L’hyperthyroïdie féline, reconnaître et gérer les cas ... · Bilan biochimique: ......

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L’hyperthyroïdie féline, reconnaître et gérer les cas

douteux, bizarres, atypiques, débutants….

L.Ferasin

François Serres Diplômé DESV Médecine interne-option cardiologie Oncovet

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Introduction

L’hyperthyroïdie est une dysendocrinie « récente »

Premiers cas décrits: 1979

Cas « caricaturaux », en syndrome hypermétabolique avancé

Observe très peu de lésion

thyroïdienne en nécropsie:

Incidence atteint aujourd’hui 2%

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Introduction

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L’hyperthyroïdie est une dysendocrinie de plus en plus fréquente?

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Introduction

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Examen systématique de 100 chats âgés de plus de 6 ans, apparemment en bonne santé, 6-10 ans (56) et >10 ans (44): Mesure T4 élevé chez 3/100 chats

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Introduction

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Prévalence chez des chats présentés à la consultation généraliste: 2,4 % dans la population générale mais monte à 8,7% chez les chat âgé de plus de 10 ans

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Introduction

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L’hyperthyroïdie est une dysendocrinie de plus en plus fréquente:

Amélioration du diagnostic

On ne diagnostique que ce que l’on connait

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Introduction

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Augmentation de la population à risque

Médicalisation féline

Vieillissement de la population

Races à risque? (himalayen, siamois:

races épargnées)

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Introduction





Facteur alimentaire?

Effets des composés des nourritures en boites (phtalates, Bisphenol A et autres conservateurs)

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Introduction





Facteur alimentaire?

Effets de la concentration en iode: très discutés: carence/excès OU variations

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Introduction

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Facteurs environnementaux:

Effet des PBDE (retardateur de feux): composant associé au polyurethane, retrouvés dans les poussières

Perturbateurs endocriniens reconnus chez l’homme

Introduit dans le milieu de vie dans les années

1970…actuellement en cours d’élimination

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Introduction





Facteur alimentaire

Facteurs environnementaux:

PBDE retrouvés en haute concentration chez les chats hypethyroidiens

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Introduction



Probablement multifactorielle:

L’hyperthryoïdien type est un

vieux chat européen,

vivant en appartement, et

mangeant de la nourriture en boite

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Cas clinique: Kelly

Kelly: chat européen fs de 14 ans, présenté pour vomissements

Antécédent de lymphome alimentaire de bas grade, diagnostiqué 2 ans plus tôt et traité par chimiothérapie (chlorambucil « pulsé »);

Observation de vomissement associé à un perte de poids

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Cas clinique: Kelly


Bilan biochimique: élévation ALAT et ALKP, bilirubine et NH3, T4 normales

Examen échographique: modification de la morphologie hépatique (hépatomégalie et hyperéchogénicité): possible ré-évolution du lymphome ou cholangio-hépatite

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Cas clinique: Kelly


Biopsie hépatique: cholangiohépatite mixte

Instaure traitement antibiotique (amoxicilline/acide clavulanique) et corticoïde dose dégressive

Amélioration clinique et normalisation NH3/bilirubine, diminution ALAT

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Cas clinique: Kelly


Deux mois après arrêt du traitement: réapparition des vomissements, perte de poids

Bilan biochimique: élévation ALAT, mais TBIL/NH3 normales

Auscultation: présence d’un bruit de galop et d’une tachycardie

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Cas clinique: Kelly


T4>90 nmol/L

Examen échocardiographique: légère hypertrophie pariétale VG

Examen échographique:

pas de modification de la

morphologie hépatique

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Cas clinique: Kelly


Mise en place traitement médicale (felimazole, 2,5 puis 5 mg/12h):

Reprise de poids, disparition des vomissements

Normalisation des Alat

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Cas clinique: Vitie

Vitie: chat siamois fs de 16 ans,

Présentée pour l’exploration de troubles nerveux observés depuis ces deniers mois (phase d’hyperesthésie, de perte d’équilibre et de nystagmus), associé à des vomissements

Nette tachycardie avec léger souffle associé à l’examen clinique. Léger amaigrissement avec une cachexie débutante

Légère ataxie sans déficit de la proprioception consciente ni anomalie des nerfs crâniens ce jour

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Cas clinique: Vitie

Pression artérielle dans les normes

Examen tomodensitométrique de l’encephale et des bulle tympannique : pas d’anomalie (examen étendu à l’abdomen ne montrant aucune lésion macroscopique expliquant les symptomes).

