les urgences endo

8/7/2019 les urgences endo

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Par dfinition, du latin urgens : pressant, une thrapeutique durgence nepeut tre diffre et doit tre conduite sans dlai. De ce fait, le temps impar-ti lacte opratoire est gnralement court et non programm, imposantlacquisition de rflexes srs et fonds, tant au plan de ltablissement dudiagnostic, que de la mise en place de la thrapeutique.Les trois quarts des patients consultant en urgence pour des douleurs buc-cales ou maxillo-faciales rel-vent dune thrapeutique endo-dontique. Cest dire limportancedune parfaite matrise de la ges-tion de lurgence. Si lvolutiondes connaissances, associe

la modernisation des conceptsendodontiques, rendent incon-tournable pour le praticien de seformer aux nouvelles technolo-gies, il est tout aussi pertinent desinterroger sur ses attitudes,voire ses habitudes, en matiredurgence.

Dr Florence Toumelin-ChemlaM.C.U.P.H

Facult de Chirurgie Dentaire d e Paris VDpartement dOdontologieConservatrice et Endodontie

1, rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge

Formation

Mdico-Dentaire

Continue

ormat on

Mdico-Dentaire

Continue

Les urgencesendodontiques

Cahier rdactionnel

2 Principes de base

3 Objectifs thrapeutiques dutraitement durgence

4 Traitement durgence despulpites

7 Traitement durgence desncroses pulpaires

10 Gestion des complicationspost-opratoires

SOMMAIRE

ENDODONTIE

D

ECEMBRE199


2/12

Principes de base

Parler durgence oblige tout dabord

savoir de quoi on parle exactement :

pour cela la connaissance de la

pathologie pulpaire, en particulier

smiologie et diagnostic, constitue

un pr-requis incontournable que

nous ne dvelopperons pas dans ce

cahier. Nanmoins, J. de La Palice

pourrait dire que, face une situation

clinique donne, le praticien devrait

mettre en uvre une thrapeutiqueadapte ; plus encore, dans les situa-

tions durgence, le paramtre temps

impose une dmarche prcise sous-

tendue par des objectifs thrapeu-

tiques spcifiques.

Dans cette perspective, il est utile de se

rfrer une classification des pulpo-

pathies base sur lobservation des

signes et symptmes cliniques et per-

mettant dorienter la thrapeutique en

terme dobjectifs et de moyens. On

retient encore aujourdhui la classifica-

tion de lO.M.S, introduite par Baume

en 1962 qui, si elle gagnerait trerevue dans une forme plus moderne,

reste tout fait compatible avec les th-

rapeutiques actuelles [fig. 1].

On considrera ici les urgences

appartenant aux catgories III et IV

de Baume et relevant donc dun syn-

drome pulpaire irrversible. Les pul-

popathies des catgories I et II, tant

justiciables de traitements conserva-

teurs de lorgane dentino-pulpaire

vivant (syndrome pulpaire rver-

sible), doivent tre traites dans des

sances programmes. Demble on

notera qu lintrieur des catgoriesirrversibles (III et IV), qui ncessi-

tent toutes deux un traitement endo-

dontique, les objectifs thrapeutiques

devront tenir compte de ltat du

tissu pulpaire, vivant ou ncros : le

matre mot qui dirige le traitement

dune pulpe vivante est lasepsie,

alors que le traitement dune pulpe

ncrose est domin par la notion

dantisepsie. Ces diffrences sontcapitales considrer et ce, mme

dans le cadre du traitement de lur-

gence, dans la mesure o lon cherche

optimiser les rsultats attendus de

nos thrapeutiques. En effet, dans un

cas, labsence prsume de bactries

intra-pulpaires oblige adopter une

mthode de protection vis--vis

dune contamination secondaire,

dans lautre la thrapeutique mise en

jeu doit en outre prserver contrelinfection en dtruisant les micro-

organismes toujours prsents.

2 Formation M dico-Dentaire Continue

Nous considrons ici les urgences douloureuses relevant dune thrapeutiqueendodontique en cartant volontairement les urgences traumatiques ainsi que les

pathologies endo-parodontales. Pour chacune des situations envisages,nous dgageons une attitude clinique : quels gestes prcis prconiser en urgence,

quelles pharmacopes locale, voire gnrale conseiller.

