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Sensibilisation au don d’organes et à la greffe

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Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Coordination hospitalière des prélèvements d'organes et de tissus

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

SOMMAIRE

l. Prélèvement multi-organes et éthique ......................................... . ……………...…….2

2. L'Agence de la Biomédecine................................................... ............................. ….4

3. La mort encéphalique............................................................ ………………………….6

4. Les religions et le don d'organes... ..............................................................................8

5. Ethique juive et transplantation................................................ ………………………….9

6. Le don de moelle osseuse et le registre des donneurs de moelle...... . ……………. .…10

7. Les prélèvements de tissus .................................................... …………………………11

8. Le rôle du coordinateur dans le prélèvement d'organes et de tissus...........................12

9. Accueil et prise en charge des proches du donneur ...................................................18

10. L'attente du patient et l'intégration du greffon ...........................................................19 11. Quelques repères sur la greffe hépatique ................................... …………………….21

12. Quelques repères sur la greffe rénale ........................................ …………………….22

13. Quelques repères sur la greffe cardiaque................................... .................... ……..23

14. Quelques repères sur la greffe pulmonaire................................. ……………………..24

15. La greffe et donc le prélèvement de cornée........................... ...................................25

16. La greffe de pancréas et d'îlots de Langerhans............................ ...... ……………….26

17. Abréviations utilisées................................................... ............................……………28

18. Bibliographie et sites Internet proposés .................................... …….......................29


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PMO et ETHIQUE

H. Flicoteaux

A - La Loi

« tout homme est égal devant la loi. »

Le corps n'appartient à personne. Il ne peut être vendu. L'état est dans une certaine mesure propriétaire du corps.

Le service public et sa mission

B - Le médecin

C'est un Homme

Ayant prononcé le serment d'Hippocrate porteur d'une éthique et soumis à un code de déontologie.

Médecin hospitalier, il est chargé d'une mission de Service Public.

C - Le PMO : donneur gui est tu ?

Un malade dont l'évolution clinique conduit par oedème cérébral et/ou absence de vascularisation à la mort encéphalique.

1° question :

Est il acceptable de prendre en charge en Réanimation un patient pour lequel tous les spécialistes reconnaissent l'absence de possibilité thérapeutique ?

2° question :

Cette personne ne prend-t-elle pas la place d'une autre dont l'évolution serait plus favorable ? Problème de la certitude de l'évolution face au risque d'un coma chronique.

3° question :

Lors d'une réunion pour abstention thérapeutique est il acceptable de proposer une

alternative pour attendre l'évolution vers la mort encéphalique et le PMO ? Ajouter pour les

proches une souffrance à une autre ?

= Conflit entre le Bien d'un individu et le Bien de la collectivité. D - Le PMO, sa démarche.

1° La rencontre avec les proches : •

Ce qui est.

• Ce qui est dans les recommandations


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• Ce qui est acceptable

Le médecin est le seul garant de la découverte de l'Histoire du donneur. Il ne peut être seul. Un ou des témoins du message délivré doivent être présents (AFSSAPS). Tout est prévu pour que la famille n'ait pas de décision à prendre mais un témoignage à donner.

Le médecin est-il seul juge ? Est il prêt à cette démarche lui même ? (l'a-t'il fait auprès de sa propre famille ?)

Quelle est la place du psychologue, de l'infirmière du patient et de l'infirmière de la coordination. ?

2° Quand lancer les bilans ?

Anticiper veut il dire je baisse les bras, que je ne suis plus dans une démarche de soins ? A quelques exceptions près, la réanimation du patient est la même quelle que soit l'issue de notre choix thérapeutique.

E - L'Evaluation des organes :

=> Loi du Bénéfice / Risque.

Est ce au médecin en charge du patient de proposer, de Choisir ?. « si c'était à moi qu'on greffait ce cœur.... » Est ce à un expert extérieur d'évaluer et de proposer ? Est ce au seul chirurgien du receveur de Décider ? Les dérogations Hépatites ?

F - Le déroulement du PMO :

Le prélèvement est une Urgence chirurgicale. Le Bilan clinique et paraclinique ne peut attendre. C'est une Urgence Vitale. Un bloc opératoire et un anesthésiste doivent être trouvés au même titre que pour une rupture de rate. Ischémie froide et vitalité des organes.

G - La Reconnaissance au donneur.

Y a-t-il un contrat moral entre le donneur et le receveur ? (abstinence ....)

La restitution du corps à la famille.

La reconnaissance au donneur exige une diligence dans les démarches administratives. (Certificat de décès .....)


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L'AGENCE DE LA BIOMEDECINE.

H.Flicoteaux

Placée sous la tutelle du ministère de la santé l'Agence de la Biomédecine, établissement public national créé en 2004 , intervient dans quatre grands domaines :

• l'assistance médicale à la procréation

• le diagnostic prénatal et génétique

• la recherche sur l'embryon et les cellules souches embryonnaires

• le prélèvement et la greffe d'organes, de tissus et de cellules, qui étaient confiés depuis 1994 à l'Etablissement Français des Greffes

Née de la loi du 6 août 2004, l'Agence de la Biomédecine se porte garante : • de l'équité

• de l'éthique • de la transparence des activités.

Quel est le rôle de L'Agence dans les activités de prélèvement et

de greffe • gestion de la liste nationale des malades en attente de greffe

• gestion du registre national des refus ( RNR )

• Développement du fichier national des volontaires au don de cellules souches hématopoïétiques

• Elaboration des règles de répartition des organes

• Coordination des prélèvements d'organes, répartition et attribution des greffons en France et à l'international

• Evaluation des activités de prélèvement et de greffe

• Organisation des comités d'experts autorisant le prélèvement sur donneur vivant

• Développement de l'information sur le Don, le prélèvement, et la greffe d'organes, de cellules ou de tissus.

Donc deux préoccupations majeures: • l'éthique • la sécurité sanitaire

Elle est organisée à partir du Service de Régulation Nationale basé a Paris (SRAN) et répartis en ZIPR (zones interrégionales de prélèvement et de répartition des greffons) sous la Direction de Madame PRADA BORDENAVE. L'agence a son propre comité scientifique, son conseil d'administration et son comité d'éthique.

Au niveau local, les Hôpitaux sont autorisés à pratiquer des prélèvements uniquement, ou prélèvement et Greffe, autorisation à renouveler tous les 5 ans. Cet ensemble s'inscrit dans des réseaux locaux (Bas-Rhin ,Haute-Alsace) mais surtout dans un schéma régional et maintenant interrégional (SIOS) sous la tutelle des ARH.


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Il n'y a pas de personnel de l'Agence dans les Hôpitaux, mais des personnels dont les missions sont en lien direct avec le SRA Régional ou National. Dans les établissements de Santé vous avez ainsi une coordination hospitalière de prélèvement et un médecin référent. Ils sont placés sous l'autorité directe du Directeur. Dans les services de greffe il peut y avoir une coordination de transplantation .

Site web de l'Agence de la Biomédecine : www.agence-biomedecine.fr Nombreux documents, chiffres et courbes actualisés

http://www.agence-biomedecine.fr/


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LA MORT ENCEPHALIQUE

H.Flicoteaux

Historique :

MOLLARET et GOULON en 1959 décrivent un état clinique appelé : « coma dépassé »

1968 critères d'Harvard : notion d'irréversibilité, abolition des réflexes du

tronc et EEG plat ,

Pour la mort encéphalique trois concepts existent :

concept de mort de tout l'encéphale incluant les hémisphères et tout l'encéphale. (whole brain death)

concept de l'arrêt des fonctions supérieures (higher brain death) avec perte

irréversible de la conscience et des fonctions cognitives (néocortex) perte

irréversible de ce qui fait l'essence de l'homme

mort du tronc cérébral (brainstem death) concept anglo-saxon La mort en droit est défini par les circulaires du 3 février 1948 et du 19 septembre 1958 :

« cessation de toute activité cardiaque et circulatoire. » Circulaire JEANNENEY définit les critères de la mort encéphalique

1996 décret définissant les critères de la mort encéphalique :

« Arrêt complet du débit sanguin encéphalique et du retour veineux. u

La vascularisation cérébrale est assurée par deux artères carotides internes pour sa

partie antérieure, et pour sa partie postérieure par ses deux artères vertébrales qui se

réunissent pour former le tronc basilaire. Le polygone de Willis constitue une anastomose

entre ses deux circulations.

