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Les Hémorroïdes

S.BENKHALED

Introduction

Affection connue depuis la plus haute

antiquité, les hémorroïdes n’ont toujours pas

une définition correcte. Étymologiquement, le

terme « hémorroïde » signifie écoulement de

sang. Mais ce n’est là qu’un symptôme parmi

tant d’autres. Les hémorroïdes sont des

formations vasculaires complexes

normalement présentes chez tout individu.

C’est l’apparition de manifestations cliniques

qui transforme cet état anatomique normal

en « hémorroïde maladie ».

Il n’existe pas de symptomatologie

hémorroïdaire spécifique et le diagnostic

d’hémorroïdes ne peut être que d’exclusion. Le

traitement comporte de nombreuses méthodes,

médicales, instrumentales et chirurgicales, dont

le choix doit être adapté à chaque patient.

Définition

Les hémorroïdes sont une dilatation anormale

des coussinets vasculaires du canal anal.

Elles peuvent être responsables d’une

pathologie bénigne mais parfois invalidante.

Selon une étude, jusqu'à 30 % de la population

dans les pays occidentaux souffriraient

d'hémorroïdes.

Il est difficile d'estimer l'incidence réelle des

hémorroïdes, car les patients éprouvent

souvent une certaine réticence à consulter pour

ce problème.

Rappel anatomique

L'anatomie du canal anal peut être décrite

suivant un système de numérotation en cadran

d'horloge, où 12 représente l'arrière en position

de lithotomie, et suivant la distance par rapport

à la ligne pectinée.

Malgré les divergences et les zones d’ombre

persistant dans la littérature, l’étude de la

structure du tissu hémorroïdaire permet de

conclure qu’il ne s’agit pas de varice, mais de

formation vasculaire particulière disséminée au

sein d’un tissu de soutien et entourée d’un

appareil sphinctérien ;

Bien qu'elle soit courante, la pathologie hémorroïdaire reste souvent

mal prise en charge. Les patients peuvent éprouver une certaine

anxiété avant de subir un toucher rectal ou s'ils ont besoin d'une

intervention chirurgicale, ou craindre d'être atteints d'une maladie plus

grave comme un cancer rectal. ©2012

2

Les coussinets vasculaires autour du canal anal

assurent la continence. Ces coussinets sont des

interstices remplis de sang, de tissus fibreux et

de muscles lisses. Capables de varier en taille,

ils peuvent fermer hermétiquement le canal.

Au repos, le sphincter anal maintient une

pression qui assure la continence. Celle-ci

résulte principalement de la contraction

musculaire involontaire du sphincter anal

interne. Les coussinets vasculaires contribuent

à environ 15 % à la pression anale normale au

repos.

Les hémorroïdes se trouvent en règle générale

à trois, sept et onze heures. Ces sites primaires

sont appelés pédicules. Ils correspondent à

l'emplacement des hémorroïdes internes

comme externes.

Pathophysiologie

Les hémorroïdes se développent du fait de la

faiblesse et de la détérioration des tissus

conjonctifs dans les coussinets vasculaires.

Ces phénomènes sont associés à l'âge ou aux

efforts liés à la constipation et à la dilatation

des coussins vasculaires. La congestion et la

pression sur une longue durée peuvent

entraîner un prolapsus hémorroïdaire. La

pression a pour effet de diminuer le retour

veineux et d'engorger les hémorroïdes, ce qui

peut aggraver le prolapsus et provoquer des

saignements. Parmi les états qui causent une

diminution du retour veineux et qui sont

associés au développement d'hémorroïdes, on

citera :

la grossesse

Obésité

les autres augmentations de la pression

intra-abdominale provoquant une

diminution du retour veineux, comme

la toux chronique ou le fait de lever

des poids importants.

Une fragilité fondamentale des tissus

conjonctifs peut expliquer une tendance aux

hémorroïdes dans certaines familles.