Un examen hématologique et biochimique ne montre aucune anomalie, en dehors d’une légère hypokaliémie et d’une élévation des ALAT

Compatible avec l’évolution d’une dysdendocrinie: exploration d’une hyperthyroïdie préconisée : mesure T4>90 nmol/L

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Cas clinique: Vitie

Suspecte carence en thiamine potentiellement secondaire à hyperthyroidie

Préconise supplémentation en thiamine (Vitamine B1: administration SC de 150 mg) et traitement felimazole

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Suspecter l’hyperthyroïdie

Présentation clinique

De moins en moins de cas caricaturaux!

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De moins en moins de cas caricaturaux!

Amaigrissement avec appétit conservé à augmenté: quasi-pathognomnique mais de plus en plus rare!

Troubles digestifs (diarrhée/vomissements)

Hyperactivité, agressivité

PUPD

(liée à augmentation GFR) L.Ferasin

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Examen clinique

Goitre: rarement très apparent, mais souvent palpable (75-90%)

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Examen clinique


Passe de 2-3 mm de diamètre

à >4 mm avec atteinte uni (30%)

ou bilatérale (70%)

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Examen clinique

Méthode de palpation: chat assis, cou tendu, avec les doigt descendants le long de la trachée

Glande souvent « descendue »

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Examen clinique


Tachycardie: >250 bpm dans environ 50% des cas, souffle dans 50% cas également

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Examen clinique

Syndrome hypermétabolique:

Traces de patte (sudation)

Hyperthermie modérée

Halètement durant la consultation

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Examen clinique

Troubles nerveux: lié à carence thiamine

Secondaire à troubles digestifs

Troubles nerveux multiples (ataxie, nystagmus, convulsions…)

À l’origine d’hémorragie/nécrose diffuse et multicentriques: lié à déficit énergétique

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Examen clinique

Trouble nerveux: lié à carence thiamine

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Examen clinique

Modifications biochimiques

Élévation ALT très fréquente (de 50 à >80%, souvent isolée et modérée), ALP variable

Urémie/créatininémie= jusqu’à 25%

Baisse des fructosamines (hypermétabolisme)

Numération: 50% d’élévation hématocrite (par macrocytose), leucogramme de stress, éosinophilie L.Ferasin

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Examen clinique

Modifications biochimiques plus rares…

Carence en thiamine: difficilement mesurable

Hypokaliémie: rare, associée à faiblesse, ventroflexion de la tête.

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Confirmer l’hyperthyroïdie

Examen de base: mesure T4 totale

Représente somme T4 lié aux protéine (>99%: biologiquement inerte) et T4 libre (<1%, biologiquement active)

Mesure par technique RIA (méthode « historique ») et technique immuno/enzymologique

Normes variables selon laboratoires: globalement 10-30ug/L= normal/ 30-50 ug/L=douteux, >50 ug/L=diagnostic

Démarche diagnostique relativement standardisée L.Ferasin

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Mesure direct T4 libre?

Plus couteux!

Élevée chez 12% des chats euthyroïdiens mais malade (euthyroïdien sick syndrom): auront T4-total basse

Doit toujours associer T4 libre ET T4 total

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Ponction?

Ne donne pas d’idée sur sécrétion hormonale

Pas toujours possible (taille?)

98% d’adénome bénin

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Ponction?

