Les tests supraliminaires en audiométrie _(12.2010_)

Les tests supraliminaires en audiologie

Château de Colonster15.12.2010

R. BONIVERProfesseur invité honoraire

Faculté de Médecine de Liège


Acoumétrie au diapason

Intérêt :

- mise en évidence rapide d’une surdité de transmission ou perception

- Facile au lit du malade


Attention !!!En acoumétrie : Rinne - si c.o. > c.a.En audiométrie : Rinne - si c.a. > c.o.


Test de Bing (1891)


Test de Lewis (1925)Technique

Le pied du diapason est d’abord placé sur la mastoïde en évitant de toucher le pavillon, pour tester la conduction osseuse. Puis, pour tester la conduction cartilagineuse, le pied du diapason est placé sur la face postérieure de la conque, en évitant d’écraser le pavillon qui doit être discrètement replié vers l’avant, sans obturer le conduit auditif externe. On demande alors au patient si le son est mieux ou moins bien perçu.

Lorsque le sujet hésite, il peut être utile de modifier la technique et d’attendre que le son ne soit plus perçu par voie osseuse avant de tester la conduction cartilagineuse; on demande alors au patient s’il perçoit à nouveau le son.


Test de Lewis (suite)Résultats:

En cas d’audition normale ou de surdité de perception, la conduction cartilagineuse (CC) est supérieure à la conduction osseuse (CO).

En cas de surdité de transmission, lorsque le Rinne est d’au moins 25-30 dB, la conduction cartilagineuse devient inférieure à la conduction osseuse.

Ce test est particulièrement intéressant dans l’otospongiose. Dans ce cas, l’expérience montre qu’une conduction cartilagineuse inférieure à la conduction osseuse correspond à une ankylose complète. En revanche une conduction cartilagineuse supérieure à la conduction osseuse doit attirer l’attention, car elle correspond habituellement à une atteinte

transmissionnelle insuffisante pour justifier une intervention.


Audiométrie supraliminaire- Toujours utile ?

- Permet de localiser la lésion cochléaire ou rétro-cochléaire.

- Elle permet d’analyser la sélectivité temporelle, la sélectivitéfréquentielle, et la capacité d’adaptation dynamique. Les altérations de ces capacités, intimement liées au niveau de l’oreille, entraînent des distorsions retentissant sur la compréhension de la parole, en particulier dans le bruit.

- Adaptation prothèse auditive.

- Appréciation de facteur aggravant d’une invalidité en expertise médicale


Surdité de perception

→ I.R.M. : → coût : 88,45 €

→ Scanner : → coût : 135 €

→ irradiation : 500 mgray/cm

La dose efficace reçue se mesure en sievert (Sv)L’exposition naturelle aux rayonnements ionisants est estimée en France à 2,5 mSv/an.Un scanner du crâne délivre environ 2 mSv, soit 10 mois d’exposition aux rayonnements naturels.


Atteinte cochléaire : recrutement

Atteinte rétro-cochléaire : « fatigue auditive »

Tests d’atteinte cochléaire

- Test de Fowler- Test de Reger- SISI Test- Test de Lüscher- Seuil subjectif d’inconfort


Test de Fowler

- Limite : utilisable uniquement en cas de surdité unilatérale.

- Principe : Un son de même fréquence étant transmis en alternance dans les deux écouteurs, on recherche pour une intensité donnée dans l’oreille saine, une sensation d’égale intensité dans l’oreille malade. Le test est renouvelé en augmentant progressivement l’intensité dans l’oreille saine. Sil’oreille malade recrute, l’augmentation d’intensité nécessaire à l’égalisation des sensations sonores, sera inférieure à l’augmentation d’intensité dans l’oreille saine.

C’est le seul test audiométrique qui correspond exactement à la définition du recrutement qui est u ne distorsion d’intensité.


Test de Fowler (suite)


Test de Reger

Lorsque la surdité est bilatérale et égale, Reger a proposé d’effectuer le test de balance de Fowler sur la même oreille, entre deux fréquences inégalement atteintes (au moins 30 dB d’écart). Cette épreuve ne peut passer dans la pratique journalière, car il devient beaucoup plus difficile pour le malade de comparer les niveaux d’intensité, du fait de la différence dehauteur des deux sons. Elle ne peut donc être réservée qu’à des patients très évolués sur le plan auditif.

Résultat : test abandonné


SISI Test(Slow Increment Sensitivity Index ou Sound Intensity Shift Index)

Son 20 dB au-dessus du seuil, à différentes fréquences, qui est augmenté de 1 dB pendant 200 msec.

