
Habiletés opératoires (AMPS)
0,046 0,005 0,419 0,0063
Après avoir effectué une analyse de régression logistique dans un modèle non ajusté, nous
avons utilisé les trois variables ayant démontré le plus de pertinence (les habiletés
cognitives globales mesurées avec le MMSE, la mémoire et les habiletés opératoires), pour
obtenir des modèles ajustés. L’ajustement a été effectué pour les trois co-variables
47
suivantes : 1) la scolarité; 2) la variation dans la complexité de la prise de médication; 3) la
variation dans le mode de prise de médication suite à l’intervention de l’équipe traitante à
l’hôpital. Suite à cette analyse, les trois variables principales ont démontré un impact
significatif sur la capacité à prendre sa médication. Cependant, la covariable de la scolarité
joue un rôle significatif dans les modèles avec les habiletés cognitives globales et la
mémoire. Elle a une relation négative avec la capacité à prendre sa médication. C'est-à-dire
que plus une personne est scolarisée, moins elle prend sa médication correctement.
L’impact de cette covariable n’est cependant plus significatif dans le modèle ajusté pour les
habiletés opératoires. Le tableau 4 présente les trois modèles ajustés avec l’impact des trois
co-variables.
Tableau 4 Les variables expliquant la réussite ou l’échec du PAAM Régression logistique avec un modèle ajusté
Co-variables Variables principales
p
Scolarité Changement de complexité
Changement de mode de prise
Hab. cognitives globales (MMSE)
0,0058 X 0 0
Mémoire (RBMT)
0,0052 X 0 0
Habiletés opératoires (AMPS)
0,0258 0 0 0
X : La covariable a un impact significatif 0 : La co-variable n’a pas d’impact significatif.
Par la suite des courbes ROC ont été construites afin de comparer les modèles entre eux sur
leur sensibilité et leur spécificité lors de la classification des participants quant à leur
résultat au PAAM. Elles sont présentées aux figures 5, 6 et 7. On observe que le AMPS est
l’outil qui démontre la meilleure capacité à classifier les personnes qui échouent par rapport
à celles qui réussissent le PAAM.
48
Figure 5 Courbe ROC du AMPS
Sen
sibi
lité
1 – Spécificité
Figure 6 Courbe ROC du MMSE
Sen
sibi
lité
1 – Spécificité
49
Figure 7 Courbe ROC du RBMT
Sen
sibi
lité
1 – Spécificité
Le tableau 5 décrit les scores à l’échelle opératoire pour divers niveaux de probabilité
d’échouer le PAAM. Il décrit également les scores pour le RBMT et le MMSE. On constate
de premier abord que les scores négatifs étant impossibles au MMSE, il n’y a pas de score
pour ces deux outils correspondant à certains niveaux de risques. De plus, il est important
d’analyser ce tableau en tenant compte que la relation entre la mémoire (RBMT) et les
habiletés cognitives globales (MMSE) est affectée par la scolarité et que les courbes ROC
du RBMT et du MMSE démontrent une plus faible capacité à classer correctement les
participants.
Tableau 5 Scores au AMPS, au RBMT et au MMSE selon divers niveaux de probabilité d’échouer le PAAM probabilité d’échouer le PAAM 0,7 0,8 0,9 0,95
AMPS Échelle opératoire -0,18 -0,35 -0,62 -0,86
RBMT 1,76 -0,61* -4,18* -7,46*
MMSE 18,38 15,64 11,53 7,74
* : Score impossible
Une sensibilité élevée à identifier les personnes susceptibles de connaître des difficultés
dans leur prise de médication est importante car la qualité de la prise de la médication a un
impact sur la condition de santé des personnes âgées. Dans le tableau 6, où il est possible de
50
remarquer que le score de dépistage optimal à l’échelle opératoire du AMPS se situerait à
0,37. Avec ce point de coupure, on obtient une sensibilité de 92% et une spécificité de 70%
afin de discriminer les personnes susceptibles d’échouer au PAAM.
Tableau 6 Scores à l’échelle opératoire du AMPS selon diverses probabilités d’échouer au PAAM et selon la spécificité et la sensibilité associées à chacun probabilité d’échouer le PAAM 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
AMPS 0,81 0,55 0,37 0,23 0,10 -0,04 -0,18 -0,35 -0,62
Sensibilité 100 100 92 77 69 62 19 23 15
Spécificité 50 65 70 75 85 85 85 90 95
3.6 La discussion Les résultats de l’étude confirment l’importance des habiletés cognitives dans l’exécution
de l’habitude de vie qu’est la prise de sa médication. En effet, le niveau de performance des
habiletés cognitives globales (MMSE), plus spécifiquement la mémoire et les habiletés
opératoires (RBMT et AMPS) permettent d’expliquer le résultat au PAAM selon le modèle
ajusté de régression logistique. De plus, l’échelle des habiletés opératoires du AMPS
permet de départager de façon intéressante les personnes qui réussissent de celles qui
échouent au PAAM selon l’analyse par courbes ROC. On remarque cependant que certains
tests cognitifs formels comme le MoCA ou le TMT ne se sont pas révélés utiles pour
expliquer l’échec au PAAM. Dans la discussion, nous aborderons les différentes variables
en lien avec la capacité à prendre sa médication, nous examinerons les caractéristiques de
l’étude ayant pu influencer la validité interne et externe des résultats et nous compléterons
avec une réflexion sur les retombées possibles de cette étude.
La capacité à se souvenir au bon moment apparaissait être inhérente à la prise de
médication. Curieusement, les items du RBMT reliés à la mémoire prospective ne sont pas
corrélés de façon significative avec le PAAM. Il est cependant possible que le fait que les
participants avaient une heure de délai avant et après l’heure des repas pour penser à
prendre leur médication ait amoindri un effet possible de la mémoire prospective. Il est
également possible que l’utilisation de la sous-échelle mémoire prospective du RBMT n’ait
51
pas suffisamment permis de variabilité pour mettre en évidence l’influence de cette
variable. De plus, la mémoire immédiate ne s’est pas révélée non plus déterminante dans la
performance à cette activité. L’effet sur la prise de médication relié à la mémoire de travail
mis en évidence par certaines études (Insel et al., 2006; Isaac & Tamblyn, 1993) pourrait
être attribuable au volet exécutif de la mémoire de travail plus qu’au volet mémoire
immédiate.
