L’exploration en imagerie par résonance magnétique des ... · Sa symptomatologie en cas de...

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RÉSUMÉ

L’articulation temporo-mandibulaire de nature diarthrosique, est située entre deux entités anatomiques l’une fixe lecrâne et l’autre mobile la mandibule séparées par un disque. Cette articulation est mue par un complexe musculo-liga-mentaire environnant. Cet ensemble est sollicité en permanence. Sa symptomatologie en cas de pathologie est mul-tiple et variée. Elle est le reflet de nombreuses affections. L’étude réalisée s’est attachée, grâce à une revue de lalittérature, à évoquer d’une façon exhaustive les différentes situations cliniques en rapport avec cette articulation et àchercher à définir la place de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) dans son exploration non sans rappeler lesavantages et les inconvénients des méthodes conventionnelles telles que la tomodensitométrie, l’endoscopie, la scin-tigraphie, l’arthrotomographie et la chirurgie. L’IRM même si elle se présente comme la méthode non invasive par excel-lence n’est pas une panacée. Son indication doit se faire à bon escient. C’est ainsi qu‘elle prend toute sa dimensiongrâce à un choix judicieux des séquences, dans l’examen paraclinique des dysfonctionnements crânio-mandibulairesoù elle n’intervient que dans la confirmation du diagnostic, le bilan de gravité, le bilan pré ou post chirurgical, ou lecontrôle de l’efficacité du traitement chirurgical car elle permet de visualiser tous les éléments anatomiques environ-nants grâce à l’émission de signaux dont l’intensité varie selon le type de tissu. Dans bon nombre de pathologies tellesque les maladies rhumatoïdes ou congénitales l’IRM s’avère discutable en l’absence d’une véritable spécificité desimages. L’indication de cette méthode d’exploration doit prendre en compte également de certains aspects collatérauxmais non moins importants tels que : le rendement attendu en fonction de la pathologie suspectée cliniquement,l’agressivité des examens de substitutions, le rapport coût/bénéfice comparé à celui des autres investigations possibles(Med Buccale Chir Buccale 2002;8;7-36).

mots clés : IRM, ATM, Diagnostic, Pathologies

SUMMARY

The Temporo-Mandibular Joint (TMJ) diarthrosis by nature, is situated between two anatomical entities, one fixe the cranium,the other mobile, the mandibule. The articular surfaces of these two components are in congruence by means of the discwhich role in the mandibular movement is major, for it lets the condyle free in its movements like sliding, turning, and revol-ving under loading. TMJ, permanently sollicited, is moved by musculo-ligamental complex. Its symptomatology in patholo-gic cases is numerous, it is the reflect of several affections which the origin could be inflammatory, traumatic, mecanic,functionnal or abnormalitive.This study is attached, thanks to a review of the literature, to evocate in an exhaustive way, thedifferent clinical situations linked with this joint and to search how to define the position of MRI in its exploration.This, withoutreminding the advantages and drawbacks of the conventionnal procedures as CTscanning, endoscopy, scintigraphy, arthro-tomography, and surgery. MRI, even whether it is a non-invasive procedure above all else, however, it is not a cure-all. It hasto be practiced wisely. Actually this procedure of exploration shows his value, with a judicious choice of sequences in para-clinical test of cranio-mandibular disorders. It is useful in the confirmation of diagnosis, the gravity of the outcome, the preand postsurgical outcome, or the controle of efficiency of surgical treatment, for it is able to visualize the main anatomicalcomponents linked with these disorders particulary the disc and its movement. In this aim we are attached ourselves to drawup a draft test easy, precise, and reprodicible in in both of static and dynamic methods. However, it is useful to support thatfor others pathologies as rhumatoid or congenital deseases, MRI seemsdebatable without any real specificity images. Finally,in a practical point of view it is major that the odontologist strives to considerate some important elements wich adjoin theindications of this explorative procedure. It concerns to take in consideration: the waited output in relation with the patho-logy clinically suspected, the violence of substitution tests, the ratio cost/profit compared to the one of other possible inves-tigations (Med Buccale Chir Buccale 2002;8;7-36).

key words: MRI, TMJ, Diagnosis, Disorders

Revue générale

L’exploration en imagerie par résonance magnétiquedes articulations temporo-mandibulaires

Nuclear magnetic resonance imaging exploration of the temporo-mandibular- j o i n t

HÉDI ROMDANE*, CARLOS MADRID**, GILBERT DE MELLO*, BRUNO COURTOIS**

* Service de chirurgie buccale, Centre Hospitalier Régional Universitaire, Rennes, France.** Département des Sciences anatomiques, UFR Odontologie, Toulouse, France.

Demande de tirés à part :

Hédi Romdane 9, rue du Vieux Saint Louis BP 1513 53015 Laval cedex 15

Article reçu le 29 septembre 1999. Accepté pour publication le 13 mars 2001.

Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://www.mbcb-journal.org ou http://dx.doi.org/10.1051/mbcb/2002005

http://www.edpsciences.org/

http://www.mbcb-journal.org

http://dx.doi.org/10.1051/mbcb/2002005

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Les troubles de l’articulation temporo-mandibu-laire (ATM) sont un sujet croissant de consulta-tion en odontologie. Longtemps, seul lecompartiment dentaire, celui qui est à la vue, aété l’objet de l’attention diagnostique et théra-peutique. Puis, le refus de considérer la partiecrâniale de l’articulation en aveugle ou pardéfaut a suscité des investigations d’une agres-sivité croissante : incidences radiologiquesconventionnelles, tomographies, arthrographieset même arthroscopies interventionnelles. L’èrede la tomodensitométrie (TDM) maxillo-faciale aoffert des images spectaculaires des structuresosseuses de l’ATM mais avec la rançon d’uneirradiation qui, si elle ne soulève que peu d’in-quiétude en France, fait l’objet de suspiciondans les pays de culture scandinave ou anglo-saxonne. Par ailleurs cette imagerie TDM nefournit, malgré des essais méritoires, aucuneinformation fiable sur une structure dont l’impli-cation est toujours mieux reconnue dans lapathologie de l’ATM, le disque articulaire.La résonance magnétique nucléaire est unetechnique d’analyse physico-chimique anciennedéveloppée dès 1946 par Bloch [1] et Purcell [ 2 ].L’application au champ médical est ainsi inau-gurée en 1971 par Damadian R . [ 3]. Helms etcoll [4], furent les premiers auteurs à avoir publiéen 1984 l’application de l’imagerie par réso-nance magnétique (IRM) à l’exploration des arti-culations temporo-mandibulaires. Le succès decette technique non invasive, est lié à la mise enévidence pour la première fois in vivo de l’as-pect statique et dynamique du disque articu-laire. La masse de travaux publiés, plus de 200dans les 10 dern i è res années, témoigne de l’en-gouement du monde odonto-stomatologiquepour une technique qui lui permet de lever, sansd o u l e u r, le voile sur une structure profonde de laface. Mais il ne faut pas pour autant occulter lesc o n t re indications médicales qui sont exception-nelles. En effet, les conséquences biologiquesdues aux variations rapides du champ dans l’es-pace et le temps peuvent être dramatiquescomme par exemple la fibrillation ventriculaire ,sans compter l’échauffement, conséquence del ’ e ffet des ondes hautes fréquences et de hautespuissances, qui peut être favorisé par les implants

métalliques (pacemaker, prothèse métallique,clips…). Le revers de la médaille est incontesta-blement le coût élevé des examens qui pourraitinciter les organismes sociaux à limiter le droitde prescription dans un avenir proche. Ceci estd’autant plus à craindre que l’IRM est une tech-nique complexe caractérisée par la diversitédes paramètres techniques et fondamentauxmis en œuvre et dont la connaissance n’est quepeu répandue parmi les prescripteurs.Cet article a pour but, à partir d’une re v u eexhaustive de la littérature, de fournir une expli-cation sommaire mais exacte des principes del’IRM, de présenter l’évolution des moyens d’in-vestigations (matériels, dispositifs annexes), depréciser les choix des divers paramètres d’acqui-sition, de présenter les résultats cliniques obte-nus sur des ATM normales ou pathologiques.

COMPRENDRE L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUEL’imagerie par résonance magnétique utilise lenoyau (d’où l’épithète «nucléaire » qui lui étaitautrefois adjoint et que l’on a supprimé parcequ’il faisait peur !) d’hydrogène comme supportde l’information. Celui-ci est en effet en fortedensité dans les tissus humains (75%) et il estpar ailleurs le plus simple de ceux des noyaux ànombre impair de protons et neutrons pouvantprésenter un magnétisme détectable (phos-phore, carbone, sodium et surtout hydrogène).

Le spin et la précessionLe noyau d’hydrogène ne possède qu’un seulp roton. Il est animé d’un mouvement spontanéde rotation sur lui-même appelé spin (rotation). Ent o u rnant sur elle-même, la charge positive dup roton hydrogène induit un champ micro s c o-pique. Les noyaux d’hydrogène se comportentainsi comme de véritables petits aimants et pos-sèdent donc un moment magnétique m. A l ’ é t a tn a t u rel, la distribution et la direction des momentsmagnétiques sont réparties de façon aléatoire :leur résultante M est nulle et le corps humain neprésente aucun magnétisme décelable. Parc o n t re lorsque les moments magnétiques sontsoumis à l’action d’un champ magnétique Bo trèspuissant, de 1000 à 15000 Gauss soient de 0.1 à


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Exploration IRM des ATM

1.5 Tesla (le champ magnétique terre s t re est de0.5 gauss), ils s’orientent selon la direction duchamp magnétique Bo. En réalité, les momentsmagnétiques ne s’alignent pas strictement surBo, mais tournent autour de lui avec une angula-tion qui est proportionnelle à sa puissance. Cemouvement de rotation autour du champ princi-pal est comparable à celui d’une toupie : c’est laprécession dont la vitesse est proportionnelle àl’intensité du champ principal. Un état d’équilibreest atteint (Fig. 1a et b).

La résonanceArrivés à ce stade, les protons sont prêts pourla résonance, c’est à dire pour l’absorption puisla restitution d’une quantité d’énergie avec pas-sage d’un niveau d’énergie à l’autre. Pour fairerésonner les protons, on les soumet à un autre

champ magnétique perpendiculaire au pre-m i e r B1. Ce deuxième champ B1 est créé grâceà une sonde de radio fréquence ou impulsiondont la nature vibratoire sinusoïdale équivaut àdeux champs magnétiques tournant en sensinverse l’un de l’autre. Celui des deux champsB1 tournant dans le même sens que le mouve-ment de précession des protons entrera enrésonance avec eux. B1 est beaucoup plus puis-sant que Bo, néanmoins il restera sans effet tantqu’il n’atteindra pas la vitesse de précession desp rotons. Lorsque B1 atteint la vitesse de préces-sion et une fréquence précise (dite de LARMOR),et ce pendant une durée suffisante, le momentrésultant des protons se couche à 90° et devientp e r p e n d i c u l a i re à Bo. La bascule du momentrésultant des protons sous l’effet de l’impulsiontraduit un apport d’énergie, l’excitation (Fig 2 a , b ) .

