LES TUMEURSLES TUMEURS

DR MIHAI GLODDR MIHAI GLOD

Les points essentielsLes points essentiels•Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne une prolifération cellulaire « néoplasie ») désigne une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique.témoignant de son autonomie biologique. •La classification des tumeurs est fondée sur leur La classification des tumeurs est fondée sur leur organe organe ou tissuou tissu d’origine, leur d’origine, leur type histologiquetype histologique, et leur , et leur degré de degré de malignitémalignité. . •Le diagnostic est fondé sur l’histologie, mais fait de plus Le diagnostic est fondé sur l’histologie, mais fait de plus en plus souvent appel à des techniques complémentaires en plus souvent appel à des techniques complémentaires telles que l’immunohistochimie, la cytogénétique et la telles que l’immunohistochimie, la cytogénétique et la biologie moléculaire. biologie moléculaire. •L’examen anatomopathologique a pour objectif d’établir L’examen anatomopathologique a pour objectif d’établir le type, le grade histologique et le stade (c’est à dire le type, le grade histologique et le stade (c’est à dire l’extension) ; ce qui contribue à évaluer le pronostic et à l’extension) ; ce qui contribue à évaluer le pronostic et à déterminer le traitement le plus approprié pour le patient. déterminer le traitement le plus approprié pour le patient. •La mise en évidence de marqueurs moléculaires au sein La mise en évidence de marqueurs moléculaires au sein des tumeurs, avec des techniques morphologiques ou des tumeurs, avec des techniques morphologiques ou non, peut permettre une évaluation plus précise de leur non, peut permettre une évaluation plus précise de leur pronostic et/ou de leur potentiel de réponse aux pronostic et/ou de leur potentiel de réponse aux traitements.traitements.

Définition d’une tumeurDéfinition d’une tumeur• toute augmentation de volume localisé déformant un organe ou une partie toute augmentation de volume localisé déformant un organe ou une partie

du corps par collections liquidiennes, tumeur inflammatoire, hypertrophies du corps par collections liquidiennes, tumeur inflammatoire, hypertrophies tissulaires dystrophique (goitre) ou dysembryoplasies.tissulaires dystrophique (goitre) ou dysembryoplasies.

• Le terme de tumeurLe terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne actuellement une prolifération cellulaire excessive aboutissant à désigne actuellement une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique.croître, témoignant de son autonomie biologique.

• Le développement et la croissance d’un tissu ou d’un organe sont Le développement et la croissance d’un tissu ou d’un organe sont conditionnés par des processus complexes permettant la régulation des conditionnés par des processus complexes permettant la régulation des différentes étapes de la vie d’une cellule : différentes étapes de la vie d’une cellule : la prolifération, la la prolifération, la différenciation, la sénescence et la mort cellulaire programméedifférenciation, la sénescence et la mort cellulaire programmée. Au sein . Au sein d’un tissu, l’équilibre entre ces processus est à l’origine de d’un tissu, l’équilibre entre ces processus est à l’origine de l’homéostasie tissulairel’homéostasie tissulaire. Les anomalies de cette homéostasie, par . Les anomalies de cette homéostasie, par augmentation de la prolifération et/ou diminution de la mort cellulaire, augmentation de la prolifération et/ou diminution de la mort cellulaire, sont à l’origine de l’accumulation des cellules aboutissant à la formation sont à l’origine de l’accumulation des cellules aboutissant à la formation d’une tumeur macroscopiquement visible.d’une tumeur macroscopiquement visible.

• Le développement des tumeurs résulte d’une Le développement des tumeurs résulte d’une succession d’événements succession d’événements génétiquesgénétiques. Ces anomalies génétiques s’accumulent généralement en . Ces anomalies génétiques s’accumulent généralement en plusieurs années. Au cours de ce processus en plusieurs étapes, le plusieurs années. Au cours de ce processus en plusieurs étapes, le génome des cellules tumorales acquiert des allèles mutants de proto-génome des cellules tumorales acquiert des allèles mutants de proto-oncogènes, de gènes suppresseurs de tumeur et de gènes contrôlant oncogènes, de gènes suppresseurs de tumeur et de gènes contrôlant directement ou indirectement la prolifération et la mort cellulaire. La directement ou indirectement la prolifération et la mort cellulaire. La conséquence de ces anomalies génétiques est l’acquisition de nouvelles conséquence de ces anomalies génétiques est l’acquisition de nouvelles propriétés dont la capacité de générer leurs propres signaux mitogènes, propriétés dont la capacité de générer leurs propres signaux mitogènes, de résister aux signaux externes d’inhibition de la croissance, de proliférer de résister aux signaux externes d’inhibition de la croissance, de proliférer sans limite (sans limite (immortalisationimmortalisation), d’infiltrer les tissus adjacents et de ), d’infiltrer les tissus adjacents et de constituer une néo-vascularisation (constituer une néo-vascularisation (angiogénèseangiogénèse). ).

Les types histologiques des Les types histologiques des tumeurstumeurs• Les différentes composantes de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) Les différentes composantes de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma)

peuvent présenter des aspects morphologiques particuliers qui peuvent être peuvent présenter des aspects morphologiques particuliers qui peuvent être regroupés par types histologiques. Les tumeurs sont ainsi classées en fonction regroupés par types histologiques. Les tumeurs sont ainsi classées en fonction de de critères histologiques communscritères histologiques communs, définis par les classifications , définis par les classifications internationales, éditées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et internationales, éditées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et remises à jour régulièrement. La reconnaissance de ces critères et le classement remises à jour régulièrement. La reconnaissance de ces critères et le classement de la tumeur dans le type adéquat sont la base du diagnostic de la tumeur dans le type adéquat sont la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur.anatomopathologique de toute tumeur.

• En pratique, les tumeurs sont classées en fonction de En pratique, les tumeurs sont classées en fonction de l’organel’organe dont elles dont elles dérivent (ex : sein, foie, rein, os,…), puis en fonction de leur dérivent (ex : sein, foie, rein, os,…), puis en fonction de leur type histologiquetype histologique. . Le type histologique correspond à la cellule normale dont la tumeur semble Le type histologique correspond à la cellule normale dont la tumeur semble dériver.dériver.

• Au sein d’un même organe, les différents types histologiques de tumeur Au sein d’un même organe, les différents types histologiques de tumeur peuvent avoir une évolutivité particulière, un mode d’extension préférentiel et peuvent avoir une évolutivité particulière, un mode d’extension préférentiel et une réponse variable suivant les traitements. Les traitements sont donc adaptés une réponse variable suivant les traitements. Les traitements sont donc adaptés en fonction du type histologique de chaque tumeur. Ainsi, bien que dans en fonction du type histologique de chaque tumeur. Ainsi, bien que dans certains organes un type de tumeur soit nettement prépondérant (ex : les certains organes un type de tumeur soit nettement prépondérant (ex : les adénocarcinomes représentent 95 % des tumeurs malignes du sein), un autre adénocarcinomes représentent 95 % des tumeurs malignes du sein), un autre type histologique de tumeur (ex : un lymphome ou un angiosarcome) peut s’y type histologique de tumeur (ex : un lymphome ou un angiosarcome) peut s’y développer et nécessitera un traitement radicalement différent. développer et nécessitera un traitement radicalement différent.

• Remarque : Pour certaines tumeurs découvertes à un stade métastatique, Remarque : Pour certaines tumeurs découvertes à un stade métastatique, l’organe d’origine (le « primitif ») n’est pas identifiable. Ces tumeurs sont alors l’organe d’origine (le « primitif ») n’est pas identifiable. Ces tumeurs sont alors classées uniquement en fonction de leur type histologique classées uniquement en fonction de leur type histologique

La différenciation tumoraleLa différenciation tumorale

La tendance d’une tumeur à ressembler à un La tendance d’une tumeur à ressembler à un tissu normal ou embryonnaire définit la tissu normal ou embryonnaire définit la différenciation tumorale. La tumeur est dite :différenciation tumorale. La tumeur est dite :

• Bien différenciée, lorsqu’elle ressemble Bien différenciée, lorsqu’elle ressemble nettement et de façon homogène au tissu nettement et de façon homogène au tissu normalnormal

• Peu différenciée lorsque la ressemblance est Peu différenciée lorsque la ressemblance est lointaine ou focalelointaine ou focale

• Indifférenciée, ou anaplasique (ex : carcinome Indifférenciée, ou anaplasique (ex : carcinome indifférencié défini comme une tumeur à indifférencié défini comme une tumeur à différenciation épithéliale dont il est impossible différenciation épithéliale dont il est impossible de préciser la différenciation glandulaire ou de préciser la différenciation glandulaire ou malpighienne) malpighienne)

Les tumeurs bénignesLes tumeurs bénignes Caractères évolutifsCaractères évolutifs • Les tumeurs bénignes se développent localement et restent cantonnées au Les tumeurs bénignes se développent localement et restent cantonnées au

tissu dans lequel elles ont pris naissance. tissu dans lequel elles ont pris naissance. • Leur croissance est lente. Toutefois, elles peuvent atteindre un volume et Leur croissance est lente. Toutefois, elles peuvent atteindre un volume et

un poids importants. Elles ne récidivent pas après ablation chirurgicale, à un poids importants. Elles ne récidivent pas après ablation chirurgicale, à condition que l’exérèse soit complète. condition que l’exérèse soit complète.

• Ces tumeurs ne métastasent jamais. Ces tumeurs ne métastasent jamais. • Leur évolution est généralement favorable. Leur évolution est généralement favorable. • Toutefois dans certains cas, elles peuvent être la cause de complications Toutefois dans certains cas, elles peuvent être la cause de complications

graves voire mortelles, en raison de leur siège ou de désordres graves voire mortelles, en raison de leur siège ou de désordres métaboliques (un méningiome du trou occipital, situé dans un orifice non métaboliques (un méningiome du trou occipital, situé dans un orifice non expansible, peut avoir une évolution mortelle en provoquant un engagement expansible, peut avoir une évolution mortelle en provoquant un engagement du tronc cérébral à travers l’orifice occipital).du tronc cérébral à travers l’orifice occipital).

Caractères macroscopiquesCaractères macroscopiques• Il s’agit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement séparées des Il s’agit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement séparées des

tissus avoisinants, parfois même entourées par une capsule (coque faite de tissus avoisinants, parfois même entourées par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). tissu conjonctif).

