LES AIDES TECHNIQUES

ETAT DES LIEUX DANS LE HAUT-RHIN

CDAPH du 28 juin 2012

Document réalisé le 1er juin 2012 par Madame Véronique WOLFF Ergothérapeute de la MDPH du Haut-Rhin

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SOMMAIRE Page 1. Introduction 4 2. Définitions 5

2.1. Les aides techniques : 5 2.1.1. Le rapport Lecomte, 2003 5 2.1.2. La norme NF EN ISO 9999-2002 5 2.1.3. La loi du 11 février 2005 5 2.1.4. La norme NF EN ISO 9999-2007, puis 2011 6

2.2. Aide technique ou dispositif médical 6 2.3. Définition retenue 7

3. Le contexte local et son évolution 8 3.1. En ce qui concerne l’information, le conseil et la préconisation des aides 8

techniques 3.2. En ce qui concerne le financement des aides techniques : 9

3.2.1. Jusqu’en avril 2003 9 3.2.2. D’avril 2003 au 21 décembre 2005 9 3.2.3. Depuis le 1er janvier 2006 9

4. La préconisation des aides techniques 10

4.1. Identification du besoin 10 4.2. Préconisation 10 4.3. Prescription 11 4.4. Mise en service 11 4.5. Cas particulier des pathologies évolutives 11

5. Le coût des aides techniques 12

5.1. En France 12 5.2. A l’étranger : 12

5.2.1. Les prix : 12 5.2.1.1. Etude ALCIMED/CNSA 12 5.2.1.2. Dans les pays frontaliers du Haut-Rhin 13

5.2.2. Acheter son aide technique à l’étranger ? 13 5.3. En grande distribution, par correspondance et/ou sur Internet 14

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6. Le financement des aides techniques 15

6.1. Le financement à titre légal : 15 6.1.1. Dans le cadre de la LPPR : 15

6.1.1.1. Modalités d’inscription d’un produit sur la LPPR 15 6.1.1.2. Organisation de la LPPR 16 6.1.1.3. Modalités de prise en charge 16 6.1.1.4. Obligations des distributeurs 17

6.1.2. Dans le cadre de la PCH 18 6.1.3. Dans le cadre des compléments d’AEEH 20 6.1.4. Dans le cadre de l’APA 21 6.1.5. Dans le cadre de la scolarisation, de la formation et de l’emploi 21

6.2. Le financement à titre contractuel 21 6.3. Le financement à titre extra légal 22 6.4. Quelques chiffres 22

6.4.1. Sur le plan national : 22 6.4.1.1. Financement par l’Assurance Maladie 22 6.4.1.2. Financement par les MDPH dans le cadre de la PCH 24 6.4.1.3. Financement par les FDCH 25

6.4.2. Sur le plan départemental : 26 6.4.2.1. Financement par la MDPH dans le cadre de la PCH 26 6.4.2.2. Financement dans le cadre du FDCH 26

7. La problématique du matériel d’occasion 28

7.1. Le prêt de matériel : 28 7.1.1. Quelques expériences en la matière : 28

7.1.1.1. La (les) CPAM 28 7.1.1.2. L’APPAMH 28 7.1.1.3. L’ARSLA 32 7.1.1.4. ALIS 35 7.1.1.5. Le CEP CICAT 36 7.1.1.6. Dans le Haut-Rhin 37

- La CPAM 37 - L’ETEL UGECAM 37 - Le CAAP 68 37 - Le CAPH 68 38 - L’association AIR 39 - L’ADIT 39

7.1.2. Problématiques soulevées par ces pratiques : 40 7.1.2.1. Les questions matérielles et techniques 40 7.1.2.2. Les questions financières 40 7.1.2.3. Les questions juridiques 41 7.1.2.4. Les questions éthiques 42

7.2. La revente du matériel : 42 7.2.1. Le matériel inscrit à la LPPR 43 7.2.2. Le matériel hors LPPR 43 7.2.3. Problématiques soulevées par ces pratiques 43

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8. Conclusion 45 9. Bibliographie - Textes de référence – Sites Internet 47

10. Glossaire 49

11. Remerciements 51

12. Annexes 53

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INTRODUCTION

Dans le cadre de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) la discussion est régulièrement engagée sur la problématique des aides techniques, de leur coût, de leur récupération et des conditions de leur remise en service. S’agissant de problèmes récurrents, il a été proposé de poser les constats de façon exhaustive et de réaliser un document de cadrage de la réflexion. Ce document a pour ambition de constituer un état des lieux et d’identifier les différents enjeux liés à ces questions. Dans un premier temps, nous poserons le cadre de la réflexion en identifiant clairement l’objet de la discussion :

« de quoi parlons-nous quand nous évoquons les aides techniques ? » Puis nous rappellerons quelques éléments de contexte et le processus d’acquisition des aides techniques, avant d’aborder la question de leur coût et de leur financement. Enfin, nous traiterons de la problématique du matériel d’occasion (prêt, revente, récupération et conditions de remise en service) en nous appuyant sur quelques expériences en la matière et en dégageant les questions que posent ces pratiques. En conclusion nous tenterons de dégager les freins et les axes de progrès envisageables localement dans ce domaine.

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2. DEFINITIONS

2.1 LES AIDES TECHNIQUES : 2.1.1 Le rapport Lecomte, 2003 : Le rapport Lecomte définit les aides techniques comme “tout outil ou système technique susceptible de faciliter le déplacement, la manipulation, la communication, le contrôle de l’environnement, les activités simples ou complexes de la vie quotidienne, domestique, scolaire, professionnelle ou sociale”. 2.1.2 La norme NF EN ISO 9999-2002 : Il s’agit d’une classification et d’une terminologie des aides techniques. La classification se fait à partir de la fonction principale du produit. Elle est organisée en 3 niveaux hiérarchiques : classe (ex : 09 Aides pour les soins et la protection personnels), sous-classe (ex : 09 09 Aides pour s’habiller et se déshabiller) et division (ex : 09 09 18 Tire-boutons). Ainsi chaque AT peut être classée selon un code à 6 chiffres. Aucune instance n’a légitimité à valider un classement dans l’un ou l’autre code. Elle donne une définition du produit si nécessaire et précise des inclusions et des exclusions. En 2003, l’ISO 9999 a été reconnue comme apparentée à la famille des classifications internationales de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Elle définit les aides techniques par : “tout produit, instrument, équipement ou système technique utilisé par une personne handicapée, fabriqué spécialement ou existant sur le marché, destiné à prévenir, compenser, soulager ou neutraliser la déficience, l’incapacité ou le handicap”. La codification des aides techniques (hors celles figurant sur la Liste des Produits et Prestations Remboursées) tarifées dans la Prestation de Compensation est basée sur cette norme. 2.1.3 La loi du 11 février 2005 : La loi du 11 février 2005 adopte une définition plus restrictive des aides techniques : “Les aides techniques … sont tout instrument, équipement ou système technique adapté ou spécialement conçu pour compenser une limitation d’activité rencontrée par une personne du fait de son handicap, acquis ou loué par la personne handicapée pour son usage personnel”.

