Les anxiolytiques I.F.S.I 1° Année Le Mercredi 12 Avril 2006 Paule Tissot Pharmacien.

Les anxiolytiquesLes anxiolytiques

I.F.S.I 1° Année

Le Mercredi 12 Avril 2006

Paule Tissot Pharmacien


Quelles sont les indications ? Quels médicaments ? Quand faut-il préférer ou associer les

antidépresseurs ? Les anxiolytiques ont-ils leur place chez

l’enfant ? Peut-on les utiliser chez la femme

enceinte ? les anxiolytiques affectent-ils la

mémoire?


B .Z .D : peut-on éviter la dépendance?, comment sevrer ? Les ciseaux à ongles !

Quel antidote ? Qu’en est-il des toxicomanes et des

B .Z .D? Les Français champions du monde des

psychotropes et anxiolytiques ? « du bon usage des somnifères et

tranquillisants » ou « les anxyolytiques c’est pas automatique »


1 – quelles sont les indications ? Dans le domaine strict de l’anxiétédomaine strict de l’anxiété : Ce sont les épisodes aigus d’anxiétéépisodes aigus d’anxiété Et les attaques de panique ,Et les attaques de panique , Avec ou sans agoraphobieAvec ou sans agoraphobie : groupe de

phobies concernant la crainte de quitter son domicile , la peur des magasins , des foules et des endroits publics ou la peur de voyager seul , en train , en autobus ou en avion .


l’anxiété de performance ( le trac )l’anxiété de performance ( le trac ) liée à certaines situations précises de stress ,

L’anxiétéL’anxiété qui accompagne le sevrage alcooliquele sevrage alcoolique , n’est pas sans poser de problème

L’anxiété « psychotique »L’anxiété « psychotique » ( crise d’angoisse chez un schizophrène ,

« les troubles de l’adaptation anxiolytiques « les troubles de l’adaptation anxiolytiques avec humeur anxieuse »avec humeur anxieuse » = ce sont les troubles émotionnels post-traumatiques après un décès , une agression , un accident ou une catastrophe


le problème majeur : est celui de l’anxiété chronique généraliséel’anxiété chronique généralisée ( T.A.G ) car celui - ci conduit à la prescription prolongée d’anxiolytiques

avec des risques de dépendancerisques de dépendance qui augmentent quand on utilise les benzodiazépines en traitement long ou plus ( 3 mois )

nouvelles A.M.Mnouvelles A.M.M : déroxat *et effexor * ( 2 antidepresseurs ) ont reçu récemment une A.M.M dans la T.A.G


2 - quels médicaments ?2 - quels médicaments ? depuis les années 7Oles années 7O , les

benzodiazépinesbenzodiazépines tiennent le haut du pavé en matière de traitement de l’anxiété

on connaît la consommation qu’en font les Français : champion d’Europe , champion de Monde des psychotropes


quels médicaments ?quels médicaments ? le risque de dépendancele risque de dépendance auquel elles

exposent souligne l’importance des alternatives à l’utilisation des substances ;

certaines de ces substances sont anciennes comme :

les phénotiazines ; les anti-histaminiques ; les béta bloquants ; les carbamates ;

Les anxiolytiques : les B.Z.DLes anxiolytiques : les B.Z.Dmolécule Nom.co Pic plasm ½ vie

alprazolam Xanax * 1h 30 12

bromazépam Lexomil * 2 h 20

clorazépate Tranxène 3 h 70

diazépam Valium * 1 h 30

lorazépam Témesta 1h30 15

nordazépam Nordaz * 1h30 70

oxazépam Séresta * 3 h 10

prazépam Lysanxia 4 h 90

clotazépam Vératran 1 h 4

loflazépate victan 2 h 70

Autres substances anxiolytiquesAutres substances anxiolytiquesmolécule nom.com Pic.plasm ½ vie

Méprobamate

(carbamate)

