LES MOYENS DE PRÉVENTION ET D'ÉDUCATION A LA...

CONSEIL ECONOMIQUE ET SOCIAL DES PAYS DE LA LOIRE

LES MOYENS DE PRÉVENTION ET D'ÉDUCATION A LA SANTÉ DES JEUNES

Commission "Sanitaire et social"

Session – 15 et 16 octobre 2007

89 votants. Adopté par :

Pour : 75 Contre : 8 Abstentions : 6


SOMMAIRE 1 La santé des jeunes Ligériens, éléments d'appréciation .................................................................. 4

1.1 Un état de santé globalement satisfaisant .............................................................................. 4 1.1.1 Un recours aux soins moindre qu'aux autres âges de la vie............................................... 4 1.1.2 Accidents et suicides : les deux principales causes de décès............................................. 4 1.1.3 Quelques indicateurs plutôt satisfaisants pour les jeunes Ligériens .................................. 5

1.2 Des spécificités régionales préoccupantes ............................................................................. 7 1.2.1 Une surmortalité marquée pour le suicide et les accidents de la route .............................. 7 1.2.2 L'alcool, un fléau très ligérien ........................................................................................... 8 1.2.3 Les jeunes fument plus que leurs parents ........................................................................ 10

1.3 Une vigilance nécessaire sur des évolutions récentes .......................................................... 11 1.3.1 Des risques en matière d'obésité à l'avenir ...................................................................... 11 1.3.2 La consommation de drogues illicites ............................................................................. 12

2 La prévention de la santé, une organisation complexe.................................................................. 13 2.1 Prévention, promotion et éducation à la santé, de quoi parle-t-on ? .................................... 13

2.1.1 Promotion et éducation à la santé .................................................................................... 13 2.1.2 La prévention, une notion à multiple dimension ............................................................. 14

2.2 La place de la prévention dans la politique de santé............................................................ 15 2.3 Beaucoup de financeurs pour peu de moyens...................................................................... 15 2.4 Des évolutions récentes favorables, mais qui restent limitées ............................................. 18

2.4.1 Une organisation régionale plus efficiente ...................................................................... 18 2.4.2 Des intervenants encore trop nombreux aux compétences qui se chevauchent............... 19

2.5 Une multitude d'initiatives mais peu coordonnées et peu visibles....................................... 20 3 La prévention de la santé des jeunes en pratique .......................................................................... 21

3.1 Des vecteurs et des supports variés...................................................................................... 21 3.1.1 Les interventions dans le cadre de l'école........................................................................ 21 3.1.2 Hors et au-delà de l'école................................................................................................. 22

3.2 Le vécu des jeunes Ligériens sur la prévention de la santé.................................................. 23 3.3 L'impact des actions de prévention et d'éducation ............................................................... 24

3.3.1 Une évaluation difficile mais nécessaire ......................................................................... 24 3.3.2 Du bon usage des techniques du marketing et de la communication .............................. 25

3.4 La contrainte au service de la prévention ?.......................................................................... 26 3.4.1 Le recours à la contrainte, mal vu, mais souvent efficace ............................................... 26 3.4.2 L'exemple de la sécurité routière ..................................................................................... 27 3.4.3 Le levier de la fiscalité, le cas du tabac et de l'alcool ...................................................... 28

4 Prévention et jeunesse, où et comment agir ?................................................................................ 28 4.1 La prévention, c'est l'affaire de tous..................................................................................... 29

4.1.1 Associer l'ensemble des relais possibles auprès des jeunes............................................. 29 4.1.2 L'impératif de l'exemplarité ............................................................................................. 30 4.1.3 Partir des besoins exprimés par les jeunes....................................................................... 30 4.1.4 Renforcer les actions sur les problèmes qui affectent le plus la santé des jeunes ........... 31

4.2 Des moyens renforcés et des responsabilités clarifiées........................................................ 31 4.2.1 Assurer la continuité et la généralisation de la prévention .............................................. 31 4.2.2 Repenser la cohérence de l'ensemble du système de prévention ..................................... 32

4.3 Priorité à l'efficience ............................................................................................................ 33 4.3.1 Adapter les actions aux âges et aux risques encourus à chaque étape de la vie .............. 33 4.3.2 Former et professionnaliser les acteurs de la prévention................................................. 33 4.3.3 Revoir les modalités de la prévention en milieu scolaire ................................................ 34 4.3.4 Assurer une évaluation indépendante et ambitieuse des actions ..................................... 35

5 rappel des principales préconisations ............................................................................................ 37 6 Annexes......................................................................................................................................... 39

6.1 Analyse du questionnaire destinés aux jeunes ligériens ...................................................... 39 6.2 Lexique ................................................................................................................................ 49


LES MOYENS DE PRÉVENTION ET D'ÉDUCATION A LA SANTÉ DES JEUNES

Commission "Sanitaire et social" Rapporteurs : MM. Daniel CHARDAIRE et Marc MARHADOUR

Dans le cadre de son rapport prospectif sur la jeunesse en Pays de la Loire (2006), le CESR n'avait pas pu consacrer un chapitre spécifique à la santé. En s'appuyant sur les informations disponibles sur l'état de santé des jeunes en Pays de la Loire, le présent rapport s'est plus particulièrement intéressé à la prévention des principaux risques affectant les jeunes ligériens, ses modalités et son organisation. S'il est apparu que les jeunes étaient globalement en bonne santé, ce qui constitue une bonne nouvelle, ils adoptent parfois des comportements qui pourraient leur nuire à plus ou moins long terme. Les jeunes ligériens présentent ainsi dans certains domaines des spécificités, ce qui justifie un regard proprement régional à la question de la prévention, même si la plupart des mesures en faveur de la prévention relèvent de l'échelon national, d'une part, et que des différences infrarégionales doivent également être prises en compte, d'autre part. En effet, la prévalence d'une consommation excessive d'alcool, d'une surmortalité marquée par accident de la circulation ou encore par suicide, méritent une attention toute particulière. De même, certaines évolutions récentes nécessitent un effort soutenu de la part des acteurs régionaux de la santé. Le champ de la prévention et de l'éducation à la santé est potentiellement très vaste et en pleine évolution. La prévention au niveau régional a connu une réorganisation récente dans le cadre de la loi du 9 août 2004 qui a notamment confié à l'échelon régional un rôle d'impulsion et de coordination de la politique de santé publique, et a permis de légitimer l'intervention du Conseil régional dans des actions de prévention. Les connaissances sur les méthodes les plus efficaces pour faire adopter des comportements adéquats pour se maintenir en bonne santé et leur évaluation progressent rapidement dans les pays occidentaux. De nombreux intervenants, financeurs ou opérateurs d'actions de prévention, se mobilisent pour mieux diffuser des messages propres à faire prendre conscience de l'importance à adopter des comportements sanitaires responsables. C'est ce qui explique la multitude d'expériences que le CESR a pu appréhender à la lumière de la trentaine d'auditions d'experts, d'associations, d'administrations et de collectivités locales qu'il a menée sur ce sujet et des multiples témoignages d'actions locales de prévention qu'il a pu collecter par ailleurs. Parallèlement à ces entretiens, le CESR, en partenariat avec le Conseil régional des jeunes (CRJ), a interrogé près de 500 jeunes des Pays de la Loire sur leur vécu et leurs attentes en matière de prévention. Face à ce sujet vaste et complexe, et partant de son observation (non exhaustive) de la réalité de la prévention et de l'éducation à la santé en Pays de la Loire, il ne s'agit donc pas pour le CESR de juger de la pertinence des actions menées, ce qui est du ressort des experts, mais de proposer des voies d'amélioration de la prévention qui, au vu des chiffres de la mortalité prématurée, peut et doit être renforcée. Ce rapport sera aussi l'occasion de mettre en avant quelques initiatives intéressantes, sans oser prétendre à faire l'inventaire de l'ensemble des bonnes pratiques. Il vise également à montrer qu'il n'y a pas un seul moyen de faire efficacement de la prévention, que sa réussite dépend sans doute de la mobilisation de tous et de chacun (famille, éducateurs, etc.) et de l'usage de l'ensemble des moyens à la disposition des pouvoirs publics (éducation, incitation, contrainte, etc.) pour infléchir les comportements de chacun afin de se maintenir en bonne santé.

Les moyens de prévention et d'éducation à la santé des jeunes 3 Commission "Sanitaire et social" 16/10/2007 16:10 Rapporteurs : MM. Daniel CHARDAIRE et Marc MARHADOUR O:\Session\Session du 15&16 octobre 2007\2007_10_Rapport santé jeunesse.doc


1 LA SANTE DES JEUNES LIGERIENS, ELEMENTS D'APPRECIATION 1.1 UN ETAT DE SANTE GLOBALEMENT SATISFAISANT La plupart des données existantes sur la santé en Pays de la Loire tendent à montrer que les jeunes de 15 à 24 ans sont en bonne santé, en comparaison avec les autres classes d'âges, mais aussi avec les jeunes des autres régions françaises1. 1.1.1 Un recours aux soins moindre qu'aux autres âges de la vie Les jeunes de 15 à 24 ans se caractérisent par de très faibles taux d'hospitalisation, l'écart sensible entre l'hospitalisation des hommes et des femmes à cet âge s'expliquant par les soins liés à la grossesse et à l'accouchement.

Taux de séjours dans les services de soins par âge en Pays de la Loire (2004) Sources : PMSI (ARH, données domiciliées), Insee Unité : pour 1000

0

200

400

600

800

1000

<1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 et+

HommesFemmes

Les admissions en service d'affection de longue durée sont les plus faibles pour les hommes entre 15 et 19 ans. Quant aux femmes, ce taux d'admission est légèrement plus faible entre 0 et 14 ans qu'entre 15 et 19 ans, mais très nettement supérieur pour tous les autres âges de la vie. 1.1.2 Accidents et suicides : les deux principales causes de décès Les causes de la mortalité des jeunes sont liées beaucoup plus rarement que pour les autres classes d'âges à des problèmes sanitaires. En effet, la mort violente explique plus de 80 % des décès des jeunes âgés de 15 à 19 ans en Pays de la Loire. La première cause reste, de loin, les accidents de la circulation (54,5 % des décès), puis viennent les autres accidents (accidents domestiques ou liés aux loisirs) pour 13,9 % des décès, et les suicides (11,9 % des décès)2. Entre 20 et 24 ans, ces chiffres sont respectivement de 44,7 %, de 11,3 % et de 19,5 %. Au total, en 2005, on dénombre 240 décès chez les 15-24 ans en Pays de la Loire.

1 Cette partie s'appuie principalement sur les données présentées par l'Observatoire régional de santé au CESR le 28 février 2007. 2 Il convient de noter toutefois que le suicide peut aussi être lié à une pathologie (schizophrénie, etc.).



Principales causes de décès chez les 15-34 ans en % en Pays de la Loire (moyenne 2001-2003) Source : Inserm, CépiDc.

0 20 40 60 80

15-19 ans

20-24 ans

25-29 ans

30-34 ans

100

Accidents de la circulation Suicide Autres accidents Tumeurs Autres

Selon le Baromètre santé jeunes 2005 de l'Observatoire régionale de la santé (ORS), 13 % des 12-25 ans des Pays de la Loire déclarent avoir été victimes d'un accident ayant entraîné une consultation chez un médecin ou à l'hôpital dans l'année. Cette proportion est moins élevée qu'au niveau national (15 %) et a tendance à diminuer sensiblement (-31 % depuis 2000 en Pays de la Loire). 1.1.3 Quelques indicateurs plutôt satisfaisants pour les jeunes Ligériens

Les activités physiques et sédentaires Facteur important de santé physique, mentale et de lien social, le sport est largement présent dans la vie des ligériens âgés de 12 à 25 ans : 81 % des 12-17 ans et 55 % des 18-25 ans déclarent avoir pratiqué un sport au cours des 7 jours précédant l'enquête du Baromètre santé jeunes 2005 de l'ORS. Si l'on observe une baisse du sport en club au profit de la pratique individuelle, la pratique en club reste plus élevée en Pays de la Loire qu'en France (47 % contre 42 %). La baisse significative de l'activité sportive entre 12-17 ans et 18-25 ans s'explique principalement selon les jeunes par le manque de temps (58 % des 18-25 ans mettent cette raison en avant pour justifier le fait qu'ils ne font pas de sport, et 27 % parce qu'ils n'aiment pas cela). Parallèlement à cette pratique sportive développée, les jeunes ligériens sont un peu moins nombreux que le reste des jeunes Français à passer beaucoup de temps devant un écran (télévision, ordinateur ou console de jeux). Seuls 17 % des 12-17 ans (contre 22 % au niveau national) et 30 % des 18-25 ans (contre 37 %) passent plus de 3 heures par jour devant un écran. En outre, la proportion des 12-17 ans déclarant regarder la télévision durant plus d'une heure par jour en moyenne a sensiblement baissé entre 2000 et 2005 (de 48 % à 35 %). En résumé, les jeunes ligériens ont une activité sportive relativement développée et ont une moindre tendance que les jeunes Français à privilégier les activités sédentaires, celles-ci restant toutefois très fréquentes.



Nutrition et surpoids Si la prévalence du surpoids est similaire chez les garçons des Pays de la Loire que dans le reste de la France, on observe en revanche une situation plus favorable pour les filles : 8 % d'entre elles âgées de 12 à 25 ans sont en surpoids contre 11 % au niveau national. Par ailleurs, le surpoids n'a pas progressé de façon significative entre 2000 et 2005 en Pays de la Loire. Ce constat rejoint les indices favorables au Grand Ouest recueillis sur la proportion d'élèves de CM2 en excès pondéral durant l'année scolaire 2001-2002 (cf. carte suivante). Cette interrégion est en effet la moins concernée par l'excès pondéral : 14,9 % contre 18,9 % pour le Centre-Est, deuxième zone la moins affectée.

Sources : DREES-DESCO, InVS, DGS, DEP, INSEE. De même, l'obésité ne concernait que 2,7 % des élèves de 3ème en 2003-2004 dans l'Ouest, contre 4,3 % en moyenne sur la France métropolitaine (source : DREES, 2007).

Sexualité et contraception La prévention des infections sexuellement transmissibles et la maîtrise de la contraception semblent avoir connu des progrès dans la région des Pays de la Loire entre 2000 et 2005. Ainsi, l'utilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel a augmenté, passant sur cette période de 84 à 88 % pour les 15-25 ans. De même, l'usage de la pilule a fortement augmenté : de 76 % à 86 % des jeunes filles de cette tranche d'âge l'utilisent, soit un recours dorénavant supérieur à la moyenne nationale (81 %). Si le recours à la contraception d'urgence s'est nettement développé au cours des dernières années en Pays de la Loire, celui-ci reste largement plus faible qu'au niveau national (23 % contre 30 %). En outre, ce recours, dans 77 % des cas, est intervenu suite à un problème lié à la méthode de contraception (problème de préservatif pour 42 % ou de pilule pour 35 %), et non en raison d'une absence de contraception (15 % des cas). Enfin, le taux régional de recours à l'IVG est le plus faible de France pour les femmes âgées de 15 à 49 ans (8,1 pour 1000 femmes de moins de 18 ans contre 10 pour 1000 au niveau national).



Mal-être Le baromètre santé jeunes de l'ORS délivre également des informations relativement rassurantes sur la santé mentale et le mal-être des jeunes ligériens. Certes, 7 % des 15-25 ans déclarent avoir connu au cours de l'année une situation de souffrance psychique ou psychologique importante, ce qui est toujours trop, mais reste une proportion très faible de l'ensemble des jeunes. Par ailleurs, comme l'indique l'étude de l'ORS, "une majorité de jeunes trouvent, en eux-mêmes et dans leur entourage, les ressources nécessaires pour bien vivre leur adolescence". Cette appréciation s'appuie sur le fait que 64 % des 12-25 ans se déclarent tout à fait bien portants. 77 % des 12-18 ans considèrent que leurs parents écoutent souvent leur idées et leurs opinions et qu'il est facile pour eux de parler à leur mère de choses qui les préoccupent vraiment. Enfin, si la santé perçue par les jeunes est moins bonne en 2005 qu'en 2000, celle-ci reste nettement supérieure à la moyenne nationale (score de santé perçue de 77/100 en Pays de la Loire contre 72/100 pour la France3). En résumé, ce n'est pas tant l'état de santé actuel des jeunes qui peut susciter des préoccupations, car celui-ci est globalement satisfaisant et meilleur que celui de la moyenne nationale dans la plupart des domaines, mais plutôt les comportements qu'ils adoptent à cet âge et qui risquent de nuire à terme à leur santé, conduisant dans le pire des cas à de la mortalité évitable. Force est de constater que certaines conduites envers l'alcool, le tabac, ou les drogues illicites ternissent ce panorama de la santé des jeunes en Pays de la Loire. 1.2 DES SPECIFICITES REGIONALES PREOCCUPANTES 1.2.1 Une surmortalité marquée pour le suicide et les accidents de la route

Le suicide La région des Pays de la Loire par rapport à la France se caractérise par une surmortalité marquée pour les hommes (+33 %) comme pour les femmes (+ 18 %) sur l'ensemble de la population. S'il convient de préciser que les suicides concernent avant tout les personnes âgées (le taux de mortalité par suicide est 6 fois plus important pour les plus de 75 ans que pour les 15-24 ans), le suicide reste la 2e cause principale de décès de l'ensemble des 15-24 ans en Pays de la Loire, ce qui correspond à 43 décès annuels en moyenne. En outre, la surmortalité régionale en la matière reste prononcée pour les jeunes hommes (cf. graphique suivant).

