Les dysthyroïdiesLes dysthyroïdies

Dr Laetitia Villon

Palpation : patient assisPalpation : patient assis Médecin derrière le patientMédecin derrière le patient Patient regarde devant lui, menton ni levé Patient regarde devant lui, menton ni levé

ni baisséni baissé Index et majeur de chaque main, de Index et majeur de chaque main, de

chaque coté de la trachée, en dedans les chaque coté de la trachée, en dedans les muscles SCMmuscles SCM

Palpation sus claviculairePalpation sus claviculaire Au repos et à la déglutitionAu repos et à la déglutition

Cas clinique 1Cas clinique 1

Norme de TSH, limite sup (<6) ou franchement Norme de TSH, limite sup (<6) ou franchement haute?haute?

Poids, palpation, pouls, dig, chute phanères, Poids, palpation, pouls, dig, chute phanères, asthénie, œdème, ausc cardio (péricardite rare asthénie, œdème, ausc cardio (péricardite rare si hypoT sévère de Dg tardif!), TAsi hypoT sévère de Dg tardif!), TA

Evocateur de thyroïdite d’HashimotoEvocateur de thyroïdite d’Hashimoto Asthénie chronique!!Asthénie chronique!! Nodule thyroïdienNodule thyroïdien Hypercholestérolémie sur hypoT si Hypercholestérolémie sur hypoT si

TSH élevéeTSH élevée Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique

T4lT4l Ac anti TPOAc anti TPO Peu d’intérêt pour les anti TgPeu d’intérêt pour les anti Tg Aucun intérêt TgAucun intérêt Tg TCT si nodule confirméTCT si nodule confirmé

Echo Echo détaillée, adénopathies?

GAJ

Thyroïdite chronique autoimmune Thyroïdite chronique autoimmune d’Hashimotod’Hashimoto

Ttt: Ttt: Hormones thyroïdiennesHormones thyroïdiennesTtt oral, L Thyroxine cp , rarement en Ttt oral, L Thyroxine cp , rarement en

gouttes.gouttes.En fonction de l’importance de l’hypoT:En fonction de l’importance de l’hypoT:Svt début 50 si TSH<10, 75 pour TSH Svt début 50 si TSH<10, 75 pour TSH

entre 10 et 20, 100 si TSH>20.entre 10 et 20, 100 si TSH>20.

Une seule prise le matin à jeun, à Une seule prise le matin à jeun, à distance du petit déjeunerdistance du petit déjeuner

Tous les jours la même posologieTous les jours la même posologie Cp sécables, correspondance des Cp sécables, correspondance des

posologies posologies

Surveillance sous ttt : Surveillance sous ttt : Si instauration ou modification de poso, Si instauration ou modification de poso,

attendre au moins 4 à 6 sem!!!attendre au moins 4 à 6 sem!!!Aucun intérêt à contrôler les AcAucun intérêt à contrôler les Ac

Echo 6 mois, ou 1 an si anormale, 2 ans Echo 6 mois, ou 1 an si anormale, 2 ans si pas de nodulessi pas de nodules

Cas n°2Cas n°2

Me BASMe BAS 1 : Confirmer l’hyperThyroïdie1 : Confirmer l’hyperThyroïdie

Doser T4l et T3lDoser T4l et T3l Éliminer phase initiale de Thyroïdite d’HashimotoÉliminer phase initiale de Thyroïdite d’Hashimoto

Confirmer l’étiologie de l’hyperThyroïdieConfirmer l’étiologie de l’hyperThyroïdie Dosage Ac anti R TSH (TRAK) : suffit à poser le Dosage Ac anti R TSH (TRAK) : suffit à poser le

diagnostic de Basedowdiagnostic de Basedow Si palpation normale, pas de scintiSi palpation normale, pas de scinti Si TRAK négatifs, Scinti +++(nodule toxique Si TRAK négatifs, Scinti +++(nodule toxique

chirurgical?, irathérapie chez une personne chirurgical?, irathérapie chez une personne âgée?)âgée?)

2. On lui explique que les troubles 2. On lui explique que les troubles oculaires étaient sans doute liés à cette oculaires étaient sans doute liés à cette pathologiepathologie Qu’ils peuvent être aggravés Qu’ils peuvent être aggravés

Par un tabagismePar un tabagisme Par un passage en hypothyroïdie d’où Par un passage en hypothyroïdie d’où

l’importance de la surveillance stricte en l’importance de la surveillance stricte en début de traitementdébut de traitement

Il s’agit d’une maladie curable, non Il s’agit d’une maladie curable, non héréditairehéréditaire

En raison de l’absence de nodule, le En raison de l’absence de nodule, le traitement sera médicaltraitement sera médical

Durée du ttt : 18 mois Durée du ttt : 18 mois

3. 3. Traitement médical: femme jeune, Traitement médical: femme jeune, thyroide normalethyroide normale

Antithyroïdien de synthèseAntithyroïdien de synthèse NMZ en première intention NMZ en première intention BasedèneBasedène PTUPTU

