Les Traceur TEP Sont Ils Une Alternative Aux Traceurs Monophotoniques Evolutions Technologiques...

7/25/2019 Les Traceur TEP Sont Ils Une Alternative Aux Traceurs Monophotoniques Evolutions Technologiques Apramen Mai 2013 G Bonardel

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Les traceurs TEP sont-ils une

alternative raliste aux traceurs

Mardi 14 mai 2013

Rencontre APRAMEN AIPES - SoFRA

monophotoniques ?

Grald BONARDEL

Service de mdecine nuclaire

HIA Val de Grce

Paris


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GCS VAL DE GRACE COCHIN

COMPOSANTE MEDECINE NUCLEAIRE


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PET will become the standard of care in nuclear medicine and the use of SPECT willsubstantially decline over the next decade

Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008)

Dbats, polmiques et controverses

JNM (2009)



"To date there is little evidence that PET studies are cannibalising traditionalnuclear medicine examinations"


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Dbats, polmiques et controverses

Hicks, Hofman; Nat. Rev. Clin. Oncol (2012)


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ANALYSE FACTUELLE

PLAN

EN PRATIQUE


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ANALYSE FACTUELLE

PLAN

EN PRATIQUE


9/86

Les faits

Biologie

Physique

Disponibilit Economie

Impact clinique


10/86

RADIOTRACEURS

Ne as rduire la techni ue de TEP la sim le fixation ou non du FDG

En mdecine nuclaire, c'est le radiotraceur qui fait la spcificit et la richessede l'information mtabolique

Shabituer au concept dimagerie biologique en gnral et ne pas rduire lamdecine nuclaire la seule TEP

ANALYSE FACTUELLEBiologie

En 2013, 4 traceurs TEP ont lAMM en France:

Exemples: F- FDG = Mtabolisme glucidique

F-Na = Mtabolisme osseuxF-Dopa = Mtabolisme de la DopamineF-Choline = Synthse membranaire


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Vous avez dit TEP ????ANALYSE FACTUELLE

Biologie

18F-FDG 18F-FNa 18F-FDOPA 18F-FCholine


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OH

HO OHO

OH

HO OHO

18F-Fluorodeoxyglucose (FDG): mtabolisme glucidique


18FOH

D - glucose 2-18F-2-deoxyglucose

Warburg 1924: hypermtabolisme de la plupart des cellules cancreuses Par dfaut (lorsque non prcis) TEP = TEP-FDG Imagerie des cancers hypermtaboliques


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18F-FDG

Primitif pulmonaire Primitif ORL

Primitif colique Adnopathies


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18F-FDG

Mtastases hpatiques Mtastases crbrales

Mtastase splniqueMtastases osseuses


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Glucose

GLUT 1

FDG

Glucose FDG

FDG et mtabolisme glucidiqueANALYSE FACTUELLE

Biologie

Glucose - 6P FDG - 6P

Fructose - 6PE Ac. nucliques

FDG: traceur du mtabolisme glucidique et non pas

exclusivement du cancer


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FDG et mtabolisme glucidiqueANALYSE FACTUELLE

Biologie

Absence ou faiblehypermtabolisme de

certains cancers

Limagerie du mtabolisme glucidique a rvolutionn la mdecine nuclaire maisla TEP-FDG ne fait pas tout!

Carcinomebronchioloalvolaire

Carcinome rnal biendiffrenci

Tratome mature


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18F-FNa: mtabolisme osseux

Scintigraphie DP-99mTc TEP 18F-FNa


Mme information quen scintigraphie osseuse: raction osseuse

Imagerie des mtastases osseuses ostoblastiques

Mtastase osseuse


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18F-DOPA: mtabolisme de la dopamine


Imagerie des tumeurs endocrines

18F-FDG 18F-DOPAFDG - F-DOPA +


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ANALYSE FACTUELLEBiologie 18F-DOPA: mtabolisme de la dopamine

TEP FDOPA: Acquisition dynamique et analyse compartimentale

Diffrenciation gliomes de bas grade et de haut grade


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18F-Choline: synthse membranaireANALYSE FACTUELLE

Biologie

Imagerie du cancer de prostate et de lhpatocarcinome

18F-Choline


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RADIOTRACEURS

Ne as rduire la techni ue de TEP la sim le fixation ou non du FDG

En mdecine nuclaire, c'est le radiotraceur qui fait la spcificit et la richessede l'information mtabolique