• Cette limitation explique la facilité de l’exérèse chirurgicale et la possibilité Cette limitation explique la facilité de l’exérèse chirurgicale et la possibilité d’une exérèse limitée à la seule tumeur. (ex : adénofibrome du sein, d’une exérèse limitée à la seule tumeur. (ex : adénofibrome du sein, léiomyome de l’utérus)léiomyome de l’utérus)

Caractères histologiquesCaractères histologiques• Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du tissu initial (tumeur Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du tissu initial (tumeur

différenciée). différenciée). • Les cellules ont une morphologie normale et ne présentent aucun caractère Les cellules ont une morphologie normale et ne présentent aucun caractère

de malignité.de malignité.Il n’y a pas d’envahissement des tissus voisins. Il n’y a pas d’envahissement des tissus voisins.

• Les tumeurs bénignes refoulent sans les détruire les tissus sains de Les tumeurs bénignes refoulent sans les détruire les tissus sains de voisinage : elles sont expansives. (ex : adénome du foie).voisinage : elles sont expansives. (ex : adénome du foie).

Les tumeurs malignesLes tumeurs malignesLes caractères des tumeurs malignes ou cancers s’opposent point Les caractères des tumeurs malignes ou cancers s’opposent point par point à ceux des tumeurs bénignes.par point à ceux des tumeurs bénignes.

Caractères évolutifsCaractères évolutifs• Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. • Elles donnent naissance à une dissémination tumorale à distance Elles donnent naissance à une dissémination tumorale à distance

(surtout par voie lymphatique et sanguine) avec éclosion et (surtout par voie lymphatique et sanguine) avec éclosion et développement de tumeurs secondaires dans d’autres viscères : développement de tumeurs secondaires dans d’autres viscères : les métastases. les métastases.

• Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver après éradication Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver après éradication locale. L’évolution, en dehors des traitements se fait locale. L’évolution, en dehors des traitements se fait spontanément vers la mort.spontanément vers la mort.

Caractères macroscopiquesCaractères macroscopiques• Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsulées ;Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsulées ;• elles détruisent et envahissent l’organe dans lequel elles ont pris elles détruisent et envahissent l’organe dans lequel elles ont pris

naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs contours naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs contours sont irréguliers. sont irréguliers.

• Les foyers de nécrose et d’hémorragie sont habituels.Les foyers de nécrose et d’hémorragie sont habituels.

Caractères histologiquesCaractères histologiques• Les cellules tumorales malignes présentent habituellement des Les cellules tumorales malignes présentent habituellement des

caractères anormaux (caractères cytologiques de malignité). caractères anormaux (caractères cytologiques de malignité). • Le tissu tumoral est plus ou moins différencié. Il « caricature » le Le tissu tumoral est plus ou moins différencié. Il « caricature » le

tissu normal orthologue. tissu normal orthologue.

tumeur tumeur bénignes/malignesbénignes/malignes

Tumeurs bénignes Tumeurs malignesTumeurs bénignes Tumeurs malignes Bien limitée Mal Bien limitée Mal limitéelimitée

Encapsulée Non Encapsulée Non encapsuléeencapsulée

Histologiquement semblable Histologiquement semblable Plus ou moins Plus ou moins semblablesemblable au tissu d’origine au tissu d’origine au tissu d’origine (bien différenciée) au tissu d’origine (bien différenciée)

Cellules régulières Cellules irrégulières (cancéreuses)Cellules régulières Cellules irrégulières (cancéreuses) Croissance lente Croissance lente CroissanceCroissance rapide rapide

Sans destruction des tissus voisins Sans destruction des tissus voisins EnvahissementEnvahissement des tissus voisins des tissus voisins

Pas de récidive locale après exérèse Exérèse complète difficile. Pas de récidive locale après exérèse Exérèse complète difficile. RécidiveRécidive possible après exérèse supposée possible après exérèse supposée complètecomplète

Pas de métastase Pas de métastase MétastaseMétastase

Limites de la distinction Limites de la distinction bénin/malinbénin/malinLes caractères opposant les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes Les caractères opposant les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes constituent un schéma valable dans la plupart des cas. Toutefois, il est des cas constituent un schéma valable dans la plupart des cas. Toutefois, il est des cas où les critères morphologiques ne correspondent pas à l’évolution.où les critères morphologiques ne correspondent pas à l’évolution.

ContinuumContinuum entre certaines tumeurs bénignes et tumeurs malignes : entre certaines tumeurs bénignes et tumeurs malignes : adénomes coliques et adénocarcinomes coliques, tumeurs urothéliales adénomes coliques et adénocarcinomes coliques, tumeurs urothéliales papillaires, astrocytomes, tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appelé papillaires, astrocytomes, tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appelé « progression tumorale » correspond à l’acquisition progressive par la tumeur « progression tumorale » correspond à l’acquisition progressive par la tumeur d’un phénotype de malignité, d’anomalies chromosomiques et géniques en d’un phénotype de malignité, d’anomalies chromosomiques et géniques en nombre croissant.nombre croissant.

Tumeurs d’agressivité localeTumeurs d’agressivité locale : Caractères histologiques bénins contrastant  : Caractères histologiques bénins contrastant avec une infiltration des tissus avoisinants et une tendance à la récidive en avec une infiltration des tissus avoisinants et une tendance à la récidive en raison des difficultés de l’exérèse. (ex : les fibromatoses)raison des difficultés de l’exérèse. (ex : les fibromatoses)

Tumeur à malignité localeTumeur à malignité locale : tumeur dont les caractères histologiques et  : tumeur dont les caractères histologiques et macroscopiques sont malins mais dont l’agressivité est locale. Le pronostic est macroscopiques sont malins mais dont l’agressivité est locale. Le pronostic est plus favorable que ne le laisserait supposer le caractère infiltrant de la tumeur. plus favorable que ne le laisserait supposer le caractère infiltrant de la tumeur. (ex: carcinome basocellulaire de la peau.(ex: carcinome basocellulaire de la peau.

Les critères macroscopiques et microscopiques d’une tumeur ne permettent Les critères macroscopiques et microscopiques d’une tumeur ne permettent parfois pas d’en affirmer la nature bénigne ou maligne (ex : tumeurs parfois pas d’en affirmer la nature bénigne ou maligne (ex : tumeurs endocrines bien différenciées). Dans certains cas, cette nature maligne ne peut endocrines bien différenciées). Dans certains cas, cette nature maligne ne peut être affirmée que par la survenue de métastases (ex : corticosurrénalome).être affirmée que par la survenue de métastases (ex : corticosurrénalome).

Nomenclature des Nomenclature des tumeurstumeurs

Depuis le XIXème siècle, les tumeurs sont classées selon leur localisation Depuis le XIXème siècle, les tumeurs sont classées selon leur localisation initiale et leur aspect morphologique et microscopique. Le typage des initiale et leur aspect morphologique et microscopique. Le typage des tumeurs est fondé sur le tissu normal dont elles semblent dériver, et leur tumeurs est fondé sur le tissu normal dont elles semblent dériver, et leur caractère bénin ou malin. Cette classification s’aide maintenant des caractère bénin ou malin. Cette classification s’aide maintenant des techniques d’immunohistochimie, de cytogénétique et de biologie techniques d’immunohistochimie, de cytogénétique et de biologie moléculaire (détection d’anomalies génétiques spécifiques d’un type moléculaire (détection d’anomalies génétiques spécifiques d’un type tumoral).tumoral).

La nomenclature suit une terminologie précise. La nomenclature suit une terminologie précise. Un nom de tumeurUn nom de tumeur se se compose d’une compose d’une racineracine et d’un et d’un suffixesuffixe et peut être associé à un et peut être associé à un adjectifadjectif. La . La racine définit la différenciation (adéno désigne une tumeur glandulaire, racine définit la différenciation (adéno désigne une tumeur glandulaire, rhabdomyo une tumeur musculaire striée, leiomyo une tumeur musculaire rhabdomyo une tumeur musculaire striée, leiomyo une tumeur musculaire lisse ….)lisse ….)

• Le suffixe -Le suffixe -ome ome est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes (adénome, est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes (adénome, rhabdomyome, leiomyome ….). Il existe cependant des exceptions (ex : les rhabdomyome, leiomyome ….). Il existe cependant des exceptions (ex : les lymphomes et les mélanomes sont des tumeurs malignes).lymphomes et les mélanomes sont des tumeurs malignes).

• Le suffixe -Le suffixe -matosematose désigne la présence de tumeurs multiples ou diffuses désigne la présence de tumeurs multiples ou diffuses (angiomatose, leiomyomatose, adénomatose).(angiomatose, leiomyomatose, adénomatose).

• Le terme «Le terme « carcinome carcinome » désigne une tumeur maligne épithéliale (exemple  » désigne une tumeur maligne épithéliale (exemple adénocarcinome). adénocarcinome).

• Le terme « Le terme « sarcomesarcome » désigne une tumeur maligne conjonctive (exemple  » désigne une tumeur maligne conjonctive (exemple rhabdomyosarcome). rhabdomyosarcome).

• Le suffixe « Le suffixe « blastomeblastome » désigne une tumeur embryonnaire (exemple  » désigne une tumeur embryonnaire (exemple néphroblastome ou neuroblastome).néphroblastome ou neuroblastome).

Classification de quelques tumeurs épithéliales

Cellule ou tissu d’origineTumeur bénigne Tumeur maligne

Epithélium malpighien Papillome malpighien Carcinome épidermoïde

Epithélium transitionnel Papillome transitionnel

Carcinome transitionnel

Epithélium glandulaire Adénome Adénocarcinome

Classification de quelques tumeurs conjonctives

Cellule ou tissu d’origineTumeur bénigne Tumeur maligne

Fibroblastes Fibrome Fibrosarcome

Cellules musculaires lisses Leiomyome Leiomyosarcome

Cellules musculaires striées Rhabdomyome Rhabdomyosarcome

Adipocytes Lipome Liposarcome

Cellules endothéliales Angiome Angiosarcome

Cellules cartilagineuses Chondrome Chondrosarcome

Cellules osseuses Ostéome Ostéosarcome

Classification de quelques tumeurs des tissus hématopoïétiques

Cellule ou tissu d’origine

Tumeur bénigne Tumeur maligne

Lymphocytes Syndromes lympho-prolifératifs

Lymphomes non Hodgkiniens

Myéloïdes Syndromes myéloprolifératifs

Classification de quelques tumeurs dérivées d’autres tissus

Cellule ou tissu d’origine

Tumeur bénigne Tumeur maligne

mélanocyte Naevus naevo-cellulaire

mélanome

mésothélium Mésothéliome bénin

Mésothéliome malin

Tissu méningé Méningiome

Nerf périphérique Schwannome Tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques

Cellules gliales astrocytome

Classification des tumeurs du tissu germinal et des annexes embryonnaires

Classification de quelques tumeurs du blastème embryonnaire

Cellule ou tissu d’origineTumeur bénigne Tumeur maligne

Gonies Séminome

Sac vitellin Tumeur du sac vitellin

Placenta Mole hydatiforme Choriocarcinome

Disque embryonnaire Carcinome embryonnaire

Complexes (pluritissulaire) Tératome mature Tératome immature (malin)

Tissu embryonnaireTumeur bénigne Tumeur maligne

NerveuxRenal

hépatique

NeuroblastomeNéphroblastome Hépatoblastome

Evaluation du pronostic des Evaluation du pronostic des cancerscancers

La classification des tumeurs en fonction de l’organe La classification des tumeurs en fonction de l’organe d’origine et de leur type histologique fournit des d’origine et de leur type histologique fournit des informations importantes pour évaluer leur pronostic. informations importantes pour évaluer leur pronostic. Toutefois, d’autres paramètres permettent de préciser Toutefois, d’autres paramètres permettent de préciser le potentiel évolutif. Il s’agit du degré de différenciation le potentiel évolutif. Il s’agit du degré de différenciation (grade) et du degré d’extension (stade) de la tumeur, (grade) et du degré d’extension (stade) de la tumeur, ainsi que dans certains cas de marqueurs moléculaires. ainsi que dans certains cas de marqueurs moléculaires.

