les parcours de santé

Forum national des associations agréesParis, le 8 novembre 2012

Parcours : les déterminants

progression des pathologies chroniques: - dont la prise en charge multiplie les intervenants- et réduit la place historiquement majeure des soins aigus curatifs au profit des autres prises en

charge

spécialisation croissante des professionnels de santé

Organisation du système centré sur le curatif et la monopathologie (cf. lancet 2012)

Au-delà de la seule problématique des maladies chroniques, le champ de la santé s’élargit au sens de l’OMS1, intégrant la prise en charge sanitaire et sociale des individus.

l’optimisation des parcours des patients et des usagers s’impose progressivement comme un axe transversal structurant des systèmes de santé. Ce constat est partagé au niveau international.

[1]OMS « la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité», 22 juillet 1946 , ce qui implique que l’ensemble des besoins fondamentaux de la personne soient satisfaits, qu'ils soient affectifs, sanitaires, nutritionnels, sociaux ou culturels, en intégrant les facteurs déterminants de la santé que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement

■

parcours de soins : soins de premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de soins de longue durée USLD ;

■

parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ;

■

parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement... Jeunes / personne âgée / ..

Parcours : de nombreuses initiatives depuis 10 ans

Au niveau national de nombreuses actions ont été engagées pour optimiser les parcours :par les différentes directions du ministère (différents plans de santé publique : cancer, Alzheimer, AVC, obésité, ….), par les organismes d’assurance maladie et les complémentaires (MSA, CNSA, CNAMTS par les programmes Sophia et PRADO), par les agences (HAS, l’INCa) et les opérateurs (l’ANAP, l’ASIP…) ;de nombreux outils organisationnels et financiers ont été mis en place depuis de nombreuses années dans l’objectif de coordonner l’offre : les réseaux et filières, les CHT, les maisons de santé, les MAIA, les coopérations interprofessionnelles, le CAPI, les nouveaux modes de rémunération, …l’optimisation des parcours des personnes âgées a été au cœur des débats dépendance organisés au cours du 1er semestre 2011 et des rapports remis dans ce cadre, notamment celui du HCAAM. Le HCAAM considère que la médecine pensée comme une succession d’actes ponctuels et indépendants doit évoluer vers une médecine de « parcours »

Les ARS et leur PRS : élaboration par le SG d’un « état de l’art relatif aux parcours de santé des personnes âgées » et d’une analyse des PRS sous l’angle « parcours »

MAIS ces actions coordonnent toujours une partie restreinte des acteurs des parcours des patients et des usagers, du fait que leurs promoteurs n’ont jamais la légitimité sur l’ensemble des organisations et des financements. Démarche nationale « article 70 » et « PAERPA » (santé-social)

Les ARS sont un levier

■

La création des ARS en 2009 donne une impulsion forte à cette politique :- elles regroupent désormais la gestion de la prévention, du sanitaire, du médico-

social, - elles sont l’interlocuteur unique des collectivités territoriales en charge du social- Par leur niveau régional, elles facilitent l’adaptation des politiques de santé aux

besoins de chaque bassin de population

■

Les ARS permettent une approche populationnelle du système de santé : actions pour la santé et le bien-être de la population d’un territoire jusqu’aux lieux de vie, intégrant les actions sur les déterminants de santé tels qu’éducationnels, professionnels, sociaux de cette population, plutôt qu’une approche uniquement institutionnelle (actions historiquement axées sur l’offre, visant à l’améliorer en fonction de critères de qualité et d’efficacité)

Les parcours nécessitent une coordination temporelle (organiser une prise en charge coordonnée et organisée tout au long de la trajectoire de la personne lors de ses passages multiples d’un « compartiment à l’autre ») et une coordination spatiale (organiser cette prise en charge dans la proximité de son domicile : c’est la notion territoriale, visible et lisible pour la population).