Bien que les hémorroïdes soient de nature

veineuse, les patients présentent souvent des

saignements rectaux rouges vifs. Le sang est

rouge vif car le rectum dispose d'une

vascularisation artérielle importante, assurée

par les artères rectales supérieures. Ces artères

s'anastomosent avec le système veineux par de

multiples canaux artérioveineux.

Hémorroïde interne

Hémorroïde externe Hémorroïde interne

prolabée

Les Hémorroïdes

3

Classification des hémorroïdes

Les hémorroïdes peuvent être soit internes, soit

externes.

Les hémorroïdes internes sont souvent décrites

à tort comme des varicosités des veines

rectales supérieures ; en réalité, il ne s'agit pas

vraiment de varicosités.

Pour visualiser les hémorroïdes internes, on

demander une rectosigmoïdoscopie rigide et

une rectoscopie. Les hémorroïdes sont

recouvertes d'une muqueuse qui n'est pas

sensible au toucher. C'est pour cette raison que

les patients souffrant de ce type d'hémorroïdes

présentent habituellement des saignements

rectaux indolores. Les hémorroïdes internes

prolabées sont molles et parfois sensibles.

Elles peuvent se réduire spontanément ou

manuellement.

Les hémorroïdes externes sont des varicosités

des tributaires de la veine rectale inférieure.

Elles sont recouvertes d'épiderme anal,

sensible au toucher et à la douleur. Les

hémorroïdes externes prennent l'aspect de

protubérances périanales.

Les hémorroïdes externes thrombosées sont

particulièrement sensibles et prennent une

couleur violet foncé ou noire.

Classification des hémorroïdes selon le

degré de procidence

Les hémorroïdes sont classées en fonction du

degré de procidence. Les différents stades de la

pathologie hémorroïdaires sont les suivants :

stade l - hémorroïdes internes

hémorragiques mais non procidentes

stade ll - procidence des hémorroïdes

internes à l'effort, réductible

spontanément

stade lll - procidence des hémorroïdes

internes à l'effort et réduction manuelle

nécessaire

stade lV - procidence des hémorroïdes

internes ou externes permanente, non

réductible manuellement.

Les Symptômes

Les hémorroïdes, même importantes, peuvent

rester parfaitement latentes. Mais,

généralement, elles se manifestent en

provoquant trois sortes de troubles principaux :

douleurs, rectorragies et prolapsus.

DOULEURS HÉMORROÏDAIRES

Elles témoignent soit d’une crise fluxionnaire

soit d’une thrombose.

Crise fluxionnaire

Elle est souvent consécutive à un excès de

table ou à des troubles intestinaux, parfois

contemporaine de la période prémenstruelle.

Elle se traduit par une sensation de pesanteur,

de tension douloureuse, de brûlures, de prurit

souvent accru par l’activité physique, la

défécation. L’examen externe note parfois une

réaction œdémateuse marginale. L’anuscopie

montre des hémorroïdes plus ou moins

développées et congestives. Cette crise

fluxionnaire se résout spontanément en

quelques jours, brusquement après une petite

hémorragie, ou bien progressivement. Ces

crises sont tantôt épisodiques, tantôt plus

fréquentes, voire subintrantes.

Thromboses hémorroïdaires

Elles peuvent être considérées également

comme des complications. Elles se

caractérisent par la formation, au niveau des

hémorroïdes, d’un ou plusieurs caillots

sanguins (hématome par rupture vasculaire ou

thrombose vraie intravasculaire). Il s’y associe

souvent un œdème plus ou moins important. Il

s’agit toujours d’un incident local, qui ne

comporte aucun risque embolique et dont

l’évolution est toujours bénigne. Il existe deux

variétés de thromboses.

Thrombose hémorroïdaire

externe unique

Les Hémorroïdes

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Thromboses hémorroïdaires

externes

Elles sont les plus fréquentes, souvent

déclenchées par un effort de défécation ou un

effort physique ou survenant dans les périodes

prémenstruelle et menstruelle, pendant la

grossesse et le postpartum.

