Les Comptes Nationaux de la Santé 2007 (MINSANP - 2011)

8/3/2019 Les Comptes Nationaux de la Santé 2007 (MINSANP - 2011)

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Les ComptesNationaux de la

Santé 2007

--------------

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

RAPPORT FINAL

Mai 2011



2

Le présent rapport contient les résultats des Comptes Nationaux de Santé 2007 de

Madagascar. Les travaux relatifs à l’élaboration de ces CNS ont débuté en Avril 2009, sous la

supervision du Secrétaire Général du Ministère de la Santé Publique et de la Direction des

Etudes et de la Planification.

Le

traitement

des

données,

l’analyse

des

résultats

et

la

rédaction

du

rapport

préliminaire, sorti en Décembre 2009, ont été conduits par M. RAKOTONDRAVELO Nirina

Holinarisanta, Economiste auprès du Ministère de la Santé Publique. Ces travaux ont

bénéficié de la précieuse participation des équipes ci‐après : Dr RASOANOMENJANAHARY

Joséphine, Chef de Service d’Appui à la Recherche et aux Etudes Socio‐Sanitaires,

M. RANDRIANKOLONA Patrick, Chef de Service de la Méthodologie de Collecte de l’INSTAT,

Dr ROBIMANDIMBY Razafiarijaona, Directeur des Etudes et de la Planification,

M. ANDRIANTSARA Guy de l’OMS ; Dr ANDRIAMANATSOA Josué Lala, Dr RAHAROLAHY

Viviane, Dr RANDRIANASOLO Adrien, Mme RAHARISOA Félicité, Dr RADIASON Martinien,

Mme

RAHELIARIVELO

Nivo,

Dr

RAZANAMAHERY

Noro,

M.

RATOVONIRINA

Rivo,

Mme RAVELOHARINIVO Zo, Mme LOUISE Timothée, Dr RAMIALISOA Norovoahangy.

La rédaction du rapport final a été conduite par une équipe de consultant dirigée par M.

RANDRIAMBOLAMANITRA Samuel, Comptable national.

Sous l’égide du Ministère de la Santé Publique, les activités relatives à l’élaboration de ces

CNS ont bénéficié les concours financiers de l’OMS, de la Banque Mondiale, de l’USAID et de

l’AFD.



3

Liste des abréviations

AFD Agence Française pour le Développement

BAD Banque Africaine pour le Développement

BM Banque Mondiale

CAID Campagne d'Aspersion Intra Domiciliaire

CDMT Cadre des Dépenses à Moyen Terme

CHD1 / CHD2 Centre de Hospitalier de District de niveau 1 ou de niveau 2

CHRR Centre Hospitalier de Référence des Régions

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CICS / IHCA Classification Internationale des Comptes de Santé

CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie

CNaPS Caisse Nationale de Prévoyance Sociale

CNRPS Caisse Nationale de retraite et de Prévoyance Sociale

CNS Comptes Nationaux de la Santé

CNSS Caisse Nationale de Sécurité Sociale

CRESAN Crédit au Secteur Santé (Projet de la Banque Mondiale)

CSB1 / CSB2 Centre de Santé de base de niveau 1 ou de niveau 2

CSS Caisse de Sécurité Sociale

CTD Collectivités Territoriales Décentralisées

CTV Centre de Test Volontaire

DRSP

Direction

Régionale

de

Santé

PubliqueDTS Dépenses Totales en Santé

EDS Enquête Démographique et Sanitaire

EPM Enquête Périodique auprès des Ménages

FAF Fer Acide Folique

FID Fonds d'Intervention pour le Développement

FS Financing Source ou Source de Financement

GTZ Deutche Gessellschaft für Technische Zusammenarbeit

HC Health Care ou Fonction

HF Health Financing

ou

Agent

de

Financement

HP Health Provider ou Prestataire

INSBL Institution Nationale Sans But Lucratif

INSTAT Institut National de la Statistique

IST Infection Sexuellement Transmissible

JICA Japan International Cooperation Agency

MFB Ministère des Finances et du Budget

MID Moustiquaire à Imprégnation Durable

ND Non Disponible

OCDE Organisation pour

la

Coopération

et

le

Développement

Économique

OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement



4

OMS Organisation Mondiale pour la Santé

ONG Organisme Non Gouvernemental

ONN Office Nationale de Nutrition

OSIE Organisation Sanitaire Inter Entreprise

PCIME Prise en

Charge

Intégrée

de

la

maladie

des Enfants

PDSS Plan de Développement du secteur Santé

PEV Programme Élargi de Vaccination

PF Planning Familial

PGDI Projet de Gouvernance et de Développement Institutionnel

PIB Produit Intérieur Brut

PIC Pole Intégrée de Croissance

PIP Programme d'Investissement Public

PNAN Plan Nationale d'Action en Nutrition

PNN Politique Nationale

de

Nutrition

PNS Politique Nationale de Santé

PPA Parité du Pouvoir d'Achat

PTME Prévention de la Transmission Mère Enfant

RdM Reste du Monde

SDSP Service de District de Santé Publique

SE/CNLS Secrétariat Exécutif du Comité National de Lutte contre le Sida

SWAP Approche Sectorielle

TPI Traitement Préventif Intermittent

USAID United States

Aid

USD Dollars des Etats‐Unis



5

Glossaire

Soins de santé ambulatoires et en consultation externe Services médicaux et paramédicaux rendus aux malades en consultation externe. Un patient

en consultation

externe

n'est

pas

officiellement

admis

dans

l'établissement

(cabinet

privé

du

médecin, centre hospitalier de consultation externe ou centre de soins ambulatoires) et n'y

passe pas la nuit. Il est donc définit comme une personne se rendant dans une structure de

soins pour une consultation ou y recevoir un traitement, et qui quitte l'établissement

quelques heures après le début de la consultation, sans y avoir été “admis” en tant que

patient.

Services auxiliaires Ensemble des services tels que les examens de laboratoires, les imageries diagnostiques et

les

transports

sanitaires,

qui

sont

essentiellement

assurés

par

du

personnel

technique

médical ou paramédical, avec ou sans la supervision directe d’un médecin.

Prestations (d'assurance) Généralement, gains (matériels ou non) perçus par un individu ou une communauté à la

suite d'une action. Le terme a également une signification spécifique dans le contexte des

systèmes de santé: les services de santé et autres avantages (en espèces ou en nature)

auxquels ont droit certaines personnes remplissant des critères spécifiques (typiquement,

affiliation à un régime d'assurance).

Déflation La déflation est une technique qui permet la suppression de l'effet de l'inflation des prix sur

les montants d’une valeur monétaire. Ceci consiste à diviser le montant de la valeur par un

indice de prix.

Déflateur Indice de prix implicite ou explicite utilisé pour distinguer la variation de la valeur monétaire

d’un agrégat économique (exemples PIB, consommations) qui émanent d’une fluctuation

des prix

de

celles

qui

émanent

d’une

fluctuation

de

volume

(quantité

ou

qualité).

Agents de financement Institutions et entités qui canalisent les fonds fournis par les sources de financement et qui

les utilisent pour payer ou acheter les activités appartenant au champ délimité des comptes

de la santé.

Sources de financement Institutions et/ou entités qui fournissent les fonds (premiers payeurs) utilisés dans le

système par

les

« Agents

de

financement

».



6

Produit Intérieur Brut Ensemble des valeurs nouvellement créées au cours du Processus de production d’une

Nation au cours d’une année.

Dépense en santé La dépense en santé englobe toutes les dépenses liées aux activités dont le but essentiel est

de restaurer, améliorer et entretenir la santé d’une nation et des individus sur une période

définie. Cette définition s’applique indépendamment de la nature de l’institution qui fournit

les soins ou qui finance l’activité de santé.

Ménage Le ménage est un petit groupe de personnes qui partagent le même logement, qui mettent

en commun une partie ou la totalité de leurs revenus et de leur patrimoine, et qui

consomment

collectivement

certains

types

de

biens

et

de

services,

principalement

de

la

nourriture et des services de logement.

Inflation Hausse généralisée du niveau des prix d'une économie.

Institution à but non lucratif au service des ménages (IBNLSM) Les institutions sans but lucratif sont des entités juridiques ou sociale crées dans le but de

produire des biens ou des services, dont le statut ne leur permet pas d'être une source de

revenu,

profit

ou

d'autres

forme

de

gains

financier

pour

les

unités

qui

les

créent,

les

contrôlent ou les financent.

Versements directs des ménages Versements directs effectués par les ménages, y compris les gratifications et les paiements

en nature, à l'intention des médecins et des distributeurs de produits pharmaceutiques,

d'appareils thérapeutiques et d'autres biens et services dont l’objectif principal est de

restaurer ou d'améliorer la santé d'individus ou de communautés. Ils incluent également les

versements directs des ménages aux services publics, aux institutions sans but lucratif ou

aux

organisations

non

gouvernementales.

En

revanche,

ils

n'incluent

pas

les

paiements

effectués par les entreprises délivrant des prestations médicales et paramédicales, qu'elles

soient mandatées ou non par la loi, à leurs employés.

Parité de pouvoir d’achat (PPA) Principe qui affirme qu’une unité de monnaie doit être capable d’acheter le même groupe

de produits dans tous les pays. Le Taux de PPA est un taux de conversion entre les monnaies

de deux pays et qui éliminent les différences de niveau de prix entre les pays afin de

permettre des comparaisons en volume. Il tient compte à la fois du taux de change et du

coût de

la

vie

entre

les

deux

pays.



7

Quintiles Valeurs qui divisent un échantillon de données en cinq groupes comprenant (dans la mesure

du possible) un nombre égal d’observations.

Reste du monde Le « Reste du monde » comprend toutes les unités institutionnelles non résidentes qui

effectuent des opérations avec les unités résidentes, ou qui ont d’autres relations

économiques avec les unités résidentes. Il inclut les ressources externes.

Triangulation Processus qui consiste à vérifier une donnée en la comparant aux estimations obtenues à

partir d'autres données ou d'autres sources.



8

Sommaire

Introduction ...................................................................................................................................... 9

1. Objectifs et Méthodologie..................................................................................................... 11

1.1. Objectifs ............................................................................................................................. 11

Partie I : Résultats

des

CNS

2007

....................................................................................................

11

1.2. Définition des CNS ............................................................................................................. 12

1.3. Collecte des données......................................................................................................... 13

1.4. Échantillonnage ................................................................................................................. 14

1.5. Questionnaires .................................................................................................................. 16

1.6. Traitement des données ................................................................................................... 18

2. Principaux résultats et Indicateurs ........................................................................................ 19

3. Analyse des résultats ............................................................................................................. 21

3.1. Qui financent la santé ? ..................................................................................................... 21

3.2. Qui gèrent les fonds ? ........................................................................................................ 26

3.3. Qui sont les prestataires de soins ? ................................................................................... 29

3.4. Quels

sont

les

services

offerts

? ........................................................................................

31

Partie II : Analyse des Dépenses de santé 2007 ............................................................................. 36

1. Les priorités de santé à Madagascar ..................................................................................... 36

1.1. Le programme de survie de la mère et de l’enfant ........................................................... 36

1.2. Les programmes de lutte contre les maladies .................................................................. 38

1.3. Le programme de protection de la santé et de promotion de comportements sains ...... 39

1.4. Le programme de renforcement du système de santé ..................................................... 41

2. L’État de santé de la population ............................................................................................ 42

3. Répartition des Dépenses de Santé ...................................................................................... 42

3.1. Répartition des dépenses de santé par quintile de pauvreté ........................................... 42

3.2. Répartition des dépenses de santé par Région ................................................................. 44

4.

Comparaison internationale

des

résultats

des

CNS

..............................................................

49

4.1. Principaux indicateurs CNS ................................................................................................ 49

4.2. Comparaison en terme réelle (dollars US et PPA) ............................................................. 54

5. Comparaison des CNS 2003 et des CNS 2007 ....................................................................... 57

5.1. Évolution des dépenses au niveau des sources de financement ...................................... 57

5.2. Évolution des dépenses par Agent de financement .......................................................... 58

5.3. Évolution des dépenses par Prestataires .......................................................................... 60

5.4. Évolution des dépenses de santé par Fonction ................................................................. 62

6. Analyse par rapport au politique de santé ............................................................................ 64

6.1. Administration et Coordination ........................................................................................ 66

6.2. Fourniture de service de santé de base et communautaire ............................................. 66

6.3. Fourniture

de

service

de

santé

hospitalier

........................................................................

67

6.4. Fourniture de médicaments, consommables et autres produits ...................................... 68

6.5. Lutte contre les maladies .................................................................................................. 68

6.6. Survie et développement de la mère et de l’enfant. ........................................................ 70

6.7. Planning Familial ................................................................................................................ 70

6.8. Les autres priorités du Ministère de la santé Publique ..................................................... 70

7. Recommandations et conclusion .......................................................................................... 72

7.1. Qualité des données .......................................................................................................... 72

7.2. Institutionnalisation des CNS ............................................................................................ 73

7.3. Financement en santé ....................................................................................................... 73

Références Bibliographiques ......................................................................................................... 74

Annexes ..........................................................................................................................................

75



9

Liste des Tableaux

Tableau 1 : Echantillonnage et Taux de réponse .............................................................................. 15

Tableau 2 : Les Sujets traités dans les questionnaires .................................................................... 16

Tableau 3: Principaux indicateurs des CNS 2007 ............................................................................. 19

Tableau 4:

Part de la Santé dans les dépenses de l’Etat

.....................................................................

22

Tableau 5 : Structure de la consommation des ménages par grands postes ....................................... 24

Tableau 6: Évolution de la part consacrée à la santé en % de la consommation des ménages ........... 25

Tableau 7 : Indicateurs socio‐sanitaires de Madagascar ................................................................ 42

Tableau 8 : Evolution de la part des DTS par groupe socio‐économique ....................................... 44

Tableau 9: Répartition des DTS entre les Régions .......................................................................... 45

Tableau 10 : Evolution des DTS par province (2003 et 2007) ......................................................... 47

Tableau 11 : Répartition des DTS entre les ex‐Provinces ............................................................... 48

Tableau 12 : Evolution des DTS per capita par ex‐province ........................................................... 48

Tableau 13: Indicateurs socio-macroéconomiques ........................................................................... 55

Tableau 14 : Fonds de santé par source de financement (en milliards d’Ariary) ................................ 58

Tableau 15:

Fonds de santé par Agents de financement (en milliards d’Ar)

......................................

59

Tableau 16: Dépenses de santé par Prestataires (en milliards d’Ar) .................................................. 60

Tableau 17 : Dépenses de santé par Fonction (en milliards d’Ar) ..................................................... 62

Tableau 18: Dépenses réelles (milliards d‘Ariary 2003) et croissance par fonction ............................ 64

Tableau 19 : Articulation des OMD, des PNS et du Budget de programme ..................................... 65

Tableau 20 : Répartition des dépenses de santé par programmes ..................................................... 66

Tableau 21 : Répartition des Prestataires et Fonctions : Programme de Lutte contre les maladies .... 69

Tableau 22 : Répartition des dépenses d’administration du Ministère de la santé Publique ............... 71

Tableau 23 : Répartition des dépenses publiques par niveau ............................................................ 71

Tableau 24 : Répartition des dépenses de santé selon les piliers du système de santé ........................ 72

Liste des

Graphiques

Graphique 1 : Les trois principales sources de financement en 2007 ................................................ 21

Graphique 2: Répartition du Financement du Secteur Privé (2007) .................................................. 23

Graphique 3 : Répartition des DTS par Habitant selon les financeurs (en USD) .............................. 24

Graphique 4 : Simulation de la part des différentes sources dans le financement de la santé ............. 25

Graphique 5 : Répartition des DTS par Agent de Financement........................................................ 27

Graphique 6: Répartition des Dépenses Totales de Santé par Prestataire ......................................... 29

Graphique 7 : Répartition des DTS par Fonction ............................................................................ 31

Graphique 8 : Répartition des DTS par Quintile de Pauvreté ........................................................... 43

Graphique 9 : Répartition des DTS per capita par région ................................................................. 46

Graphique 10

: Evolution

des

DTS

per

capita

par

ex

‐province

.......................................................

49

Graphique 11 ; Comparaison des sources de financement ............................................................ 50

Graphique 12 : Comparaison des Agents de Financement ............................................................ 52

Graphique 13 : Comparaison des prestataires ............................................................................... 53

Graphique 14 : Comparaison des Fonctions ................................................................................... 54

Graphique 15 : Structure des dépenses des Fonctions en PPA ...................................................... 56

Graphique 16 : Comparaison des structures des fonctions pour Madagascar ............................... 56

Graphique 17 : Origine des fonds en 2003 et en 2007 ................................................................... 58

Graphique 18 : Répartition des fonds gérés par Agent de Financement ....................................... 59

Graphique 19 : Répartition des dépenses de santé par prestataires ............................................. 61

Graphique 20 : Répartition des dépenses de santé par fonction ................................................... 63

Graphique 21

: Source

de

Financement

des

hôpitaux

....................................................................

