LES TRAUMATISMES DULES TRAUMATISMES DU COUDE CHEZ L’ADULTECOUDE CHEZ L ADULTE

Marco BrathMarco BrathPhysiothérapeute

Un peu d’historique..Les traumatismes du coude et le manque de mobilité qui s’ensuit,ont été un sujet contrariant qui a laissé des traces écrites depuis l’Egypt ancienne jusqu’à nos jours.

Imhotep (environ 3000 à 2500 AC) document l’immobilisationd’une fracture du humérus par une attelle

Vingt-cinq siècles plus tard, Hippocrate observait qu’il fallait, aprèsune luxation et réduction d’un coude, l’immobiliser légèrement aud là d l’ l d i l i i l l f i lldelà de l’angle droit, la position la plus fonctionnelle au cas ou une ankylose s’installerait

A b i P é (1510 1590) dé it 1564 d Di liAmbroise Paré (1510-1590) décrit en 1564 dans « Dix livresde la Chirurgie » l’importance d’une mobilisation précoce aprèsun traumatisme du coude: « il ne faut pas omettre avec aussi peuun traumatisme du coude: « il ne faut pas omettre, avec aussi peude douleurs que possible, de bouger de temps en temps le bras pouréviter une ankylose »

Lorenz Heister (chirurgien allemand 1683-1758),recommandait une mobilisation active pour éviter une ankyloserecommandait une mobilisation active pour éviter une ankylose après une luxation du coude, et une mobilisation passive à la suite de fractures, en dehors du dispositif d’immobilisation, p

Suit une longue période avec divers attelles et orthèses l’arrivé deSuit une longue période avec divers attelles et orthèses, l arrivé del’anesthésie et la radio (Röntgen) vers l’ORIF de nos jours

Structures ostéo-articulaires du coude

Humérus:deux colonnes, deux apophyses, p p yd’insertions musculairesune trochlée, formée en avant

Cubitus:un bec olécranien qui verrouille leun bec olécranien qui verrouille lecoude en extensionun bec coronoïdien qui verrouilleqle coude en flexionune articulation trochléo-olécranienne(articulation uniaxiale, imposée par la trochlée)

Radius:orientation à 15° du col du radiusorientation à 15 du col du radiuspermet une rotation de 2x 180° de l’avant-bras

L’humérus a deux surfaces articulaires:L’humérus a deux surfaces articulaires:1. La trochlée2. Le capitulum2. Le capitulum

1 2

bi i l l h éLe cubitus s’articule avec avec l’huméruspar l’incisure trochléaire (3) et avec le radiuspar l’incisure radiale (4)

3

4par l incisure radiale (4).3 4

Le radius s’articule avec l’humérus par laLe radius s articule avec l humérus par laFovéa (5) de la tête radiale, et avec le cubitus parle bord (6) de la tête radiale

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Muscles mis en jeu (principaux fléchisseurs)

m.biceps brachial, flexion, supination..

m.brachial, principal fléchisseur du coude

m.pronator teres, flexion et pronation

m.brachioradiale, flexion et pronation

…extenseurs

m.triceps, caput longum

caput médiale

caput latéralecaput latérale

m.anconé

La stabilité (fixité) du coude

La capsule articulaireLa capsule articulaire

Le ligament collatéral radialLe ligament collatéral radial(divisé en trois faisceaux)

Le ligament collatéral ulnairee ga e t co até a u a e(divisé en trois faisceaux)

Le ligament annulaire du radiusg

P i t l iti d l’ t bPeu importe la position de l’avant-bras,l’extrême stabilité du coude est toujoursassurée par au moins un des faisceauxassurée par au moins un des faisceauxdu LCR et du LCU, tendu de chaque côté

Angle portant (carrying angle), en supination – extension complète C’est le valgus physiologiqueC est le valgus physiologique

« 11- 14° chez l’homme,13 16° chez la femme13 – 16 chez la femme,

mais avec des variations entre 5 et 20° »(medecine.univ.lille2.fr)( )

Medline Plus: « l’angle permets d’écarter les bras ballants des hanchespendant la marche, et est important quand on porte des objets »

Indian Journal of Medical Sciences: « l’angle portant se développe parrapport à la pronation de l’avant-bras et dépend de la longueur des os L’angle estrapport à la pronation de l avant bras et dépend de la longueur des os. L angle est plus important si les os sont plus courts. Donc, l’angle est plus grand chez les personnes de petite taille que chez les grandes. C’est l’abduction de l’épaule qui fait balancer les bras pendant la marche pas l’angle portant Le « carrying angle » n’estbalancer les bras pendant la marche, pas l angle portant. Le « carrying angle » n est pas une caractéristique secondaire du sexe de l’individu ».