Examen échographique:

Peut aider à distinguer « précocément » lésion uni/bilatérale

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Recherche complications

Complications cardiaques

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Cœur et hyperthyroïdie

• Tachycardie/inotropie, hypertrophie excentrique ou concentrique

• Vasodilatation + augmentation volume intravasculaire: « insuffisance cardiaque à débit élevé »


• Quand suspecter? • Exploration hyperthyroïdie confirmée • Mise en évidence d’une MCH



• Quand suspecter? • Exploration hyperthyroïdie confirmée • Mise en évidence d’une MCH • Tachycardie, bruit de galop • Palpation nodule thyroïdien • Halètement de stress • Autres signes cliniques (polyphagie, PUPD,

amaigrissement…)



• Quand suspecter? • Exploration hyperthyroïdie confirmée • Mise en évidence d’une MCH • Tachycardie, bruit de galop • Palpation nodule thyroïdien • Halètement de stress • Autres signes cliniques (polyphagie, PUPD,

amaigrissement…)

Orientation cardiaque retrouvée dans

85% des cas


• Quand suspecter? • Quels examens réaliser?

• Mesure de pression artérielle: incidence de l’HTA lors d’HT4 avec le temps • « À l’origine » 86% des cas"

J Vet Intern Med 1990



• Mesure de pression artérielle: incidence de l’HTA lors d’HT4 avec le temps • « À l’origine » 86% des cas • Aujourd’hui 5% chats non-traités, 25%

chats après traitement (« démasque » IRC sous jacente)"



• Mesure de pression artérielle: incidence de l’HTA lors d’HT4 avec le temps • Accompagne des HT4 avec insuffisance

cardiaque (de 20% à <5%) • Diagnostic plus précoce? • Prise en compte influence « stress » sur

mesure PA du chat hyperthyroïdien? "



• Mesure de pression artérielle: incidence de l’HTA lors d’HT4 avec le temps

• ECG (tachycardie, hypervoltage: peu spécifique)

• Echocardiographie (peu spécifique) • Examen oculaire? (anomalie dans 75% cas,

très peu spécifique Van der Woerdt J Vet Intern Med 2000)

Cœur et hyperthyroïdie • Implication pronostic

• Mise en évidence d’une MCH • Tachycardie, bruit de galop

Pas d’effet significatif sur la survie (≠affection rénale ou néoplasique)

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Recherche complications

Complications cardiaques

Autres complications

ITU: observée chez 12% des animaux

Asymptomatique: culture systématique?

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Traitement

Choix du traitement selon plusieurs facteurs

« Tolérance » du patient vis à vis de l’euthyroïdie

Observance du traitement et mode de vie de l’animal

Coût

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Traitement chirurgical

Initialement le seul traitement disponible

Nécessite caractérisation préalable précise de l’affection et de ses répercussions

Localisation uni/bilatérale, ectopie: scintigraphie essentielle

Localisation bilatérale:

Chirurgie possible mais

risque accrue

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Nécessite caractérisation préalable précise de l’affection et de ses répercussions

Localisation uni/bilatérale, ectopie: scintigraphie essentielle

Évaluation préalable:

Fonction cardiaque (risque anesthésique)

Fonction rénale (évolution GFR sous traitement réversible: médicale ou diététique)

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Complications

Hypothyroïdie: rarissime, récidive rare sauf si ectopie

Hypocalcémie/hypoparathyroidisme: varie de 6 à 30%, risque moins élevé si technique intra-capsulaire modifiée, réversible

Mortalité périopératoire:

3,5% (peut diminuer par

contrôle médical préalable) L.Ferasin

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Traitement médical

Méthimazole (=félimazole= tapazole)

Carbimazole (libération prolongée)

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Traitement médical

Méthimazole (=félimazole= tapazole) et methimazole

Principe: inhibition peroxydase thyroidienne: bloque incorporation iode sur thyroglobuline

L.Ferasin L.Ferasin

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Traitement médical


Principe

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Traitement médical


Principe

Efficacité:

Traitement rapide (2-4 semaines) et efficace

Dosage nécessaire: majorité d’animaux traitée efficacement par 2 comprimés de 2,5 mg/j, peut nécessiter jusqu’à 3X5 mg

Principales causes d’échec: non observance, effets secondaires comprimés écrasés

L.Ferasin L.Ferasin

"L.Ferasin L.Ferasin

Traitement médical Carbiimazole

Principe

Efficacité:

Traitement rapide (2-4 semaines) et efficace

Dosage nécessaire: majorité d’animaux traitée efficacement par 1 comprimés de 10 mg/j, doit souvent augmenter dosage après un an

Principales causes d’échec: non observance, effets secondaires, comprimés écrasés

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Traitement médical

Méthimazole et carbimazole

Principe

Efficacité:

Traitement réversible!