Fig. 1 - Classification symptomatique but thrapeutique des pulpopathies

(Baume 1962)

Classification symptomatique but thrapeutique de lO.M.S.

Cat. I Pulpes vivantes, sans symptomatologie, lses accidentellementou proches dune carie ou dune cavit profonde, susceptibles dtreprotges par coiffages.

Cat. II Pulpes vivantes avec symptomatologie dont on tentera - surtoutchez les jeunes - de conserver la vitalit par coiffage ou bio-pulpotomie.

Cat. III Pulpes vivantes dont la biopulpectomie et lobturation radicu-laire immdiate sont indiques pour des raisons symptomatologique,prothtique, iatrogne ou de pronostic.

Cat. IV Pulpes ncroses avec - en principe - infection de la dentineradiculaire, accompagne ou non de complications priapicales, exi-geant un traitement canalaire antiseptique et une obturation apicalehermtique.


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Formation Mdico-Dentaire Continue 3

Mme dans les situations durgence o

la cause du problme apparat vidente,

un diagnostic prcis doit tre tabli en

pralable de toute intervention : entre-

tien attentif, examen clinique et tests

complmentaires appropris sont pri-

mordiaux.

Il nous semble galement important derappeler que mme si la clrit est

apprcie en urgence, le praticien ne

doit pas occulter lexamen de ltat

gnral du patient. En effet cest ds la

sance durgence que dventuelles pr-

cautions ou contre-indications de trai-

tement sont envisager.

Dans loptique dune rationalisation,

on peut schmatiquement dgager

4 rflexes que nous considrerons en

fonction des diffrentes situations dur-gence [fig.2].

- 1 -

Le matre-mot de lurgence endodon-

tique est la surpression.

Un des objectifs majeurs spcifiques va

donc tre de rduire la compression des

terminaisons nerveuses intrapulpaires

et/ou parodontales, engendre par lin-

flammation. La pulpe, emprisonnedans une cavit inextensible aux murs

rigides, est caractrise par une circula-

tion terminale. Si lon considre une

ligne dvolution aigu du processus

inflammatoire, les situations durgence

endodontique correspondront la pul-

pite aigu irrversible (qui fait suite la

pulpite rversible ou hyperhmie), puis

la parodontite apicale aigu dbutan-

te ou installe, labcs priapical aigu

ou parodontite apicale aigu suppure,

et enfin la cellulite rvlatrice du pas-sage de linfection dans les tissus lches.

Le terme de parodontite apicale est pr-

fr au terme de desmodontite trop res-

trictif et traduit bien le fait que linflam-

mation, initialement confine la cavi-

t pulpaire coronaire, puis radiculaire,

stend ultrieurement dans la rgion

pri-apicale (cment, desmodonte et

os). Cette volution pathologique se

traduit galement par une modification

de la douleur ressentie.

Dune douleur initiale viscrale diffuseet difficilement localisable par le patient

(pulpite sans parodontite apicale), on

passe des douleurs de type articulaire

ENDODONTI

Objectifs thrapeutiques du traitement durgence

Lobjectif princeps tant de soulager le patient, 3 mots cls vont diriger lurgence :temps, diagnostic et efficacit du traitement.

Le problme du temps, dj voqu et non spcifique lEndodontie, rside dans le faitque le problme se pose au praticien de faon inopine, souvent intercal au sein de ses

consultations programmes. Ceci lui impose dtre capable de poser un diagnostic immdiat(positif et diffrentiel) et de raliser un traitement efficace rapidement(mais nanmoins avec rigueur) permettant la sdation de la douleur.

Fig. 2 - Les rflexes de lurgence

Rduire la surpression intrapulpairela pulpe est contenue dans un espace incompressible (murs de dentine)

Iaugmentation de la PIP* comprime les terminaisons nerveusespulpaires et desmodontales

Face un syndrome pulpaire aigu, raliser lacteclinique chirurgicalcest lacte chirurgical qui soulage le patient et non pas telle ou tellemdication...