Les oestroprogestatifs sont moins fréquemment

accusés depuis les minidosages.

Le malade ressent une douleur vive de l’anus

et perçoit rapidement l’apparition d’une

induration douloureuse.

L’examen constate cette thrombose plus

souvent latérale que polaire : tuméfaction

bleuâtre, dure, tendue au palper, parfois

entourée d’une zone d’œdème, molle,

translucide.

Sa taille est variable d’une lentille à une grosse

cerise ou une noix. La thrombose peut être

unique ou multiple. Dans la thrombose

œdémateuse, les caillots ne sont parfois plus

visibles, mais noyés dans un œdème qui

tuméfie une partie de la circonférence anale.

L’évolution se fait soit vers la résorption en

une ou plusieurs semaines, la douleur

disparaissant en 3 à 5 jours, soit vers

l’ulcération, source de suintements sanglants

tant que le caillot n’est pas complètement

évacué, soit vers la fibrose qui laisse un relief,

la marisque.

Thromboses hémorroïdaires

internes

Elles réalisent deux aspects. La thrombose

interne non extériorisée se manifeste par une

douleur vive intracanalaire. Le toucher rectal la

retrouve au niveau d’un relief arrondi, unique

plutôt que multiple, induré, douloureux,

bleuâtre dans l’anuscope.

La thrombose hémorroïdaire interne prolabée

et irréductible est improprement appelée «

étranglement hémorroïdaire ».

Elle survient en général sur des hémorroïdes

anciennes et prolabées. Elle apparaît souvent

après un effort de défécation. Le malade

ressent une douleur très vive en même temps

qu’apparaît un prolapsus tendu, douloureux,

impossible à réduire. La douleur irradie à

l’ensemble du périnée et dans le pelvis, avec

parfois rétention d’urines.

Thromboses hémorroïdaires

externes multiples

Thrombose hémorroïdaire externe circulaire

oedémateuse

Thrombose hémorroïdaire

externe ulcérée

Marisques avec formations

fibreuses.

Les Hémorroïdes

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Elle s’exagère à chaque selle et rend

impossible la marche ou la station assise,

imposant le décubitus. La masse hémorroïdaire

thrombosée paraît à l’examen formée de deux

portions : une externe cutanée, rose

œdémateuse, une profonde muqueuse, noirâtre

violacée, nécrotique par endroit, suintante. La

thrombose peut être localisée à un quadrant, à

une demi-circonférence, parfois généralisée

circulaire. L’évolution spontanée peut se faire

vers le sphacèle et l’élimination hémorragique

des caillots ou vers la résolution progressive.

La douleur s’atténue en 8 à 10 jours, la

tuméfaction diminue d’abord rapidement par

résorption de l’œdème puis beaucoup plus

lentement en 3 ou 4 semaines. Des séquelles

sont possibles, soit cutanées (les marisques),

soit internes avec transformation fibreuse

donnant le pseudopolype hémorroïdaire, ou

fibrome.

RECTORRAGIES

Le saignement ne provient pas du tissu

hémorroïdaire mais du réseau capillaire sous-

épithélial de la muqueuse anale. Ceci explique

l’origine haute, sus-valvulaire, l’aspect rouge

rutilant, l’absence de relation entre

l’importance des rectorragies et celle des

hémorroïdes.

Les rectorragies sont rarement spontanées.

Elles sont habituellement contemporaines de la

défécation et terminales, en jet éclaboussant la

cuvette ou s’écoulant en goutte-à-goutte et

recouvrant la selle, ou plus discrètes maculant

le papier.

L’examen local montre des hémorroïdes

internes à un degré variable de développement,

avec parfois un saignement à leur niveau. Le

saignement s’arrête toujours spontanément. Il

n’existe pas d’hémorragie hémorroïdaire

grave. Les hémorragies peuvent se produire à

chaque selle pendant un certain temps ou être

beaucoup plus capricieuses. Elles surviennent

souvent après une période de constipation ou à

la suite d’écarts alimentaires (alcool, épices).