Équanil* 2 h 11 h

Hydroxysine

antihistaminq

Atarax * 2 h 3 h

Lévomépromazine(phénoti

Nozinan * 4 h 50 h

cyamémazine Tercian * 3 h 40 h

étifoxine Stresam * 4 h 20 h

propanolol avlocardyl 2 h 3 h

buspirone Buspar * 1 h à 1h30 2à11


les B.Z.D :les B.Z.D : constituent une famille de médicaments famille de médicaments

relativement homogènerelativement homogène du point de vue de leur structure chimique

la majorité d’entre elles a pour structure de base la 1.4- benzodiazépine , dont le chef de file est le chlordiazépoxide ( librax* )


données pharmacologiques des B.Z.D :données pharmacologiques des B.Z.D : ces molécules agissent principalement

sur le système nerveux central , en potentialisant l’effet d’un neurotransmetteur ( GABA )neurotransmetteur ( GABA ) , par liaison sur l’un de ses récepteurs , le récepteur GABAergique de type A


les BZD ont des effets :les BZD ont des effets : anxiolytiques hypnotiques myorelaxants anticonvulsivants et amnésiants


ces propriétés :ces propriétés : communes à toutes les B.Z.D , s’expriment à des degrés variables selon

le type de molécule , ces composés sont prescrits

principalement pour leur activité leur activité hypnotique et anxiolytiquehypnotique et anxiolytique

les propriétés myorelaxantes myorelaxantes n’apparaissent qu’à doses importantes sauf pour le tétrazépam ( myolastan * )


le diazépam ( valium *) et le clonazépam ( rivotril *) Sont aussi utilisés comme

anticonvulsivants ,anticonvulsivants , les InterActionsmédicamenteuses :les InterActionsmédicamenteuses : avec les médicaments inhibiteurs du

cytochrome P-450 cimétidine +ISRS


ou les inducteurs des isoenzymes ou les inducteurs des isoenzymes du cytochrome P-450 :du cytochrome P-450 :

phénobarbital phénytoine rifampicine la prise concomitante d’alcool

augmente la résorption du diazépam ( par exemple )


Comment traite-t-on une crise Comment traite-t-on une crise anxieuse ?anxieuse ?

les produits à ½ vie intermédiaire ( 10 à 24 h ) sont préférés .

certains sont d’un usage particulièrement interessant en sublingual ( prazépam : lysanxia *et bromazépam : lexomil * )


l’efficacité de ces produits est plus l’efficacité de ces produits est plus importante per- os qu’en I.M.importante per- os qu’en I.M.

toutefois cette dernière voie est indiquée si le malade est :

agitéagité au bord du passage à l’acteau bord du passage à l’acte réticent à la prise du médicamentréticent à la prise du médicament lors des crises majeureslors des crises majeures


l’utilisation du clorazépate ( Tranxène *Tranxène * ) en perfusion Intra Veineuse Lente peut être justifiée comme traitement d’attente chez un patient dont l’état nécessite une hospitalisation hospitalisation .

d’une façon générale , la dose habituellement efficace se situe autour de 10 à 15 mg de Valium *10 à 15 mg de Valium * ou équivalent .

Équivalences posologiquesÉquivalences posologiquesNom commercial Équival.posologiques

Valium * 5 mg

Urbanyl * 20 mg

Lysanxia * 20 mg

Tranxène * 15 mg

Séresta * 10 mg

Lexomil * 3 mg

Temesta * 1 mg

Xanax * 0,375 mg


Quelle est la stratégie thérapeutique du Quelle est la stratégie thérapeutique du trouble panique ?trouble panique ?

prescription transitoire , en début de traitement , des B.Z.DB.Z.D visant à agir sur les crise aigues ,

prescription prolongée d’un antidépresseur tricycliqueantidépresseur tricyclique (clomipramine ) , inhibiteur de la recapture de la sérotonine , poursuivi pendant au moins 6 pendant au moins 6 mois ,mois ,

les anxiolytiquesles anxiolytiques

la réémergence des attaques de panique à l’arrêt progressif du traitement fait reconsidérer une nouvelle prescription de une nouvelle prescription de 6 mois6 mois ,

un traitement psychothérapiqueun traitement psychothérapique doit toujours être associé , tout spécialement par les thérapies cognitivo - par les thérapies cognitivo - comportementalescomportementales ;


quand faut-il préférer ou associer les quand faut-il préférer ou associer les antidépresseurs ?antidépresseurs ?

