Les psychotropes chez les personnes âgées

Service médical Nord-Est – Septembre 2012 1

Les psychotropes

chez les personnes âgées

Drs M. PRUDENT & R.PARJOIE médecins conseils DRSM du Nord Est

Dr F. CORRIAS médecin conseil chef de service DRSM du Nord Est

Dr J. MALROUX médecin conseil régional p.i. DRSM du Nord Est


1. Définition

- Psychotropes = Substances qui agissent sur le

psychisme

- Les anxiolytiques

- Les hypnotiques

- Les neuroleptiques ou antipsychotiques

- Les antidépresseurs


- France : un des pays européens où la consommation de

psychotropes est la plus élevée

- 3 à 4 X supérieure à celle du Royaume Uni, de l’Italie ou de

l’Allemagne

1. Contexte (1)


1. Contexte (2)

- HAS 207 : En France, consommation de

psychotropes excessive et banalisée

- 1/3 des S.A. de plus de 65 ans consomment de façon prolongée

des anxiolytiques ou hypnotiques.

- De nombreux travaux soulignent en France depuis 20 ans un

usage non efficient des psychotropes, tant dans leur

prescription que leur consommation.

- Loi n° 2004-806 du 9 août 2004. se propose de parvenir

à la réduction des prescriptions inadaptées chez la personne

âgée, et des effets indésirables médicamenteux à l’origine

d’hospitalisations


1. Contexte (3)

- HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des

psychotropes chez le sujet âgé (Psycho SA).

- La prescription des psychotropes (anxiolytiques ,

hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs) : problème de

santé majeur et complexe chez les sujets âgés

- France : 50% des + de 70 ans : traité par psychotropes

- 2 millions de S.A. (20% des SA) : traitement chronique par

hypnotiques ou anxiolytiques pour troubles du sommeil ou

troubles anxieux. Rapport bénéfice - risque insuffisant de ces

traitements.

- Surprescription de neuroleptiques dans les troubles du

comportement dits « productifs », fréquents chez les patients

atteints de maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée.


1. Contexte (4)

- Prévalence des troubles psychiatriques du S.A.

- Dépression majeur du SA :

- 1 - 4 % en population générale,

- 12 - 14% en institution.

- Symptômes dépressifs :

- 8 - 16% en population générale,

- 17 - 35% en institution

- Troubles anxieux caractérisés :

- 4 -14%

- Symptômes anxieux cliniques:

- 20%

- Troubles psychotiques

- 0,2 – 4,75% en population générale

- 63% en institution


1. Iatropathogénie : définitions

- Iatrogénie

- «Toute pathologie d’origine médicale au sens large

qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou

d’une négligence.»

- Iatrogénie médicamenteuse «Toute réaction à un médicament néfaste et non

recherchée survenant à des doses utilisées chez

l’Homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et

de traitement.»


1. Iatrogénie médicamenteuse

- HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le

sujet âgé (Psycho SA).

- Les psychotropes iatrogénie importante (chutes,

confusions, sédation excessive, etc.), en grande partie

évitable, car + 1/2 traitements non indiqués.

- Une méta-analyse (2009) a retrouvé un risque de chute

augmenté avec la prise de

- d'hypnotiques OR = 1,31 - 1,54 [1,14 - 1,70]

- benzodiazépines OR = 1,48 - 1,60 [1,23 - 1,77]

- neuroleptiques OR = 1,50 - 1,71 [1,25 - 2,04]

- antidépresseurs OR = 1,66 - 1,72 [1,40 - 2,11]

- Woolcott et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes. Arch Intern Med 2009


1. Iatrogénie médicamenteuse (2)

- HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le sujet âgé

(Psycho SA).

- Le traitement par antidépresseurs chez le sujet âgé

dépressif : insuffisant

- traitement

- de dose ou de durée,

- - le risque suicidaire (1 700 morts par an par suicide, chez les plus de 75 ans en

France)

- les troubles somatiques

- la consommation de soins

- la mortalité



Classes pharmacologiques Principaux risques associés

Benzodiazépines Confusion, troubles cognitifs, sédation, chutes, dépendance, syndrome de sevrage

Hydroxyzine Confusion, sédation, effets anticholinergiques

ISRS Nausées, céphalées, SIADH, chutes, fractures, syndromes extrapyramidaux, risque hémorragique

IRSNa Idem ISRS + augmentation tensionnelle

Tricycliques Cardiotoxiques, effets anticholinergiques importants

Tétracycliques Sédation, prise de poids

Neuroleptiques 1re génération Syndromes extrapyramidaux, effets anticholinergiques, interaction médicamenteuse

Neuroleptiques 2e génération Surmortalité, accidents vasculaires cérébraux, interaction médicamenteuse

SIADH : syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.