• Le gradeLe grade histopronostic d’un cancer se fonde sur des histopronostic d’un cancer se fonde sur des critères tels le critères tels le degré de différenciationdegré de différenciation tumorale, tumorale, l’activitél’activité, le , le degré d’atypiesdegré d’atypies cyto-nucléaires ou cyto-nucléaires ou l’extension de la nécrose. Ils varient pour chaque type l’extension de la nécrose. Ils varient pour chaque type de tumeur. Exemple : le score de Scarff-Bloom-de tumeur. Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adénocarcinomes mammaires prend en Richardson des adénocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : la différenciation glandulaire, les compte 3 variables : la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs de fort grossissement). (comptées sur 10 champs de fort grossissement).

Evaluation du pronostic des Evaluation du pronostic des cancerscancers• Le stadeLe stade (ou degré d’extension) des cancers se fonde sur la (ou degré d’extension) des cancers se fonde sur la

taille de la taille de la tumeur primitivetumeur primitive et/ou son extension aux tissus et et/ou son extension aux tissus et organes de voisinage (T), l’importance de la dissémination aux organes de voisinage (T), l’importance de la dissémination aux ganglions lymphatiquesganglions lymphatiques régionaux (N) et la présence ou l’absence régionaux (N) et la présence ou l’absence dede métastases métastases (M).(M).

Le système TNMLe système TNM est actuellement le plus communément utilisé est actuellement le plus communément utilisé dans le monde. Chacune de ces trois lettres est suivie d’un dans le monde. Chacune de ces trois lettres est suivie d’un chiffre chiffre variant de 0 (absent) à 4, ou d’un Xvariant de 0 (absent) à 4, ou d’un X en cas d’impossibilité en cas d’impossibilité d’évaluation. Le score est précédé de la d’évaluation. Le score est précédé de la lettre clettre c si l’évaluation du si l’évaluation du stade est clinique ou de la stade est clinique ou de la lettre plettre p si elle est faite par un si elle est faite par un pathologiste (ex : adénocarcinome colique stade pT2N2MX, le pathologiste (ex : adénocarcinome colique stade pT2N2MX, le pathologiste a détecté une infiltration tumorale de la musculeuse pathologiste a détecté une infiltration tumorale de la musculeuse et de plus de 3 ganglions, mais ignore s’il existe des métastases à et de plus de 3 ganglions, mais ignore s’il existe des métastases à distance). Le score TNM permet ensuite de déterminer le stade distance). Le score TNM permet ensuite de déterminer le stade (ex : adénocarcinome colique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1M0 = (ex : adénocarcinome colique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1M0 = stade IIIB).stade IIIB).

Après une résection chirurgicale, le stade d’une tumeur doit être Après une résection chirurgicale, le stade d’une tumeur doit être complété par une évaluation de la qualité de la résection, qui est complété par une évaluation de la qualité de la résection, qui est exprimée par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exérèse complète, exprimée par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exérèse complète, 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement macroscopique des limites).macroscopique des limites).

Si l’évaluation du stade est faite après un traitement (ex radio- ou Si l’évaluation du stade est faite après un traitement (ex radio- ou chimiothérapie, le score TNM est précédé de la chimiothérapie, le score TNM est précédé de la lettre ylettre y (ex : (ex : adénocarcinome rectal réséqué après radiothérapie ypT0N1MX)adénocarcinome rectal réséqué après radiothérapie ypT0N1MX)

Stade TNMStade TNMN0 indique l’absence et un autre chiffre signifie la présence d’un envahissement ganglionnaire régional. N0 indique l’absence et un autre chiffre signifie la présence d’un envahissement ganglionnaire régional.

En fonction En fonction des organes, la signification de ce chiffre peut varier :des organes, la signification de ce chiffre peut varier :

• Pancréas : N1 = envahissement ganglionnaire régionalPancréas : N1 = envahissement ganglionnaire régional

• Estomac : N1à N3 idem, mais le chiffre augmente en fonction du nombre de ganglions envahisEstomac : N1à N3 idem, mais le chiffre augmente en fonction du nombre de ganglions envahis

• Canal anal : N1 à N3 idem, mais le chiffre change en fonction de la localisation des ganglions envahisCanal anal : N1 à N3 idem, mais le chiffre change en fonction de la localisation des ganglions envahis

M0 signifie l’absence de métastases à distance tandis que M1 (et parfois M2) traduisent la présence M0 signifie l’absence de métastases à distance tandis que M1 (et parfois M2) traduisent la présence de métastases à distance (avec parfois une appréciation de leur nombre).de métastases à distance (avec parfois une appréciation de leur nombre).

Exemple : la classification TNM des cancers du colonExemple : la classification TNM des cancers du colon

Le niveau d’infiltration de la tumeur dans la paroi colique détermine le TLe niveau d’infiltration de la tumeur dans la paroi colique détermine le T

• Tis : l’infiltration, si elle existe, ne dépasse pas la musculaire muqueuseTis : l’infiltration, si elle existe, ne dépasse pas la musculaire muqueuse

• T1 : infiltration de la sous muqueuseT1 : infiltration de la sous muqueuse

• T2 : infiltration de la musculeuseT2 : infiltration de la musculeuse

• T3 : infiltration de la sous séreuseT3 : infiltration de la sous séreuse

• T4 : infiltration de la séreuse ou d’un organe de voisinageT4 : infiltration de la séreuse ou d’un organe de voisinage

Le nombre de ganglions régionaux envahis détermine le NLe nombre de ganglions régionaux envahis détermine le N

• N0 : pas de ganglion envahiN0 : pas de ganglion envahi

• N1 : de 1 à 3 ganglions régionaux envahisN1 : de 1 à 3 ganglions régionaux envahis

• N2 : plus de 3 ganglions régionaux envahisN2 : plus de 3 ganglions régionaux envahis

La présence de métastases à distance détermine le MLa présence de métastases à distance détermine le M

• M0 : pas de métastase à distanceM0 : pas de métastase à distance

• M1 : présence de métastase (s) à distance quelqu’en soit le nombreM1 : présence de métastase (s) à distance quelqu’en soit le nombre

Les marqueurs Les marqueurs pronostiquespronostiques

Le développement de nouvelles techniques, Le développement de nouvelles techniques, telles telles l’immunohistochimiel’immunohistochimie, la , la cytométriecytométrie en flux, en flux, l’hybridation in situl’hybridation in situ en fluorescence (FISH), la en fluorescence (FISH), la biologie biologie moléculairemoléculaire, a permis de découvrir la , a permis de découvrir la valeur pronostique de certaines molécules, valeur pronostique de certaines molécules, dont l’anomalie d’expression ou les dont l’anomalie d’expression ou les altérations sont détectables au sein des altérations sont détectables au sein des tumeurs. Les exemples sont chaque jour tumeurs. Les exemples sont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs permettent plus nombreux. Ces marqueurs permettent soit de préciser le pronostic spontané, soit soit de préciser le pronostic spontané, soit de prévoir une réponse à un traitement.de prévoir une réponse à un traitement.

Méthodes diagnostiques des tumeursMéthodes diagnostiques des tumeurs

L’étude anatomo-pathologique a pour but de L’étude anatomo-pathologique a pour but de préciser préciser

1)1) la nature histologique de la tumeur, la nature histologique de la tumeur,

2)2) son agressivité potentielle, son agressivité potentielle,

3)3) son pronostic et son pronostic et

4)4) sa capacité à répondre à des traitements de plus en sa capacité à répondre à des traitements de plus en plus spécifiquesplus spécifiques

Diagnostic morphologiqueDiagnostic morphologiqueLe diagnostic cyto- ou histologique nécessite de disposer d’échantillons de bonne qualité, représentatifs de la Le diagnostic cyto- ou histologique nécessite de disposer d’échantillons de bonne qualité, représentatifs de la tumeur et n’ayant pas subi d’altérations pendant leur prélèvement ou leur transport. tumeur et n’ayant pas subi d’altérations pendant leur prélèvement ou leur transport.

L’examen des coupes histologiquesL’examen des coupes histologiques colorées à l’HES constitue la base du diagnostic colorées à l’HES constitue la base du diagnostic anatomopathologique (typage histologique, grade, stade, limites). De nombreuses techniques complémentaires, anatomopathologique (typage histologique, grade, stade, limites). De nombreuses techniques complémentaires, morphologiques ou non, peuvent être utilisées pour confirmer ou préciser le diagnostic. D’autres colorations morphologiques ou non, peuvent être utilisées pour confirmer ou préciser le diagnostic. D’autres colorations permettant la mise en évidence de particularités des cellules tumorales (ex : mucosécrétion avec le bleu alcian) permettant la mise en évidence de particularités des cellules tumorales (ex : mucosécrétion avec le bleu alcian) ou du stroma (ex : trame réticulinique avec le Gordon-Sweet) sont souvent utiles au diagnostic.ou du stroma (ex : trame réticulinique avec le Gordon-Sweet) sont souvent utiles au diagnostic.

L’immunohistochimieL’immunohistochimie, avec des anticorps mono-ou polyclonaux, est fréquemment utilisée en pathologie , avec des anticorps mono-ou polyclonaux, est fréquemment utilisée en pathologie tumorale. L’utilisation de combinaisons d’anticorps dont le choix est orienté par l’étude histologique permet de tumorale. L’utilisation de combinaisons d’anticorps dont le choix est orienté par l’étude histologique permet de préciser dans la plupart des cas préciser dans la plupart des cas la nature des tumeursla nature des tumeurs peu différenciées et peu différenciées et l’origine primitivel’origine primitive des métastases. des métastases.