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L’Annexe 2-5 du Code de l’Action Sociale et des Familles, référentiel pour l’accès à la Prestation de Compensation, précise leur finalité. Elles doivent : “contribuer

- à maintenir ou améliorer l’autonomie de la personne pour une ou plusieurs activités,

- à assurer la sécurité de la personne handicapée, - à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour faciliter l’intervention des aidants qui accompagnent la personne handicapée”.

2.1.4 La norme NF EN ISO 9999-2007, puis 2011 : En mai 2007, puis en octobre 2011, la norme NF EN ISO 9999-2007 puis 2011 vient remplacer la version précédente. Elle utilise la terminologie de la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF, OMS, 2001). Son titre est modifié. On ne parle plus d’ “Aides techniques pour personnes atteintes d’incapacité” mais de “Produit d’assistance pour personnes en situation de handicap” défini par : “tout produit (y compris tout dispositif, équipement, instrument, technologie et logiciel) fabriqué spécialement ou généralement sur le marché, destiné à prévenir, à compenser, à contrôler, à soulager ou à neutraliser les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de la participation”. 2.2 AIDE TECHNIQUE OU DISPOSITIF MEDICAL ? La définition du dispositif médical est fixée par les articles L 5211-1 et R 5211-1 du Code de la Santé Publique (CSP) comme : “tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine […] destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales […] ”. Le CSP précise que les dispositifs médicaux “sont destinés à être utilisés à des fins :

- de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’une maladie,

- de diagnostic, de contrôle, de traitement, d’atténuation ou de compensation d’une blessure ou d’un handicap,

- d’étude, de remplacement ou de modification de l’anatomie ou d’un processus physiologique,

- de maîtrise de la conception”. Les dispositifs médicaux sont répartis en 4 classes I, II a, II b, et III. Cette classification est basée sur la dangerosité, le risque potentiel encouru et la destination du dispositif médical.

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Dans la pratique, peu d’aides techniques sont considérés comme des dispositifs médicaux ; leurs fabricants n’ayant pas souhaité ou pu les positionner en tant que tels. Cependant la plupart des aides techniques figurant sur la Liste des Produits et Prestations remboursables (LPPR) sont des dispositifs médicaux. 2.3 DEFINITION RETENUE : La définition retenue dans le cadre de ce travail est celle figurant dans la loi du 11 février 2005, les décrets d’applications et arrêtés qui en découlent.

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3. LE CONTEXTE LOCAL ET SON EVOLUTION

3.1. EN CE QUI CONCERNE L’INFORMATION, LE CONSEIL ET LA PRECONISATION DES AIDES TECHNIQUES : Pouvoir informer les personnes handicapées en matière d’aides techniques, les conseiller et préconiser le matériel le plus adapté tout en s’affranchissant de toute pression commerciale est une préoccupation ancienne dans notre région. Dès 1983, le Centre de Réadaptation de Mulhouse (CRM) a créé le Centre d'Essai, de Documentation et d'Information sur l'Accessibilité et les Aides Techniques (CEDIAAT) afin de répondre aux besoins d’information dans ces domaines de la population accueillie par l’établissement. Ce service s’est progressivement développé et d’autres ont été crées (Soutien au Maintien à Domicile (SMAD), Programme conduire), de façon à pouvoir répondre également aux besoins des personnes handicapées vivant à domicile et non prises en charge en réadaptation ou en formation professionnelle au CRM. Il est devenu Carrefour d'Accompagnement à l'Autonomie de la Personne en situation de handicap du Haut-Rhin (CAAP 68) en 1997, réunissant sous une même unité CEDIAAT, SMAD et Programme conduire. Parallèlement le Bas-Rhin créait en 1987 le Centre d’Exposition Permanente (CEP, devenu CEP-CICAT) et le Centre Hospitalier de Mulhouse le Centre d'Evaluation et d'Aide Technique (CEAT) en 1991. Dès les années 1984/1985, les différents centres d’information sur les aides techniques existants sur le territoire national se sont rencontrés pour définir un mode d’action et des objectifs communs, conduisant en 1992 à la création de la Fédération Nationale des Centres d’Information et de Conseil sur les Aides Techniques (FENCICAT) avec rédaction d’une charte commune. Les deux CICAT du département sont devenus Equipe Technique d’Evaluation Labellisée (ETEL) au même titre que certaines équipes internes à certains établissements lors de la mise en place du Site pour la Vie Autonome en 2003. Actuellement un projet d’ « association » de ces deux CICAT est en cours afin de créer une structure commune hors les murs de leur établissement d’origine et avec le concours du CICAT Bas-Rhinois. L’ambition de ce travail en commun des trois CICAT de la région Alsace et de leurs partenaires est de se constituer en Pôle Régional d’Information et de Conseil sur les Aides Techniques (PRICAT) autour :

- d’un enjeu de service : déployer plus rapidement en tous points de la région, à partir d’acteurs existants, une gamme de services accessibles et contribuer, dans le domaine des aides techniques, à l’égalité de traitement de tous les citoyens en situation de dépendance.

- d’un enjeu économique : mutualiser les compétences et les ressources humaines et techniques présentes en région en optimisant les moyens mobilisables et en contribuant à la régulation de l’offre commerciale.

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3.2. : EN CE QUI CONCERNE LE FINANCEMENT DES AIDES TECHNIQUES : 3.2.1. Jusqu’en avril 2003 : La loi d'orientation du 30 juin 1975 n’avait pas prévu de prestation spécifique pour faciliter l’accès aux aides techniques non inscrites au TIPS (Tarif Inter ministériel des Prestations Sanitaires, remplacé par la Liste des Produits et Prestations Remboursables) ou bénéficiant d’un remboursement très partiel dans ce cadre. La recherche de financements complémentaires pour couvrir le reste à charge pour la personne lors de l’acquisition d’une aide technique se faisait au cas par cas. Elle pouvait faire l’objet de multiples dossiers auprès de tous les financeurs susceptibles de participer à la dépense en fonction de la situation personnelle de l’intéressé. La lourdeur de l’ensemble de ces démarches et le délai d’obtention des réponses (de nombreux financeurs ne voulant se positionner qu’après avoir eu les réponses des autres financeurs sollicités) pouvait être facteur de découragement et parfois de non aboutissement des projets. Le reste à charge final pour l’intéressé pouvait être très variable en fonction de la situation de la personne, du montant du projet, de l’aide apportée pour effectuer les démarches, des territoires … L’expérimentation des différents CICAT, regroupés au sein de la FENCICAT, a pu démontrer l’intérêt de la mise en place d’un guichet unique pour les réponses à apporter à la personne handicapée et, d’une certaine manière, a impulsé la mise en place des Sites pour la Vie Autonome. 3.2.2. D’avril 2003 au 31 décembre 2005 : Le site pour la vie autonome (SVA) a été mis en place dans le Haut-Rhin en avril 2003. A législation constante, les SVA, tout en apportant une réponse à la question de l’évaluation par le réseau des Equipes Techniques d’Evaluation Labellisées (ETEL), ont cherché à mobiliser et à coordonner au mieux les financements existants, avec le soutien d’un fonds spécial : le Fonds d’Intervention de l’Etat. L’expérience des SVA a apporté globalement un progrès significatif au financement des aides techniques, en augmentant le taux de couverture financière et en réduisant le délai de la phase administrative de traitement des demandes. Les dynamiques partenariales suscitées par cette expérience et les réflexions qui l’ont entourée ont fait émerger la notion de droit de compensation reprise et affirmée par la loi du 11 février 2005. 3.2.3. Depuis le 1er janvier 2006 : La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, mise en œuvre à partir du 1er janvier 2006, a modifié sensiblement le financement des aides techniques par la création d’une prestation de compensation et l’institution d’un Fonds départemental de compensation au sein des MDPH.