Figure 1 (a) : La distribution et la direction desmoments magnétiques sont réparties de façon aléa-toire en l'absence de champ magnétique. Normally protons are aligned in a random fashionwhen no magnetic field is present.

Figure 1 (b) : Lorsque les moments magnétiquessont soumis à l’action d’un champ magnétique B0très puissant, ils s’orientent selon la direction de cechamp. Protons exposed to a strong external magnetic fieldB0. They align itselves in stability position in themagnetic field’s direction.

M = 0

M ≠ 0B0

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La relaxation et le signalA l’arrêt de l’impulsion, les protons excités, misen cohérence de phase par l’onde de radio fré-quence vont revenir à leur état initial d’équilibred é fini par la présence du champ magnétique Bo.L’ é n e rgie captée pendant la phase d’excitationde la résonance est restituée sous forme d’ondede radiofréquence qui constitue le signal IRM.Celui-ci est mesuré par une antenne réceptrice etune chaîne d’amplification. Cette phase de re t o u rà l’état initial est le temps de relaxation. Le tempsde relaxation comprend deux composantes :– le temps de relaxation longitudinal T1,– le temps de relaxation transversal T2.Le temps de relaxation longitudinal T1 est letemps de réalignement des protons. Il corres-pond au temps nécessaire à la composante lon-gitudinale du moment M pour retrouver, aprèsannulation, une valeur égale à 63% de sa valeurd’équilibre (Fig. 3 a). Ce temps est fonction dela densité en protons des tissus et il est égale-ment fonction de l’état pathologique : la

richesse en eau d’une tumeur élève considéra-blement la valeur T1.Le temps de relaxation transversal T2 est letemps de déphasage des protons entre eux c’està dire le temps de perte de leur cohérence dephase créée par le champ B1. En pratique, ilreprésente le temps mis par l’aimantation trans-versale Mt composante transversale du momentM, pour re t rouver après son annulation une valeurégale à 37 % de sa valeur initiale. (Fig. 3b). Cetted é s y n c h ronisation varie en fonction des compo-santes tissulaires. T2 est long pour les liquides(200 à 600 ms) comme le liquide céphalo-rachi-dien, court pour les solides comme l’os.On conçoit dès lors que le contraste naturel del’image va dépendre à la fois de la densité pro t o-nique des tissus explorés et aussi de la variationdes temps de relaxation des diff é rents compo-sants tissulaires, aussi bien pour T1 que pour T2.L’étude des vitesses de relaxation des diff é re n t stissus permet ainsi d’identifier au cours d’uneséquence le moment idéal pour recueillir le signalavec une qualité de contraste maximum.

Z

B0

M1

Z

B0 M1

B1

M2

X 2 (a)

XY

Y

Figure 2 (a) : Situation du vecteur M1 avant l’impulsion RFSituation before an RF pulse is sent in. Note the direction of the longitudinal vector M1 parallel to B0.

Figure 2 (b) : Situation après une impulsion RF (B1) de 90° le vecteur M1 subit un basculement de 90° et devientM2 créant une magnétisation longitudinale.M1 becoming M2 after the RF pulse which causes this longitudinal magnetization to decrease, and with a 90°pulse as illustred it become zero.

2 (b)


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L’image obtenueTrois paramètres concourent au résultat de l’ex-ploration IRM :- la densité protonique ρ,- le temps de relaxation T1,- le temps de relaxation T2.Chaque tissu est en réalité caractérisé par un T1et un T2 spécifiques qui traduisent sa composi-tion moléculaire. Les variations de T1 et T2 sontainsi liées soit au passage d’un tissu à l’autresoit au changement physiopathologique à l’in-térieur d’un tissu donné (phénomènes inflam-m a t o i res en particulier). Ces temps derelaxation sont appréciés en millisecondes.Mais, compte tenu du fait qu’un examen etdonc la production du signal IRM est le résultatnon pas d’une seule, mais d’une série d’impul-sions successives (on dit une séquence), deuxautres facteurs vont permettre de moduler lareconstruction de l’image. Ce sont le temps derépétition (TR) et le temps d’écho (TE).Le temps de répétition TR est le temps quis é p a re le début d’une séquence du début de laséquence suivante. Le temps d’écho TE est, àl’intérieur d’une même séquence, le temps qui

s é p a re l’impulsion initiale de l’obtention del’écho : lors de la pre m i è re impulsion nous avonsvu que l’aimantation résultante amène lemoment M à 90° de Bo ; cette impulsion pro-voque l’émission d’un signal qui n’est pas dire c-tement utilisé ; la deuxième impulsion amène Men sens inverse, à 180° et provoque l’émissiond’un deuxième signal qui renvoie le pre m i e rcomme un mur. C’est l’écho qui lui, est à l’ori-gine de l’image. Les temps TR et TE sontréglables par l’opérateur et permettent ainsi demoduler les valeurs relatives de ρ, T1 et T2 dansl’image résultante. Lorsque le TR et le TE sontcourts (respectivement environ 500 ms et 20 ms)l’image est très pondérée en T1. Lorsque le TRet le TE sont longs (respectivement environ 2000ms et 100 ms) l’image est très pondérée T2. Enpratique, T1 et T2 sont donc les élémentsessentiels dans la caractérisation de l’imagepermettant de faire apparaître les tissus surl’image en hyper signal blanc (pour la graissepar exemple) ou en hyposignal noir (pour ledisque articulaire pauvre en eau). Néanmoins,pour certaines valeurs de TE et TR, l’influ e n c ede T1 et T2 diminue et c’est la densité pro t o-nique ρ qui conditionne la nature de l’image. Onparle alors d’images en densité protonique quisont généralement peu contrastées(TR=1500ms, TE=30ms). L’image obtenue peute n fin être modifiée par l’utilisation d’une injec-tion intraveineuse de Gadolinium di-éthylène tri-amine penta acétate (Gd DTPA). Le but de cep roduit paramagnétique est d’accro î t re lechamp local grâce à l’aimantation engendrée(1800 fois supérieure à l’aimantation nucléaire ) .Celle-ci entraîne une accélération de la re l a x a-tion au cours d’une séquence pondérée en T1 etpermet ainsi d’observer l’étendue précise et leslimites d’une lésion infla m m a t o i re ou tumoraleen proportion du flux hématique qui y circ u l e .Nous verrons, appliqué à l’exemple particulierdes articulations temporo - m a n d i b u l a i res, àquelles images aboutit la manipulation de cesdivers paramètres. Pour résumer, on peut direque la pondération T1 fournit une image auxcontours anatomiques précis tandis que la pon-dération T2 permet la mise en évidence mar-quée des phénomènes infla m m a t o i res associés.

Mz

0.63

T1 T

Mt

0.37

T2 T

Figure 3 (b) : Courbe T2T2 curve

Figure 3 (a) : Courbe T1T1 curve

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LES NÉCESSITÉS TECHNOLOGIQUESElles comportent d’une part la sélection d’uncertain nombre d’équipements, c’est l’appa-reillage ; d’autre part, à équipement égal, lechoix de paramètres spécifiques. L’ensemblede ces nécessités technologiques conditionnel’image obtenue et son interprétation statique etdynamique.

L’appareillageLa chaîne qui permet d’aller de la structure ana-tomique à l’image IRM comprend donc, d’unefaçon générale : des aimants qui créent lesdivers champs magnétiques, des antennes quirécupèrent le signal IRM, un lourd dispositifinformatique qui convertit le signal en image.Nous allons voir en ce qui concerne les deuxpremiers éléments de cette chaîne, les caracté-ristiques spécifiques de l’exploration des ATM.Il nous faut y ajouter les différents dispositifsd’ouverture buccale qui sont indispensables àl’exploration dynamique de cette articulation.

Les aimantsLe champ magnétique principal Bo idéal est unchamp homogène et stable dans le temps. Untel champ est créé par des aimants supracon-ducteurs. La puissance de Bo peut dépasser2 Tesla. Jusqu’à ces dix dernières années, diffé-rents imageurs de puissances allant de 0.1 à2 Tesla ont été utilisés dans l’exploration del’ATM. Les imageurs à hauts champs représen-tent la grande majorité : 68% des auteurs ontutilisé des imageurs de 1.5 T pour l’explorationdes ATM. Cette valeur est-elle la mieux indiquéepour l’exploration de l’ATM ou résulte-t-elled’une convergence fortuite ? Les bases théo-riques concernant la relation entre le champ Boet le rapport signal sur bruit (S/B) montrent qu’à1.5 T ce rapport est trois fois plus importantqu’à 0.5. Hanson et coll [5] dans une étude com-parative entre deux valeurs de champs 0.3T et1.5 T, ont mis en évidence l’avantage d’un hautchamp dans l’optimisation des séquences.Néanmoins ces résultats obtenus sur descoupes de cadavre frais congelé ne semblentpas transposables tels quels à l’examen in vivo.