La mémoire générique serait celle qui influencerait la capacité des personnes âgées à
prendre leur médication. Ce résultat est cohérent avec ceux de Heinrichs (2007) et Isaac
(1993). On peut également expliquer que la mémoire générique est essentielle à
l’orientation temporelle et au rappel de la posologie. De plus, notons que la mémoire
générique apparaît sous-jacente à plusieurs habiletés opératoires comme de poursuivre le
but déterminé de la tâche ou localiser le matériel nécessaire à la tâche.
En ce qui concerne les fonctions exécutives, on remarque que les items les évaluant de
façon spécifique comme celui sur l’organisation visuo-spatiale du MoCA (incluant la
construction d’une horloge et la copie de forme), l’abstraction du MoCA ou les séquences
du TMT B n’ont pas été reliés de façon significative à la performance au PAAM. Pourtant,
les fonctions exécutives sont ciblées dans les écrits comme étant liées à la prise de
médication (Arlt et al., 2008). On ne peut cependant pas conclure à une absence d’influence
sur la capacité à prendre sa médication car elles apparaissent sous-jacentes de façon
évidente à de nombreuses habiletés opératoires du AMPS (réalise les séquences, choisit et
utilise le matériel, s’adapte, s’ajuste, bénéficie).
Dans cette étude, les habiletés opératoires sont celles qui expliquent le mieux, parmi les
variables choisies, le résultat au PAAM. Le fait que le AMPS explique une plus grande
portion de la performance au PAAM que les tests purement cognitifs est cohérent avec le
concept que sont les habiletés opératoires. En effet, les habiletés opératoires sont un
concept qui se situe entre les aptitudes et les habitudes de vie du Modèle du Processus de
production du Handicap (Fougeyrollas et al., 1998). Elles sont d’ailleurs fortement
corrélées avec, à la fois, des tests cognitifs et des tests fonctionnels (Robinson & Fisher,
1999). L’échelle opératoire du AMPS mesure comment les aptitudes ont un impact dans
une tâche à travers des comportements observables. Elle mettrait donc en lumière la part
52
des aptitudes qui aurait un impact réel dans une tâche de la vie quotidienne. Cela
expliquerait pourquoi l’échelle opératoire du AMPS explique mieux l’activité de prendre
ses médicaments selon la posologie que les tests qui mesurent plutôt les habiletés
cognitives. Il est intéressant de noter ici que, dans les écrits, la corrélation entre les outils de
mesure de l’état cognitif et le niveau fonctionnel est souvent faible (Stern, Hesdorffer, Sano
& Mayo, 1990; Robinson & Fisher, 1996; Lopez, Wisniewski, Becker et al., 1999) ou non
significatif (Perrault, Wolfson, Egan, Rockwood & Hogan, 2002). Citons l’étude de
Robinson et Fisher (1999) qui démontrait que les tests cognitifs n’expliquaient que 40% de
la variance au niveau de la mesure des habiletés fonctionnelles dans des tâches dites
cognitives. Citons également une étude de Insel (2006) qui a trouvé une valeur prédictive
du succès à prendre sa médication, avec une puissance uniquement de 0,56, en combinant
les fonctions exécutives et la mémoire de travail.
D’autre part, on note que le modèle ajusté du AMPS n’est pas influencé par les co-
variables. On peut donc en déduire qu’il est le meilleur outil de dépistage de difficultés à
prendre sa médication en comparaison avec le RBMT et le MMSE qui sont influencés par
la scolarité. De plus, en comparant les trois outils avec les courbes ROC, on s’aperçoit que
le AMPS possède la meilleure capacité à classifier les personnes selon leur résultat au
PAAM. On peut donc envisager un dépistage des personnes à risque d’échouer au PAAM à
partir du résultat au AMPS. Pour ce faire, il est possible d’utiliser le score limite de 0,37 au
AMPS qui permet de classer les participants selon leur résultat au PAAM avec une
sensibilité de 92% et une spécificité de 70 %. Certains cliniciens pourraient choisir d’autres
valeurs seuils, correspondant au type de clientèle qu’ils côtoient, en utilisant le tableau 6
illustrant les scores au AMPS pour différentes probabilités d’échouer le PAAM.
Concernant les covariables, il est surprenant au premier abord de constater que la scolarité
puisse avoir un effet négatif sur la probabilité de réussir à prendre correctement sa
médication. Aucune étude portant sur l’observance des personnes âgées n’a relevé la
scolarité comme un facteur relié à l’observance médicamenteuse. Insel (2006) n’identifiait
pas de lien significatif dans son étude effectuée avec des capuchons électroniques comme
instrument de mesure. Deux hypothèses peuvent expliquer la situation observée dans cette
étude. La première est en lien avec le type de personnalité des personnes ayant une plus
53
grande scolarité. Insel, Reminger & Hsiao (2006) concluaient qu’une personnalité
indépendante était associée avec une moins bonne adhésion à la médication. De surcroît, le
niveau d’éducation serait associé au type de personnalité (Sorensen, Duberstein, Chapman,
Lyness & Pinquart, 2008). La deuxième est reliée à la corrélation entre le score au MMSE
et la scolarité. Le MMSE et le RBMT sont corrélés avec le niveau d’éducation (Fennig et
al., 2002). Il est donc plausible que le niveau d’éducation ait une influence sur les modèles
de régression logistique avec ces deux outils de mesure.
3.6.1 La validité de l’étude
Deux phénomènes ont pu influencer la validité interne. En effet, malgré le fait que le
médecin devait considérer le participant stable au niveau médical avant de l’inclure dans
l’échantillon, certains participants ont pu connaître une variation dans leur état entre les
moments où les mesures ont été effectuées. En effet, les personnes âgées hospitalisées en
UCDG sont généralement considérées comme fragiles. Et, si les évaluations étaient
interrompues lorsqu’il y avait des changements notables de l’état des participants, cela n’a
pu être le cas à l’occasion de changements plus subtils qui seraient passés inaperçus.