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4. LA PRECONISATION DES AIDES TECHNIQUES

4.1. IDENTIFICATION DU BESOIN : De nombreux acteurs sont susceptibles d’identifier un besoin d’aides techniques : la personne handicapée, son entourage, les professionnels paramédicaux (ergothérapeutes, kinésithérapeutes, infirmières, …), les professionnels de l’aide à domicile (aides soignants, aides médico-psychologiques, auxiliaires de vie…), les médecins (généralistes ou spécialistes), les travailleurs sociaux, … 4.2. PRECONISATION : Le passage de l’identification d’un besoin à la préconisation d’un type d’aides techniques, puis à l’élaboration d’un descriptif en vue de l’indication d’un produit précis nécessite à la fois :

- une analyse multidimensionnelle de la situation de la personne dans son environnement et qui tienne compte des facilitateurs qu’elle peut mettre en œuvre et des obstacles qu’elle est susceptible de rencontrer,

- une bonne connaissance de la pathologie de la personne, de son mode d’évolution et de ses éventuelles contre indications,

- une connaissance approfondie (options disponibles, mode de fonctionnement, coût, qualité, fiabilité, mode de distribution, SAV …) et actualisée des aides techniques disponibles sur le marché,

- un travail de concertation entre la personne handicapée et son entourage, le professionnel préconisateur et les distributeurs et fabricants.

Un essai en situation attendue d’utilisation permet de valider la préconisation. Lorsque cet essai peut être prolongé quelques jours, voire quelques semaines, lorsqu’il s’agit d’aides techniques complexes, le risque de non utilisation s’en trouve réduit. Des propositions et recommandations quant aux acteurs et au processus d’acquisition d’une aide technique ont été établies à l’issue d’une audition publique organisée en 2007 par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), l’Association Française contre les Myopathies (AFM) et la Fondation Caisse d’Epargne pour la Solidarité avec l’appui méthodologique de la Haute Autorité de Santé (HAS). Elles sont disponibles sur le site Internet de la CNSA : http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/Rapport_Audition_AT_definitif.pdf

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4.3. PRESCRIPTION : Les aides techniques figurant sur la LPPR doivent être prescrites par un médecin, voire par un médecin spécialiste pour certaines d’entre elles, pour que la personne en obtienne la prise en charge par l’Assurance Maladie. Dans certains cas, certaines aides techniques peuvent être prescrites par un auxiliaire médical (kinésithérapeute, infirmier). Des arrêtés en fixent le cadre et la liste. Aucune prescription médicale n’est nécessaire pour les autres aides techniques. 4.4. MISE EN SERVICE : Suivant le type d’aide technique et sa complexité d’une part et les besoins de la personne d’autre part, il peut être nécessaire, lors de la mise en service, d’effectuer des réglages, des adaptations personnalisées, des séances d’apprentissage à l’utilisation pour la personne elle-même et/ou ses aidants. 4.5. CAS PARTICULIER DES PATHOLOGIES EVOLUTIVES : Face à une maladie évolutive, et en particulier lorsque le caractère évolutif est très rapide, le préconisateur se doit de tenir compte à la fois de la situation de la personne à l’instant où il conduit son évaluation, mais aussi de la situation future probable. Cependant, il ne s’agit pas de mettre en place une aide technique non acceptable par la personne, voire qui anticipe tellement les besoins futurs qu’elle ne correspond pas aux besoins actuels. C’est pourquoi, la possibilité de prêt ou de location de matériel est particulièrement intéressante dans ces situations. Face au manque de solutions institutionnalisées, ce sont les associations de malades qui ont développé des propositions de ce type.

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5. LE COUT DES AIDES TECHNIQUES

5.1. EN FRANCE : Les aides techniques regroupent des matériels extrêmement divers. De ce fait la notion de coût moyen d’une aide technique n’est pas très représentative. En effet celui-ci peut aller de moins de 10 € pour une brosse à long manche par exemple jusqu’à plus de 20000 € pour certains fauteuils électriques.

- Les aides techniques inscrites à la LPPR avec un prix limite de vente ont un prix réglementé.

- Le prix des aides techniques inscrites à la LPPR et qui n’ont pas de prix limite de vente est défini par le fabricant et répercuté par le distributeur en fonction de sa politique commerciale.

- Les Véhicules pour Handicapés Physiques (VHP) inscrits au Titre IV de la LPPR figurent en général dans le catalogue du fabricant avec une fiche de mesure précisant le prix public de vente du véhicule et de tous ses accessoires. Le distributeur ne peut en principe pas pratiquer des prix supérieurs à ceux affichés au catalogue. Les prix des modèles d’entrée de gamme sont alignés sur le montant fixé à la LPPR. Ceux des modèles haut de gamme peuvent s’inscrire dans un rapport allant de 1 à 7 (fauteuil roulant manuel Küschall KSL vendu hors option à 3 950 € avec un tarif LPPR de 558,99 € par exemple), voire au-delà.

- Le prix des aides techniques non inscrites à la LPPR est totalement libre. Le prix de l’aide technique inclut les essais préalables (frais de stockage ou de transport depuis le fabricant ou l’importateur, mise à disposition et reprise, nettoyage et décontamination …). Le temps et les frais investis pour cette phase préalable peuvent être importants dans le cadre du choix d’une aide technique répondant à un cahier des charges complexe ou d’un matériel à haut degré de technicité. 5.2. A L’ETRANGER : 5.2.1. Les prix : 5.2.1.1. Etude ALCIMED/CNSA : En 2009, dans le cadre de l’Observatoire du marché et des prix des aides techniques, la CNSA a commandé une étude à la société ALCIMED portant sur le marché et les prix des aides techniques en Europe. Cette étude s’est concentrée sur 5 pays : le Royaume-Uni, l’Allemagne, la Suède, l’Italie et l’Espagne et sur 3 catégories de produits : les fauteuils roulants, les prothèses auditives et les aides à la communication pour déficients visuels.