Un premier état des lieux des PRS (mars 2012)

7

Les objectifs les plus fréquemment cités dans les PRS

C’est le service rendu à la population :

■

une meilleure prise en charge des patients et usagers, notamment ceux présentant des pathologies chroniques/multiples du fait de la multiplicité des acteurs

■

une meilleure attention portée à l’individu et ses choix dans le système de santé, qui doit faire évoluer une approche historiquement centrée autour des structures et des acteurs de santé (leurs organisations et leurs financements) vers celle des besoins des patients et de leur entourage (mieux informés, ils doivent devenir « acteurs de leur santé » du fait de l’importance de la prévention et de l’éducation à la santé : programmes d’information, de soutien, d’accompagnement et d’éducation thérapeutique, de maintien à domicile, de défense de leurs droits, …)

■

une meilleure efficience, la contrainte financière poussant les systèmes de soins à coordonner les acteurs multiples

Des exemples en ARS

■

Bourgogne■

Limousin

■

Languedoc-Roussillon

Bourgogne

Démarche de travail = transversalité pour les professionnels et les équipes ARS

Sept groupes de travail pluridisciplinaires ont été créés pour traiter les parcours :

• Adolescents et jeunes adultes• Personnes âgées• Personnes handicapées• Populations précaires• Traitement du cancer• Traitement des maladies cardiovasculaires• Neurologie (y compris AVC)

Structuration des travaux

13 avril 2012 MCA 7

Pistes de solutions des ruptures identifiés sur les 7 parcours de vie / de santé

Les premières réunions de travail des groupes transverses se sont tenues dès fin mars 2011, démarche de travail en 3 étapes :

Thèm e Point de rupture Piste de solutions

Structures concernée

s

Territ oires

priorit aires

Accès à

l’offr e

ambu latoir e et aux

struct ures de

soins

Manque de médecins pour les soins de premiers recours

• Ouverture de maisons de santé pluridisciplinaires avec différents médecins spécialistes

Médecine de ville

Maison de santé

58, 71, 89, 21

Problématique des moyens de transport

• Organisation des transports par les collectivités territoriales

- 58, 71, 89, 21

Refus de soins de la part des professionnels de santé

• Atelier de sensibilisation des professionnels de santé à la problématique des populations en situation de précarité

CPAM À compléter

58, 71, 89, 21

Difficultés d’accès des personnes bénéficiant de la CMU, ou des personnes en incapacité financières d’avancer des frais

- 58, 71, 89, 21

Inadaptation des lieux à l’accueil des populations en situation de précaritéAccueil des populations en situation de précarité aux urgences

- 58, 71, 89, 21

Etude des parcoursEtude des parcours Identification des points de rupture

Identification des points de rupture

12

Formalisation des pistes de solution au regard des points

de rupture

Formalisation des pistes de solution au regard des points

de rupture

3

Points de rupture

13 avril 2012 MCA 8

1. En amont du système de soins

Education et promotion à la santéAccessibilité du système de soinsAccessibilité du système de soins

Accès aux droits (parents/jeunes adultes)

Accès aux droits (parents/jeunes adultes)

Conditions psychologiques

Régime général

Régime complémentaire

Les conditions d’entrée dans

le système de soins

Parcours de santé des adolescents et des jeunes adultes

Actions au domicile

(parentalité)

Actions dans les lieux

d’enseignementActions dans les milieux rurauxActions dans les milieu urbain

3. Sortie du système

de soins

Insertion professionnelle

Prise en charge des conduites addictives

Prise en charge psychologique et psychiatrique

2. Parcours dans le système de soinsAmbulatoire

Médecine de villeCentre de santé

Hôpital

Urgences

Psychiatrie

Médecine pédiatrique

Obstétrique

Prise en charge des maladies chronique

Prise en charge des conduites à risque

Centre de planification

Actions dans les milieux liés

aux loisirs

Comment faire adhérer les jeunes à une démarche de prévention ?

Comment faire adhérer les jeunes à une démarche de prévention ?11

Comment palier l’inexistence de structure de soins pour les adolescents présentant des

troubles psychiatriques chroniques (TED) ou des comportements

violents importants ?

