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nnales de pathologie (2010) 30, 448—454

ISE AU POINT

ésions kystiques biliaires du foie

ntrahepatic biliary cystic lesions

Catherine Guettiera,∗,b

a Service d’anatomie pathologique, groupe hospitalier Paul-Brousse-Bicêtre, AP—HP, 78,avenue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre cedex, Franceb Inserm U785, faculté de médecine Paris Sud, université Paris XI, Paris, France

Accepté pour publication le 19 septembre 2010Disponible sur Internet le 27 novembre 2010

MOTS CLÉSKyste ;Foie ;

Résumé Les kystes intrahépatiques d’origine biliaire couvrent un spectre lésionnel largeincluant des maladies héréditaires comme la polykystose hépatorénale ou le syndrome deCaroli, des lésions malformatives comme la maladie de Caroli non héréditaire ou le kyste

Voies biliaires ;Cystadénome ;Polykystose

biliaire simple et d’authentiquenocarcinome. L’approche diagnoNéanmoins, il n’est pas exceptiohépatique en cas de résection dune ou des lésions kystiques, quments du diagnostic anatomopatconnus des pathologistes. Pour lrencier les tumeurs kystiques prkystiques des lésions intracanalmaintenant calquée sur celle de© 2010 Elsevier Masson SAS. Tou

KEYWORDSCyst;Liver;Biliary tract;Cystadenoma;Polycystic disease

Summary Intrahepatic biliarydiseases as polycystic liver diseditary Caroli’s disease or simplcystadenocarcinoma. The diagnotheless, the pathologist not exceor liver specimen resection withsis of these lesions have to be knnon-communicating cystic tumodistinguished; in both cases, thetumors.© 2010 Elsevier Masson SAS. All

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : catherine.guettier@bct.aphp.fr

242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droitsoi:10.1016/j.annpat.2010.09.009

s lésions néoplasiques comme le cystadénome et le cystadé-stique de ces lésions repose en premier lieu sur l’imagerie.nnel pour le pathologiste de recevoir soit une paroi de kyste

’un dôme saillant, soit une pièce d’hépatectomie comportante celles-ci soient la cause ou non du geste opératoire. Les élé-hologique de ces lésions sur pièce opératoire doivent donc êtrees kystes biliaires de nature néoplasique, il convient de diffé-oprement dites, distinctes de l’arbre biliaire et les variantesaires ; dans les deux cas, la classification de ces lésions ests lésions pancréatiques.s droits réservés.

cysts encompass a large lesional spectrum including hereditaryase or Caroli’s syndrome, malformative lesions as non here-e biliary cyst and true neoplastic lesions as cystadenoma orstic approach of these lesions relies firstly on imaging. Never-ptionally receives surgical specimens from cystic fenestrationone or several cystic lesions. The clues for pathological diagno-own by pathologists. As regards neoplastic cystic lesions, true

rs and cystic variants of intraductal biliary tumors have to beclassification is now identical to the one of pancreatic cystic

rights reserved.

réservés.

Lésions kystiques biliaires du foie

Les lésions kystiques biliaires intrahépatiques sont défi-nies par leur caractère kystique et un revêtement épithélialde type ou d’origine biliaire. Elles correspondent à unspectre lésionnel assez large même si la plupart d’entreelles sont peu fréquentes : elles peuvent être congénitales(héréditaires ou non) ou acquises de nature néoplasiqueou dystrophique. Leur approche diagnostique en imagerierepose sur les critères suivants : caractère unique ou mul-tiple, kyste uni- ou multiloculaire, communication ou nonavec les voies biliaires. En toute orthodoxie, un kyste sedéfinit comme une cavité tapissée d’un revêtement épithé-lial et ne communiquant pas avec l’extérieur. En théoriedonc seules, les lésions non communicantes devraient êtreclassées comme des kystes ; en pratique, les dilatations« kystiques » des voies biliaires sont incluses dans les lésionskystiques biliaires.