Deuxièmement, il y a la possibilité de certaines variations dans l’administration du PAAM
dues au changement de personnel infirmier impliqué dans le PAAM, surtout lors du
déménagement de l’une des deux UCDG. Des mesures ont été mises en place cependant
pour minimiser ce biais : séances de formation auprès des nouvelles infirmières, suivi sur le
terrain quant à l’application du protocole, mise en place d’outils pour faciliter la
communication entre les infirmières et avec les pharmaciens, affiche exposée en
permanence sur l’unité ayant connu un déménagement.
Pour juger de la validité externe, il importe d’analyser d’abord la situation expérimentale.
La mesure de la prise de la médication s’est produite en milieu hospitalier. Cette mesure est
celle qui est considérée la plus fiable par les professionnels de la santé pour les patients
hospitalisés. Et la prise de décision concernant la planification du congé est basée sur cette
mesure. De plus, nous avons vérifié l’impact de l’absence de données pour le AMPS pour
16 participants ayant complété le PAAM. Il a été démontré qu’il n’y avait pas différence
significative entre les deux groupes de participants qui sont comparables à ceux des UCDG
54
québécoises (Fournier et al, 1999). On peut donc considérer que l’étude reflète bien le
contexte clinique dans lequel l’évaluation de la prise de médication se produit. Enfin, il est
à noter que le nombre de co-morbidités a pu influencer les résultats au PAAM. Même s’il a
été vérifié que la présence d’un problème psychologique n’avait pas d’influence sur la
capacité à prendre sa médication, il ne peut être présumé que le nombre de co-morbidités
n’a pas d’effet.
Par contre, il est important de noter que les qualités métrologiques du PAAM n’ont pas
encore été étudiées. Certains facteurs pourraient avoir influencé la performance des
participants au PAAM en comparaison avec la réalité du domicile:
Il a été démontré que l’observance à la médication est meilleure dans la période
entourant une hospitalisation (Conn, Taylor & Miller, 1994). Serait-elle également
plus grande pendant l’hospitalisation?
L’horaire régulier à l’hôpital pourrait améliorer la prise de médication. À titre
d’exemple, il a été démontré que les périodes où l’horaire est irrégulier sont plus
propices à des erreurs dans la prise des médicaments (Arlt et al., 2008).
Le contexte non familier pourrait diminuer les automatismes des patients et ainsi
diminuer leur capacité à prendre correctement leur médication.
Le contact fréquent avec les professionnels de la santé pourrait améliorer l’adhésion
à la médication (Cramer, 1995). Cela peut être en lien avec une meilleure
connaissance de sa condition de santé ou un désir de plaire.
L’anxiété causée par l’importance de bien performer au PAAM, sachant que cela
aura un impact quant à la recommandation d’un retour à domicile ou non pourrait
diminuer la performance au PAAM mais également augmenter la motivation.
3.7 La conclusion L’étude a démontré le lien entre les habiletés cognitives (aptitudes intellectuelles) et
l’habitude de vie de la prise de médication. Plus spécifiquement, les habiletés opératoires
55
ressortent comme étant plus particulièrement en lien avec la prise de médication, de telle
sorte que l’échelle opératoire du AMPS peut être utilisée par les professionnels de la santé
comme outil de dépistage de difficultés de prise de médication. Le AMPS ne saurait
cependant remplacer une évaluation plus directe de la prise de médication comme l’est le
PAAM. Le nombre limité de participants nous amène à traiter les résultats de cette étude
avec prudence. Toutefois, l’ensemble des analyses statistiques, confirment la justesse du
modèle de régression logistique du AMPS en lien avec le résultat au PAAM. Même si les
habiletés cognitives globales, mesurées avec le MMSE, et la mémoire, mesurée avec le
RBMT, sont reliées avec cette habitude de vie, l’utilisation de ces outils pour dépister les
personnes à risque est hasardeuse.
Les recherches futures dans ce domaine devraient étudier les qualités métrologiques du
PAAM, sa validité prédictive liée au retour à domicile et les conditions facilitant son
implantation à plus grande échelle.
56
Liste des références citées dans le chapitre 3
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60
ANNEXE LE PROGRAMME D’AUTO-ADMINISTRATION DE LA MÉDICATION STANDARDISÉ
MISE EN PLACE DU PAA M Cette évaluation est introduite par une entrevue avec le pharmacien. Pendant l’entrevue, le pharmacien explique la procédure d’évaluation et revoit avec son patient le mode de prise de médication. Une attention particulière est portée pour s’approcher le plus possible de la réalité du domicile : Le mode de prise de médication habituel de la personne est privilégié dans un premier temps à
moins que le patient désire changer de mode de prise de médication. Dans le cas où les bouteilles sont utilisées, on met plus de cachets que nécessaire pour la durée du PAAM.
Les médicaments ne sont pas laissés directement à la vue du patient et ils sont dans un endroit accessible.
L’évaluation est effectuée avec le régime médicamenteux oral sec réel du patient. COLLECTE DE DONNÉES Le PAAM se divise en deux parties : une période d’essai et d’apprentissage (deux à cinq jours) et une période de test (trois jours). Il s’étend sur une période totale maximale de deux semaines. Pour faciliter la communication entre les infirmières et le pharmacien, un carton (rouge ou vert) est placé par le pharmacien sur la case des médicaments du patient afin d’indiquer dans quelle partie du PAAM le patient se situe. Période d’essai :
• Possibilité de changements de mode de prise de médication et de rétroaction. • Fin de la période d’essai lorsque le sujet n’a pas fait d’erreur pendant deux jours. • Durée maximale de cinq jours avec le même mode de prise de médicaments.
Période de test :
• La période de test se déroule sur trois jours. • On ne fait plus d’enseignement quant à la prise de la médication.
Pendant toute la durée du PAAM, la feuille d’administration du médicament est utilisée par l’infirmière pour décrire chaque prise de médicament avec un code correspondant à chaque type d’erreur possible.
Les types d’erreurs : • Élimination systématique d’un médicament particulier; • Omission de médicaments à l’intérieur de la prise; • Prise non initiée (comptabilisé comme tel si le patient n’a pas pris le
médicament à l’intérieur d’une heure de délai); • Mauvais choix de médicaments; • Prise de trop de médicaments à la fois; • Prise de médicaments au mauvais moment.