Comment palier l’inexistence de structure de soins pour les adolescents présentant des

troubles psychiatriques chroniques (TED) ou des comportements

violents importants ?

Comment mieux faire adhérer les adolescents / jeunes adultes aux actions d’éducation thérapeutique

Comment mieux faire adhérer les adolescents / jeunes adultes aux actions d’éducation thérapeutique

44

77

Comment positionner les maisons des adolescents

comme structure de premier recours dans le système de

soins ?

Comment positionner les maisons des adolescents

comme structure de premier recours dans le système de

soins ?

55

22

Difficulté et carence de repérage des conduites à risque chez les

adolescents

Difficulté et carence de repérage des conduites à risque chez les

adolescents

66

Maison des adolescents

Rupture dans le parcours de soins au moment du passage entre l’enfance, l’adolescence

et les jeunes adultes, y compris en psychiatrie

Rupture dans le parcours de soins au moment du passage entre l’enfance, l’adolescence

et les jeunes adultes, y compris en psychiatrie

33

Comment préserver la confidentialité du recours au

dispositif en milieu rural ?

Comment préserver la confidentialité du recours au

dispositif en milieu rural ?

Absence de coordination dans le suivi individuel de l’adolescent

Qui a la « vue globale » de l’adolescent ?

Absence de coordination dans le suivi individuel de l’adolescent

Qui a la « vue globale » de l’adolescent ?

88

99Comment favoriser l’accès à la

contraception pour éviter la recrudescence des grossesses

chez les mineures ?

Comment favoriser l’accès à la contraception pour éviter la

recrudescence des grossesses chez les mineures ?

13 avril 2012 MCA 9

Parcours de santé des adolescents et des jeunes adultes Analyse des points de rupture et des pistes de solutions « phares » proposéesPrincipaux points de rupture sur lesquels l’ARS a

des leviers 13 pistes de solutions « phares » à intégrer dans les schémas Bénéfices attendus

Comment faire adhérer les jeunes à une démarche de prévention ?

Développer un système « à la carte » présentant différents « parcours de santé » ou des « modules » autour de thèmes de prévention type « bruit », « alcool », « nutrition »,… pour rendre les adolescents et les jeunes adultes acteurs de leur santé

Avoir une autre approche à la santéMettre en responsabilité l'adolescent et jeune adulte

Difficulté et carence de repérage des conduites à risque chez les adolescents

Développer des modules spécifiques « premières fois » dans le cadre du schéma de prévention

Freiner l'accès à la dépendance Faire réfléchir l'adolescent et le jeune sur son attitude

Comment préserver la confidentialité du recours au dispositif en milieu rural ? Avoir recours à des dispositifs anonymes et gratuits

Favoriser l'accès à des professionnels de santé en amont du problème de santé

Comment mieux faire adhérer les adolescents / jeunes adultes aux actions d’éducation

thérapeutique?

Mettre en place un système de validation d’une démarche d’éducation thérapeutique (exemple : dans le cadre des maladies chroniques : les adolescents doivent avoir valider une démarche d’éducation thérapeutique pour entrer dans le système de prise en charge « adulte »)

Rendre autonome et vigilant l'adolescent et le jeune par rapport àsa maladie

Comment faire le lien entre la maison des adolescents et le système de soins (hôpital ou

monde ambulatoire )?

Mieux faire connaître les maisons des adolescentsAvoir un lieu repéré de connaissance de l'adolescence, articulé avec les professionnels

Harmoniser les missions des maisons des adolescents Avoir un lieu repéré de connaissance de l'adolescence, articulé avec les professionnels

Développer le système de convention et de protocoles entre les maisons des adolescents, les professionnels de santé et les établissements de santé

Avoir un lieu repéré de connaissance de l'adolescence, articulé avec les professionnels

Rupture dans le parcours de soins au moment du passage entre l’enfance, l’adolescence et les jeunes adultes y compris en psychiatrie

Afficher la mise en place d’une médecine d’adolescent, en proposant par exemple le thème comme sujet de thèse

Assurer une prise en charge adaptée à la spécificité de l’adolescent

Mettre en place des lits au sein des unités de soins pour adultes, dédiés àla prise en charge des « grands adolescents »

Assurer une prise en charge adaptée à la spécificité de l’adolescent

Comment palier l’inexistence de structure de soins pour les adolescents présentant des

troubles psychiatriques chroniques (TED) ou des comportements violents importants ?