Le drainage veineux se fait par l'intermédiaire des veines superficielles et profondes qui

débouchent dans les sinus veineux.

L'arrêt complet se définit comme l'absence de déplacement du sang à travers le cerveau.

Ceci n'est possible que si la différence de pression entre l'entrée et la sortie n'est pas

suffisante. (PPC = PAMPIC).

La mort neuronale dépend de l'importance de la diminution du débit sanguin cérébral et

de la durée de cette hypo-perfusion. Cette période d'installation peut se surveiller grâce à

trois techniques :

le doppler transcrânien (analyse des flux),

l'analyse bi-spectrale (recueil de l'activité cérébrale)

ou BIS ou l’EEG en continu


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CONSEQUENCES DE LA MORT ENCEPHALIQUE SUR LES AUTRES ORGANES:

Arrêt des interactions avec le cerveau

suppression des mécanises centraux de contrôle des systèmes cardiovasculaires et de la commande respiratoire (les baro et chemorécepteurs ) => arrêt respiratoire

libération des centres médullaires sous-jacents (dépendant de la moelle épinière et non du cerveau) donc persistance possible de certains réflexes ostéotendineux, spinaux ou encore de pics hypertensifs .

destruction du centre thermorégulateur hypothalamique et des fonctions endocriniennes -- hypothermie (1°C par heure)

Conséquences périphériques

perturbation de la perméabilité cellulaire donc acidose intracellulaire, augmentation du métabolisme anaérobie (production de lactate )

dysfonctionnement endocrinien : diabète insipide (polyurie), lésions posthypophysaires et absence de sécrétion d'ADH, chute du cortisol, de la T3 et T4.

Au total, les premiers signes de la mort encéphalique sont reconnus comme un « orage adrénergique ».(libération brutale d'un stock d'adrénaline dans la circulation.).

=> augmentation de la PAM pour préserver la PPC suivie d'une bradycardie réflexe => puis épisode de tachycardie, hypertension et vasoconstriction => risque de troubles du rythme

Cette période est courte, une heure environ, elle est suivie par une hypotension favorisant des phénomènes d'ischémie (souffrance) des organes.

DIAGNOSTIC

clinique : pertes des réflexes du tronc

absence de respiration (épreuve d'apnée).

confirmation par 2 EEG à 4 heures d'intervalle ou une artériographie cérébrale ou un angioscanner.

absence d'hypothermie (T° < 35°5) et de drogues (type barbiturique).

Constat de décès signé par deux médecins


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LES RELIGIONS ET LE DON D'ORGANES

Pour la plupart des religions, la vie humaine est une valeur essentielle. Elles s'accordent

pour soutenir tout ce qui peut la sauvegarder ou la soulager. Le prélèvement d'organes, qui a

pour finalité de sauver ou de restaurer la vie, ne rencontre pas d'objection de principe.

EGLISE CATHOLIQUE ET ROMAINE, EGLISE PROTESTANTE La religion catholique romaine a un discours collectif, plutôt homogène et clair. La religion protestante, dans sa diversité, exprime une position tout aussi homogène et encore plus ouverte. Les religions Catholique et Protestante invitent leurs fidèles à une réflexion en faveur du don. La mort encéphalique est admise, son constat est laissé à la compétence médicale. Elles précisent que le respect de l'intégrité du corps n'est pas incompatible avec le prélèvement d'organes, ni un obstacle à la perspective de résurrection. Mais elles insistent pour que l'on préserve, en toutes circonstances, la dignité de la personne décédée et le souvenir des familles.

LA RELIGION MUSULMANE, LA RELIGION JUIVE

Ces deux communautés religieuses sont en faveur du prélèvement d'organes, même si

certaines sensibilités en leur sein peuvent nuancer leur propos ou émettre des

réserves.

Le respect de l'intégrité du corps du cadavre est évoqué par les fidèles.

Certains de ces croyants subordonnent la possibilité de la résurrection et de la vie dans

l'Au-delà à la préservation du corps en entier après la mort, ce qui est incompatible

avec le prélèvement.

Dans une très grande majorité, ces deux communautés admettent des

assouplissements dès lors qu'il s'agit de sauver une vie en danger. En pratique, il revient à chacun, responsable devant Dieu de ses actes, de se prononcer en conscience. La décision du don prend alors un caractère intime et personnel.


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ETHIQUE JUIVE ET TRANSPLANTATION D'ORGANES

Docteur Elie BOTBOL (Strasbourg)

Le principe des transplantations d'organes est accepté par le judaïsme ; elles y sont même recommandées dans la mesure où elles visent la sauvegarde de la vie des receveurs. Ceci dit, il importe d'envisager les diverses situations dans lesquelles on est amené à prélever des organes afin de déterminer les conditions halakhiques dans lesquelles il est licite de réaliser ces prélèvements.

Dans le cas du donneur vivant (près de 10% des cas en France), il est impératif de s'assurer que le prélèvement ne lui cause aucun préjudice significatif, que son consentement soit écla iré, et, dans le cas où il est mineur ou incapable majeur, qu'il réponde à des critères précis et transparents autant médicaux que légaux.

Pour les prélèvements post-mortem, le judaïsme recommande le respect du corps du cadavre, énoncé dans le Talmud en ces termes : interdiction d'en tirer profit, défense d'enlaidissement du corps et impératif d'inhumation. Il est vrai que la revitalisation de l'organe prélevé et greffé dans le corps du receveur permet de lever son statut de mort. Mais il faut rassurer la f amille du donneur sur le fait que le receveur s'engage à répondre à l'exigence de l'inhumation de l'organe « donné » à la mort du receveur.

Le prélèvement d'organe sur des malades en situation de détresse vitale et maintenus en survie par des moyens artificiels est problématique à différents niveaux (cas du coma prolongé et profond). Le risque majeur est celui d'abréger la vie du donneur du fait de l'acte de prélèvement. Car, rappelons-le, l'imminence de la mort du donneur potentiel ne permet, en aucune manière selon la tradition juive, de le considérer comme déjà mort ou comme un vivant de statut inférieur. Au contraire, le Code de la loi juive interdit toute manipulation du moribond eu égard au fait que cela risque de hâter sa mort. Il devient donc diffici le de réaliser des actes médicaux sur lui s'ils comportent ce risque, notamment si ces actes ne sont d'aucune utilité pour le donneur potentiel lui-même. Nous pouvons même nous demander si le maintien en survie artificielle du donneur pour permettre l'arrivée sur les lieux et la préparation du receveur est licite. Car il est interdit de prolonger l'agonie du moribond. Toute la question consiste à savoir si le maintien en survie du donneur est assimilable au prolongement de l'agonie et serait alors illicite ou si l'état d'inconscience du comateux majoré par les sédatifs administrés le sortent de ce statut.

Le prélèvement en cas de mort cérébrale du donneur est en pratique une question controversée. La certitude de la mort cérébrale doit être établie par des examens incontestables pour conférer à ces malades le statut de mort. Peut-on alors prélever des organes sur ce type de donneur une fois ce diagnostic posé ? Théoriquement, on peut répondre par l'affirmative. En pratique, aucun décisionnaire n'a donné son aval car on devrait constater l'arrêt total des fonctions vitales après le « débranchement » du patient et même attendre une demi-heure sans réaction du comateux avant de poser le diagnostic de mort. Ceci rend impossible bien entendu certains prélèvements, celui du coeur en particulier. La question du consentement implicite du donneur admis par la loi française est appréciée différemment par la tradition juive. Car, si ce type de consentement est de nature à favoriser les prélèvements et donc les greffes - et, à ce titre, il est efficace dans la lutte contre la pénurie d'organes -, il peut être considéré comme une atteinte à la liberté du donneur. En effet, dans la mesure où il n'existe pas d'impératifs catégorique, moral ou religieux, sur le donneur potentie l de céder ses organes mais seulement une recommandation de générosité et bienveillance vis -à-vis d'autrui, le consentement ne peut être réputé acquis d'avance. Le consentement doit être explicite pour le judaïsme. Bien entendu, la famille peut s'en faire le porte-parole le moment venu. II ne reste pas moins vrai que l'information et les campagnes de sensibilisation au don avec distribution de cartes de donneurs restent le moyen le plus efficace et le plus transparent pour l'adhésion de tous les citoyens à une thérapeutique vitale pour des milliers de receveurs potentiels chaque année.