À envisager de toute façon avant tout traitement définitif (chirurgie ou radio-éléments)

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Traitement médical


Principe

Efficacité:

Suivi: contrôle à 3-4 semaines de traitement: mesure T4 total et paramètres rénaux (heure post-ttt indifférente), +/- ALT, ALKP et NFS

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Traitement médical


Limites:

Goitre reste présent (…)

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Traitement médical


Limites:

Compliance: formulation percutanée disponible aux USA: efficacité « globalement » équivalente

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Traitement médical


Limites:

Complications

Dyscrasies sanguines: neutropénie/thrombopénie (3-9% des cas), potentiellement grave mais réversible

Lésions d’automutilation tête et cou (3% des cas), nécessite toujours diminution ou arrêt

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Traitement médical


Limites:

Complications

Dysfonction hépatique (<2% et minime)

Troubles digestifs (diarrhée vomissements): plus fréquent (10% des cas), minime et transitoire, moins important avec voie transdermique

Trouble de la coagulation, vascularite, myasthénie (exceptionnel)

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Traitement médical


Limites:

Complications

Dysfonction rénale: 15 à 20% des cas: liée à réduction DFG: effet de l’euthyroïdie, non du traitement

Imprévisible (aucun biomarqueur efficace)

Le plus souvent réversible

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Traitement diététique

L’iode sert avant tout à la synthèse des hormones thyroïdienne

Les réserves d’iode de l’organisme sont pratiquement nulles

Une alimentation appauvrie en iode va provoquer une diminution de la production de T4

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L’iode sert avant tout à la synthèse des hormones thyroïdienne

Les réserves d’iode de l’organisme sont pratiquement nulles

Une alimentation appauvrie en iode va provoquer une diminustion de la production de T4

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Principe de l’alimentation:

Quelques ppm d’iode

Demande sélection précise des ingrédients (choix source de protéine: gluten de maïs)

Doit être administré en alimentation exclusive, après une période de transition

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Effet « démontré »

Uniquement données issues d’abstracts

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Uniquement données issues d’abstracts

Démonstration réalisée principalement sur chats d’animalerie

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Montre retour à « l’euthyroïdie » dans 75% des cas en 3 à 4 semaines

Mais restent souvent

dans la « limite supérieure »

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Est-ce applicable en pratique et efficace cliniquement?

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Est-ce applicable en pratique et efficace cliniquement?

Quelques doutes émis par rapport à la quantité et à la qual i té des p ro té ines fournies (gluten de maïs: adapté à des animaux en hypermétabolisme?)

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Traitement par radio-éléments

Traitement adapté à la plupart des cas

Fonctionne en « binome » avec la scintigraphie

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Laurent Marescaux Oncovet 59650 Villeneuve d’Ascq

Scintigraphie principe

injection d ’un produit radioactif détection externe de la répartition de la

radioactivité dans les glandes thyroïdes

2 radiotraceurs : 123I 99mTc


Scintigraphie Injection du Tc99m par voie veineuse Images réalisées 20 minutes après

injection Chat anesthésié, couché sur le dos Image ventrale du cou et du mediastin


Scintigraphie image normale Calcul du pourcentage de fixation

Valeur normale = 0,25 à 1,55% à 20 minutes


Scintigraphie

T/S = Activité thyroïdes Activité glandes zygomatiques

T/S = 1 environ

image normale Calcul du ratio thyroïdes sur glandes

salivaires zygomatiques


Scintigraphie image normale Calcul du ratio thyroïdes sur glandes

salivaires zygomatiques

Corrélation entre T/S et T4 R = 0,923

Scintigraphie

Effet d’une injection d’iode pour scanner ou radiographie

Diminution du rapport T/S pendant environ 4 à 6 semaines

Scintigraphie

Effet du methimazole

Perturbation du rapport T/S pendant environ 3 semaines surtout sur les adénomes unilatéraux.