Les antennes (Fig. 4 a, b)L’antenne constitue l’un des éléments essen-tiels de la chaîne radiofréquence, tant à l’émis-sion qu’à la réception. Ses performancesdépendent de sa taille, de sa forme et de la dis-tance qui la sépare de la région explorée. Ilexiste par conséquent :– des antennes en selle qui émettent un champRF (B1) très homogène et dont la dimension estadaptée à la région explorée, les antennesselles sont utilisées comme bobines émettriceet réceptrice et équipent tous les imageurs ;– des antennes à polarisation circulaire qui per-mettent de diviser par deux la puissance absor-bée par le patient et d’améliorer encorel’homogénéité de B1 et la sensibilité ;– l’antenne de surface dont la sensibilité dimi-nue avec la distance à la surface, ce qui limite levolume détecté à une demi-sphère de diamètreégal à celui de l’antenne interdisant de ce faitl’exploration des organes profonds.L’antenne de surface a cependant des avan-tages qui en font un élément essentiel dansl’exploration de l’ATM [6-12] :– elle s’adapte à la région explorée [13] ;– elle fournit un meilleur rapport S/B, nécessaireà une haute résolution spatiale et à la réductiondu temps de mesure, autrement dit du tempsd’examen ;– elle se montre particulièrement utile dans lesséquences rapides qui se caractérisent par dessignaux de faible intensité et un niveau de bruitélevé.Hyde et coll [14] semblent cependant apporterune amélioration du rapport S/B grâce à uneantenne de configuration originale, appelée« PLANAR-PAIR». L’une de ses caractéristiquesest son indépendance par rapport à l’antenne« corps» de l’imageur (Fig. 5).D’autres auteurs ont décrit des systèmes d’an-tenne double ou bobine bilatérale pour l’étudedes ATM : Hardy et coll [ 1 5 ], Wright [ 1 6 ],Shellholk [17]. La bobine bilatérale permet, unexamen des deux ATM au même degré d’ou-v e r t u re buccale. Les deux mouvements detranslation opérés par les condyles peuvent êtrealors évalués et comparés. Grâce à la prised’images à différents degrés d’ouverture buc-


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cale en mode pseudo cinématique, non seule-ment, on enregistre le mouvement du complexedisco-condylien, mais également la rotation dela tête mandibulaire par rapport au disque [18].

Les dispositifs d’ouverture buccale etleur influence sur le degré optimal d’ou-verture buccaleL’exploration idéale d’une articulation comportel’examen de ses structures fixes et surtout deses structures mobiles, en mouvement. Dans lecas particulier de l’ATM, seul le mouvementd’ouverture-fermeture est régulièrement exploréparmi ses degrés de liberté anatomiques.Néanmoins, sachant que tout mouvement dupatient au cours de l’examen IRM fausse consi-

dérablement le recueil du signal, le mouvementd’ouverture fermeture ne peut être examiné quecomme une succession de paliers fixes. C’esten soi une limite fondamentale de l’examen quel’odontologiste doit avoir à l’esprit lors de l’in-terprétation des images.Burnett et coll [19] a mis au point un dispositifd ’ o u v e r t u re buccale par paliers pro g re s s i f s ,activable par le patient, mettant ainsi en évi-dence, en mode pseudo cinétique, le mouve-ment de translation du complexedisco-condylien (Fig. 6). En phase dynamique, certaines transformationspathologiques et particulièrement la phase dedéformation du disque lors de la subluxationchez les patients présentant des dysfonctions

Figure 4 (a) : Antenne en «selle »Saddle coil

B

B0

Figure 4 (b) : Antenne de surfaceSurface coil

bobines

écart

Figure 5 : Antenne Planar-Pair d’après Hyde- Les bobines forment l’inductance- L’écart fournit la capacitancePlanar-Pair loop-gap resonator:- the loops form the inductance- the gap provides capacitance

Figure 6 : Appareil de BurnettBurnett device

+

-

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de l’ATM, ont été étudiées en mode cinéma-tique par le moyen de cales d’ouverture [20].Ce mouvement passif de la mandibule appellequelques réserves, car il ne peut se substituer àun mouvement naturel, libre de tout dispositifd’ouverture buccale où les signes de dysfonc-tions mandibulaires seraient perçus sansentraves. Un autre dispositif d’ouverture mis aupoint par Vogl et coll [21] fait appel au modehydraulique (Fig. 7). Grâce à un piston, despositions significatives d’ouverture et de ferme-ture sont localisées d’une façon précise lorsd’un examen. Ces dispositifs doivent permettred’obtenir une phase optimale et stable d’ouver-ture buccale. En effet, l’exploration de l’ATM etde ses structures anatomiques ne peut se faireque dans les positions bouche ouverte (BO),bouche semi-ouverte (B1/2O), bouche fermée(BF) [14,22,23].Cependant, la position buccale de départ, pourune exploration de l’ATM en mode cinématique,est une position BF en l’absence de tout dispo-sitif buccal. La méconnaissance de ce pointpeut être la cause d’une erreur d’interprétationde la position du disque articulaire au départ dumouvement mandibulaire [24].Drace et coll [25,26] ont tracé les histogrammesde distribution des positions discales BF etB1/2O (Fig. 8). Ces positions sont considéréespar rapport à une position standard, la positionde midi que Katzberg et coll [27] ont définie.A partir de là, est considéré positif tout dépla-cement antérieur et négatif, tout déplacementpostérieur. La conclusion de Drace et coll [25,26]

est que seule la position BF met en évidence laposition exacte du disque. Cette étude ne faitpas l’unanimité. Sanchez-Woodworth et coll [28]

recommandent, l’examen systématique desdeux ATM, BO et BF, chez les patients qui pré-sentent des signes de dysfonctionnement d’uneseule ATM.Pour Orwig et coll [29] la position BF améliore laprécision du diagnostic dans la pathologie dudéplacement discal, mais la position B1/2O,permet de desserrer les structures de l’ATM etd’obtenir une vue optimale du disque. (intensitéde son signal et sa morphologie).

Le choix des paramètresLe choix porte ici d’une part, sur les paramètresde localisation qui comportent deux élémentsessentiels : l’épaisseur de coupe et le plan decoupe ; d’autre part sur des éléments dont nousavons vu le lien direct avec la composition tis-sulaire dans la présentation des principes.

Les paramètres de localisation

• Le volume du voxelOn appelle voxel le plus petit volume élémen-taire d’une tranche d’organe qu’on excite enIRM. Le volume du voxel choisi est la consé-quence d’un triple choix : le choix du champd’analyse (Field of View) (FOV), le choix de lamatrice d’acquisition et enfin le choix del’épaisseur de coupes.Choix du FOV : ce paramètre est fonction de lataille de l’antenne utilisée et de celle de la régionà analyser. La plupart des auteurs réalisent leursexamens à partir d’antennes de surface de 6 cmà 18 cm de diamètre.Choix de la matrice d’acquisition : elle est habi-tuellement de 256 x 256. Son choix, semble liéà l’expérience de l’utilisateur et non à desnormes scientifiquement établies.Choix de l’épaisseur de coupe : d’une façongénérale, diminuer l’épaisseur des coupes per-met de restreindre l’effet du volume partiel maisceci ne se fait qu’au prix d’une diminution pro-portionnelle du rapport S/B et d’une diminutionde l’épaisseur globale analysée (à nombreconstant de coupes). La réalisation de coupesen 3 DFT permet des coupes fines (1 mm sibesoin) et jointives. En contre partie, elle néces-site un temps d’exploration et de reconstructionprohibitif. C’est pourquoi, même si la qualité del’image est inversement proportionnelle àl’épaisseur de coupe, la valeur la plus fréquem-ment retenue est de 3 mm. [30,31]

• Les acquisitions 2 DFT et 3 DFT dans l’exa-men de l’ATMNous savons que l’acquisition 2 DFT est uneméthode qui permet des acquisitions plan parplan tandis que la technique 3 DFT permet l’ac-quisition d’un volume entier. Concernant l’ATMl’acquisition 3 D présente des avantages :


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visualisation de coupes très fines (et donc d’unnombre de coupes plus élevé), visualisation decoupes jointives, amélioration du rapport S/B.Mais, les inconvénients tels que l’augmentationdes artéfacts de mouvements et l’augmentationde la durée d’acquisition relativisent ces avan-tages. Ainsi une sensibilité accrue à l’inhomo-généité du champ magnétique des acquisitions3 D, leurs limites quant aux altérations physiolo-giques des structures intra-articulaires desmuscles manducateurs, et de la moelleosseuse, font qu’elles ne sont pas les mieuxindiquées pour visualiser l’ATM et ses struc-tures anatomiques. [32].

• Les plans de coupesLe choix du plan de coupe est essentiel à l’iden-tification en IRM d’une des structures compo-sants l’ATM. Ce que les anglo-saxons appellentRégion Of Interest (ROI).Le premier plan utilisé pour l’exploration del’ATM fut le plan sagittal. Les coupes sagittalesont permis à Helms et coll [4] d’explorer l’ATMd’un point de vue strictement anatomique. Leplan sagittal permet de décrire la position dis-cale dans le sens ventro-dorsal [33-35]. Il permetégalement de détecter les anomalies de surfaceau niveau de la surface articulaire de la têtemandibulaire [36].

Figure 7 :A p p a reil hydraulique deVoglComportant 2 pistonsdont un (n° 1) comportedes indentations (3), len° 2 est gradué de façonà mesurer l’ouverturebuccale du sujet.Vogl hydraulic devicecontains: a first piston n°1with indentation (3), asecond piston n°2 withscrew thread to calibratethe jaw opener for MRimaging of TMJ.

Figure 8 : Histogrammes de distribution des positions méniscales BF (a) et B1/2 O (b) selon DraceDistributions of disk positions in both closed and half open mouth positions according to Drace

a b

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En 1988, Katzberg et coll [37] suivi par la plupartdes autres auteurs [32,38-40] introduisent lescoupes coronales. Ces auteurs prétendentvisualiser des déplacements médio-latéraux dudisque qui ne sont pas rares ainsi que leursattaches médiales et latérales. Cette suggestionpourrait s’insérer dans l’examen de routine sil’interprétation de ces coupes était aisée. Orl’expérience montre que ce n’est pas le cas etde nombreux radiologues ne les pratiquent pas. Musgrave et coll [41] préconisent un plan para-sagittal perpendiculaire au grand axe de la têtemandibulaire et un plan para-coronal parallèle àce grand axe. Ces orientations améliorent lavisualisation des tissus mous, en particulier ledisque et la relation disco-ptérygoïdienne. Cecifut confirmé par Tasaki et coll [42]. Mais la voguede ce plan de coupe est probablement endécrue car les déplacements de l’ATM ne sefont pas dans ce plan mais bien dans un plansagittal.Des plans standards ont finalement été défin i sa fin de visualiser les structures anatomiques del ’ ATM. Une coupe axiale de localisation permetde re p é rer l’axe de la tête mandibulaire. Descoupes para sagittales et sagittales permettentd ’ i d e n t i fier les diff é rentes structures de l’AT M [ 4 3 ].Plus récemment, Matsuda S, et Yoshimura [44],ont préconisé la combinaison des deux planssagittal et coronal pour la visualisation dudéplacement discal dans les luxations. Il fautsouligner que l’immobilisation de la tête dupatient à l’aide d’un céphalostat minimise lesrisques d’artéfacts et facilite la comparaisondes plans de coupes avant et après traitementpar exemple. [ 1 2 , 4 5 - 4 8 ]. Cette méthode trèsapproximative devrait être remplacée rapide-ment par des méthodes de recalage mathéma-tique dans un céphalostat virtuel. [49]