Cette courte mise au point qui ciblera surtout les lésionsde nature néoplasique, a pour but :• de préciser les données nouvelles concernant la patho-

génie et la classification de ces lésions en soulignant, enparticulier, le parallélisme maintenant bien établi entreles tumeurs kystiques biliaires et pancréatiques ;

• de rappeler les éléments du diagnostic anatomopatholo-gique de ces lésions sur pièce opératoire.

Lésions kystiques congénitales

Kystes non communiquants

Maladie polykystique du foie associée à unemaladie polykystique rénaleLa prévalence de la polykystose rénale, maladie autoso-mique dominante est de 1/1000 dans la population générale.Deux gènes dont les mutations sont responsables de lamaladie ont été identifiés : le gène PKD-1 qui code pour lapolycystine 1 (muté dans 85 à 90 % des cas) et le gène PKD-2 qui code pour la polycystine 2 (muté dans 10 à 15 % des cas)[1]. Les kystes hépatiques présents chez plus de 50 % des

patients sont plus tardifs que les kystes rénaux ; ils appa-raissent en règle après l’âge de 20 ans. Leur fréquence estplus élevée chez les femmes suggérant un rôle favorisant desestrogènes confirmé par l’augmentation du nombre et de lataille des kystes sous l’effet des grossesses et de la prised’estrogènes en post-ménopause [1]. L’épithélium qui bordeles kystes exprime, d’ailleurs, les récepteurs estrogéniquesen immunohistochimie [2].

Le pathologiste peut avoir à examiner soit des fragmentsde paroi kystique résultant d’une résection du dôme saillantdes kystes les plus volumineux, soit un lobe hépatique en casde résection partielle, soit le foie entier en cas de transplan-tation hépatique et rénale. Les kystes sont très nombreux,parfois de répartition hétérogène dans le foie. Ils mesurententre 0,2 et 20 cm de diamètre (Fig. 1). Ils renferment unliquide clair, rarement trouble en cas de surinfection ouhémorragique. Ces kystes ne communiquent pas avec lesvoies biliaires. Ils sont bordés par un épithélium simple,cubique ou endothéliforme dénué d’atypies cytonucléaires.La transformation maligne des kystes est exceptionnelle. Enmicroscopie électronique à balayage, la surface luminale deces cellules comporte des altérations hétérogènes propor-tionnelles à la taille du kyste et caractérisées par une pertefocale ou totale des microvillosités et par un raccourcis-sement ou une perte du cil primitif normalement présentsur les cholangiocytes. Les polycystines 1 et 2 sont locali-

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Figure 1. Maladie polykystique du foie associée à une maladiepolykystique rénale : aspect macroscopique : juxtaposition de mul-tiples kystes de taille inégale.Polycystic liver disease in autosomal dominant polycystic kidneydisease: gross aspect of hepatic cysts.

sées à la surface de ce cil primitif, la polycystine 1 agiraitcomme un mécanorécepteur des signaux environnementauxet la polycystine 2 comme un canal calcique médiant latransduction intracellulaire. Ces deux protéines joueraientainsi un rôle important via un mécanisme de mécanocepti-vité dans la régulation de la prolifération du cholangiocyte[2,3]. Les kystes sont séparés par des bandes de fibroseou de parenchyme hépatique résiduel. Les foies de poly-kystose renferment quasi-constamment à côté des kystesdes complexes de von Meyenbourg souvent nombreux ; cescomplexes observés aussi dans 4,3 % des foies normaux,correspondent à de petites malformations localisées et dis-tales issues de la plaque ductale du foie fœtal. Ils formentde petites structures nodulaires périportales en règle infra-centimétriques et contiennent de multiples canaux biliairestortueux au sein d’une matrice conjonctive dense. Au coursde la polykystose hépatique, il existe des faits de passage

tout à fait évidents entre les complexes de von Meyenbourget les kystes (Fig. 2). Des auteurs japonais ont aussi décritdes aspects de dilatations diffuses et marquées macrosco-piquement visibles des glandes péribiliaires annexes descanaux biliaires de grand calibre, certains des kystes étanten connexion avec ces glandes péribilaires dilatées [4].

