Les examens Les examens exploratoires en exploratoires en

cardiologiecardiologie

Aurélie BARBACHOUAurélie BARBACHOU Marine MIOTMarine MIOTEmilie JULLIENEmilie JULLIEN Emilie Emilie

LEPRETRELEPRETRESarah FREIBURGERSarah FREIBURGER

2

SOMMAIRE

Les différents examens électriques 3

Les différents examens d’imagerie 19

Les différents examens biologiques 40

3

4

5

C’est un examen permettant d’enregistrer les variations de l’activité électrique du myocarde recueilli dans les différents points du corps.

. Il a pour but de calculer précisément la fréquence cardiaque et de détecter les troubles du rythme.

. Il permet de diagnostiquer l’infarctus du Myocarde.

. C’est un examen non douloureux.

6

MATERIEL : - Electrographe- Electrodes

POUR EVITER LES PARASITES :

. Retirer bijoux, prothèses auditives, lunettes, pièces de monnaie, téléphone, métal etc…

. S’éloigner des lignes à haute tension;

. Débrancher le lit, si patient hospitalisé;

. Peau du patient non grasse;

. Attention aux mauvaises électrodes, et à la crème de contact de mauvaise qualité.

-> Il faut penser à activer le filtre de l’électrographe.

7

AVANT L’EXAMEN :

. Allonger le patient confortablement;

. Retirer les sources parasites;

. Placer les électrodes de la manièresuivante :

8

-> Périphérique :JAUNE : Bras GaucheVERT : Jambe GaucheROUGE : Bras DroitNOIR : Jambe Droite

-> Précordiale :V1 : 4ème espace intercostal (proche du sternum) DroitV2 : 4ème espace intercostal GaucheV3 : Entre V2 et V4V4 : Ligne médio claviculaire (5ème espace)V5 : Ligne axillaire antérieure Gauche entre V4 et V6V6 :Ligne axillaire moyenne (dessous de bras, 5ème

espace)

9

10

- Dire au patient de se détendre, de ne plus parler et de ne plus bouger;

- Appuyer sur le bouton pour démarrer.

Sur l’ECG :- Marque - Nom, Sexe, Age- Chambre - Date- Nom du Docteur qui fait la demande- Personne soignante qui réalise l’ECG

-> Il peut être fait au repos et à l’effort (ceinture)

11

12

C’est le même principe que pour l’ECG mais il est posé sur 24 à 48h.

. Il permet de dépister des troubles du rythme ou de la conduction qui surviennent épisodiquement au cours du temps.

. C’est un appareil peu encombrant.

. Il faut simplement que la personne marque les activités qu’elle réalise dans la journée pour pouvoir analyser les données.

13

14

La Coronarographie fait partie des artériographies, car elle visualise les artères.

C’est l’exploration des artères coronaires.

. Cet examen permet de visualiser les sténoses des artères et de proposer un traitement ; soit médicamenteux, soit

chirurgical (pontage, dilatation d’une artère, angioplastie ; stent)

. Il dure environ 1h.

CONTRE-INDICATIONS :

. Femme enceinte;

. Patient présentant un tableau hémorragique (rectorragie, ulcère gastrique);. Insuffisance Rénale sévère.

15

MATERIEL : Sonde, produit de contraste, radiographie.

PRECAUTIONS :

-> Avant l’examen :

- Arrêt du traitement anticoagulant (AVK), passé en HBPM (moins de risque hémorragique);

- Arrêt des biguanides (interactions avec PDC);- Evaluation de la fonction rénale -> urée, créat,

bilan sang

16

-> Préparation du patient :

- Douche antiseptique;- Préparation du champ opératoire (dépilation du

bras ou disparition génital à mi-cuisse);- Douche antiseptique;- A jeûn.- Surveillance des constantes.

17

-> Au bloc :

- Désinfection du champ opératoire;- Anesthésie locale;- Introduction de la sonde; soit par l’artère fémorale, ou dans

artère au pli du coude;- Remonter jusqu’à l’aorte pour aller dans les artères coronaires;- Injection du PDC (sensation de chaleur);- Cliché radio (vidéo);- Traitement chirurgical ou médicamenteux SB;- Retirer la sonde;- Point de pression sur le point de ponction;- PST compressif de 3h;

18

-> Retour de bloc :

- Faire boire;- Surveillance point de ponction (PST, hémorragie,

hématome);- Diurèse;- Attention aux allergies;- Hémorragie à surveiller;- Constantes;- Etat général du patient.