• Choix des séquencesRappelons qu’une séquence est une succes-sion d’impulsions d’ondes de radio fréquencese produisant à des intervalles de tempsvariables.Le choix des séquences dépendessentiellement du contraste que l’on veutobtenir.• Les séquences en écho de spin (SE)

La séquence SE se compose de 2 impulsions90° et 180°. Deux intervalles de temps la carac-térisent, le TR et le TE. Après l’impulsion de 90°,les protons sont en phase. Il y a ensuite perteprogressive de cohérence de phase car certainsprotons tournent plus vite que d’autres.L’écho de spin est la séquence la plus utilisée.Elle permet la mise en évidence de toutes lesstructures de l’ATM d’un point de vue tant phy-siologique que pathologique. Cette séquence,dépend de certains paramètres liés aux diffé-rents tissus composant l’ATM (N), T1 et T2. Laqualité de l’image résulte donc de la valeur deces différents paramètres :– si TE croît par rapport à T2, l’intensité I dusignal décroît progressivement,– si TR croît par rapport à T1, l’intensité I dusignal augmente.Semmler W [50] a proposé des paramètres stan-dards pour des séquences SE pour un champmagnétique de 2 Tesla :– pour des séquences en N (H) : TR>1600 etRE<35 mm ;– pour des séquences en T1 : TR<400 et TE<35 ;– pour des séquences en T2 : TR>1600 etTE>70 ;• Intérêt et limite des séquences en Echo deGradient (EG).Ces séquences sont dites « d ’ i m a g e r i e srapides» car elles permettent de diviser par 10le temps d’acquisition. Contrairement à laséquence SE qui crée un écho grâce à uneimpulsion radio fréquence de 180°, la séquenceEG génère un écho par une astuce technolo-gique : l’inversion du gradient de lecture. Ondécrit alors 3 paramètres de machines TR, TE etα° (angle de basculement du vecteur M quireprésente la résultante des protons du tissuconsidéré). Grâce à la réduction du TA [51-53]

cette séquence qui ne comporte qu’une impul-sion unique a permis la réalisation du mouve-ment de l’ATM en mode pseudocinématique[19-20]. Cet avantage n’est cependant pas sansréserves car, la diminution du TA s’accompagnesouvent d’une visualisation médiocre des struc-tures essentielles, telles que le disque [54]. Elleest également à l’origine de diagnostics erronésà cause des artéfacts, créés par l’artère tempo-


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rale superficielle, et de ses différents aspectsdus aux manifestations du flux sanguin lors desmouvements capitaux [ 5 5 ]. De plus lesséquences rapides, ne peuvent montrer lesremodelages dégénératifs du cartilage ou desarticulations arthroscopiques, car elles donnentmoins de détails anatomiques que lesséquences SE du fait du phénomène de satura-tion [56]. Schellhas et coll [57-62] recommandentd’utiliser les deux types de séquences pourévaluer les symptômes douloureux des ATMavec ou sans symptômes mécaniques, tels quele craquement ou le claquement.

ANATOMIE IRM STATIQUE DE L’ATM NORMALE

L’ATM proprement diteNous allons décrire ici le signal des différentsconstituants de l’ATM en prenant en compte lapondération T1 et le plan sagittal de loin le plusexplicite sur le plan anatomique (Fig. 9)

La tête mandibulaireLa tête mandibulaire se manifeste par un hypersi-gnal, correspondant à l’os spongieux où siège lamoelle, bordé d’un hyposignal correspondant à lacorticale. Sur un examen pratiqué en dire c t i o n

l a t é ro-médiale, la tête apparaît seule sur lescoupes les plus latérales ; elle est ensuite pro l o n-gée en ventro-caudal par le col de la mandibuleet pro g ressivement des éléments de la branche.

La surface articulaire temporaleLe tubercule articulaire est matérialisé par uneimage caractéristique d’hypersignal bordé parun hyposignal sur les coupes centrales de l’arti-culation. La fosse mandibulaire apparaît commeune ligne d’hyposignal fine parfois confondueavec la masse du diploë.

Le disque articulaireOn sait [4,14,22,63,64] que le disque dans son étatnormal émet un hyposignal quelque soit laséquence utilisée, car il est constitué de fibro-collagène. Ce signal, bien que de faible inten-sité, est souvent bien distinct compte tenu dessignaux les plus intenses des tissus environ-nants. Le contraste entre les différentes struc-tures augmente avec le TR de la séquenceutilisée. En effet, les signaux émis par les diffé-rents tissus composants l’ATM, ont été définispar des séquences SE à TR et TE courts. Il en résulte que :– la graisse (y compris celle présente à l’inté-rieur du col de la mandibule) donne un hypersi-gnal dû à son court temps de relaxation T ;


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Figure 9 : Image caractéris-tique de coupe sagittale enIRM. Noter les diff é re n t ssignaux des structures anato-miques visibles : le disque (1) –le condyle (2) – conduit auditife x t e rne (3) – paro t i d e ( 4 ) -carotide externe (5) – muscleptérygoïdien latéral (6).A sagittal resonance image ofTMJ. We note the differe n tcomponents of this articula-tion: the disk (1) – the mandi-bular condyle (2) – extern a la u d i t o ry canal (3) – parotidgland (4) – external carotid (5) –lateral pterygoid muscle (6).

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– la corticale donne un hyposignal dû à uneteneur en eau très faible ;– le muscle présente un signal intermédiaire entrecelui de la graisse et celui de l’os cortical ;– le cartilage articulaire hyalin à un signal d’in-tensité intermédiaire, entre celui du muscle etcelui de la graisse ;– le disque présente un hyposignal.Bien que structurellement proches, disque etcartilage, peuvent être différenciés grâce auxdifférents type de collagènes (type 1 et type 2),et à leur proportion respective dans chaquetissu. En effet, la quantité d’hydroxylyne estmoins élevée dans le cartilage fibreux que dansle cartilage hyalin. Le collagène de type 1 estmoins hydrophile que le collagène de type 2. Laquantité de protons est par conséquentmoindre ; le signal du cartilage hyalin a doncune intensité plus élevée que celle du cartilagefibreux contenu dans le disque [65,66]. Quantaux structures fines composant le disque lui-même, plusieurs travaux concordants définis-sent leurs signaux en particulier pour la zonepostérieure [25,38,67]. C’est ainsi que : – la jonction entre le bourrelet dorsal et la zonebi laminaire émet un hyposignal ;– le frein discal dorsal donne un signal plusintense que celui émis par le bourrelet dorsal,du fait de sa richesse en tissu adipeux ;– la partie temporale du frein discal dorsal ne peutê t re visualisée que par les séquences SE à TR etTE courts à cause de la teneur en graisse trèsvariable selon la puissance du champ Bo.En résumé, le disque articulaire visualisé parl’IRM a l’aspect classique d’une section de len-tille biconcave : son rebord dorso-crânial estsitué au-dessus de la tête mandibulaire et sonrebord ventro-caudal est situé en dessous dutubercule articulaire du temporal.La présence de quelques gros vaisseaux peutêtre visible grâce à un signal très bas à causedu flux sanguins [68].Les bourrelets ventral et dorsal ont un signalfaible, plus noir, que la partie intermédiaire dudisque, plutôt grise. Le bourrelet ventral est unestructure homogène de section triangulaire. Lesommet de ce triangle est dorsal et se prolongepar la partie intermédiaire du disque. La base de

ce triangle est ventrale et représente la limiteventrale de la capsule. Parfois, l’insertion duchef crânial du muscle ptérygoïdien latéral surle bourrelet ventral est visualisée comme unsignal de faible intensité, d’aspect filiforme etfixée au contour médio-ventral du disque.Ce repère est moins constant que la démarca-tion toujours précise entre le bourrelet dorsal etla zone bilaminaire. Le bourrelet dorsal est tri-angulaire à sommet ventral. Sa base établit lajonction avec la zone bilaminaire. La partie cen-trale du bourrelet dorsal a un signal d’intensitéplus élevée que la moyenne du disque. La limitedorsale du bourrelet dorsal est marquée par uneligne légèrement plus épaisse, orientée vertica-lement, de signal faible. La présence au centredu bourrelet dorsal d'une région de haute inten-sité correspond selon Katzberg et coll [75], à undépôt de mucine sans signification clinique.

Le tissu rétro discalLe tissu rétro discal a un signal d’intensitémoyenne (signal intermédiaire iso intense). Il estsitué dorsalement à la tête mandibulaire et ven-tralement au conduit auditif externe dont il estséparé par l’os tympanal. En général, il y a unbon contraste entre le bourrelet dorsal et lazone apparente lors de la translation ventrale dela tête mandibulaire.La zone bilaminaire est identifiée par deuxlignes horizontales très fines de faible intensitéautour du centre du signal de haute intensité.Une petite structure linéaire avec un signal defaible intensité est parfois notée dans la zonebilaminaire dont elle semble représenter lesfibres élastiques de la composante temporale.

La musculature mobilisatriceLa musculature mobilisatrice de l’ATM a faitl’objet d’une étude précise tant du point de vueanatomique que du point de vue mécanique.[76,77]. En IRM, la visualisation de la musculatureoro-faciale est liée au degré d’ouverture buc-cale, [78-80]. L’acquisition 3 DFT, a servi à lalocalisation d’électrodes d’enregistrement enélectromyographie [81].Le muscle ptérygoïdien latéral a un signal d’in-tensité moyenne (gris). Le chef caudal se fixe


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directement sur la fossette ptérygoïdienne ducol mandibulaire. Les deux chefs, caudal et crâ-nial, sont bien individualisés par le tissu adipeuxentourant le muscle. Ils sont de plus faciles àdistinguer compte tenu de l’orientation diffé-rente de leurs fibres ; ils sont enfin séparés parune bande de signal de faible intensité qui tra-duit la présence d’une lame aponévrotique. Parcontre, les insertions capsulo-discales sont dif-ficiles à discerner. Le corps musculaire a unsignal homogène de sorte que la séparation desfibres musculaires est peu nette.Le muscle temporal apparaît comme une struc-t u re d’intensité moyenne dont les fib res sont dis-posées verticalement ventro-crânialement aut u b e rcule articulaire du temporal. Sur les coupessagittales les plus médiales, son signal serésume à une simple bande qui correspond pro-bablement à l’insertion profonde du faisceauo r b i t a i re. Le muscle masséter est visible sur lescoupes sagittales les plus latérales. Il est alorssitué caudalement au muscle temporal dont il estséparé par l’hyposignal du processus coro n o ï d e .La fasciculation de ce muscle est parfaitementlisible sur ces coupes et l’orientation diff é re n t edes fib res permet également de le distinguer dumuscle temporal. Seltzer et coll [ 8 2 ] c o n s t a t e n tque le signal émis par le masséter dans lesséquences à TR et TE courts est plus intenseque dans d’autres séquences car une couche degraisse de T1 court entoure ce muscle.