Taux de mortalité par suicide chez les jeunes âgés de 15 à 34 ans (moyenne 2001-2003) Sources : Inserm CépiDc, Insee, unité : pour 100 000 Hommes Femmes

0

10

20

30

40

50

15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans

0

10

20

30

40

50

15-19ans

20-24ans

25-29ans

30-34ans

Pays de la LoireFrance

3 Pour plus détail sur le score de santé perçue selon le profil de santé de Duke, voir le baromètre santé jeunes 2005 de l'ORS : "Qualité de vie, santé mentale, violences, accidents", novembre 2006.



Si la mortalité par suicide concerne très largement les hommes (88 % de l'ensemble), les jeunes filles déclarant avoir déjà fait une tentative de suicide sont beaucoup plus nombreuses que les garçons (8 % des filles de 15-25 ans contre 3 % des garçons du même âge), et très au-dessus de la moyenne nationale (4 %). Ces données, qui tendent à montrer la forte prévalence du suicide dans les causes de décès des jeunes et la surexposition des Pays de la Loire à ce risque, sont particulièrement inquiétantes car, si le suicide des jeunes est numériquement beaucoup moins important que celui des autres classes d'âge, c'est un drame humain et familial encore plus traumatisant pour l'entourage.

Les accidents de la route Sur les 240 décès enregistrés en 2005 chez les 15-24 ans, 100 avaient pour cause un accident de la circulation (80 % étaient des garçons). La surmortalité régionale en la matière est très marquée (+31 % pour cette tranche d'âge) et, malgré une diminution récente du nombre de décès, elle n'a pas baissé ces dernières années. Autrement dit, les jeunes ligériens se tuent relativement toujours plus sur la route que la moyenne des jeunes Français. Les accidents impliquant les jeunes interviennent principalement la nuit et le week end, et concernent souvent des usagers de deux-roues. 53 % des conducteurs de motos impliqués dans un accident ont ainsi moins de 30 ans selon l'Observatoire régional de sécurité routière, qui note également qu'en 2004, les 14-24 ans représentent 44 % des victimes graves d'accidents en fin de semaine et les jours de fête (alors qu'ils ne représentent que 14 % de la population régionale). 1.2.2 L'alcool, un fléau très ligérien Plusieurs enquêtes corroborent une situation très défavorable s'agissant de l'alcool pour les jeunes ligériens. Le baromètre santé jeunes 2005 de l'ORS relève que 24 % des 18-25 ans ont consommé de l'alcool plusieurs fois par semaine au cours des douze derniers mois (17 % en France) et 22 % d'entre eux ont été ivres à trois reprises ou plus (15 % en France) sur cette même période. Un tiers des jeunes des Pays de la Loire de 15-17 ans déclare avoir connu au moins une ivresse au cours des douze derniers mois, contre moins d'un quart pour les Français de cet âge.

Comparé à l'ensemble de la population, la consommation d'alcool des jeunes se concentre sur un usage ponctuel à risque, c'est-à-dire qu'ils ont tendance à boire excessivement jusqu'à l'ivresse à certaines occasions, plutôt qu'à boire régulièrement (comportement plus fréquent chez les personnes de plus de



30 ans). Or, cet usage ponctuel à risque a tendance à se concentrer le week end et en soirée, période où se produisent la plupart des accidents de la circulation impliquant des jeunes.

Prévalence déclarée de l’usage à risque d’alcool (en %) Enquête auprès des patients vus une semaine donnée en médecine générale, Pays de la Loire (novembre 2000)

Usage régulier à risque

0

5

10

15

20

16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 et +

Hommes Femmes

Usage ponctuel à risque (*)

05

101520253035

16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 et +

Hommes Femmes

Source : Enquête alcool en médecine générale. ORS Pays de la Loire, FNORS (*) Consommation de 6 verres ou davantage au cours d'une même occasion, une fois par mois ou plus souvent. Non seulement les ivresses répétées sont plus fréquentes pour les jeunes en Pays de la Loire qu'ailleurs, mais celles-ci se sont maintenues au même niveau entre 2000 et 2005 alors qu'elles ont diminué au niveau national. Ainsi, 20 % des 15-25 ans en Pays de la Loire déclarent trois ivresses ou plus durant les douze derniers mois en 2005 (21 % en 2000), contre 14 % sur la France entière (17 % en 2000). Les données de l'Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) confirme ce bilan puisque 20 % des jeunes des Pays de la Loire de 17 ans déclarent boire régulièrement de l'alcool (moyenne nationale : 13 %), soit le 1er rang des régions françaises, loin devant Poitou-Charentes. S'agissant des ivresses répétées, l'OFDT classe les jeunes ligériens de 17 ans au 2e rang national (34 % déclarent des ivresses répétées contre 26 % au niveau national).

La consommation excessive d'alcool des jeunes est particulièrement préoccupante parce qu'elle est étroitement liée aux deux principales causes de décès des jeunes dans la région. En effet, dans 36 % des accidents mortels, au moins un des conducteurs impliqués avait un taux d'alcoolémie supérieur au maximum légal en Pays de la Loire (contre 28 % en France). Rappelons également que la nuit et le week end sont à la fois les périodes où les jeunes ligériens boivent le plus et où ils se tuent le plus dans des accidents de la route. La stabilité des comportements des jeunes en matière d'alcool trouve aussi un prolongement direct dans l'évolution des statistiques d'accidentologie. En effet, si la part des 12-25 ans victimes d'accidents de sport ou de loisirs a fortement diminué entre 2000 et 2005, celle des victimes d'un accident de la route est restée stable.



La consommation excessive d'alcool a également une incidence sur le nombre de suicides en raison de son caractère dépressogène et désinhibant. Autrement dit, l'abus d'alcool favorise le passage à l'acte. Plus généralement, on constate un lien entre le mal-être et les conduites addictives (voir point 1.3.), et parmi elles la consommation excessive d'alcool. Selon l'ORS, les 15-25 ans ayant une consommation régulière d'alcool sont plus nombreux à avoir déjà tenté de se suicider (9 % contre 5 %). 1.2.3 Les jeunes fument plus que leurs parents La région des Pays de la Loire se distingue par l'une des consommations de tabac par habitant les moins élevées de France, et ce depuis plusieurs décennies. Ce faisant, ce moindre tabagisme des Ligériens dans leur ensemble ne se retrouve pas chez les jeunes pour qui le tabagisme est proche de la moyenne nationale. En 2005, la proportion de fumeurs quotidiens chez les 15-25 ans est équivalente dans la région (30 %) et en France (31 %). Les garçons (37 %) restent plus concernés que les filles (24 %).

Prévalence du statut tabagique déclaré selon l'âge dans les Pays de la Loire (en %) Source : Baromètre santé. INPES 2005, exploitation ORS

0

10

20

30

40

12-14

15-19

20-25

26-34

35-44

45-54

55-64

65-75

fumeursquotidiens

fumeursoccasionnels

âge

Il convient de noter que l'on observe un recul marqué de l'âge d'initiation au tabac et de la part des fumeurs quotidiens, passée entre 2000 et 2005 de 40 % à 30 %. Cependant, ce décrochage assez net en l'espace de quelques années n'a pas permis de réduire la part des fumeurs considérés comme dépendants chez les jeunes, passant de 9 à 11 % entre 2000 et 2005 et augmentant même fortement chez les garçons (de 11 à 16 %). Alcool et tabac sont souvent la base de la "polyconsommation" de substances psychoactives, c'est-à-dire la consommation régulière, simultanée ou non, de plusieurs produits pouvant entraîner une addiction. Ainsi, un quart des hommes âgés de 18 à 25 ans déclarent consommer de façon régulière au moins deux substances psychoactives, le cumul tabac + alcool restant le plus courant (9 %), devant celui du tabac + cannabis (4 %) et tabac + cannabis + alcool (2 %). Le cumul alcool + cannabis n'étant pas observé par l'ORS, on peut supposer que le tabac constitue la passerelle pour aller vers la consommation de ce type de drogue illicite. En ce sens, le recul du tabagisme quotidien peut présager du recul à l'avenir de l'expérimentation du cannabis (cf. graphique suivant)



Usage régulier de tabac, d’alcool et de cannabis par sexe, à 17 ans, en France (en %)

Source : Escapad 2005, OFDT

Au total, le tabac et l'alcool restent, de loin, les deux premiers facteurs qui pèsent sur la santé des jeunes en Pays de la Loire. D'une part, ils ont un impact direct sur la mortalité des jeunes : au niveau national, un quart des conducteurs impliqués dans un accident, corporel ou mortel, avec un taux d'alcoolémie positif ont entre 18 et 24 ans, et 57 % des jeunes se tuent les fins de semaine, là où se concentrent leur consommation d'alcool. D'autre part, ils entraînent un risque accru de mortalité prématurée évitable (liée au développement de cancers), qui reste dans notre région bien au-dessus de la moyenne nationale. 1.3 UNE VIGILANCE NECESSAIRE SUR DES EVOLUTIONS RECENTES Derrière un constat globalement positif sur la santé des jeunes en Pays de la Loire, malgré le maintien de spécificités régionales préoccupantes en matière de tabac, d'alcool et de suicide, certaines évolutions récentes peuvent amener à nuancer ce bilan, sans pour autant en changer fondamentalement la tonalité. La première raison est que le constat de jeunes très largement en bonne santé et "bien dans leur peau" devrait relever de l'évidence. Autrement dit, il serait particulièrement alarmant que l'immense majorité des jeunes ne soit pas en bonne santé ; et le fait même qu'une part non négligeable d'entre eux adoptent des comportements néfastes à plus ou moins long terme pour leur santé et leur vie ne peut pas laisser la société indifférente. La seconde raison est que certaines inflexions récentes, qui touchent, certes, une minorité des jeunes ligériens, pourraient à terme poser de vrais problèmes de santé publique qu'il convient de prendre en compte, dans une optique de prévention. 1.3.1 Des risques en matière d'obésité à l'avenir En matière d'obésité et de surpoids, la stabilisation observée dans le baromètre santé jeunes de l'ORS en 2005 ne doit pas occulter une évolution qui reste défavorable sur longue période pour l'ensemble de la population. En effet, l'enquête ObEpi –Roche de 2006 portant sur 23 747 jeunes de 15 ans et plus sur l'Ouest, révèle que la prévalence de l'obésité pour les Pays de la Loire a augmenté de 74 % entre 1997 et 2006 (de 6,6 % à 11,5 %) contre 51 % pour la France métropolitaine.

Par ailleurs, seulement 20 % des 12-25 ans connaissent le nombre minimum de 5 fruits et légumes par jour recommandé par le programme national nutrition santé, la moitié d'entre eux le fixant à un ou deux fruits quotidiens. Pour autant, 53 % considèrent en manger suffisamment. Cette méconnaissance



et cette sous-consommation de fruits et légumes, combinée à une activité physique qui a tendance à diminuer fortement dès 18 ans, pourrait à terme conduire à un accroissement sensible de la prévalence du surpoids dans la région. 1.3.2 La consommation de drogues illicites Le premier constat qui s'impose est que la consommation régulière de drogues illicites reste très minoritaire et ne semble pas progresser de manière soutenue ces dernières années. En revanche, les données du baromètre santé jeunes 2005 tendent à montrer une progression notable de l'expérimentation de ces drogues, le cannabis en premier lieu, mais aussi l'ecstasy et la cocaïne. A 15 ans, 38 % des jeunes ligériens se sont déjà vus proposer du cannabis, et 24 % l'ont déjà expérimenté. Entre 2000 et 2005, le passage à l'expérimentation a progressé et concerne désormais 43 % des 15-19 ans contre 37 % en 2000, au dessus de la moyenne nationale. Néanmoins, l'usage répété (au moins 10 fois dans l'année) ou régulier (au moins 10 fois dans les 30 derniers jours) reste stable et faible. La monographie de l'OFDT sur le cannabis en 2005, publiée en juillet 2007, confirme une certaine banalisation du cannabis qui est de loin la drogue illicite la plus consommée et la plus disponible en France, pays qui figure d'ailleurs parmi les premiers consommateurs au niveau européen. Les adolescents usagers du cannabis sont relativement plus nombreux dans l'Ouest de la France, cette spécificité ne se retrouve cependant pas pour la consommation à l'âge adulte.

Il est à noter que l'augmentation de l'expérimentation se retrouve également pour la cocaïne (de moins de 1 % à 3 %) et l'ecstasy (de 1 % à 4 %). Ce résultat rejoint le constat fait sur le terrain où des associations notent un développement de l'expérimentation des drogues illicites, via injection



notamment, même si le taux de recours des toxicomanes aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) en Pays de la Loire reste le 2e le plus faible en France. Plus inquiétant, la conduite d'une voiture ou d'un deux roues après avoir fumé du cannabis est une pratique courante chez les consommateurs réguliers. 70 % d'entre eux âgés de 15 à 25 ans déclarent l'avoir fait, dont 27 % souvent. Or, les dernières études tendent à attribuer une part non négligeable des accidents de la circulation mortels à la consommation de cannabis (on estime à 200 le nombre de jeunes, conducteurs ou passagers, qui meurent chaque année en France dans un accident à cause du cannabis). Par ailleurs, la réalité et la progression des pratiques dopantes des jeunes ont été confirmées récemment par plusieurs études en France. Une enquête menée dans le département des Vosges auprès des jeunes suivis sur 4 années a ainsi montré que la part de ces adolescents pratiquant un sport en club qui déclarent avoir déjà utilisé un produit dopant est passée de 1,2 % à l'âge de 11 ans à 3 % à l'âge de 15 ans. Elle corrobore une autre étude menée en Midi-Pyrénées auprès d'athlètes âgés de 13 à 20 ans, dont 2,4 % avaient pris des médicaments destinés à améliorer leurs performances4. 2 LA PREVENTION DE LA SANTE, UNE ORGANISATION COMPLEXE 2.1 PREVENTION, PROMOTION ET EDUCATION A LA SANTE, DE QUOI PARLE-T-ON ? Les actions en matière de promotion de la santé se sont beaucoup développées ces dernières années. Ceci s'explique tout autant par la prise de conscience que ces actions pouvaient influer sur le recours aux soins curatifs à terme que par une évolution de la vision de la santé, qui ne se réduit plus au simple fait de ne pas souffrir de maux et qui englobe désormais un champ d'actions beaucoup plus vaste. 2.1.1 Promotion et éducation à la santé La première Conférence internationale pour la promotion de la santé, en 1986, a abouti à l'adoption d'une charte, dite d'Ottawa, qui définit la santé comme une ressource de la vie quotidienne, un moyen, parmi d'autres, qui participe à l'épanouissement des personnes. C'est donc d'abord un concept positif : ce n'est pas seulement ne pas être malade, c'est être "bien dans sa peau". La charte d'Ottawa met également en valeur l'importance des ressources sociales et individuelles, et les interactions permanentes entre les individus et leur environnement. Toujours selon cette charte, la promotion de la santé inclut de multiples dimensions, comme l'élaboration d'une "politique publique saine", la création de "milieux favorables", le renforcement de "l'action communautaire", la réorientation des services de santé et l'acquisition d'aptitudes individuelles. C'est dans ce dernier cadre qu'intervient l'éducation à la santé. L'éducation à la santé est donc une des stratégies d'intervention de la promotion de la santé. "À l’opposé d’un conditionnement, l’éducation à la santé vise à aider chaque jeune à s’approprier progressivement les moyens d’opérer des choix, d’adopter des comportements responsables, pour lui-même comme vis-à-vis d’autrui et de l’environnement. Elle permet ainsi de préparer les jeunes à exercer leur citoyenneté avec responsabilité, dans une société où les questions de santé constituent une préoccupation majeure. Ni simple discours sur la santé, ni seulement apport d’informations, elle a pour objectif le développement de compétences.5" Dans la mesure où l’éducation à la santé contribue à rendre les sujets acteurs de leur propre santé, l’objectif n’est pas d’imposer des comportements normés, « scientifiquement sains », mais de donner

4 Paul Benkimoun, "Les pratiques dopantes progressent aussi chez les sportifs préadolescents", Le Monde, 21 juin 2007. 5 Circulaire du 24 novembre 1998, « Orientations pour l’éducation à la santé à l’école et au collège ».



des atouts permettant de faire des choix en toute connaissance de cause. Ces atouts sont tout autant des connaissances, que des aptitudes ou savoir-faire, prenant en compte l'environnement du jeune (famille, entourage, législation, conditions économiques, sociales, géographiques, environnementales, etc.). Par ailleurs, dans la mesure où les jeunes avec une santé déjà défaillante relèvent davantage du domaine du soin que de la prévention, l'éducation à la santé se concentre sur l'entretien et l'encouragement à l'adoption de bons comportements plutôt que sur la modification de ces comportements. Autrement dit, l'éducation à la santé vise d'abord à permettre à chacun de se maintenir en bonne santé en lui donnant les compétences pour agir en être responsable et autonome et non à contraindre les individus pour maintenir leur capital santé ni à résoudre des problèmes sanitaires préexistants. Selon Patrick Lamour6, les objectifs des programmes d'éducation pour la santé sont avant tout "accompagner les sujets vers l'appropriation, librement choisie, de nouveaux facteurs influençant positivement leur état de santé, en renforçant leur estime de soi ou celle de leur collectivité d'appartenance", afin que les usagers redécouvrent que "faire de la prévention ne consiste pas à interdire". 2.1.2 La prévention, une notion à multiple dimension La prévention de la santé est une notion très utilisée, mais dont la définition a fait l'objet d'évolutions récentes dans le monde, même si la définition classique reste largement répandue en France. Cette première définition désigne la prévention comme "l’ensemble des mesures visant à empêcher les maladies d’apparaître, ou permettant de les dépister à un stade précoce, plus accessible de ce fait à la thérapeutique"7. Dans ce cadre, on peut évoquer la vaccination ou les bilans de santé réalisés à différents âges au cours de la scolarité. On distingue généralement trois stades de prévention : • La prévention primaire, qui vise à éviter l'apparition de problèmes de santé pouvant provenir de

conduites individuelles à risque, de l'environnement naturel, économique ou social. • La prévention secondaire, qui cherche à éviter le développement de troubles ou l'aggravation

d'une maladie chez une personne déjà atteinte, en la détectant précocement. • La prévention tertiaire, dont l'objectif est de prévenir les rechutes ou les complications, afin

d'aider les personnes atteintes à vivre au mieux de leurs possibilités. Aujourd'hui, l'INPES (Institut national de prévention et d'éducation pour la santé) estime que la distinction traditionnelle entre prévention primaire, secondaire et tertiaire, tend à être remplacée par les notions de prévention généralisée, sélective et indiquée. "Les interventions dites généralisées sont destinées à la population générale ou tout du moins à des groupes qui n’ont pas été sélectionnés sur la base d’un risque défini. La prévention sélective vise un sous-groupe d’individus ayant un risque significativement plus élevé que la moyenne de développer un trouble. La prévention indiquée s’adresse aux sujets qui ont des signes d’appel en restant en deçà des critères diagnostics."8

6 Patrick Lamour, "Agir en prévention ou en éducation à la santé : un paradoxe à dépasser", ORS, février 2006. 7 Sournia J.-C. Dictionnaire français de santé publique. Éditions de Santé, 1991, p. 260. 8 Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), Santé des enfants et des adolescents, propositions pour la préserver. Expertise Inserm, 2003, p. XII., cité dans le guide Education à la santé en milieu scolaire, INPES, 2007.