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Elle a montré que : "bien que les produits soient les mêmes dans les cinq pays étudiés, les prix varient d’un pays à un autre. Dans les pays où un forfait de prise en charge est fixé par les pouvoirs publics, les prix des produits d’entrée de gamme sont généralement du même montant que le forfait. Dans les pays où des appels d’offres sont mis en place, les autorités de santé sont en contact direct avec les fabricants, qui baissent leur prix et réduisent leur marge au maximum afin de gagner l’appel d’offres." 5.2.1.2. Dans les pays frontaliers du Haut-Rhin : Par rapport aux prix pratiqués en France il est difficile de dire que telle ou telle catégorie d’aides techniques serait systématiquement plus ou moins chère en Allemagne ou en Suisse. La comparaison ne peut s’effectuer qu’au cas par cas en consultant les distributeurs. Pour l’Allemagne, il existe une base de données nationale sur les aides techniques (Rehadat), mais qui affiche peu de tarifs. En ce qui concerne les fauteuils roulants l’étude d’ALCIMED présente des tarifs en Allemagne qui sont nettement plus élevés à modèle équivalent que ceux pratiqués en France. Toutefois il est précisé que "ce sont les prix catalogues (prix théoriques) : les prix négociés avec les caisses d'assurance maladie, représentant donc l'immense majorité des ventes, sont largement inférieurs à ceux-ci." Le prix qui serait pratiqué pour un acheteur français reste à déterminer. 5.2.2. Acheter son aide technique à l’étranger ? Si le prix d’une aide technique peut parfois être plus attractif à l’étranger, l’acquérir hors territoire national peut présenter les inconvénients suivants :

- S’il s’agit d’une aide technique qui, en France, est inscrite à la LPPR, l’acquéreur ne pourra pas bénéficier du tiers payant. De plus pour pouvoir être remboursé sur présentation d’une facture il faut que le distributeur utilise un document Cerfa (feuille de soins "pharmaciens - fournisseurs"), ce qui revient à se faire identifier dans les bases de données par les caisses d’assurance maladie. Ces contraintes n’existent pas pour les aides techniques non inscrites à la LPPR.

- Il faut pouvoir s’affranchir de la barrière de la langue, y compris sur des questions qui peuvent être parfois très techniques.

- Les dépannages sur site ne sont pas forcément assurés. Cependant, et en particulier dans le cas de matériel fabriqué en Allemagne ou en Suisse, il peut être plus facile d’obtenir un essai par une société étrangère frontalière que par un distributeur français qui devra s’adresser à l’importateur pour la France de ce matériel ; lequel peut être basé beaucoup plus loin géographiquement. Il existe aussi du matériel fabriqué dans ces deux pays ou ailleurs qui n’est pas ou mal distribué en France (lit de verticalisation Sacon, handbike Stricker par exemple).

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Orienter une personne vers l’acquisition d’une aide technique à l’étranger pourra se faire dans les situations suivantes :

- matériel moins onéreux à l’étranger et sous réserve de s’être assuré de la bonne compréhension entre les différents interlocuteurs et des conditions de service après vente,

- impossibilité de trouver un matériel correspondant au cahier des charges préconisé sur le marché français mais avec les mêmes réserves.

Ces situations restent toutefois exceptionnelles. 5.3. EN GRANDE DISTRIBUTION, PAR CORRESPONDANCE ET/OU SUR INTERNET : Actuellement la vente des aides techniques en grande distribution, par correspondance ou sur Internet se développe. Ce mode d’achat exclut de fait toute possibilité d’essai en situation attendue d’utilisation. Il ne peut être intéressant que dans le cas où le prix de vente serait nettement inférieur, frais de port compris et à matériel équivalent (même marque, même modèle), à ce qui est proposé par un distributeur local et sous réserve d’avoir pu bénéficier d’un essai du même matériel par ailleurs ou de se situer dans le cadre d’un renouvellement à l’identique. Il ne peut raisonnablement être validé que pour du matériel simple ne nécessitant ni réglages, ni entretien, ni réparations.

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6. LE FINANCEMENT DES AIDES TECHNIQUES

Le financement des aides techniques reste une problématique complexe puisqu’il dépend à la fois du type d’aide technique concernée, mais aussi de la situation de la personne. De multiples financeurs peuvent contribuer à l’acquisition d’une aide technique, que ce soit à titre légal, contractuel ou extra légal. 6.1. LE FINANCEMENT A TITRE LEGAL : 6.1.1. Dans le cadre de la LPPR : 6.1.1.1. Modalités d’inscription d’un produit sur la LPPR : Certaines aides techniques, qu’elles soient des dispositifs médicaux ou non, ainsi que les prestations qui leur sont associées (livraison à domicile, réglages, …) peuvent être prises en charge par l’Assurance Maladie. Pour cela, elles doivent figurer sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR). Pour obtenir le remboursement de leur produit, les fabricants doivent, après obtention du marquage CE, déposer des dossiers de demande de remboursement auprès de deux organismes qui effectuent des évaluations complémentaires :

- la Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDIMTS),

- le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS). La CNEDIMTS est une commission spécialisée de la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle évalue le service rendu des dispositifs médicaux. Elle formule des recommandations et rend des avis afin d’éclairer les pouvoirs publics et les professionnels de santé sur les décisions de remboursement des dispositifs médicaux ou d’autres produits à visée diagnostique, thérapeutique ou de compensation du handicap et des prestations qui leur sont associées. Le CEPS est un organisme interministériel placé sous l’autorité conjointe des ministres de la santé, de la sécurité sociale et de l’économie. Il est chargé de fixer un tarif de remboursement ou un prix limite de vente en concertation avec les industriels. Ce n’est qu’après ces deux étapes qu’intervient le remboursement par l’Assurance Maladie, décision qui appartient au ministre chargé de la santé. Cas particulier des fauteuils roulants : pour être inscrits à la LPPR les fauteuils roulants doivent être certifiés conformes par le Centre d'études et de recherche sur l'appareillage des handicapés (CERAH).

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6.1.1.2. Organisation de la LPPR : La LPPR est organisée en 4 chapitres ou Titres :

� Titre I. Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d’aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansement.

� Titre II. Orthèses et prothèses externes. � Titre III. Dispositifs médicaux implantables, implants issus de dérivés

d’origine humaine, ou en comportant et greffons tissulaires d’origine humaine.

� Titre IV. Véhicules pour handicapés physiques (VHP). La LPPR précise les spécifications techniques minimales auxquelles doivent répondre les produits, ainsi que les conditions particulières de prescription et d’utilisation s’il y a lieu. 6.1.1.3. Modalités de prise en charge : Le remboursement par l’Assurance Maladie d’une aide technique inscrite sur la LPPR est subordonné à sa prescription par un médecin. La prise en charge de certaines aides techniques est soumise à une demande d’entente préalable. Elle peut n’être assurée que :

- après un protocole particulier ; par exemple la prise en charge du fauteuil roulant électrique ne peut se faire qu’après “réalisation d'un essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée au minimum d'un médecin de médecine physique et de réadaptation aidé d'un kinésithérapeute ou d'un ergothérapeute et après fourniture d'un certificat de ce médecin attestant l'adéquation du fauteuil au handicap du patient, précisant que les capacités cognitives du patient lui permettent d'en assurer la maîtrise et mentionnant les caractéristiques que doit avoir le fauteuil, et tout particulièrement le type d'assise ainsi que le type de commande”,

- pour compenser une incapacité précise ; par exemple la prise en charge des tricycles est assurée “pour les personnes qui, du fait d'une déficience motrice, acquise ou congénitale, ont une autonomie de marche réduite” (et non pour compenser une incapacité à faire de la bicyclette).