Les éléments de voisinages

Le processus coronoïdeIl n’est visible que sur les coupes les plus laté-rales. C’est un hyposignal dépourvu de franged’hyper signal compte tenu de son immersionconstante dans la masse des signaux intermé-diaires correspondant aux fibres musculaires dutemporal, du masséter, du buccinateur.

La glande parotideElle représente une masse importante sur lescoupes les plus latérales. C’est un hyper signaltrès blanc situé dorso-caudalement à la têtemandibulaire. Des zones inhomogènes d’hypo-signal sombre marquent la présence du sys-tème circulatoire carotidien et jugulaire.

Le méat acoustique externe Il est dorsal par rapport à la tête mandibulaire etcrânial par rapport à la masse parotidienne. Unhyposignal ovale très noir est entouré par unsignal plus intense inhomogène, du gris aublanc, qui correspond aux cartilages dupavillon. Ce halo disparaît sur les coupes lesplus médiales.

La masse cérébraleC’est un signal intermédiaire gris et clair. Lescirconvolutions sont nettement identifiées dansla partie crâniale de l’image. Le sinus latéral esttoujours visible.Nous venons de voir que les signaux émis parles diff é rentes structures présentent desnuances de gris qui peuvent prêter à confusion.C’est pourquoi certains auteurs [73,74] préconi-sent l’emploi de substances qui augmentent lecontraste entre les différentes structures anato-miques. Ces produits de contraste sont dessubstances paramagnétiques ou super para-magnétiques qui influencent l’enviro n n e m e n té l e c t roniques des tissus et augmentent lavaleur locale du magnétisme. Les principauxproduits de contraste sont des agents parama-gnétiques ou super paramagéntiques.• Les agents paramagnétiques sont des com-posés organiques qui se caractérisent par laprésence, sur la liaison azote oxygène, d’unélectron célibataire responsable de leur para-magnétisme. Exemple : les radicaux libres, leCu++, Co++, le Mn++. Les molécules d’eauperçoivent l’information magnétique lors de leurpassage à proximité de l’électron non appariéd’où un effet sur la relaxation.• Les agents super paramagnétiques sont dessuspensions colloïdales de monoparticules demagnétite séparées par des couches per-méables de dextran, le tout diffusant sous l’agi-tation thermique. Chacune des monoparticulessuper paramagnétiques agit comme un petitaimant permanent et présente donc une fortetendance à attirer et à agglomérer les autresparticules.D’un point de vue physique, les produits decontraste ont l’avantage de raccourcir le tempsde relaxation longitudinal T1. Dans l’explorationde l’ATM, le produit de contraste ne trouve sa

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place que dans la détection des maladies rhu-matoïdes inflammatoires [73]. La méthode d’ex-ploration mise au point par Smith [73] consiste àpratiquer un examen avant et après injection deproduit de contraste, le Gd DTPA.L’emploi des séquences SE 600/15 et SE200/25-90, a permis d’obtenir les résultats sui-vants :– une augmentation du contraste des tissusmous entourant l’attache dorsale chez dessujets asymptomatiques ;– une augmentation du signal de l’épanchementchez les sujets souffrant d’un dysfonctionne-ment ;– une augmentation du signal de la partie ven-trale du disque en état de destruction (confirmépar la chirurgie).Les travaux de Mikhael et coll [74] montrent quele GD DTPA permet de mieux délimiter la cap-sule et les ligaments. L’utilisation du produit decontraste ne semble donc pas dénuée d’intérêt.Mais ce bénéfice est contrebalancé par desinconvénients majeurs. Le risque allerg i q u e ,l’obligation d’une double acquisition, le coûtélevé des produits de contraste doivent y fairerenoncer dans la plupart des examen de l’ATM.

LA PATHOLOGIE FONCTIONNELLEDE L'ATM : les dysfonctions crânio-mandibulaires, leurs conséquences anatomo-pathologiques et IRM

Le terme de dysfonction crânio-mandibulaire(DCM) traduction de l’anglais craniomandibulardisorder s’est imposé à la fin des années 80pour désigner un ensemble de symptômes plusou moins rapportable au dysfonctionnement del’articulation temporo - m a n d i b u l a i re. Le seulavantage de cette terminologie est de laisserouverte la question de savoir si ces symptômespeuvent se systématiser en syndrome, ce quel’on croyait jusqu’alors (Costen, Sadam). Il resteque la définition des DCM est loin d’être satis-faisante. Rappelons pour mémoire celle donnéepar Hartmann [83] : «douleurs et ensemble destroubles liés au dysfonctionnement de l’articula-tion temporo-mandibulaire».

Approche statique des dysfonctionscrânio-mandibulaires

Données cliniquesLes dysfonctions crânio-mandibulaires englo-bent différentes anomalies de relation entre lamandibule et la surface articulaire temporaledont l’expression s’effectue le plus souvent aucours des mouvements articulaires. Ces dys-fonctions impliquent bien sûr d’emblée ou audécours de leur évolution la mise en jeu dudisque articulaire.On peut distinguer 3 types d’anomalies dys-fonctionnelles de l’ATM. On les classe habituel-lement par ordre de gravité croissante :– la luxation discale antérieure, réductible àl’ouverture buccale,– la luxation discale antérieure irréductible quelque soit le degré d’ouverture buccale,– la luxation discale antérieure s’accompagnantd’une perforation du complexe disco-ligamen-taire.Ces luxations se caractérisent par des symp-tômes subjectifs comme les algies, les acou-phènes et des symptômes objectifs qui signentles anomalies de relation entre le disque et leséléments qui l’entourent. Ce sont ces signesobjectifs cliniques tels que les hernies mandibu-l a i res, les ressauts, les dyskinésies, les crépita-tions ou les claquements qui vont se concrétiserpar des images de déplacement discal antérieurou médio-latéral (interne ou externe) à l'ouverturecomme à la fermeture buccale [ 8 4 ]. L’ e x p l o r a t i o nde l'ATM par l'IRM permet, grâce à la visualisa-tion du disque de connaître la position et l’éven-tuel déplacement du disque par rapport aucondyle mandibulaire et au tubercule articulairedu temporal.• Au cours de la luxation antérieure réductiblesont retrouvés les bruits articulaires (claque-ment et craquement) associés ou non à unedouleur. L’ouverture buccale dans ce cas n’estpas limitée. Le déplacement du disque versl’avant lors de la fermeture buccale provoqueun bruit perçu le plus souvent lors de la réduc-tion de la luxation à l’ouverture, celui-ci peutsurvenir également à la fois à l’ouverture et à lafermeture buccale il s’agit alors du claquement


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réciproque de la récidive luxante. Ce bruit est lerésultat de la friction entre le bourrelet posté-rieur discal et le condyle mandibulaire lorsqu’ilsse déplacent dans des directions opposées etque le disque retrouve sa position normalesupra condylienne. Il apparaît dans la mêmeconfiguration que celle d’une ATM asymptoma-tique BF [85].• Au cours de la luxation antérieure non réduc-tible le disque ne retrouve pas sa position supracondylienne à l’ouverture et demeure en avantdu condyle ; Il se produit alors un étirement dufrein discal dorsal responsable de douleurs carle disque forme un obstacle mécanique à latranslation antérieure du condyle et limite parconséquent l’ouverture buccale. Aucun bruitarticulaire n’est perçu.• La luxation antérieure non réductible peutconduire à une perforation disco-ligamentaire ettouche principalement le ligament discal posté-rieur [51-53]. Cette perforation peut occasionnel-lement intéresser le disque qui alors ne joueplus le rôle d’une butée limitant la course ducondyle. Les surfaces osseuses se trouvant aucontact l’une de l’autre, il s’ensuit des lésionsosseuses dégénératives caractérisées par desbruits à type de crépitation.• A côté de ces luxations discales antérieures

certains auteurs ont décrit des déplacementspartiels latéraux et en rotation du disque. Lestravaux de Pujol [ 8 6 ] ont montré que sur7 0 0 ATM dysfonctionnelles étudiées, sontreconnaissables des luxations frontales isolées,des déplacements en rotation du disque et desluxations antérieures partielles concernant lapartie latérale de l’ATM.

Imagerie Statique des DCM

• Images des différentes luxationsCes dérangements internes ont fait l'objet d’in-vestigations selon des méthodes variées. Lestravaux comparatifs entrepris par plusieursauteurs, ont montré que l'IRM est une méthodenon seulement non invasive mais de surcroîtplus confortable pour le patient car une étude biplanaire peut se faire sans changement posi-tionnel [11,12,34,35,53,87-90].Les images fournies par l’IRM en position BO etBF de ces dérangements internes définissent ledisque par un hyposignal de forme lenticulairesitué entre les 2 surfaces articulaires. Cetteimage dite en hyposignal dans la partie discalela plus épaisse morphologiquement correspondau sommet de la fosse mandibulaire. La partiediscale correspondant à la jonction disco-ptéry-goïdienne apparaît identique mais moins

Figure 10 : Coupe sagittale bouche ouverte dupatient présentant une luxation discale antérieureréductible. Noter l’hyposignal discal au dessus de latête du condyle (flèche).Sagittal image in a opened-mouth position revealsdisplaced disk with recapture. Note the discal hypo-signal above the condyle head (arrow).

Figure 11 : Coupe sagittale bouche ouverte montrantune luxation discal avant (flèche) non réductible.Sagittal image in a opened mouth position revealsdispleaced disk (arrow) without recapture.