Axe longitudinal:gde l’EDC vers le centre de la tête radiale

Repères anatomiques du coude

Coude en extensionEpicondyles et olécraneEpicondyles et olécranesont dans le même planLigne de Malgaigne, ouLigne de HunterLigne de Hunter

MB

MB

Coude à 90° de flexionTriangle de Nélaton

-Base supérieure avec

MB

MB -Base supérieure avecolécrane en bas

MB

Vue latérale: alignement de l’épicondyleavec la pointe de l’olécraneavec la pointe de l olécrane

U t ti i lé d d d it f i h hUn traumatisme isolé du coude doit faire rechercher unelésion associée à épaule, bras, avant-bras et poignet:1: ostéo-articulaire1: ostéo articulaire2: vasculo-nerveuse

A cause du risque de raideur post-traumatique ou post-opératoire, le coude doit être mobilisé précocementp , p

LUXATION DU COUDE

L ti té iLuxation postérieure(la plus fréquente)

Compressionaxiale

Valgus

Supination

Luxation postéro-externeMB

Les luxations du coude sont les plus fréquentes après lesp q pluxations de l’épaule.

Elles représentent 25% des traumatismes de cette articulation.

Les raideurs surtout en extension et instabilités secondairesLes raideurs, surtout en extension, et instabilités secondairessont les complications tardives les plus fréquentes et les plus connues.La majorité des patients progressent durant les 6 à 18 mois post-j p p g ptraumatique.

l i l l f é i d llLes luxations restent le plus souvent fermées, mais quand ellessont ouvertes, les traumatismes neuro-vasculaires sont fréquentes

Lésions associées:

Fracture de l’apophyse coronoïde (cubitus, m.brachiale)F t d l têt di lFracture de la tête radiale Arrachement de l’épicondyle interne ou externeToujours rechercher une lésion artérielle et neurologiqueToujours rechercher une lésion artérielle et neurologique

Un trauma vasculaire est la plus importante complicationlors d’une luxation du coude.

Risque important de syndrome de loge = une ischémie

de la musculature due soit à une compression ou à un

t ti di t ( l di l i t t) it à lé itraumatisme direct (pouls radial intact), soit à une lésion

artérielle (pouls radial absent)

Parfois on trouve des complications neurologiques:Parfois on trouve des complications neurologiques:

surtout le n. médian, parfois le n. cubital, rarement le

n. radial

Traitement définitif

Testing sous anesthésie: re-luxation?

Vérifier la qualité du ligament collatéral ulnaire lors du testingen valgus, en pronation et en supination

Sans fracture, et stable au testing: réduction fermée sous sédation immobilisation en attelle le coude fléchi à ~ 90°sédation, immobilisation en attelle le coude fléchi à ~ 90 , doigts libres et examinables. Rééducation après quelques jours.

Sans fracture mais instable: orthèse articulée, avant-bras enpronation

Reluxation: immobilisation pendant trois semaines

Avec une fracture de la tête radiale/col radial:

la réduction se déroule sous anesthésiela réduction se déroule sous anesthésie

Une fracture déplacée associée nécessite une ostéosynthèse:

OS apophyse coronoïdep p y

OS olécrâne

OS ê di l ( hè di l i )OS tête radiale (ou prothèse radiale temporaire)

Dans tous les cas: mobilisation active assistée en douceur dès le 7e jour

Rééducation active assistée en flexion-extension

Combiner petit à petit avec supination-pronationet en douceur… et en douceur

Eviter les mouvements passifs forcés et les massages,car ils peuvent provoquer un ostéome (m.brachial):ossification d’un hématome intramusculaire, palpable eti ibl divisible sur une radio

OK pour drainage et cryothérapieOK pour drainage et cryothérapie

Fractures de la palette humérale

1. Extra-articulaire (supra-condylienne):

2. Intra-articulaire:

3. Fracture extra-articulaire, multifragmentaire très distalede la métaphyse:

Vue AP et latéral du coude gaucheVue AP et latéral du coude gauche(A cause de la petite taille du fragment distal, et l’ostéoporose,une prothèse totale du coude a été choisie)

4. Capitelum (fracture de Mouchet):p ( )

Lésions associées: atteinte de l’artère brachiale et des trois nerfs

Physio: mobilisation précoce active assistée avec une OS stable.Prudence avec la pro et supination si OS de la tête radialePrudence avec la pro- et supination si OS de la tête radiale

Fracture de l’olécraneCoude douloureux sur traumatisme par choc coude en flexion,ou chute avec le coude en extension forcéeou chute avec le coude en extension forcée

Classification : intra ou extra articulaire transverse ou oblique unieClassification : intra ou extra-articulaire, transverse ou oblique, unie ou multi-fragmentaire, déplacée ou non

Traitement conservateur : pour une fracture non déplacée dont l’appareil extenseur reste intact.