Dans certains cas, certaines aides techniques peuvent être prescrites par un auxiliaire médical (kinésithérapeute, infirmier). Des arrêtés en fixent le cadre et la liste. Suivant les aides techniques leur remboursement est pris en compte, soit à la location uniquement (soulève malade par exemple), soit à l’achat uniquement (siège garde robe par exemple), soit au titre de la location ou de l’achat en fonction de la durée prévisible d’utilisation (fauteuil roulant manuel par exemple).

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Le remboursement concerne les produits (ex : audioprothèse) mais également les prestations qui y sont associées (ex : adaptation, réglages de l’appareil par l’audioprothésiste). Il s’effectue sur la base du tarif de responsabilité figurant dans la LPPR, auquel est appliqué un taux de remboursement. Ceci implique généralement un ticket modérateur, avec une exonération pour certaines personnes (ex : ALD) et pour certains produits (ex : fauteuils roulants). Le montant du tarif de responsabilité peut être inférieur au prix de vente de l’aide technique sauf dans les cas où un prix limite de vente égal au tarif de remboursement a été fixé par le CEPS. Bon nombre de fauteuils roulants ont un prix public de vente supérieur au montant du tarif fixé par la LPPR, par exemple. L’ouverture du droit à remboursement du renouvellement d’un dispositif médical ne peut avoir lieu qu'après échéance du délai de garantie et doit toujours répondre à deux conditions cumulatives :

- pour les produits dont la durée normale d'utilisation est fixée par l'arrêté d'inscription, cette durée doit être écoulée. Toutefois, la prise en charge du renouvellement avant expiration de cette durée peut être envisagée après avis du médecin conseil,

- l’état du dispositif médical et/ou l’évolution de l’état du patient doivent justifier le renouvellement. La prise en charge du renouvellement n'intervient alors que "si le produit est hors d’usage, reconnu irréparable ou inadapté à l’état du patient".

Une refonte complète du Titre IV et de tout ce qui concerne la location des VHP figurant au titre I est en cours d’élaboration. L’ensemble de la nomenclature, les spécifications techniques, la tarification, les conditions et le processus d’attribution seront révisés. 6.1.1.4. Obligations des distributeurs : Les distributeurs de matériel médical et les prestataires de service exerçant dans les domaines des Titres I et IV de la LPP sont soumis à des règles professionnelles, et de bonne pratique fixées par le Décret no 2006-1637 du 19 décembre 2006 relatif aux prestataires de services et distributeurs de matériels, y compris les dispositifs médicaux, destinés à favoriser le retour à domicile et l’autonomie des personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap. Ils ont une obligation de formation dont le contenu et les modalités ont été précisés par l’arrêté du 23 décembre 2011 relatif à la formation préparant à la fonction de prestataire de services et distributeur de matériels, y compris les dispositifs médicaux, destinés à favoriser le retour à domicile et l’autonomie des personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap. Pour pouvoir faire bénéficier l’ensemble de leurs clients du tiers payant, la plupart des distributeurs sont signataires de la convention nationale du 07 août 2002 organisant les rapports entre les trois caisses nationales de l'Assurance Maladie Obligatoire et les prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et

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prestations associées inscrits aux titres I et IV de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale. Cette convention traite, entre autres, des conditions de dispensation des prestations (libre choix de l'assuré, publicité et procédés de marketing, normes d’installation et d’équipement, assurances souscrites par le prestataire, réception des assurés par un personnel qualifié, information de l'assuré, conformité de la prestation à la prescription, formalité de l'entente préalable, conditions de livraison et de mise en place à domicile, réparations et remplacement des produits délivrés, désinfection des produits délivrés) et de la modération des pratiques en matière de prix facturés. 6.1.2. Dans le cadre de la PCH : Les aides techniques pouvant être financées dans le cadre de la PCH sont : “…tout instrument, équipement ou système technique adapté ou spécialement conçu pour compenser une limitation d’activité rencontrée par une personne du fait de son handicap, acquis ou loué par la personne handicapée pour son usage personnel”.

Elles doivent : “contribuer » :

- à maintenir ou améliorer l’autonomie de la personne pour une ou plusieurs activités,

- à assurer la sécurité de la personne handicapée, - à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour faciliter l’intervention des aidants qui accompagnent la personne handicapée”.

Les équipements qui concourent à l’aménagement du logement ou du véhicule ainsi que les produits consommables liés au handicap sont pris en compte respectivement dans le cadre de l’élément aménagement de logement ou du véhicule et de l’élément charges spécifiques et exceptionnelles de la prestation de compensation. Les dispositifs médicaux à caractère thérapeutique figurant dans la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) autres que ceux mentionnés dans l’arrêté fixant les tarifs des éléments de la prestation de compensation ne sont pas des aides techniques prises en compte au titre de la prestation de compensation. La PCH peut financer les aides techniques dans la limite de 3 960 € sur 3 ans, et dans la limite des frais supportés par la personne. Le plafond de 3 960€ peut être majoré du tarif de l’aide technique si celui-ci est d’au moins 3 000 €. La PCH n’a pas vocation à se substituer à la prise en charge par l’Assurance Maladie. Ainsi, une personne qui aurait un refus de prise en charge pour un matériel normalement financé par l’Assurance Maladie ne peut pas en demander le financement par le biais de la PCH.

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La norme NF EN ISO 9999 est la référence sur laquelle s’appuie l’arrêté des tarifs PCH pour les aides techniques non inscrites à la LPPR.

Selon le type d’aides techniques, les règles de financement sont les suivantes :

Schéma élaboré par la CNSA

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Lorsqu’il s’agit de produits d’utilisation courante, les règles suivantes s’appliquent :

Schéma élaboré par la CNSA

6.1.3. Dans le cadre des compléments d’AEEH : Un enfant bénéficiaire de l’Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé (AEEH) peut obtenir un complément d’AEEH ou une majoration temporaire du complément que ses parents perçoivent pour financer l’acquisition d’une aide technique non ou mal remboursée par l’Assurance Maladie.

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6.1.4. Dans le cadre de l’APA : Les personnes de plus de 60 ans, bénéficiaires de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) peuvent prétendre au financement d’aides techniques dans le cadre de leur plan d’aide. En pratique, sur le plan national, les plans d’aides couvrent essentiellement des besoins en aide humaine, laissant relativement peu de place au financement des aides techniques. 6.1.5. Dans le cadre de la scolarisation, de la formation et de l’emploi : Dans le Haut-Rhin, les aides techniques nécessaires pour mener à bien sa scolarité peuvent être mises à disposition par la cellule ASH (Adaptation scolaire et Scolarisation des élèves Handicapés) de l’académie, dans le cadre d’un Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS). Les budgets versés par l’état, dans le cadre du dispositif Aide Handicap Ecole (ex Handiscol) permettent d’acquérir le matériel. Il arrive cependant qu’ils soient insuffisants et qu’un complément d’AEEH ou une PCH soient sollicités par les parents. L’acquisition d’aides techniques nécessaires pour accéder ou se maintenir dans l’emploi, peut être financée par :

- l’Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées (AGEFIPH) pour les salariés du secteur privé,

- le Fonds pour l'Insertion des Personnes Handicapées dans la Fonction Publique (FIPHFP) pour les salariés de la fonction publique,

- l’association OETH (Obligation d’Emploi des Travailleurs Handicapés) pour les salariés qui relèvent d’un accord de branche signé par la Croix Rouge Française, la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne (FEHAP) et par le Syndicat des employeurs associatifs Action sociale et médico-sociale (SYNEAS).

