M Beaussier

Pr M Beaussier

Département Anesthésie-RéanimationHôpital St-Antoine – ParisUniversité Pierre et Marie Curie - Paris VI

Où en sommes nous en 2013 ? 

lidocaine intraveineuse et/ou infiltration cicatricielle

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effet local ALRBlocage nerveux effet systémique

lidocaine iv

analgésie loco‐régionale

infiltration cicatricielle

L’infiltration cicatricielle combine les effets locaux et systémiques

M Beaussier

Étude animale : 9 groupes.Animaux opérés (sham = incision cutanée) vs animaux non opérés Ropivacaine 2 mg/ml et 7,5 mg/ml en prepéritonéale (pp continue pendant 24h) et intramusculaire (im 1 inj / 8h) vs placebo 

Stimulations = distension colique / filament von Frey et score d’activité

Pas de différence sur scores d’activitéentre groupe Ropi im et Ropi pp

Seuil de pression distension rectal

Seuil de réaction stim pariétale

pas de différenceim et pp

pas de différenceim et pp

T Kfoury et al. Anesth Analg 2011

Contrôle et Sham laparotomie

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la lidocaine iv ; ça marche comment ?   

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Effets systémiques des anesthésiques locaux

• effets analgésique +++

• effet anti-arythmique

• effet bénéfique sur cicatrisation

• effet anti-thrombotique

• effets sur le SNC

• protection cérébrale

• inhibition de la réactivité bronchique

• traitement du hoquet rebelle

• traitement du trismus

- Inhibition des récepteurs post-synaptiques à l’Ach- Augmentation de la dopamine synaptique- Amélioration de la transmission GABA- Inhibition des récepteurs aux opiacés- Inhibition des récepteurs muscariniques

Markus Hollmann et al. Anesthesiology 2000

Mécanisme moléculaireencore largement inconnu

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Mechanisms of Analgesia of Intravenous Lidocaine

• Blockade of Na+ channels(peripheral and central nerves)

• Increase in Ach in cerebrospinal fluid

• Blockade of presynaptic muscarinic receptors

• Release of endogeneous opioids

• Inhibition of glycine receptor

• NMDA inhibition

• Anti-inflammatory effects

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Pain 2002; 100: 77-89

Lidocaine iv avant l’incisionréduit l’intensité douloureuse

et l’hyperalgésie

Réduction de l’intensité douloureuse(P<0.05 vs Control)

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• lidocaine intraveineusebolus 2 mg/kg puis 2 mg/kg/h durant 50 min

• volontaires sains (n=12)

Pinch stimulus(interdigital 12 N for periods of 2 min)

development of hyperalgesia

la lidocaine iv inhibe la formation de l’hyperalgésie mécanique

control

lidocaine

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l’effet analgésique de la lidocaine est périphérique

Pain 2006; 122: 68-80

QX-314 = analogue de la lidocaine qui ne traverse pas la BHE

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• lidocaine ivbolus 2 mg/kg puis 2 mg/kg/h durant 50 min

• volontaires sains (n=12)

histamine –induced flare reaction

La lidocaine iv inhibe la réactioninflammatoire à l’histamine

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Propriétés anti‐inflammatoires des anesthésiques locauxMarkus Hollmann et al. Anesthesiology 2000

• réduction du relargage de cytokines par les polynucléaires• réduction de la production de TNF• réduction de la formation de radicaux libres oxygénés• dépression de la stimulation de NO synthase inductible• réduction du recrutement et de l’activation des macrophages• réduction de la migration des leucocytes

Aux concentrations cliniques :

Intérêts démontrés: ischémie reperfusionSDRAAchoc septiquepéritonite expérimentale

La lidocaine est l’anesthésique local le mieux étudié

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SALINE LIDOCAINE

Volontaires sains

Infiltration locale avant petite incision sur av bras

Réduction significative de la réaction inflammatoire (vasodilatation)

dans le groupe lidocaine

Effet anti‐inflammatoire local

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la lidocaine iv a un effet inhibiteur sur les neurones spinaux etinhibe de façon dose-dépendante la réponse réflexe à la distension rectale

Recording of electrical response elicited by colorectal distension

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efficacité  clinique de la lidocaine iv  

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29 études :1754 patients tous types de chirurgie

A la 6ème heure postopératoire, lidocaine iv (moyenne [IC95%]) :

• réduction douleur au repos (WMD = -8.7 mm [-16.1 to -1.2])

• réduction douleur à la mobilisation (WMD = -9.5 mm [-17.3 to -1.8])

• réduction consommation morphine (WMD = -8.4 mg [-11 to -5])

• réduction délai reprise du transit intestinal (WMD = -10.7h [-16 to -5])

• réduction de l’incidence de NVPO (WMD = 0.71 [0.5 to 0.9])

• réduction de la durée d’hospitalisation (WMD = -0.17 j [-0.4 to 0.07])

• pas de différence sur les effets indésirables

Effet bénéfique le plus net après chirurgie abdominale

CardiaqueThoraciqueDigestifGynéco

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8 études – seulement chirurgie abdominale

161 patients avec lidocaine iv

La lidocaine intraveineuse :

• réduit la durée de l’ileus digestif (WMD : -8.3 h P<0.01)

• réduit la durée d’hospitalisation (WMD : -0.84 j P<0.01)

• réduit l’intensité douloureuse à H24(WMD : -5.9 mm/100 P<0.01)

• réduit l’incidence de NVPO (WMD : 0.39 P<0.01)