La nouvelle définition met l'accent sur la prise en compte des facteurs de risque social et individuel. Elle permet ainsi de cibler l'action en fonction des caractéristiques individuelles ou collectives liées à l'environnement, à la culture et au mode de vie. Le sujet du rapport, à savoir les moyens de prévention de la santé à destination des jeunes, va nous amener à nous concentrer dans les développements suivants sur les efforts réalisés en matière de prévention primaire (ou de prévention généralisée) et en éducation à la santé. 2.2 LA PLACE DE LA PREVENTION DANS LA POLITIQUE DE SANTE Depuis les ordonnances de 1945, la prévention a traditionnellement relevé des politiques de santé publique définies par l'État, ainsi que de la mutualité9, tandis que les soins sont restés l'apanage de l'assurance maladie, avec pour conséquence un fort développement de l'offre curative au détriment de l'offre préventive, et en particulier une sous-valorisation d'activités à forte composante préventive rattachées au domaine du soin. Or, cette partition semble particulièrement inadaptée pour faire face aux enjeux de la santé des jeunes. En effet, les inégalités de santé, la mortalité prématurée évitable et le besoin de plus en plus reconnu d'un renforcement de la promotion de la santé dès le plus jeune âge appellent à davantage d'équilibre et de complémentarité entre le curatif et le préventif, étant donné que nombre d'acteurs intervenant sur les soins jouent un rôle de premier plan appelé à se développer en faveur de la prévention. De même, le système de santé français souffre d'une manque d'articulation entre la prévention individuelle, qui s'appuie aujourd'hui majoritairement sur le dépistage et la vaccination, et donc relève plutôt de l'assurance maladie, et la prévention généralisée, assumée en grande partie par l'État. L'architecture de la politique de santé retenue par l'État reste confuse. Ainsi, dans le cadre de la LOLF (loi organique relative aux lois de finance), un programme "drogue et toxicomanie" cohabite à côté d'un programme "santé publique et prévention". Or, il peut sembler plus logique, dans un souci de lisibilité et de cohérence de l'action publique, que toutes les mesures de prévention, y compris celles concernant les drogues et toxicomanie, soient regroupées dans un seul programme. Le rapport de la Cour des comptes de février 2007 sur les suites données à ses remarques sur la politique sanitaire de lutte contre l'alcoolisme relève également des objectifs de politique sanitaire insuffisamment harmonisés, une grande diversité des financements et la difficulté à les recenser. S'agissant de la lutte contre l'alcoolisme, la Cour des comptes relève également que le principal financeur en reste la CNAMTS, avec une action largement indépendante de celle de l'État, malgré l'extension récente des prérogatives de la MILDT à l'alcool, et que l'ANPAA est le principal opérateur de cette lutte. Au final, les risques de redondances dans les actions financées tant par l'État que par l'assurance maladie, et menées tant par l'INPES, la MILDT ou l'ANPAA semblent inévitables, tout comme le saupoudrage des crédits et, partant, leur relative inefficacité. 2.3 BEAUCOUP DE FINANCEURS POUR PEU DE MOYENS Rappelons en premier lieu qu'il est très délicat, sinon impossible, de distinguer précisément la part des dépenses de santé allouées à la prévention et celles consacrées aux soins. En effet, dans tout acte de soin, il y a une part de prévention difficilement quantifiable. Ce faisant, il est possible de mettre en lumière les fonds fléchés en direction d'actions de prévention, car ceux-ci font de plus en plus l'objet d'appels à projets. Sur le plan régional, les deux principaux pourvoyeurs de fonds restent, et de loin, l'État (via la DRASS et les DDASS) et l'assurance maladie. La grande nouveauté intervenue depuis la loi du 9 août 2004 est la montée en puissance du Conseil régional en matière de prévention, dans le cadre du volet "bien

9 L'ordonnance du 19 octobre 1945 a notamment confié à la mutualité la "prévention des risques sociaux".



grandir" du Programme régional de santé publique (PRSP), même si sa part reste, dans le cadre de l'appel à projets lancé par le Groupement régional de santé publique (GRSP) en 2006, limitée à 4,1 % du total. A titre de comparaison, l'État représente 75,7 % des financements et l'assurance maladie 20,2 % (cf. le tableau suivant).

Etat

Programme "santé publique et prévention"

Programme "drogue et

toxicomanie"

Ministère de la jeunesse et

des sports

URCAM Conseil régional TOTAL

Volet bien grandir 284 093,00 345 763,46 11 200,00 1 010 367,79 135 000,00 1 786 424,25

Total appel à projets (en euros) 5 956 753,17 1 523 835,15 21 700,00 2 002 930,41 408 000,00 9 913 218,73

% du total 60,1 15,4 0,2 20,2 4,1 100,0

Cependant, de nombreux autres acteurs, publics ou privés, interviennent également en prévention de la santé en direction des jeunes dans les Pays de la Loire : • Le ministère de l'Éducation nationale, via les dotations affectées aux établissements et dont un

part sert au fonctionnement des CESC (Cf. point 3.1.1.). • Les collectivités infrarégionales, et en premier lieu les Départements et les Communes qui

disposent souvent (en particulier les grandes villes) d'un service de santé ; • Les mutuelles, généralistes ou étudiantes. La mutualité française, tous programmes confondus, a

ainsi consacré 630 000 euros à la prévention en Pays de la Loire pour 2006, dont 246 000 euros pour le programme santé des enfants et des jeunes (ces montants n'incluent pas les charges du personnel travaillant sur ces programmes).

• La Fondation de France, qui participe au financement d'actions de prévention pour la santé des jeunes via un appel à projets.

• Les banques mutualistes et les institutions de prévoyance. • etc. Or, il s'avère que l'effort financier global de ces différents acteurs n'est pas chiffré, du fait de son hétérogénéité (recouvrant autant des actions ciblées que le financement d'emplois exclusivement ou partiellement dévolus à la prévention, etc.). En outre, les actions ainsi soutenues sont peu connues, avec un risque potentiel d'actions redondantes, ou à trop petite échelle pour être efficaces. En caricaturant, on pourrait presque dire que tout le monde fait de la prévention, mais personne ne sait exactement quoi ni comment. Cette multiplicité de financements contraste avec un effort global en la matière qui reste modeste avec les besoins et les enjeux de prévention en direction des jeunes, même s'il l'on peut observer une augmentation récente des crédits affectés à la prévention. Ainsi, le FNPEIS (Fonds National de Prévention d'Education et d'Information Sanitaires, créé en 1988, alimenté par l'assurance maladie et distribué par l'URCAM) au niveau régional a vu son enveloppe plus que doubler entre 2002 et 2006, passant de 0,85 à 2 M€. Par ailleurs, la répartition des crédits accordés dans le cadre de l'appel à projets est très inégale, les enveloppes accordées allant ainsi sur le volet bien grandir en 2006 de 85 608 euros à … 47 euros. Cette grande disparité s'explique par le fait que de nombreux établissements scolaires participent à l'appel à projets pour financer des opérations effectuées dans le cadre des CESC. Ce faisant, les financements restent largement concentrés sur quelques actions menées par des associations têtes de réseaux qui disposent des moyens de fonctionnement leur permettant de concourir aisément à ce type d'appel à projets, comme les antennes départementales de l'ANPAA ou les comités départementaux



d'éducation pour la santé par exemple. Une part importante des fonds de l'appel à projets sert aussi à cofinancer des actions menées par les collectivités locales ou les caisses primaires d'assurance maladie, laissant finalement peu de crédits pour des initiatives innovantes ou portées par de nouveaux acteurs.

La prévention de la santé des jeunes dans le PRSP Le Plan régional de santé publique (PRSP) 2006-2009 a retenu trois grands objectifs stratégiques, à savoir l'égal accès aux dispositifs de prévention et de soins de qualité ; le développement de la prévention primaire et secondaire, ainsi que l'éducation pour la santé ; et l'amélioration de la qualité de vie de tous les Ligériens, et notamment celle des patients et de leur entourage. Il est composé de 4 champs d'action : "bien naître", "bien grandir", "bien vivre sa vie d'adulte" et "bien vieillir". Les actions de prévention de la santé à destination des jeunes en Pays de la Loire sont détaillées dans le volet "bien grandir" qui couvre un tranche d'âge large, allant de 3 à 20 ans. Ce volet comporte trois pistes d'actions : - développer la prévention ; - mieux vivre pour le jeune et son entourage avec sa maladie ou son handicap ; - aider les aidants, la famille et les professionnels du secteur. Les priorités dégagées pour les actions de prévention sont les suivantes : - le dépistage des troubles de l'apprentissage ; - la prévention des violences et des accidents ; - la prévention du mal-être, des suicides et tentatives de suicide ; - la prévention des conduites à risques (alcool, tabac, drogues illicites) ; - la prévention du Sida et des IST ; - la prévention de l'obésité ; - la prévention des risques dus à l'écoute de la musique amplifiée chez les adolescents ; - la prévention de l'asthme et des allergies ; - le développement des compétences psychosociales. Source : DRASS des Pays de la Loire



2.4 DES EVOLUTIONS RECENTES FAVORABLES, MAIS QUI RESTENT LIMITEES La loi du 9 août 2004 présente le grand avantage d'organiser le dispositif de prévention, en créant de nouveaux outils qui peuvent amener à une véritable amélioration du système français en la matière, via tout autant le GRSP que les consultations médicales périodiques de prévention. 2.4.1 Une organisation régionale plus efficiente Elle retient le niveau régional comme le niveau optimal d'impulsion et de coordination de la politique de santé publique, autour de deux organismes : la Conférence régionale de santé et le Groupement régional de santé publique, avec l'adoption du PRSP (cf. le schéma suivant).

Source : INPES En Pays de la Loire, la loi du 9 août 2004 s'est traduite par la mise en place de la Conférence régionale de santé le 28 novembre 2005, où le PRSP fut présenté, avant d'être arrêté par le Préfet de région le 14 mars 2006. Dès janvier 2006, l'appel à projets a été lancé suivant les grands axes du PRSP. Enfin, le GRSP a été doté de la personnalité morale le 5 mai 2006 (ce fut le 1er constitué en France).



Incontestablement, la loi du 9 août 2004 marque une étape dans la prise en considération de la prévention dans la politique de santé publique. La nouvelle organisation régionale a permis une meilleure coordination des différents acteurs de la prévention et a notamment simplifié les procédures pour les opérateurs qui n'ont plus qu'un seul interlocuteur réunissant les financeurs institutionnels régionaux. Il est d'ailleurs à souligner que le GRSP en Pays de la Loire accueille en tant que personnalités qualifiées les présidents de l'URML, de l'ORS, de la Mutualité française Pays de la Loire, le président régional de la Fondation de France (même si leurs financements n'abondent pas l'appel à projets du GRSP) ainsi que le directeur du CREDEPS, tous acteurs de premier plan de la prévention. Néanmoins, cette nouvelle organisation n'a pas résolu l'ensemble des défauts dont souffre le dispositif de prévention français. Le système de l'appel à projets présente ainsi l'inconvénient notable de ne pas permettre le soutien au fonctionnement des associations. Ensuite, les crédits affectés à l'appel à projets ne sont ni pérennes ni stabilisés, ce qui ne facilite pas la continuité dans le temps des actions. Par ailleurs, certains des opérateurs soutenus dans le cadre de l'appel à projets sont incontournables (les têtes de réseaux reconnues nationalement) et limitent donc les crédits disponibles pour d'autres acteurs. Il est également très difficile par ce système d'avoir une répartition équilibrée des crédits sur les territoires en fonction des besoins constatés puisque, par définition, seuls les territoires où des projets émergent seront soutenus. Par conséquent, certains territoires qui nécessiteraient des actions de prévention d'envergure peuvent ne pas en bénéficier, faute d'opérateurs locaux. L'adhésion au GRSP ne contraint pas les financeurs à y affecter l'ensemble des crédits qu'ils consacrent à la prévention. Ainsi, le Conseil régional a décidé en 2007 de conserver la gestion de ses crédits, tout en continuant à participer à l'appel à projets. De même, l'URCAM n'a distribué que 2/3 de l'enveloppe du FNPEIS dans le cadre de l'appel à projet du GRSP, le reste allant pour des actions menées par les caisses d'assurance maladie en fonction des priorités de prévention propres à l'assurance maladie. 2.4.2 Des intervenants encore trop nombreux aux compétences qui se chevauchent Si la loi du 9 août 2004 a clarifié le paysage de la santé publique, il reste cependant encore beaucoup à faire pour permettre d'avoir une vision précise de la politique de prévention en direction des jeunes. La multiplication des structures ou des lieux considérés comme propices à la prévention en réduit l'efficacité. A titre d'exemple, la santé a été affirmée comme un des cinq thèmes prioritaires de la politique de la ville pour la cohésion sociale, renforçant la possibilité pour les villes d'intervenir en prévention de la santé. Si l'on peut se féliciter que de nombreux acteurs se préoccupent de la prévention de la santé, on ne peut se satisfaire de ce foisonnement qui peut conduire à une dilution des efforts et donc un gaspillage des financements, tant la multiplication des messages et des actions peut nuire à leur lisibilité pour les publics cibles. De fait, presque tous les niveaux de collectivité locale peuvent s'estimer légitimes pour faire de la prévention : • Les communes depuis la loi sur la santé de 1902 • Les Conseils généraux, de par leur compétence en action sociale et protection de l'enfance

(PMI, etc.) • Les Conseils régionaux, depuis la loi du 9 août 2004 qui définit l'échelon régional comme le

meilleur niveau pour la santé publique. La répartition des rôles entre l'échelon régional et l'échelon départemental des services déconcentrés de l'État reste ambiguë puisqu'il n'y a pas de lien hiérarchique entre ces deux niveaux. Ainsi, le code de la santé publique confie aux DDASS les actions de promotion et de prévention en matière de santé



publique, alors que ce sont les DRASS qui pilotent les GRSP, en coordination avec la préfecture de région. Du côté de l'assurance maladie, la complexité est également de mise, puisque si les URCAM sont en charge du FNPEIS, les CRAM ont également des compétences en matière de prévention, d'information et d'éducation sanitaire, sur le même plan que les CPAM dont elles n'ont pas en charge la coordination… 2.5 UNE MULTITUDE D'INITIATIVES MAIS PEU COORDONNEES ET PEU VISIBLES Depuis la mise en place des programmes régionaux de santé (PRS), prolongés depuis par le PRSP, une dynamique forte s'est enclenchée dans la région. Celle-ci repose essentiellement sur la mobilisation des acteurs locaux, qui axent de plus en plus leurs intervention dans l'esprit de la charte d'Ottawa, ce qui va dans le bon sens dans la mesure où les experts s'accordent à reconnaître l'importance de la souffrance psychique dans la surmortalité adolescente, et donc l'intérêt à renforcer l'estime de soi et la capacité à l'autonomie dans les comportements pouvant avoir un impact sur la santé. Cependant, la prévention en direction des jeunes est en quelque sorte victime de son succès : de nombreux projets locaux émergent, sans qu'il soit possible d'établir une hiérarchie claire entre ces projets quant à leur pertinence ou leur efficacité. A titre d'illustration, les présentations d'outils pédagogiques réalisées par le CREDEPS touchent chaque année 250 acteurs de la prévention en Pays de Loire. Ce dernier exerce d'ailleurs un rôle non négligeable en matière de coordination des autres opérateurs de santé à l'échelle régionale et départementale, via les CODES (Comités départementaux d'éducation pour la santé). Dans le même ordre d'idée, l'association Anjou Prévention santé, créée en 2005 et soutenue par la ville d'Angers, regroupe des associations ayant des actions de prévention, dans le but de mutualiser les moyens autour de projets communs. Cependant, si la démarche de cette association peut sembler a priori aller dans le sens d'une meilleure coordination entre les associations, son action peut également être redondante avec celle du CODES, d'une part, et le service de santé publique de la ville d'Angers, d'autre part. Il convient de souligner le rôle déterminant des initiatives associatives, et même l'implication de certains individus, qui agissent tels de véritables "militants" de la prévention dans la conduite des actions de prévention sur le territoire ligérien. Malheureusement, faute de moyens pérennes ou suffisants, les opérateurs mènent des actions trop souvent ponctuelles ou précaires. Le système de l'appel à projets participe à cette précarité en ne permettant pas le financement du fonctionnement de la structure porteuse du projet. En outre, les financements ne sont accordés que sur une base annuelle, obérant la capacité des associations à assurer la continuité de leurs opérations. Enfin, les financements sont délivrés beaucoup trop tardivement dans l'année, obligeant les opérateurs soit à concentrer leurs actions sur une courte période en fin d'année, soit à assumer durant de longs mois l'avance des crédits nécessaires à l'action à partir d'autres fonds ; autant de contraintes qui créent une grande précarité pour ces acteurs pourtant incontournables de la prévention dans la région.