CONCLUSION Échec lorsque le sujet n’arrive pas à passer à la partie de test après cinq jours d’essai. Échec lorsque le sujet fait deux erreurs ou plus pendant les trois jours de test.
N.B. Le protocole n’est valide que lorsqu’un patient a plus d’un moment de prise de médication par jour et n’est utilisé qu’avec la médication orale sèche. Dans le cas où un médicament n’est pris qu’une fois par semaine (ex : Fosamax) et qu’il ne peut être inclus dans le pilulier ou le dispill, ce médicament n’est pas pris en compte dans le PAAM.
61
4 CHAPITRE 4 Présentation et discussion des résultats complémentaires
Ici, seront traités l’effet du changement de mode de prise de médication et l’effet de la
complexité de la médication sur la prise de médication. La relation entre l’autonomie
décrite à domicile et le succès au PAAM ainsi que les types d’erreurs commises en cours de
PAAM seront également détaillés.
4.1 L’effet du changement de mode de prise de médication Les personnes ayant des troubles cognitifs éprouvent plus de difficulté à s’adapter aux
changements auxquels elles font face dans leur vie (Grieve & Gnanasekaran, 2008). Lors
de la planification du Programme d’auto-administration de la médication, les participants
recrutés vivaient parfois, avec entente avec le pharmacien, un changement quant au mode
de prise de médication comme les bouteilles, le pilulier ou le Dispill. La distribution des
participants selon le mode de prise de médication est décrite dans le tableau 7. Pendant leur
séjour à l’UCDG, 17 personnes ont passé du mode de prise de médication en bouteille à
celui en dispill. Ces outils impliquent chacun des façons de faire bien différentes. La
gestion de la médication en bouteille apparaît d’emblée la plus complexe, car elle ne donne
pas de rétroaction si la médication a été prise ou non. De leur côté, même si le pilulier et le
dispill donnent une rétroaction, ils donnent également une grande somme d’information
visuelle qui peut complexifier le repérage de la médication à prendre.
Tableau 7 Distribution des participants selon leur mode de prise de médication À domicile Pendant le PAAM Bouteilles 20 3 Pilulier 4 4 Dispill 29 46
L’hypothèse initiale était la suivante : les participants ayant vécu un changement quant au
mode de prise de médication pendant leur hospitalisation sont plus susceptibles d’échouer
le PAAM que ceux qui ont conservé le même mode qu’à domicile.
62
Pour vérifier cette hypothèse, la co-variable Changement de mode a été introduite dans les
modèles de régression logistique ajustés bâtis pour les trois principales variables, soient les
résultats au MMSE, au RBMT et à l’échelle opératoire du AMPS. Cette co-variable n’a
cependant eu aucun impact significatif sur les modèles statistiques (tableau 8).
Tableau 8 Impact du changement de mode dans les trois modèles ajustés Modèles ajustés Rapport de cotes Intervalle de confiance P MMSE 1,101 0,224 5,413 0,9062 RBMT 1,804 0,345 9,438 0,4846 AMPS 1,004 0,075 13,452 0,9973
Ce résultat peut être expliqué par une compensation de la difficulté reliée au changement de
mode de prise de médication par la facilitation de cette tâche en lien avec l’ajout d’un feed-
back inhérent au pilulier et au Dispill. Ce résultat peut également être influencé par une
caractéristique du protocole du PAAM. En effet, il est important de noter que le protocole
du PAAM impliquait une période d’adaptation (où le patient recevait de l’enseignement et
de la rétroaction de la part de son équipe traitante afin de faciliter l’adoption d’un nouveau
mode de prise de médication) allant de deux à cinq jours avant de passer à la période de
test. Cela a pu diminuer l’effet possible d’un changement de mode de prise de médication
sur la capacité du participant à prendre ses médicaments.
Notons par ailleurs que, des participants ayant conservé leur gestion de la médication par
bouteilles, aucun n’a échoué le PAAM. La décision prise par le patient et son pharmacien
de conserver le mode de gestion en bouteilles serait probablement adéquate.
4.2 L’effet de la complexité Il a été également posé comme hypothèse que les participants ayant un régime
médicamenteux plus complexe étaient plus à risque de difficultés dans leur prise de
médication. Pour effectuer l’analyse statistique, une variable de complexité a été créée
selon la suggestion de Isaac et Tamblyn (1993) en multipliant le nombre de médicaments
par le nombre de prises de médicaments. C’est la différence de complexité entre la période
d’évaluation à l’hôpital et la situation à domicile qui a été utilisée comme co-variable.
63
En moyenne, les participants à l’étude prenaient 7,4 médicaments à domicile et en
prenaient 8,2 pendant le PAAM.
Comme pour la co-variable de changement de mode de prise de médication, la co-variable
changement de complexité a été introduite dans des modèles de régression logistique
ajustés bâtis pour les trois variables indépendantes principales. Et, à l’instar du changement
de mode, cette co-variable n’a pas eu d’impact significatif sur les modèles statistiques. Cela
est illustré dans le tableau 9.
Tableau 9 Impact du changement de complexité dans les trois modèles ajustés Modèles ajustés Rapport de cotes Intervalle de confiance P MMSE 1,068 0,987 1,157 0,1031 RBMT 1,085 0,997 1,181 0,0601 AMPS 1,059 0,941 1,193 0,3408
Quoiqu’il soit généralement admis dans les écrits que la complexité de la médication ait un
impact sur l’adhésion à la médication (Arlt et al., 2008; Claxton et al., 2001; Fogarty et al.,
2002), cela ne s’est pas manifesté dans notre étude. La majorité des participants utilisaient
un pilulier ou un dispill pendant l’évaluation (94,34%). Ces aides techniques diminueraient
la complexité de la gestion de la médication car elles permettent de concentrer les pilules
dans une case par moment de prise de médication. De plus, il y a eu peu de variation dans
le nombre de prises de médication, tel qu’illustré dans le tableau 10.