Maladie polykystique du foie non associée à unemaladie polykystique rénaleCette forme de polykystose hépatique de transmission auto-somique dominante a une fréquence proche de celle de lapolykystose hépatique associée à la polykystose rénale. Desmutations du gène PRKCSH codant pour l’hépatocystine etdu gène SEC63 ont été identifiées dans environ 25 % des cas[5,6]. L’hépatocystine, sous-unité bêta de la glucosidase IIet la SEC63p sont des composants de la machinerie molé-culaire intervenant dans la translocation, le repliement etle « contrôle qualité » des glycoprotéines nouvellement syn-thétisées dans le réticulum endoplasmique [7]. La maladieserait globalement moins grave que celle associée à la poly-kystose rénale [8] ; néanmoins, les femmes et les patientsavec mutation sont plus jeunes au moment du diagnosticet ont une évolution plus sévère [9]. Les caractéristiquesmorphologiques sont identiques à celles de la polykystosehépatique associée à la polykystose rénale. De rares cas

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igure 2. Maladie polykystique du foie associée à une maladieolykystique rénale : la paroi des kystes est tapissée par un revête-ent endothéliforme. Les cloisons séparant les kystes contiennentes ilôts de parenchyme hépatique résiduel et un complexe de voneyenbourg partiellement kystisé (flèche). (HES X200).olycystic liver disease in autosomal dominant polycystic kidneyisease: hepatic cysts are lined by endothelium-like epithelium.ystic walls contains islands of residual liver parenchyma and par-ially cystic von Meyenburg complexes. (HES X200).

e polykystose hépatique sporadique non familiale ont étéécrits.

yste biliaire simplee kyste biliaire simple correspond à la dilatation kystique’une voie biliaire aberrante ne communiquant pas avec leeste de l’arbre biliaire [1]. Il s’agit le plus souvent d’uneésion unique. Sa prévalence est de l’ordre de 3 % dans la

opulation générale ; il est donc fréquemment observé deanière fortuite sur les échographies ou les scanners hépa-

iques et aisément identifié par les radiologues. Il s’agit’une lésion arrondie ou ovoïde mesurant de quelques mil-imètres à 20 cm. La plupart des kystes biliaires simplesont asymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement.a résection ou plus souvent une simple fenestration estndiquée en cas de kyste très volumineux, d’hémorragie,’infection ou de rupture. Le pathologiste peut aussi obser-er cette lésion sur des pièces d’hépatectomie réalisée pour’autres raisons. Le kyste biliaire simple est uniloculaire.on contenu liquidien est clair. La paroi fine est constituée’une mince bande de tissu fibreux peu cellulaire tapisséear un revêtement endothéliforme ou cubique non mucose-rétant et cytologiquement régulier.

Les deux principaux diagnostics différentiels pour leathologiste sont le cystadénome (cf infra) et le kyste ciliée l’intestin antérieur [10]. Ce dernier qui n’est pas uneésion biliaire est une lésion bénigne très rare, due à un bour-eonnement anormal de l’intestin antérieur primitif. Il estitué de facon caractéristique en position sous-capsulaireans le lobe gauche, le plus souvent dans le segment IV. Saaille moyenne est de 3,6 ± 2,12 cm. Il est habituellementniloculaire. Son revêtement est cylindrique cilié similaire àn épithélium bronchique ; il peut être le siège d’une méta-lasie malpighienne extensive. Il repose sur un tissu fibreux

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C. Guettier

eu cellulaire qui contient des fibres musculaires lisses etarfois quelques ilôts cartilagineux. De rares observationse cancérisation sous forme, en particulier, d’un carcinomepidermoïde ont été rapportées [11].