67

Graphique 22 : Sources de financement du programme de lutte contre les maladies .................. 69



10

Introduction

La santé est un droit fondamental dont tout citoyen devrait pouvoir bénéficier

indépendamment de

son

revenu

et

de

son

statut

social

et

que

l’État

devrait

s’employer

à

faire respecter. A ce titre, les États s’emploient à formuler et à mettre en œuvre des

politiques et programmes auxquels ils consacrent des ressources importantes.

Les besoins de santé sont immenses et les ressources limitées. Le financement de la santé

doit être considéré comme un instrument politique permettant d’atteindre des objectifs de

santé publique.

Pour mesurer, suivre et évaluer le financement de la santé, des outils comme les Comptes

Nationaux de la Santé (CNS) sont développés. Madagascar a élaboré ses premiers CNS pour

l’année 2003 et s’est engagé à les mettre à jour pour l’année civile 2007.

Les Comptes Nationaux de la Santé, représentent un outil reconnu sur le plan international.

Ils permettent de résumer, de décrire et d’analyser le financement des systèmes de santé

nationaux. C’est un outil essentiel pour une meilleure utilisation des informations relatives

au financement de la santé en vue d’améliorer le fonctionnement du système de santé1.

L’information que fournissent les comptes nationaux de la santé est indispensable dans le

processus de prise de décision parce que c’est une évaluation de l’utilisation des ressources.

Les CNS

peuvent

également

servir

d’outil

de

comparaison

d’un

système

de

santé

d’un

pays

avec celui d’un autre.

Outre les résultats propres aux CNS 2007, ont été procédées quelques analyses. Il y a eu une

analyse sur la répartition de dépenses de santé par Région et par quintiles sociaux

économiques. Ensuite, une analyse des dépenses obtenues par les CNS affectées aux

priorités et politiques de santé a également été faite en vue d’avoir une idée sur la façon

dont les ressources ont été utilisées. Enfin, quelques analyses comparatives ont été

réalisées : par rapport aux CNS 2003 et aux résultats des CNS de quatre pays africains pour

permettre de

comprendre

l’évolution

des

financements

du

système

de

santé

d’une

part

et

de constater les différentes types de financement du système santé à partir de quelques

pays africains.

1 Guide pour les décideurs politiques, PHR plus ,January 2003



11

1. Objectifs et Méthodologie

1.1. Objectifs1.1.1. Objectif général

Le principal objectif de l’élaboration des Comptes Nationaux de la Santé (CNS) c’est de

disposer, de

façon

permanente,

de

bases

factuelles

sur

les

dépenses

de

santé,

permettant

aux autorités d’opérer des choix raisonnés de politiques et de stratégies basées sur l’équité

dans la contribution financière aux soins et services de santé de qualité pour tous et surtout

aux plus démunis et aux groupes vulnérables.

1.1.2. Objectifs spécifiques

Les CNS ont comme objectifs spécifiques de:

− Quantifier les dépenses totales de santé, publiques et privées, par sources et par

agent de financement ;

− Décrire les

dépenses

de

santé

par

prestataire,

par

fonction,

par

niveau

de

soins,

par région et par bénéficiaire ;

− Mesurer le niveau de l’efficience et de l’équité dans l’allocation et l’utilisation des

ressources de santé;

− Proposer des mesures pertinentes qui permettent la mise en place d’un système

de financement équitable, efficace, efficient et économique des soins et services

de santé ;

− Étudier les modes de financement du système national de santé ;

− Étudier les modes d’institutionnalisation des comptes nationaux de la santé en

termes d’activités ;

Partie I Résultats des CNS

2007



12

− Utiliser les bases factuelles sur les comptes nationaux de la santé pour orienter

les décideurs à opérer de meilleurs choix de politiques de santé et de

financement.

Pour atteindre ces objectifs, la démarche méthodologique utilisée est basée sur le cadre

conceptuel défini dans le guide méthodologique pour l’élaboration des comptes nationaux

de la santé, tenant compte de l’organisation du système de santé malgache

1.2. Définition des CNSLes Comptes Nationaux de la Santé, consistent en une série de tableaux dans lesquels sont

organisées les diverses dépenses en santé d’une nation. Ils décrivent les flux de

financements de la santé en répondant aux différentes questions suivantes :

− Qui paye pour les soins de santé et combien est dépensé?

− Comment les

ressources

sont

‐elles

mobilisées

et

gérées

pour

le

système

de

santé?

− Qui fournit les biens et les services et avec quelles ressources?

− Comment les fonds de soins de santé sont ‐ils répartis entre les différents services,

interventions et activités produits par le système de santé?

Pour cela, les CNS utilisent au moins 4 tableaux pour décrire ces flux financiers. Ces tableaux

sont des tableaux à double entrée, qui sont : (i) Sources de financement vers les Agents de

financement, (ii) Agents de financement vers les Prestataires de soins de santé, (iii) Agents

de financement vers les Fonctions, (iv) Prestataires de soins de santé vers les Fonctions.

Enfin et surtout, les CNS permettent de mesurer les Dépenses Totales de Santé (DTS) d’un

pays. Les DTS, avec d’autres indicateurs tels que les Dépenses Courantes Totales de Santé

(DCTS) et les Dépenses Totales en Soins de santé Individuels, sont des indicateurs qui

permettent une comparaison internationale.

Les dépenses considérées ici concernent exclusivement la santé en se référant et en se

cadrant sur les « Activités dont le but essentiel est de restaurer, améliorer et entretenir la santé d’une nation et des individus2 » De tous ceux qui précèdent, on peut conclure que les CNS sont une méthodologie

internationalement acceptée qui est utilisée pour déterminer les caractéristiques des

dépenses totales de santé d’un pays. Ils englobent les dépenses publiques, les dépenses

privées et les dépenses des bailleurs.

2 Source : Guide pour l’élaboration des Comptes nationaux de la santé avec des applications spéciales pour

les pays à faible revenus, 2003, OMS, Banque Mondiale, USAID



13

Encadré 1 : La définition de soins de santé, utilisée par le Système des Comptes de Santé

Les activités de soins de santé comprennent l’ensemble des

activités exercées par des institutions ou des individus qui mettent

leur connaissance et leur maîtrise des techniques médicales,

paramédicales et infirmières au service des objectifs suivants :

• Promouvoir la santé et prévenir les maladies ;

• Guérir les maladies et réduire la mortalité prématurée ;

• Prendre soins des malades chroniques requérant des soins

infirmiers ;

• Prendre soins des personnes atteintes de déficience,

d’incapacité ou de handicaps, requérant des soins

infirmiers ;

• Aider les patients à mourir dignement ;

• Concevoir et mettre en œuvre des actions de santé

publique ;

• Concevoir et gérer des programmes sanitaires, des

mécanismes d’assurances maladies et d’autres mécanismes

de financement.

Source : Système des Comptes de la Santé, OCDE 2000, p.217

1.3.Collecte des données

La construction et l’élaboration des CNS exigent la possession de données les plus complètes

afin de fournir des estimations très précises des dépenses de santé.

Pour cela, deux sources de données ont été utilisées : les données secondaires et les

données primaires.

Pour les données secondaires : ce sont les rapports, revues, analyses et toute sorte de

références bibliographiques permettant d’appréhender les dépenses de santé pour l’année

2007. Il s’agit entre autre des documents sur la politique de santé de Madagascar, les lois de

finances et aussi les revues de dépenses publiques, les résultats d’autres enquêtes socio‐

économiques tels que les EPM (Enquête Périodiques auprès des Ménages) ou les EDS

(Enquête démographique et Sanitaire).

Pour les données primaires, il s’agit des enquêtes effectuées et administrées au niveau de

différentes entités en relation ou œuvrant pour la santé et suivant qu’il s’agit de source de

financement, d’agent de financement ou de prestataire de soins de santé.



14

Le principal objectif de l’enquête est de répondre aux quatre questions citées plus haut : Qui

financent ? Qui gèrent et combien ? Qui sont les prestataires ? Quels sont les services ou

biens offerts ?

Les travaux de collecte se sont déroulés en deux étapes. La première a concerné le système

public, les partenaires techniques et financiers et en même temps le traitement des données

sur les ménages. Celle‐ci a duré deux (02) mois. La seconde étape, qui a débuté un (01) mois

après l’achèvement de la première et qui a aussi duré deux (02) mois, a couvert le secteur

privé et une partie du secteur public.

1.4. Échantillonnage

L’échantillonnage est fonction du type de la structure enquêtée : Source, Agent ou

Prestataire. L’échantillon a été tiré à partir des institutions nationales et internationales

impliquées dans le financement de la santé et des ménages.

Elle a été aussi conditionnée par le volume financier consacré et disponible pour l’enquête

ainsi que de l’accessibilité géographique de l’unité à enquêter.

En cas de défaillance (notamment impossibilité de répondre pour diverses raisons), l’unité

statistique en question est remplacée par une autre qui possède les mêmes caractéristiques.

− Les sources de financement hors secteur privé dont les ménages, ont été enquêtées de

façon exhaustive

: les

fonds

publics,

les

fonds

du

Reste

du

Monde

− Pour les autres sources de financement privés, entre autre les employeurs, un sondage

sur la base d’un échantillon a été effectué.

− Pour les agents de financement, ils ont aussi été enquêtés de façon exhaustive car ce

sont les sources de financement qui constituent dans la majorité des cas les agents de

financement.

− Pour les prestataires, disposant de données documentées accessibles, un échantillon

probabiliste stratifié a été tiré pour les catégories dont l’effectif est supérieur à trente

(30) ;

− Pour les

ménages,

une

mise

à jour

des

résultats

de

l’Enquête

Périodiques

auprès

des

Ménages (EPM) 2005 a été effectuée par l’équipe de l’INSTAT. Couplée à d’autres

données démographiques, elle constitue également la source des données pour

l’estimation de ces dépenses au niveau des régions car l’enquête a été représentative au

niveau des 22 régions.

L’estimation au niveau plus bas, c'est‐à‐dire les dépenses des ménages selon la nature

des biens ou de services consommés a pris comme base l’enquête effectuée par l’INSTAT

en 2005 auprès des entreprises, le fichier des établissements et l’enquête auprès des

entreprises de santé effectuée pour les comptes nationaux de santé 2003. Les deux

premières sources qui possèdent une représentativité régionale ont servi également à



15

l’estimation de ces types de dépenses au niveau des régions. Ces informations ont été

complétées par les listes des hôpitaux et centres de santé de base du Ministère de la

santé pour l’année 2007.

Ensuite, pour faire passer les données de l’année où elles sont disponibles à l’année

2007, la

méthode

utilisée

a été

l’inverse

de

la

déflation

qui

s’appuie

sur

les

inflations

de

la période correspondante des biens et services inclus dans les dépenses. Un affinement

des estimations a été faite avec l’utilisation des inflations par région.

Compte tenu de ce qui a été évoqué plus haut (volume du financement réduit à la baisse du

fait du contexte politique actuelle), la taille des échantillons a été contrainte d’être réduite

pour certaine structure. Malgré cela, nous garantissons la qualité des données notamment

en termes de valeur car les sources de financement ont été enquêtées de façon exhaustive.

En plus de cela, nous avons exploité d’autres sources secondaires pour documenter et

baliser

les

données

utilisées.

Le tableau ci‐après résume l’effectif de l’échantillon pour les structures enquêtées.

Tableau 1 : Echantillonnage et Taux de réponse

SiteEchantillon/

Nombre Total Taux deRéponse

Ministère de la Santé etDirections Centrales

14 100%

Autres Ministères 06 /26 100%

DRSP 22/22 100%

SDSP 33/111 100%

CHU 02/02 100%

CHRR 10/20 100%

CHD2 10/22 100%

CHD1 17/56 100%

CSB2 130/1259 100%

CSB1 80/944 100%

CSB Privés 60/680 98%

Bailleurs de Fonds Tous 80%

Hôpitaux privés 26/55 100%

Institut de Formation 4/7 100%

Laboratoires 12/ND 100%

ONG 33/ND 76%

Entreprises 115/ND 75%

Assurances 02/03 100%

OSIE/CNaPS 17/17 100%



16

Les calculs des ressources ou des dépenses effectués sont pratiquement sans biais car les

sources des données enquêtées sont issues directement de l’unité statistique qui utilise les

fonds. Il y a trois sources de fonds qui n’ont pas répondues au cours de la collecte et dont

les données en question ont été obtenues indirectement. Cette situation pourrait entrainer

un

léger

biais.

L’amélioration

qu’on

peut

faire

c’est

l’optimisation

des

estimations

des ressources ou des dépenses en augmentant la taille de l’échantillon ou en faisant des

collectes exhaustives des données. Ceci est possible pour les données détenues par les

structures publiques.

1.5. Questionnaires

Des questionnaires ont été conçus pour chaque type de structure pour permettre de

répondre aux besoins des CNS. Ils ont été élaborés sur la base des outils de collecte utilisés

pour les

CNS

2003

ainsi

que

ceux

des

autres

pays

notamment

africains.

Ces

questionnaires

ont été testés deux fois avant d’être administrés. A la suite de la première vague de collecte

de données, certains questionnaires ont encore subi quelques modifications afin de faciliter

la collecte et pour donner plus de précision dans les données.

Les enquêteurs ont été d’abord formés sur les concepts des CNS puis sur le remplissage des

questionnaires. Un guide a été élaboré notamment pour les définitions des termes ainsi que

sur les check‐lists des personnes à contacter et des documents à consulter. Les enquêtes ont

été assurées par une équipe du niveau central et de certaines directions régionales de la

santé.

La

deuxième

vague

d’enquête

a

reçu

le

concours

des

équipes

des

districts

sanitaires.

Les principaux points des questionnaires sont donnés dans le tableau ci après.

Tableau 2 : Les Sujets traités dans les questionnaires Site Points traités dans les questionnaires

Ministère de la Santé,

Directions Centrales et

Régionales, Services

centraux et SSD, Instituts de

Formation

• Informations globales

• Informations sur la répartition du personnel en 2007

• Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministère de

la santé, des Autres Ministères et des Communes• Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de

Fonds

• Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes

verticaux

• Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs

• Autres sources de fonds

• Informations sur les Transferts effectués en 2007 vers d’autres

structures

• Informations sur les dépenses propres en 2007

Autres Ministères


• Informations sur les types d’avantages accordés aux employés etayants droits



17

Site Points traités dans les questionnaires

• Informations sur les dépenses relatives aux avantages médicaux

accordés

CHU, CHRR, CHD2,

CHD1, Hôpitaux Privés



• Informations sur les activités techniques en 2007


la santé, des Autres Ministères et des Communes

• Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de

Fonds


verticaux


• Informations sur les recettes provenant des patients en 2007



CSB2, CSB1, CSB Privés






Fonds


verticaux



• Autres sources de fonds• Informations sur les dépenses propres en 2007

Bailleurs de Fonds


• Informations sur les dépenses totales de santé en 2007

• Informations globales les activités et projets de santé financés en

2007

• Informations détaillées sur chaque projet ou activités

Laboratoires





Fonds• Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes

verticaux





ONG


• Informations sur la monnaie utilisée

• Titre du Projet/Programme et description brève

• Montant reçu de chaque source de financement en 2007

• Dépenses suivant le type d’activité des services médicaux• Bénéficiaires du projet ou activité



18

Site Points traités dans les questionnaires

Entreprises


• Informations sur l’activité de l’entreprise

• Informations sur les types d’avantages accordés aux employés et

ayants droits• Informations sur les dépenses relatives aux avantages médicaux

accordés

Assurances


• Types d’assurances offerts

• Dépenses relatives aux assurances maladies, par source,

prestataires et services offerts

• Dépenses de santé liées aux autres types d’assurance

OSIE/CNaPS


• Informations sur le nombre d’adhérents

• Informations sur les recettes en 2007

• Informations sur les dépenses par prestataires et par type deservices offerts

Tous les questionnaires sont disponibles auprès du Service d’Appui à la Recherche et aux

Etudes Socio‐Sanitaires (SARESS) de la Direction des Etudes et de la Planification.

1.6. Traitement des données

Le traitement des données collectées s’est déroulé en quatre étapes :

− Vérification

du

remplissage

et

de

la

qualité

des

données

fournis.

Si

certaines

informations sont incomplètes ou ont posé des doutes, le répondant a été

contacté par téléphone pour donner plus de précisions. Si on ne peut remédier

au problème, l’unité a été déclaré défaillante. Au total vingt (20) unités ont été

classées défaillantes car les questionnaires n’ont pas été remplis ou ont été mal

remplis (08 ONG, 11 Entreprises et 01 CSB privé).