Tableau 10 Distribution des participants selon le nombre de prises de médication Nombre de prises À domicile Pendant le PAAM 0 1 0 1 7 0 2 11 5 3 18 7 4 12 37
4.3 L’autonomie à domicile Pour faire partie de l’étude, les personnes devaient, soit gérer seules leur médication à
domicile, soit y participer avec l’aide d’un tiers. Par exemple, une personne pouvait
recevoir des rappels à l’occasion ou sa médication était préparée à l’avance par son aidant
64
naturel. L’hypothèse suivante était donc pertinente à vérifier : Le niveau d’autonomie à
prendre sa médication à domicile, tel que décrit par le patient et son entourage est en
relation avec le résultat au PAAM.
Le tableau 11 illustre la répartition des participants selon leur niveau d’autonomie à
domicile (auto-évaluation par le participant ou un membre de sa famille) et selon leur
résultat au PAAM. Les résultats au test exact de Fisher n’ont pas démontré de lien entre le
niveau d’autonomie décrit à domicile et le résultat au PAAM (p=0,4564). Ce résultat vient
renforcer de façon indirecte l’opinion de nombreux auteurs (Berg et al., 2006; Jerant et al.,
2008) sur la faiblesse de l’auto-évaluation de la prise de médication.
Tableau 11 Les participants selon leur autonomie à domicile et leur résultat au PAAM
Niveau d’autonomie décrit à domicile PAAM Complète Partielle
Total
Échec 15 5 20 Réussite 25 4 29 Total 40 9 49
4.4 Observations concernant les types d’erreurs effectuées pendant le PAAM Les différents types d’erreurs ont été identifiés par les membres du personnel infirmier qui
devaient les noter lors du déroulement de l’évaluation. Il s’agit de 1) l’omission de certains
médicaments dans la prise; 2) la non initiation de la prise; 3) un mauvais choix de
médicaments; 4) la prise de trop de médicaments à la fois; 5) un mauvais moment de prise
de médicaments; 6) l’élimination systématique d’un médicament particulier. Le tableau 12
donne la répartition des erreurs faites par les participants au cours de l’expérimentation.
Tableau 12 Les erreurs lors du PAAM Type d’erreur Fréquence %
65
Omission 10 9,8 Non initiation 77 75,5 Mauvais choix 6 5,9 Trop de médicaments 3 2,9 Mauvais moment 6 5,9 Élimination systématique 0 0 Total 102 100,00
On observe que la grande majorité des erreurs commises consistaient à ne pas initier la
prise tout simplement (un délai de 1 heure était accordé). Aussi, la non initiation de la prise
des médicaments n’a pas permis d’observer, par exemple, des erreurs dans le choix des
médicaments. Les difficultés reliées aux autres types d’erreurs sont donc sous-estimées.
Par contre, le fait que la majorité des erreurs consiste en la non-initiation de la prise de
médication indique qu’il est important d’évaluer la prise de médication sur plusieurs jours.
Une observation unique de la prise des médicaments d’un patient ne saurait donner
l’information quant à la difficulté à initier la prise des médicaments au fil de la journée.
4.5 Lien entre un problème psychologique et la prise de la médication Ont été colligés les principaux problèmes de santé des participants à l’étude. Parmi les
problèmes colligés, nous avons isolé les problèmes psychologiques. Ceux retrouvés chez
les participants sont la présence de délire, d’anxiété, de dépression et de dépendance à
l’alcool. Ils ont été considérés dans une seule catégorie (problèmes psychologiques). Dix-
neuf participants sur un total de 58 avaient un ou plusieurs de ces problèmes selon le
dossier de leur hospitalisation. L’hypothèse qu’il y ait une relation entre la prise de
médication et la présence d’un problème psychologique a été vérifiée par un test exact de
Fisher dans un tableau 2x2. Cette hypothèse a été rejetée avec une valeur p de 0,5548.
L’étude ne démontre donc pas que les problèmes psychologiques aient des liens avec la
prise de médication, elle se distingue de quelques autres études (Insel et al, 2008; Woods et
al., 2008; Johnson et al., 2007). Ce résultat peut s’expliquer par le fait que seule la présence
ou l’absence d’un problème psychologique a été mesurée et non son intensité, ce qui a pu
66
diminuer la précision de l’analyse. Aussi, mentionnons que d’autres études (Heinrichs et
al., 2007; Insel et al., 2006; Insel & Cole, 2005; Gray et al., 2001) n’ont pas non plus
observé de relation entre des difficultés psychologiques (le plus souvent la tristesse ou la
dépression) et la prise de médication.
67
5 CHAPITRE 5 Discussion générale
Le but de cette étude était de déterminer les habiletés cognitives reliées le plus fortement à
la capacité à prendre sa médication de façon autonome et sécuritaire. De façon plus
spécifique, l’étude visait deux principaux objectifs. Premièrement, de mesurer la relation
entre la capacité d’une personne à prendre sa médication de façon autonome, tel que
prescrit, et la performance à diverses habiletés cognitives. À la lumière des résultats de
l’étude, nous avons pu déterminer que les habiletés cognitives globales étaient reliées à la
prise de médication mais que la mémoire générique et, surtout, les habiletés opératoires
étaient les habiletés cognitives principales en lien avec la prise de médication.
Le deuxième objectif était d’identifier un outil de dépistage des personnes susceptibles de
vivre des difficultés à prendre leur médication de façon autonome et sécuritaire. L’analyse
des résultats a permis d’identifier l’échelle opératoire du AMPS comme outil de dépistage
en raison de trois découvertes. La première, tel que mentionnée plus haut, est la relation
établie entre les habiletés opératoires et la prise de médication. En effet, le modèle de
régression logistique indique que pour chaque augmentation de 1 point à l’échelle
opératoire, les risques d’échouer le PAAM diminuent de 95,4% avec un intervalle de
confiance de 58,1% à 99,5%. La deuxième raison est le fait que la relation entre les
habiletés opératoires et la prise de médication n’est pas affectée par une covariable. La
troisième raison est reliée à la capacité du AMPS à classer correctement les personnes selon
leur résultat au Programme d’auto-administration de la médication et le meilleur score
limite au AMPS pour classer les participants est 0,37, pour une sensibilité de 92% et une
spécificité de 70%.