ystes communiquants

aladie de Carolia maladie de Caroli est une maladie congénitale rare1/1 000 000) définie par des dilatations segmentaires desoies biliaires intrahépatiques [1,12]. Cette définitionecouvre en fait deux entités différentes. La forme la plusréquente ou syndrome de Caroli est celle associée à unebrose hépatique congénitale et parfois à des ectasieses tubules rénaux. Elle est héréditaire, se transmettantelon un mode autosomique récessif. Dans cette forme, lesilatations kystiques des voies biliaires sont toujours dif-uses. Les manifestations d’angiocholite sont fréquentes,’hypertension portale est liée à la fibrose hépatique congé-itale. La seconde forme de la maladie n’est pas associéeune fibrose hépatique congénitale. Il s’agit de malforma-

ions congénitales mais non héréditaires des voies biliairesui peuvent être diffuses mais sont plus souvent localiséesun lobe ou à un segment. Il n’y a pas d’anomalie rénale

ssociée. Les manifestations d’angiocholite sont plus rares.l n’y a pas d’hypertension portale. Les formes localiséeseprésentent environ deux cas sur trois dans le recrutementes services de chirurgie hépatobiliaire.

Les formes angiocholitiques se compliquent de lithiasesntrahépatiques, d’abcès et éventuellement d’amylose. Laaladie de Caroli représente un facteur de risque de sur-

enue du cholangiocarcinome avec un risque 100 fois pluslevé que celui de la population générale ; la prévalence’un cholangiocarcinome synchrone est rapportée dans unees plus larges séries de la littérature comme étant de 7 % ;lle serait plus élevée de l’ordre de 25 % selon d’autresuteurs [12]. Les caractéristiques morphologiques de cesholangiocarcinomes sont peu décrits ; il s’agirait plutôte cholangiocarcinomes papillaires de siège intracanalaire

13].

Le diagnostic de la maladie de Caroli repose sur’imagerie et particulièrement sur l’IRM qui démontre learactère communicant des lésions avec l’arbre biliaire,’absence d’obstacle biliaire sous-jacent et détecte le signeentral du point qui correspond au rehaussement d’un vais-eau porte dans une formation polypoïde située au centrees dilatations kystiques. Cette image du point traduit’arrêt de remodelage de la plaque ductale.

En cas d’angiocholite à répétition, les formes locali-ées peuvent bénéficier d’une hépatectomie partielle et lesormes diffuses avec fibrose hépatique congénitale d’uneransplantation hépatique. L’examen anatomopathologiquees pièces opératoires permet d’identifier les dilatationsystiques des voies biliaires qui mesurent entre 1 et 4,5 cme diamètre et sont séparées par des segments canalairesormaux. La topographie et la forme des dilatations kys-iques déterminent le type anatomique de la maladie. Troisypes sont décrits : le type 1 (forme initialement décritear Caroli) est caractérisé par des dilatations sacculairesn grappe de raisin des canaux biliaires périphériques, leype 2 par des dilatations fusiformes des canaux biliaires derand calibre et le type 3 par des dilatations sacciformeses canaux biliaires de grand calibre [12]. La lumière dees dilatations kystiques contient des concrétions biliairesarfois associées à du pus. Elles renferment des protru-

Lésions kystiques biliaires du foie

sions polypoïdes au sein desquelles siègent des vaisseauxportes. Leur paroi des voies biliaires dilatées est le siège deremaniements inflammatoires et fibreux. L’intérêt essentielde l’examen anatomopathologique est de traquer les modi-fications dysplasiques du revêtement épithélial biliaire etsurtout un éventuel foyer de cholangiocarcinome intracana-laire ou invasif.

Lésions kystiques non congénitales

La plupart des lésions kystiques biliaires non congénitalessont de nature néoplasique qu’il s’agisse de tumeurs kys-tiques non communiquantes avec les voies biliaires ou detumeurs intracanalaires à forme kystique ; elles partagentdans les deux cas des caractéristiques communes avec lestumeurs kystiques du pancréas.