Au final, la complexité de l'organisation de la prévention, alliée à la relative modestie des crédits qui lui sont alloués et à la multiplicité d'opérateurs menant des actions de prévention ont deux principales conséquences :

• Une efficacité limitée si l'on se réfère au nombre de décès prématurés évitables (près de 160 000 décès en France chaque année concentrés autour de 5 facteurs de risques : le tabac, l'alcool, les facteurs nutritionnels, le suicide et les accidents de la circulation).

• De profondes inégalités sociales et territoriales dans l'accès à la prévention, qui ne font qu'aggraver les disparités sociales, économiques et territoriales déjà existantes en matière de santé en général.

3 LA PREVENTION DE LA SANTE DES JEUNES EN PRATIQUE Il apparaît très difficile de présenter de manière exhaustive l'ensemble des opérations à visée préventive menées en direction des jeunes. La surveillance du développement de l'enfant et de l'adolescent via les consultations obligatoires aux différents âges de l'enfant ou les bilans de santé, les campagnes de dépistage et de vaccination concourent grandement à l'état de santé des jeunes. Toutefois, ces démarches relèvent presque autant de la prévention secondaire et du domaine du curatif que de la prévention primaire et de l'éducation à la santé sur lesquelles ce rapport est axé principalement. En outre, elles ne contiennent pas de dimension proprement régionale, ce qui va être l'angle premier de cette partie du rapport. Le rapport de la mission sur l'amélioration de la santé de l'enfant et de l'adolescent, présenté au ministre de la Santé début 2007 décrit l'ensemble de ces actions. 3.1 DES VECTEURS ET DES SUPPORTS VARIES 3.1.1 Les interventions dans le cadre de l'école Les interventions dans le cadre scolaire se sont beaucoup développées ces dernières années, dès l'école primaire, mais aussi et surtout dans le cadre de l'enseignement secondaire, avec la généralisation en cours des comités d'éducation à la santé et à la citoyenneté (cf. encadré). Il est cependant regrettable qu'à ce jour, malgré des instructions nationales de plus en plus insistantes (objectif de 100 % d'établissements pourvus en CESC en 2008), il n'y ait pas effectivement des CESC dans l'ensemble des établissements scolaires du second degré. Par ailleurs, les CESC n'existent que dans les collèges et lycées publics, privant ainsi l'enseignement libre d'un outil important pour favoriser la diffusion de la prévention en milieu scolaire. Ceci n'empêche pas toutefois les établissements privés de mener une multitude d'actions en direction de leurs élèves avec le soutien des associations de parents d'élèves.

Les comités d'éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) Depuis les années 80, l'Éducation nationale a progressivement structuré l'éducation à la santé. En 1990, dans le cadre de la lutte contre la consommation de drogues, sont créés des Comités d'environnement social (CES). Ces comités seront remplacés par les CESC, par la circulaire relative à l'orientation pour l'éducation à la santé à l'école et au collège du 3 décembre 1998. Par la suite, plusieurs textes viendront renforcer l'éducation à la santé à l'école, notamment de programme quinquennal de prévention et d'éducation de 2003, jusqu'à un décret du 9 septembre 2005 qui précise la composition et les missions des CESC. "Le comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté réunit, sous la présidence du chef d'établissement, les personnels d'éducation, sociaux et de santé de l'établissement et des représentants des personnels enseignants, des parents et des élèves (…), ainsi que les représentants de la commune



et de la collectivité de rattachement au sein de ce conseil. En fonction des sujets traités, il peut associer à ses travaux toute personne dont il estime l'avis utile." Ainsi, le CESC peut s'adjoindre les services de grandes associations reconnues à l'échelon national, comme l'ANPAA, mais aussi des associations locales ou encore le brigadier de gendarmerie, etc. Le comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté exerce les missions suivantes : • Il contribue à l'éducation à la citoyenneté ; • Il prépare le plan de prévention de la violence ; • Il propose des actions pour aider les parents en difficulté et lutter contre l'exclusion ; • Il définit un programme d'éducation à la santé et à la sexualité et de prévention des

comportements à risques. Le décret a été précisé par la circulaire du 30 novembre 2006 qui remet en perspective les missions des CESC par rapport au socle commun de connaissances et de compétences. Elle précise notamment que le CESC doit permettre la "construction d'attitudes et de comportements responsables vis-à-vis de soi, des autres et de l'environnement". La circulaire indique également que dans chaque établissement scolaire, "le CESC définit un programme d'éducation à la santé, à la sexualité et de prévention des conduites à risques, notamment des conduites addictives". En résumé, les CESC se veulent une instance de fédération et de mise en cohérence de l'action en matière d'éducation à la santé. Celle-ci doit s'articuler avec la communauté éducative. Le corps enseignant est en effet incontournable, notamment d'un point de vue pratique : comment trouver des heures hors enseignement dans l'emploi du temps des élèves ? Pour s'assurer de son implication, il importe donc qu'il soit au cœur de la démarche. 3.1.2 Hors et au-delà de l'école Les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) ont été créés par la loi du 26 janvier 1984 sur l'enseignement supérieur et leur organisation précisée par un décret en 1988. Ainsi, chaque université est tenue d'organiser un contrôle médical préventif, obligatoire pour tous les étudiants en première année d'études universitaires. Par ailleurs, à l'initiative des universités, d'autres missions de prévention et d'éducation sanitaire peuvent être confiées aux SUMPPS. Outre que les SUMPPS ne bénéficient qu'aux seuls étudiants en universités, le reste de l'enseignement supérieur n'étant pas concerné, l'ampleur de leur action est grandement liée à l'importance que chaque université accorde à la santé des étudiants. Deux écueils majeurs entravent l'action des SUMPPS, qui ont pourtant prouvé depuis de nombreuses années leur utilité pour la prévention en milieu universitaire. D'une part, une faiblesse chronique de moyens humains et financiers qui crée des conditions de travail difficiles pour un personnel qui reste néanmoins très motivé par sa mission. D'autre part, les SUMPPS ont été confrontés depuis la fin des années 80, à une forte augmentation du nombre des étudiants et à une nouvelle orientation de leurs demandes. Ainsi, certains SUMPPS de la région ne sont plus en mesure d'assurer la visite médicale, pourtant obligatoire, à l'ensemble des étudiants. Par ailleurs, leurs actions se sont réorientées progressivement vers la promotion de la santé avec des initiatives originales impliquant des étudiants. Par exemple, le SUMPPS de l'université d'Angers rémunère des étudiants relais santé formés pour intervenir auprès de leurs pairs. Cependant, ces initiatives se font hors du cadre réglementaire des SUMPPS qui n'a pas évolué depuis près de 20 ans, malgré des appels déjà anciens à leur réforme, relayés encore en 2004 par la conférence des présidents d'université. Les jeunes sortis du cadre scolaire trouvent auprès des missions locales de la région ainsi qu'au sein des foyers des jeunes travailleurs des structures fortement sensibilisées à la question de la santé des Les moyens de prévention et d'éducation à la santé des jeunes 22 Commission "Sanitaire et social" 16/10/2007 16:10 Rapporteurs : MM. Daniel CHARDAIRE et Marc MARHADOUR O:\Session\Session du 15&16 octobre 2007\2007_10_Rapport santé jeunesse.doc


jeunes. L'Union régionale des foyers de jeunes travailleurs développe ainsi depuis 2004 une politique ambitieuse autour de la santé et du bien-être des jeunes en construisant les actions sur longue durée et à partir des priorités définies par les jeunes eux-mêmes. La mission locale de Saint-Nazaire a par exemple développé depuis longtemps une action de prévention en lien avec le comité local d'éducation à la santé. Des ateliers de parole ont été mis en place depuis 2005, d'abord sur les comportements alimentaires, puis sur le bien-être et l'image de soi. Ils donnent lieu à une restitution sous forme théâtrale par certains jeunes du groupe. Parmi les autres initiatives intéressantes dont le CESR a pu avoir connaissance, citons les actions de la Mutuelle atlantique sur la prévention des risques auditifs (qui a cessé depuis faute de financement) ou dans le cadre des loisirs de jeunes, comme le port du casque pour la pratique de la glisse urbaine. L'association Technoplus Grand Ouest intervient quant à elle en milieu festif pour réduire les risques liés à la consommation de drogues. Dans un perspective plus large, l'association Agir pour la promotion de la santé (APS) promeut l'éducation et la prévention de la santé auprès de médecins généralistes et a notamment mené une campagne pour prévenir le mal-être des jeunes. A l'instar des autres campagnes menées par l'association, celle-ci consiste à remettre aux médecins participants un carnet à souche contenant les questionnaires à faire remplir au patient et l'évaluation que le médecin complètera à l'issue de la campagne. C'est à partir des réponses collectées dans ces questionnaires que l'APS réalise une analyse diffusée aux médecins participants, aux partenaires financiers de l'association ainsi qu'à l'URML ou encore la faculté de médecine. La campagne sur le dépistage du mal-être chez l'adolescent menée en septembre-octobre 2006 a touché 1552 patients. En s'appuyant sur le test TSTS-Cafard, elle a permis de mettre en évidence que 625 de ces adolescents étaient en situation de mal-être (40 % de l'échantillon). Parmi ceux-ci, 207 présentaient un risque très élevé (13 %). Si ces chiffres peuvent paraître très élevés, il convient de les relativiser dans la mesure où seuls des jeunes volontaires ont répondu sur un échantillon non statistiquement représentatif de l'ensemble des jeunes ligériens. En effet, il convient de rappeler que dans le baromètre santé jeunes de l'ORS, 6 % des jeunes de 15-25 ans déclarent avoir fait une tentative de suicide au cours de leur vie. L'un des intérêts de la campagne est qu'elle a permis de montrer parfois une discordance entre le premier ressenti du médecin sur l'adolescent et ce qui ressortait du questionnaire. En outre, elle a positionné le médecin généraliste comme un interlocuteur possible pour l'adolescent en situation de mal-être 3.2 LE VECU DES JEUNES LIGERIENS SUR LA PREVENTION DE LA SANTE Avec le concours du Conseil régional des jeunes, le CESR a élaboré et diffusé auprès de jeunes ligériens un questionnaire sur les moyens de prévention et d’éducation à la santé. Le présent développement résume les principales conclusions de cette enquête qui a porté sur 483 jeunes des Pays de la Loire, le détail des résultats commentés étant disponible en annexe à ce rapport. Les jeunes des Pays de la Loire ayant répondu au questionnaire ont, à une très large majorité (89%), pu bénéficier d’actions de prévention. La plupart d’entre eux (74%) les considèrent utiles et devant être généralisées. Une majorité d’entre eux se déclarent d’ailleurs prêts à s’engager dans le domaine de la prévention, signe que ces jeunes sont très sensibilisés aux questions de santé et aux moyens de l’améliorer ou de prévenir sa détérioration. Les deux principaux modes de prévention auxquels ils ont eu accès sont une intervention d’une association de prévention dans le cadre scolaire (66%) et des brochures d’information (61%). Dans 82% des cas, l’action de prévention a été ponctuelle. Seuls 6% de l’échantillon déclarent avoir bénéficié d’un programme sur toute l’année scolaire. La prévention reste donc d’abord pour les jeunes ligériens une démarche qu’ils côtoient de manière irrégulière et qui reste trop souvent sur le seul registre informatif. Ceci explique sans doute que pour 76% d’entre eux, l’action de prévention a



d’abord renforcé leurs connaissances ; elle n’a conduit à une modification de la perception du danger que pour 50% de l’échantillon et seulement 14% ont modifié leur comportement à la suite de l’action. C’est entre 10 et 15 ans que devraient d’abord, selon eux, être concentrées les actions de prévention (62% des réponses), soit juste avant ou pendant le collège. Au total, on constate un décalage assez marqué entre les types d’intervention connus et ceux souhaités par les jeunes. En effet, alors que la remise de brochures d’information et l'intervention ponctuelle d’une association sont les modalités les plus courantes, les jeunes ligériens de l'échantillon privilégient davantage d’actions, des témoignages de victimes voire des images « chocs ». De même, ils soulignent la nécessité d'intervenants spécialisés en éducation à la santé ou des médecins. Si les thèmes mis en avant par les jeunes rejoignent à la fois ceux pour lesquels ils ont majoritairement bénéficié d’actions de prévention (sida, sécurité routière, alcool, tabac, drogues, etc.) et la plupart de ceux qui effectivement ont un impact fort sur la santé des jeunes (à court ou long terme), la prévention du suicide apparaît en revanche faire l’objet d’une demande forte de la part des jeunes (42% considèrent qu’il faut mener des actions de prévention sur ce sujet, mais seulement 10% ont effectivement connu une action de prévention en la matière). Par ailleurs, les jeunes privilégient (à 54 %) l’information sur les dangers d’une pratique comme modalité de prévention. 30% d’entre eux considèrent que la hausse des prix des substances potentiellement dangereuses ou l’interdiction de certaines pratiques peuvent être un moyen efficace pour faire évoluer les comportements des jeunes en matière de santé. Alors que la majorité des jeunes ayant répondu au questionnaire sont âgés de 16 à 20 ans, ceci dénote que cette génération n'est pas totalement hostile à une utilisation complémentaire de l’information et à une certaine forme de contrainte pour infléchir les comportements dans le domaine de la santé. 3.3 L'IMPACT DES ACTIONS DE PREVENTION ET D'EDUCATION Si tout le monde s'accorde à dire que le développement récent de la prévention et de l'éducation à la santé est une bonne nouvelle, la mesure de l'impact réel de ces actions sur la santé des jeunes est beaucoup moins consensuelle. 3.3.1 Une évaluation difficile mais nécessaire De fait, il faut reconnaître que cette évaluation rencontre de nombreux obstacles, dont certains peuvent paraître insurmontables. Tout d'abord, l'impact est difficile à quantifier car il s'agit d'actions qui n'ont pas nécessairement des effets immédiats. Ainsi, comment mesurer à court terme l'effet sur les risques de surpoids d'une population d'une action menée auprès des enfants pour leur montrer les bienfaits d'une alimentation équilibrée ? Ensuite, la promotion de la santé passe souvent par des programmes visant à renforcer les compétences psychosociales des enfants. Parmi ces compétences définies par l'OMS, figure par exemple "savoir communiquer efficacement et être habile dans les relations avec les autres". Il est difficile, sinon impossible, d'évaluer l'effet direct de telles actions qualitatives sur la santé des jeunes visés, ou encore sur l'autonomie effectivement acquise par ces enfants. Ce type d'évaluation a fait l'objet de recherches importantes dans d'autres pays, comme en Finlande, au Canada, ou au Royaume-Uni, mais beaucoup moins en France où peu de moyens sont consacrés à la mesure de l'impact des actions. Certes, l'évaluation occupe une place croissante dans la démarche tant des opérateurs que des financeurs, mais trop souvent, l'évaluation des actions menées se limite à une auto-évaluation des opérateurs, de leurs instruments, ou à demander aux élèves s'ils sont satisfaits d'avoir eu accès à de nouvelles connaissances. Il est bien rare que l'on mesure si le public concerné a