• Des anticorpsDes anticorps permettent de déterminer la nature des filaments intermédiaires du cytosquelette des permettent de déterminer la nature des filaments intermédiaires du cytosquelette des cellules. Ces filaments ont une répartition spécifique au sein des grands types de cellules : filaments de cellules. Ces filaments ont une répartition spécifique au sein des grands types de cellules : filaments de cytokératine dans les cellules épithéliales, filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de cytokératine dans les cellules épithéliales, filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de desmine dans les cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses … Ainsi un carcinome est desmine dans les cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses … Ainsi un carcinome est habituellement cytokératine positif et vimentine négatif, alors qu’un sarcome a le phénotype inverse.habituellement cytokératine positif et vimentine négatif, alors qu’un sarcome a le phénotype inverse.

• Les marqueurs de surfaceLes marqueurs de surface sont aussi spécifiques de types cellulaires : antigène pan leucocytaire sont aussi spécifiques de types cellulaires : antigène pan leucocytaire (leucocytes), antigène épithélial de membrane (cellules épithéliales), Neural Cell Adhesion Molecule (NCAM)(leucocytes), antigène épithélial de membrane (cellules épithéliales), Neural Cell Adhesion Molecule (NCAM)(cellules nerveuses et neuro-endocrines) ….(cellules nerveuses et neuro-endocrines) ….

• Des marqueurs cytoplasmiquesDes marqueurs cytoplasmiques correspondant à des produits de sécrétion ou des molécules correspondant à des produits de sécrétion ou des molécules fonctionnelles sont aussi exploitées : mucines (adénocarcinomes), chromogranine (cellules neuro-endorines), fonctionnelles sont aussi exploitées : mucines (adénocarcinomes), chromogranine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes), thyroglobuline (thyroïde) ….HMB45 (mélanocytes), thyroglobuline (thyroïde) ….Les marqueurs pronostiquesLes marqueurs pronostiques ont été abordés dans le chapitre précédent. ont été abordés dans le chapitre précédent.Des anticorps dirigésDes anticorps dirigés contre des molécules ayant une valeur pronostique ou thérapeutique sont de plus en contre des molécules ayant une valeur pronostique ou thérapeutique sont de plus en plus utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux dans les noyaux des cellules tumorales de plus utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux dans les noyaux des cellules tumorales de l’adénocarcinome du sein renseigne sur la possibilité de donner un traitement anti-hormonal à la patiente.l’adénocarcinome du sein renseigne sur la possibilité de donner un traitement anti-hormonal à la patiente.

Techniques non Techniques non morphologiquesmorphologiques Les techniques de biologie moléculaireLes techniques de biologie moléculaire ont une valeur diagnostique et ont une valeur diagnostique et

pronostique dans certaines tumeurs malignes, et peuvent également aider à dépister la pronostique dans certaines tumeurs malignes, et peuvent également aider à dépister la maladie résiduelle après traitement ou à diagnostiquer une prédisposition héréditaire à maladie résiduelle après traitement ou à diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer.développer un cancer.

La clonalité d’une tumeurLa clonalité d’une tumeur peut être établie par la mise en évidence du peut être établie par la mise en évidence du réarrangement clonal des gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le récepteur réarrangement clonal des gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le récepteur de cellules T (pour les lymphomes) ou par la mise en évidence d’une inactivation de cellules T (pour les lymphomes) ou par la mise en évidence d’une inactivation clonale du chromosome X (chez les femmes).clonale du chromosome X (chez les femmes).

Les anomalies génétiquesLes anomalies génétiques apparaissent successivement au cours de la apparaissent successivement au cours de la croissance d’une tumeur. Certaines de ces anomalies sont récurrentes, c’est à dire que croissance d’une tumeur. Certaines de ces anomalies sont récurrentes, c’est à dire que le même type d’anomalie survient avec une fréquence élevée dans un type de tumeur le même type d’anomalie survient avec une fréquence élevée dans un type de tumeur donné. La détection de ces anomalies peut présenter un intérêt diagnostique ou donné. La détection de ces anomalies peut présenter un intérêt diagnostique ou pronostique.pronostique.

• Les réarrangements chromosomiquesLes réarrangements chromosomiques peuvent aider au typage des lymphomes (ex : peuvent aider au typage des lymphomes (ex : t(14 ;18) des lymphomes folliculaires, t(8 ;14) des lymphomes de Burkit, t(2 ;5) des t(14 ;18) des lymphomes folliculaires, t(8 ;14) des lymphomes de Burkit, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques), des sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes) ou des lymphomes anaplasiques), des sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes) ou des tumeurs pédiatriques.tumeurs pédiatriques.

• Les instabilités chromosomiquesLes instabilités chromosomiques exemple la recherche de l’isochromosome 17q dans les exemple la recherche de l’isochromosome 17q dans les médulloblastomes.médulloblastomes.

• L’instabilité génétiqueL’instabilité génétique est liée à une anomalie de gènes de réparation de l’ADN. Elle est liée à une anomalie de gènes de réparation de l’ADN. Elle peut être associée à des formes familiales d’adénocarcinomes coliques, et est associée peut être associée à des formes familiales d’adénocarcinomes coliques, et est associée à un meilleur pronostic par rapport à une tumeur sporadique de même stade.à un meilleur pronostic par rapport à une tumeur sporadique de même stade.

• Les amplifications géniquesLes amplifications géniques peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais pronostic des neuroblastomes ayant une amplification de c-myc).pronostic des neuroblastomes ayant une amplification de c-myc).

• Les mutations d’un gèneLes mutations d’un gène peuvent être assez spécifiques d’une tumeur (ex : gène peuvent être assez spécifiques d’une tumeur (ex : gène KITKIT pour les tumeurs stromales digestives).pour les tumeurs stromales digestives).

Stratégie diagnostiqueStratégie diagnostiqueL’objectif de la prise en charge médicale d’un patient cancéreux est de le traiter le mieux possible, et au L’objectif de la prise en charge médicale d’un patient cancéreux est de le traiter le mieux possible, et au moindre coût. Dans la grande majorité des cas, moindre coût. Dans la grande majorité des cas, un diagnostic anatomopathologiqueun diagnostic anatomopathologique, avec au minimum , avec au minimum un typage de la tumeurun typage de la tumeur, est nécessaire avant le traitement. Toutefois, ceci nécessite le plus souvent un , est nécessaire avant le traitement. Toutefois, ceci nécessite le plus souvent un geste invasif qu’il faut mettre en balance avec les risques et l’intérêt pour le patient. geste invasif qu’il faut mettre en balance avec les risques et l’intérêt pour le patient.

• Les types de prélèvementsLes types de prélèvementsLe choix du type de prélèvement est discuté en fonction notamment du patient (état général, antécédents, Le choix du type de prélèvement est discuté en fonction notamment du patient (état général, antécédents, urgence, souhaits) et des hypothèses diagnostiques, et des possibilités thérapeutiques.urgence, souhaits) et des hypothèses diagnostiques, et des possibilités thérapeutiques.Les prélèvements cytologiquesLes prélèvements cytologiques (ex : frottis de lésions cutanéomuqueuses, aspirations bronchiques, (ex : frottis de lésions cutanéomuqueuses, aspirations bronchiques, cytoponction d’organes profonds) sont les moins invasifs. Bien que les informations qu’ils apportent cytoponction d’organes profonds) sont les moins invasifs. Bien que les informations qu’ils apportent soient souvent incomplètes, elles peuvent être rapidement obtenues, et sont souvent utiles pour soient souvent incomplètes, elles peuvent être rapidement obtenues, et sont souvent utiles pour déterminer le geste le plus approprié pour la suite de la démarche diagnostique (biopsie, chirurgie, déterminer le geste le plus approprié pour la suite de la démarche diagnostique (biopsie, chirurgie, chimiothérapie première,…)chimiothérapie première,…)Les biopsies par voies endoscopiquesLes biopsies par voies endoscopiques sont assez peu invasives et permettent souvent un diagnostic (ex : sont assez peu invasives et permettent souvent un diagnostic (ex : typage d’une tumeur bronchique, gastrique ou colique). Le résultat est fiable et l’ensemble du traitement typage d’une tumeur bronchique, gastrique ou colique). Le résultat est fiable et l’ensemble du traitement peut être fondé dessus (ex : lymphome gastrique, carcinome bronchique à petites cellules, peut être fondé dessus (ex : lymphome gastrique, carcinome bronchique à petites cellules, adénocarcinome colique).adénocarcinome colique).Les biopsies d’organes profondsLes biopsies d’organes profonds constituent une alternative pour les organes pleins (ex : nodule constituent une alternative pour les organes pleins (ex : nodule hépatique ou pancréatique).hépatique ou pancréatique).Les prélèvements chirurgicauxLes prélèvements chirurgicaux sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer les prélèvements sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer les prélèvements à visée uniquement diagnostique (qui peuvent être de petite taille, ex : biopsie ganglionnaire ou à visée uniquement diagnostique (qui peuvent être de petite taille, ex : biopsie ganglionnaire ou médiastinale) et les résections à but thérapeutique. médiastinale) et les résections à but thérapeutique.

• Collaboration au sein de l’équipe médicaleCollaboration au sein de l’équipe médicaleLe médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en vue d’un examen anatomo-pathologique doit Le médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en vue d’un examen anatomo-pathologique doit toujours garder à l’esprit que celui-ci doit permettre de faire un diagnostic. Ce prélèvement doit toujours garder à l’esprit que celui-ci doit permettre de faire un diagnostic. Ce prélèvement doit donc être donc être - aussi - aussi représentatifreprésentatif que possible de la tumeur, que possible de la tumeur, - - acheminéacheminé dans les conditions appropriées, En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le dans les conditions appropriées, En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le pathologiste concerné avant d’effectuer le prélèvement.pathologiste concerné avant d’effectuer le prélèvement.- Après avoir fait une synthèse des lésions macro- et microscopiques le pathologique confronte ses - Après avoir fait une synthèse des lésions macro- et microscopiques le pathologique confronte ses conclusions avec les données cliniques, radiologiques et biologiques afin d’établir un diagnostic définitif. conclusions avec les données cliniques, radiologiques et biologiques afin d’établir un diagnostic définitif.

Exemples de marqueursExemples de marqueursExemples de marqueurs pronostiques :Exemples de marqueurs pronostiques :

• Immunohistochimie Immunohistochimie : L’expression de Bcl2 est corrélée à un : L’expression de Bcl2 est corrélée à un mauvais pronostic des lymphomes B diffus à grandes cellules. mauvais pronostic des lymphomes B diffus à grandes cellules. L’expression de ALK est corrélée à un bon pronostic des L’expression de ALK est corrélée à un bon pronostic des lymphomes T anaplasiques.lymphomes T anaplasiques.