Une seconde catégorie de lésions principalement obser-vées dans les foies de cirrhose alcoolique correspond à deskystes acquis développés à partir des glandes péribiliairesdes canaux biliaires de grand calibre dans les régions hilaireset périhilaires.

Kystes non communiquants

Cystadénomes et cystadénocarcinomes biliairesLes cystadénomes biliaires et leur contrepartie maligne, lescystadénocarcinomes biliaires représentent moins de 5 % deslésions kystiques du foie. L’incidence des cystadénomes estévaluée entre un sur 20 000 et un sur 100 000 et celle descystadénocarcinomes à un sur 10 000 000 [14]. Les cysta-dénomes surviennent habituellement chez la femme d’âgemoyen entre 40 et 50 ans avec un sex-ratio de 4:1. Danssa variété la plus usuelle dite à stroma mésenchymateux,le cystadénome biliaire a été décrit exclusivement chez la

Figure 3. Cystadénome à stroma mésenchymateux : a : le revêtemencellulaire (HES X400) ; b : les cellules épithéliales sont positives pour le brécepteurs à la progestérone (Immunoperoxidase X400) ; d : foyer de dysBiliary cystadenoma with mesenchymal stroma: a: the cyst is lined bydensely cellular looking like ovarian stroma (HES X400); b: positivity ofstromal cells for progesteron receptor (Immunoperoxidase X400); d: low

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femme. La pathogénie de cette lésion reste très discutée :développement à partir de l’ébauche vésiculaire, de tissuembryonnaire ectopique de l’intestin antérieur primitif oudes canaux mullériens [14]. Sa taille varie entre 1,5 et 30 cm.La plupart des cystadénomes biliaires sont de siège intra-hépatique mais il a été rapporté quelques cas développésà partir de l’arbre biliaire extrahépatique [15]. La majo-rité de ces kystes ne sont pas communiquants mais pourquelques-uns d’entre, l’imagerie (cholangiographie transhé-

patique ou rétrograde, bili-IRM ou surtout cholangiographieperopératoire) ou la détection de composants biliaires dansle liquide intrakystique ont permis de démontrer l’existenced’une communication avec l’arbre biliaire [14] soulevant laquestion d’une variante kystique de tumeurs intracanalaires(cf infra). La plupart des patientes sont asymptomatiques etla découverte est donc le plus souvent fortuite. Le risque derécidive en cas d’exérèse incomplète et de transformationen cystadénocarcinome justifie la nécessité d’une résectionchirurgicale complète.

Macroscopiquement, les cystadénomes biliaires sont destumeurs kystiques multiloculaires [16]. Ils renferment unliquide le plus souvent visqueux de type mucineux, plus rare-ment jaunâtre traduisant la résorption d’une hémorragieintrakystique, verdâtre de type biliaire ou exceptionnelle-ment purulent. Histologiquement, les cavités kystiques sonttapissées par un épithélium simple cubique ou cylindriquenon cilié (Fig. 3a). Les cellules épithéliales renfermentdes vacuoles de mucosecrétion positives à la colorationdu bleu Alcian (Fig. 3b). Elles dessinent quelques for-mations papillaires intraluminales. Les noyaux d’aspectrégulier sont situés au pôle basal des cellules. Ces cellulessont positives en immunomarquage pour les cytokéra-tines AE1/AE3, le Ca19-9, l’antigène carcinoembryonnaireet l’EMA. L’échantillonnage des parois kystiques doit êtreminutieux pour rechercher des foyers de dysplasie carac-

t épithélial est monostratifié. Il repose sur un chorion densémentleu Alcian (HES X400) ; c : positivité des cellules stromales pour lesplasie de bas grade du revêtement épithélial (HES X600).a columnar monostrtified epithelium. The underlying stroma is

epithelial cells for blue Alcian staining (HES X400); c: positivity ofgrade dysplasia focus (HES X600).

