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C. Fonzo-ChristeCours garçons Pharmacie Pharmacie des HUG – 12 avril 2006

LES ANALGESIQUES

Dr Caroline Fonzo-ChristeAssistance pharmaceutique

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DEFINITIONS (1)• DOULEUR

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion (IASP, International Association for the Study of Pain)

→DOULEUR AIGUESignal d’alarme, perception d’un dangerLésion tissulaire, atteinte de l’intégrité physiqueAnxiété peur

→DOULEUR CHRONIQUE> 3 à 6 mois malgré traitement antalgiqueN’est plus un signal d’alarmeLésion tissulaire réelleHandicap physique, dépression, anxiété

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DEFINITION (2)• ANTALGIQUE, ANALGESIQUE

synonymes utilisés en pharmacologie pour désigner les médicaments qui permettent de soulager la douleur

→AINSClasse d’analgésique (Antiinflammatoires non stéroidiens)

→OPIACES, OPIOIDESOPIACES: substances produites à partir de l'opium (suc des capsules de pavot) Ex. morphine OPIOIDES: terme générique qui désigne les médicaments produisant un effet identique ou similaire à celui de la morphine Ex. buprénorphine (Temgesic®)

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TYPE DE DOULEUR• Douleur nociceptive→ Douleur par excès de

nociception à l’endroit de la lésion

→ Fibres Aδ et C (peau, muscle, viscères)

• Douleur neuropathique→ Lésion nerveuse (traumatisme,

compression, infection, ischémie)

→ Brûlure, décharge électrique. Fond douloureux, phase de paroxysme

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EVALUATION DE LA DOULEUR• EVALUATION SEMI-

OBJECTIVEEchelle EVA (échelle visuelle analogique)

• EVALUATION OBJECTIVETest du R3Sceau à glaceThermode

Variabilité interindividuelle!

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TRAITEMENT: douleur nociceptive• DIRECTIVES DE L’OMS1. Les médicaments doivent être administrés par voie orale

(par la bouche) jusqu'à ce que les douleurs soient sous contrôle.

2. Les médicaments doivent être administrés à intervalles réguliers, c'est-à-dire avant que les douleurs ne réapparaissent ou avant qu'elles n'atteignent une intensitéinsupportable.

3. L'administration suit un schéma thérapeutique en trois phases, selon lequel les antalgiques sont répartis en trois classes en fonction de leur efficacité et de leur action

http://www.douleur.ch/

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PALIERS DE L’OMS

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Ex. codéine, tramadol

Ex. morphine, fentanyl, burpénorphine

Adjuvants Ex: Corticostéroides(composante inflammatoire)prednisone, dexamethasone

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VOIES D’ADMINISTRATIONVOIE Détail Formes galéniques- Orale par la bouche Comprimés et solutions- Transdermique au travers de la peau Patches - Rectale par l'anus Suppositoires - Sous-cutané cathéter placé sous la peau Perfusion ou pompe

(doses infimes administrées en permanence) ou injection

- Péridurale dans la moelle épinière Perfusion ou pompe (doses infimesadministrées en continu)

- Intraveineux dans une veine Perfusion ou pompe (doses infimes administrées en continu)ou injection

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MECANISME D’ACTIONCox = cyclooxygénase

Spectre d’action différent entre les classes d’analgésiques!

Certains effets différents

Certains effets indésirables différents

= AINS

= paracétamol

Ex. Celebrex®

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INHIBITEURS COX (1)

ex. Vioxx, Celebrex

AINS ex. Aspirine, Voltaren

Médiateurs:Prostaglandines

Prostacycline

Thromboxane

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INHIBITEURS COX (2)Stimulus physiologique Stimulus inflammatoire

COX-1

CONSTITUTIVEMacrophages / autres cellules

COX-2 INDUITE

TXA2(plaquettes)

Prostacycline(muqueuse stomacale)

PGE2 ( reins)