Shabituer au concept dimagerie biologique en gnral et ne pas rduire lamdecine nuclaire la seule TEP


En 2013, 4 traceurs TEP ont lAMM en France:

Exemples: F- FDG = Mtabolisme glucidique

F-Na = Mtabolisme osseuxF-Dopa = Mtabolisme de la DopamineF-Choline = Synthse membranaire

Potentiel extraordinaire de l'imagerie positons


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Vecteur Vecteur

metteur de ositon

Richesse de limagerie positons


metteur de simple photongamma - camra

carbone 11, azote 13, oxygne 15 remplacent un atome naturel

fluor 18 remplace un atome dhydrogne

camra TEP

Meilleure conservationdes proprits biochimiques

Risque daltrationdes proprits biochimiques


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E

18F-FDG

AC* (antiCD20)

ligand* (18F-fluoroestradiol) Ostoblaste18F-FNa

RADIOTRACEURSDpasser les limites du FDG


AA

F-fluoro-thyl-tyrosine

Nuclosides

18F-fluoro-thymidine

membr.18F-fluoro-

choline Cellule noplasiqueHypoxie

18F-FMISO

O2


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RADIOTRACEURS

Dpasser les limites du FDG


Compromis entre cintique de distribution du vecteur et priode du radiolment


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Kumar R Oncologic pet tracers other than [18F] FDG; Q J Nucl Med Mol Imaging; 2008; 52; 50-65


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Kumar R Oncologic pet tracers other than [18F] FDG; Q J Nucl Med Mol Imaging; 2008; 52; 50-65


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Imagerie de la prolifration cellulaire

Exemple: 18F-fluoroThymidine FLT


TEP-FLT

pre-ttt

TEP-FLT

per-ttt 8x2Gy

TEP-FLT

per-ttt 18x2Gy

Bussink J;Lancet Oncol; 2010


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Imagerie de lhypoxie

Exemple : 18F-fluoromisodinazole FMISO


Dirix P;J Nucl Med; 2009

TEP-FDG

pre-ttt

TEP-FMISO

4 sem per-ttt

IRM diff 3

sem post-ttt

TEP-FDG

3 sem post-ttt

TDM

8 sem post-ttt


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Rcepteurs hormonaux

Exemple : 18F-fluoroestradiol

Utilisation d un ligand spcifiqued un rcepteur hormonal

Dtection des lsions (multicibles,in vivo, corps entier)


FDG FESSeimbille Y, Rousseau J, Benard F, et al.Steroids 2002;67:76575

Prdiction de lefficacit delhormonothrapie


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Exemple : 68Ga-DOTATATE

Principe identique la SRS Dtection des lsions

Avant RTIV

Rcepteurs la somatostatine


radiothrapie interne vectoriseexemple: 177Lu-DOTATATE

90Y-DOTATOC

Contrle de lefficacit

thrapeutique

Haug et al. J Nucl Med 2010

Aprs RTIV


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Tumeurs neuro-endocrines

Mtabolismeglucidique

Expression desrcepteurs lasomatostatine

Captation desprcurseurs descatcholamines


18F-FDG 18F-FDOPA 68Ga-DOTATOCTEP:

TEMP: 123I-MIBG 111In-Octreoscan

Remerciement Service deMdecine nuclaire de Tenon

Remerciement Service deMdecine nuclaire de Tenon

ANALYSE FACTUELLE


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Imagerie Her2

Exemple 89Zr-Trastuzumab

Her2 est exprim dans 25-30% descancers du sein

Traitement driv : Herceptine(IgG1) qui cible le domaineextracellulaire de Her2


Dijkers et al. Clin Pharm Therapeutics 2009

Pronostic ++++

Expression Her2 peut tre diffrenteentre tumeur primitive et mtastases:intrt de la TEP cartographie corpsentier in vivo

Vecteurs: Ac monoclonal (Ig entire,Fab fragment, F(ab)2, diabodies,minibodies, affibodies.)

Rsultats pr-cliniques sont

abondants et prometteurs

ANALYSE FACTUELLE


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Exemple 68Ga-ABY-002

Her2 est exprim dans 25-30% descancers du sein

Traitement driv : Herceptine(IgG1) qui cible le domaineextracellulaire de Her2

Imagerie Her2


Pronostic ++++

Expression Her2 peut tre diffrenteentre tumeur primitive et mtastases:intrt de la TEP cartographie corpsentier in vivo

Vecteurs: Ac monoclonal (Ig entire,Fab fragment, F(ab)2, diabodies,minibodies, affibodies.)