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LE DON DE MOELLE OSSEUSE

ET LE REGISTRE DES DONNEURS DE MOELLE

Dr.Anne PARISSIADIS

Le registre des donneurs volontaires de cellules souches est un registre qui regroupe des hommes et des femmes qui se sont engagés à donner de leur vivant leur moelle osseuse.

La moelle osseuse qui n'a rien à voir avec la moelle épinière, est un tissu qui se trouve à l'intérieur des os et qui comporte les cellules qui vont donner naissance à toutes les cellules du sang (les globules rouges les globules blancs et les plaquettes).

Certaines maladies comme les leucémies ont de graves conséquences sur la moelle et la greffe d'une moelle osseuse saine représente souvent le seul espoir de guérison.

Une des conditions absolue de succès d'une greffe de moelle est l'identité tissulaire entre donneur et receveur. Et c'est là la grande difficulté car les chances pour deux individus d'être identiques du point de vue tissulaire son faibles (I chance sur 1 millions) Les recherches d'un donneur compatible s'orientent d'abord vers les frères et soeurs du patient et l'on ne trouve un donneur familial compatible que dans 30% des cas. Dans les autres cas le seul espoir de greffe est de trouver un donneur non apparenté inscrit sur les registres. C'est parce que de nombreux patients attendent une greffe de moelle non apparentée et qu'aujourd'hui encore certains patients ne trouvent pas de donneur compatible même en cherchant parmi les 11 millions de donneurs volontaires dans le monde que le registre souhaite inscrire de nouveaux donneurs.

L'inscription sur le registre est une démarche simple.

Il faut être âgé de 18 à 50 ans, se savoir en bonne santé, être volontaire pour un don aujourd'hui demain et après demain en cas de compatibilité avec un receveur. Il faut prendre rendez vous au centre de transfusion ( à Strasbourg au 03 88 21 25 07) pour faire un simple prélèvement de sang pour permettre de déterminer le typage tissulaire. Les données tissulaires anonymimisées concernant les donneurs du registre français sont consultables en permanence par les médecins en charge des malades. En cas d'identité d'un donneur avec un malade des études complémentaires sont effectuées pour confirmer la compatibilité entre le donneur et le receveur. Si celle-ci est confirmée, le donneur est recruté pour un don de cellules souches.

Le prélèvement de cellules souches se fera toujours à Strasbourg pour les donneurs inscrits dans la région Alsace. Le prélèvement consiste soit en un prélèvement de moelle osseuse sous anesthésie générale soit en un prélèvement de cellules souches périphériques par cytaphérèse. Le prélèvement n'a pas de conséquences sur la moelle du donneur qui se régénère très vite. Le principal inconvénient est la douleur qui accompagne le prélèvement. Le prélèvement de cellules souches qui se présente comme une poche de sang est simplement transfusée au malade.

Le registre français compte actuellement 141375 donneurs inscrits (chiffres au ler mars 2006). En 2006 une recherche de donneur de moelle non apparentée a été effectuée pou 1320 patients français et pour 10 756 patients internationaux, 640 patients nationaux ont pu bénéficier d'une greffe non apparentée. Depuis le début du registre 3914 greffons ont été prélevés et ont permis une greffe.

Des renseignements complémentaires sont disponibles renseignements sur le site Internet du registre français des donneurs de moelle www.agence-biomedecine.fr ou le site de l'EFS Alsace www.efsalsace.fr.



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Le prélèvement de tissus H.Flicoteaux

A côté des organes, le Prélèvement de tissus est important car de grands besoins existent dans ce domaine. Dés le 3° Siècle, il est rapporté la notion de greffe de jambe, réalisée par St COME et St. DAMIEN. La notion de rejet apparaît dès 1750, enfin DAUSSET, avec la détermination du groupe HLA, permet d'envisager ce type de greffe. L'immunogénicité des tissus est variable. Ainsi la peau et la moelle sont très agressifs, les muscles et les vaisseaux moins, c'est-à-dire moins de rejets possibles.

L'Arrêté d'août 2005 redéfinit les prélèvements réalisables sur donneur décédé après arrêt cardiaque.

Trois règles sont importantes :

Respect du donneur

Sécurité sanitaire.

Gratuité

Que peut-on prélever ?

Il est possible de prélever des os longs, de l'os massif, des tendons, mais aussi des valves cardiaques, des vaisseaux, des cornées, des membranes amniotiques,... Si le prélèvement de peau intéresse les centres de brûlés, les valves cardiaques et les vaisseaux servent dans le remplacement des prothèses cardiaques et vasculaires. L'os long permet de remplacer des os atteints de tumeurs chez des jeunes etc.

La sécurité sanitaire impose d'avoir recueilli les contre-indications liées au donneur notamment dans le domaine sérologique et infectieux.

La biovigilance doit tracer le devenir des greffons tissulaires et les infections possibles.

Une fois prélevés, ces greffons sont envoyés vers les banques de tissus (Besançon, Bruxelles..) où ils sont validés, contrôlés sur le plan infectieux et distribués aux équipes de greffe de façon anonyme et sans choix possible. Ils sont transportés dans un liquide de conservation qui sera mis en culture dès l'ouverture.

Plus récemment, des membranes amniotiques sont prélevées dans certaines maternités, elles servent de pansement provisoire pour une cornée ou dans la reconstruction dermatologique. Deux banques en France sont spécialisées dans ces membranes : Besançon et Bordeaux (800 par an)

Nous n'aborderons pas ici le prélèvement de cellules sang total, plaquettes, moelle osseuse etc., dont nous manquons tous les jours, et les problèmes de gamètes et de la reproduction qui touchent d'autres domaines.

L'apparition de la greffe de tissus composites (bras, visage) réussie à ce jour grâce aux équipes du Pr. DUBERNARD de Lyon, mais aussi des équipes d'Amiens, Lille, Bruxelles.... pose le problème de la coexistence de tissus différents et de leur immunogénicité. Tous les receveurs n'ont pas pu faire leurs de ces greffons pour des raisons psychologiques et par intégration du schéma corporel.


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Rôle du coordinateur hospitalier lors d’un prélèvement muti-organes (P.M.O.)

Francis BAK, Joseph FEKETE, Geneviève HAETTEL, Catherine MARCINIAK) Le prélèvement d'éléments du corps humain en vue de greffe est une étape initiale et indissociable de l'acte thérapeutique de greffe. La complexité de son organisation résulte de nombreuses contraintes de temps et de sécurité. Elle met en oeuvre de très nombreux intervenants de métiers différents et complémentaires. La coordination de leurs actions jusqu'à l'attribution du greffon conduit à l'enchaînement de plusieurs étapes auxquelles la greffe donne tout son sens. Equipes soignantes, médico-techniques et médicales en particulier doivent ainsi, sans interruption, ni délai, et avec le concours de partenaires extérieurs, allier leurs compétences pour faire aboutir le prélèvement et la greffe.


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LE CADRE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE

L'Activité est réglementée par les lois de bioéthique votées en 1994 et modifiées en 2004 avec création de l'Agence de la Biomédecine.

Les règles de bonnes pratiques (Décret du 28/02/1998) définissent les modalités et le cadre législatif

du prélèvement.

Depuis 1976, existe le principe du consentement présumé : toute personne n'ayant pas fait connaître son opposition

sur le prélèvement d'organes et de tissus de son vivant, est présumée consentante. Cas particuliers : - soumis à autorisations =1es mineurs et les incapables majeurs,

- les étrangers et les non résidants (voir législation du pays d'origine). LE REGISTRE NATIONAL DES REFUS (R.N.R.) (Existe depuis 1997) : contient la liste des personnes opposées au prélèvement d'organes et de tissus à visée thérapeutique et/ou scientifique (recherche ou autopsie). Loi Bioéthique : n° 94 654 du 29 juillet 1994

Art L 671-7 : ... » le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée

n'a pas fait connaître de son vivant son refus d'un tel prélèvement. »

Ce refus peut être exprimé par tout mayen.

Art L 671-7 :... » ce refus peut-être exprimé par l'indication (de l'intéressé) de sa volonté sur un registre national automatisé prévu à cet effet....

Il est révocable â tout moment... »

Art R671-7-1Q : ,..» Aucun prélèvement â des fins thérapeutiques ou à des fins de

recherches de cause de décès au à d'autres fins scientifiques ne peut être opéré sur une

personne décédée âgée déplus de treize ans sans l'interrogation obligatoire et préalable

du registre.