4 C. Guettier

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érisés par une pluristratification et la présence d’atypiesytonucléaires (Fig. 3c) ; ces anomalies ne sont que trèsarement retrouvées. L’épithélium mucineux repose sur unhorion densément cellulaire d’aspect mésenchymateux,onstitué de cellules fusiformes à noyau ovoïde régulier.e stroma est parfois discontinu, justifiant là-encore unchantillonnage abondant de ces lésions pour l’identifierar il s’agit d’un élément clé du diagnostic [16]. Les cel-ules qui le constituent sont de phénotype myofibroblastiquexprimant la vimentine, l’alpha-actine musculaire lisse.lles expriment focalement les récepteurs à la progesté-one dans la majorité des cas (Fig. 3d), moins fréquemmentes récepteurs aux estrogènes [16] et focalement l’alpha-nhibine [17]. Le cystadénome est séparé du parenchymeépatique par une bande de tissu conjonctif collagène. Lesystadénomes hépatobiliaires à stroma mésenchymateuxont morphologiquement très proches des tumeurs kystiquesucineuses du pancréas ; dans ces dernières, le stromaésenchymateux est moins dense et les cellules épithé-

iales sont moins fréquemment positives pour les récepteursormonaux [18].

Le prélèvement par ponction du liquide intrakystiqueermet le dosage du Ca19-9, de la bilirubine et l’analyseytologique. La valeur diagnostique du dosage du Ca19-intrakystique est controversée. Pour certains auteurs, lesystadénomes sont caractérisés par un taux élevé de Ca19-contrairement aux kystes biliaires simples, aux kystes de

a polykystose hépatorénale ou aux kystes parasitaires [14].’autres publications rapportent un taux très élevé de Ca19-dans le liquide intrakystique et le sérum pour les kystes deolykystose et les kystes biliaires simples [19,20]. Quoi qu’iln soit, ce dosage ne permet pas le diagnostic différentielntre cystadénome et cystadénocarcinome. Le dosage de lailirubine détermine le caractère communiquant ou non duyste avec les voies biliaires. L’analyse cytologique permet’éliminer les diagnostics d’abcès hépatique et de méta-tase à forme kystique ; elle est peu performante pour leépistage d’un foyer de transformation maligne au sein d’unystadénome. Le diagnostic différentiel entre cystadénomet cystadénocarcinome repose en pratique sur l’examen

natomopathologique de la pièce opératoire.

Le cystadénome à stroma non mésenchymateux est beau-oup plus rare ; il s’observe chez des patients des deuxexes, souvent à un âge plus élevé que la forme à stromaésenchymateux. Les deux types de cystadénome sont

onsidérés comme des lésions précancéreuses mais le risquee transformation maligne serait plus élevé en l’absence detroma mésenchymateux [21]. La transformation intéresse,n règle, la composante épithéliale. Le pronostic des cysta-énocarcinomes à stroma mésenchymateux serait meilleurue celui des cystadénocarcinomes sans stroma mésenchy-ateux [21].

ystes péribiliaires des canaux biliairesntrahépatiques périhilairese facon anecdotique, l’examen anatomopathologique deoies autopsiques de patients avec cirrhose, thromboseorte ou hypertension portale idiopathique ou de foies natifse patients transplantés pour cirrhose ou polykystose hépa-orénale a permis de découvrir des dilatations kystiques enhapelet des glandes péribiliaires situées dans la paroi desanaux biliaires hilaires et périhilaires [22]. Cette lésionerait observée dans 20 % des foies autopsiques [23] et seraitarticulièrement fréquente dans les foies de cirrhose et’hypertension portale idiopathique suggérant le rôle phy-