Rsultats pr-cliniques sont

abondants et prometteurs Baum et al. J Nucl Med 2010; 51:892897

ANALYSE FACTUELLE


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FDG pr-ttt TDM pr-ttt

Marquage du paclitaxel par metteur de positonsexemple : 18F-paclitaxel

Chimiothrapie marque


Imaging multidrug resistance with 4-[18F]fluoropaclitaxel.

Kurdziel KA et al. Nucl Med Biol. 2007 Oct;34(7):823-31. Review

FPAC pr-ttt FDG post-ttt

ANALYSE FACTUELLE


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Imagerie VEGF

Exemple: 89Zr-bevacizumab


Nagengast, J Nucl Med, 2007

J1 J3 J7

ANALYSE FACTUELLE


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Utilisation d un ligand spcifique de lintgrine v3: marqueur prdictif del'efficacit d'un traitement antiangiogniqueexemple : 18F-galactoRGD

Autre approche: intgrine v3


Patterns of alphavbeta3 expression in primary and metastatic

human breast cancer as shown by 18F-Galacto-RGD PET.J Beer AJ et al. Nucl Med. 2008;49:255-9

MARQUEUR PREDICTIF DE LEFFICACITEDU TRAITEMENT ANTIANGIOGENIQUE

ANALYSE FACTUELLE


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Neuro-oncologie

A Broad Overview of Positron Emission Tomography Radiopharmaceuticals and ClinicalApplications: What Is New?Vallabhajosula et al. Seminars in Nuclear Medicine. 2011, 41: 24664

ANALYSE FACTUELLE


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Neurologie: imagerie de la plaque amylode

A Broad Overview of Positron Emission Tomography Radiopharmaceuticals and ClinicalApplications: What Is New?Vallabhajosula et al. Seminars in Nuclear Medicine. 2011, 41: 24664

ANALYSE FACTUELLE


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Synapse cholinergique

marqueurs pr-synaptiques prcurseurs : 11C-Choline, 11C-pyrrolidinocholine rcepteur vsamicol (inhibition du stockage pr-synaptique) :

11C-vsamicol

Biologie

Neurologie: exemple de la synapse

marqueurs post-synaptiques cholinestrase : 11C-tacrine, 11C-physostigmine

rcepteurs nicotiniques : 18F-A85530

rcepteurs muscariniques : 11C-QNB, 11C-scopolamine, 11C-benztropine

Image 18F-A85530, SHFJ, CEA, Orsay

ANALYSE FACTUELLE


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Biologie

Cardiologie: perfusion myocardique

82Rb: T = 76 sec, parcours 2.6 mm

13N: T = 10 min, parcours 1.5 mm

ANALYSE FACTUELLE


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Biologie

Cardiologie: perfusion myocardique

18F: T = 110 min,

Phase II Safety and Clinical Comparison With Single-Photon Emission ComputedTomography Myocardial Perfusion Imaging for Detection of Coronary Artery Disease :

Flurpiridaz F 18 Positron Emission TomographyBerman et al. Journal of the American College of Cardiology. January 2013

parcours . mm

ANALYSE FACTUELLE


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SYNTHESE

Dun point de vue biologique, lincroyable richesse delimagerie positons lemporte sur limagerie monophotonique

Biologie

AVANTAGE TEP


43/86

Biologie

Physique

Les faits


Impact clinique

ANALYSE FACTUELLE


44/86

Physique

Sensibilit:Couronne de dtecteurs vs ttes de dtection et collimateurs.Dtection d'1% des photos mis vs 0.01%

AVANTAGE TEP

ANALYSE FACTUELLEPh i


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Physique

Sensibilit:

Rsolution spatiale AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP

ANALYSE FACTUELLEPh i


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La rsolution spatiale caractrise la capacit sparer visuellementdeux objets sur une image

12,7 mm11,1 mm

12,7 mm11,1 mm

Physique

Rsolution = 7,9 mmRsolution < 4,8 mm

4,8 mm9,5 mm

7,9 mm 6,4 mm

4,8 mm9,5 mm

7,9 mm 6,4 mm

TEPTEMP

ANALYSE FACTUELLEPhysique


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Gemini TFvoxel 2mm

Gemini TFvoxel 4mm

10 mm

Physique

Rsolution spatiale

Brightview

4,8mm

6,4mm

7,9mm

11,1mm

12,7mm

16,0mm

12,7mm

15,9mm

19,1mm

25,4mm

31,8mm

38,0mm SPHERES



48/86

Sensibilit:

Rsolution spatiale

Rsolution temporelle

Physique

AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP



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Physique

Sensibilit:

Rsolution spatiale

Rsolution temporelle AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP

Quantification AVANTAGE TEP

Mme si



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Physique

Sensibilit:

Rsolution spatiale

Rsolution temporelle AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP

Quantification

Radioprotection511 Kev mais priode physique des radionuclides metteurs de

positons plus courteDomaines des faibles doses de RIs dans les deux modalits

AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP



51/86

Sensibilit:

Rsolution spatiale

Rsolution temporelle

Physique

AVANTAGE TEP

Quantification

Radioprotection

mais: camras TEMP/TDM, CZT



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y q

Double information:

METABOLIQUE + Morphologique

Gamma-camraTEMP = TEMP/TDM

Tomographie par Emission de PositonsTEP = TEP/TDM

Meilleure rsolution spatiale de la TEP amliore la sensibilit par rapport la TEMP

L'adjonction de la TDM augmente la spcificit en TEMP et en TEP

La spcificit de chaque traceur dpend de sa physiologie

Les faits


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Les faits

Biologie

Physique


Impact clinique

ANALYSE FACTUELLEDisponibilit


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99mTc 18F

mais: - Pnurie Molybdne

- Gnrateurs de 68Ga ou de 82 Rb

AVANTAGE TEMP



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Combien de:

-TEP ?

-TEMP ?

-TEMP/TDM ?

-Camras CZT ?

Quelles activits (quantitatif, qualitatif) ????

Rsultats enqute unique mdecine nuclaire inexploitables



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600 praticiens DES de MN

220 units ou services de mdecine nuclaire(2/3 publics et 1/3 libraux)

LIVRE BLANC

450 camras TEMP (dont 150 TEMP/TDM)

110 TEP (tous TEP/TDM)

A titre de comparaison, 1200 scanners X et 500 IRM

AVANTAGE TEMP

Les faits


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Les faits

Biologie

Physique


Impact clinique

ANALYSE FACTUELLEEconomie


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Identifying top trends in Europe's nuclear medicine market

Anthony Stevens, PhD, director of Medical Options, London (www.medicaloptions.co.uk).

http://www.auntminnieeurope.com/index.aspx?sec=sup&sub=mol&pag=dis&itemId=606759

The number of diagnostic nuclear medicine procedures (excluding PET) performed in France,Germany, Italy, Spain, and the U.K. rose by about 1% a year between 2007 and 2011, andFrance showed the highest level of growth in terms of patient numbers (+15% 2009-2011). 5.2 million patient visits in European nuclear medicine markets The European camera market is entirely replacement, most often with SPECT/CT

It takes around 10 years to introduce or replace an existing examination, so change will beslow.



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Identifying top trends in Europe's nuclear medicine market

Anthony Stevens, PhD, director of Medical Options, London (www.medicaloptions.co.uk).

http://www.auntminnieeurope.com/index.aspx?sec=sup&sub=mol&pag=dis&itemId=606759

520 PET and PET/CT systems operating in 2012 in the five major European markets. 1 million of PET procedures in 2012 A department with two or more cameras, one of which is a SPECT/CT, will hope to havePET/CT in the next five years. This would put PET/CT in two-thirds of departments by 2017.



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Les verrous ANSM et CNAM

MRP assimils aux autres mdicaments mais: impossibilit de stocker et contrler des lots avant dlivrance, absence deffets pharmacologiques (doses traceuses), mdecine personnalise

Freins au dveloppement des traceurs TEP

AVANTAGE TEMP

a e re our sur nves ssemen

MRP seuls mdicaments en France ne pas trerembourss indpendamment

Procdure APUCEC bloque

Les faits


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Les faits

Biologie

Physique


Impact clinique

ANALYSE FACTUELLEImpact clinique


62/86

Etudes (quand elles existent) comparent souvent desTEP/TDM de dernire gnration avec des scintigraphies

planaires ou TEMP seules (sans TDM)

Comparaison des performances diagnostiques mais rarement

impact clinique



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J Am Coll Cardiol. 2012;60:182837

tu es TEP p et tu es TEMP 7 p

Se 90% vs 85%

Sp 88% vs 85%



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Etudes (quand elles existent) comparent souvent desTEP/TDM de dernire gnration avec des scintigraphies

planaires ou TEMP seules (sans TDM)

Comparaison des performances diagnostiques mais rarement

impact clinique

TEP-FDG bien document



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Cancer 2009; 115(2):410-8

Monitorage CT (82%), RT (6%); RT-CT (12%) 54% de M+

26 -28% : changement de traitement

16 -19%: ajustement du traitement

42 - 47% d'impact clinique

91% pas d'autre examen d'imagerie

Les faits


66/86

Biologie

Physique AVANTAGE TEP

AVANTAGE TEP


Impact clinique

AVANTAGE TEMP

AVANTAGE TEMP

?????????????????