Choisir une mdication locale Prescrire ventuellement une mdication gnrale(*) PIP = Pression Intra Pulpaire

Urgencetemps

diagnostictraitement efficace


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Traitement durgencedes pulpites

Il sagit l dune urgence inflammatoire(pulpopathies irrversibles de la cat.III) dont lescls essentielles du diagnostic sont brivement

rappeles sur la figure 3.

ou osseux ds lors que les tissus pri-

apicaux sont atteints ; les rcepteurs

parodontaux concerns permettent au

patient de reconnatre la dent causale,

facilitant ainsi ltablissement du dia-

gnostic.

- 2 -

Les tableaux cliniques relevant dunsyndrome pulpaire irrversible aigu

sont gnralement svres. Aprs un

diagnostic prcis, cest lacte clinique

chirurgical qui soulagera le patient et en

aucun cas telle ou telle mdication.

Hormis certaines situations exception-

nelles, le praticien doit donc pratiquer

en urgence lintervention adapte la

situation rencontre en mettant en

uvre un protocole prcis et rationnel

dont la standardisation garantit sansnul doute la rapidit de lintervention.

- 3 -

Une fois lintervention ralise, il est de

rgle de placer dans la cavit pulpaire

une mdication locale des fins de ren-

forcement de lacte chirurgical et dop-

timisation des rsultats post-opra-

toires.Le choix dune mdication locale

est envisager en fonction de la patho-

logie initiale et du contexte clinique, partir du cahier des charges des pro-

duits prconiss lheure actuelle.

- 4 -

Dans certaines circonstances,une ou des

mdications gnrales peuvent tre indi-

ques.Quil sagisse de supplance antal-

gique,anti-inflammatoire ou anti-infec-

tieuse, la prescription doit tre dicte par

lanalyse prcise du tableau clinique et

doit tre justifie, en prenant garde

dviter toute prescription abusive.

Attitudes

Lobjectif global du traitement est la

ralisation, sous champ opratoire st-

rile, dune biopulpectomie suivie

dune obturation canalaire herm-

tique et dune obturation coronaire

tanche et fonctionnelle. Le geste cli-

nique durgence consiste, aprs anes-

thsie, pratiquer lextirpation de tout

(pulpectomie sur monoradicule) ou

partie (pulpotomie sur pluriradicule)

du parenchyme pulpaire enflamm.

La pulpotomie est la procdure dechoix du traitement durgence dunepulpite sur pluriradicule.

Il est important de prendre conscien-

ce du caractre microchirurgical de

cette intervention imposant le respect

de principes thrapeutiques :nettoya-

ge du site dintervention, limination

des restaurations et des tissus infec-

ts, mise en place dun champ opra-

toire, accs la pulpe et prparation

de la cavit pulpaire coronaire (cavit

daccs) sous irrigation lhypochlo-

rite de sodium (ClONa) [fig. 4]. La

prise en considration de la notion

essentielle dasepsie impose, mme en

urgence, lisolement du site opratoi-

re au moyen dune digue tanche. En


Fig. 3 - Pulpite irrversible : lments du diagnostic

Pulpite irrversible : lments du diagnostic

douleur spontane irradie intermittente hypersensibilit aux agents thermiques

douleur rmanente > 30-60 sec

douleur la pression :non prsente initialement (percussion -),apparat dans les stades ultimes de linflammation(percussion + si parodontite apicale associe)

inspection visuelle : destruction coronaire (caries, fracture), dyschromiede lmail, restauration dfectueuse, surocclusion...

examen RX : image du ligament priradiculaire normale

ou lgrement largie


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ENDODONTI

cas de carie importante, la reconstitu-

tion pr-endodontique, difficile

raliser en urgence, peut tre avanta-

geusement remplace par des mat-

riaux de calfatage (Oraseal, Bisico)

[fig. 5]. Le plus souvent, le temps

ncessaire lisolement du champ op-

ratoire est infrieur au temps requis

pour lobtention de lanesthsie : ne

pas poser la digue pour des raisons de

temps nest pas acceptable !