réellement changé de comportement à la suite de l'intervention. Or, une action d'éducation ou de prévention n'a de sens en dernier ressort que si elle influe sur les comportements ou si elle modifie la perception du danger. 440 actions de prévention et d'éducation à la santé ont été soutenues en 2006 en Pays de la Loire dans le cadre de l'appel à projets du PRSP. Certes, ce résultat reflète le dynamisme des initiatives associatives et/ou dans les établissements scolaires dans ce domaine. Toutefois, force est de constater que bien peu font l'objet d'une évaluation sérieuse, ce qui peut se comprendre par la pénurie de crédits pour ce faire, mais aussi par le fait que ces actions ont souvent un très faible impact budgétaire, voire n'ont qu'une portée symbolique. Vouloir les évaluer de manière rigoureuse pourrait coûter plus cher que l'action elle-même. Ceci rejoint une autre critique sous-jacente à ces actions, à savoir qu'elles correspondent la plupart du temps à des initiatives isolées et ponctuelles, alors que la plupart des experts admettent que la continuité et la durée de l'action sont deux conditions nécessaires à son efficacité. 3.3.2 Du bon usage des techniques du marketing et de la communication Les messages de prévention portés par de multiples acteurs peuvent se superposer, au risque de nuire à la volonté initiale. L'enquête menée en 2006 par la DREES sur l'opinion des Français en matière de santé indique que l'amélioration de l'information dans ce domaine est une opinion largement partagée en France (72 %), mais on note un léger tassement de cette opinion depuis 2000. A contrario, un nombre croissant de personnes (77 % des Français en 2006 contre 61 % en 2000) pense que les médias ont tendance à exagérer les problèmes de santé. De fait, délivrer trop d'informations par trop de canaux peut conduire au découragement (face à tant de risques, inutile de se prémunir car nous en serons victimes un jour ou l'autre), voire à la méfiance (tout ces risques ne sont-ils pas exagérés ?). Par ailleurs, d'autres messages peuvent venir contrecarrer les efforts de prévention comme ceux délivrés par les publicités sur les friandises durant les programmes télévisés pour enfants (même s'ils sont désormais accompagnés d'un slogan à but sanitaire). Enfin, l'efficacité même du message peut faire l'objet d'appréciations variées au sein de la population. Le baromètre santé jeunes de l'ORS montre par exemple que 97 % des 12-25 ans connaissent l'avertissement "l'abus d'alcool est dangereux pour la santé", mais seulement 32 % d'entre eux le jugent efficace. Globalement, cependant, les messages de prévention ont été bien perçus par la population, puisque parmi les attitudes à adopter "pour rester en bonne santé", les trois les plus fréquemment citées sont "ne pas fumer" (73 %), "ne pas boire" (61 %) et "surveiller son alimentation" (57 %). "Se faire suivre régulièrement par son médecin" ne recueille de 27 %. Ainsi, les Français ont très majoritairement intégré l'idée que c'est par leur comportement individuel qu'ils pourront prévenir une dégradation de l'état de santé. En ce sens, la prévention l'emporte sur le curatif dans l'opinion de ce qui permet une bonne santé. Dans le même ordre d'idées, on constate sur une longue période le reflux de comportements préjudiciables à la santé comme le tabagisme, la vitesse au volant, la consommation excessive d'alcool ou le non usage du préservatif pour les infections sexuellement transmissibles. Depuis quelques années, le concept de marketing social commence à faire son apparition en matière de prévention de la santé. Il s'agit d'appliquer aux problèmes sociaux les techniques du marketing commercial, destinées à convaincre les clients de modifier leur comportement en termes de consommation. En matière de prévention de la santé, ce concept incite à user de techniques qui ont fait leurs preuves dans le domaine marchand pour avoir un impact sur les attitudes individuelles au bénéfice de l'ensemble de la société. Cela peut se concrétiser dans les campagnes de communication autour, par exemple, du sida, de l'alcool au volant ou du tabagisme passif. Les notions de comportement et d'utilisation des médias sont en effet au cœur du marketing social. Or, l'impact de certaines campagnes médiatiques est indéniable tant dans la prise de conscience d'un danger sanitaire que dans le changement effectif de comportement des individus. En effet, une information en elle-même est insuffisante pour initier une modification de comportement. La pertinence de la conception



même du message à véhiculer est tout aussi importante. Les techniques du marketing social sont d'ailleurs largement utilisées dans la conception des programmes de santé au Canada ainsi que par l'OMS depuis les années 80. L'étude menée auprès des jeunes des Pays de la Loire tend à confirmer cette idée, dans la mesure où ils mettent en avant des thématiques comme le sida, problème sanitaire qui a bénéficié d'une large communication dans les grands médias avec également des méthodes de communication modernes et éprouvées dans des domaines marchands. Par ailleurs, ces mêmes jeunes insistent dans leurs suggestions d'actions à mener sur l'intérêt d'images chocs pour faire prendre conscience d'un danger, et plus largement sur la qualité de la communication utilisée pour faire passer un message. Il apparaît donc qu'utiliser les mêmes "armes" dont disposent les principales entreprises du secteur du tabac, de l'alcool ou encore de l'alimentation, peut être un moyen de contrer efficacement leurs propres campagnes de communication, même si les moyens budgétaires à la disposition de campagnes de prévention sont souvent sans commune mesure. Bien entendu, l'usage de ces techniques de communication ne peut se faire qu'à la lumière des expériences déjà menées dans ce domaine, comme au Canada par exemple. 3.4 LA CONTRAINTE AU SERVICE DE LA PREVENTION ? 3.4.1 Le recours à la contrainte, mal vu, mais souvent efficace S'il est plus aisé de défendre l'éducation à la santé comme une démarche positive, il faut reconnaître que l'interdiction de certains comportements a souvent porté ses fruits, que cela soit en matière de sécurité routière ou de tabagisme. Dès lors, il convient de se demander si la contrainte ne pourrait pas être plus efficace que la prévention pour infléchir certains comportements sanitaires. Il ne s'agit pas de considérer l'interdiction comme bénéfique en tant que telle, l'évolution récente de la consommation de cannabis montre par exemple que la pénalisation de l'usage de certaines substances rencontre des limites. Néanmoins, des addictologues ont constaté qu'à partir du moment où une conduite addictive est interdite par la loi, elle devient plus facile à traiter car il est difficile d'avoir seulement un discours moralisateur, notamment auprès des jeunes. C'est pourquoi, par exemple, l'alcool est plus compliqué à traiter en matière d'addictologie car cela reste un produit légal. Ceci explique également que l'interdiction de la vente de jeux à gratter pour les moins de 18 ans a été demandée à l'origine par un addictologue. La contrainte légale crée pour l'individu un intérêt artificiel au changement de comportement : éviter de payer une amende par exemple. Le baromètre santé jeunes de l'ORS relève ainsi que seulement 3 % des 15-25 ans conducteurs de motos de scooter ou de mobylette déclarent ne pas avoir porté de casque lors de leur dernière sortie (alors que c'est obligatoire). En revanche, 84 % des 12-25 ans usagers de vélo, VTT ou BMX, et 88 % des usagers de rollers, skate ou patins à roulettes n'ont pas porté de casque lors de leur dernière sortie (son port est facultatif). L'obligation légale a donc manifestement un impact sur la pratique du port du casque chez les jeunes. La transgression de l'interdit est souvent évoquée pour expliquer les conduites addictives ou l'expérimentation de substances psychoactives chez les jeunes. L'adolescence est effectivement une phase très particulière de la vie où l'individu cherche à résister au passage de l'enfance, âge de la toute puissance, à l'âge adulte, ce qui l'amène logiquement à adopter ponctuellement des comportements à risque et où le message de prévention est très délicat à délivrer. Cependant, cette phase est par définition temporaire et très individualisée. Aussi, on ne peut pas se fonder sur cette base pour ne pas adopter des mesures qui peuvent avoir un impact bénéfique sur l'ensemble de la population. Par ailleurs, le passage de l'expérimentation de drogues illicites à la consommation régulière est souvent lié à des facteurs qui ne reposent pas sur la légalité ou non d'un comportement, mais davantage sur le milieu social ou le sentiment de mal-être.



Dès lors qu'elle se fonde sur des données scientifiques incontestables, et qu'elle a pu être accompagnée ou anticipée par une campagne de communication large sur les méfaits pour autrui d'un comportement (les conséquences du tabagisme passif par exemple), la contrainte favorise un changement de comportement aisément mesurable. L'étude de la SMEBA menée sur les étudiants en Bretagne et Pays de la Loire indique que 46,4 % des étudiants fumeurs pensent que la nouvelle mesure d'interdiction de fumer dans les lieux publics va les inciter certainement ou probablement à arrêter de fumer, soit le pourcentage le plus élevé dans les régions étudiées. D'une certaine manière, il existe donc une certaine complémentarité entre prévention et contrainte. 3.4.2 L'exemple de la sécurité routière La politique menée en matière de sécurité routière en France offre un cas concret où l'éducation et le contrôle assortis d'une sanction peuvent s'avérer complémentaires pour modifier significativement les comportements et réduire le nombre d'accidents de la circulation et leur incidence en matière de santé. Très longtemps, la France s'est caractérisée par un taux d'accidents mortels ou corporels par habitant beaucoup plus élevé que dans la plupart des autres pays européens. Le comportement des conducteurs étant en cause dans 90 % des accidents, c'est sur ce facteur que se sont concentrés les efforts des pouvoirs publics et des associations comme la Prévention routière, qui a joué un rôle essentiel dans la prise de conscience des dégâts causés par la route depuis les années 50. Outre des campagnes de communication à l'échelle nationale, l'État s'est lancé dans une politique volontariste de développement de l'éducation à la sécurité routière des enfants dans le cadre scolaire. Aujourd'hui, trois étapes sont clairement identifiées : • L'attestation de première éducation à la route (APER) délivrée dès l'école primaire. • L'attestation scolaire de sécurité routière (ASSR 1) en classe de 5e. • L'ASSR 2 en classe de 3e, cette dernière étant obligatoire désormais pour s'inscrire au permis de

conduire. Ce cheminement a créé un continuum éducatif qui permet l'acquisition dès le plus jeune âge d'une culture de la sécurité routière. Parallèlement à cette démarche, les pouvoirs publics ont opté pour un accroissement des obligations en matière de conduite. Parmi les mesures emblématiques prises depuis le début des années 80, citons l'obligation du port de la ceinture et la réduction des vitesses maximales autorisées. En Pays de la Loire, les accidents de la circulation étaient à l'origine de 44 décès d'enfants âgés entre 1 et 14 ans en moyenne entre 1981 et 1983. Ce chiffre est descendu à 17 entre 2001 et 2003, soit une baisse de 66 % contre une baisse globale des décès des enfants de cette classe d'âge de 55 %. Ce recul davantage marqué est lié en partie à l'obligation instaurée entre-temps du port de la ceinture et la réglementation plus contraignante en matière de siège pour enfants. Ce cadre davantage contraignant ne s'est cependant avéré pleinement efficace que par un renforcement des contrôles assortis de sanctions. L'instauration et le développement depuis 2002 de radars automatiques ont eu un impact immédiat sur le nombre d'accidents. Sur la seule période allant de 2002 à 2004, la baisse du nombre de morts sur la route en France a été de 2 700, générant par ailleurs de fortes économies de dépenses de santé (estimées à 3,3 milliards d'euros sur cette période par la DREES, en tenant compte des vies épargnées et du coût des hospitalisations évitées). L'OMS considère d'ailleurs de plus en plus souvent ce type d'intervention comme l'exemple d'actions de santé publique efficaces à cibler dans les années à venir. De fait, la réduction du nombre d'accidents depuis 2002 est attribuée pour les trois quarts à la baisse de la vitesse. En moyenne, les Français ont diminué



leur vitesse sur l'ensemble des routes de 10 km/h selon la déléguée interministérielle à la Sécurité routière. Il existe donc bien un lien fort entre sanction automatique et changement de comportement. 3.4.3 Le levier de la fiscalité, le cas du tabac et de l'alcool Au-delà de l'interdiction formelle de certains comportements, sous peine de sanctions pénales ou pécuniaires, les pouvoirs publics disposent d'autres outils puissamment incitatifs au changement de comportement. Le premier d'entre eux reste la fiscalité. En s'appliquant à tous les consommateurs de façon indistincte, la fiscalité portant sur la consommation d'un produit évite de stigmatiser une fraction de la population ; cet aspect est d'autant plus important lorsqu'il s'agit de comportements néfastes pour tous. Ainsi, la forte augmentation des droits d'accises sur le tabac durant les années 90, puis en 2003 et 2004, a eu un impact immédiat sur la consommation de tabac en France, et tout particulièrement sur les jeunes.

Source : OFDT. A l'inverse, on peut regretter que la fiscalité n'ait pas été davantage utilisée pour dissuader la consommation d'alcool en France. Ainsi, la Cour des Comptes relève en 2007 que les tarifs des droits sur le vin n'ont pas été augmentés depuis 20 ans et les droits indirects sur les alcools et les bières n'ont pas été modifiés depuis 1996. 4 PREVENTION ET JEUNESSE, OU ET COMMENT AGIR ? En préambule aux propositions du CESR, il convient de rappeler qu'une politique de prévention ne peut pas se construire uniquement à partir de mesures de l'état de santé ; les inégalités sociales, sociétales, territoriales et économiques devant également être intégrées pour éviter que la prévention ne soit elle-même source d'accroissement des inégalités devant la santé. De fait, la prévention de la santé s'inscrit dans le contexte de complexité de la société et les réponses à apporter sont nécessairement pluri-dimensionnelles. Cependant, le présent rapport n'a pas l'ambition de détailler l'ensemble des politiques publiques nécessaires pour répondre à cette complexité. Il se borne modestement à formuler quelques propositions sur les moyens dédiés spécifiquement à la prévention de la santé, compte tenu des facteurs de risques sanitaires qui concernent particulièrement les jeunes ligériens.



4.1 LA PREVENTION, C'EST L'AFFAIRE DE TOUS 4.1.1 Associer l'ensemble des relais possibles auprès des jeunes Les parents restent les premiers éducateurs de leurs enfants. Par leur propre comportement, comme par leur discours et leur capacité d'écoute et de prescription d'attitude, ils doivent donc être pleinement acteurs de la prévention. Les associer directement ou via les associations familiales ou de parents d'élèves au fonctionnement des CESC et aux manifestations qu'ils organisent par exemple doit être une priorité. Car pour être efficace, la prévention auprès des jeunes doit associer un maximum d'intervenants, afin de les sensibiliser à la question, mais aussi afin de coordonner et rationaliser les différentes initiatives en la matière. Cela va des professionnels de santé, avec en premier lieu les médecins généralistes et les pédiatres, les pharmaciens, les infirmières scolaires, la médecine du travail, aux parents, associations et toute personne potentiellement relais au contact des jeunes (FJT, missions locales, éducateurs sportifs, etc.). Dans cette même logique, le médecin traitant doit occuper un rôle pivot dans le système de prévention, via des consultations médicales de prévention, obligatoires et remboursées intégralement aux âges déterminants de la vie, sur le modèle de la consultation à 70 ans. En ce qui concerne la jeunesse, la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance a instauré un bilan de santé pour les enfants âgés de 3 à 4 ans, ainsi que trois nouvelles visites médicales obligatoires à 9 ans, 12 ans et 15 ans. Ce bilan de santé devrait également comporter explicitement un important volet prévention et intervenir également à l'âge de 18 ans et 21 ans. La campagne sur la consommation des antibiotiques a permis une forte réduction de la consommation, par la mobilisation des médecins, tout en accroissant l'information des patients sur les risques liés à une surconsommation d'antibiotiques. Comme l'illustre cet exemple, les médecins sont d'ores et déjà des acteurs de premier plan pour infléchir les comportements sanitaires de leurs patients. Il convient de trouver les moyens de valoriser à leur juste valeur les actes de prévention quotidiens exercés par les médecins afin de les généraliser au sein de la profession auprès des jeunes. Enfin, les personnes rencontrées dans le cadre de ce rapport, comme les études portant sur l'opinion des jeunes, s'accordent à reconnaître l'importance des pairs. Ainsi, l'étude de l'ORS relève que 93 % des 12-19 ans considèrent qu'il est plus facile pour eux de parler de choses qui les préoccupent vraiment à un ami, contre 77 % à leur mère, 74 % à leur frère ou sœur et 54 % à leur père. Il s'agit donc de relais précieux pour véhiculer un message de prévention.

L'implication citoyenne pour prévenir le suicide, l'exemple du Groupe prévention suicide Le centre de prévention du suicide, dirigé par le Dr Kahina Yebal et situé au CHS de Montbert (Loire-Atlantique), a mis en place un Groupe prévention suicide (GPS), partant de l'idée que le suicide est une affaire humaine avant d’être des "statistiques". Ce groupe est également né de la volonté des élus dont un collègue avait mis fin à ces jours. Le groupe a été constitué de médecins généralistes, d’associations locales, de la gendarmerie, etc. La base de ce travail repose sur la population d’un territoire. Suite à un appel à volontariat lancé, 20 personnes ont été retenues. Dans le GPS, qui se veut un "dispositif social citoyen", le bénévole est considéré comme un "veilleur", une "sentinelle". Il s’agissait de constituer un réseau d’"écoutants", qui puisse mailler le territoire. Ces bénévoles ont été formés par le service de prévention du suicide du CHS. De fait, l’hôpital n’est pas le lieu où l’on fait de la prévention, celle-ci doit se faire de façon communautaire, car l’implication des forces vives d’un territoire est une des conditions du succès de telles actions.