Elles sont exceptionnellement responsables

d’une anémie hypochrome plus par leur

répétition que par leur abondance.

PROLAPSUS

Il correspond à l’extériorisation des

hémorroïdes internes, leur invagination à

travers l’anneau sphinctérien. Il est très

fréquent et s’observe plus souvent chez les

hommes que chez les femmes,

surtout entre 30 et 60 ans. Il se traduit par un

suintement, des saignements et une gêne

douloureuse. L’examen montre une

tuméfaction anale avec une zone interne rouge,

parfois recouverte de placards blanchâtres

irréguliers, aux contours géographiques

traduisant une épidermisation commençante. Si

l’examen n’objective pas le prolapsus, il faut le

provoquer (épreuve d’effort en position

accroupie ou faire pousser à travers

l’anuscope).

On distingue deux variétés :

le prolapsus localisé, qui correspond à

l’extériorisation d’un seul paquet

hémorroïdaire ; le plus fréquent est le

prolapsus dit de « 5 heures » (antérieur

Thrombose hémorroïdaire interne prolabée

(hémicirconférence gauche)

Thrombose hémorroïdaireinterne prolabée circulaire

Les Hémorroïdes

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droit) par référence au cadran horaire

en position genou pectorale ;

le prolapsus circonférentiel, qui peut

se produire uniquement à la selle et se

réintégrer spontanément (premier

degré) ; parfois, il nécessite une

réintégration manuelle plus ou moins

facile (deuxième degré) ; à un degré de

plus, il se produit à l’effort, à la fatigue

et même reste permanent, source d’un

suintement sérosanglant et d’un prurit

(troisième degré).

AUTRES MANIFESTATIONS

Douleurs, hémorragies, prolapsus sont les trois

symptômes principaux des hémorroïdes. Les

autres manifestations sont plus contingentes.

Le prurit aigu fait partie de la symptomatologie

de la poussée hémorroïdaire fluxionnaire ou

avec thrombose. En revanche, le prurit

chronique n’appartient pas en général à la

pathologie hémorroïdaire

ou très indirectement : prurit lié à une dermite,

soit entretenu par un suintement en rapport

avec un prolapsus, soit associé à des marisques

et souvent favorisé par l’application locale

inadéquate de pommades antihémorroïdaires.

Lourdeur, pesanteur anorectale, sont parfois

décrites au cours d’une crise hémorroïdaire

fluxionnaire. Lorsque ces signes sont

permanents, ils ont, en général, une autre

signification (névralgie anorectale, troubles de

la statique pelvienne).

Diagnostic

POSITIF

L’interrogatoire

L’interrogatoire d’un malade consultant pour

« hémorroïdes » doit être orienté et, en premier

lieu, doit questionner sur l’existence ou non

des trois symptômes principaux : rectorragies,

douleurs, procidence.

Il précise ensuite les autres symptômes

proctologiques et digestifs (troubles du transit

en particulier) ainsi que les antécédents

personnels et familiaux. L’examen

proctologique est méthodique.

Prolapsus hémorroïdaire localisé

Prolapsus hémorroïdaire circulaire stade 3.

Prolapsus hémorroïdaire circulaire avec plages kératinisées

Les Hémorroïdes

7

L’examen proctologique

– L’inspection de la marge anale, faite avec un

bon éclairage, est réalisée en la déplissant

soigneusement. L’état de la peau est apprécié.

Des anomalies marginales sont recherchées :

marisques, hémorroïdes sous-pectinéales,

thrombose, prolapsus permanent ou à l’effort.

L’étude des commissures vise à dépister une

fissure associée.