Il faut une hospitalisation de 24 à 48h suivant l’état du patient.

COMPLICATIONS :

- Section d’une artère (déchirure);- IDM, Angor, troubles du rythme.

19

20

21

Est pratiquée à visée préventive, avec absence de symptôme (en Médecine du Travail…) . Et à visée diagnostique; en cas de signes pulmonaires, où est observée une gène respiratoire; ou en cas de signes cardiaques, avec des douleurs dans le thorax.

. Elle va permettre d’observer la forme et la taille du cœur, les poumons et les os du thorax (côtes et clavicule) par transparence.

. L’examen dure environ 5 à 10 minutes, et deux clichés sont habituellement réalisés (face et profil).

22

-> Préparation du patient :- Déshabillage (retirer bijoux et tout objets en

métal); - Demander au patient de rester debout;- Bien inspirer à fond puis bloquer quelques

secondes la respiration, quand cela est demandé;- Rhabillage;- Clichés, le plus souvent, remis aussitôt au patient.

CONTRE-INDICATION :

Eviter une radiographie du thorax en cas de grossesse.

23

1 Sternum3 Articulation sterno-claviculaire4 Clavicule5 Arc costal6 Corps vertébral7 Trachée

8 Bronche Souche Gauche9 Bronche Souche Droite10 Aorte Descendante11 Hile Pulmonaire Droit12 Hile Pulmonaire Gauche13 Diaphragme14 Bulle à air gastrique15 Cœur

24

25

Il en existe deux types : . L’Echographie Cardiaque Trans-Thoracique (ETT). L’Echographie Cardiaque Trans-Œsophagienne (ETO)

ETT : Permet de repérer tout symptôme cardiologique; douleur thoracique, dyspnée, palpitation, syncope… . L’examen dure environ 15 à 30 minutes.

-> Déroulement : - Patient à jeûn non nécessaire:- Installation en décubitus dorsal G, puis en dorsal,

en semi obscurité;- Introduction de la sonde d’échographe déplacée

sur le thorax en fonction des diverses zones d’intérêt.

26

ETO : Permet l’étude du cœur en cas de non efficacité de l’ETT.

-> Préparation du patient : - Remise de feuille de consentement éclairé, signée par le patient;

- Patient à jeûn 6h avant examen et 3 à 4h après.

-> Déroulement : - Installation du patient en décubitus dorsal G en semi obscurité, anesthésie locale avec XYLOCAÏNE (spray) (AG dans certains cas);- Retirer prothèses dentaires;- Introduction de la sonde d’ETO stérile et lubrifiée, par la

bouche, jusque dans l’œsophage en arrière des cavités cardiaques.

27

-> Principaux Risques : Palpitations, irritation de la gorge, malaises, vomissements, ulcération, atteinte de l’intégrité de la peau.

-> Surveillance : Risque de fausses-routes lors de la réalimentation.

Un échographe

2 exemples de clichés échographiques

28

29

• Permet la recherche d’embolie pulmonaire : artères pulmonaires (angiographie pulmonaire), et de dissection aortique; et de réaliser un bilan d’anévrisme de l’aorte.

- Utilisation de Rayons-X à faible dose et de l’iode.

CONTRE-INDICATIONS : Femme enceinte et allergie connue à l’iode.

-> Déroulement : - Installation du patient sur le lit d’examen sur le dos;- Prévenir le patient du déroulement (large anneau,

sensation de chaleur après injection de l’iode…);- Repérage de la zone à étudier;- Injection du produit;- A la demande du technicien, retenir sa respiration pendant

environ 2 à 30 secondes.

30

INCIDENT : Réaction allergique, extravasation du PDC.

SURVEILLANCE : Allergie, point de ponction, hydratation (+++), surveillance de la fonction rénale.

31

32

C’est une technique d’imagerie indolore et sans danger n’utilisant pas de rayons X. Elle donne des informations sur l’anatomie du cœur (maladies du muscle cardiaque…) et sur son fonctionnement (débit, oxygénation).