– 1) Vieillissement physiologique des capacités

fonctionnelles de la plupart des organes du corps humain –

sujets âgés - haut risque d'effets médicamenteux indésirables

– Modifications pharmacocinétiques :

– de l'absorption (par diminution de l'acidité, de la mobilité, de

l'afflux sanguin et de la surface gastro-intestinale),

– de la fixation protéique (par de l’albuminémie),

– de volume de distribution des médicaments lipophiles,

– du métabolisme hépatique et de l'excrétion rénale.

– sensibilité du cerveau aux psychotropes

– élimination et métabolisme des psychotropes.



- 2) Comorbidités médicales à risque de décompensation

par les effets indésirables des psychotropes.

- 3) Polymédication risque d'interaction médicamenteuse.

- Action de certains médicaments sur les cytochromes P450

en tant qu'inducteur ou inhibiteur enzymatique.

- Induction ou inhibition des cytochromes P450 = principal risque

d'interaction médicamenteuse, lorsqu'un sujet prend de façon

concomitante deux médicaments dont l'un inhibe ou induit le

cytochrome qui métabolise le second.

-


Les psychotropes en EHPAD dans la Marne

Illustration à partir d’une

étude transversale des

prescriptions médicamenteuses en EHPAD

dans la Marne en 2009


2. Méthode : Enquête transversale

Coupes Pathos 2009

19 Ehpad / 45 (4827 résidents)

• 10 Ehpad publics et 9 privés

• 49.4% patients Ehpad Marne

Recueil anonyme : Juin 2009 – fin Mars 2010

Renouvellement convention tripartite EHPAD

Contrôle obligatoire du codage AGGIR et PATHOS

Critères d’Inclusion :

60 ans minimum

Présent dans l’établissement le jour du contrôle


2. Méthode : Enquête transversale

Variables recueillies

• Etablissement : public privé

• Age et sexe

• Etats pathologiques : Guide Pathos

• Autonomie : Grille AGGIR

• Médicaments remboursables:

» nom, présentation, posologie, code CIP


3. Résultats – 1. Age et sexe

0

50

100

150

60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

Hommes Femmes

Sex-ratio = 0,31 (23,7% d’hommes = 565; 76,3% femmes = 1820)

Age moyen = 85,6 ans (28,7% des patients ont 90 ans et plus)

n = 2 385


3. Résultats – 2. Les états pathologiques (1)

Répartition des patients selon le nombre d'états pathologiques actifs déclarés

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Nombre d'états pathologiques

Po

urc

en

tag

e d

es p

atie

nts

Moyenne = 6,6

Médiane = 6

Ecart-type = 2,7

1er quartile = 5

3e quartile = 8


3. Résultats – 2. Les états pathologiques (2)

Prévalence (%) de chacun des 49 états pathologiques actifs Pathos

45

45

14

43

46

54

400

10

20

30

40

50

60

ICARCORO

HTARYTH

PHLE

EMTA

ARTE

HYPO

MALA

AVC

COMI

PARK

CONFU

COMP

DEPR

ANXI

PSYC

DEME

BPPN

IRES

EMPU

INFG

SINFIURIESCAACUTHANC

EPAU

VERT

AOSS

ARTI

DIGH

ABDO

HEPA

DENU

DIAB

THYR

HYDR

RURI

IREN

INCO

ANEM

CANC

HEMO

INFL

OCUL

GRABTERM

APATCV

N


Plus d’1 patient sur 2 (58,8%) avait une perte importante de l’autonomie (GIR 1 et 2)

Moins d’1 patient sur 5 (14,8%) avait gardé une bonne autonomie (GIR 5 et 6)

3. Résultats – 3. Les Groupes Iso Ressources

583

820

348283

163 18824,44% 34,38% 14,59% 11,87% 6,83% 7,88%

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Groupe 6

Groupes Iso Ressource

No

mb

re d

e p

ati

en

ts


Plus d’un patient sur 2 (50,6%) prenait au moins 8 médicaments

28,6% des patients prenaient au moins 10 médicaments

3. Résultats – 4. Les médicaments

Répartition des patients selon le nombre de médicaments

0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ≥

19

Nombre de médicaments

Po

urc

en

tag

e d

es p

atie

nts

Moyenne = 7,7

Médiane = 8

Ecart-type = 3,4

1er quartile = 5

3e quartile = 10


3. Résultats – 5. Médicaments des classes ATC 1er niveau (1)

Répartition des médicament par classe ATC 1er

niveau

21%

9%

15%33%

22%

N. Système nerveux

A. Voies digestives etmétabolisme

C. Systèmecardiovasculaire

B. Sang et org.hématopoïétiques

Autres


Pourcentage des patients prenant au moins un médicament de la classe ATC 1er niveau