Développer des unités d’hospitalisation de jour, de recours en cas de « crise »

Disposer de lieux spécifiques de soins

Augmenter le nombre de place d’ITEP Disposer de lieux spécifiques de soins

Absence de coordination dans le suivi individuel de l’adolescent

Qui a la « vue globale » de l’adolescent ?

S’appuyer sur l’infirmière de l’éducation nationale qui peut avoir une vue globale de la problématique de l’adolescent (protocole de liaison avec la maison des adolescents ?)

Avoir un professionnel sentinelle qui oriente vers la maison des adolescents

Comment favoriser l’accès à la contraception pour éviter la recrudescence des grossesses

chez les mineures ?

Informer sur les contraceptions (en ambulatoire, dans les lieux dédiés, santé scolaire)

Avoir une sexualité éclairée et sans risque

1

2

3

4

6

5

7

8

9

13 avril 2012 MCA

Languedoc Roussillon

Démarche de travail

■

5 thèmes du PSRS :• Maladies chroniques• Santé mentale des adolescents • Personnes âgées• Accident vasculaire cérébral• Addictions

16 ans : fin de l’âge scolaire obligatoire)

11 ans : entrée au

collège

15 ans : entrée

au lycée

18 ans : accès à la

majorité

15 ans et 3 mois : passage de la

pédopsychiatrie et la psychiatrie en

secteur hospitalier

19 ans : Changement

structure dans le secteur médico-

social

Champ 

personnel 

et 

scolaire

Champ 

santé

Champ 

social et 

justice

18 ans : Fin de l’ASE

16 ans : nécessité certificat de

scolarité pour couverture CPAM

16 ans : possibilité

incarcération

13 ans : premier âge pour prise en

charge en structure judiciaire

Age16 ans

Une période de changements constituant autant de fragilités

Source : Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) 2007 Economic aspects of mental health in children and adolescents

La santé mentale des adolescents : un problème sociétal

La part des dépenses de santé est négligeabledans les dépenses totales générées par les troubles des adolescents.

Répartition des coûts relatifs à la prise en charge de la santé mentale des enfants et adolescents

3842

3499

1085

724

663

617

296

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

graves difficultés d'apprentissage

troubles comportementaux et émotionnels

déficit de l'attention avec hyperactivité

graves problèmes de comportement

graves comportements antisociaux

Adolescents commettant des infractions pénales

Les enfants en famille d'accueil, dont 90% ont déjà été abusés ou négligés

Estimation des coûts des maladies mentales des enfants et adolescents dans le système de santé

montant (en euros)

Adolescents: mal être et troubles psychiatriques

Famille

La prise en charge : un parcours du combattant

Médecin généraliste à compléterCMP CMPPPsychiatre libéral

1°

évaluation

PREVENTION SECONDAIRE : dépistage et orientation

Secteur ambulatoire : Psychiatre, PsychologueSecteur hospitalier : CMP ; Hôpital de jour,…Secteur médico-social : ITEP, IME, SESSAD, CMPP

Suivi scolaire - Suivi social (ASE) - CG (le cas échéant)Suivi judiciaire - PJJ (le cas échéant)

Réseaux

Urgences

CHRONICITEPREVENTION PRIMAIRE : promotion de la santé

MDPHPoint écoute jeunes (PAEJ)Enseignant, médecin, infirmier, CPE, psychologueMaison départementale des adolescents