• Cytométrie en fluxCytométrie en flux  : l’aneuploïdie est associée à un mauvais : l’aneuploïdie est associée à un mauvais pronostic dans beaucoup de tumeurs pronostic dans beaucoup de tumeurs

Exemples de marqueurs de sensibilité à un traitementExemples de marqueurs de sensibilité à un traitement : :

• Immunohistochimie Immunohistochimie : l’expression des récepteurs à l’oestradiol : l’expression des récepteurs à l’oestradiol et à la progestérone dans les adénocarcinomes du sein (traitement et à la progestérone dans les adénocarcinomes du sein (traitement anti œstrogène).anti œstrogène).

• FISH FISH : l’absence d’amplification de Her2 est corrélée à une : l’absence d’amplification de Her2 est corrélée à une absence de réponse au traitement par l’herceptine dans les absence de réponse au traitement par l’herceptine dans les adénocarcinomes du sein.adénocarcinomes du sein.

• Biologie moléculaireBiologie moléculaire  : la présence d’une mutation de KIT est : la présence d’une mutation de KIT est corrélée à une bonne réponse au traitement par l’Imatinib dans les corrélée à une bonne réponse au traitement par l’Imatinib dans les tumeurs stromales digestives.tumeurs stromales digestives.

La cliniqueLa clinique est liee deest liee de

• Syndrome de masse. Syndrome de masse. La présence d'une tumeur en La présence d'une tumeur en elle-même constitue un symptôme révélateur soit elle-même constitue un symptôme révélateur soit directement soit par les troubles qu'elle provoque. directement soit par les troubles qu'elle provoque. Comme le cancer envahit le tissu voisin, la masse est Comme le cancer envahit le tissu voisin, la masse est irrégulière et souvent dure au palperirrégulière et souvent dure au palper

• Invasion locale. Invasion locale. La tumeur cancéreuse envahit La tumeur cancéreuse envahit l'organe atteint localement, en perturbe rapidement l'organe atteint localement, en perturbe rapidement l'aspect et les fonctionsl'aspect et les fonctions

• Hémorragie. Hémorragie. La nécessité d'un système de La nécessité d'un système de vascularisation pour nourrir la tumeur et la fragilité du vascularisation pour nourrir la tumeur et la fragilité du système capillaire ainsi constitué explique la fréquence système capillaire ainsi constitué explique la fréquence des hémorragies des hémorragies

• Nécrose. Nécrose. C'est la conséquence de la mauvaise C'est la conséquence de la mauvaise vascularisation tumorale. vascularisation tumorale.

• Évolution à distance. Évolution à distance. La découverte du cancer par sa La découverte du cancer par sa métastase survient dans 15% des cas environmétastase survient dans 15% des cas environ

Syndrome de masseSyndrome de masse

• 'boule' dans le sein,'boule' dans le sein,

• tumeur cérébrale et œdème cérébral consécutif (syndrome tumeur cérébrale et œdème cérébral consécutif (syndrome d'hypertension intra crânienne marqué essentiellement par les d'hypertension intra crânienne marqué essentiellement par les céphalées et les vomissements, les crises d'épilepsie),céphalées et les vomissements, les crises d'épilepsie),

• dysphagie (blocage momentané du transit œsophagien) par la dysphagie (blocage momentané du transit œsophagien) par la tumeur œsophagienne,tumeur œsophagienne,

• compression urétérale et/ou urétrale par la tumeur prostatique,compression urétérale et/ou urétrale par la tumeur prostatique,

• syndrome de petite vessie (mictions très nombreuses et réduites) syndrome de petite vessie (mictions très nombreuses et réduites) provoquée par une volumineuse tumeur vésicale ,provoquée par une volumineuse tumeur vésicale ,

• troubles digestifs variés par compression du grêle ou du colon par troubles digestifs variés par compression du grêle ou du colon par une tumeur colique ou ovarienne,une tumeur colique ou ovarienne,

• gros testicule non douloureux typique d'un cancer. gros testicule non douloureux typique d'un cancer.

Invasion localeInvasion locale• phénomène de la peau d'orange lorsque le cancer du sein envahit la peau,phénomène de la peau d'orange lorsque le cancer du sein envahit la peau,

• dysphonie par atteinte des cordes vocales par un cancer du larynx,dysphonie par atteinte des cordes vocales par un cancer du larynx,

• troubles de la déglutition des cancers œsophagiens et ORL, troubles de la déglutition des cancers œsophagiens et ORL,

• dyspepsie des tumeurs gastriques, dyspepsie des tumeurs gastriques,

• constipation des tumeurs coliques. constipation des tumeurs coliques. • Le cancer envahit le tissu environnant provoquant Le cancer envahit le tissu environnant provoquant • œdème de compression (gros bras des tumeurs mammaires, phlébite des œdème de compression (gros bras des tumeurs mammaires, phlébite des

tumeurs pelviennes, ascite des tumeurs ovariennes, syndrome cave tumeurs pelviennes, ascite des tumeurs ovariennes, syndrome cave supérieur dans les tumeurs médiastinales),supérieur dans les tumeurs médiastinales),

• dyspnée et atélectasie des cancers du poumon, ou des métastases dyspnée et atélectasie des cancers du poumon, ou des métastases pulmonaires,pulmonaires,

• lymphangites carcinomateuses du poumon réduisant l'amplitude des lymphangites carcinomateuses du poumon réduisant l'amplitude des mouvements respiratoires utiles,mouvements respiratoires utiles,

• douleurs par atteinte des nerfs périphériques (otalgie des tumeurs du douleurs par atteinte des nerfs périphériques (otalgie des tumeurs du sinus piriforme, sciatiques des tumeurs osseuses ou pelviennes, etc.)sinus piriforme, sciatiques des tumeurs osseuses ou pelviennes, etc.)

• tumeur de l'ombilic au cours des tumeurs ovariennes (syndrome de sister tumeur de l'ombilic au cours des tumeurs ovariennes (syndrome de sister Mary) Mary)

HémorragieHémorragie• hémoptysie de la tumeur bronchique,hémoptysie de la tumeur bronchique,

• hématémèse et méléna de la tumeur gastrique,hématémèse et méléna de la tumeur gastrique,

• hématurie des tumeurs vésicales, rénales, urétrales ou hématurie des tumeurs vésicales, rénales, urétrales ou prostatiques,prostatiques,

• hémospermie des tumeurs prostatiques,hémospermie des tumeurs prostatiques,

• rectorragies des tumeurs rectales,rectorragies des tumeurs rectales,

• métrorragies du cancer du col (avec son caractère particulier métrorragies du cancer du col (avec son caractère particulier provoqué par les rapports sexuels),provoqué par les rapports sexuels),

• ménorragies et métrorragies des cancers du corps utérinménorragies et métrorragies des cancers du corps utérin

• ascite hémorragique des tumeurs ovariennes (ou des tumeurs ascite hémorragique des tumeurs ovariennes (ou des tumeurs digestives),digestives),

• pleurésie hémorragique des métastases pleurales pleurésie hémorragique des métastases pleurales • Toute hémorragie mérite exploration, même en présence d'un Toute hémorragie mérite exploration, même en présence d'un

traitement anticoagulant. traitement anticoagulant.

NécroseNécrose

C'est la conséquence de la mauvaise vascularisation C'est la conséquence de la mauvaise vascularisation tumorale. Elle se complique fréquemment de tumorale. Elle se complique fréquemment de

• difficultés de cicatrisation, difficultés de cicatrisation,

• de surinfection, de surinfection,

• de mauvaises odeurs très caractéristiques (tumeurs ORL, de mauvaises odeurs très caractéristiques (tumeurs ORL, tumeurs génitales),tumeurs génitales),

• fistules spontanées ou après traitement,fistules spontanées ou après traitement,

• nodules de perméation. nodules de perméation.

Évolution à distanceÉvolution à distance• La découverte du cancer par sa métastase survient dans La découverte du cancer par sa métastase survient dans

15% des cas environ.15% des cas environ.– métastases ganglionnaires, avec notamment le ganglion sus-métastases ganglionnaires, avec notamment le ganglion sus-

claviculaire de Troisier révélateur d'une tumeur digestive ou claviculaire de Troisier révélateur d'une tumeur digestive ou pelvienne, le ganglion inguinal révélateur d'une tumeur pelvienne, le ganglion inguinal révélateur d'une tumeur pelvienne ou du membre inférieur, le ganglion cervical pelvienne ou du membre inférieur, le ganglion cervical révélateur d'une tumeur ORL,révélateur d'une tumeur ORL,

– métastases cutanées, (cancers du sein, cancers du rein, "sister métastases cutanées, (cancers du sein, cancers du rein, "sister Mary" syndrome ou métastase ombilicale des cancers ovariens, Mary" syndrome ou métastase ombilicale des cancers ovariens, tumeurs satellites des mélanome, etc.),tumeurs satellites des mélanome, etc.),

– métastases hépatiques (exploration d'un ictère, de douleurs métastases hépatiques (exploration d'un ictère, de douleurs hépatiques),hépatiques),

– métastases pulmonaires (découvertes pour dyspnée ou par métastases pulmonaires (découvertes pour dyspnée ou par une radiographie pulmonaire systématique),une radiographie pulmonaire systématique),

– métastases cérébrales (découvertes par une crise d'épilepsie, métastases cérébrales (découvertes par une crise d'épilepsie, par exemple).par exemple).

– autres métastases (n'importe quel organe). autres métastases (n'importe quel organe).

Méthodes de diagnostic du Méthodes de diagnostic du cancercancer Antécédents médicaux et examen physiqueAntécédents médicaux et examen physique• Les antécédents médicaux consistent en un bilan des Les antécédents médicaux consistent en un bilan des symptômes symptômes actuels, des actuels, des

facteurs de risquefacteurs de risque et de tous les événements et troubles médicaux qu’une et de tous les événements et troubles médicaux qu’une personne aurait pu éprouver dans le passé. Les antécédents médicaux de la famille personne aurait pu éprouver dans le passé. Les antécédents médicaux de la famille de la personne atteinte peuvent également aider le médecin à établir le diagnostic de la personne atteinte peuvent également aider le médecin à établir le diagnostic de cancer.de cancer.