3. Résultats – 5. Médicaments des classes ATC 1er niveau (2)

89

82

72

57

18

0 20 40 60 80 100

N. Système nerveux

A. Voies digestives

et métabolisme

C. Système

cardiovasculaire

B. Sang et org.

hématopoïétiques

M. Muscle et

squelette


1. Pourcentage des patients avec au moins un médicament de la classe N (ATC 2e niveau)

3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (1)

1

9

14

47

56

63

0 20 40 60 80

Autres médic. du SN

Antiparkinsoniens

Antiépileptiques

Analgésiques

Psycholeptiques

Psychoanaleptiques

N0

7N

04

N0

3N

02

N0

5N

06


46

9

5

2

43

0 20 40

ISRS

IRSN

Imipraminiques

IMAO

Autres

antidépresseurs

Patients avec antidépresseurs : répartition en % selon la classe


Pourcentage des patients avec au moins un antidépresseur : 47,3% (n = 1129)

2. Les antidépresseurs N06A

citalopram paroxétine

miansérine tianeptine mirta-

zapine


3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) N06DA02 à A04, X01 (1)


Pourcentage des patients avec au moins un MSMA : 33,7 % (n = 804)

HAS sept 2009 – Synthèse des RP - Diagnostic et prise en charge de la M. d’Alzheimer

Traitements médicamenteux spécifiques

« Pas d’argument actuellement pour recommander une bithérapie. »

Répartition des patients traités par MSMA

23%

37%

40% Anticholinestérasique

Mémantine

Au moins 2 MSMA associés


Patients traités par MSMA - Pourcentage d'association à

- un neuroleptique antipsychotique (NAP),

- un NAP classique (NAP-C),

- un NAP de dernière génération (NAP-DG)

26

16

11

0 10 20 30

NAP

NAP-C

NAP-DG


3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) (2)

n=210

HAS mars 2008 – Synthèse des RP - Prise en charge M. d’Alzheimer et M.apparentées

« Il n’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques dans les démences.

« Ttt par antipsychotique de dernière génération (clozapine, olanzapine, rispéridone)…… .




% de patients traités par MSMA prenant un antidépresseur : 58% (n = 469)

HAS mars 2008 – Synthèse des RP - Prise en charge M. d’Alzheimer et M.apparentées

« IRS et moclobémide indiqués dans la dépression des patients déments (Dg≠ apathie)

« Les antidépresseurs avec des effets anticholinergiques doivent être évités »

Répartition des antidépresseurs chez les patients avec MSMA

23%

1%

12%

10%

8%

46%

ISRS

IRSN

moclobémide

miansérine

tianeptine

AD AC




% de patients traités par MSMA prenant une benzodiazépine (BZD) : 40% (n=322)

n=322

n=184

n=183

n=44

n=49

Patients traités par MSMA - % d'association à

- benzodiazépines (BZD),

- BZD anxiolytiques (BZD-A),

- BZD hypnotiques (BZD-H),

- BZD à demi-vie longue (BZD-DVL)

- plusieurs BZD (> 1 BZD)

40

23

23

5

6

0 10 20 30 40

BZD

BZD-A

BZD-H

BZD-DVL

> 1 BZD



4. Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques (1)

n=960

n=538

n=557

n=167

n=153

Pourcentage des patients traités par :

- benzodiazépines (BZD),

- BZD anxiolytiques (BZD-A),

- BZD hypnotiques (BZD-H),

- BZD à demi-vie longue (BZD-DVL)

- plusieurs BZD (> 1 BZD)

40

23

23

7

6

0 10 20 30 40

BZD

BZD-A

BZD-H

BZD-DVL

> 1 BZD



Fiche Choix d’une BZD SA > 65 ans et polypathologique ou SA > 75 ans

n=1

n=2

n=65

n=13

n=18

n=0

n=38

n=3

n=32

4. Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques (2)



5. Les neuroleptiques antipsychotiques (N05A) et neuroleptiques ‘‘cachés’’

Pourcentage des patients traités par neuroleptiques

- neuroleptique antipsychotique (NAP),

- NAP classique (NAP-C),

- NAP de dernière génération (NAP-DG),

- neuroleptique caché (NC)

21

15

7

4

0 10 20

NAP

NAP-C

NAP-DG

NC


3. Résultats – 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (1)

Liste de Laroche chez les patients âgés de 75 ans et plus * (n = 2182 – 91,5%)

Particularités de cette liste

• Bénéfice / risque défavorable - Efficacité douteuse

• A éviter chez les ≥ 75 ans

• Guide de prescription en gériatrie

• Cas particuliers

• Permet études épidémiologiques

* Laroche et al. Potentially inappropriate medications in elderly : a french consensus panel list.