De surcroît, l’étude a permis d’atteindre cinq objectifs secondaires. Il a été démontré qu’il
n’y avait pas de lien entre la prise de médication et aucun des facteurs suivants : le
changement de mode de prise de médication, le changement dans la complexité de la
médication et la présence d’un problème psychologique. Par contre, la scolarité est reliée à
la prise de médication. En effet, il a été démontré que, plus une personne est scolarisée, plus
68
elle est susceptible d’échouer le PAAM. Enfin, l’étude a permis de décrire quelles étaient
les erreurs les plus fréquemment commises en cours de programme d’auto-administration
de la médication. La non-initiation de la prise de médication est l’erreur qui est, de loin, la
plus fréquente.
Les limites de l’étude sont inhérentes en grande partie au contexte dans lequel la collecte de
données s’est effectuée : en milieu hospitalier, auprès d’une clientèle fragile. Sur le plan de
la validité interne, le fait que la condition de santé des participants ait pu varier en cours de
collecte de données a pu avoir un impact sur les résultats. De plus, les changements de
personnel, principalement le personnel infirmier, a pu affecter la continuité dans la façon
d’administrer le PAAM. Des moyens ont été mis en place pour diminuer l’impact de ces
changements, en faisant un suivi régulier auprès des nouvelles personnes, en redonnant des
séances de formation et en gardant en permanence une affiche descriptive du programme
d’auto-administration sur l’unité de soins la plus touchée par les mouvements de personnel.
Malgré ces inconvénients, on peut considérer que cette étude, menée en centre hospitalier, a
une bonne validité interne et externe. Puisqu’elle a été faite dans le contexte réel où les
évaluations et les prises de décisions quant à la planification du congé de l’hôpital se
prennent, on peut considérer que ses résultats sont fidèles à ce qui est attendu dans le
contexte d’une UCDG québécoise. Toutefois, il est important de noter que, si le
Programme d’auto-administration de la médication possède une bonne validité apparente,
les autres qualités métrologiques n’ont pas encore été étudiées et sa capacité à donner une
image juste de la prise de médication à domicile n’a pas encore été établie solidement.
Conclusion La prise de médication est un important déterminant de la santé des personnes âgées et est
un enjeu important lors de la prise de décision des professionnels de la santé quant à la
sécurité du retour à domicile à la fin d’une hospitalisation. La diffusion des résultats de
l’étude auprès des professionnels de la santé impliqués auprès des personnes âgées aura
plusieurs impacts. Premièrement, l’étude devrait les sensibiliser à l’importance d’évaluer la
69
prise de la médication par mise en situation. En effet, l’analyse des résultats nous amène à
conclure que l’utilisation de tests cognitifs traditionnels pour prédire la sécurité de la prise
de médication est hasardeuse. À titre d’exemple, on ne peut présumer qu’une personne
ayant 27/30 au MMSE réussira à prendre sa médication correctement. Le seul outil
permettant de dépister les personnes à risque d’échouer le PAAM est l’échelle opératoire
du AMPS qui ne peut cependant pas remplacer le PAAM. Le nombre limité de participants
nous amène à traiter les résultats de cette étude avec prudence. Toutefois, l’ensemble des
analyses statistiques confirme la justesse du modèle de régression logistique du AMPS en
lien avec le résultat au PAAM. Aussi, le fait que l’erreur la plus commune soit la non-
initiation de la prise renforce l’importance d’observer la prise de médication de façon
longitudinale, comme le fait le PAAM, et de ne pas juger à partir d’une observation unique
d’une prise de médication pour conclure sur les capacités d’un patient.
Deuxièmement, la compréhension qu’amène l’étude de l’habitude de vie de la prise de
médication devrait nourrir la réflexion des professionnels de la santé quant au choix de
méthodes compensatoires pour la prise de médication. Par exemple, sachant que la
mémoire générique est reliée à la prise de médication, l’utilisation plus fréquente de
minuteries ou de la fonction de rappels vocaux du système de télésurveillance serait peut-
être une avenue prometteuse. Incidemment, il serait intéressant de mesurer l’efficacité des
méthodes compensatoires en lien avec le profil cognitif des personnes âgées.
Enfin, l’étude de la relation entre les habiletés cognitives et la prise de médication en
utilisant le modèle du Processus de production du handicap a permis de mettre en lumière
la spécificité des habiletés opératoires qu’on observe lors d’une activité concrète du
quotidien. En effet, on peut faire l’hypothèse que les habiletés opératoires consistent ou
sont liées aux aptitudes reliées aux activités intellectuelles (habiletés cognitives) qui ont un
impact sur les habitudes de vie en interaction avec les facteurs environnementaux. On peut,
conséquemment, conclure que cette étude vient mettre en lumière la valeur de l’outil
d’évaluation privilégié des ergothérapeutes : l’évaluation à la tâche.
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76
ANNEXE A : TESTS UTILISÉS
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Trail Making Test B
87
ANNEXE B : Feuille de collecte de données
88
Feuille de collecte de données
Date : ___________________ Sujet no :________________
Ce patient fait partie de l’étude :
LES LIENS ENTRE LA CAPACITÉ À GÉRER SA MÉDICATION ET
LES HABILETÉS COGNITIVES
Résumé de l’étude : La capacité à prendre sa médication est un important déterminant de la sécurité dans le maintien à domicile des personnes âgées et la littérature scientifique tend à confirmer le lien entre la présence de troubles cognitifs et l’observance à la médication. Dans l’objectif de mesurer la relation entre la capacité d’une personne à prendre sa médication de façon autonome, tel que prescrit, et la performance à diverses habiletés cognitives, une étude transversale de corrélation sera réalisée. La population est celle des patients séjournant à une Unité de courte durée gériatrique (UCDG) et nécessitant une évaluation cognitive. L’échantillon sera composé de 52 personnes hospitalisées dans deux UCDG et répondant aux critères suivants: 1) Participer activement à la prise de sa médication à domicile; 2) Prendre une médication prescrite, régulière et orale sèche ; 3) Avoir minimalement 2 moments de prise de médication par jour ; 4) Être dans un état stable du point de vue du médecin traitant. Les participants sont recrutés de façon accidentelle au cours de leur hospitalisation par leur ergothérapeute. Les instruments de mesure choisis s’intègrent naturellement aux procédures d’évaluation habituelles des participants visés par l’étude, soient une évaluation de la capacité à gérer sa médication menée par le pharmacien, en collaboration avec le personnel infirmier, et des tests cognitifs courants, incluant une évaluation par observation à la tâche (Montreal Cognitive Assessment, Rivermead Behavioural Memory Test, Trail Making Test, Assessment of Motor and Process Skills). À terme, en ayant une meilleure compréhension des liens entre les habiletés cognitives et la capacité à gérer sa médication, les professionnels de la santé pourront choisir avec plus d’acuité leurs interventions auprès des clientèles à risque de difficultés de gestion de leur médication.