– Le toucher anal puis rectal, doux et

progressif, avec un doigtier en baudruche bien

lubrifié, apprécie la tonicité sphinctérienne,

recherche une douleur localisée, une papille

hypertrophiée ou enfin une lésion associée

(tumeur bénigne ou maligne bas située).

Un toucher négatif n’exclut pas le diagnostic

d’hémorroïdes internes, qui, même très

développées mais non compliquées, s’effacent

sous la pression du doigt.

– C’est l’anuscopie qui apprécie le mieux l’état

des hémorroïdes internes et permet, de

distinguer : l’anite rouge, et l’anite bleue.

Le retrait de l’anuscope, en demandant au

malade de pousser par à-coups successifs,

permet de préciser l’éventuel prolapsus isolé

ou circulaire. L’anuscopie recherche également

d’autres lésions intracanalaires : thrombose

interne, cryptite, papillite, et surtout une lésion

associée du bas rectum, tumorale bénigne ou

maligne, inflammatoire ou infectieuse.

– Cette recherche est complétée par la

rectoscopie systématique. Dans certains cas, le

bilan impose une coloscopie totale (ou un

lavement baryté).

Cet interrogatoire et ce bilan local permettent

de proposer une classification, en sachant que,

dans la littérature, il n’y a pas de consensus sur

les différents stades de la pathologie

hémorroïdaire

DIFFÉRENTIEL

On doit éliminer les affections donnant les

mêmes symptômes que les hémorroïdes ou des

aspects lésionnels comparables. Le problème

réside dans l’absence de spécificité de la

symptomatologie hémorroïdaire et chacune des

manifestations cliniques qui amènent à

consulter peut être le signe d’une autre

affection ano-recto-colique.

Le diagnostic d’hémorroïdes ne doit être qu’un

diagnostic d’exclusion.

Cancer du rectum et cancer du

côlon descendant

Les patients atteints d'un cancer colorectal

peuvent présenter les symptômes suivants :

- Saignements rectaux

- Sang mêlé aux selles

- Ténesme

- Douleurs abdominales

- Changement des habitudes intestinales

- Perte de poids.

Fissure anale

Une fissure est une déchirure longitudinale de

la peau anale, sous la ligne pectinée. Les

fissures se trouvent le plus souvent à six

heures. Le toucher rectal est souvent trop

douloureux pour les patients.

Prolapsus rectal

Un prolapsus rectal est un prolapsus d'une

partie de la paroi intestinale, souvent difficile,

voire impossible à réduire. Les patients atteints

de prolapsus rectal peuvent avoir ressenti une

impression de descente dans le rectum ou

constater la présence de mucus ou

d'écoulements. Il n'est pas toujours possible de

visualiser un prolapsus rectal à l'examen

clinique s'il est déjà réduit.

Fistule périanale

Une fistule périanale est une communication

anormale entre la surface cutanée de la région

périanale et le canal anal ou rectal. Les patients

souffrant de fistule périanale présentent

souvent des antécédents d'abcès périanal ou de

pertes purulentes récurrentes pouvant être

associées à des douleurs périanales

intermittentes.

Les Hémorroïdes

8

Fistule anale transsphinctérienne supérieure

Verrues bénignes

Les patients souffrant de verrues anales

peuvent indiquer avoir des hémorroïdes depuis

plusieurs années, sans constater aucune

amélioration.

Carcinome anal

L'épiderme anal peut être le lieu d'une

multitude de tumeurs malignes, le type le plus

courant étant le carcinome épidermoïde. Il faut

suspecter un carcinome anal chez les patients

ayant une lésion ulcérée autour de la région

anale, en particulier chez les patients

présentant également des verrues anales. Les

verrues peuvent aussi être associées à une

néoplasie intraépithéliale anale. Il s'agit d'une

lésion maligne pré-invasive.