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constante. Dans un contexte pathologique laluxation discale antérieure réductible est carac-térisée par un hyposignal situé au-dessus ducondyle en position bouche ouverte (Fig.10) ;tandis qu’il est en avant de celui-ci dans le casd’une luxation discale antérieure non réductibledans la même position buccale. (Fig. 11)Certains auteurs ont décrit des changementshistologiques ou/et biochimiques au sein mêmedu disque et de la zone bilaminaire. Celle-ci estconstituée d’une bande épaisse de tissuconjonctif lâche, vascularisé et bien innervé, cequi la distingue de la partie discale proprementdite. L’exploration IRM d’ATM présentant desdérangements internes importants montre àl’évidence une absence de démarcation lisibleentre ces deux éléments [6], c’est un signeobjectif supplémentaire qui contribue à préciserle diagnostic. Pour l’étude des déplacements partiels, laté-raux et en rotation du disque, il est essentiel depratiquer des coupes sagittales et coronaleslors de l’exploration des ATM dysfonctionnellespar le moyen de l’IRM dans le but d’étudier lesdéplacements discaux dans les 3 plans de l’es-pace à un temps t (Fig. 12a et b). Il semble quecertains échecs thérapeutiques de recapture dudisque articulaire soient dus à un manque deprécision dans la localisation du disque [86].Afin d’accroître la précision du positionnementdiscal par rapport au condyle, Gabler MT et coll[91] ont imaginé une construction géométrique.Ils ont utilisé pour cela un système de coordon-nées XY où le tubercule articulaire et la fossemandibulaire sont des références stables. Lafigure 13 montre que le point OO' représente lepoint le plus profond de la fosse mandibulaire àpartir duquel tous les mouvements du com-plexe condylo-discal sont mesurés à la foisdans les positions BO et BF. Le point OX est lepoint le plus inférieur de la surface articulaire dutubercule articulaire, la ligne perpendiculaire àl'axe OO'- OX étant OY. Après exploration del'ATM par l'IRM, l'auteur a comparé les imagesdu disque en position BO et BF par rapport àces axes avant et après chirurgie arthrosco-pique. L'analyse de ces images a pu mettre enévidence trois types de relations entre les trois

éléments anatomiques que sont la fosse mandi-bulaire, le condyle et le disque :– une relation entre le condyle et la fosse temporale,– une relation entre le disque et la fosse temporale,– une relation entre le disque et le condyle.Ce montage géométrique n'a cessé depuis devoir son champ d'application s'élargir.

• Applications à la thérapeutiqueDu point de vue thérapeutique, la situation dis-cale par rapport à la fosse mandibulaire et aucondyle décrite précédemment, peut être utilepour la confection et la mise en place de gout-t i è res occlusales [ 9 2 ] celles-ci n'étant qu'unmoyen d'adapter entre elles les structures articu-l a i res environnantes lors des dérangementsi n t e rnes (Fig. 14). Il faut préciser cependant, quela gouttière occlusale ne permet pas une réduc-tion de la luxation chez les sujets souffrant depuislongtemps d'un dysfonctionnement [ 9 3 ]. Pour lescas dont la pathologie est plus récente, l'IRMn'est qu’un moyen de contrôle et de surveillancepost-thérapeutique complémentaire [ 9 4 - 9 7 ].D’autre part l’IRM a permis d’avancer les pre-mières hypothèses concernant les effets desthérapeutiques non chirurgicales et d’expliqueren partie leur efficacité. Choi et coll [98] ont pra-tiqué des examens en IRM avant et après trai-tement non chirurgical d'une luxation. Ils ont pumontrer que le ménisque ne reprend pas réelle-ment sa position physiologique, mais que lerétablissement est le fait d'une plus grandemobilité du condyle ainsi que d'une adaptationde l'attache postérieure.

• Evaluation post orthodontique des ATMLa pathologie articulaire et ses conséquencescinesthésiques ont intéressé les orthodontistesqui ont cherché à déterminer la prévalence desdérangements internes dans la population juvé-nile avant traitement orthodontique. Les travauxde Liebermann et coll [99] semblent établir unecorrélation entre les résultats de l'IRM et lessymptômes douloureux neuromusculaires lorsde la palpation. L'exploration des ATM chez lessujets jeunes avant la planification d'un traite-ment orthodontique semble donc importantepuisque des luxations asymptomatiques sans


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Figure 12b : Coupe coronale de l’ATM.Noter la présence de l’hyposignal dudisque (croix)Coronal image of the TMJ. Note the pre-sence of the discal hyposignal (cross).

Figure 12a : Coupe sagittale d’une ATMasymptomatiqueSagittal image of asymptomatic TMJ

Figure 13 : Repère orthogonal X, O, O’, Y avec :C : point de référence condylienD : point de référence méniscalO,O’ : point le plus profond de la cavité glénoïde(Gabler 1989)X, O, O’, Y coordinate system designed by using thearticular eminence and the glenoïd fossa has stabledreference landmarks, with :C : condyle referentiel pointD : articular disk reference pointO,O’ : the midpoint of the most superior glenoïd fossadepth (Gabler 1989)

Figure 14 : Repositionnement du disque (flèche)grâce à une gouttière chez un patient présentant uneluxation discale réductible à l’ouverture.Disck repositioning (arrow) with splint cast treatment.

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réduction peuvent engendrer des douleurs dansla phase active du traitement orthodontique.Kircos et coll [100] ont d’ailleurs établi qu’uneposition antérieure du disque chez les sujetsasymptomatiques serait un facteur prédispo-sant au dysfonctionnement de l'ATM.

Approche cinétique des DCM L’étude dynamique en IRM permet de suivre ledéplacement du disque au cours du cycle d’ou-v e r t u re - f e r m e t u re buccale. Il est ainsi aisé, dans

les situations dysfonctionnelles, de déterminer lemoment exact où le disque quitte sa positionsupra condylienne pour se déplacer vers l’avantlors de la fermeture buccale (Fig. 1 5 a , b , c , d ) .L’IRM permet de re p é rer le moment exact de lare c a p t u re du disque. Les thérapeutes ont ainsi lechoix de s’orienter soit vers un traitement conser-vateur soit vers une solution chirurgicale. Dans uncas comme dans l’autre l’IRM semble s'imposercomme moyen indispensable dans le diagnosticd i ff é rentiel des luxations [ 1 0 1 , 1 0 2 ] ainsi que dans la

Figure 15a : Bouche fermée : l’hyposignal du disque(flèche) est en avant de la tête condylienne.Closed mouth position : discal hyposignal is in frontthe condyle head (arrow).

Figure 15b : Bouche ouverte à 25 mm : l’hyposignaldu disque est au dessus de la tête condylienne(flèche).25 mm opened mouth position : discal hyposignal isabove the condyle head (arrow).

Figure 15c : Bouche ouverte à 18 mm : début du res-saut condylien.18 mm opened mouth position: the start of the jawclicking.

Figure 15d : Début de la fermeture buccale. Lecondyle se retrouve après fermeture totale de labouche en arrière du disque (voir flèche).The begining of the closing mouth. The condyle iscompletely behind the disk (arrow).


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p l a n i fication des interventions chirurgicales [ 1 0 3 ].En effet, l'animation des images d'une série decoupes acquises à diff é rentes phases du cyclea r t i c u l a i re, permet de visualiser les diff é re n t stypes de luxations et de préciser l'instant où ellessurviennent. Les séquences rapides en EG ontpermis de limiter le temps d'examen [ 2 0 , 3 1 , 1 0 4 -

1 0 7 ], tout en quantifiant le mouvement du disquepar rapport aux composants osseux.Price [108] a mis au point une méthode origi-nale : les images issues de l'exploration del'ATM sont agrandies ; un point de référence est

pris au sommet du condyle en position BF ; letracé des trois éléments qui constituent l'ATM(l'os temporal, le disque et le condyle) pris danscette position BF est superposé aux mêmeséléments dans la position BO. La translation ducondyle est indiquée par la distance entre lesdeux positions du point de référence et parl'angle de rotation égal à celui de la mandibule.Ainsi la position du disque peut être préciséepar rapport aux deux surfaces articulaires. Unfacteur d'agrandissement permet la corrélationde ces mesures (Fig. 16).


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Figure 16 : Schéma montrant la relation entre le condyle mandibulaire le ménisque et le condyle temporal :a) tracé en intercuspidation maximaleb) tracé en occlusion centréec) tracé en pointillé du complexe condylo-méniscal dans la position BO. Enregistrement par rapport au condyletemporald) tracé en pointillé du complexe condylo-méniscal dans la position BO. Enregistrement par rapport à la mandi-buleRelationship between the mandibular condyle the disk and the eminence :a) draw in maximun intercuspationb) draw in centric occlusionc) dotted draw of the condylar disk system in opened mouth position. Recorded in relation to the eminence d) dotted draw of the condylar disk system in opened mouth position. Recorded in relation to the mandibule

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Néanmoins, le tracé sur image des différentséléments de l'ATM et la précision des mesuresrequises sont des sources d'erreur qui impli-quent l’utilisation de moyens informatiques.Ainsi, le logiciel de mode pseudo cinématique(Siemens®) permet l'enregistrement phase parphase du cycle articulaire comme le définitRees [109] dans le plan sagittal. La reproductiond’un cycle d'ouverture - f e r m e t u re avec unevitesse de défilement réduite des images,contribue à bien visualiser chaque phase touten conservant au déroulement du cycle soncaractère animé. Lors d'une étude dynamiqued'une ATM dysfonctionnelle, seules certainesphases du mouvement sont à privilégier, en par-ticulier la phase où survient la luxation ; l'inté-gralité du mouvement n'étant pas nécessaire audiagnostic.Cependant une objection fondamentale doitêtre faite à cet enregistrement phase par phase.Elle est liée à la technique elle-même, pseudocinématique et ne peut donc reproduire unmouvement continu, par conséquent, physiolo-gique.L’amélioration des techniques IRM et des logi-ciels informatiques a permis à Pujol [86] de pro-céder à l’étude dynamique des ATM enséquence Fast Spin Echo et en densité proto-nique. Un cycle d’ouverture-fermeture buccalea pu être exploré en temps réel. L’auteur sou-ligne l’intérêt de l’étude dynamique en tempsréel dans la recherche du timing de l’antéposi-tion discale dans le cas des luxations réduc-tibles. Cette méthode peut être étendue àl'espace tridimensionnel, ce qui suppose desexamens en mode 3 DFT plus longs. Bien queces méthodes d'analyses semblent apporterdes éléments nouveaux dans la connaissancedu trajet discal, lors du mouvement articulaire,certains auteurs restent sceptiques quant à l'ef-ficacité de l'IRM dans la visualisation des diffé-rents éléments anatomiques de l'ATM [7,110].