6.2. LE FINANCEMENT A TITRE CONTRACTUEL : Pour autant qu’elle ait souscrit un contrat auprès d’une complémentaire santé la personne peut prétendre à un complément de financement sur du matériel financé par l’Assurance Maladie pour lequel il y a un reste à charge. Dans la plupart des cas et suivant le type de contrat il s’agit d’une somme maximale attribuable correspondant à un pourcentage du tarif de responsabilité ou d’une somme forfaitaire maximale attribuable pour une période donnée.

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6.3. LE FINANCEMENT A TITRE EXTRA LEGAL : La loi du 11 février 2005 a crée un fonds départemental de compensation, géré par les MDPH, chargé d’accorder des aides financières pour permettre aux personnes handicapées de faire face aux frais de compensation restant à leur charge après attribution des aides légales. Chaque comité de gestion détermine librement les critères d’accès, la destination des aides apportées et les critères de calcul des montants alloués. Dans le Haut-Rhin, le Fonds Départemental de Compensation du Handicap (FDCH) est abondé par différents contributeurs par dotation annuelle. Les sommes de ce fonds indifférencié sont engagées par le comité de gestion, où siègent les représentants des contributeurs, selon les critères du FDCH. Par ailleurs des partenaires du FDCH interviennent de façon complémentaire et concertée sur les demandes, tout en conservant leurs propres critères. D’autres organismes sont sollicités si besoin en fonction de la situation du bénéficiaire. 6.4. QUELQUES CHIFFRES : Etant donné la multiplicité des financeurs potentiels dans le cadre de l’acquisition d’aides techniques, il est difficile d’avancer des chiffres de façon exhaustive, que ce soit sur le plan national ou départemental. Les aides techniques qui font l’objet de demandes de financement multiples représentent vraisemblablement, en nombre, une faible part du marché des aides techniques, mais sont les plus coûteuses et les moins bien prises en charges par l’Assurance Maladie (fauteuils électriques avec un haut degré de technicité, aides à la communication, contrôles d’environnement, franchisseurs d’escaliers par exemple ….). Ce sont bien souvent aussi les plus personnalisées. 6.4.1. Sur le plan national : 6.4.1.1. Financement par l’Assurance Maladie : La CNAMTS, dans le document Points de repère N°15 de mai 2008 précise que les dispositifs médicaux inscrits à la LPPR représentent une dépense de 4,4 milliards d’euros pour le régime général (5,5 milliards d’euros tous régimes confondus).

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Ces dépenses recouvrent les 4 titres de la LPPR et se répartissent de la façon suivante :

Les dépenses sont en constante augmentation avec une part importante pour celles liées au Titre I concernant le maintien à domicile.

Les aides techniques faisant l’objet de cette étude constituent une partie du Titre I et du Titre II et la totalité du Titre IV.

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Ci-après le détail des dépenses liées à la plupart de ces aides techniques :

(voir lits, matelas et coussins)

6.4.1.2. Financement par les MDPH dans le cadre de la PCH : Le rapport annuel 2010 des MDPH ne précise pas le montant total des dépenses liées à l’élément aides techniques de la PCH, mais uniquement :

- la part des montants accordés dans le cadre de cet élément : 21,7 %, - le montant moyen décidé par la CDAPH par bénéficiaire pour cet élément :

838 €.

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Evolution des montants moyens attribués par élément de la prestation de compensation - source déclarative -

1 372 €

3 808 €

57 €

489 €

174 €

857 €

3 438 €

231 €

51 €

881 € 915 €

2 633 €

794 € 838 €

2 381 €

225 €

47 €

857 816

2627

207

49

2 248 €

1 088 €965 €

2 597 €

3 485 €

104 €

877 €

2 639 €

3 456 €

99 €

268 €

3 333 €3204

0 €

500 €

1 000 €

1 500 €

2 000 €

2 500 €

3 000 €

3 500 €

4 000 €

Aides humaines Aides techniques Aménagement du logement Aménagement du véhicule Charges spécifiques etexceptionnelles

Aides animalières

Elément 1 Elément 2 Elément 3 Elément 4 Elément 5

Eléments de la prestation de compensation

Mon

tant

s m

oyen

s en

€

*Enquête CNSATotal annuel 2007Total annuel 2008Total annuel 2009Total annuel 20101er semestre 2011

Source : CNSA

6.4.1.3. Financement par les Fonds Départementaux de Compensation du Handicap (FDCH) : L’analyse 2010 des FDCH effectuée par la CNSA montre d’importantes diversités départementales quant à leur fonctionnement, à leur règlement intérieur, à leurs contributeurs, aux types d’interventions et aux montants accordés. Elle ne précise pas le montant total accordé au titre des aides techniques par l’ensemble des FDCH ayant répondu à l’enquête. Toutefois, sur les 67 FDCH ayant répondu à l’enquête, la totalité intervient pour le financement des aides techniques. Elles représentent 47 % des montants accordés (échantillon 64 FDCH), mais avec une grande variabilité départementale (de 5 à 100% des aides accordées). En moyenne, sur l’échantillon (35 FDCH), les fonds de compensation financent à hauteur de 838 € les aides techniques. Mais cette moyenne masque une variété importante de situations départementales puisque le montant moyen décidé pour les aides techniques par FDCH varie de 522 € à 2 541 €.

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6.4.2. Sur le plan départemental : 6.4.2.1. Financement par la MDPH dans le cadre de la PCH : Depuis 2006, le montant annuel consacré au financement des aides techniques dans le cadre de la PCH (tout type d’aides techniques confondues) est en augmentation constante. Il représente 328 000 € pour l’année 2011. Le nombre de bénéficiaires augmente également. Il s’établit à 353 personnes qui ont acquis 513 AT en 2011 pour un montant unitaire moyen de 640 €. La part relative des AT dans la totalité du budget consacré à la PCH est stable (3 % en moyenne).

SYNTHESE PAIEMENT AIDES TECHNIQUES 2006-2011 MDPH 68

ANNEE PAIEMENT

MONTANT TOTAL EN €

NBE TOTAL PERS.

PAYEES

NBE PRESTATIONS

PAYEES

BUDGET GLOBAL

ANNUEL EN €

% AT/

BUDGET GLOBAL

MONTANT MOYEN PAR

BENEFICIAIRE EN €

MONTANT MOYEN

D'UNE AT EN €

NBE MOYEN

D'AT PAR BENEF.