• antécédents personnels de antécédents personnels de – polypespolypes dans le côlon ou le rectum dans le côlon ou le rectum – maladie inflammatoire de l'intestin maladie inflammatoire de l'intestin – cancer colorectalcancer colorectal

• antécédents familiaux de antécédents familiaux de – cancer colorectal cancer colorectal – polyposepolypose adénomateuseadénomateuse familialefamiliale – cancer colorectal héréditaire sans polypose (aussi appelé syndrome de Lynch)cancer colorectal héréditaire sans polypose (aussi appelé syndrome de Lynch)

• signessignes et et symptômessymptômes• Les symptomes caracteristiques pour caque localisations du cancerLes symptomes caracteristiques pour caque localisations du cancer• L'examen physique permet au médecin de rechercher tout signe de cancer. Lors de L'examen physique permet au médecin de rechercher tout signe de cancer. Lors de

l'examen physique, il est possible de depister : l'examen physique, il est possible de depister : 1.1. La cachexieLa cachexie qui réduit les patients à un état d'immobilité dû à l' qui réduit les patients à un état d'immobilité dû à l'anorexieanorexie, à l', à l'

asthénieasthénie et à l' et à l'anémieanémie, mais aussi par atteinte musculaire par hypercatabolisme , mais aussi par atteinte musculaire par hypercatabolisme protéique et donc perte de protéique et donc perte de masse masse maigremaigre

• des masses toumorales a la palpation des masses toumorales a la palpation • les ganglions lymphatiques dans la région de l'aine ou au-dessus de la les ganglions lymphatiques dans la région de l'aine ou au-dessus de la

clavicule gauche clavicule gauche • un un examenexamen pelvienpelvien chez la femme pour savoir s'il y a des masses qui chez la femme pour savoir s'il y a des masses qui

affectent les organes du bassinaffectent les organes du bassin• Une masse toumorale chez un Une masse toumorale chez un touchertoucher rectal rectal ou ou vaginalvaginal

les gestes clinique les gestes clinique essentiels :essentiels :

• L'examen des seins et leur palpation pour la caractérisation d’une tumeur mammaire, pouvant être visible, le déformer ou se L'examen des seins et leur palpation pour la caractérisation d’une tumeur mammaire, pouvant être visible, le déformer ou se compliquer d'une infiltration cutanée sous la forme d'un aspect flétri en peau d'orange compliquer d'une infiltration cutanée sous la forme d'un aspect flétri en peau d'orange

• la percussion et l’auscultation pulmonaires pour la mise en évidence d’un épanchement pleural,la percussion et l’auscultation pulmonaires pour la mise en évidence d’un épanchement pleural,

• L’examen de la cavité buccale (dont la palpation)  pour le diagnostic et l’évaluation des cancers de la langueL’examen de la cavité buccale (dont la palpation)  pour le diagnostic et l’évaluation des cancers de la langue• L’examen au miroir de Clarke pour l’étude des cancers du larynx,L’examen au miroir de Clarke pour l’étude des cancers du larynx,

• La palpation systématique de toutes les aires ganglionnaires, cervicales, axillaires, inguinales,La palpation systématique de toutes les aires ganglionnaires, cervicales, axillaires, inguinales,

• La palpation de l’aire hépatique à la recherche d’une hépatomégalie secondaire,La palpation de l’aire hépatique à la recherche d’une hépatomégalie secondaire,

• La percussion (et la palpation) de l’aire splénique à la recherche d’une splénomégalie,La percussion (et la palpation) de l’aire splénique à la recherche d’une splénomégalie,

• La palpation abdominale à la recherche d’une tumeur abdominale ou ovarienne,La palpation abdominale à la recherche d’une tumeur abdominale ou ovarienne,

• L’examen au spéculum pour la mise en évidence d’une tumeur du col utérin,L’examen au spéculum pour la mise en évidence d’une tumeur du col utérin,

• Le toucher vaginal avec toucher bimanuel pour la recherche d’un gros utérus ou d’une masse pelvienne,Le toucher vaginal avec toucher bimanuel pour la recherche d’un gros utérus ou d’une masse pelvienne,

• Le toucher rectal pour l’étude des paramètres dans le cancer du col,  ou la recherche d’une masse pelvienne dans le cancer de Le toucher rectal pour l’étude des paramètres dans le cancer du col,  ou la recherche d’une masse pelvienne dans le cancer de l’ovaire,l’ovaire,

• Le toucher rectal pour le diagnostic et l’évaluation d’une tumeur prostatique, Le toucher rectal pour le diagnostic et l’évaluation d’une tumeur prostatique,

• Le toucher rectal pour le diagnostic et l'évaluation d'une tumeur rectale,Le toucher rectal pour le diagnostic et l'évaluation d'une tumeur rectale,

• L’examen complet des téguments à la recherche de métastases cutanées,L’examen complet des téguments à la recherche de métastases cutanées,

• La palpation soigneuse et calme d'un gros scrotum pour différencier tumeur testiculaire (gros testicule dur indolore) et atteinte La palpation soigneuse et calme d'un gros scrotum pour différencier tumeur testiculaire (gros testicule dur indolore) et atteinte épididymaire (annexe testiculaire douloureuse), Certaines tumeurs peuvent être considérables et s'accompagner en cas de tumeur épididymaire (annexe testiculaire douloureuse), Certaines tumeurs peuvent être considérables et s'accompagner en cas de tumeur secrétant de l'hormone gonadotrope d'une gynécomastie bilatérale. secrétant de l'hormone gonadotrope d'une gynécomastie bilatérale.

• L’examen neurologique à la recherche d’une métastase neurologique. L’examen neurologique à la recherche d’une métastase neurologique.

Syndrome Syndrome paranéoplasiqueparanéoplasique

• Un syndrome Un syndrome paranéoplasiqueparanéoplasique est l'ensemble des est l'ensemble des anomalies pouvant accompagner certains anomalies pouvant accompagner certains cancerscancers. Ces . Ces anomalies ne sont pas en relation directe avec la anomalies ne sont pas en relation directe avec la tumeurtumeur, mais sont des , mais sont des manifestations manifestations systémiquessystémiques survenant à distance de l'endroit où se développe le survenant à distance de l'endroit où se développe le cancer, par production d'une substance par la tumeur. cancer, par production d'une substance par la tumeur. Il s'agit de syndromes rares, surtout retrouvés dans une Il s'agit de syndromes rares, surtout retrouvés dans une minorité des cancers intrathoraciques et digestifs.minorité des cancers intrathoraciques et digestifs.

• Le syndrome paranéoplasique accompagne parfois la Le syndrome paranéoplasique accompagne parfois la tumeur dans son évolution : il la précède souvent, il tumeur dans son évolution : il la précède souvent, il régresse parfois avec son traitement, surtout pour régresse parfois avec son traitement, surtout pour certains syndromes neurologiques paranéoplasiques, certains syndromes neurologiques paranéoplasiques, disparaît avec sa guérison et réapparaît en cas de disparaît avec sa guérison et réapparaît en cas de rechute. Son traitement est donc symptomatique de rechute. Son traitement est donc symptomatique de celui du cancer qui en est responsable.celui du cancer qui en est responsable.

• Il se manifeste par des troubles neurologiques, Il se manifeste par des troubles neurologiques, endocriniens, hématologiques, dermatologiques, endocriniens, hématologiques, dermatologiques, osseux, articulaires ou Thrombophlébites récidivantesosseux, articulaires ou Thrombophlébites récidivantes

Méthodes de diagnostic du Méthodes de diagnostic du cancercancerDiagnostic biologiqueDiagnostic biologique• La La rechercherecherche de sang de sang occulteocculte dansdans les les sellesselles (RSOS) permet de vérifier dans un (RSOS) permet de vérifier dans un

prélèvement de selles la présence de sang qu'il n'est pas possible de voir à l'oeil nu. On peut prélèvement de selles la présence de sang qu'il n'est pas possible de voir à l'oeil nu. On peut faire ce test s'il ne faisait pas partie des tests de dépistage.faire ce test s'il ne faisait pas partie des tests de dépistage.

• La La formuleformule sanguine sanguine complètecomplète (FSC) permet d'évaluer la quantité et la qualité des (FSC) permet d'évaluer la quantité et la qualité des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes. On y a recours pour vérifier la présence globules blancs, des globules rouges et des plaquettes. On y a recours pour vérifier la présence d'une anémie causée par un saignement qui dure depuis longtemps (chronique).d'une anémie causée par un saignement qui dure depuis longtemps (chronique).

• l’l’analyseanalyse biochimiquebiochimique sanguine sanguine, on mesure le taux de substances chimiques dans , on mesure le taux de substances chimiques dans le sang. Elle permet d'évaluer la qualité de fonctionnement de certains organes et aussi de le sang. Elle permet d'évaluer la qualité de fonctionnement de certains organes et aussi de détecter des anomalies. L'analyse biochimique sanguine sert aussi à établir le stade du cancer détecter des anomalies. L'analyse biochimique sanguine sert aussi à établir le stade du cancer colorectal puisque des taux élevés peuvent indiquer que le cancer s'est propagé aux reins ou au colorectal puisque des taux élevés peuvent indiquer que le cancer s'est propagé aux reins ou au foie. foie.

• L'urée (azote uréique du sang) et la créatinine permettent de connaître la fonction L'urée (azote uréique du sang) et la créatinine permettent de connaître la fonction rénale. rénale.

• Des enzymes hépatiques, comme l'alanine aminotransférase (ALT), l'aspartate Des enzymes hépatiques, comme l'alanine aminotransférase (ALT), l'aspartate transaminase (AST) et la phosphatase alkaline, permettent de connaître la fonction transaminase (AST) et la phosphatase alkaline, permettent de connaître la fonction hépatiquehépatique

• L’ analyse urinaireL’ analyse urinaire inclusivement le citodiagnostique inclusivement le citodiagnostique

• Les Les marqueursmarqueurs tumorauxtumoraux sont des substances, habituellement des protéines, sont des substances, habituellement des protéines, observées dans le sang qui peuvent indiquer la présence du cancer colorectal. Les tests de observées dans le sang qui peuvent indiquer la présence du cancer colorectal. Les tests de dosage des marqueurs tumoraux sont surtout employés pour vérifier la réaction d'une personne dosage des marqueurs tumoraux sont surtout employés pour vérifier la réaction d'une personne au traitement du cancer, mais ils peuvent également faire partie du processus diagnostique du au traitement du cancer, mais ils peuvent également faire partie du processus diagnostique du cancer colorectal.cancer colorectal.

• antigèneantigène carcino-embryonnairecarcino-embryonnaire (ACE) : est utile de mesurer l'ACE avant la chirurgie, puis (ACE) : est utile de mesurer l'ACE avant la chirurgie, puis de le comparer au résultat obtenu après la chirurgie. Si le dosage est élevé après la de le comparer au résultat obtenu après la chirurgie. Si le dosage est élevé après la chirurgie, cela peut être signe de réapparition du cancer. Un dosage élevé d'ACE peut chirurgie, cela peut être signe de réapparition du cancer. Un dosage élevé d'ACE peut signifier que le cancer est avancésignifier que le cancer est avancé

• antigène tumoral 19-9 (antigène tumoral 19-9 (CA 19-9CA 19-9) : Le taux de ce marqueur tumoral est parfois élevé en ) : Le taux de ce marqueur tumoral est parfois élevé en présence du cancer colorectal, mais il peut aussi l'être à cause d'autres affections. présence du cancer colorectal, mais il peut aussi l'être à cause d'autres affections.

