Les troubles du comportement de la personne âgée à domicile: du diagnostic au traitement Dr...

Les troubles du comportement de la personne âgée à domicile: du diagnostic au traitement

Dr Valérie Kurtz-IlligGériatrie Saverne

EPU 15.01.09

Définitions Le trouble est un état qui cesse d’être en

ordre

Le comportement est l’ensemble des

réactions objectivement observables

Le trouble du comportement est un

comportement inadapté selon la norme

attendue

Alors qu’est ce que l’ordre, la norme?

Mode d’apparition

En fonction du mode d’apparition,

La réactivité de l’entourage

Les étiologies

La prise en charge

Et les conséquences seront différentes

Apparition brutale

En général l’entourage familial est inquiet et

contacte rapidement le médecin

Symptomatologie bruyante comme l’agressivité,

l’agitation, les hallucinations, les idées délirantes

Apparition plus progressive

L’entourage est en général plus tolérant

Les signes dits négatifs comme l’apathie,

l’indifférence, l’hypersomnie sont repérés moins

vite

Le patient peut être « oublié » et exposé

secondairement à des complications

somatiques

Que faut-il rechercher ?

Causes généralesFièvre et syndrome infectieux

Douleur avec le classique globe vésical, fécalome

Troubles hydro-électrolytiques: Na, Ca,

déshydratation

Troubles métaboliques: glycémie, urée

Dysthyroïdie

Hypercapnie

Anémie...

Que faut-il rechercher ? Causes neurologiques

L’épilepsie infraclinique et penser en particulier à la

forme temporale

La méningoencéphalite: herpès et TB

L’AVC avec infarctus multiples ou unique mais dans

des zones stratégiques: noyau caudé, thalamus

exposant à la démence vasculaire

La désafférentation sensorielle: vue,ouïe

L’HSD, la tumeur cérébrale

Raretés: Cadasil, angiopathie amyloïde


Causes neurodégénératives

Maladie d’Alzheimer

Démence frontotemporale

Démence à corps de Lewy

Syndrome corticobasal

Etc...


Causes toxiques

Alcool: ivresse aigue, DT

Ectasy

Amphétamines

Solvants (exposition volontaire ou accidentelle)


Causes iatrogènesPar surdosage (volontaire ou par erreur)

Du fait des effets indésirables ou effet

paradoxal

NL, BZD, antiparkinsonien, morphine,

codéïne, dextropropoxyphène

anticholinergique, corticoïdes...


Causes psychiatriquesApparition de novo ou sur terrain

psychiatrique

La manie ou la dépression stuporeuse

La psychose hallucinatoire chronique

La bouffée délirante d’une psychose

ancienne...

La cause trouvée

Le traitement est en général facilité La récidive est a priori évitée Le maintien à domicile reste possible,

après éventuellement une hospitalisation

Le médecin est récompensé et la famille rassurée

Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ou SCPD

En 1996, l’Association Internationale

Psychogériatrique a regroupé les

troubles comportementaux sous la

dénomination de Symptômes

Comportementaux et Psychologiques

de la Démence ou SCPD

Les SCPD

Les SCPD

sont des signes typiques de la démence

sont parfois des signes avant-coureurs

sont souvent des signes d’évolution

Les SCPD

Leur fréquence est très importante pouvant

aller jusqu’à 90 % des patients atteints de

maladie d’Alzheimer

Elle augmente avec l’évolution de la démence

En fonction de la sévérité de la démence

certains SCPD sont prédominants

Les SCPD

Dès le début de la démence, atteinte

de l’hippocampe (mémoire),

de l’amygdale (émotions en particulier la peur et l’agressivité),

du noyau de Meynert (rôle important dans le système cholinergique)

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Les SCPD

Extension des lésions vers le cortex

frontal divisé en trois régions chacune

ayant un rôle bien défini

Les SCPD

Extension vers le striatum regroupant le

noyau caudé et le putamen impliqués

dans le contrôle moteur

Les SCPD

Les SCPD sont classés en 4 groupes:

les troubles affectifs et émotionnels

les troubles psychotiques

les troubles du comportement

les troubles des fonctions élémentaires

Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels

1. La dépression

surtout dans les stades de début de la démence

(conscience du déclin)

les suicides sont rares

favorise le repli sur soi et par conséquent l’évolution de la

maladie

mal tolérée par l’entourage

rend parfois difficile le diagnostic de démence


2. L’exaltation et la désinhibition

états d’euphorie le plus souvent transitoires

associés ou non à une grossièreté du vocabulaire,

des avances sexuelles

parfois accompagnés de délires interprétatifs

(persécution, érotomanie…)


3. L’anxiété

peut exister avant la découverte de la démence:

«je perds la tête »

attitudes de rejet de l’entourage renforce l’anxiété

l’annonce du diagnostic peut apaiser :

connaissance de l’ennemi

situation d’échec, d’abandon

stade évolué: cris, fugues etc…


4. Les perturbations des émotions

émoussement affectif

perte de la recherche du plaisir

repli sur soi

indifférence à son entourage

incontinence émotionnelle: pleurs, rires


5. L’apathie

est un trouble de la motivation motrice et verbale

confondue avec la dépression

entraîne une détresse de l’entourage qui ne

comprend pas l’indifférence du malade


6. Les conduites régressives

incurie

refus alimentaire

opposition aux soins

Les SCPD: troubles psychotiques

Ils sont des facteurs

de mauvais pronostic

d’accélération du déclin

de baisse de la qualité de vie

Les SCPD: troubles psychotiques

1. Les idées délirantes (conviction inébranlable d’une

idée fausse) : vol, jalousie

2. Les hallucinations (perception sans objet):

visuelles+++

3. Les troubles de l’identification: fausses

reconnaissances, méconnaissance de son

entourage (syndrome de Capgra) voire de soi

même

Les SCPD: troubles du comportement

1.Le comportement moteur aberrant

déambulation allant jusqu’à la fugue

incapacité à rester assis ou couché

rangements et dérangements

habillage et déshabillage

peut être une manifestation anxieuse


2.L’agitation

activité verbale ou motrice

inappropriée par sa fréquence, son heure, son

contexte

raison principale de placement


3. Les compulsions et les stéréotypies

répétitions verbales ou gestuelles

existent à un stade évolué

mal tolérées par l’entourage

Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires

1. Les troubles du sommeil et du rythme sommeil-veille

au début fragmentation du sommeil et réveil

précoce

éveils nocturnes sources de confusion

stade évolué: inversion complète du rythme

sommeil-veille motivant le placement en

institution


2. Les troubles alimentaires

en général réduction de l’appétit dès le début de

la démence: trouble de la satiété, du goût voire

de l’odorat

au stade évolué, oppositionnisme

parfois boulimie dans certains types de

démence


3.Les troubles sexuels

fréquence mal connue car sujet tabou

en général diminution de la libido: rôle important

de l’apathie

parfois perte de la décence allant jusqu’à la

désinhibition sexuelle

Attention danger !

1. Les troubles positifs

fréquente cause d'institutionnalisation par

épuisement de la famille du malade

2. Les troubles négatifs

sont repérés moins vite et le patient peut être

“oublié” pouvant entraîner des complications

somatiques comme la déshydratation

La personnalité antérieure

Pour l'introverti une tendance à l'isolement

méfiant et revendicateur ?

Pour l'extraverti une tendance à l'expression

coléreuse ?

Conséquences à domicile

Facteur majeur d’épuisement des aidants

naturels et professionnels à domicile

Première cause d’institutionnalisation

Evaluation des SCPD

Plusieurs échelles disponibles dont l’échelle NPI

ou inventaire neuropsychiatrique

La NPI analyse 12 troubles du comportement

Elle est remplie avec l’aidant (20 à 30 min)

Fréquence, gravité et retentissement des troubles

sont notés

L’appréciation du fardeau de Zarit

Signification des SCPD

Un trouble du comportement n'est jamais gratuit

Il existe en général une cause: ne pas oublier

qu’un dément peut présenter une pathologie

somatique

La prise en charge non médicamenteuse des SCPD

Rechercher des facteurs déclenchants:

changement d’environnement ou d’aidant à

domicile

bruit (penser à éteindre la TV pendant les repas)

baisse de la luminosité,

obstacle sur la zone de déambulation,

comportement inadapté de l’aidant

La dépression

Le choix de la molécule sera en fonction de l’effet

recherché:

Psychostimulant: Prozac* et Effexor* mais potentiellement

anxiogène

Sédatif de l’angoisse et de la vigilance: Norset*, Floxifral*,

Athymil*

Neutre: Zoloft*, Séropram*, Deroxat*

La dépression

Eviter les antidépresseurs ayant

Effets anticholinergiques délétères chez la personne âgée

( rétention urinaire, glaucome à angle fermé)

Effet inverse des anticholinestérasiques

L’exaltation et l’euphorie

Si d’apparition rapide rechercher une cause iatrogène:

corticoïdes, virage maniaque sous traitement

antidépresseur?

Adaptation du traitement psychotrope préalablement

prescrit

Si gênant, antihistaminiques H1,

Théralène* gouttes en dose filée durant la journée et

éventuelle majoration en début de soirée

L’anxiété

Evaluer la part de l’anxiété dans l’existence de cris,

de fugue, d’agitation motrice ou verbale...

Attitude rassurante et éviter les changements

Utiliser les BZD à demi-vie courte:

Séresta* 10 mg, 2 à 3 prises par jour

Xanax * 0,25 mg 3 prises par jour

L’anxiété

Tercian *, anxiolytique majeur mais est un NL,

à activité antipsychotique faible

avec une action antihistaminique (sédation)

Ttt de courte durée en cas d’échec des molécules

préalables

1 goutte égale à 1 mg, 10 à 20 gouttes en une fois

Ne pas dépasser 100 mg chez le sujet âgé

L’anxiété

Si la forme orale n’est pas possible,

Tranxène 20 mg IM ou Tiapridal 100 mg IM

Tercian une ampoule IM

Respecter les contre-indications en particulier prudence

chez les insuffisants respiratoires chroniques (BZD) et les

patients souffrants d’une démence à corps de Lewy (NL)

L’apathie et l’indifférence émotionnelle

Appréhender l’ambiance familiale: rejet?