Marisques

Les marisques sont des lésions bénignes de la

peau, qui sont souvent des séquelles

d'anciennes hémorroïdes. Elles ne provoquent

pas de saignements, mais peuvent inquiéter les

patients. Les patients peuvent également

ressentir une irritation autour de la zone anale

et avoir des difficultés à maintenir la zone

propre et sèche. Cet état de fait peut entraîner

une inflammation des marisques. Les

marisques peuvent être excisées

chirurgicalement si le patient présente des

symptômes gênants.

Méthodes d'investigation

Rectoscopie et sigmoïdoscopie

Un rectoscope sert à examiner le canal anal et

le rectum distal. Un sigmoïdoscope rigide est

un tube rigide qui sert à visualiser le rectum et

le côlon sigmoïde distal. L'examen peut être

réalisé en soins ambulatoires mais le rectum du

patient doit être vide. Associée à une

rectoscopie, la rectosigmoïdoscopie aide à

poser un diagnostic.

Sigmoïdoscope rigide

Coloscopie

Si les patients présentent des symptômes et des

signes qui indiquent une maladie du côlon, ils

doivent passer une coloscopie. Par exemple, si

un patient souffre de saignements rectaux et

présente des signes d'anémie.

Méthodes thérapeutiques

TRAITEMENT MÉDICAL

Recommandations diététiques

Il faut éviter, en fonction des susceptibilités

individuelles, les épices, en particulier le

poivre, et les abus de boissons alcoolisées,

mettre en garde contre les excès alimentaires et

on préconiser en cas de surcharge pondérale un

régime restrictif, ainsi qu’une diététique

appropriée en cas de diathèse urique.

Les Hémorroïdes

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Conseils d’hygiène

Hygiène locale

Les bains de siège, biquotidiens en cas de

crise, sont pris à l’eau fraîche (action

anticongestive du froid) et la toilette locale

réalisée avec du coton hydrophile ou à l’aide

d’une éponge en évitant tout essuyage

intempestif.

Hygiène intestinale

Le transit intestinal doit être régularisé. En cas

de constipation, il faut d’abord équilibrer la

consistance des selles en conseillant des

boissons suffisantes, une alimentation riche en

fibres et des laxatifs doux non irritants à base

d’huile de paraffine, de son, de mucilages,

associés ou non entre eux. Ensuite, il est

nécessaire de favoriser l’évacuation sans effort

de poussée par la mise en place d’un

suppositoire lubrifiant le soir (Titanoréïnet®),

l’utilisation de suppositoires à dégagement

gazeux ou la réalisation de petits lavements.

En revanche, l’emploi répété de suppositoires à

la glycérine est irritant et doit être évité. Enfin,

les séjours prolongés aux toilettes sont

néfastes.

Hygiène générale

Il faut éviter l’extrême sédentarité, la position

assise continue, sans alternance d’exercices

physiques, les longs voyages en voiture, qui

favorisent la congestion pelvienne. Par ailleurs,

l’équitation et le vélo peuvent favoriser des

poussées hémorroïdaires.

Prescriptions médicamenteuses

Les produits sont très nombreux.

Médications orales dites phlébotoniques

Ce sont des produits utilisés depuis très

longtemps. Ils sont traditionnellement extraits

de plantes médicinales et à base de vitamine P

et de phlébotoniques divers (intrait de marron

d’Inde, extrait de Ginkgo biloba, diosmine,

flavonoïdes, ruscogénines...).

Leur mode d’action repose sur un effet

vasculotrope et, pour certains, anti-

inflammatoire.

Médications anti-inflammatoires

Elles sont indiquées en cas de manifestations

oedématothrombotiques.

Par voie orale sont utilisés l’acide

tiaprofénique, la phénylbutazone, en respectant

les contre- ndications classiques. Les

médications enzymatiques sont surtout

prescrites en cas de manifestations

oedémateuses.

Médications locales

Elles sont représentées par les pommades et les

suppositoires et sont fort nombreuses.