2006 54 564,41 61 64 1 469 306,80 4% 894,50 852,57 1,05

2007 144 238,68 130 190 3 214 922,44 4% 1 109,53 759,15 1,46

2008 208 447,38 242 328 5 807 001,05 2% 861,35 635,51 1,36

2009 253 153,03 296 447 9 322 898,18 2% 855,25 566,34 1,51

2010 233 726,37 304 411 11 261 651,00 2% 768,84 568,68 1,35

2011 328 001,82 353 513 12 918 420,59 3% 929,18 639,38 1,45

TOTAL 1 222 131,69 1234 1953 43 994 200,06 3% 990,38 625,77 1,58

6.4.2.2. Financement dans le cadre du FDCH : En 2010, le FDCH a traité 304 dossiers, dont 58 % avaient pour objet l’acquisition d’aides techniques. Le montant total des sommes que le fonds indifférencié y a consacré a été de 154 236 €, soit 32 % des sommes accordées. Le taux moyen de compensation après sollicitation des aides légales, du fonds indifférencié et des autres financeurs a été de 86,35 %. En 2011, compte tenu de la révision des critères d’accès au FDCH, le nombre total de demandes a été moins important (231 dossiers dont 53 % avaient pour objet l’acquisition d’aides techniques). Les sommes engagées par le fonds indifférencié au titre des aides techniques s’établit à 92 268 €, soit 34 % des sommes accordées. Le taux moyen de compensation après sollicitation des aides légales, du fonds indifférencié et des autres financeurs a été de 82,78 %.

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Evolution des sommes engagées par le fonds indifférencié pour le financement des aides techniques et du taux de compensation au cours des quatre dernières années :

Année 2008 2009 2010 2011

Somme engagée par le FDCH pour le financement d’AT

137 898 € 184 854 € 154 236 € 92 268 €

Taux de compensation

78,93 % 86,47 % 86,35 % 82,78 %

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7. LA PROBLEMATIQUE DU MATERIEL D’OCCASION

7.1. LE PRET DE MATERIEL : 7.1.1. Quelques expériences en la matière :

7.1.1.1. Les CPAM : Certaines Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) proposent des services de prêt, avec des modalités parfois fort différentes d'une caisse à l'autre (prêts ponctuels en attendant une solution,...). Voir en Annexe 1 la fiche d’information sur le service de prêt de matériel de la CPAM de la Haute-Vienne. La tendance générale est cependant à la fermeture progressive de ces services au fur et à mesure des départs en retraite des personnels qui s’en occupaient ou des restructurations. Et ce, d’autant plus que le maintien de cette activité n'est pas une politique impulsée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), mais uniquement un service particulier proposé par les caisses qui sont indépendantes dans leur gestion. 7.1.1.2. L’APPAMH (voir plaquette en Annexe 2) :

L'Association pour le Prêt d’Appareillage aux Malades et Handicapés (APPAMH) est une association loi 1901 créée en 1983 sur l'initiative de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Sarthe. Elle fait suite au service de prêt de matériel qui existait préalablement à la CPAM depuis 1980, et dont l’activité avait doublé en 3 ans.

Depuis 1987 elle est autonome financièrement et ne perçoit aucune subvention. Elle vit exclusivement du produit des locations de dispositifs médicaux figurant sur la LPPR (principalement lits, matelas à air, fauteuils roulants manuels, lève malades et déambulateurs).

Elle fonctionne avec une équipe de 11 salariés à temps plein :

- 1 directrice, - 1 responsable adjoint polyvalent (intervient à l’accueil et à l’atelier), - 1 secrétaire comptable, - 5 techniciens livreurs (Bac +2 électromécanicien ou équivalent en

expérience), - 2 agents d’accueil, - 1 agent administratif polyvalent (accueil, enquêtes de satisfaction, suivis administratifs divers : suivi des décès presse pour récupération du matériel par exemple).

NB : 8 salariés sont agréés par le CERAH (obligatoire jusqu’à il y a quelques années, mais toujours fortement recommandé pour la délivrance de véhicules pour handicapés physiques).

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Elle dispose d’un local au Mans (1200 m² environ), dont l’association est locataire, comprenant :

- un parking pour le stationnement du public, - un parking clos privatif pour les véhicules de l’association, - un espace d’accueil du public, - des espaces de stockage, - une salle de nettoyage, - une salle de désinfection, - un atelier pour la réparation, - une salle de bain aménagée pour des démonstrations.

Une ergothérapeute intervient en vacations une demi journée par semaine. Pour assurer les livraisons, récupérations et réparations à domicile sur l’ensemble du département, l’association est propriétaire de 3 véhicules.

Objectifs :

Les objectifs de l’APPAMH sont :

- Mettre à disposition des personnes malades et/ou handicapées, sous forme de location ou de prêt, et sans avance de frais, des appareils et des matériels de qualité, sur prescription médicale.

- Favoriser le retour ou le maintien à domicile des personnes malades et/ou handicapées.

- Contribuer à la maîtrise des dépenses de santé. Type de matériels : Les matériels mis à disposition des assurés sont :

- des aides au déplacement (cannes, déambulateurs, fauteuils roulants manuels et électrique, poussettes, tricycles),

- des aides aux transferts (guidons et disques de transfert, soulève malade), - des aides sanitaires (chaises garde robe, surélévateurs de WC, planches et

sièges de bain, élévateurs de bain, chaises ou fauteuils de douche), - des lits médicalisés et le matériel lié (potences, tables de lit, fauteuil de

repos …) - des aides à la prévention des escarres (coussins, matelas), - des matériels de rééducation ou de traitement (neurostimulateurs,

verticalisateurs, vélo de rééducation, attelles …). Les matériels très coûteux et non inscrits à la LPPR comme par exemple des aides à la communication, des franchisseurs d’escaliers ou des contrôles d’environnement sont exclus en raison de leur coût.

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Ceux qui nécessitent un haut niveau de technicité (fauteuils électriques à commande vocale par exemple) sont également exclus car l’APPAMH s’engage à assurer les réglages, l’entretien et les réparations des matériels mis à disposition et n’a pas les moyens budgétaires, techniques et humains suffisants pour cela. Le matériel devenu obsolète, mais encore en bon état est confié à une association humanitaire. Le matériel devenu inutilisable est mis au rebut. Profil des bénéficiaires : Les bénéficiaires des services de l’APPAMH sont en grande majorité des personnes âgées (70 % ont plus de 60 ans). Ce qui motive souvent la personne à s’adresser à l’association plutôt qu’à une entreprise commerciale est la possibilité de bénéficier d’un prêt gratuit de matériel non financé par l’Assurance Maladie. Cependant lorsque la personne a déjà un distributeur l’APPAMH tente de la réorienter vers ce dernier pour éviter tout conflit d’intérêt. Modalités de mise à disposition : Les bénéficiaires doivent résider en Sarthe et être affiliés à un régime de sécurité sociale du département ayant passé une convention avec l’APPAMH. Ils doivent fournir une prescription médicale détaillant le matériel nécessaire (voir modèles en Annexe 3) et justifier de leurs droits sociaux. Lors de la mise à disposition du matériel, ils signent une convention (voir Annexe 4) et s’engagent à signaler tout changement de situation, à maintenir le matériel en bon état et à le restituer en fin d’utilisation. La convention précise que "la responsabilité résultant de l’utilisation du matériel reste à la charge de l’assuré". Elle spécifie que le prêt s’apparente à un prêt à usage défini par les articles 1875 à 1891 du Code Civil (voir Annexe 5). Les bénéficiaires ne font aucune avance de frais car l’APPAMH a passé une convention de tiers payant avec les organismes sociaux pour la prise en charge du matériel figurant sur la LPPR et met à disposition gratuitement le matériel qui n’y figure pas dans la limite des stocks disponibles. L’APPAMH s’engage à :

- mettre à disposition dans les meilleurs délais un matériel de qualité, neuf ou remis en état (nettoyé, désinfecté, vérifié),

- assurer la livraison et l’installation au domicile du gros matériel, à la date convenue et notamment dès la sortie d’un établissement de soins,

- intervenir rapidement et gratuitement pour les réparations si nécessaire, - récupérer le matériel dont la personne n’a plus l’usage dans les meilleurs délais.

