Les troubles Les troubles praxiques praxiques Formes cliniques, Formes cliniques,

Modèles théoriques, Modèles théoriques, Méthodes d’évaluationMéthodes d’évaluation

En Clinique NeurologiqueEn Clinique Neurologique

• L’Apraxie est souvent définie négativement comme une pathologie du geste chez des sujets qui ne présentent pas de déficits sensorimoteurs, pas de troubles de la compréhension ni de détérioration mentale importante.

Rappel historiqueRappel historique

. 1900 : LIEPMANN

Conseiller Impérial M.T. 48 ans, aphasique présente un déficit gestuel pour les mouvements du côté droit, de la tête, du visage et de la langue.

1905 : LIEPMANN1905 : LIEPMANN

- 42 sujets avec lésion H. Droite- 47 sujets avec lésion H. Gauche - pas d’apraxie après lésion H. Droite- 20 cas d’apraxie après lésion H. Gauche

14/20 sont aphasiques

Dominance de l’hémisphère gauche pour les praxies. Substrats neurobiologiques des praxies et du langage voisins mais non identiques.

PICK (1905)PICK (1905)

• Décrit un malade aphasique qui comprend les ordres simples, peut dénommer les objets et en expliquer l’usage alors qu’il prend un couteau pour se coiffer, etc…

• Pour cet auteur, il s’agit d’un déficit d’exécution dans la mesure où le patient conserve une bonne connaissance de l’objet et de son usage.

L’Apraxie recouvre de nombreux tableaux cliniques: troubles du geste, de l’utilisation des objets, de la reproduction de dessins, de l’habillage, de la motricité bucco-faciale.

Tableau clinique fréquent dans de nombreuses affections: vasculaire, tumorale (atteinte pariétale ou frontale), dégénérative.

Le geste volontaire résulte d’un projet Le geste volontaire résulte d’un projet idéatoire appliqué à des formules idéatoire appliqué à des formules kinétiques segmentaireskinétiques segmentaires

3 formes cliniques de l’apraxie• Apraxie idéatoire: conception d’ensemble

du geste, jonction pariéto-occipitale

• Apraxie idéo-motrice: relation entre projet idéatoire et formule kinétique, lobule pariétal inférieur

• Apraxie motrice ou mélokinétique, région sesori-motrice.

• Hécaen (1967) transitifs / intransitifs

• Luria (1973) rôle du lobe frontal dans la planification et la programmation du geste et des séquences d’action

• Signoret et North (1979) analogie avec le langage: organisation gestuelle double (conjonction de gestèmes et de kinèmes).

Complexité de la classification des troubles

Apraxies gestuellesidéatoire : déficit d’utilisation des objetsidéomotrice : déficit de réalisation des

gestes significatifs ou non

Apraxies constructivesdéficit de réalisation d’une construction2 types : pure (HG) ou visuo-spatiale (HD)

Autres : d’habillage, dynamique, de la marche

Modèles neuropsychologiquesModèles neuropsychologiques

Apraxies gestuellesRothi et al. (1991, 1997)Analogie entre processus praxiques et langagiers

- dissociation entre réception et production de gestes

- sélectivité des modalités d’entrée - existence d’une voie d’assemblage ou directe pour

l’imitation de gestes non connus- système sémantique spécifique de l’action

Modèles neuropsychologiquesModèles neuropsychologiquesApraxie Gestuelle : modèle de Rothi et al.

(1991, 1997)

Systèmes Moteurs GestuelsSystèmes Moteurs Verbaux

SystémeSémantique

Actions

Praxicon d’Entrée

Praxicon de Sortie

Lexique Phonologiqued’Entrée

Lexique Verbal deSortie

Système de Reconnaissancedes Objets

Entrée Auditivo / Verbale Entrée Visuelle / Objets Entrée Visuo / Gestuelle

Analyse VisuelleAnalyse Auditive

TamponPhonologique

PatronsInnnervatoires

Analyse Visuo/Gestuelle

Apraxie frontaleApraxie frontale

A propos du contrôle de l’action, Luria soulignait l’implication du lobe frontal dans la formation de plans et d’intentions.

Ce concept d’Apraxie frontale a été repris par Schwartz et al (1991) et pourrait résulter:

(1) d’un défaut d’activation des routines d’action,

(2) d’une diminution des capacités attentionnelles de contrôle ou de traitement en mémoire de travail.