dans les troubles anxio dépressifs , aucune donnée n’affirme la supériorité d’un traitement associant anxiolytiques et antidépreeseurs sur une monothérapie antidépréssive ( qui reste le traitement spécifique du trouble panique )

au bout de 10 jours de traitement tous les antidépresseurs se révèlent anxiolytiquesse révèlent anxiolytiques ,

on peut associer 1 molécule sédativeon peut associer 1 molécule sédative en début du traitement , puis l’arrêter au bout de 8 -10 jrs .


les anxiolytiques ont ils leur place chez l’enfant ?les anxiolytiques ont ils leur place chez l’enfant ? ce sont les substances les plus prescrites chez

l’enfant ( souvent abusivement ) il ne peut s’agir que de prescription très prescription très

ponctuelleponctuelle dans certains syndromes : phobie scolairephobie scolaire angoisse de séparationangoisse de séparation ou dans les crises de colèreou dans les crises de colère et les conduites agressiveset les conduites agressives


peut-on les utiliser chez la femme peut-on les utiliser chez la femme enceinte ?enceinte ?

le risque tératogène n’a pas été établile risque tératogène n’a pas été établi la recommandation est de ne pas

administrer d’anxiolytique dans les 3 mois dans les 3 mois de la grossessede la grossesse

s’il s’agit d’une femme ayant déjà une anxiété sévère traitée , il faut en début de traitement évaluer le rapport bénéfice / risque ,


les anxiolytiques affectent-ils la les anxiolytiques affectent-ils la mémoire ?mémoire ?

pour les B.Z.Dpour les B.Z.D en prise ponctuelleen prise ponctuelle , les effets

consistent en une amnésie antérograde ( nouveaux souvenirs ) , particulièrement marquée avec les produits à 1/2 vie courte ;


en prise répétéeen prise répétée , les troubles portent sur les performances de rappel en mémoire différéerappel en mémoire différée , alors que la mémoire à court terme est conservée

ces troubles mnésiques sont majorés chez le sujet âgémajorés chez le sujet âgé et peuvent conduire à des états confusionnels ,


concernant les autres produitsconcernant les autres produits absence de troubles mnésiques

( avec les phénotiazines et les antidépresseurs )

peu d’altérations de la mémoire ont été rapportées avec la buspirone


B.Z.D : peut-on éviterB.Z.D : peut-on éviter la dépendance la dépendance ??

le risque de dépendance constitue l’inconvénient majeur de l’utilisation des B.Z.D lorsque cette utilisation tend à se prolonger


précautions : tenter d’évaluer les risques de

dépendance qui tiennent à une personnalité pathologique à l’alcoolisme à l’appétence toxicomaniaque on doit penser à la durée limitée de la

prescription ( les risques > au bout de 6 mois )


on doit penser à l’utilisation d’une posologie moyenne d’un produit à 1/2 vie longue ( la dépendance s’installe plus rapidement avec les produits à 1/2 vie courte )


comment sevrer ? on doit toujours insister sur le côté

temporaire de la prescription , en cas de prescription prolongée ,

rendue nécessaire par le traitement de la T.A.G /

il faut tenter de diminuer la posologie au bout de 3 mois


il faut réévaluer la symptomatologie

schéma de réduction éventuel : réduction de la posologie de 25 %

par semaine avec arrêt complet au bout de 1

mois ou substitution transitoire


ce schéma est trop rapide pour des patients qui présentent des signes de dépendance

et il faut aller plus progressivement en diminuant de 1/2 ou de 1:4 de comprimé tous les 8 à 15 jours jusqu’à l’arrêt complet .


d’où l’utilité d’un instrument clé du sevrage : les ciseaux à onglesles ciseaux à ongles

il permettent de faire des 1/4 de comprimés , voire des miettes de 1/4 de voire des miettes de 1/4 de compriméscomprimés