Sous NMZ : NFS tous les 10 j pdt 2 moisSous NMZ : NFS tous les 10 j pdt 2 mois TSH, T4 T3 tous les 10j les 2 premiers moisTSH, T4 T3 tous les 10j les 2 premiers mois Puis biologie mensuellePuis biologie mensuelle

Conduite du ttt : Conduite du ttt : ATS sera poursuivi 18mois, but: faire ATS sera poursuivi 18mois, but: faire

disparaître les TRAKdisparaître les TRAKAssocié à L Thyroxine dès que T4 ou T3 Associé à L Thyroxine dès que T4 ou T3

normalisée, avant normalisation de TSH, normalisée, avant normalisation de TSH, pour éviter passage en hypoT et pour éviter passage en hypoT et ophtalmopathieophtalmopathie

Une fois L Thyroxine associée, les variations Une fois L Thyroxine associée, les variations de posologies se font sur la L Thyroxine, de posologies se font sur la L Thyroxine, on ne change pas l’ATS.on ne change pas l’ATS.

Mots clefs CC 2Mots clefs CC 2

TabacTabac Attention hypoTAttention hypoT 18 mois de ttt18 mois de ttt Stop ttt ssi TRAK négativésStop ttt ssi TRAK négativés Cas particuliers femme enceinte / Cas particuliers femme enceinte /

personne âgéepersonne âgée

Cas N°3Cas N°3

Odile Odile Palpation : taille T, taille NodulePalpation : taille T, taille Nodule

Souple, mobile à la déglutitionSouple, mobile à la déglutition Douloureux?Douloureux? Adénopathie?Adénopathie?

Clinique : signes de dysthyroïdie? Nodule Clinique : signes de dysthyroïdie? Nodule toxique?toxique?

Examens complémentaires: TSH, Echo Examens complémentaires: TSH, Echo descriptive!!!descriptive!!!

Pas de scinti d’emblée si TSH normale!!!!Pas de scinti d’emblée si TSH normale!!!!

Qu’est ce qu’un nodule?Qu’est ce qu’un nodule? Évolution d’un noduleÉvolution d’un nodule Risque de cancerRisque de cancer FréquenceFréquence

Nodules cliniquement détectables 5% de la Nodules cliniquement détectables 5% de la population adultepopulation adulte

Echographiquement retrouvé chez 50% des Echographiquement retrouvé chez 50% des femmes de >50ansfemmes de >50ans

5% des nodules sont malins5% des nodules sont malins <10% des nodules Froids, mixtes ou solides <10% des nodules Froids, mixtes ou solides

sont cancéreuxsont cancéreux

Autres examens :Autres examens : biologie : Ac TPO, TCT (sera répétée tous les 3-biologie : Ac TPO, TCT (sera répétée tous les 3-

4 ans environ)4 ans environ) imagerie : rien si TSH normaleimagerie : rien si TSH normale si nodule > 4cm: chirurgiesi nodule > 4cm: chirurgie si nodule <2cm sans critère écho ; surveillance si nodule <2cm sans critère écho ; surveillance

écho à 6 mois puis annuelleécho à 6 mois puis annuelle si nodule >2 cm ou critères écho +/- clinique: si nodule >2 cm ou critères écho +/- clinique:

PAFPAF

+/- écho guidée!+/- écho guidée!

PAF: 2 à 4 ponctions /nodulePAF: 2 à 4 ponctions /nodule

70% des cytoponctions sont bénignes, 4% 70% des cytoponctions sont bénignes, 4% malignes, 10% suspectes, 16% malignes, 10% suspectes, 16% ininterprétablesininterprétables

Si PAF effectuée ds de bonnes conditions : Si PAF effectuée ds de bonnes conditions : Ss et Sp >95%Ss et Sp >95%

Depuis apparition de la PAF, le nombre Depuis apparition de la PAF, le nombre d’intervention pour nodule à diminué de d’intervention pour nodule à diminué de 35 à 75%35 à 75%

Examiner cliniquement une thyroïdeExaminer cliniquement une thyroïde reconnaître une dysthyroïdie (examen clinique, reconnaître une dysthyroïdie (examen clinique,

examens complémentaires) : dépisterexamens complémentaires) : dépister lister les signes cliniques de dysthyroïdielister les signes cliniques de dysthyroïdie prescrire les examens complémentaires : biologie – prescrire les examens complémentaires : biologie –

écho – scintigraphie – ponction - autres ?écho – scintigraphie – ponction - autres ? prescrire un traitement par thyroxineprescrire un traitement par thyroxine prescrire un traitement antithyroïdienprescrire un traitement antithyroïdien indications de la chirurgie dans le contexte d’un ou indications de la chirurgie dans le contexte d’un ou

de plusieurs nodulesde plusieurs nodules lister les signes « inquiétants » pour les patientslister les signes « inquiétants » pour les patients

Synthèse des objectifs atteintsSynthèse des objectifs atteints

En plusEn plus

Chez la femme enceinteChez la femme enceinte Freinage par L Thyroxine en cas de Freinage par L Thyroxine en cas de

nodulenodule Chez la personne âgéeChez la personne âgée

Merci de votre Merci de votre attentionattention