. Elle utilise un champ magnétique (aimant) et des ondes radio. Aucune radiation ionisante n’est émise.

. En cardiologie, les IRM les plus utilisés sont :

- L’IRM cardiaque : étude du cœur et de ses gros vaisseaux (comme l’aorte et ses branches). Il permet une étude approfondie et dynamique du myocarde et du péricarde.

- L’Angio-IRM : est utilisé pour visualiser les artères afin de mettre en évidence des anomalies telles que les sténoses, dissections, fistules, les anévrismes et artérites. Les artères cérébrales, cervicales, rénales, iliaques, pulmonaires et l’aorte sont les artères les plus étudiées par cette technique.

33

-> Déroulement :

Un examen IRM anatomique dure en général entre 10 et 30 minutes mais un ensemble complet d’examens dure souvent entre 30 minutes et 1H.

. L’examen est sans douleur mais une perfusion est mise en place afin d’injecter le PDC.

. Le patient est allongé en pyjama (sans montre, bracelet, bijoux, clé, cartes de crédit/à puce/magnétique, appareils auditifs ou dentaires…) sur le dos, sur une table d’examen motorisée.

. Il ne doit pas bouger et être déplacé doucement à l’intérieur d’un cylindre pendant que des images sont enregistrées.

. En général, les médecins et manipulateurs se trouvant dans une salle adjacente, derrière une vitre, restent en contact avec le patient et lui demandent ponctuellement d’arrêter de respirer pendant 2 à 30 secondes.

. Cependant, les seules gênes à attendre sont le bruit notable mais pas assourdissant et la sensation d’enfermement notamment chez les claustrophobes.

34

35

Renseigne sur le fonctionnement du muscle du cœur, c’est-à-dire, sur la contractilité du myocarde et sur la qualité de sa perfusion (irrigation) par les coronaires en injectant une solution à base de radio-isotope. Des traceurs radioactifs permettent de visualiser si le sang s’écoule normalement ou si les artères sont bloquées.

PREPARATION :

• Il est en général, demandé d’éviter les excitants (café, thé…) et graisses;• Il est parfois demandé d’arrêter certains médicaments.

36

-> Déroulement :• L’examen dure de 1 à 2H.

• Une épreuve d’effort est réalisée sur vélo ou sur tapis roulant, sous surveillance de l’ECG et de la TA, pour accélérer la fréquence cardiaque du patient;

• A la fin de l’épreuve, le patient est placé sur une table d’examen. 3 clichés sont réalisés : 1 au cours de l’effort, 1 pendant la phase de récupération et 1 au repos;

• Une substance radioactive (thallium généralement) est administrée dans la veine;

• Elle se fixe sélectivement sur le cœur;

• Une fois que le marqueur a bien diffusé dans l’organisme, des renseignements d’émission de la radioactivité sont réalisés;

• Une caméra à scintillation, placée au-dessus de la table d’examen, enregistre la radioactivité émise;

• Les informations sont présentées sous la forme d’un document photographique;

• Le thallium s’élimine après quelques jours.

37

38

Visualise en temps réel et en mouvement, le cœur, ses parois et ses valves.

• Couplée au doppler, elle permet aussi de voir la circulation du sang dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux (aorte, veine cave, artère et veines pulmonaires), elle étudie les flux sanguin à l’intérieur du cœur (débit, sens…), met en évidence les fuites ou les reflux entre les valves et permet d’évaluer les différences de pression au niveau des valves.

• Cet examen peut être utilisé sur les vaisseaux des membres, du cou et de l’abdomen.

• Le doppler utilise les ultrasons et non les RX.

• Il est constitué d’un échographe classique couplé à une sonde doppler.

PREPARATION : Aucune, pas besoin d’être à jeûn.

39

-> Déroulement :

• En position allongée sur le dos, sur le côté ou en position semi-assise, le médecin se place à la droite ou à la gauche du patient.

• Après avoir appliquer sur la peau, un gel favorisant le contact entre la sonde et la peau, l’échographiste déplace la sonde sur le thorax.