L’apraxie constructiveL’apraxie constructive

Rapportée à des mécanismes multiples • (1) déficit de l’analyse visuo-perceptive:perte des

relations spatiales entre les éléments, négligence visuelle, difficultés d’orientation des lignes, approche parcellaire, figure «éclatée». Non facilité par la présence du modèle. Lésions hémisphériques droites

• (2) déficit de la conduite des actions complexes: lente juxtaposition de détails successifs, tendance à la simplification, relations spatiales préservées. Facilité par le modèle, phénomène d’accollement. Lésions hémisphériques gauches.

Psychopathologie des dyspraxies Psychopathologie des dyspraxies selon H. Wallonselon H. Wallon

• « L’enfant sait très bien ce qu’il devrait faire, il ne présente pas non plus d’insuffisance motrice dans l’exécution du geste à réaliser mais il est dans l’impossibilité de le faire. » Difficulté de préfiguration de l’acte dans son déroulement spatial et temporel.

• 2 types : en rapport à un objet extérieur,

inaptitude à adapter la structure des mouvements à la structure des objets, en rapport avec l’agencement des mouvements dans leur rapport avec le corps propre.

La Dyspraxie chez l’enfant La Dyspraxie chez l’enfant De Ajuriaguerra, Manuel de Psychiatrie De Ajuriaguerra, Manuel de Psychiatrie

de l’enfant (1980)de l’enfant (1980)

• peu d’observations d’apraxie dans la littérature de l’enfant

• Divers types d’apraxieapraxie des réalisations motrices

retard de l’organisation neurologique, actes exécutés avec lenteur, maladresse

apraxies constructives

Enfants ayant une facilité dans Enfants ayant une facilité dans l’expression verbale mais difficulté l’expression verbale mais difficulté pour reproduire des modèles pour reproduire des modèles impliquant des relations spatialesimpliquant des relations spatiales

• Deux groupesdifficultés motrices prévalentes, pas de

troubles du schéma corporel, adaptation affective normale

moins atteints sur le plan moteur, examen neurologique négatif, troubles du schéma corporel, tableaux psychoaffectifs complexes

L’enfant instable, inattentifL’enfant instable, inattentif

• Désordre du comportement moteur• Altération de la coordination• Hyperactivité• Trouble de l’attention• Impulsivité• Troubles émotionnels• Troubles psychologiques

IDevelopmentalCoordinationDisorder (CIM-10) =Trouble de l’Acquisition de laCoordination (DSM-IV)

IIClumsy childenfant maladroit,« problèmes légers », «enfant-clown ».

IIIDevelopmentalDyspraxia

Developmental CoordinationDisorder ou Trouble spécifique du développement moteur(CIM-10)

• Altération sévère du développement de la coordination motrice, non imputable exclusivement à un retard mental global ou à une affection neurologique spécifique, congénitale ou acquise.

Trouble de l’Acquisition de laCoordination, TAC (DSM-IV)

Critères diagnostiques : • Les performances dans les activités quotidiennes

nécessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escompté compte-tenu de l’âge chronologique du sujet et de son niveau intellectuel (mesuré par des tests). Cela peut se traduire par des retards importants dans les étapes du développement psychomoteur (par ex. ramper, s’asseoir, marcher), par le fait de laisser tomber des objets, par de la maladresse, de mauvaises performances sportives ou une mauvaise écriture.

Critères diagnostiques :Critères diagnostiques :

• Les troubles interfèrent de façon significative avec la réussite ou les activités de la vie courante.

• La perturbation n’est pas due à une affection médicale générale (IMC,..) et ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement.

• S’il existe un retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci.

La maladresse banale ou « clumsiness »La maladresse banale ou « clumsiness »((Dawdy, 1981)Dawdy, 1981)

• l’enfant tombe souvent,• il percute souvent les obstacles,• il renverse les objets sur les tables,• il renonce vite dans les activités physiques,• il a besoin d’aide pour boutonner et lacer, • il dessine et écrit « mal », difficilement,• il compense facilement.

Dyspraxie développementaleDyspraxie développementaleprédominance du trouble praxique constructif

comorbidités concernant les apprentissagesde la lecture, de l’écriture et du calcul.