- si < 20% des variations : test négatif

- si > 60% des variations : test positif : atteinte cochléaire ± recrutement


Test de LüscherPrincipe :

Pour que l’oreille perçoive l’augmentation ou la diminution de l’intensité physique par la modification de l’intensité subjective (sonorie), il faut que l’intensité physique se modifie au-delà d’une valeur déterminée. Cette plus petite modification de l’intensité physique que l’oreille perçoive est appelée seuil différentiel, que l’on peut chiffrer en décibels (1). S’il y a recrutement, le seuil différentiel s’abaisse; s’il y a « l’inverse du recrutement », il augmente.

En pratique, il faut posséder un montage comprenant un audiomètre avec un modulateur d’amplitude qui, grâce à un potentiomètre, permet de modifier la modulation du son de 0 à 6 dB (0,3, 0,5, 0,7, 0,8, 1, 1,5, 2 dB, etc.). Les variations d’intensité sont rythmées, automatiquement, à une cadence de 2 à 3 par seconde.

(1) Ce seuil différentiel peut également être chiffré en pourcentage de la pression de base. LÜSCHER donne la correspondance suivante entre les deux notations : pourcentage et décibels :50% = 6,02 dB 20% = 1,94 dB 10% = 0,92 dB6% = 0,54 dB 2% = 0,18 dB


Test de Lüscher (suite 1)Technique :

Le malade ayant les écouteurs sur les oreilles est assis de façon qu’il ne puisse voir les boutons de l’appareil.

Après lui avoir expliqué en quoi consiste l’épreuve, on fait passer un son modulé au maximum (6 dB de différence) à une intensité générale de 30 dB au-dessus du seuil minima pour la fréquence choisie (1000, par exemple). Si le malade est très sourd, on peut pratiquer le test à un niveau quelconque, pourvu qu’il soit au moins à 20 dB au-dessus du seuil. On demande au malade de battre avec la main le même rythme que la modulation, puis on recommence l’épreuve en donnant une modulation de différence minime, 0,3 dB, par exemple,et on fait battre la mesure si cela est possible, sinon au augmente la différence de modulation jusqu’à obtenir le seuil par les battements réguliers de la main du malade. Pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une impression subjective, on change la fréquence de modulation, de 3 par seconde à 2 par exemple, pour vérifier si la main du malade change bien également de rythme. Lorsqu’on est proche du seuil différentiel, on peut également, pour faciliter l’appréciation du maladie, faire comparer chaque niveau de modulation au même son non modulé grâce à l’interrupteur, ce qui est plus efficace, car l’oreille perçoit mieux la différence des deux sons modulés avec un son non modulé que de deux sons modulés entre eux.


Test de Lüscher (suite 2)

Toutefois, l’essai sur soi-même montre la difficulté et l’incertitude où se trouve le malade pour donner une réponse précise, car le seuil différentiel semble souvent assez vague. Il est variable, en effet, suivant l’attention, l’adaptation et la fatigue du sujet, et peut donc même varier au cours de l’examen, l’entraînement abaissant la valeur du seuil.

La détermination la plus précise s’obtient pour les fréquences moyennes; pour les sons élevés (plus de 6000 c/sec.), on rencontre de grandes difficultés.

Ainsi effectué, on peut considérer un seuil différentiel inférieur à 0,7 dB comme anormalement bas (présence de recrutement) et, supérieur à 2 dB, comme anormalement élevé (présence de l’inverse du recrutement).

Résultat : Test abandonné car peu fiable.


Le seuil subjectif d’inconfortC’est en fait l’estimation du début d’inconfort et non pas la recherche de seuil douloureux. Il existe plusieurs procédures pour le déterminer. On l’estime dès que le son, en intensité croissant de 5 en 5 dB à partir d’environ 80 dB, déclenche une modification du comportement, particulièrement du faciès. Ce seuil se recherche au casque ou en champ libre, habituellement avec un son vobulé ou pulsé. Cette recherche va de pair avec la détermination du seuil subjectif de confort, « ni trop faible, ni trop fort », type niveau d’écoute de la télévision. Pour établir ce seuil, le patient dispose d’un curseur de commande gradué en plusieurs niveaux. Ces notions sont très importantes pour l’adaptation prothétique.

Tests d’atteinte rétrocochléaire

- Tone Decay Test (Carhart 1957)

- Supra Threshold Adaptation Test (Jerger 1975)


Tone Decay Test (Carhart 1957)


Supra Threshold Adaptation Test(Jerger 1975)

On présente au patient, du côté exploré, un son continu (500, 1000 ou 2000 Hz) à 100 dB HL pendant 60 secondes, et un bruit blanc de 70 dB dans l’autre oreille. On demande au sujet de laisser le bras levé tant qu’il perçoit le son, et de l’abaisser quant il n’entend plus. Si le son n’est plus audible à la fin des 60 secondes, le test est dit positif et traduirait une atteinte rétrolabyrinthique. Pour s’assurer que les consignes ont été bien comprises, on peut répéter le test avec un son pulsé qui ne doit s’accompagner d’aucune dégradation du seuil.