Csq : arrêter l’administration de méthimazole 4 semaines avant la scintigraphie.


Scintigraphie anomalies

captation anormale du radiotraceur par les thyroïdes

adénome


Scintigraphie anomalies détection de tissu thyroïdien ectopique

Scintigraphie

Limite Ne détecte que le tissu thyroïdien fonctionnel capable de

capter l’iode ou le technétium

Peu d’intérêts dans les carcinomes ou dans la recherche de métastases de carcinome thyroïdien.

IODOTHERAPIE

Principe

Administration d’iode 131

Captée par les glandes thyroïdes

Entre dans le métabolisme thyroïdien

Irradie les glandes thyroïdes

Arrêt des anti-thyroïdiens une semaine avant l’iodo-thérapie environ

Principe

Dose : 120 à 180 MBq (3-5 mCi)

Injection par voie sous-cutanée

Chat gardé en hospitalisation dans une pièce réservée Urines et fèces sont collectées et conservées pendant 80

jours (10 périodes)

Animal rendu environ 10 jours après le début du traitement.

Résultats Diminution rapide du taux de T4

85% des chats ont un taux normal de T4 une semaine après le traitement.

85 à 98% des chats présentent une baisse du taux de T4 six mois après le traitement. (JAVMA 1995)

Résultats

Survie : Survie moyenne: 2 ans 1 an : 89% chats vivants, 2 ans : 72%, 3 ans : 52% (JAVMA 1995)

Les chats, sans autre maladie, traités par iodothérapie vivent environ 2 fois plus longtemps que les chats traités par anti-thyroïdiens seuls (JAVMA 2006)

Prédicteurs

Taux de T4 avant traitement Plus il est élevé, plus le taux de T4 après traitement sera

élevé

Absence d’influence du traitement au méthimazole (Vet Rad 2002)

Complications

Hypothyroïdie : 9% sur 255 chats (Vet Rad1994) Plus fréquente pour les atteintes bilatérales.

Hyperthyroïdie persistante 4% sur 255 chats (Vet Rad 1994)

Complications

Insuffisance rénale masquée par l’hyperthyroïdie peut se révéler après le traitement à l’iode

Si fonction rénale douteuse, traité d’abord médicalement pendant plusieurs semaines et évaluer la fonction rénale.

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Traitement: vers une médecine personnalisée

Chaque hyperthyroïdien est unique: doit déterminer traitement:

Par rapport au mode de vie: chat d’intérieur/extérieur

L.Ferasin

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Par rapport au mode de vie: chat vivant seul/en groupe

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Par rapport au comportement : chat intouchable

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Par rapport à la clinique: chat cardiaque

L.Ferasin

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Par rapport au patient: chat cardiaque d’extérieur intouchable vivant en groupe

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Merci de votre attention! Et….c’est mon anniversaire!!!

Nous vous rappelons la poursuite du recrutement de l’étude Caninca3 sur vos cas suspects de lymphome ganglionnaire multicentrique.

Cette étude peut concerner tout vos animaux présentant une polyadénomégalie (chien en rechute ou au 1er diagnostic) avec des propriétaires motivés mais ne pouvant pas assumer le coût du traitement.

Ce protocole comprend: 1 La réalisation d’un bilan d’extension à l’inclusion et après le traitement. 2 L e t r a i t e m e n t p a r u n d e s d e u x composés candidats (pas de Placébo) comprenant 4 séries d’administrations réparties sur 8 semaines, suivies de 3 injections à 1 mois d’intervalle en phase de consolidation. 3 P r i se en cha rge f i nanc iè re i n tég ra le pour le propriétaire (évaluée à 5000 euros) 4 C o m p e n s a t i o n f i n a n c i è r e p o u r l e vétérinaire référant (100 €/patient inclus)

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