Eur J Clin Pharm 2007;63;725-31



Chez les patients âgés de 75 ans et plus * (n = 2182 – 91,5%)

Les critères

• Bénéfice / risque défavorable – AINS – Med AC – BZD – AHTA – AARY – AAP – GI – HoGly – RMus – Situation clinique

• Efficacité discutable

• Bénéfice / risque défavorable et efficacité discutable

– BZD dose – GI – Autres AC – AAP – AMic - Associations

* Laroche et al. Potentially inappropriate medications in elderly : a french consensus panel list.

Eur J Clin Pharm 2007;63;725-31


Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable

Antalgiques

1 Indométacine par voie générale

2 Phénylbutazone (retiré du marché en 2008)

3 Association d’au moins deux AINS

Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques

4 Antidépresseurs imipraminiques

5 Neuroleptiques phénothiazines

6 Hypnotiques anticholinergiques

7 Anti-histaminiques H1 anticholinergiques

8 Antispasmodiques anticholinergiques

9 Association de médicaments anticholinergiques


Anxiolytiques, Hypnotiques

10 Benzodiazépines et apparentés à longue demi-vie ( 20 heures)

Antihypertenseurs

11 Antihypertenseurs à action centrale

12 Inhibiteurs calciques à libération immédiate

13 Réserpine

Antiarythmiques

14 Digoxine > 0,125 mg/jour OU [digoxine]plasmatique > 1,2 ng/ml

15 Disopyramide

Antiagrégant plaquettaire

16 Ticlopidine



Médicaments gastro-intestinaux

17 Cimétidine

18 Laxatifs stimulants

Hypoglycémiants

19 Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d’action

Autres relaxants musculaires sans effet anticholinergique

20 Méthocarbamol, baclofène, tétrazépam

En fonction de la situation clinique

21 Hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire chronique :

médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)

22 Glaucome par fermeture de l’angle : médicaments anticholinergiques

(critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)



En fonction de la situation clinique

23 Incontinence urinaire : alpha-bloquants à visée cardiologique

(urapidil, prazosine)

24 Démence : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29,

30, 34), antiparkinsoniens anticholinergiques (trihexyphénidyle,

tropatépine, bipéridène), neuroleptiques sauf olanzapine et

rispéridone, benzodiazépines et apparentés

25 Constipation chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4

à 9, 15, 29, 30, 34), antihypertenseurs à action centrale (critère 11)

Critère avec une efficacité discutable

26 Vasodilatateurs cérébraux



Anxiolytiques, Hypnotiques

27 Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte ou

intermédiaire supérieure à la moitié de la dose proposée chez

l’adulte jeune

Médicaments gastro-intestinaux

28 Méprobamate

29 Antispasmodiques gastro-intestinaux anticholinergiques

Autres médicaments aux propriétés anticholinergiques

30 Antinauséeux, antirhinite, antitussif, antivertigineux anticholinergiques

Antiagrégant plaquettaire

31 Dipyridamole

Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité

discutable


Antimicrobien

32 Nitrofurantoïne

Associations médicamenteuses

33 Association de 2 ou plus de 2 psychotropes de la même classe

pharmacothérapeutique : 2 ou plus de 2 benzodiazépines ou

apparentés ; 2 ou plus de 2 neuroleptiques ; 2 ou plus de 2

antidépresseurs

34 Association de médicaments ayant des propriétés anticholinergiques

avec des anticholinestérasiques

Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité

discutable



Patients ≥ 75 ans avec au moins un MPI : 43,9 % (n = 957)

Pourcentage de patients par critère de MPI

8

6

18

7

9

4

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1.INDO2.PHEN

3.2AINS

4.AcIMI

5.AcNEU

6.AcHYP

7.AcAH1

8.AcASP

9.AcASS

10.BZDLD

11.AHC

12.ICLI

13.RES14.DIGO

15.DISO16.TICL17.CIME

18.LAX

19.SHLD

20.RELA

26.VDC

27.DoBZD

28.MEPD

29.SPAAC

30.NRT

31.DIPY

32.NFUR

33.APMC34.ACICH


CONCLUSIONS

– Les règles fondamentales à garder à l'esprit sont les

suivantes :

– Débuter traitement psychotrope à une posologie en général

plus faible que chez l'adulte jeune ;

– «règle du start low, go slow »: lentement posologie

– 1 psychotrope par classe, éviter les associations; ne modifier qu’ un psychotrope à la fois

– Evaluation régulièrement l'efficacité et pertinence du traitement - traitement est suffisamment bénéfique.

• les symptômes psychiatriques de l'âgé : moins évidents et plus

difficiles à identifier que chez l'adulte jeune

• la pertinence d'un traitement psychotrope évaluée et jamais

banalisée - potentiellement dangereuse dans cette population

particulièrement à risque d'effets indésirables.

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