Elles associent, à des degrés variables, des

phlébotoniques, des topiques vrais, des anti-

inflammatoires dont la plus utilisée est

l’hydrocortisone, des antiseptiques, des

antispasmodiques, des diffusants

physiologiques, des hépariniques et

antivitamines K.

Des anesthésiques de contact sont

fréquemment associés à ces produits.

Le traitement médical représente en définitive

la modalité la plus utilisée dans le traitement

des hémorroïdes.

Il est applicable dans tous les cas, mais il reste

avant tout le traitement des manifestations

hémorroïdaires aiguës, c’est-à-dire des

rectorragies et des thromboses.

En revanche, il n’a qu’un effet réduit sur le

prolapsus et n’a aucune action sur l’évolution

générale des hémorroïdes. Il n’est qu’un

traitement à court terme.

TRAITEMENT INSTRUMENTAL

Il comprend différentes méthodes effectuées à

titre ambulatoire, au travers de l’anuscope.

Injections sclérosantes

1. Hémorroïdes externes ; 2. hémorroïdes internes ; 3. rectum ;

4. injection sousmuqueuse

sus-hémorroïdaire.

Les injections sclérosantes se servent d'un

agent sclérosant pour causer une coagulation et

une fibrose de l'hémorroïde. Cette méthode

réduit les saignements et la taille du prolapsus.

Les Hémorroïdes

10

Photocoagulation à l’infrarouge

C’est une technique récente basée sur la

transformation en chaleur des rayons

infrarouges.

Appareil à photocoagulation infrarouge.

Ligature élastique et strangulation par

aspiration

La ligature élastique et la strangulation par

aspiration sont pratiquées par des chirurgiens

digestifs en soins ambulatoires. On aspire

l'hémorroïde pour y appliquer la ligature

élastique. La ligature est appliquée à la base du

pédicule hémorroïdaire et au-dessus de la ligne

pectinée, où la muqueuse est insensible. Les

tissus ligaturés se nécrosent et tombent après

environ une semaine ou deux.

Appareil à aspiration pour ligature élastique en place :

l’hémorroïde est aspirée dans le cylindre interne et le cylindre

externe glisse sur l’interne pour éjecter l’anneau élastique à la

base du paquet hémorroïdaire.

1. Orifice obstrué par le pouce pour permettre l’aspiration ;

2. tuyau relié à l’aspiration ; 3. hémorroïde interne aspirée dans

le cylindre interne ; 4. tige centrale conduisant l’aspiration ; 5.

gâchette dont la pression fait glisser le cylindre externe éjectant

l’anneau élastique.

Cryothérapie

La cryothérapie et la photocoagulation peuvent

toutes deux être utilisées pour traiter les

hémorroïdes internes en soins ambulatoires.

Ces méthodes sont rarement utilisées car

l'équipement est plus coûteux et rien n'indique

qu'elles soient plus efficaces.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La chirurgie est soit limitée à un geste localisé

sur un seul paquet hémorroïdaire, soit

complète, proposée pour une action sur

l’ensemble de la pathologie hémorroïdaire.

Hémorroïdectomie ouverte

La technique de Milligan et Morgan d'excision

hémorroïdaire (ou sa variation diathermique)

est encore considérée par beaucoup de

chirurgiens comme le meilleur traitement

chirurgical des hémorroïdes.

L'intervention consiste généralement à exciser

les trois pédicules hémorroïdaires.

Une hémorroïdectomie ouverte peut présenter

les complications suivantes :

- sténose anale

- lésion du sphincter anal

- incontinence résultant de la perte de

fonction des coussinets anaux.

Ligature des artères hémorroïdaires

sous contrôle doppler

Il s'agit d'une nouvelle méthode, utilisée pour

traiter les patients qui souffrent de saignements

d'hémorroïdes internes sans prolapsus. Elle

consiste à réduire la vascularisation artérielle

des hémorroïdes internes, ce qui réduit à la fois

la taille des hémorroïdes et les saignements.