• antigène tumoral 125 (antigène tumoral 125 (CA 125CA 125) : Le taux de ce marqueur tumoral est parfois élevé en ) : Le taux de ce marqueur tumoral est parfois élevé en présence du cancer colorectal. Cependant, tout comme dans le cas du CA 19-9, présence du cancer colorectal. Cependant, tout comme dans le cas du CA 19-9, d'autres affections peuvent accroître son dosage. d'autres affections peuvent accroître son dosage.

La BiopsieLa Biopsie

• Une biopsie consiste à prélever du tissu ou des Une biopsie consiste à prélever du tissu ou des cellules du corps afin de les analyser en laboratoire. cellules du corps afin de les analyser en laboratoire. Le rapport de pathologie issu du laboratoire Le rapport de pathologie issu du laboratoire confirmera la présence de cellules cancéreuses dans confirmera la présence de cellules cancéreuses dans le prélèvement. Dans ce rapport, on peut également le prélèvement. Dans ce rapport, on peut également mentionner le type de cancer. mentionner le type de cancer. 

• La biopsie est la seule technique permettant de La biopsie est la seule technique permettant de diagnostiquer avec certitude le cancer. On prélève diagnostiquer avec certitude le cancer. On prélève des lesions ou une région anormale (biopsie) lors des lesions ou une région anormale (biopsie) lors d'une endoscopie. La biopsie permet au médecin de d'une endoscopie. La biopsie permet au médecin de déterminer le type de cancer et son grade et parfois déterminer le type de cancer et son grade et parfois jusqu'à quel point la maladie s'est propagée à jusqu'à quel point la maladie s'est propagée à travers la paroi ou la parenchyme de l’organ.travers la paroi ou la parenchyme de l’organ.

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUEDIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE

• Oeso-gastro-duodenoscopieOeso-gastro-duodenoscopie

• ColonoscopieColonoscopie

• Laringo-traheo-bronhoscopieLaringo-traheo-bronhoscopie

• Cisto-ureteroscopieCisto-ureteroscopie

• UterosalpingoscopieUterosalpingoscopie

• LaparoscopieLaparoscopie

• toracoscopietoracoscopie

± endobiopsie± endobiopsie

Diagnostic imagistiqueDiagnostic imagistique• L’examen radiographique simple ou avec le L’examen radiographique simple ou avec le

contrast contrast • radiographie pulmonaireradiographie pulmonaire pour savoir si le cancer s'est propagé aux poumons pour savoir si le cancer s'est propagé aux poumons• Radiographie barytéRadiographie baryté (radio opaque)avec une solution de Barium Sulphate, parfois en double contraste (radio opaque)avec une solution de Barium Sulphate, parfois en double contraste • Radiographie osseousRadiographie osseous • La mammographieLa mammographie • Urographie intraveineuse (UIV)Urographie intraveineuse (UIV)

• ÉchographieÉchographie. . • échographie abdominale, cervicale, pour savoir si le cancer s'est propagé dans d'autres organes de échographie abdominale, cervicale, pour savoir si le cancer s'est propagé dans d'autres organes de

l'abdomen, comme le foie. l'abdomen, comme le foie. • Endo-échographie (endorectale, endovaginale, endotraheale, pelvienne): on insère un instrument Endo-échographie (endorectale, endovaginale, endotraheale, pelvienne): on insère un instrument

particulier (transducteur) dans le lumen:particulier (transducteur) dans le lumen:• Échographie intraoperatorie. Le chirurgien place le transducteur directement sur un organe le foie Échographie intraoperatorie. Le chirurgien place le transducteur directement sur un organe le foie

pour savoir s'il est affecté par des métastases.pour savoir s'il est affecté par des métastases.

• Tomodensitométrie (TDM) Tomodensitométrie (TDM) on emploie des appareils radiographiques particuliers on emploie des appareils radiographiques particuliers afin de produire des images en 3 dimensions et en coupes des organes, tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. afin de produire des images en 3 dimensions et en coupes des organes, tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un ordinateur assemble les clichés en images détaillées. La TDM permet de vérifier : Un ordinateur assemble les clichés en images détaillées. La TDM permet de vérifier :

• si le cancer s'est propagé à d'autres organes de l'abdomen ou du bassin, si le cancer s'est propagé à d'autres organes de l'abdomen ou du bassin, • si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiquessi le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques• jusqu'où s'est propagé locaux de cancerjusqu'où s'est propagé locaux de cancer• Biopsie à l'aiguille guidée par TDM Biopsie à l'aiguille guidée par TDM

• Imagerie par résonance magnétique (IRM)Imagerie par résonance magnétique (IRM)• En En IRMIRM, on a recours à de puissantes forces magnétiques et à des ondes radio-électriques pour produire des , on a recours à de puissantes forces magnétiques et à des ondes radio-électriques pour produire des

images en coupes des organes, tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un ordinateur assemble les images en images en coupes des organes, tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un ordinateur assemble les images en clichés à 3 dimensions. L'IRM permet de vérifier : clichés à 3 dimensions. L'IRM permet de vérifier :

• la présence de tumeurs qui sont trop petites pour être détectées par TDM la présence de tumeurs qui sont trop petites pour être détectées par TDM • si la maladie s'est propagée vers d'autres organes, comme le foie ou les ganglions lymphatiques si la maladie s'est propagée vers d'autres organes, comme le foie ou les ganglions lymphatiques • si la maladie s'est propagée au cerveau et à la moelle épinièresi la maladie s'est propagée au cerveau et à la moelle épinière

• Tomographie par émission de positrons (TEP)Tomographie par émission de positrons (TEP), on , on emploie des matières radioactives (radiopharmaceutiques) pour détecter des changements de l’activité emploie des matières radioactives (radiopharmaceutiques) pour détecter des changements de l’activité métabolique des tissus du corps. Un ordinateur analyse les modèles de distribution de la radioactivité et produit métabolique des tissus du corps. Un ordinateur analyse les modèles de distribution de la radioactivité et produit des images à 3 dimensions et en couleur de la région examinée.des images à 3 dimensions et en couleur de la région examinée.

Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic• The The method of radiation detectionmethod of radiation detection involves involves

various instruments using radiation and heat waves or various instruments using radiation and heat waves or microwaves for diagnosis of cancer. Mammography is a microwaves for diagnosis of cancer. Mammography is a technique in which X-rays are used to diagnose breast technique in which X-rays are used to diagnose breast cancer. Stomach cancer can also be detected by X-rays. cancer. Stomach cancer can also be detected by X-rays. For this purpose, a radio opaque solution of Barium For this purpose, a radio opaque solution of Barium Sulphate (Barium Meal) is fed to the patient, when X-rays Sulphate (Barium Meal) is fed to the patient, when X-rays fail to detect cancer, fail to detect cancer,

• ultrasonic methodsultrasonic methods are used. are used. Several other methods include : Several other methods include : • Computerised TomographyComputerised Tomography (also called as CT (also called as CT

Scan or CAT Scan) Scan or CAT Scan) • Magnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance Imaging (MRI) (MRI)• Digital Substraction-Angiography Digital Substraction-Angiography • Nuclear Scanning Nuclear Scanning • Single Photo Emission TomographySingle Photo Emission Tomography (SPET) etc. (SPET) etc.

traitement du cancertraitement du cancerLa prise en charge thérapeutique du cancer est une La prise en charge thérapeutique du cancer est une

action multidisciplinaire qui sera discutée et/ou action multidisciplinaire qui sera discutée et/ou enregistrée lors des enregistrée lors des Réunions de Concertation Réunions de Concertation PluridisciplinairePluridisciplinaire (dites (dites RCPRCP). Il s’agit d’une ). Il s’agit d’une obligation professionnelle conformément à la obligation professionnelle conformément à la mesure 31 du plan cancer 1. Cette RCP permet de mesure 31 du plan cancer 1. Cette RCP permet de proposer à chaque patiente le meilleur traitement proposer à chaque patiente le meilleur traitement possible en fonction des caractéristiques de la possible en fonction des caractéristiques de la lésion, du cas particulier de chaque patiente et des lésion, du cas particulier de chaque patiente et des dernières données acquises de la science et de la dernières données acquises de la science et de la recherche. Le but du traitement est double :recherche. Le but du traitement est double :  

• d’une part traiter la maladie locale, d’une part traiter la maladie locale, • d’autre part évaluer le risque de dissémination, afin d’autre part évaluer le risque de dissémination, afin

de proposer de la façon la plus ciblée possible un de proposer de la façon la plus ciblée possible un traitement complémentaire. traitement complémentaire.

• Il repose souvent sur une stratégie associant Il repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements : plusieurs traitements : La La chirurgiechirurgie le plus le plus souventsouvent de première intention, de première intention, La La radiothérapieradiothérapie,, Le Le traitementtraitement anti-hormonal, anti-hormonal, La La chimiothérapiechimiothérapie parfoisparfois de première intention de première intention

traitement du cancertraitement du cancerDes options de traitement du cancer Des options de traitement du cancer

incluent : incluent :

• la chirurgie, la chirurgie,

• la radiothérapie,la radiothérapie,

• la la chimiothérapiechimiothérapie, ,

• l'hormonothérapie et l'hormonothérapie et

• la thérapie biologique. la thérapie biologique.