Son interrogation par fax effectuée par la coordination est obligatoire et se fait 24h/24 et 365 jours/an. La demande d'interrogation se fait par fax sur un formulaire daté, signé par le coordinateur expressément habilité à cet effet par le Directeur de l'Établissement de Santé. La réponse à l'interrogation du RNR parvient par fax à la coordination sur un document écrit, daté et signé par un responsable de l'Agence de la Biomédecine expressément habilité à cet effet par le Directeur de l'Agence de la Biomédecine. Délai de réponse : OS à 20 minutes En cas de décès dû à une mort violente ou suspecte (accident, suicide ou meurtre), la non-opposition du Procureur de la République sera recueillie (via le médecin légiste).


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COORDINATION DU PRELEVEMENT D'ORGANES DEBUT DE LA DEMARCHE Le réanimateur appelle la coordination pour lui signaler une personne en état de mort encéphalique. Le réanimateur présente le dossier au coordinateur. Ensemble, ils envisagent le prélèvement et conviennent des informations à communiquer aux proches. L'ACCUEIL DES PROCHES a lieu dans un local adapté, à proximité du box du donneur, équipé d'un mobilier suffisant et d'un téléphone leur permettant de communiquer avec l'extérieur. L'ANNONCE DE LA MORT ENCEPHALIQUE (M.E.) Est faite par le réanimateur, en présence ou non de personnel soignant, qui explique clairement le caractère irréversible de cet état. LE RECUEIL DE LA NON-OPPOSITION DANS UN SECOND TEMPS: Recueil verbal par le binôme réanimateur - coordinateur et parfois l'infirmier(-ère) du box. On recherche de la volonté du défunt et non celle des proches. Le coordinateur fait preuve d'écoute et informe les proches sur le déroulement du prélèvement. Au cours de l'entretien, plusieurs thèmes sont abordés :

La recherche de restrictions,

L'anonymat donneur / receveur,

La gratuité du don et l'absence de frais supplémentaires si transfert au CHU pour PMO,

Les démarches administratives,

La restauration tégumentaire et la restitution du corps. ACCOMPAGNEMENT & AIDE:

Les proches ont la possibilité de rencontrer les représentants religieux de chaque cu lte.

Le coordinateur reste à la disposition des proches, avant, pendant et après le prélèvement. LE DIAGNOSTIC DE MORT ENCEPHALIQUE (M.E.) 1) Signes cliniques :

Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée

Abolition des réflexes du tronc cérébral

Absence totale de ventilation spontanée (vérifiée par une épreuve d'hypercapnie) 2) Examens para-cliniques obligatoires :

Soit deux E.E.G. : tracés nuls et aréactifs, amplification maximale, de 30 minutes

minimum, Espacés d'au moins quatre heures.

Validés si absence de toxiques dans le sang, et T° corporelle > à 35,5°C.

Soit Une angiographie montrant la non opacification des 4 axes artériels

cérébraux.

Soit angio-scanner


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LE PROCES VERBAL DE CONSTAT DE MORT:

comporte les critères cliniques de M.E. présents simultanément et confirmés par les

examens paracliniques (EEG, Angiographie), ainsi que la date et heure du décès. Il est

signé concomitamment au certificat de décès (qu'il ne remplace pas) par deux médecins

différents et non impliqués dans l'activité de prélèvement ou de greffe. LE DOSSIER ADMINISTRATIF: archivé au bureau de la coordination hospitalière avec les informations médicale LE DOSSIER MÉDICAL permet:

D'assurer la sécurité sanitaire,

D'évaluer qualité des greffons,

De répartir les organes,

D'assurer la traçabilité du prélèvement. LA SÉCURITE SANITAIRE comporte:

sérologies virales (SIDA, Hépatites...)

prélèvements bactériologiques (sérologie syphilis, cultures urines, sang, Asp. Trachéales)

prélèvements parasitologiques (sérologie toxoplasmose, cultures urines, sang, Asp. Trach.)

la recherche de paludisme si voyage en zone endémique

le recueil des antécédents (Alcool-tabac, HTA, diabète, etc.)

l'étude du dossier médical

l'entretien avec les proches et si possible appel du médecin traitant,

la recherche de comptes rendu d'anciennes hospitalisations ou examens de laboratoires.

L'ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES ORGANES dépend de:

de l'âge du donneur, de l'histoire de la maladie, de la durée de la réanimation,

des antécédents (alcool - tabac - maladie athéromateuse, ... )

du traitement à domicile, des traitements en cours (utilisation de catécholamines, d'antibiotiques) et transfusions.

de l'état hémodynamique (tension artérielle - pouls - pressions de remplissage – température

et diurèse) Des bilans biologiques sont faits toutes les 4 heures. Les examens complémentaires suivants sont réalisés : Echographie abdominale et cardiaque, Radiographie thoracique, Electrocardiogramme, coronarographie, Fibroscopie et lavage broncho-alvéolaire, Scanner

LA RÉPARTITON DES ORGANES dépend de:

Groupe sanguin

Compatibilité tissulaire (HLA)

Morphologie du donneur RELATION AVEC LE REGULATEUR DE L'AGENCE DE LA BIOMEDECINE : Le coordinateur est en relation continuelle avec le régulateur du Service Régulation et d'Appui (SRA), qui :


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valide le prélèvement

édite les listes d'attente et donne la répartition des organes

permet d'anonymiser le don en attribuant le n° CRISTAL Le logiciel «CRISTAL» établit la liste des receveurs, respectant certaines priorités :

patients dont la vie est menacée à très court terme

ceux pour lesquels la probabilité d'obtenir un greffon est faible

la greffe simultanée d'organes différents

les enfants de moins de 16 ans Les listes de receveurs sont éditées par le SRA qui se charge de proposer les greffons à chaque équipe, de manière anonyme. Chaque équipe de greffe dispose d'un délai de réponse de 30 à 60 minutes et peut refuser le greffon (doit motiver son refus). Elle organise son transport, en fonction des impératifs de bloc opératoire et de distance.

ARRIVÉE DES ÉQUIPES: L'heure de bloc est fixée une fois tous les organes acceptés et selon une la logique d'intervention. Le coordinateur se charge d'envoyer des véhicules pour acheminer les équipes vers le CHU (éventuellement avec escorte), de les guider au sein de l'hôpital et d'organiser leur départ du CHU après prélèvement. LA TRAÇABILITÉ concerne:

le suivi sérologique,

les résultats bactériologiques et parasitologiques,

le réexamen, si besoin, du dossier médical donneur

suivi des Produits Thérapeutiques Annexes (Liquides de conservation des greffons),

les comptes rendu opératoires et d'éventuelles déclaration d' incidents LE SUIVI DES ORGANES La vigilance après la greffe passe par la traçabilité des donneurs et la surveillance des receveurs. Pour cela, la transmission des résultats à l'hôpital greffeur se fait via l'Agence de la Biomédecine par la CHP. L'INTERVENTION CHIRURGICALE ET LES CONDITIONS DE PRELEVEMENT Les conditions de prélèvement d'organes et de tissus sont les mêmes que pour une intervention chirurgicale classique :

- locaux et matériel adaptés (bloc op), hygiène et asepsie rigoureuses, chirurgiens

préleveurs, anesthésiste et IADE, infirmiers de bloc opératoire, coordinateur hospitalier LES DIFFERENTES ETAPES DE L'INTERVENTION

Installation du donneur Incision,

Inspection de la cavité thoraco-abdominale, examen des organes

Clampage aortique et perfusion du liquide de perfusion

Prélèvement des organes & tissus

Restauration tégumentaire

LE TEMPS D'ISCHEMIE FROIDE Il s'agit du temps pendant lequel les organes ne sont pas perfusés par le sang. Les organes sont explantés dans l'ordre respectant le temps d'ischémie froide la plus courte. A partir du clampage, on dispose de 4 h pour greffer le coeur, 4 à 6 h pour greffer les poumons, 08 à 16 h pour le foie, 24 à 48 h pour les reins et 12 h pour le pancréas.


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CONDITIONNEMENT DES ORGANES

Ils sont conditionnés dans une solution de conservation à 4°C, dans un double emballage stérile, conservés dans de la glace ou une armoire réfrigérée. Chaque organe dispose d'un étiquetage adéquat.

LES ACTEURS DU TRANSPORT Taxi, SNCF, Air France, Gendarmerie / Police nationale, Compagnies aériennes privées et transporteurs spécialisés. Le choix du transporteur se fait en fonction des délais les plus courts et des impératifs logistiques. APRES LE PRELEVEMENT

Le coordinateur est garant de la restauration tégumentaire et contacte les proches si cela est convenu au préalable, pour les informer de la fin du prélèvement et de ce qui a été prélevé.