L'intervention est généralement pratiquée sous

anesthésie générale. Il est possible de pratiquer

l'intervention en administrant un sédatif au

patient et en utilisant une anesthésie locale sur

la région anale. Ce mode opératoire est utile si

le patient présente des risques pour l'anesthésie

générale.

Appareil pour cryothérapie au

protoxyde

d’azote.

Cryode tenue comme un pistolet et prête

à l’application.

Les Hémorroïdes

11

La ligature des artères hémorroïdaires sous

contrôle doppler est une technique efficace

pour les hémorroïdes hémorragiques, y

compris à long terme. Les complications sont

rares et la douleur est minimale. La

complication la plus courante est la fissure

anale

Ligature des artères hémorroïdaires et

anoplastie

Cette procédure est une variation de la ligature

des artères hémorroïdaires sous contrôle

doppler. Elle est utilisée pour traiter les

patients souffrant d'une hémorroïde prolabée.

La procédure emploie la même technique pour

ligaturer les vaisseaux. Le chirurgien utilise

ensuite un surjet (mucopexie) pour traiter le

prolapsus. Cette intervention est plus

douloureuse que la ligature des artères

hémorroïdaires sous contrôle doppler.

Hémorroïdopexie circulaire par

agrafage

L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage

(également appelée hémorroïdectomie agrafée)

a remplacée l'hémorroïdectomie ouverte dans

beaucoup de centres spécialisés. Elle consiste

en une exérèse d'une collerette circulaire de

muqueuse au-dessus de la ligne pectinée, ce

qui interrompt également les connexions

vasculaires. Les extrémités des muqueuses sont

ensuite anastomosées par des agrafes en titane.

La ligne circulaire d'agrafage doit être placée

environ deux centimètres au-dessus de la ligne

pectinée, sans quoi l'intervention peut être très

douloureuse pour le patient. Elle doit être

pratiquée sous anesthésie générale.

Endoscope pour la ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle

doppler et l'anoplastie

Aspect extérieur des hémorroïdes de stade III avant et immédiatement

après une ligature des artères hémorroïdaires suivie d'une anoplastie

Les Hémorroïdes

12

Pour vos questions et plus d’information

benkhaled@bank-of-algeria.dz

Les complications sont rares.

L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage peut

provoquer les complications suivantes :

- Saignements

- infections périanales

- occlusion du rectum

- déclenchement par erreur de

l'instrument

La mauvaise utilisation de l'instrument

peut provoquer des troubles

fonctionnels tels que l'urgence et

l'incontinence fécales.

L'intervention est contre-indiquée chez les

patients ayant des relations anales. Cela est

généralement dû à la perte de fonction des

coussinets anaux.

Il faut signaler que les marisques ne sont pas

excisées pendant l'intervention.

Il convient aussi de noter qu'aucune différence

significative n'a été observée entre les

complications qui se produisent après une

hémorroïdectomie ouverte et agrafée.

Conclusion

Dans le cadre de la prise en charge d’une

pathologie bénigne très fréquente, le choix du

traitement doit s’adapter à l’importance et au

retentissement des manifestations cliniques

hémorroïdaires, en préférant dans chaque cas

la thérapeutique la plus efficace avec le moins

d’effets secondaires.

Sur le plan chirurgical, l’hémorroïdectomie,

quelle que soit la technique utilisée, doit être

une intervention réglée et pratiquée de manière

rigoureuse, par un chirurgien expérimenté, en

insistant toujours sur le suivi postopératoire.

Instrument utilisé pour l'hémorroïdopexie circulaire par agrafage

Hémorroïdes de stade IV traitées par une hémorroïdopexie circulaire par

agrafage. L'instrument excise une collerette circulaire de muqueuse au-

dessus de la ligne pectinée et agrafe ensemble les deux bords de muqueuse

Les Hémorroïdes

©Dr.Benkhaled Salim

Médecin Généraliste / Banque d’Algérie

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