− Les fiches de collecte ont été numérotées par groupes homogènes pour faciliter

leur identification. Il s’agit d’une numérotation en mode Alphanumérique de 09

caractères dont les trois premiers sont des numéros d’ordre allant de 001 à 999,

les trois

caractères

suivants

sont

un

abrégé

du

type

de

structure

enquêté

et

les

trois derniers un abrégé de la région concerné.

− La saisie des données a été effectuée sur le logiciel de gestion de base de

données Access, conçu à cet effet. Chaque type de questionnaire a sa propre

base. Ensuite les données ont été exportées sous le logiciel de Tableur Excel pour

faciliter l’exploitation et pour permettre le remplissage des quatre (04) tableaux

CNS. Toutes les informations contenues dans les tableaux sont ainsi

documentées.

− Des ateliers ont été conduits pour le traitement des données et pour valider les

clés de répartition.



19

2. Principaux résultats et Indicateurs

Les résultats clés des Comptes Nationaux de Santé de 2007 montrent que les Dépenses

Totales de Santé (DTS) se sont élevées à 582.705.367.324 Ariary, soit une moyenne de 16,4

USD par

habitant.

Ces

dépenses

représentent

4,2%

du

Produit

Intérieur

Brut

(PIB)

pour

la

même année.

Les DTS utilisées dans ce document des CNS désignent les Dépenses Nationales de Santé ou

DNS employées par le guide d’élaboration des CNS. Elles regroupent à cet effet toutes les

dépenses de santé, y compris les dépenses sanitaires connexes qui sont les dépenses en

formation et les dépenses en recherche de santé. Le guide d’élaboration des CNS, dans sa

page 27, approuve cette pratique qui dépend des objectifs de politiques nationales.

Toutefois, pour permettre une comparaison internationale, les 4 tableaux CNS ont été

arrangés de

façon

à classer

à part

les

dépenses

sanitaires

connexes.

Il est

à noter

aussi

que,

les CNS 2003 de Madagascar n’ont pas considéré les dépenses sanitaires connexes dans les

DTS et elles n’ont représenté que 1% des DTS de 2003.

Tableau 3: Principaux indicateurs des CNS 2007

Indicateurs économiques générauxPopulation 18.525.807PIB (nominal) 13.760 milliards Ariary (7,2 milliards $US3 )PIB par tête 743.733 Ar (386,9 $US)Indicateurs CNS générauxDépenses totales de santé 582,70 milliards Ariary (303,5 millions $US)

DTS en pourcentage du PIB 4,2%Dépenses de santé par tête 31.453,71 Ar (16,40 $US)Contribution de l’Administration publique dans

les Dépenses de santé par tête15.384,34 Ar (8,0 $US)

Contribution des bailleurs dans les Dépenses desanté par tête

5.470,12 Ar (2,8 $US)

Sources de fonds (en pourcentage des DTS)Fonds publics 49%Fonds privés 34%Reste du Monde 17%

Agents de financement (en pourcentage des DTS)

Secteur public 62%Secteur privé 36%Reste du Monde 2%Dépenses des ménages Dépenses totales des ménages en santé 133,61 milliards Ariary (69,6 millions $US)

Versements directs des ménages 124,66 milliards Ariary (64,9 millions $US)Dépenses totales des ménages en % des DTS 22,93%Dépenses totales des ménages par tête 7.212,08 Ariary (3,8 $US)

Versements directs des ménages par tête 6.729,03 Ariary (3,5 $US)

3 Taux de change : 1 $US = 1.919,7 Ar



20

Prestataires (en pourcentage des DTS)Hôpitaux 20,39%Prestataires de soins ambulatoires 25,39%Détaillants et autres distributeurs de biens

médicaux19,12%

Autres prestataires 35,10%Fonctions (en pourcentage des DTS)Soins hospitaliers 9,21%Soins ambulatoires 7,66%Médicaments 19,11%Programmes de prévention des maladies 16,58%Santé maternelle et infantile 7,88%Planning familial 0,14%

Administration de la santé4 13,92%Investissement en capital 19,45%

Si on se réfère à l’année 2003, année de référence des précédents CNS, les DTS de l’année

2003 s’élèvent à 238.240.000.000 Ar, soit 2,45 fois moins que celles de 2007. Les dépenses

de santé par habitant de 2003 sont de l’ordre de 11,9 USD, ce qui montre un gain de 4,5 USD

en quatre ans. En termes de pourcentage par rapport au PIB, celui de 2003 est de 3,5%, soit

pour 2007 une hausse de 0,7 point, hormis la croissance économique enregistrée entre ces

mêmes périodes.

Pour 2007, les fonds pour financer les dépenses de santé proviennent essentiellement du

secteur public avec 49% du volume total, viennent ensuite le secteur privé avec 34% du

volume dont les ménages qui contribuent à hauteur de 22,93% des dépenses totales de

santé.

Enfin,

le

reste

du

monde

contribue

à

17%

des

dépenses

totales

de

santé

pour

la

même année.

En terme d’agent de financement, le secteur public gère près de 62% du flux financier dans

le secteur santé, contre 36% pour le secteur privé et seulement 2% pour le reste du monde.

De ces informations, on peut tirer que le secteur privé ont la maîtrise de la décision

d’affectation des fonds qu’il alloue à la santé et plus de 90% des fonds alloués par le reste du

monde est sous la contrôle du secteur public.

En ce

qui

concerne

les

prestataires

de

service

de

santé,

les

centres

de

soins

ambulatoires

sont en tête avec 25,39% du financement de la santé, les hôpitaux publics et privés assurent

ou bénéficient 20,39% du financement, les pharmacies 19,12%, les fournisseurs de services

de prévention de 14,66% et enfin l’administration de santé de 16,98%.

Quant aux fonctions ou services fournis, les services de préventions ont bénéficié plus de

24,6% des dépenses de santé en 2007. Les investissements se trouvent en deuxième

position avec 19,3% de volume de financement consacré. Viennent ensuite les achats de

produits pharmaceutiques et l’administration avec respectivement 19,11% et 13,92%. Les

4 Notes : 11,56% dans le secteur public et 2,36% pour le secteur privé.



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22

− du budget alloué par le Ministère des Finances et du Budget (MFB) aux différents

départements ministériels notamment le Ministère Chargé de la Santé ;

− du budget alloué aux organismes rattachés à la présidence de la république, à la

primature ou aux différents ministères, qui œuvrent dans la santé tels que l’ONN, le

FID, le

SE/CNLS

…

;

− des emprunts contractés par l’Etat malgache auprès des différents bailleurs

notamment multilatéraux (Banque Mondiale, Banque Africaine pour le

Développement) et qui financent essentiellement les différents organismes nationaux

et le ministère chargé de la santé ;

− du budget consacré à la santé, sous forme de subventions et accordé par les

communes et autres CTD.

Par rapport à l’année 2003, la part du secteur public a fortement augmenté, passant de 32%

à 49%

soit

un

gain

de

17

points.

En

effet

:

− Les autres fonds publics notamment provenant des emprunts extérieurs ont été

multipliés par 7,66, passant de 18 à 140 milliards d’Ariary entre 2003 et 2007.

− Les fonds alloués par le Ministère des Finances et du Budget en faveur des

départements ministériels ont presque triplé passant de 54 à 143 milliards d’Ariary. En

plus, pour 2007, les dépenses en santé de tous les départements ministériels ont été

estimées, contre trois (03) ministères seulement en 2003.

− Pour le Ministère de la Santé, les dépenses de santé ont doublé pour la même période.

Une des raisons est que les salaires (Solde) des personnels ont été comptabilisés pour

2007

si

c’était

le

contraire

pour

les

CNS

2003.

Ce

solde

qui

s’élève

à

près

de

51

milliards d’Ariary représente presque la moitié des dépenses du Ministère de la Santé

pour 2007.

Tableau 4: Part de la Santé dans les dépenses de l’Etat

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

PIB Nominal (MGA milliard) 5 969 6 008 6 779 7 889 10 093 11 815 13 727Taux de croissance du PIB réel 6 -12,7 9,8 5,3 4,6 5 6,3Dépenses de l'État hors dette (MGA

milliard)1 050 943 1 322 1 822 1 832 2 359 2 579

Dépenses Santé (MGA milliard) 109 121 101 106 158 261 256Part de la Santé dans les dépenses de l’Etat ( en %) selon le CDMT

10,4 12,9 7,7 5,8 8,6 11,1 9,9

Part de la Santé dans les dépenses de l’Etat (en %) selon la Revue des Dépenses Publiques

9,5 8,5 9,7 8,2 8,2

Part de la dépense publiques de Santé dans le PIB

1,8 2 1,5 1,3 1,6 2,2 1,9

Source: CDMT 2009 – 2011, Ministère de la Santé, Revue des dépenses publiques, Juin 2007 BanqueMondiale



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24

Graphique 3 : Répartition des Dépenses Totales de santé par Habitant selon lesfinanceurs (en USD)

Source : Ministère de la Santé et du Planning Familial, CNS 2003, CNS 2007, Notre calcul

Il est quand même à noter que par rapport aux autres entités (Etat et Reste du Monde), la

contribution des ménages au financement de la santé est assez conséquente. Pourtant, en

se référant à l’EPM 2005, la part accordée par les ménages pour la santé est très infime et ne

dépasse même pas 1% de leurs dépenses. La santé occupe la dernière place dans les

dépenses des ménages (0,9%) si les dépenses alimentaires sont de l’ordre de 68%, suivies en

deuxième place par les dépenses en logement et combustibles (12%).

Tableau 5 : Structure de la consommation des ménages par grands postes

Cette situation est le même tant en milieu urbain qu’en milieu rural. Elle peut bien

s’expliquer sans doute par la faiblesse du niveau de revenu. Mais, il faut noter aussi le cas

que même le quintile le plus riche n’accorde que 1% de leur budget pour la santé. Signalons

également que cette part réservée par les ménages à la santé a été de 1,1% en 2001, 1,4%

des dépenses des ménages en 2002 et évaluée à 1,9% en 2004 pour retomber à ce niveau

de 0,9% en 2005.

3,81

8,022,38

3,76

1,31

1,774,4

2,85

02468

1012

141618

2003(11,9 USD) 2007(16,4 USD)

Fonds Public Paiement Ménages Autres Fonds privés Reste du Monde



25

Tableau 6: Évolution de la part consacrée à la santé en % de la consommation des ménages

AnnéePlus

pauvresQuintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Plus Riches Ensemble

2001 0,9 1,0 1,0 1,1 1,2 1,1

2002 1,6 1,4 1,5 1,5 2,1 1,9

2004 1,4 1,4 1,6 1,6 2,3 1,9

2005 0,7 0,8 0,8 0,8 1,0 0,9

Sources :EPM 2001, EPM 2002, EPM 2004, EPM 2005

3.1.3. Les fonds du reste du monde

Les

fonds

du

Reste

du

Monde

(RdM)

regroupent

les

fonds

provenant

des

partenaires

techniques et financiers (bailleurs de fonds) multilatéraux et bilatéraux, les fonds des ONG

ou firmes internationaux. La contribution du RdM s’élève à hauteur de 17% des Dépenses

Totales de Santé pour l’année 2007.

Par rapport à ce pourcentage, les commentaires ci‐après méritent d’être évoqués :

− La part allouée par le RdM a baissé en termes de pourcentage mais pas en volume

entre l’année 2003 et l’année 2007, respectivement de 37% (94,6 Milliards d’Ariary) et

de 17% (99,7 Milliards d’Ariary).

− Une partie du fonds publics, provient du financement du RdM, pour ne citer que les

emprunts (24,17% des DTS) et aussi des aides budgétaires qui vont dans le budget

général de l’Etat et dont la partie utilisée pour financer les dépenses de santé n’est pas

connue.

Graphique 4 : Simulation de la part des différentes sources dans le financement de lasanté

* Si on considère que les emprunts sont des financements extérieurs.

Source : CNS 2007, Notre calcul

49%

25%

34%

34%

17%

42%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2007 2007*Fonds publics Fonds privés Reste du Monde



26

− Les données comptabilisées ici concernent celles déclarées par le RdM dans les

formulaires d’enquêtes CNS. Les Informations sur les financements extérieurs dans le

Programme d’Investissement Public (PIP) n’ont pas été prises en compte car il n’y a pas

eu de correspondances avec celles inscrites sur les formulaires d’Enquêtes. Comme les

CNS enregistrent

les

dépenses

réelles

pour

une

année

précise,

nous

avons

effectué

cet

arbitrage.

− Les partenaires multilatéraux sont les gros financeurs en matière de dépenses de santé

du reste du Monde avec 72% contre respectivement 14% et 12% pour les bailleurs de

fonds bilatéraux et les ONG internationaux.

− Trois partenaires techniques et financiers bilatéraux n’ont pas pu fournir leurs

dépenses de santé pour 2007 : l’USAID, la JICA et la GTZ. Pour les deux derniers,

malgré ce qui a été annoncé comme règle plus haut, on a pris les informations inscrites

dans le PIP. Par contre pour l’USAID l’information n’étant pas disponible même au

niveau du

document

de

CDMT

2009

‐2011

du

Ministère

de

la

Santé.

3.2. Qui gèrent les fonds ?

Les agents de financement, abrégés en HF (Health Financing), sont les entités qui gèrent les

fonds et qui décident de l’allocation des fonds pour financer la santé. Le Guide d’élaboration

des CNS les définit comme les institutions qui mettent en commun des ressources collectées

auprès de différentes sources et utilisées pour les soins de santé, ainsi que les entités (telles

que les ménages et les entreprises) qui paient directement les soins de santé avec leurs

propres ressources5.

Rappelons que la mise en commun des ressources est une des fonctions essentielles du

financement de la santé si l’on se réfère à la résolution du comité régional de l’OMS pour

l’Afrique. D’après celle‐ci6, le financement de la santé comporte trois fonctions

complémentaires qui sont :

− la collecte de ressources financières ;

− la mise en commun de ces ressources, et enfin ;

− l’achat des services de santé.

Signalons que le terme Agent de financement est utilisé par les Comptes Nationaux de la

Santé et assure le même rôle que les Sources de Financement dans le manuel de Système de

Compte de Santé de l’OCDE. Ce qui convient de noter dans cette définition est le rôle

qu’occupent ces entités dans la décision d’affectation des ressources.

Les principaux Agents de Financement pour l’année 2007 sont le Ministère de la Santé, les

organismes rattachés à l’administration centrale, et les Ménages. Le Ministère de la Santé

5

Guide

d’Elaboration

des

Comptes

nationaux

de

Santé,

Page

38

6 Financement de la santé, Table Ronde n°3, 52ème

session du Comité Régional de l’OMS Afrique, OMS –

Bureau Régional de l’Afrique, Brazzaville, 2002, p.1



27

gère 33,3% des Dépenses Totales de Santé. Ces fonds proviennent de l’Administration

Publique (75% du financement en faveur de la santé), des emprunts extérieurs (24% des

emprunts), et 48% des fonds du Reste du Monde.

Les organismes nationaux tels que le SE/CNLS, l’ONN, le PGDI ou le FID constituent le

deuxième Agent de financement. Ils contrôlent et gèrent 25,31% des DTS. Ils bénéficient

principalement des fonds provenant des emprunts extérieurs (75% des emprunts), 27% des

fonds provenant du Reste du Monde, et enfin 10% des fonds provenant de l’administration

publique.

Les Ménages quant à eux gèrent 22,41% des Dépenses Totales de Santé. Ce qui est

équivalent à la somme qu’ils fournissent pour financer la santé. Il s’agit essentiellement des

paiements directs des ménages et des fonds provenant des Employeurs correspondant aux

indemnités de soins versés aux employés. Les ménages contrôlent plus de 93% des fonds

qu’ils allouent pour les dépenses de santé. Les 7% restants sont contrôlés et gérés par les

Sociétés d’Assurances privées et les Organisations Sanitaires Inter – Entreprises.

Graphique 5 : Répartition des DTS par Agent de Financement

Source : CNS 2007

Les autres Agents de Financement sont par ordre d’importance les Organisations Sanitaires

Inter–Entreprises, les Organismes Non Gouvernementales, les Entreprises publiques et

paraétatiques, les autres Ministères, les Entreprises Privés, le Reste du Monde, les

assurances et enfin les communes.

La figure ci‐après essaie de récapituler le mouvement de fonds des Sources de Financement

vers les Agents de Financement.