PLAN


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ANALYSE FACTUELLE

EN PRATIQUE

En Pratique


68/86

q

Cardiologie

Neurologie

Raction osseuse Cancrologie

Autres

EN PRATIQUECardiologie


69/86

1 800 000 patients souffrant de cardiopathie ischmique (40 000dcs / an)

Cot et logistique du Rb82

raceur uor ou ours en ve oppemen

Exprience, robustesse et accessibilit des traceurs TEMP 99mTcou 201Tl

Dveloppement des camras TEMP CZT ddies

AVANTAGE TEMP

En Pratique


70/86

Cardiologie

Neurologie


Autres

EN PRATIQUENeurologie


71/86

750 000 patients souffrant de dmence (22 000 nouveaux cas / an)

Supriorit de la TEP-FDG par rapport la perfusion TEMP



72/86



Ima erie de la neurotransmission: 123I-FPCIT vs FDOPA ???

123I-FPCIT 18F-FDOPA



73/86



Ima erie de la neurotransmission: 123I-FPCIT vs FDOPA ???

Imagerie de la plaque amylode: Applications cliniques ???

(aide la recherche clinique?)

AVANTAGE TEP

En Pratique


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Cardiologie

Neurologie


Autres

EN PRATIQUERaction osseuse


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Indications rhumatologiques et orthopdiques (donnes dynamiques)

60 000 nouveaux cas de cancers de prostate

50 000 nouveaux cas de cancers du sein

Ex rience accessibilit TEMP BP-99mTc

Impact clinique TEMP/TDM BP-99mTc vs TEP/TDM FNa ???

AVANTAGE TEMP

En Pratique


76/86

Cardiologie

Neurologie


Autres

EN PRATIQUECancrologie


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365 000 nouveaux cas de cancers chaque anne

Rvolution de la TEP-FDG pour les cancers hypermtaboliques

Place de la FDOPA et de la FCholine rciser et cots +++

Verrous administratifs et conomiques des autres traceurs

AVANTAGE TEP

Mentions spciales TEMP:

- Lymphoscintigraphie et GS

- SRS Octreoscan-111

In et MIBG-

123

I

En Pratique


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Cardiologie

Neurologie


Autres

EN PRATIQUEAutres


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Fonction rnale

Embolie pulmonaire

Endocrinologie (Thyrode, Parathyrodes)

Cardiologie (cavits cardiaques et insuffisance cardiaque)

Pathologies digestives

InfectionAVANTAGE TEMP

+/- TEP-FDG pour mdecine interne

CONCLUSION


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Saint Eloi

Evque de Noyon

Non, non, non, non, Saint Eloi n'est pas mort, (bis)Car il b. Encore (bis)

Le Pou et l'Araigne, dernier vers du refrain

La TEP avenir de la TEMP ?


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Des techniques en constante volution

Des appareils dimagerie de plus en plus performants dsormais

systmatiquement hybrides (TEMP-TDM, TEP-TDM et TEP-IRM) fournissantune double information avant tout mtabolique mais galement morphologique.

Des radiotraceurs de plus en plus nombreux et spcifiques

Une intgration progressive dans larsenal diagnostique des cliniciens aux cotsdes techniques de biologie et de radiologie



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84/86

OUI potentiellement mais pas tout de suite et pas de manire exclusive

28 millions dexamens scintigraphiques 2 millions dexamens TEP

Nombreux obstacles surmonter notammentadministratifs et conomiques

Exemples: - L'IRM n' a pas supprim l'imagerie X- La TDM n'a pas supprim la RX standard



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Changement de paradigme:

Passer de la balance "Risques / Bnfices"

" "

Adapter les outils aux besoins sanitaires de la population, en relativisant lesproblmes de radioprotection et de scurit sanitaire pour mieux apprhenderles ralits mdico-conomiques et le service mdical rendu.


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