320 000 adolescents en LR

~106 000 adolescentsmal être et troubles psychiatriques

~60 000 adolescentsmalades

~ 1 400 adolescents hospitalisés

~ 4 600 adolescents dans le Médico social (ITEP,IME, SESSAD)°

Education nationale

Conseil Général

1. Les parcours2. Les territoires

Franche-Comté (1,2 millions ha) 1 territoire

• territoire de proximité = « maillon solidaire de la santé pour tous »• Soins de proximité + dimensions collectives de santé publique (avec les élus)•zone d’exercice regroupé, réseau de proximité assurant une « coordination d’appui » au médecin traitant pour les patients complexes• nécessité d’une vraie coordination interministérielle dans la politique d’aménagement du territoire• 1 pôle = généraliste, IDE, MK, radio, labo, pharmacie

• 17 Pays : zone de contractualisation (état, ARS, Collectivités territoriales, éducation nationale, …) avec CLS

• la région : unique territoire de santé

~ 17 000 à 86 000

(et Besançon 300 000)pole

Les outils de l’offre de premier recours :• les coopérations entre professionnels• les nouveaux réseaux de proximité• régulation H24 et offre de terrain pour prendre en charge les consultations non programmées• des organisations « à façon » dans les territoires les plus en difficultés• la formation en médecine générale• la contractualisation dans les territoires de proximité :

• actuellement CLS et CPOM avec les regroupements de professionnels (pôles, maisons, centres de santé)

Auvergne (1,4 millions ha) 4 départements et 4 territoires

• 123 bassins de santé de proximité• = generaliste + IDE+MK+dentiste+pharmacien• pour les territoires fragiles et potentiellement fragiles : actions dans un « programme d’initiative régionale » d’appui à l’offre libérale de premier recours. Mobilisation des collectivités locales par des CLS (conseil régional avec l’agence régionale de développement des territoires d’Auvergne)

•15 bassins de santé intermédiaire : amélioration des parcours de santé• coordination entre l’offre hospitalière de premier niveau (urgences), ambulatoire et médico-sociale (objectif : filières gériatriques)

• 4 territoires de concertation :• professionnels, étbts, services de santé avec les 4 CG et le Préfet = département•Programme territoriaux de santé, schémas médico-sociaux, securité sanitaire et pds

• La région : orientation stratégique et politique

~ 11 000 hapole

Bretagne (3 millions ha) 8 départements et 8 territoires

• 190 territoires de premier recours• autour de pôles centralisant différents services, en convergence avec les politiques d’aménagement du territoire ( = professionnels de santé + hébergement PA ou hôp local + équipements scolaires, services alimentaires, services généraux)• 4 niveaux :

• 51 territoires sans difficulté• 50 territoires peu de difficultés à court/moyen terme• 41 territoires à surveiller• 47 territoires fragiles (dont 18 territoires en zones prioritaires)

•Territoires de contractualisation• Avec les collectivités territoriales : le Pays ou « l’établissement public de coopération intercommunal »• outil = le CLS

~ 16 000 hapole

Parcours : conclusions

Le parcours est, au delà d'un effet de mode reprenant les tentatives nombreuses (et certaines anciennes) de coordination des soins, une bascule du système de santédepuis le tout curatif vers une prise en charge plus large de la santé de la population (le passage du « to cure » au « to care » anglo-saxon). Cette évolution est liée

- à l’évolution épidémiologique (augmentation des maladies chroniques et la démographie du vieillissement)

- et une meilleure prise en compte des déterminants de santé, dont l’analyse est partagée au niveau international.

- Et en France à l’opportunité de la mise en place des ARS

Plusieurs facteurs sont déterminants pour avancer de façon plus volontariste : - une vision partagée à construire entre les professionnels et les patients et usagers

sur la finalité et la qualité de la prise en charge ; - servie par un travail technique et politique d’ampleur sur les outils transversaux

d’information et de financement. - Car le concept est maintenant assez largement partagé, mais les jeux d’acteurs sont

importants et freinent les initiatives, aucun opérateur n’ayant toutes les cartes en main.