Ministère de laSanté; 33,32%

AutresMinistères;

2,97%

OrganismesNationaux;

25,31%

Commune; 0,21%

OSIE et CNaPS;3,46%

Sociétéd’assurances

privées; 1,52%

Ménages;22,41%

ONG; 3,43%

Entreprises publiques et

paraétatiques ;3,04%

Entreprises privées; 2,30%

Reste dumonde; 2,04%



29

3.3. Qui sont les prestataires de soins ?

Les Prestataires de Soins de Santé sont les unités ou structures qui fournissent les biens ou

services relatifs à la santé. Le Système de Comptes de Santé de l’OCDE définit aussi les

prestataires comme les producteurs de soins. A cet effet, il qualifie de producteur primaires

de soins de santé toute entité dont l’activité principale est la production de services de santé

tels que les hôpitaux ou les cabinets de médecins. Un producteur secondaire de soins quant

à lui est définit comme les structures qui fournissent des services de santé en tant qu’activité

secondaire s’ajoutant à leur activité principale7. La Classification Internationale des Comptes

de Santé (CICS ou IHCA en Anglais) couvre ces deux types de prestataires de soins de santé.

Graphique 6: Répartition des Dépenses Totales de Santé par Prestataire

Source : CNS 2007

Pour Madagascar,

c’est

au

niveau

des

Centres

de

Soins

Ambulatoires

où

le

pays

a fait

le

plus

de dépenses en 2007 avec un montant de 127,08 Milliards d’Ariary représentant près de

22% des Dépenses Totales de Santé. Les Centres de Soins Ambulatoires regroupent ici les

Centres de Santé de Base (CSB) de niveau 1 et de niveau 2, publics et privés. L’administration

publique finance près de 82% des dépenses de Santé au niveau des Centres de Santé

Ambulatoire. Cette allocation justifie sans doute l’attention plus particulière accordée par le

gouvernement aux soins de santé primaires. Il est aussi à souligner que les CSB bénéficient

du financement des Communes à travers une subvention qui couvre les frais de gardiennage

et l’indemnité de dispensation dans les pharmacies à gestion communautaires de ces CSB.

7 Système de Comptes de Santé, OCDE

15,88%

1,30%

3,21%1,91%

21,81%

1,31%0,36%

19,11%

0,01%

14,66%14,98%

1,79%0,14% 0,31%

2,82%

0,40%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%



30

Quant au Reste du Monde, il participe à hauteur de 5% pour les dépenses faites au niveau

des Centres de santé de Base, si le secteur privé contribue pour les 13% restants. Il est à

noter que ces dépenses privées (ONG, Assurances, OSIE, Employeurs…) sont surtout

orientées vers les centres de santé de base privés. Si on ajoute dans cette catégorie les

cabinets médicaux,

la

part

des

dépenses

allouée

aux

prestataires

de

soins

ambulatoires

est

ramenée à près de 23,72% des DTS.

L’ensemble des hôpitaux bénéficient de près de 20,5% des dépenses de santé en 2007, ce

qui les classe en deuxième place après les centres de santé de base. Parmi eux, ce sont les

CHU et les CHRR qui sont en pôle position avec 16% des DTS. Les dépenses d’investissement

qu’ils ont reçu ont surtout été financées par les Organismes centraux (près de 60% des

dépenses des CHU et CHRR). Ensuite c’est le Ministère de la santé qui supporte près de 30%

des dépenses de ces établissements hospitaliers. Toutefois, ce chiffre ne représente que 14%

des

dépenses

de

ce

Ministère.

Quant

aux

hôpitaux

privés

et

aux

Centres

Hospitaliers

de

Districts (niveau 1 et 2), ils bénéficient respectivement de 3,21% et de 1,30% des DTS. Pour

les premiers, les dépenses proviennent surtout (à près de 85%) des paiements directs de

ménages, si pour les CHD, elles émanent principalement de l’Etat sous forme de dépenses de

fonctionnements, de salaires et d’investissements. Ainsi, l’Etat apporte plus de 81% des

dépenses au niveau des CHD.

Les pharmacies se trouvent en troisième position dans les prestataires de soins avec 19% des

DTS. 85% des dépenses effectuées au niveau des Pharmacies proviennent des paiements

directs des ménages dont 3% ont été remboursés par les assurances. Les 15% restants sont

équivalents aux dépenses de médicaments effectuées par des Agents de financements à

travers leurs activités ou leurs propres centres de santé.

L’administration publique de santé et les prestataires de services de préventions et de santé

publique occupent à peu près les mêmes places dans la fourniture de services de santé avec

respectivement 14,98% et 14,66% des DTS. Ils sont essentiellement financés par

l’Administration centrale, mais bénéficient aussi du concours financier du Reste du Monde et

des ONG. Il est à noter que ces prestataires sont ceux qui ont comme activités principales les

préventions et la santé publique. La fonction « Préventions » est aussi exercée au niveau des

centres de santé de base et des centres hospitaliers mais en tant qu’activités secondaires. La

totalité du fonds dépensé pour la prévention est comptabilisée au niveau des fonctions (HC)

« Préventions ».

Après cela, viennent les autres prestataires tels que les laboratoires, les assurances, le reste

du monde, les établissements de formations d’autres prestataires non spécifiés qui

représentent au total 6,4% des DTS.



3.

Les ser

service

collectides fon

Gra

Sou

Les ser

qui acc

regrou

Service

Ils repr

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maladi

essenti

8 Sys

9 Sys

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tème de Com

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Produitpharmaceut

19,26%

nsports sanitaire0,06%

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boratoires; 0,05

areils thérapeutitres biens médicdurables; 0,02%

agerie diagnosti0,02%

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de santé

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31

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e 16% des

de préve

tion des maladie16,71%

Eduduhe etnt; 0,70%

en anglai

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s premier

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la populat

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aladies tra

DTS en 2

ntions et

s;Admi

de l

ation et formatiersonnel de sant1,54%

) se subdiv

nes et en

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nome

de s

services o

gache en

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Planning

nsmissible

07. Elle es

de santé

istration générala santé ; 11,56%

Soins curhospit

Soinsambulat

Santéinfan

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AdminisAssuranc

(OSIE,CN

né;

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services

nclature

nté

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007. Ils

utre les

Familial.

et des

offerte

ublique

e

tifs en milieulier; 9,29%

curatifsires; 7,66%

aternelle etile; 7,66%

on spécifiéespe; 2,85%

tration deses socialesaPS); 1,80%



32

notamment les ONG (près de 58% des activités) ainsi qu’au niveau des centres de Soins

Ambulatoires (41% de leurs activités). Le Financement des préventions de maladies sont

gérés à près de 90% par l’Administration publique dont près de deux tiers (2/3) proviennent

des organismes nationaux. Toutefois, il faut aussi noter que le Reste du Monde alloue plus

de 30

Milliards

d’Ariary

pour

la

prévention

de

maladie,

une

somme

qui

représente

près

de

31% des Dépenses en prévention.

La santé maternelle et infantile couvre le déparasitage, la nutrition, la vaccination y compris

les Semaines de la santé des Mères et Enfants, la distribution de moustiquaires, les

Consultations Pré et Post Natales, l’introduction des Vaccins Antitétaniques, la distribution

de Vitamine A, de FAF. Les services de santé maternelle et infantile (SMI) ont couté 45,92

milliards d’Ariary en 2007 et représentent 7,88% de DTS. 94% du financement de ce service

est géré par l’Administration publique. Le Reste du Monde ne gère directement que 4% des

dépenses

en

SMI

même

s’il

contribue

à

hauteur

de

15,90

Milliards

d’Ariary.

Plus

de

96%

des

prestations en SMI sont offerts au niveau des centres de soins ambulatoires.

Quant au Planning Familial, il ne représente que 0,14% des DTS. Les dépenses y afférentes

sont financées essentiellement par l’Etat (63,7%) et par les versements directs des Ménages

(36,3%). Il est à rappeler que les services de PF ont été payés en totalité par l’Etat, c'est‐à‐

dire gratuits pour les bénéficiaires, durant le second semestre de l’année 2007. Au niveau

des prestataires, 85% des dépenses en Planning Familial sont reçues par les CSB. Les 15%

restants sont repartis entre les Hôpitaux Publics et Privés. Soulignons aussi que les enquêtes

effectuées au niveau des Partenaires Techniques et Financiers (PTF) n’ont révélé aucun

financement en faveur de ce service.

3.4.2. La Formation brute de capital desétablissements prestataires de soins

La Formation brute de capital ou Investissement constitue la deuxième fonction en termes

d’importance en 2007. En effet, elle a consommé près de 19,3% des DTS, soit 112,44

Milliards d’Ariary dont 86% est géré par l’Administration publique et 5% par le reste du

monde. Plus

de

la

moitié

des

Investissements

(51%)

sont

affectés

au

niveau

des

Hôpitaux

(notamment CHU et CHRR). L’administration publique a bénéficié 30% des Investissements

si les centres de soins ambulatoires et les prestataires de services de prévention et de santé

publique n’ont eu que 15% et 3% respectivement.

3.4.3. Les achats de produits pharmaceutiques

Les achats de produits pharmaceutiques prennent aussi une place assez importante dans les

services de santé. Ils représentent 19,11% des DTS, soit un total de 111,33 Milliards d’Ariary

dont 82%

proviennent

des

Ménages.

Notons

aussi

que

cette

fonction

représente

près

de

72% des dépenses des Ménages en matière de santé. Il s’agit d’achat de Médicaments dans



33

les pharmacies, officines et dépôts de médicaments et qui n’entre pas dans le cadre de

l’hospitalisation.

3.4.4. Les soins curatifs

Les dépenses en soins curatifs représentent 16,87% des DTS en 2007. Elles couvrent les soins

curatifs en milieu hospitalier (9,21% des DTS soit 53,7 Milliards d’Ariary) et les soins curatifs

ambulatoires (7,66% des DTS soit 44,6 Milliards d’Ariary). Le Système de Comptes de Santé

de l’OCDE définit les soins curatifs comme les services médicaux et paramédicaux dispensés

dont l’objectif premier est de guérir une maladie ou une blessure ou d’en empêcher

l’aggravation, ou de prévenir la survenue de complications qui pourraient mettre en danger

la vie du patient ou compromettre le fonctionnement normal de son organisme10. Le soin

curatif est en milieu hospitalier pour les patients hospitalisés, c'est‐à‐dire qu’il quitte

l’hôpital au

moins

le

jour

suivant

son

admission.

Dans

le

cas

contraire

le

soin

curatif

est

en

ambulatoire (cas des soins donnés au niveau des cabinets médicaux, des dispensaires et des

centres de santé de base).

Près de 60% du financement des soins curatifs en milieu hospitalier proviennent (en termes

d’Agent de Financement) de l’Administration publique et 36% des ménages. Il est à noter

que les soins en milieu hospitaliers constituent 15% des dépenses des ménages en matière

de santé. 70% des dépenses en soins curatifs en milieu hospitalier ont été effectuées au

niveau des Hôpitaux publics contre 30% pour les Hôpitaux Privés.

Pour les soins curatifs ambulatoires, 79% des dépenses ont été réalisées au niveau des

centres de soins ambulatoires (CSB et Cabinets médicaux) et 14% au niveau des hôpitaux. La

part restante a bénéficié du concours des autres prestataires de soins ambulatoires (HP

3.9.9). Les ménages ont contribué à 37% du financement des soins ambulatoires,

l’administration à 30% et les autres entités du secteur privé à hauteur de 27%.

3.4.5. L’Administration de santé

L’administration de santé prend aussi une place importante dans les dépenses de santé. 81,1

Milliards d’Ariary, soit 13,9% des DTS, ont été consacrés à ce service. L’administration de

santé couvre les frais de fonctionnement de l’Administration publique dont entre autres le

Ministère de la santé, ainsi que les assurances sociales (OSIE, CNaPS) et les frais

d’administration relatifs au système d’assurance maladie.

Les dépenses de fonctionnement de l’Administration publique sont financées en majorité

par lui‐même. Le Reste du Monde contribue au financement de 5% des dépenses

d’administration du Ministère dont près de 25% sont gérés par lui‐même.

10 Système de Compte de Santé, OCDE



34

Pour ce qui est des dépenses d’administration des organismes d’assurance sociale, elles

représentent environ 52% des dépenses de ces organismes. Les 48% restant sont utilisées

pour les prestations en santé.

Les dépenses d’administration des organismes privés couvrent les dépenses de

fonctionnement des sociétés d’assurances pour le volet assurance maladie et les dépenses

d’administration des prestataires de service de prévention et de santé publique (ONG). Pour

les Assurances, les dépenses sus‐citées représentent 9% de leurs dépenses totales et celles

des ONG s’élèvent à 13%.

3.4.6. Les autres services offerts par le système desanté

Les autres

services

offerts

sont

aussi

par

ordre

d’importance

:

- Les dépenses d’éducation et de formation du personnel de santé. Elles représentent

1,62% des DTS. Cette rubrique couvre les dépenses des instituts de formation des

paramédicaux et des instituts offrant des formations continues et des spécialisations,

rattachés au Ministère de la Santé. Il en est de même de toutes les formations

dispensées en faveur des personnels de santé par des structures publics ou privées

autres que celles citées plus haut.

- Les dépenses en Recherche et Développement couvrent, les études et recherche

effectuées

notamment

à

la

demande

du

Ministère

de

la

santé

sur

des

stratégies

et politiques en matière de santé. Seulement 0,70% des DTS sont allouées aux activités de

Recherche et Développement. Ces activités se rapprochent des définitions reprises par le

Système de Comptes de santé de l’OCDE. Ce manuel utilise plusieurs définitions dont les

mots clés sont : de travaux théoriques ou expérimentaux, basés sur des expériences,

entrepris en vue d’acquérir de nouvelles connaissances, dirigés vers un but ou un objectif

pratique déterminé.

- Les dépenses en Transport sanitaire représentent 0,06% des DTS. Il s’agit des dépenses

occasionnées par les patients pour les transports en ambulance. En effet, d’après le

Système de

Comptes

de

Santé

de

l’OCDE,

sont

inclus

dans

cette

rubrique

le

transport

aller et retour dans une ambulance ou dans un véhicule spécialement équipé pour

permettre de prodiguer des soins. A cet effet, les dépenses en transport obtenue à partir

des enquêtes ménages n’ont pas été comptabilisées, faute de détail sur sa nature exacte.

- Les examens de laboratoires constituent 0,95% des DTS. Il s’agit des épreuves pour les

patients externes seulement. En effet, celles des patients hospitalisés sont

comptabilisées dans les soins curatifs en milieu hospitalier car en font partie intégrante.

- Les dépenses en Appareils thérapeutiques et autres biens médicaux durables

enregistrées ici concernent les prothèses et les achats de lunettes. En tout, ces dépenses

représentent 0,02%

des

DTS.



35

- De même, les dépenses en Imagerie médicale ne représentent plus que 0,02% des DTS,

avec 0,12 Milliards d’Ariary. Il s’agit seulement des dépenses occasionnées par les

organismes d’assurances sociales pour prendre en charge leur membre. Comme les

dépenses en examen de laboratoire, celles en imagerie médicale effectuées par les

patients hospitalisés

sont

comptabilisées

dans

les

soins

curatifs.



36

1. Les priorités de santé à Madagascar

Les priorités nationales en matière de santé sont inscrites dans la Politique Nationale de

santé éditée en 2005. Elles ont été réaffirmées dans le cadre du Plan de Développement du

Secteur Santé (PDSS), un plan quadriennal (2007 – 2011). C’est à travers ces priorités que le

Ministère dans sa gestion financière a formulé les programmes dans le cadre du Budget de

Programme.

La Politique nationale de santé malgache définit quatre axes prioritaires en vue d’accroître

l’accès aux services de santé de la population malgache. Il s’agit du :

- Programme de survie de la mère et de l’enfant ;

- Programme de lutte contre les maladies ;

- Programme de protection de la santé et de promotion de comportements sains ;

- Programme de renforcement du système de santé.

1.1. Le programme de survie de la mère et de l’enfantIl s’agit d’un vaste programme qui œuvre dans la réalisation de deux des objectifs du

millénaire pour le développement. Il regroupe 5 grands axes en faveur de la femme et de

l’enfant dont 2 concernent directement la femme et 3 les enfants.

Les programmes concernant directement la mère sont la maternité à moindre risque et le

Planning Familial. Ceux concernant la santé des enfants sont le programme de santé de

l’Enfant, le programme de santé scolaire et le programme de lutte contre la malnutrition.

Partie II Analyse des

Dépenses de santé 2007



37

1.1.1. La promotion de la maternité à moindre risque

Ce Programme a un double objectif : la réduction de la mortalité maternelle due à

l’accouchement (de 469 à 273 pour 100 000 naissances vivantes) et la réduction de la

mortalité néonatale

de

32

à 21

pour

1 000

naissances

vivantes

jusqu’en

2011.

D’après

la

PNS, le but étant de permettre à la femme enceinte de traverser la période de la grossesse,

de l’accouchement et de ses suites en toute sécurité, par le renforcement des soins

maternels et néonataux11.