Bien que certains traitements puissent être Bien que certains traitements puissent être administrés individuellement, d'autres administrés individuellement, d'autres sont combinés pour une thérapie plus sont combinés pour une thérapie plus efficaceefficace

La chirurgieLa chirurgie• La La chirurgiechirurgie radicaleradicale• d'exérèse large monobloc d'exérèse large monobloc • curage ganglionnairecurage ganglionnaire• Curage de metastasisCurage de metastasis

• La La chirurgiechirurgie limitéelimitée • La La chirurgiechirurgie de de réductionréduction tumoraletumorale• La chirurgie d'évaluationLa chirurgie d'évaluation• La chirurgie des récidives et des métastasesLa chirurgie des récidives et des métastases• La chirurgie palliativeLa chirurgie palliative• La chirurgie de reconstructionLa chirurgie de reconstruction• La chirurgie de la douleurLa chirurgie de la douleur

L'exérèse large monoblocL'exérèse large monobloc• Ce concept est basé sur le mode de dissémination de la tumeur Ce concept est basé sur le mode de dissémination de la tumeur

cancéreuse et sur l'impossibilité pour le chirurgien d'être certain que cancéreuse et sur l'impossibilité pour le chirurgien d'être certain que les limites de l'excision sont saines. Pour cette raison, une chirurgie les limites de l'excision sont saines. Pour cette raison, une chirurgie radicale du cancer prendra en bloc la tumeur, une proportion radicale du cancer prendra en bloc la tumeur, une proportion importante de l'organe porteur de la tumeur, le tissue conjonctif importante de l'organe porteur de la tumeur, le tissue conjonctif adjacent avec les vaisseaux lymphatiques et les ganglions adjacent avec les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques. La grande fréquence de l'extension aux ganglions lymphatiques. La grande fréquence de l'extension aux ganglions régionaux satellites oblige à enlever chirurgicalement ces ganglions régionaux satellites oblige à enlever chirurgicalement ces ganglions satellites, même s'ils ne paraissent pas atteints macroscopiquement. satellites, même s'ils ne paraissent pas atteints macroscopiquement. Tout au moins, le premier relais ganglionnaire doit être réséqué et tout Tout au moins, le premier relais ganglionnaire doit être réséqué et tout le tissu conjonctif situé entre la tumeur et ces ganglions, là où le tissu conjonctif situé entre la tumeur et ces ganglions, là où circulent les vaisseaux lymphatiques.circulent les vaisseaux lymphatiques.

• Pour le chirurgien, les limites d'exérèse sont évalués comme la Pour le chirurgien, les limites d'exérèse sont évalués comme la distance entre la tumeur et la zone où statistiquement aucune distance entre la tumeur et la zone où statistiquement aucune extension locale n'est trouvée.extension locale n'est trouvée.

• Dans les situations difficiles, la détermination de la limite d'exérèse Dans les situations difficiles, la détermination de la limite d'exérèse peut être significativement améliorée par le repérage des limites peut être significativement améliorée par le repérage des limites d'exérèse avant l'étude en anatomie pathologique (par exemple, par d'exérèse avant l'étude en anatomie pathologique (par exemple, par marquage à l'encre de chine). Parfois, on pratiquera des examens marquage à l'encre de chine). Parfois, on pratiquera des examens extemporanés des limites de section chirurgicale. Un dialogue confiant extemporanés des limites de section chirurgicale. Un dialogue confiant doit être institué entre le chirurgien et le pathologiste durant doit être institué entre le chirurgien et le pathologiste durant l'intervention afin d'obtenir une exérèse satisfaisante mais la moins l'intervention afin d'obtenir une exérèse satisfaisante mais la moins délabrante possible.délabrante possible.

Rôle du curage ganglionnaire Rôle du curage ganglionnaire (lymphadénectomie)(lymphadénectomie)

• Il ne s'agit pas ici des curages de nécessité qui s'adressent aux Il ne s'agit pas ici des curages de nécessité qui s'adressent aux ganglions cliniquement envahis et pour lesquels on espère une valeur ganglions cliniquement envahis et pour lesquels on espère une valeur thérapeutique du geste chirurgical.thérapeutique du geste chirurgical.

• Il s'agit des Il s'agit des curages de principe curages de principe dont le but est de connaître le dont le but est de connaître le potentiel évolutif de la maladie cancéreuse : l'envahissement potentiel évolutif de la maladie cancéreuse : l'envahissement ganglionnaire est un des meilleurs facteurs pronostics du cancer. Plus ganglionnaire est un des meilleurs facteurs pronostics du cancer. Plus le nombre de ganglions positifs est grand, plus sombre est le le nombre de ganglions positifs est grand, plus sombre est le pronostic.pronostic.

• Le curage est effectué à partir de la tumeur en raison du Le curage est effectué à partir de la tumeur en raison du caractère caractère habituellement successifhabituellement successif et régulier de l'envahissement des et régulier de l'envahissement des différents relais ganglionnaires. Les 'différents relais ganglionnaires. Les 'skip métastasesskip métastases' (métastases ' (métastases ayant sauté un relais) sont rares quel que soit le cancer.ayant sauté un relais) sont rares quel que soit le cancer.

• Le curage concerne, en général les premiers relais, car au-delà le Le curage concerne, en général les premiers relais, car au-delà le cancer est considéré comme métastatique. L'exérèse chirurgicale des cancer est considéré comme métastatique. L'exérèse chirurgicale des ganglions, dans ces cas, ne modifie pas beaucoup le pronostic mais ganglions, dans ces cas, ne modifie pas beaucoup le pronostic mais risque de provoquer des séquelles importantes.risque de provoquer des séquelles importantes.

• De même, pour éviter des séquelles inutiles (notamment les De même, pour éviter des séquelles inutiles (notamment les lymphoedèmeslymphoedèmes du bras ou des membres inférieurs), on recherche de du bras ou des membres inférieurs), on recherche de plus en plus le volume tumoral minimal au-dessous duquel le risque plus en plus le volume tumoral minimal au-dessous duquel le risque d'atteinte ganglionnaire est si faible que la dissection ganglionnaire est d'atteinte ganglionnaire est si faible que la dissection ganglionnaire est inutile (exemple : tumeurs du sein de moins de 5 mm, tumeur du col inutile (exemple : tumeurs du sein de moins de 5 mm, tumeur du col micro-invasif).micro-invasif).

La La radiothérapieradiothérapie

On distingue :On distingue :

• La radiothérapie externeLa radiothérapie externe où la source d'irradiation où la source d'irradiation est située à l'extérieur du malade (appareils à RX, source est située à l'extérieur du malade (appareils à RX, source de Cobalt, accélérateurs de particule) de Cobalt, accélérateurs de particule)

• La curiethérapieLa curiethérapie où les sources radioactives sont où les sources radioactives sont placées à l'intérieur de l'organisme : placées à l'intérieur de l'organisme :

• curiethérapie par sources scellées (solides) curiethérapie par sources scellées (solides) - curiethérapie interstitielle : sources placées dans la tumeur,- curiethérapie interstitielle : sources placées dans la tumeur,- curiethérapie endocavitaire : sources placées à l'intérieur de - curiethérapie endocavitaire : sources placées à l'intérieur de

la cavité naturelle dans laquelle se développe la tumeurla cavité naturelle dans laquelle se développe la tumeur• curiethérapie par sources non scellées, liquides : I 131, curiethérapie par sources non scellées, liquides : I 131,

P32, St189, ... P32, St189, ...

Le bénéfice des associations sous forme de polychimiothérapie a été démontré pour la plupart des cancers :

Cancer du sein

protocole CMF (cyclophosphamide, méthotrexate, 5-Fluoro-Uracile), protocole FAC (5-Fluoro-Uracile, Adriblastine, cyclophosphamide), Epi-Tax (Epirubicine - Taxotère)

Cancer de l'ovaireprotocole TC (taxol, cisplatine ou carboplatine),

protocole CC (cyclophosphamide, cisplatine), protocole CHAP (cyclophosphamide, hexaméthylmélamine, adriblastine, platine),

Cancer du testicule protocole BEP (bléomycine, étoposide ou VP-16, platine) ou protocole EP (sans la bléomycine),

Cancer bronchique protocole EP (etoposide, platine), protocole NP (navelbine, cisplatine)

Maladie de Hodgkinprotocole MOPP (moutarde azotée, oncovin, procarbazine, prednisolone), protocole ABVD (adriblastine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine)

Lymphomes non hodgkiniens ACVBP (adriblastine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone), CHOP (cyclophosphamide, adriamycine, vindristine, prednisone)

Cancer de la vessie MVAC (méthotrexate, vincaleucoblastine, adriblastine, cisplatine), Gemcitabine-CDDP

la chimiothérapie

l'hormonothérapiel'hormonothérapie

On peut inclure parmi les cancers hormono-dépendants :On peut inclure parmi les cancers hormono-dépendants :• Le cancer du sein, Le cancer du sein, • Le cancer de la prostate, Le cancer de la prostate, • Le cancer du corps de l’utérus, Le cancer du corps de l’utérus, • Le cancer de la thyroïde, Le cancer de la thyroïde, • Quelques réponses fugaces : ovaire, reinQuelques réponses fugaces : ovaire, reinOnt utiliseeOnt utilisee: : • la castrationla castration• hormones stéroïdiennes hormones stéroïdiennes • analogues des hormones hypothalamiques ( LH-RH)analogues des hormones hypothalamiques ( LH-RH)• Oestrogènes et anti-oestrogènesOestrogènes et anti-oestrogènes• Androgènes et anti-androgènesAndrogènes et anti-androgènes• ProgestatifsProgestatifs• Anti-aromatasesAnti-aromatases• Hormonothérapie adjuvanteHormonothérapie adjuvante• Traitement hormonal des métastasesTraitement hormonal des métastases• Hormonothérapie thyroïdienne Hormonothérapie thyroïdienne

la thérapie biologiquela thérapie biologique• LesLes diphosphonatesdiphosphonates dans le traitement des métastases dans le traitement des métastases

osseusesosseuses• IMMUNOTHERAPIE CLASSIQUEIMMUNOTHERAPIE CLASSIQUE• L'immunothérapie passive non spécifiqueL'immunothérapie passive non spécifique• IntérféronIntérféron• Interleukine Interleukine • L'immunothérapie active non spécifiqueL'immunothérapie active non spécifique• BCG intra-BCG intra-vésicalvésical • LES TRAITEMENTS CIBLESLES TRAITEMENTS CIBLES• RéflexionRéflexion sursur les les thérapeutiquesthérapeutiques ' 'spécifiquesspécifiques'' • Les anticorps monoclonauxLes anticorps monoclonaux• TrastuzumabTrastuzumab, , RituximabRituximab , , [90Y]- [90Y]- IbritumabIbritumab tiuxétantiuxétan , , AlemtuzumabAlemtuzumab, ,

CetuximabCetuximab, , PanitumumabPanitumumab• Les petites molécules activesLes petites molécules actives• STI-571 STI-571 ouou ImatinibImatinib mesylatemesylate: : DasatinibDasatinib, , NilotinibNilotinib, , GefitinibGefitinib, , ErlotinibErlotinib, ,

LapatinibLapatinib, , TemsirolimusTemsirolimus• TRAITEMENT ANTI-ANGIOGENIQUETRAITEMENT ANTI-ANGIOGENIQUE: : • BevacizumabBevacizumab, , SorafenibSorafenib, Sunitinib, Thalidomide, Lenalidomide, Sunitinib, Thalidomide, Lenalidomide• TRAITEMENT ANTI-PROTEASOMETRAITEMENT ANTI-PROTEASOME• BortezomibBortezomib