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igure 4. Kystes péribiliaires dans un foie natif de cirrhose alcoo-ique : les glandes péribiliaires associées aux canaux biliaires derand calibre de la région périhilaire sont dilatées en chapelet ; leanal biliaire de grand calibre comporte des aspects de néoplasientraépithéliale de grade 1 (flèche) (HES X200).eribiliary cysts in a native liver with alcoholic cirrhosis: mul-iple cysts originating from peribiliary glands adjacent to the largentrahepatic bile ducts. Biliary intraepithelial neoplasia grade 1 isresent in the large duct section (arrow) (HES X200).

iopathogénique d’anomalies de la circulation portale. Auours de la polykystose hépatorénale, ils feraient partientégrante de la maladie [4] ; dans notre expérience, ils sont’ailleurs fréquemment associés à la présence de complexese von Meyenbourg. Ces kystes sont le plus souvent de petiteaille, mesurant entre 0,2 et 0,6 cm, les plus volumineuxtteignent 2,5 cm de diamètre [24] (Fig. 4). Ils renfermentn liquide clair témoignant de leur caractère non communi-uant. Ils n’ont, en règle, aucune conséquence clinique ; de

rès rares observations d’obstacle biliaire en rapport avec learactère compressif de ces kystes ont été rapportées dansa littérature [25,26].

ystes communiquants

ette catégorie correspond aux formes kystiques des néo-lasies épithéliales biliaires intracanalaires [27]. Avant dees envisager, il peut être utile de rappeler ici la nosolo-ie des lésions épithéliales biliaires intracanalaires qui estaintenant tout à fait calquée sur celle des lésions cana-

aires pancréatiques. Ce sont des lésions précancéreuses,récurseurs du cholangiocarcinome. Elles comprennent :les néoplasies intraépithéliales biliaires (Biliary intrae-pithelial neoplasia [BilIN]) qui sont l’exact pendantdes néoplasies intraépithéliales pancréatiques (Pancrea-tic intraepithelial neoplasia [PanIN]) ; ces néoplasiesplanes ou micropapillaires sont uniquement identifiablesà l’échelon microscopique. Elles sont classées en troisgrades histologiques BilIN-1,-2,-3 initialement décrits àpartir de foies avec hépatolithiase [28], puis revus et affi-nés par un panel international de pathologistes [29] àpartir de foies avec hépatolithiase, cholangite sclérosanteprimitive ou kyste du cholédoque. Leur phénotype enimmunohistochimie est MUC2−/CK7+/CK20− [30]. Plusrécemment, ces lésions ont été observées dans les canaux

Lésions kystiques biliaires du foie

intracanalaire à présentation kystique.

Figure 5. Tumeur biliaire intracanalaire papillaire : le canalbiliaire est le siège d’une dilatation kystique macroscopiquementvisible ; sa lumière est occupée par une prolifération épithé-liale de type pancréaticobiliaire et d’architecture tubulopapillaire(HES X400).Intraductal papillary neoplasm of the bile duct: the bile duct ismacroscopically dilated. The lumen is filled with papillary prolife-ration of pancreaticobiliary type (HES X400).

biliaires de foies de cirrhose non biliaire, en particulier,alcoolique [31] et sont parfois associées aux dilatationskystiques des glandes péribiliaires ;

• les tumeurs biliaires papillaires intracanalaires (intra-traductal papillary neoplasm of the bile duct [IPN-B])qui sont là-aussi le pendant des tumeurs intracana-laires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) [32].Elles incluent tout le spectre lésionnel depuis la proli-fération bénigne jusqu’au carcinome invasif et ont étédécrites dans le passé sous différentes appellations :papillomatose biliaire, cholangiocarcinome intracana-laire, cholangiocarcinome papillaire. Dans les premièresséries asiatiques, ces tumeurs étaient plus fréquentes