1.1.2. Le Planning Familial

Le programme de Planning familial constitue le deuxième programme en faveur de la

Femme. Les Objectifs fixés par ce programme sont la réduction de la taille moyenne des

familles Malagasy afin d’améliorer le bien être de chaque membre de la communauté et de

la nation,

ainsi

que

la

satisfaction

des

besoins

en

produits

contraceptifs

et

Planning

Familial.

Pour sa réalisation, Madagascar dispose d’une politique nationale de santé de la

reproduction qui promeut la planification familiale. Les stratégies adoptées pour cette fin

sont : l’amélioration de l’offre de services de planning familial, la sécurisation des produits

contraceptifs et la création d’un environnement favorable au PF, y compris la politique et le

cadre institutionnel.

1.1.3. Le programme de la Santé de l’Enfant

Ce programme a comme finalité de contribuer à réduire le taux de mortalité infanto juvénile

(de 94 à 73 pour 1.000 naissances vivantes) et infantile (de 58 à 45 pour 1.000 naissances

vivantes). Plusieurs stratégies sont en cours pour atteindre les objectifs fixés : le Programme

Elargi de Vaccination (PEV), la supplémentation en vitamine A, le déparasitage, la stratégie

de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME). Signalons aussi le début de la

vulgarisation de la prise en charge de la maladie de l’enfant par la communauté, c’est ainsi le

cas de prise en charge de la diarrhée et du paludisme.

1.1.4. Le programme de santé scolaire

Il constitue

le

deuxième

pilier

des

actions

en

faveur

des

enfants.

Ce

programme

a pour

but

le

plein épanouissement et le développement harmonieux de l’enfant scolarisé en vue de

promouvoir sa santé et d’améliorer son bien être. L’objectif de ce programme est de

transformer les écoles primaires publiques en « école santé ». Pour cela la vulgarisation du

programme « école santé » dans les établissements publics est une priorité. S’y ajoute

l’introduction de l’éducation sanitaire sur l’hygiène dans les programmes scolaires.

11 Politique nationale de Santé, Version Juin 2005, p.30



38

1.1.5. Le programme de lutte contre la malnutrition

C’est le troisième volet pour assurer la santé et la survie de l’Enfant. Ce programme a fixé

comme objectif une réduction de la prévalence de l’insuffisance pondérale de 42% à 21% et

le taux

de

malnutrition

aiguë

de

13%

à 6%

pour

les

moins

de

5 ans.

Pour

réaliser

cela,

le

pays

dispose d’une Politique Nationale de Nutrition (PNN) et d’un Plan National d’Action en

Nutrition (PNAN). Il met, ainsi, en œuvre des stratégies telles que la promotion de

l’allaitement maternel et exclusif, la lutte contre les carences en micronutriments, la prise en

charge des enfants malnutris au niveau des sites CRENI ou Centres de Récupération

Nutritionnelle Intensive au niveau des Centres Hospitaliers de Districts et les Centres

Hospitaliers de Référence.

1.2. Les programmes de lutte contre les maladies

Les programmes

de

lutte

contre

les

maladies

se

placent

en

deuxième

position

en

termes

de

priorité suivant la Politique Nationale de Santé. Il s’agit d’un programme de santé publique

dont les objectifs sont de détecter, prévenir et répondre efficacement à ces maladies. On

distingue le programme de lutte contre les maladies transmissibles et le programme de lutte

contre les maladies non transmissibles.

1.2.1. La lutte contre les maladies transmissibles

Les maladies transmissibles sont des maladies d’origine parasitaire. Elles constituent les

premières causes de morbidité (maladies) et touchent toutes les tranches d’âge de la

population. Les principales maladies qui sont ciblées sont : le paludisme, la tuberculose, la

lèpre, les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et le VIH/SIDA.

i. La lutte contre le Paludisme

Le paludisme est la deuxième cause de morbidité à Madagascar (18,8% des Consultation

Externes en 2003)12 et la première cause de mortalité surtout pour les enfants de moins de 5

ans.

Plusieurs programmes, curatifs ou préventifs sont à son actif. On peut citer entre autres la

distribution

gratuite

de

moustiquaires

imprégnées

(MID)

pour

les

enfants

de

moins

de

5ans

et les femmes enceintes, les Campagnes périodiques d’Aspersion Intra Domiciliaire

d’insecticides (CAID), l’application du Traitement Présomptif Intermittent (TPI) chez les

femmes enceintes. ii. Les programmes antituberculeux

La lutte contre la tuberculose est une priorité à Madagascar. Elle se heurte surtout à la

méconnaissance de la maladie par la population mais et surtout au faible taux de guérison

(72%) et du taux assez élevé des perdus de vue en cours de traitement13.

12 Source : Politique Nationale de Santé, juin 2005, p.32

13 Politique Nationale de Santé, p.32



39

Les objectifs fixés pour ce programme sont d’accroître respectivement de 62 à 90% et de 72

à 90% le taux de détection de la tuberculose et le taux de guérison.

iii. Les programmes de lutte contre les IST et le

VIH/SIDALes IST ou Infections Sexuellement Transmissibles et le VIH/SIDA constituent une menace

pour la Santé Publique. La situation risque encore de s’aggraver du fait de l’existence de

comportements sexuels à risque (multi partenariat, rapports non protégés, pratiques

coutumières…).

Les objectifs fixés pour lutter contre ces fléaux sont de maintenir la prévalence de l’infection

VIH à moins de 1% et de réduire de 50% la prévalence des IST dans les groupes cibles. Parmi

les programmes en cours, on peut citer la mise en place de nouveaux CTV (Centre de Conseil

et de

Test

Volontaire),

l’intégration

du

programme

PTME

ou

Prévention

de

la

transmission

Mère Enfant dans les activités des formations sanitaires, le renforcement de la sécurité

transfusionnelle et des précautions universelles et le renforcement des centres qui prennent

en charge les malades d’IST/SIDA.

1.2.2. La lutte contre les maladies non transmissibles

La lutte contre les maladies non transmissibles fait aussi partie des programmes prioritaires

du Ministère chargé de la santé, car les maladies non transmissibles figurent dans les

premières causes de maladies à Madagascar et aussi les causes de mortalité hospitalière.

Face à ce problème, de plus en plus marquant, l’objectif ci‐après est fixé : la réduction de

20% de la morbidité due aux maladies non transmissibles. A cet effet, plusieurs stratégies

sont combinées entre autres la fluoration du sel et l’intégration des activités de prévention

dans les écoles primaires et au niveau communautaire pour lutter contre les affections

bucco dentaires, les dépistages, les opérations cataractes, l’intensification des approches

communautaires pour lutter contre les maladies oculaires, le renforcement de la prise en

charges des maladies mentales, le dépistage systématique de l’Hypertension Artérielle et

des diabètes.

1.3.Le programme de protection de la santé et depromotion de comportements sains

Ce programme renferme six (6) grands axes qui sont surtout de la prévention des maladies. Il

s’agit des programmes concernant l’hygiène et l’assainissement, le contrôle de la qualité des

denrées alimentaires, la santé au travail, la gestion des risques et catastrophes, la lutte anti‐

tabac, contre la toxicomanie, l’alcool et les drogues, la promotion de la santé



40

1.3.1. Hygiène et assainissement

Ce programme a comme objectif une réduction significative de la mortalité infantile due à

l’insalubrité de l’eau. En effet, 24% au moins des maladies sont dues à l’exposition à un

environnement insalubre

qu’on

pourrait

bien

éviter

14

. Le

programme

prévoit

entre

autres

l’introduction de l’éducation sanitaire dans les programmes scolaires, et de toute la

population en matière d’hygiène et d’assainissement, l’amélioration de l'environnement

sanitaire des établissements de soins (eau, assainissement, déchets), l’accès de toute la

population en eau potable.

1.3.2. Contrôle de la qualité des denrées alimentaires

L’objectif de ce programme est de réduire les maladies et la mortalité d’origine alimentaire

par l’application des normes et en garantissant la salubrité des denrées alimentaires dès sa

production jusqu’à

sa

distribution.

Les axes ci‐après contribueront à l’atteinte de ces objectifs : la mise en place d’un système

de contrôle de qualité des denrées alimentaires, l’implication de la communauté dans la

prévention et la surveillance des maladies humaines liées à l’alimentation.

1.3.3. Prévention des maladies liées au travail

Ce programme a comme objectif de réduire les risques liés à la profession et l’incidence des

maladies professionnelles15 par la prévention de ces dommages.

Plusieurs stratégies sont combinées pour réaliser le programme en question pour n’en citer

que la mise en place d’un cadre institutionnel d’activités de prévention des risques

professionnels, la normalisation des services de santé au travail.

1.3.4. Gestion des risques et catastrophes

L’objectif fixé pour ce programme avant la fin 2011 est d’augmenter de 60 à 100% la

proportion des sinistrés pris en charge en matière de santé, en cas de situations d’urgences

et de catastrophes. Pour cela, plusieurs interventions16 sont proposées par le programme

dont :

la

mise

en

place

d’un

Pré

positionnement

en

matériels

de

secours

et

en

produits

pharmaceutiques d’urgence dans des zones à risques, la réalisation des activités sanitaires

intégrées au niveau des zones enclavées et peuplées ou la sensibilisation de la communauté

sur les mesures à prendre en cas de catastrophe.

14

Plan

de

Développement

du

Secteur

Santé

et

Protection

Sociale,

p.46

15

Plan de Développement du Secteur Santé et Protection Sociale, p.47

16 Plan de Développement du Secteur Santé et Protection Sociale, p.46



41

1.3.5. Lutte anti-tabac, contre la toxicomanie, l’alcool etles drogues

Le tabagisme affecte plus de 80% de la population rurale malgache avec un âge d’initiation

tabagique se

situant

entre

11

et

15

ans.

Ainsi

le

programme

de

lutte

contre

la

toxicomanie

a

pour objectif de réduire la prévalence du tabagisme, et la consommation de boissons

alcoolisées et des drogues. Les activités ci‐après initiées par le Ministère concourent à

l’atteinte de l’objectif : renforcement de la prévention et de la prise en charge des accidents

liés à l’alcool et aux drogues, la sensibilisation des jeunes à adhérer dans les associations

pour lutter contre l’alcoolisme et le tabagisme.

1.3.6. Promotion de la santé

La promotion de la santé concerne tous les programmes de santé. Elle cible surtout la

communauté par des activités d’informations, d’éducation et de sensibilisation. Les

objectifs17 de ce programme avant la fin 2011, sont de promouvoir l’adoption de

comportements favorables à la santé par au moins 60% de la population et de promouvoir la

maîtrise des grands déterminants de la santé par au moins 60 % de la population.

1.4. Le programme de renforcement du système de santé

Il s’agit d’un programme d’appui pour la mise en œuvre des autres programmes de santé. En

effet, comme le système de santé est aussi l’ensemble des moyens pour mettre en œuvre

les programmes,

le

renforcement

du

système

de

santé

occupe

une

place

primordiale

dans

l’amélioration de l’accès aux soins de la population.

Les objectifs suivants ont été fixés par le PDSS ou Plan de Développement du Secteur Santé

pour le renforcement du système de santé :

- Amélioration du cadre juridique et institutionnel du système de santé ;

- Promotion de la décentralisation de la gestion du système de santé ;

- Amélioration de la disponibilité en ressources humaines qualifiées ;

- Amélioration des Infrastructures et des équipements ;

- Développement de

la

réforme

hospitalière

;

- Disponibilité et l’accessibilité en médicaments essentiels, en consommables

médicaux, en réactifs ;

- Renforcement du financement du secteur ;

- Amélioration de la planification, de la gestion et du suivi évaluation.

17 Plan de Développement du Secteur Santé et Protection Sociale, p.44



42

2. L’État de santé de la populationLe tableau ci‐après résume l’évolution de l’état de santé de la population entre 2003 et

2007, années d’édition des rapports CNS.

Tableau 7 : Indicateurs socio‐sanitaires de Madagascar Domaine Indicateurs 2003 2007

Population

Espérance de vie à la naissance 56,7*

Population utilisant des sources d’eau propre 34,7 41

Population utilisant des latrines (toilette avec chasse) 3,1 3

Indice synthétique de Fécondité 5,2 4,8

Taux de prévalence contraceptive 18,3 29

Accès

Taux de fréquentation des CSB

Ratio Population pour un CSB 1/6.100 1/5.825

Ratio population pour un médecin Public 1/6400 1/5.281

Santé de l’Enfant

Taux de mortalité infanto-juvénile (pour mille) 93,9 72

Taux de mortalité de moins de 1 an (pour mille) 57,8 48

Taux de mortalité de moins de 1 mois (pour mille) 31,6 24

Couverture vaccination (complètement vacciné) 52,9 62

Couverture vaccination DTC3/HepB3 61,4 80

Prévalence de l’insuffisance pondérale 41,9 42

Taux de mortalité du Paludisme en milieu Hospitalier 16,8 15,6

Santé de la Mère

Taux de mortalité maternelle 469 498

Prévalence VIH au sein des femmes enceintes 15 – 49 ans 0,95

Accouchement assisté par professionnel de santé 51,3 44

Couverture CPN 4+ 39,9

Source : EDS 2003/2004, EDS 2008/2009, CDMT 2009-2011

En ce qui concerne la santé de l’enfant, des progrès ont été réalisés entre les deux années.

Par contre pour la mère, le taux de mortalité maternelle a augmenté, malgré les efforts

entrepris par l’État en faveur de la réduction de la mortalité de la mère. Pour ce qui est de

l’accès aux soins, l’offre de service a augmenté tant du point de vue de structure de santé

que des personnels de santé.

3. Répartition des Dépenses de Santé

3.1.Répartition des dépenses de santé par quintile depauvreté

3.1.1. Méthodologie

Principalement l’approche la plus fiable est l’utilisation de la base de l’ Enquête Périodique

auprès des Ménages (EPM) qui est la seule base traitant à la fois les dépenses de santé,

l’accès aux infrastructures de santé et toutes les questions sur la consommation des

ménages donc de la pauvreté. Toutefois, on peut aussi utiliser la base de données sur

l’efficience

et

l’équité

des

formations

sanitaires.

Les

dernières

versions

de

ces

bases

sont

toutes assez vielles.



43

Pour pouvoir construire une certaine clé de répartition de la dépense nationale en santé,

l’approche adoptée est celle par « prestataire » qui peut être capturée à travers l’EPM. A

défaut de méthode plus appropriée, on peut utiliser aussi la répartition par Quintile de

l’accès et l’utilisation des services de santé par type de prestataire, ainsi que la répartition

des

dépenses

de

santé

selon

le

Quintile

et

à

défaut

on

peut

tout

simplement

utiliser

la répartition de la population par Quintile.

Ainsi, on a procédé comme suit :

- Pour les services de santé généralement « non payant », on a utilisé la répartition par

Quintile de l’accès et l’utilisation des services de santé pour chaque type de prestataire.

- Pour tout service de santé ou prestataire payant, on a utilisé la répartition par Quintile

de la dépense liée à la santé pour chaque type de prestataire.

- Pour les programmes spécifiques en matière de santé comme le cas du SE/CNLS et

autres,

on

a

dû

procéder

à

un

listing

des

programmes

pour

chaque

clé

de

la

répartition.

- Pour les types de service de santé à caractère plus général et qui profite à la société en

général comme les activités des instituts de recherche, à défaut d’informations plus

précises, on a utilisé tout simplement la répartition de la population par Quintile de

pauvreté.

3.1.2. Résultats

Le graphique ci après illustre un déséquilibre manifeste dans l’utilisation des structures

sanitaires

entre

les

cinq

Quintiles.

Plus

les

individus

sont

riches,

plus

ils

utilisent

les

structures sanitaires et bénéficient des ressources disponibles. Les individus les plus riches

utilisent quatre fois plus les services de santé que les individus les plus pauvres. 40,86% des

dépenses totales de Santé reviennent aux 20% les plus riches. Les 60% restantes sont

réparties entre les 80% de la population. Les 40% les plus pauvres ne bénéficient que près de

20% des DTS. Ces informations montrent une iniquité dans la distribution des dépenses de

santé entre la population en favorisant surtout les plus riches.

Graphique 8 : Répartition des DTS par Quintile de Pauvreté

Source : CNS 2007

10,07% 11,83%

20,81%16,44%

40,86%

Quintile le plus

pauvre

Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile le plus

riche



44

Par rapport à l’année 2003, la part du Quintile le plus pauvre, celle du quintile 2 et celle du

quintile 4, dans les DTS ont perdu chacune en moyenne 4 points en termes de pourcentage,

passant respectivement de 14% à 10.07%, de 17% à 12% et enfin de 20% à 16%. Ce qui

signifie qu’en 2007, l’utilisation des structures sanitaires par ces Quintiles on baissé par

rapport

aux

deux

autres

Quintiles

et

en

conséquence

ils

ont

bénéficié

moins

des

DTS. Toutefois, en termes de dépenses, les DTS des Quintiles les plus pauvres ont augmenté de

75% par rapport à 2003 passant de 33,3 milliard d’Ariary à 58,4 milliards d’Ariary. Le Quintile

2 a aussi connu une augmentation de 70% de leur DTS passant de 40,5 milliards à 68,6

milliards d’Ariary. Pour le Quintile 4, la part de leurs DTS a doublé entre les deux années

passant de 47,6 à 95,4 milliards d’Ariary.

