LES COMPOSANTES DE LA REPONSE SEXUELLE:

ASPECTS MEDICAUX ET SEXOLOGIQUES

Le désir

Hélène Dugré M.D. et Sylviane Larose, Sexologue

74ième Congrès AMLFC

TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF

A LA MENOPAUSE ET CHEZ L’HOMME D’AGE MUR

Objectifs

Au terme de cette présentation, le participant pourra:

• Reconnaître l'impact des changements hormonaux sur la

réponse sexuelle

• Identifier les éléments spécifiques à rechercher à l'anamnèse

et à l'examen pour établir le diagnostic différentiel

• Reconnaître le syndrome de déficience en androgènes

• Connaître les diverses options thérapeutiques et choisir le

traitement approprié.

PREVALENCE SELON L'ETUDE

DE LAUMANN ET AL. (1992)

• Echantillon de 1749 femmes âgées entre 18 et 59 ans

• 43% des femmes rapportaient éprouver des difficultés

sexuelles au cours des 12 derniers mois

• 22%: Manque d'intérêt pour le sexe

• 14%: Trouble d'excitation sexuelle et lubrification

• 7%: Dyspareunie

DEFINITION TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF

CHEZ LA FEMME (CONSENSUS AFUD, 1998)

Manque (ou absence) persistant ou répété de

fantaisies sexuelles/pensées et/ou désir pour

l'activité sexuelle et/ou de réceptivité, causant

une détresse personnelle

IMPACT DES CHANGEMENTS HORMONAUX

DE LA MENOPAUSE SUR LA FONCTION SEXUELLE

• Diminution du niveau d'oestrogènes

• Atrophie urogénitale

• Dyspareunie secondaire

• Baisse du flux sanguin

• Diminution de la lubrification

• Sensation réduite

• Diminution de la testostérone

• Baisse de la libido chez un certain nombre de femmes, surtout lors de la ménopause chirurgicale (HAT-SOB) mais rôle dans la ménopause naturelle moins claire

SUBSTANCES ENDOGENES

AFFECTANT LE DESIR SEXUEL

• Neurotransmetteurs

• Dopamine

• Norépinéphrine

• Hormones

• Testostérone

• DHEA/DHEA-S

• Oestrogènes (femme)

• Cortisol (aigu)

• Neurotransmetteurs

• Sérotonine (5HT2)

• Hormones

• Prolactine

• Progestérone

• Hormone thyroïdienne ( ou )

• Oestrogènes (homme)

• Cortisol (chronique)

L'augmentation de la dose ou de l'activité est favorable; la diminution est défavorable

L'augmentation de la dose ou de l'activité est défavorable; la diminution est favorable

LE DÉSIR (HISTOIRE DE CAS)

• Madame Dupont se présente avec un trouble du désir. Elle est âgée de 52 ans. Le trouble du désir est présent depuis quelques années mais semble s’être amplifié au cours des

deux dernières années. Son conjoint a pris une retraite hâtive et Madame a perdu son emploi il y a 6 mois. Elle

refuse maintenant toutes ses avances.

ELEMENTS IMPORTANTS A RECHERCHER

A L'ANAMNESE SEXOLOGIQUE

• Trouble primaire vs secondaire

• Si secondaire

• Circonstances concomitantes

• Mode d'apparition

• Mode d'évolution

• Durée

• Situationnel vs global

• Variabilité avec ou sans partenaire

• Selon type d'activité sexuelle

• Souffrance psychologique

BILAN DE BASE MEDICOSEXOLOGIQUE

• Désir

• Excitation

• Orgasme

• Statut psychologique (anxiété/dépression)

• Statut hormonal

• Conditions médicales et médication

• Style de vie: Fatigue, distractions (ex.: Travail, enfants)

• Image corporelle

• Fonction sexuelle du partenaire

• Relations interpersonnelles, de couple

• Motivation – Désire-t-elle être sexuelle ?

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF

• Conditions médicales associées

• Dépression

• Troubles endocriniens

• Syndrome de déficience en oestrogènes uro-génitale en post-ménopause

• Hyperprolactinémie

• Hyper ou hypothyroïdie

• Syndrôme de déficience en androgène chez la femme

INVESTIGATIO

N

• Bilan hormonal (si perte globale du désir sexuel)

• TSH

• Prolactine

• Testostérone

• Examens psychologiques complémentaires

• Evaluation sexologique/psychologique individuelle à la recherche: Anxiété, dépression, trouble de la personnalité

• Evaluation du couple: Communication, pouvoir, interaction sexuelle

ÉVALUATION DU TROUBLE DU DÉSIRLES CAUSES PSYCHOLOGIQUES

• Niveau de stress• Présence d’état dépressif• Ambivalence ou colère face à l’autre sexe• Secondaire à un traumatisme (violence, viol,

abus sexuel)• Expériences sexuelles ou amoureuses

difficiles

LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES

(SUITE)

• Peur de l’intimité• Difficulté à accorder de la place au plaisir dans sa vie• Pauvreté fantasmatique ou anxiété face à ses

fantasmes• Éducation familiale, religieuse ou sexuelle négative

ou rigide (masturbation, plaisir dans sexualité, notion de péché)