La restitution du corps se fait alors comme après chaque décès, si aucune autopsie médico-légale n'est demandée.

Différentes attitudes sont envisageables :

Attendre que les proches se manifestent ?

Adresser une lettre de « remerciements » ?

Ne pas intervenir dans le processus de deuil ? Certains proches désirent connaître l'utilité de « leur » geste. La coordination peut donner des nouvelles des greffons mais ne donne pas de nouvelles spontanément. Elle reste disponible pour les proches qui le souhaitent. Une « fiche de suivi des proches » est placée dans le dossier de la coordination afin que chaque coordinateur puisse, prendre le relais d'un collègue absent.

En signe de reconnaissance envers les donneurs, un arbre commémoratif a été planté dans chaque CHU. Un Ginko Biloba a été planté en novembre 2003 à l'hôpital de Hautepierre.

Coordonnées de l'équipe de :

COORDINATION HOSPITALIÈRE des PRELEVEMENTS D'ORGANES et de

TISSUS 03 88 12 70 68 ou Poste 27 068 24h/24h

c o o r d p r e l@ c h r u -s t r a s b o u r g . f r

mailto:[email protected]


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ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE DES FAMILLES/PROCHES

DANS LE CONTEXTE DE LA MORT CEREBRALE

Annonce de la mort et proposition du don.

Armelle SCHNEIDER 1

Les familles que l'on accueille dans les services de réanimation se trouvent dans un état psychologique extrême lié à la gravité de l'état médical de leur proche admis dans le service. Toutes arrivent dans un état de stress intense dû à l'angoisse et à la peur concernant l'état et l'évolution de leur proche.

Il est donc essentiel de leur réserver un accueil et un accompagnement qui tiennent compte de leur état

psychologique. La SFAR et la SRLF2 ont publié des recommandations concernant l'accueil et l'information des

familles. Elles permettent d'avoir des repères mais c'est à chaque service de s'organiser au mieux pour

s'adapter à chaque famille.

Comment accueillir les familles ? Comment leur annoncer la mort, la mort cérébrale ? Comment leur proposer

le don d'organe ? Comment les accompagner psychologiquement ?

Dans le contexte de l'annonce de la mort cérébrale, l'accueil et la prise en charge des familles va se

différencier des autres situations pour différentes raisons propres à l'organisation des entretiens, au contenu

de l'information et à la coordination des différents acteurs soignants. Le temps va être une donnée essentielle.

Deux temps vont se croiser, celui du temps chronologique, représenté par l'urgence médicale et celui du temps

psychique, temps nécessaire aux familles pour retrouver leurs repères.

L'annonce de la mort, si redoutée, la mort cérébrale, va venir comme un séisme, ébranler tous les repères des

familles. Le chaos s'installe, le temps est suspendu, c'est un événement traumatique. Il va donc falloir proposer

à ces familles un cadre contenant. (temps, espace, paroles). De plus pour de nombreuses familles, les mots o

mort cérébrale » ne signifient pas grand-chose. La mort étant représentée pour beaucoup par l'arrêt du coeur.

Nous nous trouvons dans une situation paradoxale par rapport à la représentation de la mort (le coeur bat, le

corps est chaud, rosé, vivant).

Toute l'équipe soignante (aides-soignant(e)s, infirmièr(e)s) va jouer un rôle important: échanges verbaux,

attention, accompagnement auprès du proche. Chaque famille est unique et demande un accompagnement

adapté. (besoin de présence, d'attention, besoin d'intimité, de distance).

Après l'annonce du décès, lorsque la mort cérébrale est confirmée, le médecin est dans l'obligation de parler

de la possibilité du don d'organe. Cette proposition peut être attendue, redoutée voire méconnue pour les

familles et elle demandera du temps supplémentaire pour les échanges avec le médecin et la coordination

hospitalière : il est important que les familles comprennent les conditions dans lesquelles se fait le don

d'organe, qu'elles puissent poser toutes les questions. (est-il vraiment mort ? a-t-il encore des chances de se

réveiller ? comment se passe le prélèvement ? où vont les organes ? etc...)

Il sera également proposé aux familles, un accompagnement psychologique qui leur permettra d'avoir un

espace pour élaborer le vécu subjectif, leur permettre de donner du sens à cette situation si brutale, les aider à

se réapproprier les facultés de contenance malgré cette sensation profonde d'être débordé. Leur permettre de

parler de leur proche, se remémorer les situations pendant lesquelles ils ont pu parler du don d'organe. Cette

possibilité de consultation psychologique est également proposée aux enfants et peut être poursuivie, à la

demande de la famille, après le service de réanimation.

1/ Psychologue clinicienne, service de réanimation chirurgicale adultes, Hôpital de Hautepierre.

2/ Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, Société de Réanimation Langue Française.


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L'ATTENTE DU PATIENT SUR LISTE DE GREFFE ET

L'INTEGRATION DU GREFFON

Danièle Schlumberger L'inscription sur liste de greffe Cette inscription, concrétisée par un courrier de l'Agence de la Biomédecine, vient clore tout un processus de préparation à la greffe. Elle entérine, côté patient, la décision, après information et réflexion d'accepter une transplantation d'organe et le suivi qu'elle suppose, côté médical, l'engagement de tout mettre en oeuvre pour mener cette transplantation à bien. La période d'attente C'est une période d'une durée non prévisible, contrairement aux greffes avec donneur vivant ou l'intervention peut être programmée, personne ne sait à quel moment un greffon sera disponible pour un patient inscrit sur liste de greffe Le vécu de cette attente sera bien évidemment très différent d'un patient à l'autre, l'on peut néanmoins distinguer des situations d'attentes selon la pathologie

Pour les greffes de reins : pour ces patients le pronostic vital est rarement enjeu puisqu'ils peuvent continuer à vivre grâce à la dialyse. D'un point de vue psychologique toute la difficulté de leur prise en charge consiste à les aider à vivre aussi pleinement que possible en acceptant les contraintes liées à la dialyse, tout en les préparant à la transplantation, alors même que l'attente dure parfois pendant des années. Pour ces patients qui ont déjà vécu l'irruption d'une maladie grave et le bouleversement de vie que constitue la dialyse, la greffe a très souvent valeur de retour à une vie normale, mais il faut noter aussi pour certain un difficile mouvement de deuil de leur position de « malade ».

Pour les greffes de foie : sous le mode d'un processus de détérioration inéluctable, c'est le cas des patients qui présentent une cirrhose du foie, ou sous celui de l'irruption brutale, c'est le cas des hépatites fulminantes, ces malades sont confrontés très concrètement à la perspective de leur mort. Pour ces patients la greffe apparaît comme une chance, une chance ultime de se mobiliser à nouveau pour la vie, de se projeter à nouveau dans un avenir. Toute l'équipe de transplantation va se mobiliser pour mettre un frein à la désintégration physique et psychique et parfois sociale induite par la maladie et pour les aider à se préparer d'une manière aussi active que possible à la transplantation. Certains patients ont un vécu encore différent, ils apprennent le diagnostic d'une pathologie hépatique grave alors qu'ils mènent une vie normale et ne pâtissent encore d'aucun symptôme. Pour eux la fin de vie apparaît comme une notion abstraite, théorique, ils doivent faire le difficile choix d'affronter une intervention très lourde sur la base de la seule confiance dans le savoir médical.

Pour tous les patients :

La collaboration des différents acteurs impliqués dans la prise en charge de ces patients, chirurgiens,

médecins, personnel infirmier, mais aussi assistante sociale, psychologue, crée les conditions

optimales pour que l'évènement de la transplantation ne se résume pas à un acte technique mais

vienne à s'inscrire et donc à prendre sens dans la quête existentielle des patients et ainsi participe à la

consolidation ou à la réorganisation de leur vie et de leur subjectivité.

L'appel pour la greffe Cet appel est toujours un moment de tension émotionnelle intense, même lorsque les patients sont préparés à la greffe il a toujours un caractère plus ou moins intrusif. C'est le moment espéré, attendu, redouté, l'épreuve dont on n'est pas sûr de sortir victorieux. L'intégration psychique du greffon Cette intégration qui constitue la réelle spécificité des transplantations d'organes se prépare, vous l'aurez compris, bien en amont de la transplantation. Elle suppose un travail psychique individuel et collectif.