Suspendre un éventuel sédatif prescrit pour une

agitation préalable

Eliminer une désafférentation sensorielle: audition,

vue?

Intérêt des IRS (Prozac* et Effexor*)

L’opposition aux soins

Analyser le contexte:

changement d’aidant familial ou professionnel

conflit familial

douche anxiogène?

Rechercher un signal d’appel: Douleur à la mobilisation?

Souhait d’un arrêt des soins?

Prescription de Séresta, de Tiapridal ou d’un IRS sédatif per os (Norset*, Athymil*)

Les hallucinations

Attention ne pas utiliser de NL dans les démences à

corps de Lewy

Ne traiter que les hallucinations gênantes pour

l’entourage et le patient

Eliminer un trouble sensoriel (vue et audition)

Secondaire à la dopathérapie éventuellement

prescrite pour le syndrome extrapyramidal?

Les hallucinations

Anxiolytiques au besoin

Préférer les neuroleptiques atypiques:

Risperdal* en démarrant par un demi cp le soir et en

augmentant progressivement par 1/2 cp sous

surveillance tensionnelle (hypotension orthostatique)

Les idées délirantes

Respecter le délire en l’absence de souffrance du

patient et de son entourage

Déculpabiliser l’entourage

Intérêt des neuroleptiques atypiques

Le comportement moteur aberrant

Protéger le patient contre lui-même en sécurisant le

lieu de vie

Proposer des sorties programmées avec l’entourage

Tenter un anxiolytique ou un IRS sédatif si anxiété

suspectée

Sinon NL atypiques

Les troubles du sommeil Respecter le fractionnement du sommeil et le réveil précoce

chez la personne âgée démente

Eviter les siestes prolongées

Eviter les contentions physiques

Penser à la pollakiurie nocturne

Traiter l’anxiété, la dépression anxieuse

Théralène* 5 à 10 gtes au coucher, hypnotiques à demi vie

courte (Stilnox* 1/2cp ou Imovane*)

Les troubles des fonctions alimentaires

Baisse de l’appétit

cause somatique? (troubles dentaires, mycose, sécheresse

buccale)

iatrogénie? (IACh, IRS anorexigène Effexor*, antibiotique,

morphine)

régime alimentaire? (diabétique, sans sel)

dépression sous jacente?

Prescrire un IRS orexigène (Zoloft*)

Proposer des compléments alimentaires

Les troubles des fonctions alimentaires

Gloutonnerie, coprophagie, pica

Se méfier des psychotropes orexigènes ou favorisant la

désinhibition

Essayer le Tiapridal* en per os

Les troubles sexuels

En général une baisse de la libido

Perte de la décence allant jusqu’à la désinhibition

sexuelle Protéger l’entourage en particulier si plusieurs générations

cohabitent

Annoncer et répéter la LOI ainsi que les règles de la maison

Tiapridal 100 mg p.o de 3 fois un demi cp à 3 cp/j

En dernier recours, Androcur*

Règles de prescription La bonne posologie et la durée adéquate du

traitement:

Pas de demi dose car personne âgée

Adapter la posologie à la fonction rénale, hépatique selon le

psychotrope (cf Vidal)

Attention à la dénutrition et au taux abaissé des protéines

plasmatiques qui vont entraîner une action plus forte du

psychotrope

Penser aux interactions médicamenteuses, aux effets

anticholinergiques ( GFA, RU, effet inverse des IAch)

Règles de prescription Eviter les neuroleptiques conventionnels

Conférence de consensus en 2004 pour l’emploi des

antipsychotiques chez le sujet âgé

Risque accru de dyskinésie tardive par rapport au sujet

jeune

Plus d’interférence avec le système cholinergique

Pas adapté si démence à corps de Lewy

Préférer l’usage de neuroleptiques atypiques, Risperdal* en

première intention à doses progressives

Règles de prescription

Les psychotropes sédatifs se donnent le soir et

évitent souvent l’hypnotique

Pas plus de trois psychotropes à la fois

Expliquer le traitement à l’aidant naturel

Savoir arrêter une molécule devenue inutile:

Ex: l’angoisse s’est amendée, on arrête l’hypnotique et

l’anxiolytique

Réévaluer le traitement à chaque visite

Les anticholinestérasiques et la mémantine

Seront prescrits après un bilan cognitif et

iconographique Ne sont pas indiqués dans tous les types de démence

L’initiation du traitement se fait par le gériatre, le

neurologue et le psychiatre

Le traitement sera renouvelé par le médecin traitant

Le malade doit être réévalué au moins une fois par an

par le spécialiste qui reconduira le traitement

Les anticholinestérasiques et la mémantine

Indication cognitive

Intérêt dans les troubles du comportement

hallucinations, idées délirantes

apathie, baisse de l’attention

anxiété liée à la baisse des performances

Coordonnées

[email protected]

Secrétariat ligne directe:

03.88.71.66.04

Secrétariat hôpital de jour gériatrique ligne directe:

03.88.71.66.92

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