4.1.2 L'impératif de l'exemplarité Un des dangers en matière de prévention de la santé des jeunes est de ne privilégier que les actions qui les visent exclusivement. Au contraire, il faut développer des actions qui ne ciblent pas que les jeunes car leur stigmatisation peut être néfaste à l'efficacité du message. L'importance d'actions de large sensibilisation et d'une responsabilisation des adultes dans leurs comportements doit être réaffirmée. Cette exemplarité vaut également pour les pouvoirs publics en général. Dans ce registre, il serait sans doute judicieux d'interdire la consommation d'alcool dans les réceptions publiques, et pas seulement lors des soirées étudiantes organisées sur un campus par exemple. Dans le choix des messages à véhiculer, il convient de prendre en compte que le risque vécu comme imposé (le tabagisme passif, l'accident de la circulation dû à l'ivresse d'un chauffard, etc.) est beaucoup moins bien accepté que le risque consenti, c'est-à-dire lié à des comportements individuels choisis et assumés (boire, fumer, manger gras, etc.). Il convient aussi de ne pas multiplier les messages d'alerte car, à multiplier les dangers potentiels, il existe un risque de faire passer directement la population de l'ignorance au découragement, avec par conséquent peu d'impact sur le comportement. Il faut délivrer un message positif sur le thème : vous pouvez agir pour changer la situation. De même, il faut éviter toute dérive moralisatrice ou culpabilisatrice dans le message, dont la portée sera d'autant plus grande qu'il sera basé sur des faits incontestables. Porter un casque pour faire du vélo n'est pas bien en soi, mais il empêche des traumatismes crâniens en cas de chute, c'est ce qui peut justifier qu'on rende son port obligatoire. 4.1.3 Partir des besoins exprimés par les jeunes L'implication des jeunes, dans la construction des besoins comme dans l'élaboration des outils et la finalisation des projets, est essentielle pour avoir un impact sur leurs comportements. Le Lycée Monge – La Chauvinière à Nantes a par exemple mené une vaste opération d’éducation à la santé autour du tabac, en lien avec le CREDEPS, qui a notamment abouti à la réalisation d’un fumeur mécanique, qui permettait de montrer les effets du tabac sur les poumons. Ce robot d’un type tout à fait particulier a été l’une des attractions de la fête de la science organisée dans un centre commercial de Saint-Herblain, et a surtout permis aux élèves ayant participé à son élaboration de mieux connaître les mécanismes d’action du tabac et de devenir de véritables promoteurs de la santé à l’occasion des démonstrations de leur fumeur mécanique. Dans l’enquête menée auprès des jeunes ligériens, il ressort que la prévention de la santé en général devrait faire l’objet de davantage d’actions, et tout particulièrement le suicide qui apparaît encore trop peu traité dans le cadre scolaire. Certes, le mal-être est un problème à multiples dimensions qu’il est difficile de traiter simplement devant de jeunes adolescents, mais il y a une véritable attente en la matière qui ne peut pas rester sans réponse, compte tenu de la prévalence du suicide des jeunes en Pays de la Loire. La nutrition et les troubles alimentaires figurent aussi parmi les sujets qui ne semblent pas encore assez abordés. Une action vigoureuse en la matière semble indispensable, combinant contrainte, marketing social ciblé et effort financier des pouvoirs publics. En effet, la seule information sur les bonnes pratiques alimentaires ne semble pas suffire pour prévenir l'aggravation possible à terme de la prévalence de l'obésité chez les jeunes. C'est pourquoi, il conviendrait d'interdire la diffusion de spots publicitaires pour confiseries et produits gras ou sucrés durant les programmes destinés aux enfants et aux adolescents et obliger les diffuseurs à insérer dans ces plages publicitaires au moins un spot réalisé par l'INPES. En complément, il faut repenser l'organisation de la scolarité afin de permettre aux élèves (en tout particulièrement aux étudiants) de disposer d'un temps suffisant pour déjeuner de manière équilibrée. Enfin, les pouvoirs publics doivent poursuivre et accentuer leur effort pour que les cantines



proposent des repas à un prix raisonnable, tout en privilégiant la qualité nutritive et gustative des repas. Le recours à des témoignages sur les méfaits de certains comportements néfastes à la santé fait partie des modalités qu’ils préconisent, de même que l’intervention dès le plus jeune âge pour sensibiliser à ces problèmes. Parmi les suggestions de modalités de prévention faites par les jeunes, deux retiennent l’attention du CESR. La première est de consacrer dans chaque établissement scolaire une journée entière à un thème de santé particulier, où les jeunes pourraient à la fois rencontrer un intervenant spécialisé, être confrontés à des témoignages, et avoir un espace d’échanges, de débats et de libre expression sur le sujet abordé. La seconde serait d’instaurer, sur le modèle de l’éducation civique, des heures d’information obligatoire en milieu scolaire sur la santé. 4.1.4 Renforcer les actions sur les problèmes qui affectent le plus la santé des jeunes Si ces actions de prévention en matière de nutrition ou de mal-être doivent être étendues, il ne faut pour autant pas relâcher les efforts menés sur le tabac, l'alcool ou la sécurité routière, qui restent les principaux risques pesant sur la santé des jeunes à court ou moyen terme. De même, l'éducation sexuelle et les actions contre les infections sexuellement transmissibles doivent continuer à être soutenues fortement. Au niveau national, il convient par exemple d'appliquer aux boissons alcoolisées la même stratégie que celle qui a porté ses fruits pour la consommation de tabac, à savoir une augmentation massive de la fiscalité. Dans la catégorie des mesures contraignantes vis-à-vis de la conduite, il faut généraliser sur les véhicules neufs la présence d'un éthylotest anti-démarrage. Le Conseil régional a toute légitimité pour développer des actions de promotion de la santé dans les lycées et les centres de formation des apprentis. Le programme d'actions éducatives pour les jeunes mis en œuvre dans le cadre du Schéma régional de l'éducation et de la formation 2007-2011 doit être l'occasion de financer des actions de prévention et d'éducation à la santé centrées sur l'alcool, qui puissent toucher l'ensemble des établissements des Pays de la Loire. D'une part, la consommation excessive d'alcool a une incidence très importante sur les accidents de la circulation qui, il faut le rappeler, sont la première cause de mortalité des jeunes en Pays de la Loire. D'autre part, les jeunes ligériens sont les premiers consommateurs réguliers d'alcool à l'échelle nationale. 4.2 DES MOYENS RENFORCES ET DES RESPONSABILITES CLARIFIEES 4.2.1 Assurer la continuité et la généralisation de la prévention Compte tenu du bon état de santé global des jeunes, la préoccupation majeure d'une politique d'éducation à la santé et de prévention se doit d'être le maintien de cette bonne santé, et la lutte contre les comportements qui peuvent nuire à terme à cette donne ou provoquer une mortalité prématurée évitable, toujours trop élevée lorsqu'il s'agit de jeunes de moins de 25 ans. La politique de santé menée en France depuis plusieurs décennies a connu d'indéniables succès, dont l'augmentation continue de l'espérance de vie est le symbole le plus marquant. Entre 1970 et 2005, les femmes ont gagné 8,5 ans d'espérance de vie (de 75,2 ans à 83,7 ans) et les hommes 9 ans (de 67,7 ans à 76,7 ans). Ce faisant, cette réussite a davantage reposé jusqu'à présent sur une amélioration générale des conditions de vie et un recours prioritaire aux soins, plutôt qu'à une prévention suffisamment en amont des pratiques qui altèrent la santé. En ce sens, il faut que la prévention cesse d'être le parent pauvre du système de santé français. Rappelons toutefois que la France est loin de ne rien faire en



matière de prévention. Pour 2002, on évalue à 10,5 milliards d'euros les sommes consacrées à la prévention, soit 6,4% des dépenses de santé en France. Pour 2005, ces dépenses sont estimées à 12 milliards d'euros, ce qui place la France au 6e rang parmi les pays de l'OCDE. Au-delà de la mesure purement quantitative de l'effort de prévention, c'est tout autant son organisation qui n'a pas fait l'objet d'une attention suffisante des pouvoirs publics, qui doivent rester les premiers acteurs de cette politique préventive. Le volontarisme politique, au niveau national comme au niveau régional ou local, est pourtant un déterminant essentiel de la réussite d'un programme, comme on a pu le constater pour la sécurité routière, pour le tabagisme ou la mort prématurée du nourrisson. Il importe donc que soient adoptés des engagements pluriannuels, à l'instar de ce qui a été réalisé pour le plan cancer, ayant pour objectifs de toucher tous les jeunes d'une classe d'âge et de les suivre sur plusieurs années en différentes étapes. L'observation régulière, à l'échelle régionale et départementale, de l'état de santé des jeunes sera un précieux atout pour mesurer l'impact de ces politiques et les domaines où la puissance publique doit agir en priorité. Donner les moyens à la prévention, c'est aussi assurer sa continuité, car c'est fondamentalement un processus. Aujourd'hui, l'efficacité de la politique de prévention souffre d'être trop ponctuelle et inégalement répartie sur le territoire. Par ailleurs, le CESR rappelait en 2003 "qu'il ne peut y avoir d'un côté une politique de santé publique et de l'autre une politique de l'offre de soins. (…) Une Agence régionale de santé (ARS) intégrant la santé publique et la régulation de l'offre fournirait sans doute la meilleure garantie de cohérence". La pertinence de la création d'une telle Agence, qui regrouperait l'offre de soins et la prévention, reste toujours d'actualité. 4.2.2 Repenser la cohérence de l'ensemble du système de prévention Une organisation renforcée du système de prévention est indispensable pour permettre d'avoir une vision globale et exhaustive des actions de prévention. L'amélioration de l'organisation régionale de la prévention suppose une clarification de la répartition des responsabilités, tout particulièrement entre l'État (DRASS et DDASS) et l'assurance-maladie. Dans l'idéal, il serait envisageable pour garantir cette cohérence que le financement de la prévention ne relève que de l'État (en lui confiant également un rôle d'animation des réseaux et des projets) et d'un relais unique des collectivités locales, afin de mettre fin aux financements croisés qui entraînent une complexité du système et une dilution des coûts d'instruction des dossiers de candidature à l'appel à projets ; alors que cet argent serait plus utilement affecté au soutien des porteurs de projets locaux. L'assurance maladie doit bien entendu rester un acteur majeur de la prévention, en tant que fin connaisseur des préoccupations de santé que rencontrent les assurés sociaux. A ce titre, elle devrait prioritairement et principalement prendre en charge le remboursement des consultations de prévention, comme pour les entretiens de santé pour les 12-13 ans actuellement expérimentés dans le département de l'Aisne. La loi du 9 août 2004 pose l'échelon régional comme le niveau optimal d'intervention et de coordination des actions en santé publique. Cependant, le Conseil régional n'a pour le moment pas de compétences obligatoires en matière de santé, ce qui peut paraître paradoxal à l'heure où les collectivités locales sont devenues des interlocuteurs privilégiés de l'État pour chacune de ses politiques déconcentrées. Son manque de connaissances du secteur de l'éducation à la santé et de la prévention justifie que le Conseil régional ne joue pas un rôle similaire, ni ne remplace à terme la DRASS dans la conduite de cette politique. En revanche, il devrait renforcer sa politique de prévention et concentrer ses financements sur les actions menées dans les CESC des lycées, en partenariat avec le Rectorat dans le cadre du GRSP, dans les Centres de formation des apprentis et dans les instituts de



formations sanitaires et sociales. De même, le Conseil général aurait la même légitimité pour financer les actions des CESC des collèges. Dans cette logique, il n'est pas nécessairement justifié que le Conseil régional soutienne des actions plus globales de prévention de la santé, dans la mesure où il ne peut exercer une évaluation correcte de l'impact de ces actions qui devraient toutes être financées via le GRSP. Il convient d'ailleurs de repenser les GRSP afin qu'ils intègrent, au même titre que l'assurance maladie, les autres acteurs de la prévention (URML, ORS, CREDEPS, mutuelles, etc.). L'ORS comme le CREDEPS ne devraient plus voir une grande partie de leur financement conditionné à une course aux appels à projets et à la bienveillance des collectivités locales. Pour assurer la qualité et la continuité de leurs travaux, tant sur le plan régional que national, il convient de pérenniser ces structures. L'ensemble des ORS gagneraient à être rattachés au nouvel Institut de recherche en santé publique (IReSP) créé en février 2007, tandis que les Comités régionaux d'éducation à la santé devraient devenir les antennes régionales de l'INPES. Du côté des acteurs de la promotion de la santé, force est de reconnaître que leur dispersion en de multiples structures de très petite taille limite leur faculté d'atteindre l'excellence professionnelle et leur pouvoir d'influence auprès des décideurs publics afin de rééquilibrer les dépenses de santé en faveur de la promotion. 4.3 PRIORITE A L'EFFICIENCE 4.3.1 Adapter les actions aux âges et aux risques encourus à chaque étape de la vie Pour influer sur les comportements sanitaires des jeunes, mieux vaut agir non pas durant l'adolescence, mais plutôt avant (durant l'enfance) ou après (au moment de la parentalité et de la grossesse). C'est en effet deux périodes où la population est particulièrement réceptive aux messages de prévention. L'enfance est une phase où nous sommes tout à la fois plus réceptifs pour accueillir un message délivré par des adultes (enseignants, parents, etc.), plus aptes à l'intégrer dans nos comportements et enfin pas encore dans une position de contestation de la parole délivrée. La grossesse puis les premières années qui suivent la naissance de l'enfant sont également une période où la mère comme le père sont réceptifs et même demandeurs de prévention (pour la santé de leur enfant comme pour la leur), en raison de la responsabilité qui résulte de la parentalité. La période intermédiaire est beaucoup plus délicate pour délivrer efficacement des messages de prévention. L'adolescence reste l'âge du sentiment de toute-puissance, où l'affirmation de soi face aux autres passe par le rejet des référents naturels que sont les parents et les adultes en général, mais aussi par la transgression de l'interdit. Le passage par les pairs peut être à cette époque plus profitable. De même, une fois le renforcement des compétences psychosociales acquis à l'école primaire, il convient de cibler les messages sur les risques aux âges où l'expérimentation a le plus de chances d'intervenir. Par exemple, les actions sur la nutrition pourraient intervenir dès l'école ; celles sur l'alcool, le tabac, la sexualité et les drogues illicites dès le début du collège ; et celles sur le mal-être dès la fin du collège. 4.3.2 Former et professionnaliser les acteurs de la prévention Idéalement, la formation en prévention de la santé devrait toucher l'ensemble des professionnels dont l'action exerce une influence sur la santé de la population. En se concentrant sur la santé des jeunes, les principaux professionnels concernés sont le corps enseignant, les professionnels de santé (médecins,



pharmaciens, infirmiers) et les animateurs de centres de loisirs, d'associations sportives ou culturelles, ainsi que les travailleurs sociaux. Aujourd'hui, trop peu de médecins ou d'enseignants connaissent l'existence même de l'INPES. Il faut inclure dans la formation des médecins un module obligatoire de prévention au nombre d'heures conséquent. En lien avec les recommandations du point suivant, il faut intégrer l'éducation pour la santé dans la formation des personnels de l'Éducation nationale : médecins et infirmières scolaires en premier lieu, mais aussi conseillers principaux d'éducation (CPE), chefs d'établissement, et enseignants via les IUFM. Chaque IUFM devrait d'ailleurs disposer d'une formation en éducation pour la santé, à l'instar de celle mise en place à l'IUFM de Clermont-Ferrand. Enfin, l'essor de l'éducation à la santé passera par le développement d'une véritable filière de formation de professionnels d'éducation à la santé. Plus largement, il convient d'assurer une formation conséquente de tout intervenant en prévention car, pour être efficace, on ne peut pas s'improviser agent de promotion de la santé. La professionnalisation de la prévention et de l'éducation à la santé passe également par une organisation renforcée de ce champ. Dans cette optique, il faut confier l'éducation à la santé à une seule structure au niveau régional (CREDEPS), en lien avec l'INPES comme proposé dans le point 4.1.2., et faire des CODES les lieux de coordination de toutes les associations départementales. Par ailleurs, la réalisation d'un guide accompagnant les appels à projets du GRSP s'impose pour faciliter les démarches des opérateurs, en précisant bien ce qui peut relever du domaine de la prévention, pour éviter un montage de dossiers pour des actions qui ne peuvent pas rentrer dans le champ de l'appel à projets ou qui accaparent un temps sans commune mesure avec le montant de la subvention demandée. 4.3.3 Revoir les modalités de la prévention en milieu scolaire Après la famille, l'école est le deuxième cadre de vie et de socialisation des enfants. En ce sens, et parce qu'il existe indéniablement un lien fort entre santé et apprentissages, que l'acquisition de compétences psychosociales et l'adoption de comportements responsables à l'égard de sa santé relèvent tout autant de la citoyenneté que de la promotion de la santé au sens strict, l'éducation à la santé doit se développer fortement en milieu scolaire. Le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) de 2003 sur la prévention sanitaire en direction des enfants et des adolescents soulignait que "l’école a insuffisamment intégré la problématique de santé des jeunes dans la formation de la personnalité des élèves, malgré le développement des comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC). (…) De l’avis des spécialistes rencontrés, mais aussi de beaucoup de praticiens de la prévention, le milieu scolaire demeure insuffisamment sensibilisé à la nécessité du bien-être des élèves. L’école française reste un lieu de compétition entre individus, renforcé par les attentes de nombreux parents : la forte valorisation de la sanction des résultats scolaires en vient à limiter l’impératif de renforcement des capacités de l’enfant, qui est la condition première d’une "bonne santé". Le principal problème de l’institution scolaire est l’insuffisance de formation, tant initiale que continue, des maîtres en matière d’éducation et de promotion de la santé, comme de repérage des signes de la souffrance psychique". Renforcer la prévention en milieu scolaire est également un facteur de réduction des inégalités devant la santé car cela touche l'ensemble des enfants.