• Image corporelle négative• Pensées négatives face à la sexualité

LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)

Difficultés liées au vécu de l’intimité

• indifférence face au partenaire• conflits importants non réglés• jeu de pouvoir dans le couple• difficultés de communication• peu d’espace accordé au couple

LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)

La perception du partenaire comme désirable• attraction face au partenaire• difficultés liées à l’hygiène• partenaire perçu comme un piètre amant

(caresses absentes ou très limités, relation rapide, partenaire souffrant d’une dysfonction sexuelle)

LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)

Modification du style de vie • départ des enfants• retraite – changement liés au travail• crainte d’être surpris par les enfants

LES CAUSES SEXUELLES

• Connaissance insuffisante des éléments pouvant influencer le désir sexuel

• Difficulté à percevoir ou à sentir son désir• Pensée intrusives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Trouble de l’excitation• Dyspareunie• Anorgasmie• Le trouble du désir peut être secondaire à une

dysfonction sexuelle

CAS CLINIQUE #1

• Baisse du désir sexuel global depuis deux ans

• Lubrification normale mais difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans

• Pas de symptôme anxio-dépressif majeur mais diminution de l'énergie vitale

• Relation conjugale harmonieuse

• HAT-SOB il y a deux ans

• Sous HRT depuis: Prémarine 0,9 mg car souffre de bouffées de chaleur

• Sans particularité

RC:

Hx:

Béatrice, 46 ans, mariée depuis vingt ans

E/P:

SITUATIONS APPROPRIEES POUR CONSIDERER

LA PRESCRIPTION DE TESTOSTERONE

CHEZ LES FEMMES EN MENOPAUSE

• Baisse de libido suite à une ovariectomie bilatérale

• Baisse de libido suite à une ménopause naturelle sans autres causes apparentes ou en présence de d'autres symptômes d'hypoandrogénisme.

(recommandations de la S.O.G.C.)

AUTRES FACTEURS A CONSIDERER

DANS LA PRESCRIPTION

DE TESTOSTERONE CHEZ LES FEMMES

• La décision de traitement repose sur des facteurs cliniques et non sur les niveaux hormonaux

• Chez les femmes préménopausées, il n'y a actuellement aucune indication

• Ne devrait pas être administrée sans une administration concomitante d'oestrogènes

• La testostérone est partiellement métabolisée en oestrogènes et devrait donc être opposée par un progestatif chez une femme qui a son utérus

(recommandations de la S.O.G.C.)

PREPARATION D'ANDROGENES

DISPONIBLES AU CANADA

(INTRAMUSCULAIRE)• Intramusculaire

• Enanthate de testostérone (250 mg/ml): 100 mg toutes les quatre semainesDelatestryl ®Squibb

• Enanthate de testostérone (150 mg/ml) et 7,5 mg/ml de diénantrate d'oestradiol et 1 mg/ml de benzoate d'oestradiol: 0,5 ml toutes les quatre à six semainesClimactéron ®Sabex

• Cypionate de testostérone 100 mg/ml: 1 ml toutes les quatre semainesDepo-testostérone ®Pharmacia-UpJohn

Plus 10 mg/ml de valérianate d'oestradiol: 0,5 ml dans la même seringue toutes les quatre à six semainesDelestrogen ®Squibb

PREPARATION D'ANDROGENES

DISPONIBLES AU CANADA

(ORALE ET TOPIQUE)• Orale

• Undécanoate de testostérone 40mg/capsule: 40 mg par jour ou aux deux joursAndriol ®Organon

• Fluoxymestérone 5 mg: 5 mg aux deux joursHalotestin ®Pharmacia-UpJohn

• Méthyltestostérone 10mg/20mg: Dosage individualiséMetandren ®Novartis Pharma

• Topique

• Propionate ou cypionate de testostérone 2% dans une gelée de pétrole: Application quotidienne génitale en évitant le clitoris, 1/4 de cuillerée à thé

SUIVI DU REMPLACEMENT DES ANDROGENES

• Réévaluation des symptômes après un essai thérapeutique de deux à trois mois.

• Si le degré de soulagement des symptômes justifie de poursuivre le traitement, il est prudent de réévaluer le profil lipidique après trois à six mois de thérapie

(recommandations de la S.O.G.C.)

CAS CLINIQUE #2

• Baisse du désir secondaire global depuis trois ans

• Trouble de lubrification avec inconfort à la pénétration

• Difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans

• Absence de plaisir et de satisfaction sexuelle

• Tension dans le couple

• Symptômes de dépression majeure depuis un an

• Ménopausée depuis deux ans, non-intéressée à l'HRT

RC:

Hx:

Léa, âgée de 55 ans, en couple depuis 25 ans

• Signes légers d'atrophie génitaleE/P:

MEDICAMENTS PSYCHOTROPES ASSOCIES

A UNE DIMINUTION DU DESIR SEXUEL

• Anti-dépresseurs

• ISRS

• Tricycliques

• IMAO

• Lithium

• Anxiolytiques

• Benzodiazépines

• Neuroleptiques

Alternatives

Néfazodone ®Serzone

Bupropion ®Wellbutrin

Mirtazapine ®Remeron

Buspirone ®Buspar

INTERVENTION

SEXOLOGIQUE

• Développement de la conscience de son corps

• Développement d’une image positive de soi (sensualité, perception de soi et de son désir)