INFLAMMATION

Protéases, PGAutres médiateurs

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PARACETAMOL: ACTIONS• Analgésique, antipyrétique• Action centrale et périphérique• Pas d’effet antiinflammatoire, pas d’effet antiaggrégant

plaquettaire• Pas d’effet sur les muqueuses gastriques• 1er choix chez la femme enceinte, chez les enfants• Ex: Dafalgan®, Perfalgan®, Panadol®, Ben-U-Ron®

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PARACETAMOL: EFFETS INDESIRABLES

• Toxicité hépatique (métabolite toxique)Facteurs de risque:

hautes dosesalcoolautres médicaments hépatotoxiques, médicaments inducteursenzymatiques

• Antidote:N-acetylcystéine (Fluimucil IV®)

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AINS: ACTIONS• Analgésique, antipyrétique, anti-inflammatoire• Se distinguent par leur durée d’action (demi-vie courte,

moyenne ou longue)• Effet antiagrégant plaquettaire plus ou moins prononcé• Effet sur les muqueuses gastriques plus ou moins

prononcé• Ex Cox-non sélectifs: Mefenacid®, Brufen®, Algifor®,

Voltaren®, Aspegic®, Tora-Dol®, Indocin®, Felden®, Ex Cox-2 sélectifs: Celebrex®, Vioxx®

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COX-2 sélectifs: VIOXX

Profil de sécuritéremarquable

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VIOXX: cas (2)

JAMA 2001;286:954-9

Alerte sur risques cardiovasculaires

potentiels

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VIOXX: effets collatéraux

Modifications des habitudes de prescription

Changement de traitement pour les

patients

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VIOXX: effets collatéraux

Importance de la pharmacovigilance

Latence et délai de réactions des

autorités

Problème des conflits d’intérêts

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VIOXX: effets collatérauxAutres fabricants et

médicaments touchés

Amélioration de la transparence

http://www.clinicaltrials.gov

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OPIACES, OPIOIDES: ACTIONS

Différents type de récepteurs et différentes affinités selon les substances!

Certains effets différents

Certains effets indésirables différents

Narcan®

NaloxoneOrpha®

= antidote

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OPIACES, OPIOIDES: EFFETS INDESIRABLES

• Gastro-intestinauxconstipation, nausée, vomissements

• Système nerveux centralsomnolence, hallucinations, convulsions, dépression respiratoire

• CutanéPrurit

• Urinairerétention urinaire

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OPIACES, OPIOIDES: PEURS• Tolérance

diminution de l’effet avec le temps, nécessité d’augmenter les doses

• Dépendance physiquearrêt de la substance entraîne un syndrome de sevrage

• Dépendance psychiquephénomènes comportementaux survenant à la suite d’une consommation répétée typiquement associée à un désir puissant de prendre la substance malgré les conséquences nocives qui peuvent en découler

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TRAITEMENT: douleur neuropathique (1)

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TRAITEMENT: douleur neuropathique (2)

• Anticonvulsivants (carbamazépine (Tégrétol®), gabapentine (Neurontin®), pregabaline (Lyrica®), clonazépam (Rivotril®))

• Antidépresseurs tricycliques (imipramine (Tofranil®), amitriptiline (Saroten®))

• Anesthésiques locaux: lidocaine• Capsaïcine

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TRAITEMENT: autres• Médicaments de phytopharmacie, d’homéopathie• Thérapies de mobilisation manuelle (physiothérapie,

ostéopathie, etc…) ou interventionnelle (ultrasons, TENS, acupuncture, chirurgie, radiothérapie)

• Chaleur/froid (Cold-hot Pack), thermalisme• Approches « psy »: thérapie cognitivo-

comportementale, relaxation, sophrologie

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PLUS D’INFOS• Ligue suisse contre le cancer. http://www.douleur.ch• http://fr.wikipedia.org/wiki/Douleur• V. Piguet. « Approche médicamenteuse de la douleur ».

Cours UIDC médecine 4e, 8.11.2005. http://www.pharmacoclin.ch