Dyspraxie visuo-spatiale chez Dyspraxie visuo-spatiale chez l’enfant ancien prématurél’enfant ancien prématuré

• Trouble de la poursuite oculaire, Trouble praxique constructif, Trouble de la structuration spatiale

• Association des trois symptômes pas toujours présente

• Leucomalacie périventriculaire postérieure• détectée chez une très grande majorité d’enfants

prématurés avec diplégie spastique

… … et chez l’enfant non IMCet chez l’enfant non IMC

Enfants prématurés non IMC et enfants sans antécédents neurologiques,…

Dyspraxie symptomatique / Dyspraxie symptomatique / Dyspraxie développementaleDyspraxie développementale

Infirmité motrice cérébralefréquence

• des troubles des relations spatiales • des troubles oculo-moteurs

«Infirmité cérébrale» sans handicap moteur

fréquence• des troubles

dysexécutifs• des troubles

attentionnels

Formes cliniques et Formes cliniques et symptomatologiesymptomatologie

• Dyspraxie gestuelle• Dyspraxie constructive visuo-spatiale• Dyspraxie constructive non-visuo-

spatiale• Dyspraxie bucco-faciale

3 composantes3 composantes

Visuospatial GestualGestualExecutiveExecutive

Planification

Anticipation

Strategy

of

Resolution

Attention

Working Memory

• OculomotorMovement

• Visuo-PerceptualFunction

•• Motor Skill

• Sensitivo-PerceptualFunction

Gaze Strategy

GestualSequentialTreatment

Composante visuo-spatialeComposante visuo-spatiale• utilisation de l’outil oculomoteur organisation dans l’espace feuille, dénombrement

• éléments gnosiques visuels en dehors (ou surajoutée à) d’une atteinte

sensorielle perception : taille, forme, orientation et reconnaissance de stimuli visuels (images, objets, lettres)

• éléments proprement spatiaux topologie de points, lignes orientées, vocabulaire

spatial, passage de 2D à 3D

Composante de planificationComposante de planification

Nécessité d’élaboration d’un plan d’action (buts et sous-étapes)

Pour cela il faut réaliser un enchaînement de séquences dans le but de réaliser une tâche de simple à complexe, gestuelle ou constructive

Tests exécutifsApproche écologique

Composante gestuelle, Le Trouble Composante gestuelle, Le Trouble d’Acquisition des Coordinations, TACd’Acquisition des Coordinations, TAC

Même appellation que celle du DSM IV• Trouble sensori-moteur de régulation fine • Difficultés d’ajustement du geste • Pas de problème de planification

• DYSPRAXIE « Isolée »

• DYSPRAXIE associée à d’autres « DYS »

DYSPHASIE / DEFICIT ATTENTIONNEL / DYSLEXIE / DYSORTHOGRAPHIE / DYSCALCULIE

Pathologies du Développement

Pathologies Associées

• Lésions cérébrales précoces

• Syndrome de Williams-Beuren, Neurofibromatose, Traitement des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure

Comment repérer ?Comment repérer ?• Pas d’épreuve validée

– N’existe pas d’équivalent de l’ERTL 4 pour la fonction praxique (à quand un « ERTP 4 » ?)

• Questionnaire en vue d’un repérage ou dépistage du trouble

• Plusieurs lieux, vie familiale, école et loisirs• Pas de diagnostic trop rapide, • Savoir revoir l’enfant et confronter les

observations• S’installe dans le temps, se répète

Repérage / Dépistage de la Dyspraxie

• Avant l’entrée à l’école

Toute PLAINTE concernant les étapes du développement psychomoteur, le dessin, les jeux manuels, les jeux de construction . Décalage entre les compétences verbales et non verbales. Peu d’intérêt pour l’image, livres, dessins animés.

• En maternelle

Toute PLAINTE concernant le graphisme, le dessin, coloriage, la tenue du crayon et du matériel scolaire. Difficultés d’attention sur afférence visuelle. Difficulté à copier.

Repérage / Dépistage de la Dyspraxie

• Au primaire

Difficultés d’apprentissage du langage écrit, balayage visuel, acquisition de l’orthographe. Difficultés en mathématiques, géométrie mais aussi en arithmétique, résolution de problèmes. LENTEUR, difficultés d’utilisation du matériel scolaire, à transcrire du tableau à la feuille.

• Au collège

Rédiger, organiser un récit, géométrie, géographie. Planification des tâches, adaptation au rythme

Le diagnostic

• Anamnèse• Examen clinique• Examen psychologique• Bilan psychométrique• Bilan ergothérapique• Bilan psychomoteur• Bilan orthoptique• Bilan de l’attention et des fonctions exécutives

ConclusionConclusion

• grande diversité d’expression • retrouvé dans de nombreuses situations cliniques• isolé ou associé• Nécessité d’un bilan neuropsychologique• Mécanisme cognitif sous-jacent• Compétences préservées• Nécessité d’un repérage et diagnostic précoce• Place dans le soin de la psychomotricité et de

l’ergothérapie • Le lien avec l’école.