IRM ET TRAUMATOLOGIE DE L'ATM

Les traumatismes extrinsèquesDans certaines manipulations d'ordre thérapeu-tique telles que les extractions de la 3e molaire,

le traitement orthodontique crânio-facial [111],on peut être confronté à de sévères désordresa r t i c u l a i res. Ces dysfonctionnements iatro-gènes ne sont cependant pas courants. Enrevanche, dans les accidents de la route, le«coup du lapin» est un traumatisme fréquent,sa visualisation serait problématique sans l'aidede l'IRM. Pressman et coll [112] grâce à diffé-rentes images obtenues dans un plan transver-sal, sur des coupes de 2 mm et avec desséquences à TR et TE longs ou courts, ontdécrit, en 1992, les aspects biomécaniques dece traumatisme appelé « w h i p l a s h » par lesanglo-saxons. Les auteurs ont pu mettre en évi-dence et décrire la localisation du disque, lazone d'épanchement fluide, et la fracture intra-capsulaire du condyle. Celle-ci peut engendrerà la suite du choc, une compression des tissusrétro discaux entre la tête condylienne et le pla-teau tympanique ce qui a pour résultat la rup-ture de l'attache postérieure du disque.Les fractures condyliennes de tout type sontévidemment mieux explorées en TDM qu’enIRM, Buthiau et coll [113] relèvent néanmoins lapossibilité de diagnostiquer en IRM les lésionséventuelles de l’appareil disco-ligamentaireassociées à la fracture. Cet auteur cite notam-ment le cas des hémarthroses associées à unefracture intra capsulaire du condyle mandibu-laire : en IRM les épanchements hématiquessont hypo-intenses en T1 et T2 lorsqu’ils sontrécents, puis deviennent pro g re s s i v e m e n thyper intenses au cours du processus dedégradation de l’hémoglobine. L’intérêt d’un telexamen est de poser l’indication de drainagechirurgical de l’hémarthrose. König et coll [69,70], ont utilisé les déplacementschimiques en IRM pour évaluer les anomaliesde l’ATM. Dans les conditions pathologiquesextrêmes, caractérisées par la présence defluide inflammatoire, les séquences SE à TR etTE longs sont les plus indiquées [71,72]. Lessignaux qui en résultent, en particulier dans lesdifférentes effusions de l’ATM, sont définis parrapport au signal de la graisse (grise) [57-62].L’ankylose est une pathologie principalementd’origine traumatique de l’articulation temporo-mandibulaire. Cependant elle peut être égale-

ment la conséquence fréquente d’une arthriteinfectieuse non traitée ou résulter d’étiologiesplus rares telles les arthropathies systémiquesou les ostéo-chondromes [114]. Le symptômedominant est la limitation lentement progressiveet à peine ou pas du tout douloureuse de lamobilité articulaire qui finit par se transformeren un blocage articulaire total. Au contraire dece qui se produit dans les limitations d’ouver-ture d’origine non articulaire (par exemple decause musculaire) la mobilité est réduite danstoutes les directions de l’espace : les mouve-ments de latéralité et de protrusion deviennentlimités puis impossibles. Sur le plan histo-pathologique, l’ankylose setraduit par la réduction progressive des inter-lignes articulaires qui disparaissent totalementdans l’ankylose osseuse ou qui persistent defaçon vestigiale dans les ankyloses conjonc-tives. Rowe [115] a isolé au sein des ankylosesconjonctives les ankyloses fibreuses, fibro -osseuses, et cartilagineuses.Parmi les traumatismes causaux, on relève biensûr les accidents du trafic mais aussi et defaçon non négligeable les fractures obstétri-cales et les fractures du jeune âge passéestotalement inaperçues. Enfin, la chirurgie del’ATM en particulier les condyloplasties, et lachirurgie orthognathique lorsqu’elle est accom-

pagnée d’un blocage intermaxillaire prolongésont l’origine d’un nombre significatif de casd’ankylose de l’ATM (Fig. 17).Sur le plan de l’imagerie, la tomodensitométrieest la plus indiquée en cas de suspicion d’an-kylose osseuse, puisque le compartiment fibro-cartilagineux a complètement disparu. Parcontre dans les ankyloses conjonctives, l’IRM afait la preuve de sa supériorité [116]. En casd’ankylose fibreuse, l’IRM montre une transfor-mation fibreuse de l’espace condylo-temporal,une adhérence discale sur le versant temporalde l’articulation, et confirme l’absence de trans-lation du condyle mandibulaire [113].

Les microtraumatismes intrinsèquesLa traumatologie induite par nos différentesmanipulations ou d'origine accidentelle, ne doitpas occulter les traumas dus spécifiquement audysfonctionnement de l'articulation à savoir lesperforations et les adhérences discales. L’IRM apporte-t-elle une contribution dans ladétection de cette pathologie ? Précisons d'emblée, que concernant les perfo-rations, les avis divergent. Pour Rao [95] ce quiapparaît comme perforation discale à l’IRMn'est en fait que l'image très atténuée de lazone bi laminaire étirée dans les déplacementsdiscaux. En revanche, Nokes et coll [117] aprèsune étude faite sur vingt patients, constatentque l'image discontinue du disque observée enIRM ainsi que l'érosion du tubercule articulaireet la perte d'espace articulaire signent dans86 % des cas une perforation discale.Les adhérences discales qui se traduisent par lafixité du disque dans sa relation avec la fossemandibulaire et le tubercule articulaire dans lesdeux positions BO et BF, sont mises en évi-dence par le truchement d'une constructiongéométrique. Elles sont par conséquent révé-lées indirectement par l'IRM. C'est Rao etcoll [94] qui ont mis au point la méthode. Elleconsiste à tracer sur l'image une ligne verticalequi passe par la bande postérieure jusqu'à l'in-tersection avec le contour de la fosse mandibu-laire, une autre ligne part de la bande antérieureet se termine juste au niveau du tubercule arti-culaire. Ces tracés se font dans les positions


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Figure 17 : Coupe coronale en TDM d’une ATM pré-sentant une arthrose dégénérative post-traumatique.Post traumatic degenerated arthrosis of TMJ detec-ted by computed tomography. Coronal section.

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BO et BF. Le moindre changement de positiondu disque par rapport à ces repères représenteune mobilité. Dans le cas contraire, le disqueest considéré comme fixe. Cette analyse ration-nelle conduit à une nouvelle approche dans l'in-terprétation des images en IRM. Elle permet dedistinguer six cas différents concernant la posi-tion du disque dans les dérangements internesde l'ATM :– le disque est en position normale et mobile,– le disque est en position normale mais adhé-rente,– le disque est déplacé mais mobile avec réduction,– le disque est déplacé mais mobile sans réduction,– le disque est déplacé mais adhérent avecréduction,– le disque est déplacé mais adhérent sansréduction.

LA PATHOLOGIE INFECTIEUSE DEL’ATM

L’articulation temporo - m a n d i b u l a i re peut être lesiège de processus infectieux par contaminationlocale régionale ou systémique. Les infectionspar contigüité ont pour origine les infections dela région parotidienne (parotidite) de l’ore i l l emoyenne (otite moyenne), les infections odonto-gènes (ostéomyélites mandibulaires). Les otitesmoyennes de l’enfance sont une cause fré-quente et souvent inaperçue d’arthrites sep-tiques de l’ATM qui aboutissent à une atteinte duc e n t re de croissance condylien qui peut semanifester par un ralentissement unilatéral de lac roissance mandibulaire. Les infections systé-miques, à staphylocoques ou à stre p t o c o q u e spour l’essentiel, ont fortement régressé avecl’avènement des antibiotiques. La traumatologiem a n d i b u l a i re avec fracture du col du condyledéplacée et «e m b a r r u re» du méat acoustiquee x t e rne peut s’accompagner d’une contamina-tion aiguë par effraction de la capsule.Dans le cas d'atteintes infectieuses, l'IRMrévèle des perturbations tissulaires qui se tra-duisent au niveau de l'os par un état dégénéra-tif qui peut aboutir à la formation marginaled'ostéophytes, à une sclérose ou à la formation

de kystes subcorticaux. Au niveau du disque,on assiste à une altération des fibres collagènesqui se traduit par un hyposignal pour desséquences pondérées T1 ou par un signalvariable pour des séquences pondérées T2.

LA PATHOLOGIE INFLAMMATOIREET DÉGÉNÉRATIVE

Pathologie inflammatoire rhumatoïdeLa pathologie inflammatoire rhumatismale a unretentissement au niveau de l’ATM comme auniveau de la plupart des articulations. L’arthriterhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, l'ar-thrite psoriasique ou le lupus érythémateux semanifestent ainsi au niveau de l'AT M .Malheureusement, le diagnostic différentiel IRMde ces différentes maladies est souvent malaisécar leurs sémiologies IRM sont proches.L’arthrite ou polyarthrite rhumatoïde est unepolyarthrite chronique bilatérale symétriquecaractérisée par une synovite pro l i f é r a t i v ehypertrophique. Les patients présentent desérosions radio visibles des surfaces articulaireset ont un test de Waler-Rose positif (facteur rhu-matoïde) (Fig. 18). La synoviale est infiltrée pardes nodules riches en cellules lympho-plasmo-cytaires. L’atteinte de l’ATM concerne 50 à60 % des patients atteints d’arthrite rhumatoïde[118-119]. La symptomatologie est dominée parla douleur et la limitation progressive de l’ouver-ture qui s’accompagnent d’une érosion rapidedes surfaces articulaires et de l’os sous jacentavec destruction pro g ressive du disque(Fig. 19). L’IRM montre une irrégularité des surfaces arti-culaires et un pincement de l’interligne articu-laire avec antéposition discale. La perte dusignal normal intra-spongieux est limitée. Ladéformation du condyle mandibulaire est fré-quente. Le pannus synovial caractéristique dela polyarthrite rhumatoïde est souvent mis enévidence (Fig. 20).La spondylarthrite ankylosante est une entitébien à part des précédentes, puisqu’elle consti-tue avec l’arthrite psoriasique, le syndrome deF i e s s i n g e r- L e roy-Reiter et avec les arthritesassociées aux pathologies inflammatoires intes-


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Figure 18 : Coupes coronale et sagittale enTDM d’une ATM présentant une arthriterhumatoïde.Rheumatoïd arthritis of TMJ detected bycomputed tomography. Sagittal and coro-nal sections

Figure 19 : Coupes sagittales en TDMd’une ATM présentant une polyarthriterhumatoïde.Rheumatoïd polyarthritis of TMJ detectedby computed tomography. Sagittal sec-tions.

Figure 20 : Séquence dynamique en IRMd’une ATM présentant une polyarthrite.Dynamic sequence of an affected TMJ byrheumatoïd polyarthritis detected by com-putered tomography.