A ce stade dj on peut valuer dven-

tuelles contre-indications locales autraitement endodontique : dents non

restaurables, non fonctionnelles, sup-

port parodontal dficient.

Quelle mdicationlocale ?

Concernant la solution dirrigation,

qui doit tre utilise ds laccs pul-

paire, un consensus est aujourdhui

tabli autour de lhypochlorite de

sodium. Classiquement on retient

une concentration de la solution

2,5% qui constitue un bon compro-

mis entre proprits antibactriennes

et toxicit tissulaire.

Le pansement mdiat, inter-sances

comprend la fois lventuelle mdi-

cation locale intra-pulpaire et lobtu-

ration provisoire coronaire, la qualit

de cette dernire ayant sans doute

beaucoup plus dimportance.

Pour une pluriradicule, une fois la

pulpotomie ralise, la mise en place

dun hydroxyde de calcium (Ca(OH)2)dense dans la cavit pulpaire coronai-

re prsente lavantage de concilier

proprits anti-bactriennes et bio-

compatibilit. La mdication est pr-

pare partir dune poudre de

Ca(OH)2 pure (Prolabo) mlange

un vhicule strile, srum physiolo-

gique ou solution anesthsique. Pour

une monoradicule, une fois la pul-

pectomie ralise, le Ca(OH)2 est uti-

lis sous forme fluide et inject au

moyen dun bourre-pte. Lefficacit

de cette procdure est garante de suc-

cs plus de 95% mais demande tout

de mme suffisamment de temps.

Pour pallier cet inconvnient, elle

peut tre envisage en faisant appel

des formes commerciales du produit,

plus rapides demploi mais plus on-

reuses (Calxyl France OCO,

Calasept Scania Dental, Hy-Cal

Pierre Rolland, Endocal Septodont).

Dans la mesure o lacte chirurgical a

pu tre correctement men, on peut

galement opter pour un pansement

plus simple associant un coton secstrile ou imbib de ClONa plac

sous une obturation coronaire

tanche (IRM).

En cas de manque de temps rel ou de

difficult danesthsie, le recours

une mdication sdative, Eugnol ou

spcialit type Pulperyl (Septodont),

utilise avec parcimonie sur un coton

exprim, au contact de la pulpe expo-

se aprs curetage de la carie, peut se

justifier. Toute autre mdication est

proscrire, lutilisation danhydride

arsnieux tant condamnable. Dans

Fig. 4 - Conditions de lacte microchirurgical :

champ opratoire et irrigation

Fig. 5 - Etanchification extemporane de la digue au

moyen dun matriau de calfatage (Oraseal, Bisico)


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Fig. 6 - Cas clinique :pulpite sur 36a : clich radiographiquepropratoire : prsencedune carie rcurrentesous la restauration lamalgame de 36.Noter le dbutdlargissementligamentaire pri-radiculaire.b : saignement louverture de la cavitpulpaire coronaire.c : cavit daccs etpulpotomie ont tralises sous irrigation lhypochlorite desodium 2,5%.d, e : mise en place dun

Ca(OH)2 dense(Hy-Cal P.Rolland)dans la cavit pulpaire.f : obturation coronairetemporaire (1 semaine) lIRM.g, h : pulpectomie etobturation canalairesont ralises au coursdu rendez-vousprogramm, 8 joursplus tard (prparation

canalaire Pro-FileMaillefer et obturation laide du systmeThermafil, Maillefer).La reconstitutionprothtique dfinitivedoit intervenir au plustt pour optimiser lesrsultats du traitementendodontique.

a b

c d

e f

g h


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tous les cas, un grand soin doit tre

apport lobturation coronaire tran-

sitoire afin dviter quune pathologie

initialement inflammatoire nvolue

vers un processus infectieux.

Cas clinique pulpiteIllustration du temps par temps op-

ratoire. [Fig. 6a, b, c, d, e, f, g, h].

Quelle mdicationgnrale ?

En principe le seul traitement local

chirurgical permet la sdation des

symptmes et nappelle pas de pres-

cription gnrale.