Audiométrie automatique de Bekesy


Audiométrie vocale- Seuil d’intelligibilité : 50% mots compris

- Pourcentage de discrimination : % de mots compris 35 dB au-dessus du seuil d’intelligibilité.

- Indice de capacité auditive (I.C.A.) : moyenne du % de mots compris à 40 dB (voix chuchotée), 55 dB (voix mezzo-forte) et 70 dB (voix forte-fortissimo)

Attention ! En France, c’est à 30-45-60 !!!


Audiométrie vocale (suite)


Audiométrie vocale (suite 2)

Intérêt :

- adaptation prothèse auditive

- mise en évidence du recrutement

- tests de compréhension dans le bruit

- mise en évidence des lésions centrales : cf. Demanez

- neuropathie auditive


Etude des réflexes stapédiens

• Test de Metz

• Test d’adaptation pathologique (reflex decay test)

• Seuil relevé


Test de MetzTest de Metz : atteinte cochléaire : recrutement

Le RS se déclenche habituellement pour une sensation d’intensité de l’ordre de 80 à 95 dB. Il correspond au seuil d’inconfort.

Chez les sujets atteints de surdité endocochléaire, ce seuil d’inconfort n’est pas modifié, c’est-à-dire que le seuil des réflexes stapédiens reste le même que chez les sujets normaux, jusqu’à une perte auditive de 55 dB. On voit donc que le champ de l’audition confortable qui va de 0 à 85 dB est fortement réduit dans les surditésendochléaires. Ce test de Metz donne un reflet du recrutement.


Etude des réflexes stapédiens (Suite)


Test d’adaptation pathologique(reflex decay test)

Chez un sujet normal, pour les fréquences 500 et 1000 Hz, quand on envoie durant 10 secondes une stimulation sonore à 10 dB au-dessus du seuil réflexogène, le réflexe s’installe en plateau et reste ainsi le temps de la stimulation.

Si une dégradation de 50% de l’amplitude du RS (ou demi-vie) survient en moins de 5 secondes, ou 10 secondes pour certains auteurs, il existe une adaptation pathologique, de même type que la dégradation du seuil en audiométrie tonale liminaire. Ce test n’a pas de valeur pour les valeurs supérieures à 1000 Hz, car la demi-vie physiologique pour les fréquences 2000 Hz et 4000 Hz est seulement de l’ordre de quelques secondes.


Seuil relevé

> 100 dB : - atteinte rétrocochléaire

- neuropathie auditive


Etude des oto-émissions acoustiques provoquées


Etude des oto-émissions acoustiques provoquées

• absente en cas de surdité de transmission

• absente si hypoacousie > 30 dB sur les fréquences conversationnelles :

• Si oto-émissions présentes : au moins 1 fréquence est < 30 dB

• Présente en cas de neuropathie auditive

• Dépistage surdité néonatale

• Dépistage des simulateurs

• Etude des voies efférentes : disparition ou diminution des oto-émissions en stimulant l’oreille controlatérale.


Potentiels évoqués auditifs


Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral


Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral : les différents modes

- L’onde I a pour origine exclusive la partie distale du nerf auditif;

- L’onde II provient de la partie proximale du nerf auditif, et probablement aussi de la partie plus distale du nerf;

- L’onde III a pour origine les noyaux cochléaires, mais vraisemblablement aussi des fibres du VIII qui entrent dans le noyau cochléaire;

- L’onde IV provient du neurone auditif de troisième ordre qui se situe principalement dans le complexe olivaire supérieur, mais probablement participent aussi les noyaux cochléaires et les noyaux du lemniscus latéral;

- L’onde V provient essentiellement du lemniscus latéral;

- Les ondes VI et VII naissent du colliculus inférieur.

Pour les ondes IV, V, VI et VII, les générateurs sont multiples, et plusieurs structures anatomiques contribuent à la formation de chaque pic.


Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral


Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (suite)

Intérêts :

• Détermination des seuils auditifs entre 2000 et 4000Hz.

• Détection d’une atteinte rétrocochléaire

• Sclérose en plaques et certaines lésions du tronc cérébral

• Coma

Cf. Revue Médicale Liège, 1990, 15, 228-237.


Oto-émissions acoustiques

Reflex decay testBERA

BERATest de MetzTests objectifs

Audiométrie vocale

Audiométrie vocale dans la neuropathie auditive

Sisi test

Tone decay testFowlerTests subjectifs

Atteinte rétrocochléaireAtteinte cochléaire


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