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tinales un ensemble d’arthrites séronégativeslors de la recherche du facteur rhumatoïde.La spondylarthrite ankylosante est une patholo-gie inflammatoire chronique des articulationsvertébrales et sacro-iliaques au cours des-quelles la douleur et la rigidité nocturne s’asso-cient à une incurvation progressive et à unelimitation de la mobilité de l’axe vertébral. Lespatients présentent le gène HLA B27 sur le6e chromosome. Les articulations non verté-brales comme l’ATM peuvent être atteintes.L’IRM montre l’irrégularité des surfaces articu-laires, la réduction de la course condyliennealors que le disque est souvent en situation nor-male. L’IRM retrouve les destructions de la cor-ticale antérieure de la tête mandibulaire, lalimitation de la course condylienne. Les signesdégénératifs s’étendent à la médullaire condy-lienne et s’accompagnent d’un épaississementcortical rapidement irrégulier.L’arthrite psoriasique est l’association d’un pso-riasis cutané ou unguéal avec une arthrite rhuma-toïde. L’arthrite survient généralement après ladermatose. Elle concerne 6 % des patientsatteints de psoriasis. L’atteinte des articulationsinter phalangiennes distales est un signe trèsé v o c a t e u r. Au niveau de l’ATM, Stimson et Leban[ 1 2 0 ] ont décrit une ankylose récidivante chez unpatient atteint de rhumatisme psoriasique. Celle-ci s’accompagne souvent de remodelages pré-coces asymptomatiques. La tomodensitométries’est révélée particulièrement efficace dans lamise en évidence de ces changements précoces. Les épanchements intra-articulaires classiquesdans cette pathologie sont mis en évidence enT2. On note enfin des signes de constriction [1 2 1 ].

Pathologie dégénérativeL’Arthrose est une pathologie dégénérative ducartilage articulaire que l’on peut rencontreri m p ro p rement sous le terme d’ostéoarthriteempruntée aux anglo-saxons. Elle est caractéri-sée par une destruction initiale et primitive descartilages articulaires, une ostéophytose margi-nale, une ostéosclérose sous chondrale avecprésence de cavités pseudo-kystiques. Lasynoviale est en général normale ou légèrementinflammatoire.

L’arthrose de l’ATM touche principalement lesfemmes. Les douleurs se manifestent au reposet lors de la mobilisation qui s’accompagned’une crépitation en fin de déplacement. Lemouvement est d’ailleurs limité. L’ o u v e r t u rebuccale est réduite. Les otalgies associées sontfréquentes. La présence d’ostéophytes est un élément clédu diagnostic qui permet de séparer l’arthrosede la pathologie arthritique rhumatoïde [122,123].A l’IRM, on observe la limitation de la coursecondylienne, la modification de la pente dutubercule articulaire du temporal érodé, et sur-tout une ostéophytose exubérante des versantsventral et dorsal du tubercule articulaire et de latête condylienne. Les deux surfaces articulairesprésentent des condensations sous-chon-drales.L’ostéochondrite disséquante ou ostéonécroseaseptique disséquante, habituellement réservéeau genou de l’adolescent de sexe masculin,peut également frapper l’ATM. Cette affectionest caractérisée par la dissection d’un fragmentosseux sous-chondral sous l’effet d’unenécrose osseuse aseptique. Elle est probable-ment liée à une ischémie post traumatiquelocale. Au niveau de l’ATM, cette pathologiepourrait faire suite à l’application de forces extraorales excessives (Fig. 21). A l’IRM, on retrouveune image caractéristique en cupule décapitantle condyle mandibulaire atteint. Enfin, on a rapporté des dépôts minéraux auniveau de l'ATM : dépôts calcique, dépôtsd'acide urique qui conduisent à la formation detophus autour de l'articulation. Le signal engen-dré par ces dépôts est faible dans lesséquences pondérées T1 et T2.

Atteintes Infla m m a t o i res des musclesmobilisateurs de l’AT MA ces manifestations osseuses et conjonctives,il faut ajouter les atteintes du tissu musculairebien documentées par l'IRM. Ainsi, les tendi-nites musculaires, les remodelages musculairesconsécutifs au remodelage osseux, lesspasmes musculaires causés par l'atteinte de laracine du nerf facial [124] sont autant de patho-logies illustrées par l'IRM.

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L'augmentation de fluide dans le tissu muscu-l a i re en état d'inflammation aiguë ou chro-nique engendrant un trismus, se traduit parune intensité de signal augmentée enséquences S.E à TR et TE longs. Ceci est par-t i c u l i è rement vérifiable au niveau des musclesptérygoïdiens [ 1 2 5 ]. Fulmer [ 4 3 ] a montréqu'une hyper laxité ligamentaire associée àune pente condylienne marquée est à l'origined'une hyper mobilité disco-condylienneentraînant une distorsion du muscle temporaldans sa partie postérieure .

LA PATHOLOGIE MALFORMATIVE

Une anomalie dans le déroulement de l'embryo-genèse ou au cours du développement peut setraduire par une pathologie malformative.Laskin [ 1 2 6 ] a décrit les agénésies condyliennes.Elles s'accompagnent le plus souvent de défi-ciences des tissus mous y compris des musclesmanducateurs. L'IRM est dans ce cas la princi-pale méthode d'exploration. Elle permet d'évaluerla relation entre l'asymétrie mandibulaire d'originecongénitale et les troubles des ATM [ 1 2 7 ].En dehors de la pathologie congénitale, lapathologie du développement s’exprime selondeux modalités : croissance excessive et crois-sance déficitaire.

• Des hypocycloïdes étudiées à la fois aumoyen de la TDM et de l’IRM ont été rappor-tées dans la littérature. Cette pathologie estmise en évidence à l’adolescence mais peutégalement continuer à évoluer tardivement aucours de la 3e ou de la 4e décennie. Elle est rareet de cause inconnue. L’IRM permet de confir-mer le diagnostic diff é rentiel avec les hypertro-phies condyliennes d’origine tumorale. Ellepermet en particulier la mise en évidenced’amas graisseux intra-osseux qui soufflent lamorphologie condylienne et constituent devéritables apophyso-mégalies [ 1 1 3 ]. La tomos-cintigraphie reste néanmoins l’examen dechoix pour surveiller l’évolution de l’hyperpla-sie condylienne. Les asymétries musculaires d'origine congéni-tale comme l'hypertrophie unilatérale desmuscles masticateurs ont pu être visualiséesgrâce à l'IRM [128]. Elles ont le plus souventcomme conséquence un modelage osseux àl'origine de la pathologie fonctionnelle.• Les hypoplasies condyliennes non acquisessont rarement anatomiquement isolées : la plu-part entrent dans le cadre des micro s o m i e scrânio-faciales [ 1 2 9 ] qui re g roupent l’ensembledes syndromes du premier et du second arc ,les dysostoses oto-mandibulaires, les dyspla-sies oto-auriculo-vertébrales. Dans 70 % descas, les lésions sont unilatérales. L’ h y p o p l a s i ec o n c e rne principalement la branche mandibu-l a i re même si elle retentit sur la morphologie detoute l’hémimandibule. L’ o reille se tro u v eabaissée et déformée, le menton et l’orificebuccal sont déplacés du côté atteint. Sur leplan osseux tous les degrés d’atteinte peuventê t re rencontrés depuis une discrète asymétriedimensionnelle du condyle jusqu’à une agéné-sie complète de la branche et d’une partie ducorps mandibulaire. L’angle goniaque estaplati, la musculature élévatrice ipsi latéraleest hypotrophique et le plan d’occlusion set rouve basculé du côté sain. Aux anomaliescondyliennes et mandibulaires s’ajoutent lesanomalies de l’oreille externe qui vont del’aplasie totale du pavillon à la présence derestes embryonnaires du pavillon sur le trajetallant du tragus à la commissure labiale ipsi

Figure 21 : Coupe sagittale en TDM d’une ATM pré-sentant une ostéochondrite.Ostéochondritis of TMJ detected by computed tomo-graphy. Sagittal section.

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Méthodes

IRM Arthrographie TDM Scintigraphie Chirurgie Radiographie Tomographie

Anomalies

Luxations non réduites +++ ++ ++ - +++ + -

Démarcations entre

Différentes parties du disque +++ - - - + - -

Luxations réduites +++ ++ ++ - +++ - -

Anomalies osseuses de l’ATM

++ +++ ++++ +++ +++ + ++

Aspect de la bande antérieure +++ +++ - - +++ - -

Amplitude du mouvementdu condyle

++ +++ - - + ++ ++

Adhérences - +++ - +++ - -

Perfections - +++ - - +++ - -

Tissus mous +++ + - +++ - -

Configuration discales +++ +++ ++ - +++ - -

Maladies dégénératives ++ ++ +++ + +++ ++ ++

Tableau 1 : Les différents modes d’exploration de l’ATM et leur indication.Different modes of exploration of TMJ and their indications

latérale. Le syndrome de Treacher Collins nedoit pas être confondu avec une microsomie :les microsomies présentent constamment undegré variable d’asymétrie alors que le syn-drome de Treacher Collins est une anomaliesymétrique qui se traduit au niveau mandibu-laire par une hypoplasie de la branche [130].

PATHOLOGIE TUMORALE DE L’ATMLa pathologie tumorale de l’articulation tem-poro-mandibulaire offre une diversité qui rendimpossible l’approche exhaustive dans ce tra-vail. Elle rassemble en effet, les tumeurs pro-p rement articulaires (chondromes synoviaux,o s t é o c h o n d romatoses synoviales, chondro-blastomes bénins etc.) les tumeurs bénignesodontogènes ou non odontogènes des maxil-laires localisée à l’ATM, les tumeurs malignesprimitives de l’ATM et les tumeurs métasta-tiques de l’ATM. Enfin, les tumeurs bénignes oumalignes de voisinage qui, de la fosse cérébralemoyenne, de la fosse infra temporale ou de la

région parotidienne, peuvent venir interfére ravec la physiologie articulaire. L’IRM joue un rôle majeur dans le diagnostic etplus encore dans le bilan d’extension de cestumeurs qui envahissent souvent les partiesmolles peu visualisables en TDM.

CONCLUSIONLa diversité pathologique concernant l’AT M ,entité anatomique enfouie, oblige le praticien àbien cibler son mode d’exploration. Les possibi-lités que nous off rent la technologie modern epermettent de tirer pro fit et de poser le diagnos-tic le plus circonstancié dans l’intérêt du patient.Dans cette optique, nous avons rassemblé sousforme de tableau (1) les diff é rents modes d’ex-ploration de l’ATM et leurs indications pour lediagnostic d’une pathologie précise.L’appréciation de ces diff é rentes méthodes vade +++ (bonne), ++ (moyenne),+ (très moyenne)à – (mauvaise). Ces appréciations restent néan-moins autant subjectives que temporaires.


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