Comme le préconise le rapport Toussaint de 2006 sur les stratégies nouvelles de prévention, ou encore le rapport de l'inspection générale de l'éducation nationale (IGEN) de 2004, il faut que l'éducation pour la santé fasse désormais partie des missions de l'école. La première des mesures qui s'impose est de généraliser les CESC et de les étendre au primaire. Rappelons que le Recteur est membre de droit du GRSP. Il est donc souhaitable que le GRSP se saisisse du suivi des actions menées dans le cadre des CESC. Il convient également de responsabiliser la communauté éducative sur son rôle en la matière, car la prise en compte de la santé des élèves la concerne dans son ensemble, et non pas seulement quelques experts ou professionnels de la santé. Ceci est d'autant plus important qu'une bonne santé est propice à la réussite scolaire et que l'éducation à la santé peut tout à fait s'articuler avec les enseignements (et pas seulement avec les sciences de la vie et de la terre). Par ailleurs, augmenter fortement les moyens humains et financiers consacrés à la médecine scolaire et universitaire est un impératif, ne serait-ce que pour respecter la loi de protection de l'enfance. Leur présence est insuffisante, tant dans les établissements d'enseignement général que dans les établissements d'enseignement technique et professionnel, ou dans les structures médico-éducatives. Aujourd'hui, il n'est d'ailleurs pas rare que, faute de personnel (en médecins et en infirmières) et de temps, les bilans de santé pourtant obligatoires ne soient pas effectués partout. Des exemples d'actions que le ministère de l'Éducation nationale doit prendre : généralisation des fontaines à eau dans les établissements, distributeurs automatique de fruits en lieu et place de friandises, une restauration scolaire plus soucieuse de la nutrition. Rappelons aussi l'importance du niveau universitaire et de l'enseignement supérieur en général, notamment en relation avec les attentes des étudiants en matière de sexualité, de nutrition, etc. 4.3.4 Assurer une évaluation indépendante et ambitieuse des actions Toute action de prévention n'est pas bonne en soi. Certaines peuvent même, de manière indirecte et involontaire, avoir des impacts négatifs sur le comportement. Seule son efficacité avérée sur la santé des populations cibles peut la justifier. Trop souvent, on considère en effet qu'il est important de parler de la santé, sans s'attarder sur le bien fondé de la méthode retenue ou sur l'impact de l'action menée. Même si des efforts substantiels ont été réalisés en Pays de la Loire pour améliorer l'évaluation des actions financées par le GRSP, notamment par l'élaboration d'une grille d'évaluation par la DRASS et l'URCAM (en partenariat avec des promoteurs d'action), nombre de nos interlocuteurs ont été dans l'incapacité de pouvoir nous donner des éléments probants sur l'impact de leur action auprès de leur public. Or, si l'évaluation d'une action de prévention de la santé en direction des jeunes est incontestablement difficile à réaliser, ceci ne doit pas pour autant justifier l'absence d'intérêt pour savoir si l'action a eu une conséquence manifeste. Faute de quoi, les actions de prévention relèveraient davantage de la bonne conscience que d'une démarche de santé publique. Quel que soit le niveau des dépenses de santé, cela ne doit pas pour autant conduire à renoncer à une politique ambitieuse en matière de prévention. Celle-ci reste en effet un "investissement". Il convient d'y consacrer des moyens conséquents et d'optimiser leur usage, ce que doit permettre une évaluation renforcée des actions menées. Si cette démarche peut apparaître de prime abord fastidieuse et contraignante, elle doit permettre de généraliser les actions efficaces, mettre fin à celles inutiles, inefficaces ou trop onéreuse au vu de leur coût (inefficientes). Par ce biais, l'évaluation est un puissant outil au service de la structuration de l'offre en matière de prévention, et de garant que cette structuration se fera sur des bases objectives.



Développer l'évaluation des actions de prévention vise aussi à combler un retard important tant par rapport aux actions curatives qui font depuis longtemps l'objet d'études conséquentes en France, que par rapport aux autres pays qui ont développé une culture de l'évaluation en prévention. Enfin, le besoin d'une évaluation rigoureuse et objective part du constat d'une forte hétérogénéité des évaluations menées jusqu'à présent (bien souvent cantonnées à de l'auto-évaluation… qui servira d'argument ensuite pour demander de nouveaux crédits aux financeurs !), qui ne sont donc finalement ni des outils d'aide à la décision, ni un moyen de revoir ses pratiques pour les porteurs de projets. Il vaudrait donc mieux libérer totalement les opérateurs de cette contrainte d'évaluation qu'ils n'ont pas les moyens humains ou financiers de mener correctement, afin qu'ils se concentrent sur les opérations de prévention. En contrepartie, il faut créer, aux côtés de l'INPES à l'échelle nationale et du CREDEPS à l'échelle régionale, une instance d'évaluation indépendante pour mettre en place des protocoles rigoureux d'évaluation, pour diffuser les résultats sur les pratiques les plus efficaces, pour juger de la pertinence du maintien de certaines actions. Au niveau national seraient élaborés les outils d'évaluation et diffusés les bonnes pratiques, ainsi que l'évaluation des programmes nationaux de communication ; au niveau régional seraient adaptés suivant le contexte ces outils, puis définis et menés les programmes annuels d'évaluation sur les actions de prévention financées par le GRSP. Ces évaluations devront faire l'objet d'une large communication, en priorité au GRSP. Parmi les principes qui semblent incontournables, l'évaluation d'une action de prévention devrait toujours associer évaluation ex-ante de l'action (afin d'en juger l'opportunité) et évaluation ex-post (afin d'en valider les modalités pour pouvoir reproduire l'action à une autre échelle si celle-ci s'est avérée concluante). Afin de ne pas multiplier les acteurs dans un champ où ceux-ci sont déjà légion, cette instance d'évaluation pourrait être adossée à l'IReSP ou à la Haute autorité de santé (HAS).



5 RAPPEL DES PRINCIPALES PRECONISATIONS

La prévention, c'est l'affaire de tous et de chacun Associer l'ensemble des relais possibles auprès des jeunes Encourager la participation des parents aux CESC et aux manifestations qu'ils organisent. Sensibiliser l'ensemble des intervenants auprès des jeunes, coordonner et rationaliser les différentes initiatives en la matière. Inclure un volet prévention dans les visites médicales obligatoires à 9 ans, 12 ans et 15 ans. Ajouter un bilan de santé à l'âge de 18 ans et 21 ans. L'impératif de l'exemplarité Développer des actions qui ne ciblent pas que les jeunes. Interdire la consommation d'alcool dans les réceptions publiques et lors des soirées étudiantes organisées sur un campus. Rendre le port du casque obligatoire pour la pratique du vélo. Partir des besoins exprimés par les jeunes Davantage d’actions autour du mal-être et du suicide. Interdire la diffusion de spots publicitaires pour produits gras ou sucrés durant les programmes destinés aux enfants et aux adolescents et insérer dans ces plages un spot réalisé par l'INPES. Poursuivre et accentuer l'effort des pouvoirs publics pour que les cantines proposent des repas à un prix raisonnable, tout en privilégiant la qualité nutritive et gustative. Développer le recours à des témoignages sur les méfaits de certains comportements néfastes à la santé. Consacrer dans chaque établissement scolaire une journée entière à un thème de santé particulier, avec rencontre d'un intervenant spécialisé, des témoignages, et un espace d’échanges, de débats et de libre expression sur le sujet abordé. Instaurer des heures d’information obligatoire en milieu scolaire sur la santé. Renforcer les actions sur les problèmes qui affectent le plus la santé des jeunes Augmenter massivement la fiscalité portant sur les boissons alcoolisées. Généraliser sur les véhicules neufs les éthylotests anti-démarrage. Généraliser les actions de prévention et d'éducation à la santé centrées sur l'alcool dans les lycées dans le cadre du Schéma régional de l'éducation et de la formation 2007-2011.

Des moyens renforcés et des responsabilités clarifiées Assurer la continuité et la généralisation de la prévention Des engagements pluriannuels, comme pour le plan cancer, ayant pour objectifs de toucher tous les jeunes d'une classe d'âge et de les suivre sur plusieurs années en différentes étapes. Observation régulière, à l'échelle régionale et départementale, de l'état de santé des jeunes.



Création d'une Agence régionale de santé (ARS) intégrant la santé publique et la régulation de l'offre. Repenser la cohérence de l'ensemble du système de prévention Financement de la prévention par l'État principalement et un relais unique des collectivités locales. Prise en charge par l'assurance maladie du remboursement des consultations de prévention. Concentration du financement du Conseil régional sur les actions menées dans les CESC des lycées, dans les Centres de formation des apprentis et dans les instituts de formations sanitaires et sociales. Poids accru des autres acteurs de la prévention (URML, ORS, CREDEPS, mutuelles, etc.) dans les GRSP. Pérennisation du financement de l'ORS et du CREDEPS Rattachement des ORS à l'Institut de recherche en santé publique (IReSP), et des Comités régionaux d'éducation à la santé à l'INPES.

Priorité à l'efficience Adapter les actions aux âges et aux risques encourus à chaque étape de la vie Agir prioritairement durant l'enfance ou au moment de la parentalité et de la grossesse. Privilégier le passage par les pairs à partir de l'adolescence. Cibler les messages sur les risques aux âges où l'expérimentation a le plus de chances d'intervenir. Former et professionnaliser les acteurs de la prévention Inclure dans la formation des médecins un module obligatoire de prévention. Intégrer l'éducation pour la santé dans la formation des personnels de l'Éducation nationale : médecins et infirmières scolaires, CPE, chefs d'établissement, et enseignants via les IUFM. Développer une véritable filière de formation de professionnels d'éducation à la santé. Confier l'éducation à la santé à une seule structure au niveau régional (CREDEPS) et faire des CODES le lieu de coordination de toutes les associations départementales. Revoir les modalités de la prévention en milieu scolaire Faire de l'éducation pour la santé une des missions de l'école. Généraliser les CESC et les étendre au primaire. Augmenter les moyens humains et financiers consacrés à la médecine scolaire et universitaire. Généraliser les fontaines à eau, les distributeurs automatiques de fruits dans les établissements scolaires. Assurer une évaluation indépendante et ambitieuse des actions Libérer totalement les opérateurs de la contrainte d'évaluation afin qu'ils se concentrent sur la qualité de leurs actions. Créer, aux côtés de l'INPES à l'échelle nationale et du CREDEPS à l'échelle régionale, une instance d'évaluation indépendante.



6 ANNEXES 6.1 ANALYSE DU QUESTIONNAIRE DESTINES AUX JEUNES LIGERIENS Nombre de questionnaires reçus : 483 La plupart des questionnaires nous sont parvenus par l'intermédiaire des membres du Conseil régional des jeunes (CRJ) qui se sont fortement mobilisés sur le sujet.

Informations générales et représentativité des réponses La répartition par âge, par sexe, par niveau d'études et activité en cours montre une prédominance dans les réponses des lycéens et des jeunes femmes. De fait, de par notre mode d'enquête (diffusion et réponse aux enquêtes basées sur le volontariat, faute de temps et de moyens humains et financiers à consacrer à une enquête plus approfondie), il était peu probable d'obtenir un échantillon qui soit le reflet exact de l'ensemble des jeunes ligériens.

Age

10-15 ans 52 10,77% 16-20 ans 272 56,31% 21-25 ans 117 24,22% 26-30 ans 29 6,00% +30 ans 4 0,83% non réponse 9 1,86%

Sexe

F 290 62,91% M 171 37,09% non réponse 22

Niveau d'études

collège 21 4,59% lycée 319 69,65% enseignement supérieur 118 25,76% non réponse 25

Activité en cours

Etudes 345 76,50% Travail 58 12,86% Recherche d'emploi 33 7,32% Formation 15 3,33%

non réponse 32 Ceci explique également une surreprésentation des réponses issues des communes de faible taille ou, à l'inverse, de la capitale régionale. De même, il s'avère que la répartition des réponses par département ne correspond pas à celle de l'ensemble de la population des Pays de la Loire (surreprésentation des jeunes de Mayenne et de Maine-et-Loire et sous-représentation des jeunes de Loire-Atlantique et de Vendée). Les résultats qui vont suivre ne peuvent donc être considérés comme reflétant l'opinion de l'ensemble des jeunes ligériens, l'échantillon n'étant statistiquement pas représentatif et illustrant



surtout la mobilisation variable des collecteurs de questionnaires selon leur département et leur commune d'origine.

Répartition des réponses selon le nombre d'habitant de la commune de résidence - 2 000 habitants 120 28,30%de 2 000 à 9 999 habitants 98 23,11%de 10 000 à 49 999 habitants 50 11,79% de 50 000 à 199 999 habitants 58 13,68%200 000 habitants ou plus 98 23,11% non réponses 59

Répartition des réponses selon le département

Département Nombre de réponses % Répartition de la

population totale (*) Maine-et-Loire 145 34,44% 22,2%Loire-Atlantique 112 26,60% 35,5%Mayenne 83 19,71% 8,8%Sarthe 50 11,88% 16,2%Vendée 18 4,28% 17,2%Autres départements 13 3,09% non réponses 62

(*) Source : INSEE, population estimée au 1er janvier 2005 Néanmoins, la quantité de réponses obtenues (près de 500) permet de tirer de cette enquête quelques informations instructives quant à la perception par les jeunes de la Région des moyens de prévention dont ils sont destinataires et leurs attentes en la matière. De même, le fait que les 3/4 des réponses proviennent des jeunes âgés entre 16 et 25 ans apporte un intérêt notable aux réponses puisqu'ils font partie des jeunes qui sont à la fois les plus concernés par notre étude et qu'ils ont normalement connus des actions de prévention au cours des dernières années. Public cible et ayant eu un contact récent avec la prévention de la santé, ils constituent donc un échantillon pertinent, malgré tout.

Accès à des actions de prevention ou d'éducation à la santé A une écrasante majorité, les jeunes ayant répondu au questionnaire déclarent avoir bénéficié d'une action de prévention. C'est en soi une bonne nouvelle car peu de jeunes échappent à tout message de prévention, et cela dénote la large diffusion des efforts menés par les différents acteurs de la prévention à destination des jeunes.

Avez-vous eu déjà bénéficié d'une action de

prévention ou d'éducation à la santé ?

non11%

oui89%



Si oui, par quels moyens ? (plusieurs réponses possibles) intervention d'une association dans le cadre scolaire 279 65,65% brochure d'information 260 61,18% intervention d'un membre du corps médical dans le cadre scolaire 192 45,18% échange avec un professionnel de santé 189 44,47% échange avec un ou des membre(s) de la famille 130 30,59% intervention d'un enseignant 95 22,35% intervention d'une équipe spécialisée en éducation à la santé 49 11,53% intervention d'un membre du corps médical hors du cadre scolaire 48 11,29% intervention d'une association hors du cadre scolaire 47 11,06% Autre 13 3,06%

On peut distinguer 3 principaux vecteurs d'information, selon le pourcentage de réponses recueillies : • A plus de 60 % de réponses : l'action des associations et l'information sommaire à large

diffusion restent, de loin, les deux principaux vecteurs de prévention rencontrés à ce jour par les jeunes.

• Entre 40 et 50 % de réponses : les professionnels de la santé (infirmières scolaires en premier lieu) occupent également une place importante.

• A plus de 20 % de réponses : deux autres relais essentiels auprès des jeunes apparaissent, mais en tant que vecteur secondaire de la prévention jusqu'à présent : les parents et les enseignants.

Autre information notable : une faible proportion des jeunes sondés ont pu bénéficier d'actions de prévention par des professionnels de l'éducation à la santé.

Si oui, sur quels thèmes ? (plusieurs réponses possibles) sécurité routière 340 80,00% tabac 318 74,82% sida et autres infections sexuellement transmissibles 312 73,41% drogues illicites (cannabis, ecstasy, cocaïne, etc…) 310 72,94% alcool 308 72,47% nutrition 141 33,18% comportements à risque en général 62 14,59% pratique sportive 51 12,00% suicide 43 10,12% audition 31 7,29% autre 27 6,35% pratiques festives en général 16 3,76%

Les principaux thèmes sur lesquels les jeunes ont été sensibilisés recoupent globalement les principaux risques auxquels ils sont confrontés, à savoir les accidents de la route, l'alcool et le tabac (tous à plus de 70 %)… à l'exception d'un seul qui pourtant est une des principales causes de décès des 15-35 ans en Pays de la Loire : le suicide. En effet, seuls 10,12 % des jeunes ayant bénéficié d'une action de prévention déclarent que celle-ci concernait le suicide. A l'inverse, l'usage de drogues illicites, qui reste une pratique minoritaire, et même marginale quant à son usage régulier, fait l'objet d'une forte action auprès des jeunes, tout comme le sida et les autres IST. A noter cependant pour ce dernier item que les réponses recouvrent peut-être en partie l'éducation sexuelle au sens large. Les moyens de prévention et d'éducation à la santé des jeunes 41 Commission "Sanitaire et social" 16/10/2007 16:10 Rapporteurs : MM. Daniel CHARDAIRE et Marc MARHADOUR O:\Session\Session du 15&16 octobre 2007\2007_10_Rapport santé jeunesse.doc


Trouvez-vous que ce type d'action :

est utile mais ne doit être étendu que sur la base du

volontariat20%

n'est pas indispensable : il y a d'autres priorités

3%

est utile et doit être généralisée

74%

est inutile3%

Il existe chez les jeunes ayant répondu au questionnaire une très forte majorité pour considérer les actions de prévention comme utiles. Ceci tend à démontrer que, à un âge où, pourtant, l'on considère souvent les jeunes comme peu réceptifs aux messages de prévention, les jeunes reconnaissent l'intérêt de telles actions, mais aussi le besoin de les généraliser.