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Un travail 'psychique collectif : la possibilité inouïe de vivre avec un organe provenant d'un autre que soi en général décédé est devenu réalité grâce aux progrès de la chirurgie et à ceux des traitements anti-rejets. Mais il a fallu aussi tout un travail d'élaboration au niveau des textes législatifs et des représentations sociales. Les greffes cadrées légalement font dorénavant parti de l'univers social et mental de nos sociétés, elles sont devenues une offre de soins faisant de chaque citoyen un donneur ou un receveur potentiel. Ce contexte qui banalise la greffe facilite l'intégration psychique du greffon à un niveau individuel.

Un travail psychique individuel : L'intégration psychique du greffon est facilitée par tout le processus de préparation à la greffe. Il s'agit d'un processus de symbolisation s'enracinant dans le champ imaginaire propre à chaque patient.

Le bilan pré greffe constitue un temps fort dans cette préparation, c'est l'occasion pour les patients de nouer un lien de confiance avec l'équipe qui les prendra en charge. Les nombreux examens qui sont alors finalisés, les échanges avec les différents membres de l'équipe vont leur apporter les informations leur permettant de symboliser les phénomènes angoissants et douloureux dont leur corps est le siège et de se représenter le processus dans lequel ils sont engagés.

La consultation psychologique va dans ce cadre permettre aux patients d'aborder le sens plus personnel que la greffe prend dans leur parcours de vie. Les entretiens sont aussi l'occasion de vérifier la manière dont ils s'approprient les informations apportées, s'ils sont au courant du cadre législatif qui permet le prélèvement et le don d'organe. Il sera possible dans ce contexte d'aborder la manière dont chaque patient se représente l'apport du greffon et la place qu'il donne au donneur. C'est aussi le moment ou pourront s'exprimer et se relativiser les craintes et les fantasmes qui pour certains entourent ces questions. C'est grâce à cette inscription dans une chaîne de représentations que le greffon pourra être intégré par chaque patient.

La place du donneur anonyme sera pour certains patients imaginarisée dès avant la greffe, d'autres se forgent des systèmes explicatifs permettant une distanciation maximale. S'il est important de respecter le mode d'intégration possible pour chacun, il s'avère important que tous prennent la mesure que la greffe est cadrée par la loi.

La problématique du don est essentielle pour l'intégration psychique du greffon, la majorité des patients y trouve un appui efficace. Nombre de patients envisagent dès le stade pré greffe la manière dont ils pourront s'acquitter de leur dette, il s'agira là aussi de les y encourager mais de la bonne façon, à l'inverse d'un sacrifice qui viserait à éteindre la dette. Le don d'organe apparaît comme un don inédit qui à bien des égards semble nous introduire à une

nouvelle logique de la transmission.


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Quelques repères sur la greffe hépatique.

1047 greffes en 2009

Les indications :

Hépatite fulminante (médicamenteuse) 7%

Les infections virales Hépatite B ou C 23%

Les cirrhoses alcooliques décompensées 26%

Les carcinomes hépato-cellulaire 16%

Autres pathologies (Wilson...) Quels donneurs

Donneur vivant, très difficile et ne permet pas l'erreur

Donneur en état de mort encéphalique

Donneur à coeur arrêté dans les mois qui viennent. Le donneur

Age de 7 à 80 ans

Evaluation par échographie ou scanner: recherche de stéatose

Evaluation par examens biologiques (GammaGT, Transaminases, Bilirubine, TP, Facteur V etc....)

Sécurité sanitaire du greffon

Aspect macroscopique, couleur, recoloration à la pression, bord du foie.

Absence de problème infectieux, hémodynamique stable. Le Receveur:

Inscrit sur une liste d'attente ; il lui est attribué un nombre de points en fonction : • de la sévérité de la défaillance ( Meld)

la durée d'attente sur la liste

rapport entre l'éloignement du greffon et la sévérité de l'atteinte

C'est la sommation des facteurs de risque qui constitue le danger. Le chirurgien greffeur est maître de la décision.

L'équipe chirurgicale va prélever le greffon mais jusqu'au dernier moment, elle peut ne pas le prendre. Du prélèvement à la transplantation : 5 à 8 heures.

L'équipe :

Pr.WOLF., Pr.CINQUALBRE, Dr. AUDET, Dr. CAG, Dr PIARDI, Dr.ELLERO, Dr WOEHL-JAEGLE, Les infirmières de coordination de Transplantation,

Le Pr. POTTECHER et l'équipe d'anesthésistes, le Dr FREYS et l'équipe de réanimation.

Hôpital de Hautepierre


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Quelques repères sur la greffe rénale Les chiffres : 2826 en France en 2009 dont 74 à Strasbourg.. Les indications : insuffisance rénale terminale

Glomérulopathies primitives (Berger, Alport) ou secondaires (auto immunes, lupus)

Diabète

Néphropathies vasculaires/ post hypertensive

Réduction néphronique chirurgicale (néphrectomie pour cancer de Grawitz ou pyonéphrose, hydronéphrose)

Néphropathies interstitielles chroniques sur uropathies mal formatives, reflux vesico-urétéral congénital, avec pyélonéphrite chronique)

Insuffisances rénales iatrogènes (AINS, Aminosides, Iode IV)

Autres pathologies (hyperoxaluries primitives...) Quels donneurs

Donneur vivant : malheureusement peu de propositions, environ 223 en 2009

Donneur en état de mort encéphalique

Donneur décédé après arrêt cardiaque depuis 09/OS/07 (3 prélèvements, 5 reins greffés à Strasbourg)

Le donneur :

Age de 7 à 77 ans (84 ans pour certains),

Possibilité de greffer les deux reins sur un même receveur : bigreffe.

Evaluation par échographie ou scanner non injecté ( recherche d'athérome artériel rénal , recherche de kyste rénal suspect, taille des reins)

Evaluation par examens biologiques (créatinine sanguine, protéinurie, hématurie).... • Sécurité sanitaire du greffon

Aspect macroscopique couleur, recoloration à la pression, aspect de l'artère en macroscopie

Absence de problème infectieux, hémodynamique stable.

Certains reins peuvent être mis sous machine à perfuser pour les évaluer (résistances, etc.) Le Receveur: Inscrit sur une liste d'attente (possible dès que sa clairance MDRD) en dessous de 20m1/min/1,73 ; il lui est attribué un nombre de points en fonction d'un score informatique d'aide au choix :

Du délai d'attente sur liste (malade en dialyse ou non

encore dialysé)

Du Groupe Sanguin ABO

Du nombre de miss match HLA

De la difficulté d'accès à la greffe = DAG, ou du FAG = facilité d'accès à la greffe : fonction

du titre des ac anti HLA classe I et/ou II, de la rareté éventuelle du Groupe Sanguin, et

celle du type HLA Du miss match d'âge avec le donneur (+/-15 ans)

De façon « manuelle », en étudiant les dossiers des inscrits, le néphrologue de garde apparie aussi en fonction du poids et de la taille donneur/receveur, et des miss match CMV et EBV.

C'et la sommation des facteurs de risque qui constitue le danger. Le chirurgien greffeur est maître de la décision. L'équipe chirurgicale va prélever le greffon et jusqu'au dernier moment elle peut ne pas le prendre.

Le suivi immédiat : Il se base sur la reprise de diurèse (en fin d'intervention pour certains) , sur l'existence de complications médicales (infectieuses) et chirurgicales et sur la possibilité de rejet aigu ou chronique

L'équipe :

En Chirurgie de Transplantation à Hautepierre


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Pr..WOLF., Pr..CINQUALBRE, Dr. AUDET, Dr. CAG, Dr PANARO, Dr PIARDI, Dr.ELLERO, Dr. WOEHL-JAEGLE, les infirmières de Transplantation, Pr. POTTECHER et l'équipe d'anesthésiste, Dr FREYS et l'équipe de réanimation

En Néphrologie, 8 jours après l'intervention : Pr. MOULIN, Dr.S. CAILLARD, Dr. L. BRAUN-PARVEZ, L'équipe soignante et l'infirmière de

suivi de greffe.


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Quelques repères sur la greffe cardiaque

La transplantation cardiaque décrite en 1960 est devenue une option thérapeutique

48 541 cas répertoriés à la société internationale (ISHLT).