PRECAUTIONS PARTICULIERES :

Aucune. Cette technique est sans danger, elle n’irradie pas. Elle peut même être pratiquée chez une femme. C’est un examen indolore et non traumatique.Pas de contre-indication.

40

41

42

• La CRP ou Protéine C-réactive

Utilisation : marqueur de l’inflammation des artères, présent dans le sang à faible concentration chez le sujet sain, à concentration un peu plus élevée chez les malades présentant un risque d’accidents cardio-vasculaires. C’est une protéine produite par le foie. La CRP permet de suivre l’évolution d’une inflammation. Son dosage permet d’évaluer le niveau de risque cardio-vasculaire.

Norme : < 6mg/L

Condition : préférable à jeûn.

43

• Les enzymes cardiaques : ASAT, CPK ou LDH, troponine et myoglobine

Utilisation : Les enzymes cardiaques sont des mol libérées dans le sang à la suite de la nécrose du tissu (due à une coronaire obstruée), suite à un infarctus.Ainsi la concentration sanguine de l’ASAT, CPK ou LDH s’élève au cours de l’infarctus et leur dosage permet le diagnostic de l’infarctus. De la même façon que l’on mesure les troponines qui sont des marqueurs exclusifs du muscle cardiaque souffrant, puisque c’est un fragment des fibres du myocarde habituellement absent dans la circulation.Ces enzymes sont dosées en cas de suspicion d’infarctus ou pour surveiller l’évolution de certaines pathologies cardiaques.

Norme : - CPK : < 120 Ui/L, apparait 6 à 8H après le début de la nécrose. Retour à la normale en 3 jours.- LDH : < 320 Ui/L- ASAT : < 40 Ui/L- Troponine : < 0,35 mg/mL. Son apparition est assez précoce :

4 à 6H après le début de la nécrose. Retour à la normale en 5 à 9 jours.

44

• Myoglobuline :

Utilisation : Participe à l’oxygénation des muscles et son dosage, aide au diagnostic précoce de l’infarctus du myocarde et au suivi de l’efficacité d’un ttt anti-thrombique.

Retour à la normale en 24 à 36H.

Valeur Normale : < 46µg/mL.

• BNP = Peptide natriurétique de type B :

Protéine en circulation dans le sang. Elle est fabriquée en abondance par le ventricule gauche au cours des insuffisances cardiaques.

Son dosage est une aide au diagnostic de l’insuffisance cardiaque.

Norme : 100 pg/mL.

Le prélèvement : tube violet.

45

• Les D-Dimères :

Ce sont des marqueurs de l’activation de la coagulation et de la fibrinolyse (liquéfaction du caillot).Leur dosage présente un intérêt majeur dans le diagnostic de la maladie thromboembolique veineuse.Permet le diagnostic d’exclusion d’une embolie pulmonaire ou d’une thrombose veineuse profonde.

Norme : < 500 ng/mL.Un taux de D-Dimères inférieur à 500ng/mL par cette méthode permet d’exclure un processus thromboembolique.

Le prélèvement : Dosage réalisé sur le plasma citraté (tube de coagulation, tube bleu)

• Homocystéine :

C’est un résidu protéique de l’alimentation. Lorsqu’elle atteint un taux sanguin trop important, elle devient toxique pour l’artère et stimule la coagulation. L’augmentation d’Homocystéine est donc un facteur de risque de maladie cardio-vasculaire.

Norme : 5 et 15 µmol/L.

46

• HbAlc :C’est une forme particulière d’hémoglobine, qui donne sa teinte au globule rouge : c’est une hémoglobine sucrée, glyquée. Chez le diabétique, la glycation est la fixation de glucose sur l’hémoglobine (et autres tissus). La proportion d’HbAlc permet d’évaluer la maîtrise prolongée (équilibration) du diabète : c’est un marqueur rétrospectif de la glycémie et prédictif de risque cardio-vasculaire. Il ne devrait pas dépasser 7% (valeurs normales : 4-6%). Une attention particulière est portée au diabète, 1ère cause de décès cardio-vasculaire des diabètiques, en raison de l’existence du syndrome métabolique(pré-diabète de type 2), appelé désormais cardiométabolique.