Dans certains cas nanmoins, une

mdication gnrale peut tre indi-

que :

- pulpite avec parodontite apicale

Nombre de ncroses pulpaires sont

asymptomatiques, quil y ait ou non

une lsion priapicale associe, sui-

vant une ligne pathognique chro-

nique : ncrose asymptomatique>

parodontite apicale chronique avec

ou sans suppuration. Lurgence infec-

tieuse concerne la parondontite api-

cale aigu installe, avec ou sans sup-

puration (abcs pri-apical ou alvo-laire aigu) qui peut aller jusqu la

cellulite par diffusion de linfection,

travers los, dans les tissus lches.

associe (linflammation dborde sur

le parodonte apical, douleur la per-

cussion): en fonction de la svrit du

tableau clinique initial, on peut avoir

recours une prescription antalgique

ou antiinflammatoire pour diminuer

les risques dexacerbation de la dou-

leur en post-opratoire.

> douleur faible : antalgique pur :paractamol

> douleur plus importante : anal-

gsique anti-inflammatoire : acide ac-

tylsalicylique ou ibuprofne (mieux

tolr) : 1,2 2,4 g/J. Donner 1g

immdiatement aprs le soin.

- obligation de surseoir : doit tre

exceptionnel.

Il peut sagir par exemple dun pro-

blme danesthsie, parfois difficile

obtenir rapidement du fait de lin-

flammation, ou dun problme rel

de temps : recours lassociation

paractamol + codine (Efferalgan

codine, Codoliprane 120mg/j), ou

paractamol+ dextropropoxiphne

(Di-Antalvic 150mg/j).

Ce type de prescription doit tre

exceptionnel et de trs courte dure ;

il faut revoir le patient ds que pos-sible pour raliser lacte chirurgical.

- lantibiothrapie na dans ce cadre

aucune justification hormis chez les

patients susceptibles dendocardites

bactriennes (porteurs de valves).

Pour ces derniers les recommanda-

tions de lANDEM font rfrence :

Amoxicilline 3g per os 1h avant le

geste ou, en cas dallergie la pnicil-

line, Clindamycine 600 mg per os 1h

avant le geste (Dalacine).

ENDODONTI

Traitement durgence des ncroses pulpairesavec complications priapicales

Il sagit l dune urgence infectieuse (pulpopathies irrversibles dela cat. IV) dont les cls essentielles du diagnostic

sont brivement rappeles sur la figure 7

Fig. 7 - Ncrose pulpaire avec parodontite apicale aigu : lments du diagnostic

Ncrose pulpaire avec parodontite apicale aigu :lments du diagnostic

douleur spontane, sourde, intense, continue et localise douleur la palpation, au simple contact percussion +++ pas de rponse aux agents thermiques mobilit possible inspection visuelle : destruction coronaire (carie, fracture, exposition

pulpaire), dyschromie de lmail, restauration dfectueuse, surocclusion... examen RX : image radioclaire priradiculaire


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ratifs biologiques imposent de res-

pecter un nettoyage progressif et

dviter lensemencement bactrien ;

cet effet, une mise en forme corono-

apicale (crown-down) est recher-

che : forets de Gates ou instruments

endodontiques forte conicit utili-

ss en rotation continue (orifice

opener), puis lavage canalaire abon-dant lhypochlorite de sodium utili-

s en seringue, ou mieux, vhicul par

les ondes ultra-sonores (systme EMS

par exemple). On garde lesprit que

le classique cleaning and shaping se

Fig. 8 - Cas clinique : ncrose sur 16

a, b : vues cliniques pr-opratoires. Noter la prsence de tartre et linflammmation parodontale en rapport avec la rgionconcerne, la dent ne pouvant supporter le moindre contact.

c,d : aprs nettoyage du site dintervention, drainage et dsinfection canalaire sont raliss sous digue et sous irrigation continue