Quelle est selon vous la tranche d'âge idéale pour que de telles interventions soient efficaces auprès des jeunes ? (plusieurs réponses possibles)

1,45%

6,63%

48,03%

61,90%

10,56%

après 25 ans

20-25 ans

15-20 ans

10-15 ans

avant 10 ans

Priorité à la préadolescence, tel pourrait être la leçon à retenir des réponses à cette question. En effet, les jeunes sondés jugent que l'âge idéal pour la prévention de la santé est compris entre 10 et 15 ans, soit juste avant ou pendant le collège, et ce quel que soit l'âge du jeune ayant répondu à l'enquête. Il est à noter également que (quasiment) seuls les personnes qui ont plus de 25 ans ont considéré que la tranche d'âge idéale pouvait être au-delà de 25 ans (à 15,15 %). Par expérience, ils considèrent donc que c'est encore un âge qui peut être propice à de la prévention. Les moyens de prévention et d'éducation à la santé des jeunes 42 Commission "Sanitaire et social" 16/10/2007 16:10 Rapporteurs : MM. Daniel CHARDAIRE et Marc MARHADOUR O:\Session\Session du 15&16 octobre 2007\2007_10_Rapport santé jeunesse.doc


Quels sont les acteurs de la prévention de la santé que vous pouvez citer ? (réponses spontanées sans suggestions)

associations 104 21,53% médecins 56 11,59% infirmières scolaires 55 11,39% policiers-gendarmes 28 5,80% autres professionnels de la santé 24 4,97% enseignants 21 4,35% pompiers 20 4,14% pouvoirs publics (État, collectivités, assurance maladie) 16 3,31% Autres 17 3,52% Parents 12 2,48%

La question a suscité relativement peu de réponses par rapport au nombre de questionnaires reçus, ce qui peut s'expliquer d'abord par le fait qu'aucune réponse n'étant suggérée, certains ont préféré ne pas répondre plutôt que de proposer eux-mêmes des réponses. Ceci peut également signifier que l'identification des acteurs de la prévention n'est pas encore développée chez les jeunes interrogés, qui d'ailleurs citent comme la deuxième principale action de prévention de simples brochures d'information (cf. la question de la page précédente), dont ils n'ont pas forcément retenu la source. Parmi ceux qui ont répondu, on note la place importante qu'occupent les associations, symbole de leur rôle primordial en matière de prévention. Les professionnels de la santé qui sont le plus en contact avec les jeunes arrivent ensuite (infirmière scolaires et médecins, scolaires ou généralistes). Les autres acteurs éventuels de la prévention ne sont cités que marginalement, en particulier les pouvoirs publics au sens large et les parents, alors même qu'ils occupent dans la pratique une place de choix dans la prévention.

Votre ressenti sur votre expérience

Si vous avez bénéficié d'une action de prévention, cette action : (plusieurs réponses possibles)

82,59%

27,29%

6,35%1,41%

a été ponctuelle a été menée en plusieursséances

a fait l'objet d'unprogramme sur toute

l'année scolaire

autre

Pour les jeunes ayant répondu au questionnaire, la principale modalité (et de loin) de prévention dont ils ont pu bénéficier est une action ponctuelle. Seuls 27 % d'entre eux déclarent avoir suivi une action sur plusieurs séances et 6 % sur toute une année scolaire. Or, la plupart des experts en matière de prévention et d'éducation à la santé insistent sur la nécessité d'une action continue et sur une période



suffisamment longue pour qu'un message puisse être efficace. Ce résultat dénote que la prévention de la santé telle qu'elle est délivrée aujourd'hui aux jeunes n'est pas encore optimale.

Cette action a renforcé mes connaissances 324 76,24% a modifié ma perception du danger 214 50,35% a modifié mon comportement 59 13,88% n'a eu aucun impact 41 9,65%

Le fait que moins de 10 % des jeunes interrogés considèrent que l'action de prévention dont ils ont bénéficié a été inutile est rassurant car cela signifie qu'une écrasante majorité d'entre eux reconnaît les vertus de la prévention, quel qu'en soit le mode. En revanche, seule une petite moitié déclare que l'action a modifié la perception du danger en question, ce qui est pourtant souvent la motivation première d'une action de prévention. En outre, moins de 14 % déclarent avoir modifié leur comportement par la suite, même si, dans le cas présent, il convient de relativiser ce faible résultat : après tout, seule une minorité des jeunes avait peut-être un comportement néfaste à sa santé avant l'action. Au final, il ressort que l'action de prévention a surtout renforcé les connaissances des individus. Si ce résultat est encourageant, il laisse à penser que la prévention reste encore trop sur le registre purement informatif, ce qui est lié au fait que l'un des principaux moyens de prévention auquel ont eu accès les jeunes questionnés reste de simples brochures d'information.

Cette action a été très bénéfique 76 17,88% a été plutôt bénéfique 257 60,47% a été sans effet particulier 94 22,12% n'a pas été bénéfique 6 1,41%

Les jeunes sondés portent un jugement globalement positif sur les actions de prévention. 78 % d'entre eux déclarent que cela a été plutôt ou très bénéfique. Ceci tend à confirmer l'intérêt que portent les jeunes à la prévention de la santé et la qualité qu'ils reconnaissent à l'information reçue. Cette qualité de l'information est d'ailleurs le principal critère qu'ils désignent pour juger de la qualité d'une action de prévention (à 63,1 % contre 53,4 % par exemple pour la méthode employée). • citer une expérience de prévention qui vous a semblé inefficace (intitulé de l'expérience en

quelques mots si possible) Cette question ouverte a obtenu 100 réponses. Malheureusement, la plupart d'entre elles se limitaient à préciser le sujet de l'action sans développement sur les modalités de l'action (remise de brochure, débat, intervention d'un professionnel, etc.). Parmi les 36 réponses offrant quelques détails, les deux principaux reproches faits concernent l'aspect trop magistral, voire donneur de leçon, de l'action (9 réponses), et la faible qualité de l'intervenant (jugé par exemple pas convaincant) (8 réponses). • citer une expérience de prévention que vous avez trouvée très pertinente (intitulé de l'expérience

en quelques mots si possible) 249 jeunes ont répondu à cette question, mais, comme pour la précédente question, leur réponses sont la plupart du temps trop succinctes pour être exploitables. Le principal item qui revient parmi les réponses détaillées est la pertinence d'un témoignage de victimes, qu'il s'agisse d'accidentés de la route, de personnes contaminés par le VIH, d'anciens alcooliques ou toxicomanes (20 occurrences). C'est la présentation de vidéos ou d'images chocs (11 occurrences) qui revient le plus souvent ensuite. S'il ressort de ces réponses l'intérêt que les jeunes portent à être confrontés aux conséquences visibles d'un comportement néfaste pour la santé, il convient de relativiser par le fait que les réponses étant



concentrées sur certains établissements scolaires qui ont pu privilégier ces deux types d'action récemment, les jeunes ont pu être amenés à insister sur ce point.

Si vous êtes fumeur, la nouvelle législation interdisant de fumer dans les lieux ouverts au public a-t-elle changé votre comportement ?

oui 38 29,69%non 90 70,31%non fumeur ou non réponse 355

La réponse à cette question est difficile à interpréter. D'un côté, il peut être considéré comme encourageant que la mesure adoptée entraîne en moins de 6 mois (le questionnaire a été diffusé entre mai et juin 2007, alors que l'interdiction de fumer dans les lieux publics est entrée en vigueur au 1er février 2007) un changement de comportement chez près de 30 % des jeunes fumeurs si cette tendance pouvait se confirmer à l'avenir. De l'autre côté, on peut juger que plus des deux tiers des jeunes fumeurs n'ont pas modifié leurs habitudes pour autant. En outre, la formulation de la question a pu dénaturer la réponse. En effet, "changer de comportement" signifie-t-il simplement fumer ailleurs, ou bien arrêter de fumer ?

Quel est selon vous le meilleur interlocuteur de prévention de la santé ? des intervenants spécialisés en éducation à la santé 294 60,87% le médecin 222 45,96% les parents 135 27,95% les enseignants 43 8,90% témoignages de victimes (*) 21 4,35% amis (*) 9 1,86%

(*) Réponses spontanées non suggérées dans le questionnaire, donc vraisemblablement minimisées. Place aux professionnels, telle pourrait être la conclusion principale des réponses à cette question. En premier lieu, les intervenants spécialisés en éducation à la santé sont plébiscités à plus de 60 %, alors que seulement 11,5% des jeunes avaient eu l'occasion de bénéficier d'une intervention de ce type (cf. réponses à la 2e question du point 2.). Ce large score peut aussi s'expliquer par le fait que les jeunes considèrent les associations comme des intervenants spécialisés également. En second lieu, le médecin apparaît pour près de la moitié des jeunes comme le meilleur interlocuteur, ce qui légitime à la fois son rôle en la matière et accrédite l'idée de la nécessité d'une plus grande implication des médecins en prévention. Les jeunes les reconnaissent en effet comme un maillon essentiel du dispositif. Troisième interlocuteur cité : les parents, loin devant les enseignants. Les jeunes sondés considèrent donc les parents comme un relais possible pour améliorer leur santé. Par ailleurs, il est intéressant de noter que spontanément, les jeunes ont cité les témoignages de victimes comme un possible relais, de même que certains citent les amis.

Quel est selon vous le meilleur interlocuteur de prévention de la santé ?

60,87%

45,96%

27,95%

8,90%

des intervenantsspécialisés en éducation à

la santé

le médecin les parents les enseignants



Suggestions

Quels sont les domaines qui vous paraissent les plus pertinents pour mener des

actions de prévention ? sida et autres infections sexuellement transmissibles 360 74,53% sécurité routière 356 73,71% alcool 344 71,22% drogues illicites (cannabis, ecstasy, cocaïne, etc…) 321 66,46% tabac 279 57,76% suicide 201 41,61% nutrition 158 32,71% comportements à risque en général 137 28,36% pratique festive en général 46 9,52% audition 45 9,32% pratique sportive 35 7,25% autres 12 2,48%

La comparaison des réponses apportées à cette question à celle sur les thèmes pour lesquels les jeunes ont effectivement bénéficié d'une action de prévention est éclairante à plus d'un titre. Le premier enseignement est que, globalement, les jeunes mettent en avant les thèmes qui font l'objet de la plupart des actions de prévention. On peut en déduire qu'ils partagent en règle générale les priorités des actions de prévention actuellement menées. Le deuxième enseignement est que l'ordre des priorités n'est pas tout à fait le même entre les actions dont les jeunes ont effectivement bénéficié et celles qui leur semblent les plus pertinentes. En effet, le tabac apparaît en retrait (57,8%) dans les priorités des jeunes, comparé au fait que 74,8 % des jeunes déclarent avoir bénéficié d'une action de prévention sur ce thème. Ce décalage peut s'expliquer par le fait que les jeunes ont tendance à mettre en avant ce qui peut avoir un impact manifeste à court terme sur leur santé, comme le sida, la sécurité routière, l'alcool ou les drogues illicites. Le troisième enseignement, mais peut-être le principal, est que plus de 40 % des jeunes considèrent que le suicide devrait faire davantage l'objet d'actions de prévention. Rappelons que seuls 10,1 % d'entre eux déclarent avoir bénéficié d'une action de prévention en la matière. Cette nette différence tend à montrer chez les jeunes une véritable attente pour davantage d'actions de prévention du suicide qu'il n'y en a actuellement. Le quatrième enseignement est le fait qu'une action sur les comportements à risque en général recueille près de 30 % d'approbation, alors qu'une telle action n'était citée que par 14 % des jeunes parmi leurs expériences de prévention. D'une certaine manière, ce score constitue un plaidoyer pour une approche globale de la prévention. Enfin, il convient de souligner que le sida et les infections sexuellement transmissibles apparaissent en tête des priorités des jeunes. Outre que cela témoigne d'une attente forte dans ce domaine, un autre élément d'explication peut venir du fait que les jeunes y ont associé ce qui relève de l'éducation sexuelle en général (contraception, etc.).

Quels types de message ou d'action vous semblent le plus efficace pour faire évoluer les comportements des jeunes en matière de santé ?

(plusieurs réponses possibles) l'information sur les dangers d'une pratique 259 53,62% des séances de partage d'expériences et d'éducation sur les comportements propices à garder une bonne santé 194 40,17% la hausse des prix des substances potentiellement dangereuses 151 31,26% l'interdiction de certaines pratiques 148 30,64% autre 8 1,66%



Le registre informatif reste privilégié puisque la moitié des jeunes jugent que c'est le meilleur moyen pour faire évoluer les comportements. Viennent ensuite des séances de partage d'expériences et d'éducation à la santé pour 40 % des jeunes. Néanmoins, il semble intéressant de noter que 30 % des jeunes interrogés mettent en avant soit la hausse des prix, soit l'interdiction de certaines pratiques, alors même qu'aucune question auparavant ne faisait référence à ce type d'action. Pour ces jeunes, il n'est plus interdit d'interdire !

Participez-vous ou avez-vous contribué personnellement à une action de prévention de la santé ?

oui 30 8,11% non 340 91,89% non réponses 113

Moins de 10 % des jeunes interrogés ont déjà contribué directement à une action de prévention. Ce chiffre, qui peut sembler faible, est en adéquation avec le fait que l'engagement en règle générale chez les jeunes reste très minoritaire.

Si non, seriez vous prêt à vous engager ? oui 190 55,88% non 150 44,12%

En revanche, la bonne surprise est qu'une majorité des jeunes se déclarent prêt à s'investir en prévention de la santé. Cependant, parmi les 190 jeunes ayant déclaré être prêts à s'engager dans une action de prévention, seuls 138 ont précisé le ou les domaine(s) dans lesquels ils souhaiteraient agir. Ce décalage souligne que de l'intention à l'action, il y a une marge non négligeable. Parmi les précisions apportées, l'alcool arrive en tête, suivi de peu par les MST ou les drogues en général et par la sécurité routière. On retrouve là également les principaux thèmes où il existe déjà des actions de prévention.

Dans quel(s) domaine(s) en priorité ? Alcool 28 MST 27 Drogues 27 Sécurité Routière 23 Tabac 16 Suicide 15 Pratiques festives 13 Nutrition 11 Autre 10 Conduites à risques et santé en général 8

• Avez-vous un commentaire ou une suggestion à faire concernant le sujet de notre étude : "les

moyens de prévention et d'éducation à la santé des jeunes" ? 18,2 % des jeunes ayant répondu au questionnaire ont souhaité apporter un commentaire supplémentaire. La plupart de ces remarques soulignent l'intérêt de cette démarche et insistent sur le besoin de davantage de prévention en règle générale (33 occurrences). Sur les méthodes à employer, le témoignage de victimes et le recours aux images chocs arrivent en tête des propositions (14 occurrences), suivies par le besoin d'interventions dès le plus jeune âge (6 occurrences) et par une mise en garde sur les méfaits d'un excès de moralisation ou d'interdictions (6 occurrences).



Peu de suggestions ont porté sur le contenu même des actions de prévention. Sur les 8 commentaires en ce sens, 4 font référence à la nutrition et aux troubles alimentaires. Parmi les quelques suggestions précises de modalités de prévention, retenons-en 3 : • Consacrer une journée entière à un thème de santé particulier, avec un intervenant spécialisé,

des témoignages et une libre expression de chacun. • Instaurer des heures d'information obligatoire en milieu scolaire, sur le schéma de l'éducation

civique. • Diffuser des messages de prévention durant les séries télévisées destinées aux adolescents.



6.2 LEXIQUE ANPAA : Association nationale de prévention en alcoologie et en addictologie APS : Agir pour la promotion de la santé ARH : Agence régionale de l'hospitalisation ARS : Agence régionale de santé ASSR : attestation scolaire de sécurité routière CépiDc : Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès CESC : comités d'éducation à la santé et à la citoyenneté CHS : Centre hospitalier spécialisé CNAMTS : Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés CODES : Comités départementaux d'éducation pour la santé CPAM : Caisse primaire d'assurance maladie CPE : Conseiller principal d'éducation CRAM : Caisse régionale d'assurance maladie CREDEPS : Comité Régional et Départemental d’Education et de Promotion de la Santé CRJ : Conseil régional des jeunes CSST : Centre spécialisé de soins aux toxicomanes DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et sociales DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales DREES : Direction de la Recherche, de l’Evaluation, des Etudes et des Statistiques FJT : Foyer de jeunes travailleurs FNPEIS : Fonds national de prévention d'éducation et d'information sanitaires GRSP : Groupement régional de santé publique HAS : Haute autorité de santé IGAS : Inspection générale des affaires sociales IGEN : Inspection générale de l'Education nationale INPES : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques Inserm : l'Institut national de la santé et de la recherche médicale IReSP : Institut de recherche en santé publique IST : Infection sexuellement transmissible IUFM : Institut universitaire de formation des maîtres IVG : Interruption volontaire de grossesse LOLF : Loi organique relative aux lois de finance MILDT : Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies OCDE : Organisation de coopération et de développement économiques OFDT : Observatoire français des drogues et toxicomanies OMS : Organisation mondiale de la santé ORS : Observatoire régional de la santé PMI : Protection maternelle infantile PRSP : Plan régional de santé publique SUMPPS : Service universitaire de médecine préventive et de promotion de la santé URCAM : Union régionale des caisses d'assurance maladie URML : Union régionale des médecins libéraux


LES MOYENS DE PRÉVENTION ET D'ÉDUCATION A LA...

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