359 coeurs ont été greffés en France en 2009, 20 à Strasbourg. L` amélioration des résultats portent actuellement sur la période péri opératoire. Indications :

Elle ne peut être envisagée que chez les patients échappant aux traitements médico-chirurgicaux conventionnels de l'insuffisance cardiaque

Les cardiopathies dilatées et les cardiopathies ischémiques (infarctus)

Les cardiopathies valvulaires

Les cardiopathies congénitales Le donneur:

Appariement sexe et poids

Appariement groupe ABO

La nature de la mort cérébrale intervient sur la qualité du greffon.

Evaluation hémodynamique et enzymatique Le receveur :

< 65 ans

absence d'insuffisance cérébrovasculaire , lésions carotidiennes , insuffisance hépatique avec cirrhose etc. ..

assistance circulatoire en prégreffe ou post-greffe immédiate pour aider le nouveau coeur dénervé.

Les complications

Infectieuses

Rejet aigu du greffon cardiaque et rejet humoral (diagnostic échographique et par biopsie)

Le suivi

Réadaptation à l'effort

Traitement immunosuppresseur

Rejet chronique par athérosclérose Une Equipe : Pr. MAZZUCOTELLI et collaborateurs Dr. EPAILLY Dr. THIRANOS

Les soignants


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Quelques repères sur la greffe pulmonaire

L'activité de greffe aux HUS ne fait que s'accroire. 30 greffés en 2009 à Strasbourg, 231 en France

Indications de la Greffe :

La Mucoviscidose : survie à 5 ans > 80%

Les pathologies obstructives (BPCO...) : survie à 5 ans > 70%

Les pathologies du tissu interstitiel (fibrose) Les donneurs :

Le donneur vivant d'un lobe

Le donneur en mort encéphalique

Peut être un jour le donneur à coeur arrêté Les critères :

Âge repoussé à ce jour à 55 ans

Absence de maladie ou chirurgie pleuro-pulmonaire

Tabagisme cumulé < 20 paquets années

Absence de traumatisme pulmonaire (scanner thoracique)

Durée de ventilation artificielle 5 à 8 jours Les examens :

Radiographie pulmonaire ou scanner

Bronchoscopie bronchique

Gazométrie GDS > 350, 400 mmHg avec une Fi02 = 1 à évaluer dans la continuité et après manoeuvres de recrutement.

BAT

Appariement donneur - receveur.

Le groupe ABO

Les contraintes de morphologie : tolérance de 10%

Le sexe

Durée de conservation du greffon pulmonaire : 6 à 8 heures après explantation

Retenez les noms :

Pr. KESSLER, Pr. MASSARD, Dr SANTELMO, Dr VASILESU, Pr. DUPEYRON,

Dr HENTZ, Dr HELMS, Dr RIGOLOT.

Pôle de Pathologie Thoracique NHC Site internet : www.gtphus.fr

http://www.gtphus.fr/


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Greffe et donc Prélèvement de cornées

Résumé Dr. H.Flicoteaux

Première greffe de cornée effectuée chez l'homme (1887- Von Hippel) Taux de succès important variant avec la taille du greffon et sa densité en cellules. Particularités de la cornée : Site privilégié pour la greffe : tissu conjonctif compact, pas de vaisseau ni lymphatique, peu de cellules donc un conflit immunologique réduit. Indications :

séquelle de traumatisme perforant (accident du travail, accident domestique, voiture et pare-brise.)

brûlures chimiques

dégénérescence cornéenne : Kératocône (amincissement progressif de la cornée)

kératite : herpétique, amibienne, abcès,

dystrophie bulleuse notamment chez la personne âgée due à une perte de cellules endothéliales ou secondaire à des chirurgies répétées (glaucome, cataracte) secondaire aussi à l'altération constitutionnelle des cellules endothéliales.

Complications :

retard d'épithélialisation du greffon .

défaillance de l'endothélium du greffon

rejet immunitaire Technique :

classique : prélever par trépanation circulaire une rondelle de la cornée malade que l'on remplace par une rondelle identique de la cornée saine ( 7 à 8 mm).

Cette rondelle est suturée à la cornée du receveur

Greffe lamellaire.

Mais pour greffer il faut prélever. En France en 2009 il y a eu 8861 prélèvements de cornées prélevées et 3541greffées.

C'est un acte chirurgical.

C'est un prélèvement post-mortem, il est impératif que le corps soit descendu à la morgue dans les deux heures après le décès et que les paupières soit fermées.

Il n'y a pas d'âge limite 95 ans ! ! !

Il n'y a pas beaucoup de contre - indications : cancers et maladie de Hodgkin sont admis.

Mais il faut une sécurité sanitaire (HIV, sérologie virale.....), une recherche des antécédents du donneur et l'absence de malformation locale, bien sûr absence d'état septicémique. On ne pourra pas prélever si nous n'avons pas de cause du décès.

Comme pour tout prélèvement, une recherche de la non opposition du vivant du défunt est réalisée auprès des proches.

Une restauration chirurgicale avec pause de conformateur est effectuée, elle permet une

restitution parfaite du corps à la famille.


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GREFFE DE PANCREAS ET D'ILOTS PANCREATIQUES

Laurence Kessler, François Moreau

Service d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques - Hôpitaux

Universitaires de Strasbourg

Le diabète de type 1 est lié à une destruction auto-immune des îlots pancréatiques au sein du pancréas responsable d'une carence de sécrétion insulinique et de l'hyperglycémie. Le diabète de type 1 touche un nombre croissant de patients diabétiques à travers le monde. Malgré un traitement contraignant nécessitant la réalisation de plusieurs injections d'insuline par jour associé à un autocontrôle glycémique pluri-quotidien, le diabète demeure une maladie grave puisqu'il représente actuellement la première cause de cécité acquise dans les pays industrialisés, la première cause d'insuffisance rénale terminale, la première cause d'amputation de membres inférieurs et enfin le risque d'atteinte cardiaque est 3 à 5 fois plus élevé chez le patient diabétique que chez le sujet non diabétique. Les objectifs du traitement du diabète de type 1 consistent donc à rétablir une glycémie la plus normale possible et le plus longtemps possible pour prévenir les complications de la maladie tout en assurant au patient une qualité de vie optimale. Ce traitement doit pouvoir s'appliquer à une large population de patients au vu des données épidémiologiques.

C'est dans ce contexte que s'est développée la transplantation pancréatique visant à remplacer l'organe défectueux. Depuis 1978, 24 000 transplantations pancréatiques ont été rapportées au niveau international. Après prélèvement d'un pancréas dans le cadre d'un prélèvement multi-organe, celui-ci est greffé soit de façon isolée, soit associé à une greffe de rein. La mise en route d'un traitement antirejet est indispensable pour favoriser la tolérance de la greffe. La transplantation pancréatique concerne actuellement des diabétiques de type 1, insuffisants rénaux en dialyse relevant d'une double transplantation pancréatique et rénale, ou des diabétiques de type 1, non compliqués, particulièrement difficiles à équilibrer pouvant bénéficiant d'une transplantation pancréatique isolée. Dans tous les cas, un mauvais état général du patient et, notamment l'atteinte macro-vasculaire, contre-indique la transplantation pancréatique. De façon tout à fait significative, la transplantation pancréatique augmente la survie des patients dans le cadre de la double transplantation pancréatique et rénale puisque celle-ci est de 58 % en liste d'attente et augmente à 90 % 4 ans après la double greffe reins-pancréas. Cette efficacité consistant en une normoglycémie stricte en absence de traitement insulinique permet de diminuer les complications du diabète, améliore la qualité de vie du patient par la suppression de la dialyse et l'arrêt des injections d'insuline. Cependant, cette transplantation réalisée chez des patients insuffisants rénaux est pratiquée à un stade tardif de la maladie et les complications chirurgicales sont particulièrement importantes puisque 30 % des patients ayant bénéficié d'une double transplantation pancréatique et rénale seront réopérés dans les trois mois suivant la greffe.

Afin de limiter la morbidité de la transplantation pancréatique et de pouvoir étendre cette

thérapeutique à un plus grand nombre de patients s'est développée la transplantation d'îlots.

Elle a l'avantage de pouvoir être réalisée sous anesthésie locale, d'augmenter la source de

recueil d'îlots par l'utilisation des cellules souches, de diminuer l'antigénicité des cellules lors

de la culture cellulaire. Enfin, il est possible d'envisager des banques de cellules par

cryoconservation. Après digestion d'un pancréas prélevé dans le cadre d'un prélèvement

multi-organe, les îlots pancréatiques sont séparés du pancréas exocrine puis injectés par

ponction dans la veine porte sous contrôle échographique. Les îlots vont alors

secondairement s'emboliser au niveau des capillaires hépatiques.