Personnes responsables :
Cette étude est menée dans le cadre des études de 2e cycle de Katia Boivin, erg au programme de médecine expérimentale de l’Université Laval. Elle est dirigée par Line Robichaud, erg, PhD et Patrick Boudreault, Ph.
Personne à contacter en cas de besoin : Katia Boivin, erg au 525-4444 #53696 Téléavertisseur : 641-8143
89
Sujet no : ___________ Gestion de la médication à domicile : Autonome □ Avec aide partielle □ Avec aide totale □ Commentaires : _________________________________________________________ Pattern de prise de Rx? Oui □ Non □ Commentaires : ____________________________________________________________ Nombre de prises de médicaments par jour : Avant l’hospitalisation: ___ Après l’intervention : ___ Nombre de médicaments réguliers oraux secs prescrits : Avant : ______ Après : ______ Mode de prise de médication au début de l’hospit. : Bouteilles □ Pilulier □ Dispill □ À la fin de l’hospitalisation : Bouteilles □ Pilulier □ Dispill □ Acceptation de la médication ? Oui □ Non □ Si non, quel(s) médicament fait (font) problème? __________________________________________________________________________
Le patient a-t-il la capacité motrice de manipuler le matériel relié à l’automédication? Oui □ Non □ Programme d’automédication : Succès □ Échec □ Durée de la partie essai : _____ jours Durée de la partie test : _____ jours
90
Sources d’échec (nombre d’erreurs partie test): Élimination systématique d’un médicament particulier _____ Omission de certains médicaments dans la prise _____ Prise de médicaments non initiée _____ Choisit les mauvais médicaments _____ Prend trop de médicaments à la fois _____ Prend le médicament au mauvais moment _____
Scolarité : __________ ans Résultat du MMSE: ___________/30 Résultat du TMT-B : ___________ sec.
Résultat total du MOCA : ____________/30
Alternance conceptuelle
___/1 Attention – Chiffres ___/2 Langage - Fluidité ___/1
Cube
___/1 Attention - Lettres ___/1 Abstraction ___/2
Horloge
___/3 Attention - Calculs ___/3 Rappel ___/5
Dénomination
___/3 Langage - Répétition ___/2 Orientation ___/6
Résultat du RBMT : Total : _____/24
Histoire, rappel immédiat _____ Trajet, rappel immédiat _____
Images
_____
Rendez-vous _____ Objet personnel _____
Message
_____
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-_____________________
91
Résultat de l’échelle opératoire du AMPS : ______
Cadence __ __
Choisit
__ __
Commence __ __
Cherche et loc. __ __
Remarque/réagit __ __
Maintient l’attention
__ __
Utilise __ __
Continue __ __
Rassemble __ __
Ajuste __ __
Poursuit le but __ __
Manie
__ __
Séquence __ __
Organise __ __
Accomode
__ __
Se renseigne
__ __
Termine __ __
Remet en ordre __ __
Bénéficie __ __
Navigue __ __
Âge : _______
Sexe : ______
Diagnostics : DTA □ PAR □ Démence vasculaire □ Arthrose □ Démence (autres) □ AVC □ Parkinson □ HTO □ Diabète □ Dépression □ MVAS □ Trouble d’adaptation □ MCAS □ Trouble anxieux □ Trouble de personnalité □
Autres : ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
92
ANNEXE C : Document d’information pour les participants et formulaire de consentement
93
FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT
TITRE DU PROJET : LES LIENS ENTRE LES HABILETÉS COGNITIVES ET
LA CAPACITÉ À GÉRER SA MÉDICATION
INVESTIGATEUR PRINCIPAL: Katia Boivin (525-4444 #53696), ergothérapeute, étudiante au programme de maîtrise en médecine expérimentale de l’Université Laval CO-INVESTIGATEURS : Directrice de recherche: Line Robichaud, erg, PhD (656-2131 #4918), professeure au département de réadaptation de l’Université Laval et chercheure à l’Unité de recherche en gériatrie de l’Université Laval. Co-directeur de recherche: Patrick Boudreault (525-4444), pharmacien au Centre hospitalier universitaire de Québec.
COMMANDITAIRE : Cette recherche n’est pas commanditée sauf les frais relatifs à la formation des infirmières qui seront assumés par KCI Medical Canada Inc.
DESCRIPTION DU PROJET :
L’étude que nous menons se tient dans le cadre du projet de maîtrise de Mme Katia Boivin, ergothérapeute. Elle a pour objectif de mesurer les liens entre, d’une part, la capacité d’une personne à prendre ses médicaments selon la prescription du médecin et, d’autre part, des habiletés cognitives, telles que la mémoire ou la capacité à s’organiser. Pour atteindre cet objectif, l’étude comparera le résultat à l’évaluation de la capacité à prendre ses médicaments avec les résultats de tests cognitifs reconnus. L’étude a lieu dans les Unités de courte durée gériatriques (UCDG) de l’hôpital Saint-François d’Assise et du Centre hospitalier universitaire de l’Université Laval (CHUL). Cinquante-deux (52) participants feront partie de cette étude.
94
NATURE DE LA PARTICIPATION :
Vous êtes actuellement hospitalisé dans une Unité de soins de courte durée gériatrique. Les professionnels qui s’occupent de vous pendant votre séjour jugent qu’il est indiqué que vous ayez une évaluation de votre capacité à prendre votre médication et une évaluation de vos habiletés cognitives pendant que vous êtes à l’hôpital. C’est pourquoi vous êtes approché pour faire partie du projet de recherche.