En l’absence de couverture par antidépresseurs , c’est le dernier 14 le plus difficile à supprimer particulièrement avec le lorazépam ( Témesta * )


le sevrage fait partie intégrante du traitement

c’est au moment de la prescription initiale qu’on doit prévenir la consommation exagérée de B.Z.D en informant les insomniaques de l’effet hypnotique et plus tardif de l’effet anxiolytique de ces produits ;

on ne doit jamais prescrire d’anxiolytique ou d’hypnotique en continu


Les anxiolytiques et tentatives Les anxiolytiques et tentatives d’autolyse ? Ou revers de la médailled’autolyse ? Ou revers de la médaille

la banalisation de leur usage explique que ces molécules soient le plus souvent recherchées dans les tentatives d’autolyse


les B.Z.D les plus souvent mises en cause sont :

le bromazépam ( lexomil * ) , le chlorazépate ( tranxène * ), le diazépam ( valium *), le flunitrazépam ( rohypnol * ), et le lorazépam ( Temesta * )


Quel antidote ?Quel antidote ? le flumazénil ( Anexate *Anexate * ) imidobenzodiazépine commercialisé

depuis 1987 , antagoniste compétitifantagoniste compétitif des B.Z.D ,au niveau des récepteurs centraux , est l’antidote des intoxications aux B.Z.D

dénué d’effet pharmacologique propre et administré par voie IV ( 0,1à 0,2 mg ) , il a 1 durée d’action courte ( 20 à 30 minutes )


qu’en est-il des toxicomanes et des qu’en est-il des toxicomanes et des B.Z.D ?B.Z.D ?

chez le toxicomane , la consommation de substances opiacées naturellesde substances opiacées naturelles

( morphine , codeine ) Semi-synthétiquesSemi-synthétiques ( héroine ) Ou synthétiquesOu synthétiques ( buprénorphine ) s’accompagne souvent de la prise

concomitante de B.Z.Dconcomitante de B.Z.D et plus particulièrement de flunitrazépam


le toxicomane l’utilise en association le toxicomane l’utilise en association avec l’alcoolavec l’alcool pour obtenir un état euphorique avec levée des inhibitions

1 étude sur 6 cas d’intoxications1 étude sur 6 cas d’intoxications mortelles par surdosage à la buprénorphine ( Subutex *) montre que le nordazépam et /ou le flunitrazépam étaient systématiquement retrouvés à des doses thérapeutiques


la mort des patients serait liée à un effet potentialisateur de la dépression respiratoiredépression respiratoire d’origine centrale des B.Z.D ;


les Français champions du monde les Français champions du monde de la consommation des de la consommation des psychotropes en général et des psychotropes en général et des anxiolytiques en particulier , anxiolytiques en particulier , pourquoi ?pourquoi ?

la différence de prescription est directement liée au stade réglementaire :


en Italieen Italie , les B.Z.D sont déremboursées depuis 1991 ,

en Grande Bretagneen Grande Bretagne , elles sont inscrites sur « liste noire » et remboursées sur conditions strictes

en Belgiqueen Belgique , ils ne peuvent se voir prescrire 1 seule boîte1 seule boîte par ordonnance , non remboursée qui plus est nous talonnent sur le podium …


Or , une forte consommation n’est pas une forte consommation n’est pas forcément synonyme de bonne prise en forcément synonyme de bonne prise en chargecharge des problèmes psychiques de ces produits ,

de plus , les personnes qui auraient un réel bénéfice à attendre de ces produits sont souvent les plus réticentes à la mise les plus réticentes à la mise en place d ’ 1 traitementen place d ’ 1 traitement ,


« du bon usage des somnifères et « du bon usage des somnifères et tranquillisants »tranquillisants »

l’URCAM de Champagne Ardenne diffuse ce documentdiffuse ce document afin de sensibiliser la population ,

l’industrie pharmaceutique a changé l’industrie pharmaceutique a changé d’attituded’attitude : plus de visite médicale pour ces produits , plus d’échantillons comme c’étaient la règle il y a quelques années (15 fevrier 2005 °


la délivrance :la délivrance : législation ( 3 mois ) impose à revoir le médecin prescripteur

chaque mois réponse des utilisateurs « ça embête tout le monde et ça coûte plus cher à la sécu »

la législation est facilement contournée ( en doublant les doses pour le mois )

nouvelles recommandations novembre 2004 5 chez les 18 - 25 ans ) sur l’initialisation du traitement + réfléchi

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