Les formes cliniques de la dépression chez le patient âgé · pouvant évoquer un Syndrome de...

Les formes cliniques de la dépression

chez le patient âgé Dr Laurence Mees

Psychiatre en Gériatrie

21/3/2017

Concepts centraux

• La dépression n’est pas un diagnosticd’exclusion

• La dépression est curable

• La dépression non traitée altère lepronostic fonctionnel et vital

• La dépression du patient âgé estpolymorphe

Etre ou ne pas être déprimé ?

Telle est la question

Présentation typique: les critères internationaux: DSM5 (1)

Episode Dépressif Majeur :

• A – ≥5 des symptômes suivants présents pdt ≥ 2 semaines et changement ÷ fonctionnement antérieur ; au moins 1 des Σ est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

• B – Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisodes mixtes. C – Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans

d’autres domaines importants.


• -Humeur dépressive quasi permanente (triste, vide, sans

espoir, pleurs)

• - Diminution de l’intérêt et le plaisir pour quasi

toutes les activités quasi en permanence

• - Perte ou gain de poids significatif

- Troubles du sommeil : insomnie ou hypersomnie

• - Agitation ou ralentissement psychomoteur

• - Fatigue ou perte d’énergie



• - Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité

• - Diminution de l’aptitude à penser,

à se concentrer, indécision

• - Pensée de mort récurrente et/ou idées suicidaires passives ou

actives scénarisées ou non

Symptômes dépressifs typiques ou Plaintes liées à l’âge? (1)

• Insomnie

• Perte d’appétit et de poids

• Fatigue

• Plaintes mnésiques

• Plaintes hypocondriaques

• Anxiété

• Angoisse de mort, solitude

• Tristesse

Symptômes dépressifs typiques ou Plaintes liées à l’âge?(2)

• Idées suicidaires

• Sentiment d’indignité, d’insuffisance

• Sentiment de culpabilité

• Sentiment d’incurabilité, perte d’espoir

• Idées de ruine, de catastrophe

• Baisse de libido

• Agressivité

Symptômes + spécifiques du sujet âgé

• Instabilité, agressivité, colère

• Somatisation, hypocondrie

• Démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide intérieur

• Repli sur soi, isolement

• Angoisse matinale

• Confusion

• Dépendance

• Troubles mnésiques allégués

• Impression d’inutilité, suicides programmés et aboutis

Présentations cliniques

• Dépressions mélancoliques

• Dépressions masquées (=dépressions sans tristesse):

Dépressions hypocondriaques

Dépressions délirantes

Dépressions pseudodémentielles

Dépressions hostiles ou Syndrome de Tatie Danielle

Dépressions Anxieuses

Dépressions Conatives

• Dysthymie et dépression mineure

• Dépressions secondaires

Dépressions mélancoliques


• Notion de douleur morale insupportable

• Symptomatologie sévère avec prostration et mutisme pouvant évoquer un Syndrome de glissement.

• Souvent accompagné d’un état d’opposition massive: comportement régressif, refus alimentaire absolu.

• Peut se manifester, au contraire, par une agitation et des troubles du comportements importants.


• Fréquemment idées pathologiques, voire délirantes de culpabilité, d’indignité, d’incurabilité, de damnation, et/ou de ruine.

• Imposent une hospitalisation en urgence du fait du retentissement somatique rapide et du risque suicidaire (= x 20 par rapport à la forme typique).

• Forme qui appartient dans la majorité des cas à la maladie maniaco-dépressive (trouble bipolaire)

Dépression hypocondriaque


• Au centre, expression d’un mal-être physique, de douleurs et de plaintes concernant le fonctionnement corporel:

- Fatigue

- Douleurs tenaces, rebelles, diffuses (articulaires,

digestives, abdominales, sphère anogénitale)

- Troubles de la mémoire

- Troubles du sommeil

- Symptômes cardiaques et/ou respiratoires

- Constipation

- Anorexie


• Multiplication des consultations médicales, avec insatisfaction vis-à-vis des examens réalisés et des médicaments prescris.

• Patient fébrile, inquiet, revendicateur, exigeant, entièrement polarisé sur lui-même,…


• Symptomatologie dépressive typique peut êtreprésente mais taboue à investiguer!

• Parfois plaintes délirantes: Syndrome de Cotard

= Délire de négation d’organe

Dépression délirante


• Diagnostic difficile car dépression masquée par le délire.

• Les idées délirantes congruentes à l’humeur:

- Délire d’incurabilité, perte d’espoir impossible à raisonner.

- Délire idées de ruine, de catastrophe.

- Délire d’auto-accusation.

- Délire persécutif: spoliation, vols, empoisonnement impliquant proches, familles, amis

ou voisins.

- Délire de jalousie.

- Délire hypocondriaque, sdr de Cotard…


• Cependant, ces caractéristiques peuvent êtreabsentes et les idées délirantes peuvent être noncongruentes (ex: l’épouse de dieu, le retour du mari décédé).

• Comporte parfois quelques phénomèneshallucinatoires auditifs ou visuels.

• Pas d’antécédents pouvant faire évoquer unepathologie psychotique.


• La dépression est, avec les syndromes démentiels, la première étiologie du délire chez le sujet âgé.

• Le délire résiste fréquemment au traitement neuroleptique seul.

Dépressions pseudo démentielles


• Expression sur un mode déficitaire, Troubles cognitifs au premier plan:

Sujet désorienté, ne mémorise plus, exprime un vide intellectuel, ne

peut pas se concentrer, se montre maladroit dans les AVQs, ne sait

plus exécuter certaines tâches, ne reconnait pas certaines personnes

ou objet, discours parfois décousu, voire incompréhensible…

• Comportement perturbé:

Sujet agité, déambule, chute, crie, parfois figé, mutique, se

confinant au lit.