°Immobilisation à 80° pendant 3-4 semaines puis mobilisationactive assistée et passive

Traitement chirurgical : 1. Avulsion du triceps = ré-insertion tendineuse2. Fracture simple déplacée, surtout articulairep p ,3. Fracture multi-fragmentaire

Ostéosynthèse par haubanage d’une fracture de l’olécrane transverse, articulaire, déplacée

La mobilisation précoce prévient la raideur post-traumatique et post-opératoirePas d’immobilisation après une ostéosynthèse de l’olécrane

Fractures de la tête radiale

I Fracture peu ou non-déplacée: membre soutenu en bretelleI. Fracture peu ou non déplacée: membre soutenu en bretelleet mobilisation active précoce en F/E et P/S

II. Fracture parcellaire déplacée quel que soit le type: ellessont accessibles à une synthèse anatomique et solide (vis)

III. Fracture totale multi-fragmentaire où les possibilités deét bli t d l’ t i t t t d’ liditérétablissement de l’anatomie, et surtout d’une solidité

suffisante pour autoriser la rééducation, sont plus aléatoiresIV. Fractures du col, rares chez les adultes, qui peuvent bénéficierIV. Fractures du col, rares chez les adultes, qui peuvent bénéficier

dans certains cas d’une chirurgie de stabilisation

Traitement initial: immobilisation du coude fléchi à 90°Une fracture déplacée de la tête radiale (luxée)est un traitement urgent (risque de nécrose).

Traitement définitif (conservateur):

1. Pour une fracture non déplacée de la tête radiale, la ti d l’hé th l M b tponction de l’hémarthrose soulage. Membre soutenu en

bretelle et mobilisation active précoce en F/E et P/S.

2. Les fractures déplacées doivent être évaluées sousanesthésie de manière à déceler une perte d’amplitudeen pro-supination du coude, à différents degrés de flexion.

Chirurgical: 1. Une fracture déplacée: réduction ouverte etg pmini-fixation par vissage

2 Une comminution: résection de la tête radiale2. Une comminution: résection de la tête radiale

3. En cas d’instabilité résiduelle à la résection, indication,à une prothèse de la tête radiale

di i i d li d i i i l i4. Une diminution d’amplitude: révision articulaire etligamentaire

5. Une instabilité interne: réparation ligamentaire interneet révision du nerf ulnaire

Synthèse ou prothèse?Synthèse ou prothèse?

Chaque fois qu’une ostéosynthèse anatomique et stableest possible, et autorise une rééducation immédiate, elle doitêtre préférée. Une résection de la tête radiale ouvre la porte aux complications:

la récidive d’une luxationla récidive d une luxationune instabilité précocearthrose postéro-internep

La prothèse de la tête radiale est une bonne solution.

Rééd tiRééducation

Drainage et mobilisation des doigts/main/poignetMobilisation du coude act.ass. en flexion-extension, pro-t i ti C bi l tet supination. Combiner les mouvements

Exercices actifs et actifs contre résistance selon progrèset possibilitéet possibilité

Se baser sur le protocole opératoire et la prescription.La fracture de la tête radiale est-elle combinée avec une autre lésion? Fracture de l’apophyse coronoïde?Li t ll té l l i / t li ll té l di l?Ligament collatéral ulnaire ou/et lig. collatéral radial?Fracture du olécrane?

Coude raide post-traumatique

Après un traumatisme important, fracture-luxation ouvertef i i hi i l l dou fermée, nécessitant un traitement chirurgical long avec des

périodes d’immobilisation prolongée, le coude peut se raidir:

Articulaire: capsule rétractée, déformation osseuse des surfacesde glissement suite à une fracture intra-articulaireg

Extra-articulaire: synostose (soudure) radio-cubitale proximale,h é bi l é i h hi é i l ipont osseux huméro-cubital sur péri-arthropathie ostéo-articulaire

Il faut attendre en général six mois à une année après leIl faut attendre en général six mois à une année après letraumatisme avant d’entreprendre un geste chirurgicald’arthrolysey

Consignes générales pour la rééducation du coude post-traumatiqueg g p p q

1. Rééducation active assistée sans forcer, pas du passive2 S l l d l d l l d i l US2. Soulager la douleur avec de glace, le drainage, les US3. Eviter le CPM (Kinetec®) dans un premier temps4 Encourager le patient à faire les exercices à domicile comme:4. Encourager le patient à faire les exercices à domicile, comme:

- faire « polir » une table- tendre le bras sur un mur- tenir un bâton avec les deux bras, effectuer flexion/extension- faire « les marionnettes »

5 A l è f i b di b ll j i5. Avec le progrès: faire rebondir un ballon, jouer au ping-pong,nager, tordre un linge (pro/sup), faire du Yo-Yo…