chez la femme et associées le plus souvent à une lithiaseintrahépatique [33]. Récemment, la relecture de toutesles pièces chirurgicales de cholangiocarcinome et detumeurs biliaires qualifiées de cystique, mucineuse oupapillaire pour une période d’une douzaine d’années dansun laboratoire anglais a établi a posteriori le diagnosticde tumeur biliaire intracanalaire papillaire et mucineusedans 9 % des cas [34]. Ces tumeurs se traduisent en image-rie par une dilatation des voies biliaires parfois kystiqueavec ou sans masse intracanalaire. L’accumulation intra-luminale de mucus est observée dans environ 30 % descas [32]. Histologiquement, ces tumeurs sont caractéri-sées par une prolifération intraluminale d’architecturepapillaire (Fig. 5). L’axe fibrovasculaire des papilles esttapissé par un revêtement cylindrique parfois hypersecré-tant. Les tumeurs biliaires intracanalaires comportent lesquatre sous-types histologiques identiques à ceux décritsdans les tumeurs intracanalaires du pancréas : pancréati-cobiliaire, gastrique, intestinal et oncocytaire. Pour Zenet al., la plupart des tumeurs auraient un immunophéno-type intestinal MUC2+/CDX2+/CK20+ mais il s’agit de casassociés à une lithiase intrahépatique [32]. Le sous-typeoncocytaire, rare est caractérisé par des cellules cubiquesà cytoplasme éosinophile en raison de l’accumulation demitochondries [35]. La composante invasive des tumeurs

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biliaires intracanalaires lorsqu’elle existe est de deuxtypes, adénocarcinome tubuleux MUC1+ ou adénocarci-nome mucineux MUC1− qui serait de meilleur pronostic[30,32].

Ces tumeurs intracanalaires peuvent poser le problèmedu diagnostic différentiel avec une authentique tumeurkystique, cystadénome ou cystadénocarcinome lorsque ladilatation locale de la voie biliaire est marquée et accentuéepar la rétention de mucus. Le diagnostic de cette variantekystique des tumeurs biliaires intracanalaires papillaires[27] repose sur la mise en évidence d’une communicationentre la tumeur et les voies biliaires par l’imagerie oupar l’examen anatomopathologique. Les autres élémentsdu diagnostic différentiel de ces lésions avec les cysta-dénomes et cystadénocarcinomes biliaires sont l’absencede stroma ovarien et la présence de lésions de néoplasiebiliaire intraépithéliale dans les canaux adjacents non dila-tés. Ce diagnosctic diférentiel a un intérêt car les tumeursbiliaires papillaires intracanalaires seraient plus fréquem-ment malignes que les tumeurs kystiques mucineuses noncommunicantes (78,9 % versus 38,5 %) [36].

Conclusion

En conclusion, pour le pathologiste qui recoit une pièce derésection d’un kyste entier ou du dôme saillant d’un kystehépatique, la paroi du kyste doit faire l’objet des prélève-ments en nombre suffisant pour identifier la nature précisedu revêtement et mettre en évidence une zone de stromamésenchymateux. Sur une pièce d’hépatectomie pour kyste,l’examen macroscopique doit rechercher une communica-tion entre la lésion kystique et les voies biliaires et lesprélèvements doivent permettre d’examiner soigneusementle revêtement épithélial des canaux biliaires adjacents àla lésion. Il importe, en particulier, de différencier unkyste biliaire simple d’un cystadénome qui récidivera en casd’exérèse incomplète et comporte un risque de transfor-mation maligne mais aussi un cystadénome d’une tumeur

L’examen histologique a aussi pour but de dépister desfoyers de dysplasie (ou néoplasie biliaire intraépithéliale) oude carcinome infiltrant dans les cystadénomes, les canauxbiliaires dilatés de la maladie de Caroli et les tumeurs papil-laires intracanalaires.

Conflit d’intérêt

L’auteur confirme l’absence de tout conflit d’intérêt pour larédaction et la publication de l’article ANNPAT 479 sur leslésions kystiques biliaires intrahépatiques.

Références

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