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Les patients concernés par la transplantation d'îlots pancréatiques sont des diabétiques de type 1, peu compliqués, mais présentant de grandes variations glycémiques avec des hypoglycémies sévères susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital du patient. Elle s'adresse également au patient diabétique greffé du rein ou insuffisant rénal multi-compliqué chez qui, du fait du mauvais état général, la transplantation pancréatique n'est pas possible. Les patients de petit poids, moins de 70 kg et à petits besoins en insuline, sont les meilleurs candidats à la transplantation d'îlots pancréatiques. C'est en 2000 que le groupe d'Edmonton a rapporté une insulino-indépendance consécutive chez 7 patients après injection dans le foie d'au moins 10 000 îlots équivalents/kg provenant de deux pancréas humains à l'aide d'un nouveau traitement anti-rejet ne contenant pas de corticoïde. Depuis 2000, 47 institutions à travers le monde ont réalisé des transplantations d'îlots pancréatiques concernant 652 patients diabétiques. Depuis 1999, le groupe GRAGIL, le groupe Rhin-Rhône-Alpes, Genève pour la greffe d'îlots de pancréas qui réunit 8 CHU du Grand Est de la France dont Strasbourg, un Laboratoire d'isolement d'îlots localisé à Genève réalise des transplantations d'îlots pancréatiques. Depuis novembre 1999, 43 diabétiques de type 1 ont bénéficié d'une transplantation d'îlots pancréatiques, 29 patients étaient déjà greffés du rein et 14 patients présentaient un diabète instable. Dix patients ont été greffés à Strasbourg. Les résultats internationaux auxquels a participé le groupe GRAGIL montrent après deux ans de greffe la production d'insuline par les îlots pancréatiques dans 70 % des cas alors que seulement 20 % des patients ont toujours arrêté leur traitement insulinique suggérant une perte d'efficacité avec le temps des îlots pancréatiques. L'analyse en continu du glucose sous-cutané chez des patients présentant une transplantation d'îlots pancréatiques montre une restitution physiologique du contrôle glycémique comparable à des sujets non diabétiques. Les complications de la greffe d'îlots sont essentiellement les hémorragies au point de ponction dans 10 % des cas et les complications des traitements anti-rejet à type d'aphtes buccaux et de troubles cutanés. Une récente étude concernant l'évaluation de la qualité de vie des patients ayant bénéficié d'une transplantation d'îlots pancréatiques montre une amélioration de la qualité de vie globale 6 mois après la greffe et qui persiste à un an malgré la reprise du traitement insulinique chez 50 % des patients. Cette amélioration de la qualité de vie est liée à la diminution des hypoglycémies après transplantation pancréatique et à la stabilité glycémique obtenue après greffe.

En conclusion, la transplantation pancréatique est indiquée chez le diabétique de type 1

insuffisant rénal à l'état général conservé. La transplantation d'îlots pancréatiques quant à

elle est un traitement du diabétique de type 1 non compliqué, à diabète instable. Elle peut

être proposée aux diabétiques insuffisants rénaux, au mauvais état général, contre-indiqués

pour la transplantation pancréatiques. Des recherches sont nécessaires actuellement pour

prolonger son efficacité.


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ABREVIATIONS

A.D.H. Hormone anti-diurétique = vasopressine B.LS. Indice bispectral C.H.P. Coordination hospitalière des prélèvements E.C.G. Electrocardiogramme E.E.G. Electroencéphalogramme E.M.E. Etat de mort encéphalique EME Etat de mal épileptique F.C. Fréquence cardiaque ou pulsations/minutes F.E.V.CT. ou r.r,. : Fraction d'éjection du ventricule gauche ou fraction d'éjection Fi02 : : Fraction en oxygène (en %) H.L.A. : Human Leucocytes Antigen / Antigènes des leucocytes humains H.T.A. : Hypertension artérielle LA.D.E. : Infirmier(ère) anesthésiste diplômée d'Etat LB.O.D.E. : Infirmier(ère) de bloc opératoire diplômé(e) d'Etat M.A.V. : Malformation artério-veineuse M.E. : Mort encéphalique P.A.M. : Pression artérielle moyenne (Pam) P.LC. : Pression intra crânienne P.M.O. : Prélèvement multi-organes P.P.C. (ou C.P.P.) : Pression de perfusion cérébrale P.T.A. : Produit thérapeutique annexe P.V.C. : Pression veineuse centrale R.N.R. : Registre national des refus Sat. : : Saturation - taux d'oxygène dans le sang S.R.A. : Service de régulation et d'appui de l'Agence de la Biomédecine S.R.A.N. Service de régulation et d'appui National de l'Agence de la Biomédecine T.A. ou P.A. : Tension artérielle ou Pression artérielle T.C. : Traumatisme crânien Z.LP.R. : Zone interrégionale de prélèvement et de répartition des greffons


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SITES INTERNET PROPOSES

Agence de la Biomédecine : www.agence-biomedecine.fr

Etablissement français du sang en Alsace: www.efs-alsace.fr

BIBLIOGRAPHIE GENERALISTE OUVRAGES • Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l'optique du prélèvement d'organes et de tissus, sous l'égide de l'Agence de la biomédecine, de la Sfar et de la SRLF, coordonné par G.Boulard, P.Guiot, T.Pottecher et A.Tenaillon, Ed. Elsevier, 2005 • Greffes d'organes, Cinqualbre J, Masson, 2004

REVUES

-Les Prélèvements d'Organes, Soins, N°676, juin 2003

Le prélèvement et la greffe, la Revue du Praticien, supplément au N°8 du OS novembre 1997 OUVRAGES PEDAGOGIOUES DESTINES AUX ENFANTS

• Pourquoi faut-il mourir un jour, Goralezyk P. Ed. Milan, 2004 (sur la mort)

• Mes aventures de Dialyse. Bouissou F, Barret F, Mots & Images, 1999 (sur la greffe rénale) • Le livre de Tim. Plainguet F, Debray D, Fujisawa, 1997 (sur la greffe en général)

TEMOIGNAGES

• Semeur d'Espoir sur les chemins, Paulin JM, Ed. Le Passage des Heures, 2005 (témoignage d'un militant pour le don) • Trop jeune pour mourir, Huon P., Ed. M.Lafon, 2005

• Le don d'organes. Donneurs, greffés et soignants témoignent. Tschui M, Ed. Anne Carrière, 2003

• Lettre ouverte à ceux qui ne se voient pas donneurs d'organe. Barrier Ph., Ed. Frisons-Roche, 2000 (témoignage d'un greffé du rein) • L'aventure de la greffe. Houssin D. Denoël, 2000 (témoignage de l'expérience du Pr. D. Houssin) • L'intrus. J.L.Nancy, Galilée, 2000 (témoignage d'un greffé du coeur)

SCIENCES HUMAINES et ETHIQUE

• Vivre avec une greffe, accueillir l'autre, Stora JB, Ed. Odile Jacob, 2005 • Les transplantations, Morris P. Ed. du Conseil de l'Europe, 2003 • Dans le dédale du don d'organes. Le cheminement de l'ethnologue. Boileau C, Archives Contemporaines, 2002 • Le don d'organes, pratiques professionnelles et comportements profanes. Waissman R, PUF, 2001 • Ethique et transplantation d'organes. Collange JF , Ellipses, 2000 • La greffe humaine. Carvais R. et Sasportes M., PUF, 2000

LE DEUIL, LA MORT, LES RELIGIONS ET LES RITES



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• Religions monothéistes et greffes d'organes, colloque du Groupe de Réflexion sur l'Ethique, Ed.L'Harmattan, 2005 • Qu'est-ce que mourir ? Ameisen JC, Hervieu-Léger D, Hirsch E, Ed. Le Pommier, 2003 • La mort confisquée, de Cacqueray C, Ed. C.L.D., 2002 • La mort aujourd'hui, Hanus M., Ed. Frison-Roche, 2000 • Croyances et laïcité. Lévy L, Ed. Estem, 2002

LE DON, LA REPRESENTATION DU CORPS • L'énigme du don. Godelier M., Fayard, 2003 • Le don, la dette et l'identité. Godbout J.T., La Découverte, Paris, 2001

• Anthropologie du don, le tiers paradigme. Caillé A., Desclée de Brouwer, Paris, 2000 •

Anthropologie du corps et modernité. Le Breton D, PUF

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