• Le traitement antidépresseur améliore la symptomatologie et permet de faire le diagnostic.

• L’évolution tardive toutefois marquée par survenue fréquente d’une démence authentique, justifiant un suivi régulier de ces patients au plan cognitif.

Dépressions hostiles ou Syndrome de Tatie Danielle*

Dépressions hostiles ou « Syndrome de Tatie Danielle »

• Troubles du comportements à l’avant plan, caractérisés par de l’agressivité et de la violence:

- Attitude agressive: irritable, ombrageux, susceptible, querelleur,

méfiant, agité, hostile

- Violence Verbale: insultes, reproches

- Violence Physiques: coup de canne, projection d’aliments, griffures

- Auto-agressivité: automutilations, TS

- Négligence: ex: laisser évoluer une maladie grave

- Comportements passifs agressifs

- Harcèlement pour obtenir contact avec autrui: téléphone, sonnette

Dépressions hostiles ou « Syndrome de Tatie Danielle »

• Patients parfois catalogué « caractériels ».

• Des changements importants et récents du comportement doivent faire évoquer la dépression.

• Complications fréquentes:

- Eloignement et Maltraitance familiale

- Rejet par institutions

- Complications liées à la sédation

- Complications liées à la

contention physique

Dépression Anxieuse


• Le sujet verbalise en général son anxiété qui est au premier plan de la pathologie.

• Evénement déclenchant fréquent

• Accès itératifs d’angoisse inexpliqués, inquiétude permanente, appréhension, impossibilité de se détendre, ruminations

• Parfois grande inhibition, avec refus de sortir, dépendance progressive vis-à-vis de l’entourage, allant jusqu’àux symptômes hystériques (incapacité à avaler, à marcher)


• Parfois tableau de confusion agitée

• Surconsommations associées fréquentes (Alcool, Benzo)

Dépression Conative

• Centrée sur la démotivation

• Désengagement affectif, relationnel, renoncement, sentiment d’inutilité

• Mène aux négligences envers soi-même, autrui, l’environnement

• Perte de la volonté, de l’amorçage

de l’action, apathie

• Dépendance de + en + importante

• Fréquente en institution

Dysthymie

• Durée ≥ deux ans & présence de 2 symptômes de dépression majeure.

• Facteur de risque important de dépression majeure et fréquemment associée aux pathologies somatiques.

Dépression Mineure

• = Trouble Dépressif non spécifié (DSM IV-TR)

• < 5 et > 2 symptômes de dépression majeure, et durée > 2 sem.

• Forme la plus fréquente des dépressions du sujet âgé (2 fois sur 3).

• Mêmes facteurs de risque, et mêmes complications que la dépression majeure.

• Elle est fréquemment associée à des pathologies somatiques.

• En maison de retraite, prévalence de 50 %.

Dépressions secondaires

• Dépressions iatrogènes:- Corticoïdes

- Neuroleptiques

- Antiparkinsoniens

- Anti-Alzheimer : donepezil, rivastigmine, galantamine

- Anti-alcool : disulfuram, acamprozate,…

- anti-tabac : champix

- Anti HTA centraux, ß-bloquants, inhibiteurs calciques

- Antiarythmiques

-Antibiotiques, antiparasitaires (quinine), antiviraux (interféron α)

-Progestatifs, antiestrogènes, Tmt substitutif de la ménopause , inhib de la testostérone

- Opioïdes,

- Cytokines (IL-2)

-Roaccutane, Diamox,…

• Dépressions secondaires à pathologie organique

Situation Particulière: Dépression et maladies

somatiques

• Dépression souvent masquée, dans le cadre d’une maladie grave comme :

- le diabète,

- le cancer,

- la maladie de Parkinson

- les pathologies rhumatismales.

• À l’inverse, principal symptôme masquant diverses affections comme: - l’hydrocéphalie à pression normale,

- un hématome sous‐dural chronique,

- des tumeurs cérébrales frontales ou médianes,

- une pathologie endocrinienne (dysthyroïdie, maladie de Cushing,

hyperparathyroïdie),

- une anémie,

- une arythmie,

- un bas débit,

- une insuffisance respiratoire,

- une intoxication au CO,

- une carence vitaminique (en B1, B6, B12, PP, chez l’alcoolique dénutri),

- d’une hypoglycémie, etc…

Situation Particulière: Alcool et dépression

• La dépendance masque le syndrome dépressif • Diagnostic envisagé à l’occasion d’une chute ou d’une complication

somatique.

• L’alcoolisme compulsif avec des phases aiguës d’intoxication récentes doit faire évoquer un syndrome dépressif.

• La labilité émotionnelle de l’alcoolique ≠ Dépression.

• Attendre min 2 semaines de sevrage afin d’évaluer la persistance des signes importants pour pouvoir poser le diagnostic de dépression.

Situation particulière: Dépression et Deuil

•Distinguer deuil normal dedeuil pathologique (>1-2 ans)

La question du Suicide (1)

• Le ratio tentative de suicide/suicide aboutiest extrêmement bas :

4/1 chez les personnes âgées vs

200/1 chez < 25 ans.

• Différence entre les genres :

1,2/1 chez les hommes âgés, vs

3,3/1 tentatives chez les femmes âgées.

• Détermination forte (précipitation d’un lieuélevé, armes à feu, pendaison).

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