• Développement de la communication de couple

INTERVENTION SEXOLOGIQUE

(SUITE)

• Développement de l’intimité dans le couple

• Intervention sur les pensées négatives face à la sexualité

• Développement d’une image de soi comme sujet désirable et désirant

• Développement d’une fantasmatique sexuelle

Déficience androgénique

chez l’homme vieillissant

CAS #1: M. SAVARD

58 ans, marié

• Troubles de l’humeur

– Irritabilité et léthargie

– Manque de motivation

– Baisse de l’énergie mentale

– Symptômes dépressifs

• Symptômes physiques

– Manque d’énergie

• Sexualité

– Baisse de la libido

– Dysfonction érectile

– Diminution de l’intensité de l’orgasme

M. SAVARD

(suite)

Antécédents médicaux

• Bilan général

– Rien d’anormal

– Aucun symptôme de dépression majeure

• Problèmes de santé antérieurs

– Hypertension artérielle

– Dyslipidémie

• Médication

– Quinapril, 10 mg par jour

– Atorvastatine, 10 mg par jour

• Mode de vie

– Tabagisme

– Alcool : 8 onces par semaine

Examen physique

• Complet

– Rien d’anormal, sauf une obésité abdominale

• Caractéristiques sexuelles secondaires (taille, pilosité)

– Normales

• Organes génitaux externes

– Testicules mous

• Examen rectal

– HBP légère

M. SAVARD (suite)

Diagnostic différentiel

• Dépression

• Épuisement (stress)

• Problèmes relationnels ou psychosociaux

• Trouble hormonal

– Hypogonadisme

– Hypothyroïdie

– Hyperprolactinémie

• Dysfonction érectile d’origine vasculaire ou psychogène

M. SAVARD (suite)

ANALYSES

Biochimiques

• glycémie à jeun

• bilan lipidique

• hémoglobinémie et hématocrite

• taux d’ALT

• créatininémie

• APS

Hormonales

• taux de testostérone biodisponible ou taux calculé de testostérone libre

• TSH

• si testostérone biodisponible a baissé:

– LH

– prolactine

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L’HYPOGONADISME

• Primaire (d’origine testiculaire)

– Hypogonadisme avec élévation des gonadotrophines

– Taux de LH ou de FSH élevés

• Secondaire (d’origine hypophysaire)

– Hypogonadisme avec baisse des gonadotrophines

– Faible taux de LH ou de FSH

• Hypogonadisme partiel associé au vieillissement

– Taux de LH normal ou légèrement élevé

PREPARATIONS DE TESTOSTERONE

OFFERTES AU CANADA

CONTRE-INDICATIONS

DE L’ANDROGENOTHERAPIE SUBSTITUTIVE

Absolues

• Cancer de la prostate

• Cancer du sein

• Polycythémie (Ht > 55 %)

• Hypertension artérielle non maîtrisée

Relatives

• Apnées du sommeil

• HBP obstructive

• Insuffisance cardiaque (classe III ou IV de la NYHA)

* Après 3 mois, tous les 6 mois pendant 2 ans; et ensuite, chaque année.

SURVEILLANCE DE L’ANDROGENOTHERAPIE*

• Evaluation clinique

– Questionnaire

• Degré global d’énergie

• Sensation de bien-être

• Fonction sexuelle

– Examen physique

• Tension artérielle

• Recherche des signes d’œdèmedes membres inférieurs

• Toucher rectal

• Analyses sanguines

– APS

– Bilan lipidique

– Fonction hépatique

– Hb et Ht

POINTS A RETENIR

• Indications de l’androgénothérapie

– Tableau clinique compatible

– Preuves biochimiques d’une baisse de testostérone

– Vérification préalable de l’état de la prostate et du taux de APS

• Envisager un traitement spécifique de la DE dans la plupart des cas

• Les risques à long terme de l’androgénothérapie substitutive chez les hommes d’âge mûr ne sont pas encore connus, notamment ses effets possibles sur les maladies cardiovasculaires et sur la prostate.

QUAND REFERER AU SEXOLOGUE

OU AU PSYCHOLOGUE

POUR UN COUNSELLING INDIVIDUEL OU EN COUPLE ?

• Dysfonction primaire ou chronique

• Multiples dysfonctions

• Histoire d'abus actuel ou passé (sexuel, verbal, physique)

• Troubles psychologiques sévères

• Etiologie indéterminée

• Pas de réponse au traitement

• Relation maritale problématique

PRONOSTIC

• Le trouble du désir sexuel est le plus difficile des troubles sexuels à traiter.

• Plusieurs éléments interagissent pour éveiller le désir sexuel.

• L’évaluation des différentes causes possibles du trouble du désir est la clé de l’intervention.

• Rarement une intervention court terme

MOTS

CLÉS

• Évaluation médicale

• Évaluation sexologique

• Référence en sexothérapie