Les résultats de certains tests que vous effectuerez ou qui ont déjà été effectués pendant votre hospitalisation pourront être utilisés aux fins de la recherche si vous acceptez de participer à cette étude.
Il s’agit de tests pour évaluer :
votre capacité à prendre votre médication;
vos habiletés cognitives de façon globale;
votre capacité d’attention;
votre mémoire;
votre capacité d’attention dans une tâche.
Uniquement les données pertinentes pour atteindre l’objectif de l’étude seront recueillies et vous ne passerez aucun test qui pourrait être jugé inutile compte tenu de votre condition de santé.
De plus, les données concernant vos habitudes reliées à la prise de médicaments seront recueillies par le pharmacien de l’unité de soins. Aussi, afin de dessiner le profil de santé des participants de l’étude, nous vous demandons d’avoir accès à votre dossier médical.
AVANTAGES LIÉS À VOTRE PARTICIPATION :
Vous ne retirerez aucun bénéfice direct en participant à ce projet de recherche. Toutefois, les résultats obtenus contribueront à l’amélioration des connaissances quant aux liens entre les habiletés cognitives des personnes et leur capacité à gérer leur médication. À terme, en améliorant les connaissances à ce sujet, ce projet de recherche permettra aux professionnels de la santé de choisir avec plus de justesse les moyens pour aider les personnes à prendre correctement leurs médicaments.
Si vous le désirez, un résumé des résultats de l’étude pourra vous être envoyé par la poste si vous nous donnez votre adresse à la fin du formulaire.
95
RISQUES ET INCONVÉNIENTS LIÉS À VOTRE PARTICIPATION :
Votre participation à ce projet de recherche ne vous fait courir aucun risque que ce soit. Il est également entendu que votre participation n’aura aucun effet sur tout traitement que vous êtes en droit de recevoir et auquel vous seriez éventuellement soumis(e).
CONFIDENTIALITÉ : L’information recueillie lors de cette étude sera contenue dans un dossier de recherche confidentiel qui ne sera pas identifié par un nom, mais par un code confidentiel. L’accès aux dossiers de recherche sera restreint aux personnes impliquées directement dans cette recherche et seulement pour les fins de cette étude. Les renseignements recueillis seront conservés dans un lieu sécuritaire, sous clé, pour une période de 5 ans après la fin du recrutement des participants dans ce projet. Par la suite, ils seront détruits. Aucune information révélant votre identité ne sera diffusée ou publiée. Toute publication scientifique qui découlera de cette étude présentera des données statistiques uniquement et en aucun cas le nom des participants ne sera publié ou divulgué à qui que ce soit. COMPENSATION ET CLAUSE DE RESPONSABILITÉ: Aucune compensation monétaire ne vous sera donnée pour votre participation à l’étude. En acceptant de participer à cette étude, vous ne renoncez à aucun de vos droits ni ne libérez les chercheurs ou l’établissement où se déroule ce projet de leur responsabilité civile et professionnelle. LIBERTÉ DE PARTICIPATION ET LIBERTÉ DE RETRAIT : Votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire. Vous êtes donc libre d'accepter, tout comme de refuser d'y participer, sans justification de votre part. Un refus n’entraînera aucun effet sur la qualité des soins que vous êtes en droit de recevoir et ne nuira pas aux relations avec votre médecin ou d'autres intervenants. De plus, vous êtes libre de vous retirer du projet, en tout temps, sur simple avis verbal, sans que vous n'ayez à donner les motifs de votre décision. En pareil cas, vous ne subirez aucun préjudice et les données ne seront pas utilisées à des fins de recherche.
96
PERSONNES-RESSOURCES : Si vous désirez de plus amples renseignements au sujet de ce projet, si vous avez des questions en cours de projet ou si vous souhaitez nous aviser de votre retrait, vous pourrez contacter les jours de semaine Katia Boivin, erg (525-4444 #53696). Si vous avez des questions à poser concernant vos droits en tant que participant à une recherche, vous pouvez contacter le directeur des services professionnels du CHUQ au numéro (418) 691-5521.
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LES LIENS ENTRE LES HABILETÉS COGNITIVES ET LA CAPACITÉ À GÉRER SA MÉDICATION
J'ai lu et compris le contenu du présent formulaire. Je certifie qu'on me l'a expliqué verbalement. J'ai eu l'occasion de poser toutes mes questions au sujet de ce projet et on y a répondu à ma satisfaction. Je sais que je suis libre d'y participer et que je demeure libre de me retirer de ce projet de recherche en tout temps, par avis verbal, sans préjudice. Je certifie qu'on m'a laissé le temps voulu pour prendre ma décision. J'accepte librement et volontairement de participer au présent projet de recherche.
Nom et prénom du participant :
Signature du participant :
Date de la signature:
ADRESSE DU SUJET S’IL DÉSIRE RECEVOIR LES CONCLUSIONS DE
L’ÉTUDE
Je certifie a) avoir expliqué au signataire les termes du présent formulaire de consentement; b) avoir répondu aux questions qu'il m'a posées à cet égard; c) m’être assuré qu’il ne s’y oppose pas; d) lui avoir clairement indiqué qu'il reste à tout moment libre de mettre un terme à son autorisation aux fins du présent projet de recherche; et e) que je lui remettrai une copie signée du présent formulaire.
Nom du chercheur ou du représentant désigné
Fonction Signature Date
1.1.1.2 FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU PARTICIPANT
ENGAGEMENT DU CHERCHEUR
Le formulaire sera inséré au dossier de la recherche. Le projet de recherche et le présent formulaire de consentement ont été approuvés par le comité d'éthique de la recherche de HSFA, le (date).
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ANNEXE D : Approbation des comités d’éthique à la recherche
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ANNEXE E : Liste des abréviations
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Liste des abréviations
AMPS Assessment of Motor and Process Skills CHUL Centre hospitalier universitaire de l’Université Laval DCD Personne décédée MEMS Medication Events Monitoring System MMSE Mini Mental State Exam MoCA Montreal Cognitive Assessment SFA Hôpital Saint-François d’Assise TMT Trail Making Test PAAM Programme d’auto-administration de la médication PPH Modèle du Processus de production du handicap RBMT Rivermead Behavioral Memory Test UCDG Unité de courte durée gériatrique