• Protéine S / Protéine C :

Ce sont des protéines agissant conjointement pour exercer une activité anticoagulante physiologique. Elles favorisent la fibrinolyse (laquelle permet la re-perméabilisation d’un vaisseau après la formation d’un caillot). Des déficits de ces protéines, congénitaux ou acquis, représentent un risque d’accidents thromboemboliques. Par contre, des taux élevés n’ont pas de conséquence pathologique.

Norme : Dosage (Protéine C : 48-80 nmol/L ou 3 à 5 mg/L ; Protéine S : 210 240 nmol/L ou 15 à 30 mg/L)

Conditions : Le prélèvement devra être rapidement traité et congelé avant le dosage. Il ne faut pas réaliser ce dosage chez une personne sous traitement anticoagulant (AVK).

47

• Antithrombine :

Protéine existant à l’état physiologique et dont le rôle est de limiter le processus de coagulation afin d’éviter l’apparition de thromboses veineuses ou artérielles. La diminution des taux d’antithrombine lll entraîne un risque de maladie thromboembolique. Elle peut être dosée dans le cadre de thromboses récidivantes avec inefficacité ou traitement héparinique.

Normes : Dosage -> 0,21 - 0,35 g/L.

Activité : 80-120%.

• TP/INR :

Est utilisé pour la surveillance d’un ttt par AVK afin de vérifier la coagulation sanguine. Le taux de prothrombine ou TP est exprimé en %. Cet examen doit être réalisé très régulièrement de façon à vérifier que le TP ou l’INR se situent dans la fourchette de valeurs définies par le médecin traitant.

Normes : TP : Normalement compris entre 70 à 100% chez un patient qui n’a pas de troubles de la coagulation.Le résultat est souvent exprimé en INR (International Normalized Ratio)INR : Pour personne sous AVK est de 2,5 pour une efficacité thérapeutique (entre 2 et 3). Et pour une personne qui n’est pas sous AVK INR < 1.

Conditions : Non à jeûn.

48

• Les plaquettes :

Ce sont les cellules sanguines qui assurent l’hémostase, c’est-à-dire l’arrêt d’un saignement, quelle qu’en soit son origine. Utilisées lors de la surveillance d’un traitement dont un effet secondaire peut être d’abaisser les plaquettes (traitement par héparine en particulier).

Prélèvement : Préférable d’être à jeûn.

Normes : 150 à 400 giga/L ou 150 000 à 400 000/mm3.

Augmentation = hyperplaquettose (ou thrombocytose). Traduit un processus inflammatoire, mais peut évoquer, si elle est très importante, une hémopathie maligne (une forme de « cancer du sang »).

Baisse des plaquettes (thrombopénie) entraîne un risque hémorragique. Elle peut être d’origine virale, secondaire à une prise de médicaments, ou être due à une insufisance de production des plaquettes dans la moelle osseuse ou à un excès de leur destruction dans le sang.

49

• TCA (temps de céphaline activé)/TCK (temps de céphaline kaolin) :

C’est le temps mesuré au cours d’un examen biologique d’hémostase.

Utilisé pour la surveillance d’un ttt par héparine non fractionnée.

Le TCA est toujours mesuré par comparaison à un témoin normal, celui-ci étant habituellement compris entre 30 et 50 secondes. Résultat souvent exprimé en rapport tps du patient/tps du témoin, la normale est un rapport inf. à 1,20.

Le TCK est une variante du TCA qu’a une meilleure reproductibilité.

• Bilan lipidique : triglycérides et cholestérol :

L’excès de matières grasses dans le sang est un des facteurs de risque majeur des maladies cardio-vasculaires (car provoquent la formation de plaque d’athérome puis destruction de l’artère). Le dosage des triglycérides et du cholestérol est donc régulièrement contrôlé en cas de maladie cardio-vasculaire.

Taux de cholestérol en moyenne = compris entre 4,1 à 6,2 mmol/L soit 1,6 à 2,4 g/L.

Prélèvement de sang après 12H de jeûn.

50

Sources

• http://www.info-radiologie.ch/radiographie_thorax.htm• http://www.delporte.org/travaux/ecg• http://www.infirmiers.com• MémoInfirmier en Cardiologie, L.SABBAH, MASSON• « Examens en cardiologie », formulaire « Fédération

Française de Cardiologie.