Attitudes et pharmacope sont dic-tes par les objectifs du traitement :drainage et dsinfection canalaire.Le facteur le plus important dans la

symptomatologie de la parodontite

apicale aigu est llvation de la pres-

sion dans les tissus priapicaux : seuls

le drainage et la normalisation de la

pression tissulaire permettent la sda-tion des douleurs souvent trs vio-

lentes.Donc l aussi le geste opratoi-

re lemporte sur la mdication. Sans

anesthsie, ou en injectant distance

du foyer infectieux si ncessaire, il

faut ouvrir et drainer. Il sagit ici

encore dune intervention chirurgica-

le,ncessitant aprs nettoyage du site,

la mise en place dun champ opra-

toire (digue) et lutilisation dhypo-

chlorite de sodium. Une fois la cavit

pulpaire ouverte, le drainage est

recherch et le contenu canalaire

aspir. Il faut laisser le tarissement dela suppuration se faire et entre-

prendre si possible le traitement chi-

mio-mcanique tant donn que cest

linfection canalaire qui a caus la

parodontite apicale aigu. Les imp-

a b

c d


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ENDODONTI

voit avantageusement remplac par

shaping and cleaning. [Fig. 8 a, b, c,

d] : Cas clinique ncrose.

Le contrle de locclusion est gale-

ment trs important : ldme pri-

apical toujours prsent impose un

meulage coronaire doux et slectif.

Dans les cas o le rseau canalaire est

inaccessible ou impntrable (canauxobturs, ancrage radiculaire), un

drainage par voie chirurgicale sera

recherch.

- Cas favorable : le drainage est obte-nu et il nexiste pas de symptomato-logie loco-rgionale ni gnrale.La dent est referme aprs mise en

place dune mdication locale anti-

septique, Ca(OH)2 fluide dans le

canal et plus dense dans la cavit pul-paire coronaire, associe une obtu-

ration coronaire tanche.

> Il faut se garder de laisser la dent

ouverte la septicit buccale au

risque de compliquer la suite du trai-

tement, ceci pour plusieurs raisons :

- contamination bactrienne suppl-

mentaire

- possible pntration intra-canalaire

de dbris alimentaires

- multiplication des rendez-vousassocie une difficult majore

obtenir la sdation des symptmes,

ncessaire pour loburation canalaire

dfinitive.

En terme de mdication gnrale,

lantibiothrapie ne doit pas tre sys-

tmatique mais rgie par la consid-

ration de ltat gnral du patient et

son pass pathologique (voir cas

dfavorables voqus ci-dessous). Ladouleur ne constitue en aucun cas un

critre valable pour linstauration

dune antibiothrapie, cette dernire

ne devant pas se substituer au dia-

gnostic et la thrapeutique chirurgi-

cale.

La prescription antalgique est indi-

que, la demande du patient. Le

choix et la posologie de la mdicationdoivent tenir compte de la svrit du

tableau clinique initial. La prise en

considration, la fois de ltat pul-

paire et pri-apical initial, et de la

puissance antalgique des mdica-

tions, orientera vers un antalgique

pur (paractamol), un AINS faible

dose (Ibuprofne 200mg) ou vers

lassociation paractamol-morphi-

nique mineur.

Dune manire gnrale, on gardera

lesprit la relation existant entre la

douleur propratoire et la survenue

de complications post-opratoires : la

frquence des douleurs aprs traite-

ment est nulle pour la pulpe saine (

condition bien sr quil ny ait pas eu

de manuvres iatrogniques), faible

dans le cas dune pulpite et augmenteprogressivement avec la parodontite

apicale chronique, pour culminer

avec la parodontite apicale aigu et

labcs pri-apical [fig. 9].

- Cas dfavorables : 3 questionsessentielles doivent tre envisages : faut-il laisser la dent ouverte ?

faut-il instituer une antibiothrapie ?

sagit-il dune contre-indication du

traitement endodontique ?

Le cas idal est celui pour lequel le

drainage est obtenu spontanment

louverture de la dent ; parfois on

Fig. 9 - Prvention des douleurs post-opratoires en Endodontie : reprsentation

schmatique du choix de lantalgique en fonction du tableau clinique

pr-opratoire

Prvention des douleurs post-opratoires endodontiques

Abcs priapical

Parodontite apicale aigu

Parodontite apicale chronique

Pulpite

Pulpe saine

Ibuprophne

Paractamol

Paractamol + Codine


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biologiques (mise en forme corono-

apicale contrle sous ClONa).