Br J Surg 2008; 95: 1331

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Lidocaine 1.5 mg/kg à l’inductionpuis 2 mg/kg/h en peropératoire et1.33 mg/kg/h durant 24h

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Moindre fatigue postopératoire

Accélération convalescence

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0

20

40

60

80

100

120

Preop End 2-hrspostop

POD 3

ContLidocaine

IL-6 (pg/ml)

Ann Surg 2007; 246: 192-200

*

*

La lidocaine iv réduit la réponse inflammatoire à la chirurgie

* P<0.05 vs Cont

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Pas d’effet bénéfique sur l’intensité douloureuse, la consommation de morphineet l’hyperalgésie

Intensité douloureuse

Consommation opiacés

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Comparaisons avec autres techniques

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Lidocaine iv versus APD thoracique (1)

CP Kuo et al. Br J Anaesth 2006; 97: 640

• étude randomisée contrôlée – résection colorectale / laparotomie

• Lidocaine 2 mg/kg sur 10 min puis 3 mg/kg/hDébuté 30 min avant la chirurgie et maintenu jusqu’à la fin de l’acte

Iv : Group IV

APD : Group TEA

• Groupe contrôle = sérum physio en APD et iv = Group C

• PCEA chez tous les patients

APD :  meilleur analgésie↘ conso opiacésaccélération reprise du transit↘cytokines

mais lidocaïne iv > au groupe contrôle

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APD : bupivacaïne 0,1% + morphine 0,02 mg/ml débit continue pour avoir bloc T7-L3utilisée en peropératoire

Lido iv : bolus 1,5 mg/kg à l’induction puis 1 mg/kg/h durant 48h

Analgésie multimodale (AINS + paracétamol) dans les 2 groupes

0

2

4

6

8

10

24h 48h 72h

APD lido iv

Douleur à la mobilisation(valeur médiane en cm)

0

2

4

6

8

10

24h 48h 72h

APD lido iv

Douleur à la toux(valeur médiane en cm)

Morphine (médianes)

APD : H24 = 3,8 mgH48 = 2,9

Lido iv : H24 = 25 mgH48 = 8,5

Reg Anesth Pain Med 2011

M Beaussier Reg Anesth Pain Med 2011

L’APD ne présente pas d’avantages surla lidocaïne iv pour la réhabilitation

après chirurgie coelioscopique

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Éléments en faveur d’un effet spécifiquement local de l’infiltrationArguments directs

Études expérimentales animalesImpact sur neurones de la corne postérieure de la moelle 

E Pogatski et al. Pain 2002

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05

1015202530

pre incision salineparenteral bupivacainepre incision bupivacaine

Activité électrique des neuronesde la corne dorsale (imp/sec)après incision chirurgicale

L’effet de l’infiltration n’est pas liéà la résorption de la bupivacaïne

Effet de l’infiltration au niveau central (neurones de la corne dorsale de la moelle)

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Effet de l’infiltration au niveau central (neurones de la corne dorsale de la moelle)

neurones non sensibilisés

expansion spatiale de l’activation

augmentation de l’activité électrique basale

M Beaussier

Éléments en faveur d’un effet spécifiquement local de l’infiltrationArguments indirects

Infiltration cicatricielle après CésarienneLa même solution administrée en sous‐cutanée vs sous fascialea des effets différents

Infiltration cicatricielle après laparotomie abdominaleLa même solution administrée en infiltration vs périduraleprocure des effets différents 

T Rackelboom et al. Obstet Gyn 2010

S Bertoglio et al. Anesth Analg 2012

La même solution d’anesthésique local a des effets différents selon le site d’injection

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2010 0ct vol 116

Better pain relief with catheter inserted below the fascia

magnetic resonance imagesSpinal analgesia bupivacaine + sufentanil + 0.1 mg morphine

CWI with ropivacaine + ketoprofene (5ml.h-1)

below the fascia above the fascia

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NVPO

Étude multicentrique –randomisée contrôléeRésection colorectale par laparotomie (n=106)APD vs CWI : ropivacaine 0,2% ‐ bolus de 10 ml puis 10 ml/hHypothèse de non infériorité sur intensité douloureuse

MorphineSSPI  2±2 mg  2±2 mg

72h 17±12mg 14±10 mg

M Beaussier

M Beaussier

Conclusions

• Effet systémique de la lidocaine intraveineuseAntinociception – antihyperalgésique – anti-inflammatoire

• L’infiltration cicatricielle combine des effets locaux et généraux

• Efficacité clinique démontrée de la lidocaine iv

Surtout après chirurgie abdominale

• La part des effets systémiques dans le bénéfice des infiltrations est discutée

Différences de modèles / différences dans les modalités d’administration…..

• L’effet local est mis en évidence quand des voies différentes sont testées avec le mêmeanesthésique local

• D’autres études à venir…

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Randomized, placebo-controlled study

Transabdominal hysterectomy

Intraoperative iv lidocaine (n=32) and PCEA for postoperative analgesia

Intraoperative saline and PCEA

Yardeni IZ et al. Anesth Analg 2009; 109: 1464-9

Preoperative and intraoperative iv lidocaine improvesimmediate postoperative pain management and reduces surgery-induced immune alterations.

01234567

4h 8h 12h 24h 48h

sal+ PCEA lido + PCEA

Pain at CoughingVAS (cm)

Lymphocyte proliferation response

* P<0.05

M Beaussier

Lidocaine iv et analgésie en ambulatoire : aspect qualitatif 

Anesth & Analg 2012