Quant au Quintile 3, sa part dans les DTS a augmenté de 0,81% par rapport à l’ensemble,

passant de 20 à 20,81% des DTS. En termes de valeur, les DTS de ce Quintile ont augmenté

de

153%

passant

de

47.6

à

120,7

milliards

d’Ariary.

Pour le Quintile le plus riche, leur part dans les DTS ont passé de 29 à 40,85% des DTS entre

les deux années. En terme de valeur, les DTS de ce Quintile ont augmenté de 243% pour

passer de 69 à 237 milliards d’Ariary.

Tableau 8 : Evolution de la part des DTS par groupe socio‐économique

Part des DTS dans l’ensemble

Evolution des DTS 2007 par rapport à 2003

2003 2007

Quintile le

plus

pauvre

14% 10% 75%

Quintile 2 17% 12% 70%

Quintile 3 20% 21% 153%

Quintile 4 20% 16% 100%

Quintile le plus riche 29% 41% 243%

Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar

3.2. Répartition des dépenses de santé par Région

Le tableau ci après donne la répartition des DTS par Région. Plusieurs paramètres ont été

combinés permettant

de

produire

cette

répartition.

Une

partie

a été

obtenue

en

analysant

le

comportement des sources et des agents de financement. Il en est le cas de l’Administration

Publique et des Ménages et une partie des dépenses du Reste du Monde.

Ensuite, on a dû recourir par la répartition des dépenses par prestataires. Dans cette

démarche, plusieurs points ont été pris en compte entre autres la répartition des

prestataires par régions (qui suppose que les dépenses sont également réparties entre les

mêmes types de prestataires). Ainsi, les régions qui comptent plus de prestataires

enregistrent plus de dépenses que les autres régions.



45

Il en est aussi de la prise en compte des fonctions (services offerts par les prestataires). A cet

effet, les paramètres tels que les utilisations des services de santé par niveau et par fonction

ont constitué les clés de répartition. Cette démarche suppose aussi que les prix unitaires

sont pareils pour les mêmes structures et les mêmes services entre les régions.

Enfin, certains services d’ordre générale tels que les activités de prévention et de santé

publiques ont été répartis suivant les populations bénéficiaires. Il faut remarquer que

d’après le guide : « La distribution directe de la dépense par habitant ne doit être utilisée qu’en dernier recours ».

Tableau 9: Répartition des DTS entre les Régions

REGION DTS (Ariary)DTS (en

%)DTS par tête

(Ariary)

ALAOTRA MANGORO 17 847 321 578,84 3,1% 18 999,41 AMORON'I MANIA 13 898 653 828,84 2,4% 19 721,96

ANALAMANGA18 203 829 389 462,89 35,0% 73 401,14

ANALANJIROFO 18 146 178 807,02 3,1% 19 299,63

ANDROY 13 420 184 125,39 2,3% 26 235,24

ANOSY 15 561 258 393,39 2,7% 26 664,17

ATSIMO ANDREFANA 30 211 042 674,76 5,2% 27 866,13

ATSIMO ATSINANANA 13 329 440 712,18 2,3% 21 318,72

ATSINANANA 23 760 251 569,68 4,1% 19 864,83

BETSIBOKA 10 351 056 255,69 1,8% 42 228,98

BOENY 22 935 921 134,06 3,9% 40 048,26

BONGOLAVA 9 585 794 768,77 1,6% 22 110,23

DIANA 20 449 612 937,06 3,5% 38 523,37

HAUTE MATSIATRA 20 286 049 137,69 3,5% 17 858,17

IHOROMBE 8 833 702 116,86 1,5% 46 361,45

ITASY 24 312 615 783,70 4,2% 31 796,85

MELAKY 6 227 514 878,63 1,1% 34 081,78

MENABE 12 204 787 712,51 2,1% 28 371,25

SAVA 23 879 085 833,13 4,1% 27 135,55

SOFIA 25 960 313 606,28 4,5% 26 426,93

VAKINANKARATRA 28 460 368 318,33 4,9% 16 607,08

VATOVAVY FITOVINANY 19 214 823 688,83 3,3% 17 442,36

582 705 367 324,52 100% 31 453,71

Source : CNS 2007, Notre Calcul

18

Les

dépenses

de

santé

et

les

dépenses

per

capita

de

la

Région

Analamanga

comprennent

des

dépenses

du niveau central du Ministère d’un montant de 98 448 192 554 Ar. Si on enlève ce montant, les dépenses per capita sont ramenées à 35.452, 25 Ar



46

Un montant important de dépenses de santé au sein d’une région doit être relativisé par le

nombre d’habitants principalement bénéficiaires. Le tableau ci‐dessus donne d’une part la

répartition des dépenses de santé par région exprimées aussi bien en Ariary qu’en

pourcentage et d’autre part les dépenses de santé par habitant.

Graphique 9 : Répartition des DTS per capita par région

Légende :

Entre 16.607 Ar et 17.858 Ar

Entre 17.859 Ar et 22.110 Ar

Entre

22.111

Ar

et

34.082

Ar

Entre 34.083 Ar et 46.361 Ar

Entre 46.362 Ar et 73.401 Ar

Source : CNS 2007

La

lecture

de

ce

tableau

et

de

ce graphique

montre

aussi

une

iniquité

flagrante

dans

la

distribution des dépenses de santé et donc probablement des infrastructures sanitaires. La

région Analamanga bénéficie à elle seule près de 35% des DTS. Deux autres régions

bénéficient chacun près de 5% des DTS, il s’agit de la région Atsimo Andrefana et la Région

de Vakinankaratra. Ensuite, cinq autres régions qui sont Sofia, Itasy, SAVA, Atsinanana et

Boeny, bénéficient en moyenne chacune 4% des DTS, cinq autres régions à savoir Diana,

Haute Matsiatra, Vatovavy Fitovinany, Analanjirofo et Alaotra Mangoro sont créditées

chacune de 3% des DTS. Encore cinq autres régions ne bénéficient chacune que de 2% des

DTS (Anosy, Amoron’i Mania, Androy, Atsimo Antsinanana, Menabe). Enfin quatre régions

sont

à

la

traine

avec

chacune

moins

de

2%

des

DTS.

Ce

sont

les

régions

de

Betsiboka,



47

Bongolava, Ihorombe et Melaky avec respectivement 1,78% ; 1,65% ; 1,52% et 1,07% des

DTS.

Les dépenses de santé par habitant illustrent encore cette iniquité entre les régions.

Seulement 07 régions sont au dessus de la moyenne nationale (31.453,71 Ariary) en termes

de DTS par tête. Les 7 régions qui possèdent 28% de la population malgache consomment

51% des dépenses totale de santé. La région Analamanga enregistre un DTS par tête qui fait

le double de la moyenne nationale. Par contre, les DTS par tête d’habitant des trois régions

suivantes avoisinent la moitié de la moyenne nationale : Vakinankaratra, Vatovavy

Fitovinany, Haute Matsiatra.

Signalons que les dépenses au niveau central sont comptabilisées dans la région

d’Analamanga. Si on suppose que les dépenses au niveau central financent les activités à

caractère nationale et que ces dépenses ne peuvent pas être affectées à une région

particulière. Ainsi, la répartition de ces dépenses à toute la population malgache donne une

meilleure image de cette allocation de dépenses. Par conséquent, le nombre de régions dont

les dépenses de santé par habitant qui dépassent les dépenses moyennes nationales passent

de 7 à 13. Ayant 53% de population totale, les 13 régions consomment 72% des DTS. En

somme, malgré cette correction, le déséquilibre entre les régions reste tangible.

Pour l’année 2003, la répartition géographique des dépenses a été effectuée au niveau des

Provinces. Ainsi, pour évaluer l’évolution de la répartition des dépenses, on a dû rassembler

les dépenses des régions pour reconstituer celles des Provinces.

Le Tableau suivant montre l’évolution de la répartition des dépenses entre les années 2003

et 2007.

Tableau 10 : Evolution des DTS par province (2003 et 2007)

Ex-Province

Total Milliards Ariary

Evolution en %

Augmentation

moyenne

annuelle2003 2007

Antananarivo 58,20 266,19 357,4% 46,2%

Fianarantsoa 25,70 75,56 194,0% 30,9%

Toamasina 43,32 59,75 37,9% 8,4%

Majunga 39,12 77,68 98,6% 18,7%

Toliary 37,20 59,19 59,1% 12,3%

Antsiranana 34,70 44,33 27,7% 6,3%

Total DTS 238,24 582,71


Ce tableau montre que les DTS ont augmenté pour l’ensemble des provinces entre 2003 et

2007.

Toutefois,

cette

augmentation

varie

entre

27,7

et

357%

selon

la

province.

Les

ex‐

provinces de Toamasina et d’Antsiranana ont affiché une augmentation de moins de 40% et



48

enregistrent une augmentation moyenne annuelle respectivement de 8,4% et de 6,3%. Les

ex‐provinces de Toliary et de Majunga ont quant à elles, connu une augmentation

respectivement de 59,1 et de 98,1%. Ces deux provinces enregistrent une augmentation

annuelle moyenne de 15% entre 2003 et 2007. Par contre l’ex‐province de Fianarantsoa a

enregistré une

augmentation

des

DTS

per

capita

de

près

de

194%

avec

une

augmentation

moyenne annuelle des DTS de l’ordre de 40% et l’ex‐province d’Antananarivo une

augmentation très significative des DTS per capita, de l’ordre de 357,4%, avec une

augmentation annuelle moyenne de 46%.

En ce qui concerne la répartition en termes de pourcentage, si en 2003, on a enregistré une

répartition plus ou moins équitable entre les provinces, on a observé un bouleversement de

la situation en 2007. Toutefois, l’ex‐province d’Antananarivo reste encore au premier rang

mais elle a accaparé plus de 45% des DTS en 2007 si elle n’a bénéficié que de 24,4% des DTS

en

2003.

Les

autres

ex‐

provinces

répartissent

assez

équitablement

les

55%

restants

des

DTS

avec un niveau assez particulièrement bas pour l’ex‐province d’Antsiranana avec 7,6% des

DTS. Toutefois, ces chiffres ne sont pas encore évocateurs car ils ont été influencés à la fois

par la répartition de prestataires de soins mais aussi du nombre de bénéficiaires qui sont

aussi à la fois payeurs. Le tableau ci‐après récapitule cette évolution entre les deux années.

Tableau 11 : Répartition des DTS entre les ex‐Provinces

Ex-Province2003 2007 Variation en %

Antananarivo 24,4% 45,7% 21,3%

Fianarantsoa 10,8% 13,0% 2,2%Toamasina 18,2% 10,3% ‐7,9%

Majunga 16,4% 13,3% ‐3,1%

Toliary 15,6% 10,2% ‐5,5%

Antsiranana 14,6% 7,6% ‐7,0%

Total DTS 100,0% 100,0%


L’analyse des DTS per capita par province renseigne plus sur l’équité ou l’iniquité dans la

répartition géographique

des

DTS.

Tableau 12 : Evolution des DTS per capita par ex‐province

Ex-Province 2003 2007 Variation en %

Antananarivo 12 168 31 420 158,23%

Fianarantsoa 7 270 20 107 176,56%

Toamasina 15 963 32 191 101,66%

Majunga 21 431 46 791 118,33%

Toliary 15 931 19 428 21,95%

Antsiranana 27 789 27 161 ‐2,26%




49

Par rapport à l’année 2003, les DTS per capita de l’ex‐province d’Antsiranana a baissé de

2,2%. Cette situation confirme la place de cette province dans la répartition géographique

des DTS. Pour le cas de l’ex‐province de Fianarantsoa, si les DTS per capita de celle‐ci ont été

les plus bas en 2003, elles ont beaucoup évolué (une augmentation de 176,6%) pour être à la

troisième place

en

2007,

avec

un

DTS

per

capita

de

20.107

Ariary.

Pour

l’ex

‐province

de

Toliary, les DTS per capita ont augmenté de 21% entre les deux années. Quant aux trois

autres provinces, elles ont enregistré une augmentation des DTS per capita de plus de 100%,

qui sont respectivement de 101,6%, de 118,3% et de 158,2% pour Toamasina, Majunga et

Antananarivo.

Graphique 10 : Evolution des DTS per capita par ex‐province

DTS per capita en 2003 DTS per capita en 2007

Légende (en Ariary)


4. Comparaison internationale des résultats des CNS

4.1. Principaux indicateurs CNS

Pour la comparaison internationale, il a été choisi quatre pays africains à savoir, le Burkina

Faso, le Sénégal, la Zambie et la Tunisie. Le Burkina Faso et le Sénégal sont des pays

subsahariens francophones. La Zambie est également un pays du sud de Sahara mais

anglophone. Et enfin, pour la région du Maghreb on a choisi la Tunisie. Un des critères de

choix des pays est également la date la plus récente de la publication des comptes nationaux

de la santé. Les comptes nationaux de Burkina Faso datent de 2005, ceux du Sénégal de

7270

7271 - 20107

20108 - 27161

27162 - 32191

32192 - 46791

N

EW

S



2005, d

publié l

fonctio

Il s’agi

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Selon l

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4.1.1. So ici de co

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51

un modèle où le pays est leader dans le financement de la santé mais avec une initiative plus

prononcée du secteur privé. Ce schéma n’est pas possible pour un pays où la population se

trouve dans un certain degré de pauvreté. Pour la Tunisie qui est un pays à revenu

intermédiaire, les fonds du Reste du Monde est pratiquement inexistants et c’est le secteur

privé qui

finance

principalement

la

santé.

Le Burkina Faso a aussi un schéma particulier car le secteur privé se trouve en dernière

position. C’est l’Etat et ensuite le Reste du Monde qui financent la santé. Pour un pays

pauvre, l’appui du Reste du Monde est inévitable pour assurer un minimum de santé pour

son pays.

4.1.2. Agents de financement

La comparaison des fonds au niveau des agents de financement par pays montre que

partout, la

gestion

des

fonds

est

sous

la

responsabilité

des

institutions

nationales.

La

Zambie

présente une légère singularité par le fait que le Reste du Monde gère un montant de fonds

de santé non négligeable représentant 21,6% du total des fonds zambiens pour la santé.

L’importance du rôle joué par les deux premiers secteurs gestionnaires de fonds, le secteur

public et le secteur privé, fait apparaître deux styles de gestion. Le premier style est à

dominance secteur public et le second à dominance secteur privé.

Le Burkina Faso, le Sénégal et Madagascar ont opté en 2007 pour le premier style c'est‐à‐

dire que le secteur public gère plus de fonds que le secteur privé. Madagascar se distingue

encore

du

Burkina

Faso

et

du

Sénégal

par

un

secteur

public

plus

imposant.

Le

secteur

public

malgache gère plus de 62% du total des fonds de santé et le secteur privé un peu plus du

tiers (36%). Alors que pour les deux autres pays, le secteur public est responsable d’un peu

plus de 50% des fonds et le secteur privé avec un peu plus de 40%.

La Tunisie et la Zambie ont choisi le deuxième style autrement dit le secteur privé gère plus

de fonds que le secteur public. En Tunisie, le rôle du secteur public et du secteur privé dans

la gestion des fonds est l’inverse de ce qu’on trouve à Madagascar. En effet, le secteur privé

tunisien gère 60% des fonds contre moins de 40% par le secteur public. Il faut remarquer

que la Tunisie possède au moins cinq caisses de sécurité sociale et d’assurance maladie qui

jouent des rôles importants dans la collecte et la gestion des fonds de santé. Ce sont la

caisse nationale de la sécurité sociale (CNSS), la Caisse nationale de retraite et de

prévoyance sociale (CNRPS), la caisse de sécurité sociale (CSS) et la caisse nationale

d’assurance (CNAM). En Zambie, bien que le secteur privé devance le secteur public, le

partage de fonds entre les deux secteurs est assez équilibré : 40,5% pour le secteur privé et

37,9% pour le secteur public.



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55

Les pays retenus pour la comparaison internationale peuvent être classés en trois niveaux, la

Tunisie le pays le plus riche possède un PIB per capita de 2 895,5$ US en 2005. Le Sénégal et

la Zambie sont les pays intermédiaires et ont des PIB per capita de 799,7 $ US et 635,5 $ US.

Enfin, Le Burkina Faso et Madagascar dans le troisième niveau avec respectivement un PIB

per capita

de

432,6

$US

et

397,8$US.