- modification de la flore bactrienneintracanalaire du fait de louverture

de la dent ou de la dsinfection qui

peut favoriser la virulence de cer-

taines bactries laisses en place

(zones cryptiques) ou le rveil de bac-

tries quiescentes en position extra-

canalaire.

- patient affaibli ou malade.

Le fait quil nexiste pas de signe

pathognomonique avant coureur de

ce phnomne de ractivation infec-

tieuse dont la frquence, estime

entre 2,5 et 25% des cas, est majore

en cas de lsion priapicale, reprsen-

te une difficult certaine pour le pra-

ticien. Sil nest pas envisageable de

prescrire une antibiothrapie syst-

matique prventive devant toute

lsion priapicale, on peut cependant

la prconiser dans le cas dune lsion

qui sest manifeste rcemment ; dansce cas, la prescription dbutera la

veille du rendez-vous de mise en

forme et parage. Quoi quil en soit, il

est vivement conseill de toujours

informer le patient du risque poten-

tiel, et mme si elle na pas de relle

justification scientifique, une ordon-

nance en cas de besoin peut trou-

ver sa place pour certains patients

inquiets. Il est en effet curieux de

constater quun patient prvenu et

qui possde son ordonnance prsente

rarement des complications !

Recrudescence duneparodontite apicale

chronique ou ractiva-tion infectieuse

Cette situation se rencontre dans le

cadre du traitement endodontique

dune dent ncrose, prsentant ou

non une lsion pri-apicale et initia-

lement asymptomatique. Bien sou-

vent cest la dcouverte radiogra-

phique, au moment de lobservation

clinique gnrale, qui a permis de

mettre en vidence la pathologie et

indiqu le traitement. Aprs la pre-

mire sance de traitement, le patient

revient avec tous les signes de labcs

alvolaire aigu :mobilit, douleur la

pression, tumfaction.

Il sagit l dune situation particulire-

ment frustrante, la fois pour le

patient, qui initialement ne souffrait

pas, que pour le praticien qui garde la

sensation dun traitement canalairebien conduit, sans incident particulier.

Ce phnomne peut trouver son tio-

logie dans trois directions qui peu-

vent parfois tre associes :

- surinstrumention de la zone pri-

apicale induisant le refoulement dans

le priapex de dbris ncross, de

bactries ou dendotoxines. Il sagit

vraisemblablement de la cause la plus

frquente, ce qui met laccent sur la

ncessit dadopter une mthode deprparation canalaire atraumatique

et rpondant au mieux aux impratifs

Gestion des complications

Urgence lie aux complications post-opratoiresdes thrapeutiques endodontiques

russira lobtenir, aprs parage

canalaire en ralisant un largisse-

ment trs contrl de la zone apicale.

Si le drainage na pu tre obtenu,

bien souvent faute de temps : afin de

soulager le patient, il est prconis de

laisser la dent ouverte, 24 48h maxi-

mum et dinstaurer alors une antibio-

thrapie (Amoxicilline) associe une prescription antalgique. Le

patient doit tre revu imprativement

dans de brefs dlais (24h) pour

rechercher nouveau lobtention

dun drainage et refermer la dent. La

suite du traitement canalaire sera

programme, en principe en deux

sances.

Sil existe une symptomatologie

loco-rgionale (cellulite, trismus), ou

bien si l'on constate des signes gn-raux (fivre, adnopathie, asthnie) :

dans ces conditions, et mme si lon a

pu obtenir un drainage, le risque de

diffusion de linfection est tel que

lantibiothrapie simpose demble,

avec en supplment une surveillance

indispensable 24h pour contrler

son efficacit.

Un dcontracturant sera prescrit en

cas de trismus (Decontractyl, 6cp/j).

Chez les patients risque bactrien

systmique : lantibiothrapie est ici

de rgle et cest en gnral lextrac-

tion qui devra tre programme,

compte tenu du fait que chez ces

patients, le traitement endodontique

ne peut senvisager que sil peut tre

conduit en une seule sance

(Recommandations ANAES).