La dépense nationale de santé per capita exprimée en dollar américain respecte

relativement cette classification en termes de PIB per capita. La Tunisie est toujours en tête

avec une DTS per capita de 194,2 $US, suivi par les deux pays intermédiaires, le Sénégal et la

Zambie qui ont respectivement des DTS per capita de 44,6 $US et de 55,4 $US, et enfin par le

Burkina Faso et Madagascar avec 29,8 $US et 16,4 $US. La DTS per capita de Madagascar est

onze fois moins que celle de la Tunisie. On constate une légère inversion d’ordre entre le PIB

per capita et la DTS per capita du Sénégal et de la Zambie.

Les DTS en pourcentage du PIB qui expriment l’effort de financement d’un pays sur les

richesses créées montre encore la disparité des pays. La Zambie, le Burkina Faso se trouvent

en tête avec un taux de DTS par rapport au PIB voisin de 7%. Ensuite la Tunisie et le Sénégal

réalisent un taux voisin de 6%. Et enfin Madagascar se place loin de tous ces pays avec un

taux faible, de seulement 4,2%.

On constate que le taux de mortalité infantile ne présente aucun lien avec les indicateurs de

richesses et de dépenses de santé ci‐dessus. Madagascar qui possède les indicateurs les plus

bas réalise le meilleur taux de mortalité infantile. Il en est de même pour le Burkina Faso. Les

données des

CNS

ne

permettent

pas

d’expliquer

ce

phénomène.

Une

analyse

plus

poussée,

par exemple des affectations des dépenses et d’autres facteurs qui influent sur la santé de la

population, serait peut être nécessaire pour pouvoir percer le secret.

Tableau 13: Indicateurs socio-macroéconomiquesBurkina Sénégal Tunisie Zambie Madagascar

PIB per capita ($ US) 432,6 799,7 2895,5 635,5 397,9

DTS per capita 29,8 44,6 183,8 55,4 16,4

DTS en pourcentage du PIB 6,8% 5,6% 6,0% 7,1% 4,2%

Mortalité infantile 81‰ 61‰ 70‰ 48‰Sources : CNS Burkina Faso, Sénégal, Zambie, CNS2007 Madagascar, EDS Madagascar

Le calcul des dépenses per capita en PPA ne fait que confirmer les résultats ci‐dessus.

Cependant, les dépenses en PPA expriment mieux le volume. Les estimations des dépenses

en PPA donnent le résultat suivant : Madagascar dépense 155,4 USD contre 323,1 USD pour

le Burkina Faso et 407,1 USD pour le Sénégal. C'est‐à‐dire que les dépenses per capita de

santé à Madagascar sont presque la moitié des dépenses de santé per capita du Burkina

Faso et moins de la moitié des dépenses du Sénégal.



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57

5. Comparaison des CNS 2003 et des CNS 2007

Les CNS 2007 ont été élaborés sur la base des expériences acquises par la production des

CNS 2003. La méthodologie adoptée pour la confection des CNS 2007 est donc une version

améliorée de

celle

de

2003.

On

peut

citer

entre

autres

:

- l’annulation de certaines collectes effectuées en 2003 mais dont le résultat peut être

obtenu à partir d’autres informations facilement accessible. Ces données concernent

surtout les données de structures,

- la correction des questionnaires pour avoir des informations plus détaillées

répondant mieux aux principales questions à répondre par les CNS.

Ainsi, le résultat des CNS 2007 donnent plus de détails que celui de 2003. Lors du travail sur

la comparaison

des

deux

comptes,

il est

parfois

impossible

de

faire

des

comparaisons

des

dépenses à un niveau plus détaillé. Pour uniformiser l’analyse comparative temporelle

suivante, on a travaillé au niveau des nomenclatures niveau 1. La comparaison des fonds par

sources de financement a été faite au niveau des codes: HS.1, HS.2 et HS.3. Il en est de

même pour les Agents de financement, pour les Prestataire et pour les Fonctions.

Madagascar dispose actuellement deux comptes nationaux de la santé. Le premier, comptes

nationaux de la santé de l’année 2003, est publié en 2005. Le second, qui fait l’objet de la

présente publication est le comptes de 2007. Cette partie essaie de dégager les évolutions

des flux

financiers

du

système

de

santé

malagasy

entre

ces

deux

dates.

L’analyse

entrera

en

détail sur ce qui s’est passé au niveau des sources de financement, des agents de

financement, des prestataires et en au niveau des fonctions.

5.1. Évolution des dépenses au niveau des sources definancement

Cette comparaison montre le changement des origines des fonds pour le financement du

système de santé entre 2003 et 2007. L’analyse observe trois groupes de sources de

financement : les

fonds

publics,

les

fonds

privés

et

les

fonds

du

Reste

du

Monde.

Entre 2003 et 2007, le total des fonds mis à la disposition du système de santé malgache a

augmenté de 142%. La répartition de cette augmentation entre les trois sources de

financement révèle l’effort important de l’Etat malagasy qui a apporté 62,1% de cette

augmentation des fonds et une contribution non négligeable du secteur privé qui a fait

l’apport de 34,5%. Le reste, à peine 3,4%, provient du Reste du Monde.



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cette augmentation des fonds gérés par le secteur public, la part du Ministère de la santé

diminue de 76,8% en 2003 à 53,4% en 2007.

Pour le secteur privé, la grande majorité des fonds qu’il administre est constituée des

« versements directs des ménages ». Ceux‐ci représentent 49% des fonds du secteur privé

en 2003 et 62% en 2007 soit une augmentation moyenne annuelle de presque 30% en terme

nominale et de 20% en terme réelle19. Et si on tient compte de l’accroissement

démographique annuel qui est de l’ordre de 3% alors l’accroissement moyen annuel des

versements directs des ménages per capita est d’environ 17%. Ce qui veut dire que les

ménages résidents font un effort louable en matière de dépenses de santé.

5.3. Évolution des dépenses par Prestataires

Cette analyse observe le changement en matière d’affectation des fonds vers les prestataires

de services de santé. Elle doit permettre de comprendre les prestataires privilégiés par les

pays pour ses dépenses de santé.

Tableau 16: Dépenses de santé par Prestataires (en milliards d’Ar)

Codes Prestataires 2003 2007

HP.1 Hôpitaux 26,8 118,8

HP.3 Prestataires de soins ambulatoires 61,6 148,0

HP.4 Détaillants et autres distributeurs de biens médicaux 47,3 111,4

HP.5 Fournitures et gestion de programme de santé

publique

65,7 85,4

HP.6 Administration générale de la santé et de l’assurancemaladie

24,8 98,5

HP.7 Autres prestataires de services de santé 11,8 0,0

HP.8 Institutions fournissant des services sanitairesconnexes

2,7 2,3

HP.9 Reste du monde 0,4 1,8

HP.nsk Prestataire non spécifié par type 0,0 16,5

Total 241,0 582,7

Sources : CNS2003 et CNS2007

Deux

prestataires

se

distinguent

des

autres

à

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spectaculaire

des

fonds qu’ils ont reçus entre 2003 et 2007. Il s’agit des « Hôpitaux » et de « l’Administration

générale de la santé et de l’assurance maladie ». Ces deux prestataires ont connu une

hausse respective de leur recette de 344% et de 298%. En termes de part dans les recettes,

ces deux prestataires ont changé de considération pour le pays. Si les hôpitaux détiennent à

peu près 11% du total des fonds en 2003, ce taux est passé à 20,4% en 2007. Quant à

« l’Administration générale de la santé et de l’assurance maladie » ces taux sont

respectivement de 10,3% et de 16,9%.

19 On déflate les versements directs des ménages 2007 par le déflateur (2007/2003) de la santé dans

l’indice des prix à la consommation (IPC) de l’INSTAT



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62

5.4. Évolution des dépenses de santé par Fonction

La comparaison des dépenses par fonction entre les deux années permet de comprendre si

le pays change de comportement en matière d’utilisation effective des fonds pour la santé.

Le résultat montre un comportement relativement similaire entre 2003 et 2007. Il faut

d’abord noter que le pays fait de très faibles dépenses en « services auxiliaires » et en

« dépenses non spécifiées par type ». Pour les « services auxiliaires » constitués par les

services d’analyses et d’imagerie médicale en dehors des infrastructures hospitalières, les

dépenses représentent à peine 1% des dépenses nationales de santé.

Tableau 17 : Dépenses de santé par Fonction (en milliards d’Ar)

Codes Fonctions 2003 2007

HC.1 Services des soins curatifs 81,2 98,3HC.4 Services auxiliaires 2,3 6,0

HC.5 Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires 47,3 111,5

HC.6 Services de prévention et santé publique 65,5 143,4

HC.7 Administration de la santé et assurance maladie 24,9 81,1

HC.R Fonctions sanitaires connexes 19,2 126,0

HC.nsk Dépenses HC non spécifiées par type 0,6 16,5

Total 241,0 582,7Sources : CNS2003 et CNS2007

La quasi‐totalité (plus de 95%) des fonds est dépensée avec des parts non négligeables entre

les cinq fonctions restantes dont les « services des soins curatifs », les « Biens médicaux

dispensés aux patients ambulatoires », les « Services de prévention et santé publique »,

« l’Administration de la santé et assurance maladie » et les «fonctions sanitaires connexes ».

Il faut même noter qu’en 2007 la répartition de ces allocations entre les cinq fonctions est

relativement égale. On peut quand même signaler deux types changements en matière de

comportement de dépenses de fonction. Il y a d’abord le changement dû à la politique de

l’Etat malgache et peut être le changement dû aux comportements des ménages.

Pour le changement de comportement de l’Etat, on peut citer deux causes. La première,

c’est la déconcentration des activités du Ministère de la santé vers les 22 Régions. Le

deuxième est le renforcement des activités dans le service prévention. Les détails de ces

deux changements se trouvent dans les deux paragraphes suivants.

Pour la déconcentration, la hausse des dépenses correspondantes est observée dans les

dépenses affectée d’une part à « l’Administration de la santé et assurance maladie » et

d’autre part aux «fonctions sanitaires connexes ». Les dépenses dans « l’Administration de la

santé et assurance maladie » ont augmenté de 239% entre 2003 et 2007 et son poids par

rapport à la dépense nationale de santé est passé de 10,3% à 14,4% à cause de dépenses



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64

Les dépenses en terme réelle20 expriment mieux les évolutions en volume c'est‐à‐dire les

évolutions sans les effets de l’inflation. L’élimination de l’inflation dans chaque type de

dépense consiste à diviser la valeur de la dépense par son déflateur. Notons qu’un déflateur

a été calculé pour chaque dépense de fonction (voir tableau des déflateurs en annexe).

Cette technique

permet

de

comparer

les

valeurs

dans

le

temps

: les

dépenses

de

2007

par

rapport à celles de 2003. Ainsi, les dépenses nationales de santé ont augmenté de 13,4% en

terme réelle entre 2003 et 2007. Les actions de l’Etat expliquent 73,5% de cette évolution et

celles des ménages pour 17,9%.

Tableau 18: Dépenses réelles (milliards d‘Ariary 2003) et croissance par fonction

Codes Fonctions 2003 2007Croissance

moyenne annuelle

HC.1 Services des soins curatifs 81,2 68,1 -4,3%

HC.4 Services auxiliaires 2,3 3,9 14,7%HC.5 Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires 47,3 88,7 17,1%

HC.6 Services de prévention et santé publique 65,5 114,1 14,9%

HC.7 Administration de la santé et assurance maladie 24,9 46,4 16,8%

HC.R Fonctions sanitaires connexes 19,2 65,4 35,9%

HC.nsk Dépenses HC non spécifiées par type 0,6 12,5 111,9%

Total 241,0 399,1 13,4%Sources : CNS2003 et CNS2007

Il s’agit des dépenses en « Administration de la santé et assurance maladie » et en

« Fonctions sanitaires connexes », autrement dit l’effet de la politique de déconcentration

de l’Etat explique. L’effet de long terme ne se fait sentir qu’une fois les infrastructures, objet

des investissements, sont opérationnelles. Les prochains comptes nationaux de santé

devraient permettre d’appréhender ces effets. L’autre apport de l’Etat est le renforcement

des « services de prévention » qui explique la croissance globale de dépenses de santé pour

30,3%. C’est la contribution la plus importante et en plus cela répond aux priorités de l’Etat.

Enfin, la contribution des ménages dans cette augmentation de dépenses nationale de santé

est de 17,7% résultant d’une sorte de comportement compensatoire entre la consommation

de biens médicaux et la consommation de soins curatifs dont les contributions sont

respectivement de 25,9% et ‐8,2%.

6. Analyse par rapport au politique de santé

Le protocole d’élaboration des CNS 2007 n’a pas prévu des analyses spécifiques en matière

de politique ou de programme quelconque. Toutefois, cette partie du document a essayé

d’apprécier à travers les données des CNS, les dépenses allouées aux différents programmes

et priorités du Ministère de la Santé. Pour cela, on a essayé de faire une correspondance

20 En terme réelle veut dire que la grandeur estimée est déjà dépourvue de l’effet inflation.



65

entre les priorités inscrites dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement, la PNS et

la structure du Budget de Programme du Ministère.

Tableau 19 : Articulation des OMD, des PNS et du Budget de programme OMD PNS/PDSS BUDGET DE

PROGRAMME

RENFORCER LESYSTEME NATIONAL DESANTE ET DU PLANNINGFAMILIAL

ADMINISTRATION ETCOORDINATION

FOURNITURE DESERVICES DE SANTE DEBASE ETCOMMUNAUTAIREFOURNITURE DESERVICES DE SANTEHOSPITALIERS

FOURNITURE DEMEDICAMENTS,CONSOMMABLES ETAUTRES PRODUITS

LA LUTTE CONTRE LEVIH/SIDA, LE PALUDISME ETLES AUTRES MALADIES

RENFORCER LA LUTTECONTRE LES MALADIESLIÉES ÀL’ENVIRONNEMENT

LUTTE CONTRE LESMALADIES

ACCROITRE LAPROTECTION DE LASANTE AINSI QUE LAPROMOTION DES

COMPORTEMENTSSAINS

LA REDUCTION DE DEUXTIERS DU TAUX DEMORTALITE DES ENFANTS DEMOINS DE CINQ ANS; AMELIORER LA SURVIE

DE LA MERE ET DEL'ENFANT

SURVIE ETDEVELOPPEMENT DE LAMERE ET DE L’ENFANT

L’AMELIORATION DE LASANTE MATERNELLE(DIMINUTION DES TROISQUARTS DU TAUX DE

MORTALITE MATERNELLE);

PLANNING FAMILIAL

Le tableau qui suit présente la répartition des dépenses de santé suivant la formulation du

Budget de programme du Ministère de la santé. Il s’agit d’une étape intermédiaire pour

pouvoir analyser les dépenses de santé par rapport aux politiques de santé. En effet, les

définitions des ces programmes s'apparentent aux différentes fonctions ou prestataires dans

les CNS. Une triangulation des données entres les Fonctions et les Prestataires a permis

d’avoir le tableau ci‐après.



66

Tableau 20 : Répartition des dépenses de santé par programmesPROGRAMMES DU MINISTERES

(selon la formulation du Budget deProgramme)

Estimations par les CNS (Millions d’Ariary)

Dépenses %

ADMINISTRATION ET COORDINATION 117 284,84 20,13%

FOURNITURE DE SERVICES DE SANTEDE BASE ET COMMUNAUTAIRE

60 934,46 10,46%

FOURNITURE DE SERVICES DE SANTEHOSPITALIERS

116 677,81 20,02%

FOURNITURE DE MEDICAMENTS,CONSOMMABLES ET AUTRES PRODUITS

115 056,70 19,75%

LUTTE CONTRE LES MALADIES 125 990,80 20,40%

SURVIE ET DEVELOPPEMENT DE LAMERE ET DE L’ENFANT

45 920,82 7,88%

PLANNING FAMILIAL 839,92 0,14%

TOTAL 582 705,37 100,00%

Source : CNS 2007

6.1.Administration et Coordination

Les dépenses de ce programme représentent 20,13% des Dépenses Totales de Santé. Elles

englobent les dépenses des prestataires suivants : Administration Publique (H.P. 6. 1),

Administration des programmes d’assurances sociales qui sont la CNaPS et les OSIE (H.P.6.3),

Administration des

assurances

privées

(H.P.6.4),

ainsi

que

les

dépenses

des

institutions

de

formation et d’autres prestataires non spécifiés. Ces dépenses regroupent à la fois les

dépenses d’administration de ces structures, leurs dépenses en investissement, en

formation et enfin en recherche et développement.

Afin de respecter la méthodologie des CNS, les dépenses d’administration des autres

programmes par le niveau central du Ministère de la santé sont incluses dans ce programme

d’Administration et de coordination.

6.2. Fourniture de service de santé de base etcommunautaire

Ce programme est au cinquième rang en matière de dépense de santé, avec 60,934 milliards

d’Ariary. Il regroupe les dépenses des prestataires de soins ambulatoires : cabinets

médicaux, centre de santé de base publics et privés, dentisterie, autres prestataires de soins

ambulatoires, ainsi que les dépenses des laboratoires d’analyses médicales et de diagnostics

(13% des dépenses des prestataires de soins ambulatoires) même si celles‐ci ne font pas

toutes partie des soins de base.



67

Les dépenses de ces structures sont constituées essentiellement par des dépenses en soins

ambulatoires (58,7% de leurs dépenses) et des dépenses en investissement (28,5% de leurs

dépenses). Les dotations par l’État en Médicaments et Consommables Médicaux ainsi qu’en

Vaccins pour les CSB ont été enlevées pour être regroupées dans le programme de

fourniture

en

Médicaments

et

consommables

et

autres

produits.

Il

en

est

ainsi

pour

les dépenses des CSB en programmes de santé Publiques (67% de leurs dépenses) qui ont été

comptabilisées dans le programme de lutte contre les maladies.

6.3. Fourniture de service de santé hospitalier

Ce programme bénéficie de 20,02% des DTS en 2007, soit un montant de 116,68 milliards

d’Ariary. Les dépenses des Hôpitaux publics et privés y sont regroupées. Si, en 2003, les

hôpitaux ont été les parents pauvres du Système de santé (avec 8,42% des DTS), ils ont

retrouvé leurs

places

en

2007

pour

être

au

troisième

rang

en

matière

de

Dépenses

de

santé.

Comme les centres de soins ambulatoires, les dépenses en programmes de santé publiques,

les dotations en médicaments et consommables médicaux par l’Etat ont été comptabilisées

dans leur programmes respectifs.

Les principaux bénéficiaires de ces dépenses sont les hôpitaux publics : 84% des dépenses

(78% pour les CHU et les CHRR et 6% pour les CHD2 et les CHD1) contre 16% pour les

hôpitaux privés. Les hôpitaux publics sont financés essentiellement par l’État. Il est à noter

que 60% du financement de l’État en faveur des hôpitaux proviennent des emprunts

extérieurs.

Ces

hôpitaux

publics

bénéficient

en

second

lieu

du

financement

du

Reste

du

Monde, si les hôpitaux privés ne bénéficient que du financement du secteur privé.

Graphique 21 : Source de Financement des hôpitaux

Source : CNS 2007

Les investissements dans les hôpitaux publics expliquent cette hausse des Dépenses des

Hôpitaux. Ils constituent plus de 61% des dépenses des Hôpitaux publics et près de 48,5% de

l’ensemble

du

secteur

hospitalier.

Ils

sont

financés

essentiellement

par

les

emprunts

de

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6,62%

100%

13,18%

0%

10%

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40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hôpitaux Publics Hôpitaux Privés

Public Privé Reste du Monde



68

l’Etat. Ces investissements trouvent leur justification dans le cadre de la Réforme

Hospitalière, dont la revitalisation des hôpitaux et la transformation des CHD2 en CHRR.

6.4. Fourniture de médicaments, consommables et

autres produitsLe programme de Fourniture de médicaments, consommables et autres produits se place en

quatrième position en termes de Dépenses de santé (19,75% des DTS). Il regroupe la

dotation par l’État en Intrant de santé en faveur des centres de santé publics et les achats en

médicaments par les ménages auprès des pharmacies, des officines et des dépôts de

médicaments. Les achats de Médicaments effectués par les patients au niveau des centres

de soins ambulatoires et au niveau des centres hospitaliers ont été comptabilisés dans les

soins.

En ce qui concerne la contribution de l’État, si le PDSS a estimé un financement à hauteur de

21,96 milliards d’Ariary pour atteindre l’objectif “d’assurer au moins à 85% la disponibilité et l’accessibilité en médicaments essentiels, en consommables médicaux, en réactifs dans toutes les formations sanitaires”, seulement 3,59 milliards d’ariary ont été dépensés par

l’Etat en faveur de ce programme (représente 16,34% des objectifs fixés).

6.5. Lutte contre les maladies

Ce programme

a bénéficié

de

125,99

milliards

d’Ariary

en

2007,

ce

qui

le

met

à la

première

place dans les dépenses de santé. Ce programme regroupe les deux axes stratégiques de la

politique nationale de santé à savoir le renforcement de la lutte contre les maladies liées à

l’environnement et l’accroissement de la protection de la santé ainsi que la promotion des

comportements sains.

Le programme de lutte contre les maladies est essentiellement financé par l’État, par le biais

de son Budget et des emprunts contractés (respectivement de 1,5% et de 60% des

Dépenses en Lutte contre les maladies). Plus de 61,5% du financement des programmes de

lutte contre

les

maladies

proviennent

de

l’État

contre

25%

du

Reste

du

Monde

et

13,4%

des

ONG. Les dépenses de l’État et du reste du Monde en faveur de ce programme représentent

près de 87% des besoins en financement prévu par le PDSS pour atteindre les objectifs de

lutte contre les maladies.



69

Graphique 22 : Sources de financement du programme de lutte contre les maladies

Source : CNS 2007

Parmi les fonds provenant du Reste du Monde dépensés en faveur du Programme de lutte

contre les maladies, seulement 0,6% ont été gérés directement par le Reste du Monde. En ce

qui concerne le fonds provenant ONG, ils sont financés essentiellement (plus de 72% de

leurs recettes) par les ONG et firmes internationales, ce qui ramène le fonds provenant du

reste du monde à plus de 34% du financement des dépenses de lutte contre les maladies.

Le tableau ci‐après récapitule la répartition des prestataires et des fonctions pour le

programme de lutte contre les maladies.

Tableau 21 : Répartition Dépenses par prestataires et Fonctions pour le programme Luttecontre les maladies (en Ariary)

Prestataire

Fonction

HP.1Hôpitaux

HP.3Prestataires

de soinsambulatoires

HP.5Fournitures et

gestion deprogramme de santé

publique

HP.9Reste dumonde

Total HP

HC.6 Service de Prévention etde Santé Publique

HC.6.3 etHC.6.4

Prévention des maladiestransmissibles et nontransmissibles

736 867 216,21 39 673 071 199,70 56 014 275 409,89 184 524 013,50 96 608 737 839,30

HC.7 Administration de lasanté et assurance maladie -

HC.7.1.1 Administration généralede la santé : administrationspubliques (sauf sécurité sociale)

17 651 717 021,21 17 651 717 021,21

HC.7.2.2 Administration de la santéet assurance maladie : autresorganismes privés

2 548 506 412,80 2 548 506 412,80

HC.R.1 Formation de capital desétablissements prestataires desoins

3 925 307 280,87 3 925 307 280,87

Total HF : Dépense Totales de Santé

736 867 216,21 39 673 071 199,70 80 139 806 124,77 184 524 013,50 120 734 268 554,18

HC.R.2 Éducation et formationdu personnel de santé

4 355 587 628,46 4 355 587 628,46

HC.R.3 Recherche etdéveloppement dans ledomaine de la santé

900 948 709,11 900 948 709,11

Total HF : DépensesNationales de Santé

736 867 216,21 39 673 071 199,70 85 396 342 462,34 184 524 013,50 125 990 804 891,76

Source : CNS 2007

25,07%

1,51%

60,00%

13,42%

Reste du Monde Etat Emprunt Etat ONG



70

En ce qui concerne l’offre de service, près de 68% des services de lutte contre les maladies

sont offerts par les prestataires de programmes de santé publique. Il s’agit essentiellement

des ONG spécialisés dans les activités de prévention et de promotion de santé. Les autres

dépenses en lutte contre les maladies sont réalisées au niveau des centres de santé de base.

Les hôpitaux

et

le

Reste

du

Monde

participent

aussi

à l’offre

de

service

de

lutte

contre

les

maladies mais d’une façon très peu significative. Pour ce qui est de l’affectation des fonds,

près de 77% ont été destinées aux dépenses en lutte contre les maladies, 16% dépensées en

administration de programme des prestataires de service de santé publique, 3% de chaque

pour la formation du personnel et l’investissement et enfin 0,4% en recherche.

6.6. Survie et développement de la mère et del’enfant.

Ce

programme

concerne

deux

(02)

des

trois

(03)

objectifs

du

Millénaire

pour

le

Développement qui sont la réduction de deux tiers du taux de mortalité des enfants de

moins de cinq ans et l’amélioration de la santé maternelle par la diminution des trois quarts

du taux de mortalité maternelle.

Les dépenses de santé consacrées à ce programme représentent 7,88% des DTS, équivalent

à 45,7% du besoin de financement prévu par le PDSS pour l’année 2007. Parmi ces dépenses,

35% proviennent du Reste du Monde.

6.7. Planning FamilialLe Planning Familial fait partie des stratégies de l’objectif du Millénaire pour le

développement pour améliorer la santé de la Mère et de l’Enfant. Il constitue la deuxième

composante du programme de survie de la mère et de la deuxième mission principale du

Ministère de la Santé publique. Toutefois, pour tout financement confondu, il n’a bénéficié

que de 0,14% des DTS si le CDMT 2006‐2008 a estimé à 0,7% des Dépenses de Santé pour le

Planning Familial. Ce montant dépensé au PF couvre 44% des besoins de financement prévus

si l’on se réfère au CDMT (un besoin de financement de 1,9 milliards d’Ariary) et ne couvre

que

6,7%

des besoins

en

financement

pour

ce

programme

si

l’on

se

réfère

au

PDSS

(un

besoin de financement de 7,34 millions USD). Malgré cette situation, si l’État a prévu un taux

de couverture contraceptive de 12% en 2007, celui‐ci a atteint le niveau de 18,6%.

6.8. Les autres priorités du Ministère de la santéPublique

6.8.1. La décentralisation et la déconcentration

Le principe

de

décentralisation

et

de

déconcentration

ne

commence

qu’à

se

mettre

en

place

au niveau du secteur santé. L’analyse de la situation actuelle permet de constater que le



71

secteur est au stade de déconcentration avancée du système avec la mise en place des

directions régionales et des services de districts chargés de la santé. Le ministère a fixé

comme objectif de promouvoir la décentralisation de la gestion du système de santé et de la

prise de décision au niveau des Collectivités Territoriales Décentralisées (Régions, et

Communes).

En matière de financement du système de santé, la répartition des dépenses de santé

suivant les structures publiques chargées d’administrer le système est donnée dans le

tableau suivant.

Tableau 22 : Répartition des dépenses d’administration du Ministère de la santé Publique

NiveauMontant en

millions d’Ariary%

Central 39 796,21 71,28%Région 6 287,38 11,26%

District et Base 9 744,36 17,45% 55 827,94 100,00%

Source : CNS 2007

Ce tableau montre un début de déconcentration dans la répartition des fonds pour le

secteur public. Toutefois, la part affectée au niveau central reste encore élevée.

Comme le secteur public gère (Agent de financement) près de 62% des dépenses de santé, le

tableau ci‐après récapitule pour chaque Agent de financement du secteur public le mode de

répartition de

la

totalité

des

fonds

qu’ils

ont

reçu

par

niveau

(toutes

fonctions

confondues).

Tableau 23 : Répartition des dépenses publiques par niveau

Agent deFinancement Ministère santé Autres Ministères

OrganismesRattachés à

l’administrationcentrale

CommunesTotal Administration

publique

Niveau Valeur % Valeur % Valeur % Valeur % Valeur %

CENTRAL 60 631 31,2% 207 1,2% 1 028 0,7%

- 0,0% 61 866 17,2%

REGION 39 274 20,3% 4 758 27,5% 53 967 36,6%

- 0,0% 97 998 27,2%

DISTRICT 94 225 48,5% 12 319 71,3% 92 495 62,7% 1 224 100% 200 263 55,6%

TOTAL 94 129 17 283 147 490 1 224 360 126

Pour l’ensemble des Fonds gérés par le secteur public, on peut conclure que les fonds ont

été alloués équitablement suivant les niveaux du système de santé.

6.8.2. Le renforcement du Système de santé

Le

renforcement

du

système

de

santé

est

un

soutien

aux

différents

programmes

du

secteur

santé. Comme on l’a annoncé plus haut, les composantes de cette stratégie sont les



72

ressources humaines, les structures qui offrent les soins, les intrants de santé, le système

d’information, de suivi et d’évaluation.

L’OMS, a défini six piliers d’intervention en matière de renforcement du Système de santé. Il

s’agit des : prestations de service, ressources humaines, informations, les produits et

dispositifs médicaux et les vaccins, le financement et enfin la gouvernance. Ces piliers

reprennent les composantes cités plus haut et ne se sont pas éloignés des définitions

données par le Ministère de la santé et l’OMS.

Le tableau qui suit montre la répartition des dépenses de santé selon les piliers du système

de santé.

Tableau 24 : Répartition des dépenses de santé selon les piliers du système de santé

SIX PILIERS RSSREGROUPEMENT SUIVANT

LES DEPENSES CNS

REPARTITION

DES DEPENSES

%

Prestations de services Prestations de services 305 926,89 52,5%

Ressources humaines Ressources humaines 60 193,45 10,3%Produits et dispositifs médicaux,vaccins

Produits et dispositifs médicaux,vaccins 115 056,70 19,7%

InformationsAdministration et Coordination 101 528,34 17,4%Financement

Gouvernance

Source : CNS 2007

7. Recommandations et conclusion

7.1. Qualité des données

i. Echantillonnage : a. Faire des investigations pour déterminer la population de base des unités

statistiques sources de données dont entres autres les laboratoires et les

Organisations Non Gouvernementales,

b. Faire des collectes exhaustives pour les données auprès des structures

rattachées au Ministère de la Santé (CSB, CHDD, CHRR, etc)

c. Faire des collectes exhaustives pour les données auprès des « Autres

Ministères »

ii. Comptes de base

a. Elaborer des comptes nationaux de santé lourds qui serviront de base

pour l’élaboration des CNS annuels.



73

7.2. Institutionnalisation des CNS

i.

Mettre

en

place

par

décret

un

comité

de

pilotage

interministériel

ii. Intégrer dans la première mission du comité de pilotage la définition et le

lancement d’une étude préliminaire pour le diagnostic du cadre

d’élaboration des CNS actuel et l’évaluation des besoins d’une

institutionnalisation des CNS,

iii. Formaliser le « Comité technique » actuel des CNS

iv. Engager une étude pour systématiser la constitution et la mise à jour de base

des données,

v. Mettre en place des protocoles d’accord avec les « Autres Ministères » pour

l’envoi systématique

des

données

pour

les

CNS

auprès

Ministère

de

la

santé,

vi. Faire des notes de service pour demander aux structures rattachées (CHD,

CHRR, CSB, etc) au Ministère de la santé l’envoi systématique des données

pour les CNS auprès de la Direction responsable des CNS.

vii. Préparer et envoyer de manière systématique les questionnaires relatifs aux

« Autres Ministères » et aux structures rattachées au Ministère de la Santé.

viii. Assurer la saisie informatique des données arrivées auprès de la Direction

responsable des CNS,

ix. Mettre en place une « Base de données » des CNS,

x. Poursuivre la

production

annuelle

des

CNS.

7.3. Financement en santé

i. Augmenter les fonds publics dans le cadre de la déclaration d’Abuja pour

allouer au moins 15% de son budget en dépenses de santé

ii. Mobiliser plus de financement du Reste du Monde par la promotion du

système Swap

iii. Renforcer la déconcentration en matière d’affectation budgétaire

iv. Prioriser l’augmentation

des

fonds

alloués

pour

l’axe

Mère

et

enfant,

ainsi

que pour le volet Planning Familial.

v. Développer le partenariat de l’Etat avec le secteur privé.

vi. Impliquer davantage le secteur privé dans les services essentiels de base.



74

Référence Bibliographique • Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale : Politique

Nationale de

Santé

; 2005

• Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale : Plan de

développement du Secteur Santé 2007‐2009

• Ministère de la Santé et du Planning Familial: Cadre des Dépenses à moyen Terme

2006 – 2008

• Guide pour l’élaboration des Comptes Nationaux de la Santé, Banque Mondiale, OMS, USAID, 2003

• Enquête Périodique auprès des Ménages 2005

• Enquête Démographique et Sanitaire 2003‐2007, 2007‐2008

• Guide pour les décideurs politiques, PHR plus ,January 2003



75

Annexes



ANNEXE 5 : Tableau des déflateurs Codes Fonctions Déflateur

2007/2003 HC.1 Services des soins curatifs 144,3

HC.4 Services auxiliaires 153,8

HC.5 Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires 125,7

HC.6 Services de prévention et santé publique 125,7

HC.7 Administration de la santé et assurance maladie 174,9

HC.R Fonctions sanitaires connexes 192,6

HC.nsk Dépenses HC non spécifiées par type 131,9

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