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la mise en place dune mdication

intra-canalaire temporaire lhy-

droxyde de calcium. La dent est mise

en sous-occlusion et referme avec un

pansement coronaire tanche pour

prvenir toute contamination infec-

tieuse. En fonction de la svrit du

tableau on pourra prescrire un anti-

inflammatoire non strodien (AINS)(ex: Ibuprofne).

Dans le cas o la complication se pr-

sente aprs lobturation canalaire

dfinitive, la situation requiert alors

une prescription AINS et la mise en

sous-occlusion lgre de la dent avant

de rvaluer la qualit du traitement

endodontique (dpassement de gutta

en particulier) dans un dlai de 15

jours.

Conclusion

Encore plus que dans un traitement

endodontique de routine, la thra-

peutique durgence requiert une par-

faite connaissance des pulpopathies

et de leurs diffrents tableaux cli-

niques. Elle impose galement dagir

immdiatement, avec r apidit et

mthode pour satisfaire sa mission

essentielle, soulager le patient et opti-miser les tapes ultrieures du traite-

ment endodontique et de la restaura-

tion fonctionnelle de la dent.

Lvolution des concepts et des tech-

niques pr ivilgie aujourdhui la quali-

t de lacte microchirurgical en lui-

mme, limitant de ce fait considra-

blement larsenal des mdications

intra-canalaires encore prsentes sur

le march et lutilisation incontrle

des mdications gnrales, antibio-tiques en particulier.

ENDODONTI

Le traitement durgence est ident ique

celui dun abcs alvolaire aigu :

ouverture, drainage, parage ClONa,

fermeture si possible. Cependant, la

svrit du tableau clinique impose

ici demble la prescription de lasso-

ciation Amoxicilline (1,5g 2g/j) +

Mtronidazole (1,5g/j).

Ractivationinflammatoire

Cette complication, qui se manifeste

en cours ou suite un traitement

endodontique est, la diffrence de la

complication prcdente, toujours

dorigine iatrognique. Elle peut tre

occasionne soit par une surinstru-

mentation apicale rsultant dune

erreur destimation de la longueur de

travail, soit par la mise en place de

mdications intra-canalaires irri-

tantes (phnols, solvants...) induisant

alors une parodontite mdicamen-

teuse.

Le recours des mthodes rigou-

reuses de dtermination de la lon-

gueur de prparation (radiographie,

localisateur dapex) et lutilisation

contrle des mdications endodon-

tiques (ClONa, Ca (OH)2, eugnol etsolvants utiliss avec parcimonie,

lexclusion de tous les drivs phno-

ls permettent de prvenir ce type de

complications.Le traitement durgence consiste

rouvrir la dent sous digue, ce qui

met souvent en vidence un suinte-

ment intra-canalaire ou une odeur

caractristique des drivs phnols.

Un parage par rinage soigneux

lhypochlorite est ralis en vitant derinstrumenter les canaux jusquau

foramen afin de ne pas exacerber la

raction tissulaire. On procde alors

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Gestion de lurgence douloureuse en Endodontie :

arbre dcisionnel schmatique

ID Formation Mdico-Dentaire Continue - 40 avenue Bugeaud - 75784 Paris cedex 16

Tl 01 56 26 50 00 - Fax 01 56 26 50 01 - Url www.information-dentaire.com

COMIT DITORIAL : Jean-Jacques Lasfargues, Franck Decup, Dominique Guez, Charles-Daniel Arreto

Anamnse - Examens clinique

et radiographique

Crises intermittentesDouleurs spontanes

Douleurs continues intenses

Dent douloureuseau simple contact

Dent insensible la percussion

Dent sensible la percussion

Diagnosticncrose avecabcs pri-apical

Diagnosticpulpite

Diagnosticpulpite avec parodontite

apicale dbutante

Parage - DrainageSous occlusion

Pulpo- oupulpectomie

PulpectomieSous occlusion

AntalgiquesAntibiotiques si justifis

Antibiotiques si patient risque, voire extraction programme

Pas de prescriptionen premire

intention

Antalgiquesou AINS

Rendez-vous programm 8 - 10 jours

Poursuite du traitementendodontique

Accidentinfectieux

Accidentinflammatoire

Evolutionloco-rgionale

URGENCE DOULOUREUSE

les urgences endo

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