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Contribution à la maîtrise des dépenses de santé : En tant qu’association à but non lucratif, l’APPAMH n’a pas pour objectif de dégager un bénéfice. Elle doit néanmoins parvenir à l’équilibre budgétaire. Elle contribue à la maîtrise des dépenses de santé du fait des principes de fonctionnement décrits ci-dessous.

- Lorsqu’un matériel disposant d’un tarif de location à la LPPR est mis à disposition d’un assuré l’APPAMH facture aux organismes sociaux un montant inférieur de 30% au montant fixé par la LPPR. Les complémentaires santé ne sont pas sollicitées.

- Un matériel inscrit à la LPPR à l’achat mis à disposition de façon définitive est facturé à la hauteur de son prix d’achat quand celui-ci est inférieur ou égal au montant de la LPPR, constituant ainsi une opération "blanche" pour l’association. Cela représente toutefois une très faible part des demandes traitées (2% du volume de prêt). Si son montant est supérieur à la LPPR d’autres financements sont recherchés, dans le cadre d’une convention avec la MDPH (moins de 10 dossiers par an). Les personnes souhaitant acquérir du matériel trop coûteux ou trop complexe (cf. réparations assurées par l’APPAMH) sont réorientées vers les distributeurs locaux.

- Si l’APPAMH récupère un matériel financé à l’achat par l’assurance maladie en fin d’utilisation, elle peut le réattribuer après nettoyage, désinfection et remise en état sans nouvelle facturation aux organismes sociaux (cela arrive assez fréquemment pour le matériel pour enfants : poussettes, tricycles,… et parfois pour des fauteuils roulants électriques ayant peu servi)

- L’APPAMH ne facture pas à l’assurance maladie certains matériels prévus à l’achat (matelas, chaises percées), pour générer également des économies

- Les réparations sont effectuées gratuitement au-delà des forfaits réparation fixés par la LPPR. Les mutuelles et organismes publics ne sont pas sollicités.

- Après déduction de tous les frais et charges l’APPAMH utilise les sommes encore disponibles pour acquérir du matériel non remboursé par l’Assurance Maladie en vue de sa mise à disposition gratuite auprès des assurés. Ainsi le financeur public n’est pas sollicité.

Limites du dispositif : Le produit des locations de dispositifs médicaux figurant sur la LPPR facturés 30 % en dessous de leur tarif étant les seules ressources de l’APPAMH, un volume important d’activité est nécessaire pour assurer l’équilibre budgétaire. Pour être réattribués, il faut que les matériels soient en très bon état, faute de quoi ils sont mal acceptés par certaines personnes.

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L’APPAMH ne peut mettre à disposition tous les produits du marché ni répondre à tous les besoins du fait de ses limites budgétaires et techniques. Un choix de matériel est fait de façon à assurer le meilleur rapport qualité/prix en fonction des possibilités de l’association et des besoins de la personne au domicile. En tant qu’organisme à but non lucratif qui intervient dans un domaine d’activité où il existe aussi des entreprises commerciales, l’APPAMH se doit de respecter la règle dite des quatre P (Produit, Public, Prix, Publicité), afin de conserver son statut et l’exonération des impôts commerciaux (impôt sur les sociétés, TVA et taxe professionnelle) qui en découle. Il ne peut être fait aucune publicité. L’association figure sur la liste des distributeurs de matériel médical établie par la MDPH au même titre que les entreprises commerciales. Elle bénéficie d’une certaine notoriété dans la Sarthe du fait de son antériorité par rapport à la plupart des distributeurs, mais cela ne la met pas à l’abri de tout risque de conflit pour autant. Il lui faut être extrêmement rigoureuse et prudente dans sa gestion ainsi que dans ses actions. C’est aussi pour respecter les critères d’une concurrence loyale que l’APPAMH doit rester autonome financièrement, et ne recourir à aucune subvention pour son fonctionnement. Tout financeur public intervenant dans le fonctionnement d’une association de ce type pourrait également se voir accusé (à juste titre) par les distributeurs privés de fausser le jeu de la concurrence. C’est ce qui rend la création de ce type de structure difficile aujourd’hui, car on ne peut solliciter aucun financement public pour les charges de fonctionnement ou l’acquisition du stock de matériel nécessaire pour démarrer. Pour se prémunir contre des attaques éventuelles, l’APPAMH s’est également inscrite depuis de nombreuses années dans une démarche de certification ISO 9001 (consommatrice de temps : audits annuels, formalisme important, tableaux de bord, enquêtes de satisfaction et documentation à mettre à jour en permanence). 7.1.1.2. L’ARSLA (voir plaquette en Annexe 6) :

L’Association pour la Recherche sur la Sclérose Latérale Amyotrophique et autre maladies du motoneurone (ARSLA), outre son rôle d’information auprès des patients, familles, professionnels et grand public, et le financement de la recherche, met gratuitement des aides techniques (en priorité celles non ou mal remboursées par l’Assurance Maladie) à disposition auprès des personnes atteintes de SLA et autres maladies du motoneurone, qu’elles soient adhérentes ou non. Cela représente actuellement quelque 1500 matériels prêtés auprès de 1200 personnes sur l’ensemble du territoire national. Une ergothérapeute et un technicien gèrent les parcs de matériels dont le principal est situé au siège de l’Association à Paris, pour environ 1,5 ETP.

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Des parcs en province (14 actuellement) ont également été créés, gérés par des bénévoles ou des professionnels, sous la responsabilité de l’ergothérapeute à Paris, et en lien étroit avec les Centres SLA. L’Association développe aussi des partenariats avec des services, notamment de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et lieux de répit (7 actuellement), pour mettre à disposition des matériels, permettant démonstrations et essais pendant la durée du séjour des patients. Ce dispositif de matériels en prêt a été mis en place par l’Association il y a de nombreuses années, pour plusieurs raisons :

- permettre aux patients de bénéficier d’une aide technique durant l’instruction de leur dossier de financement (MDPH ou autre …) en attendant que leur propre matériel leur soit fourni,

- montrer aux pouvoirs publics et organismes sociaux qu’au lieu de systématiquement fournir des matériels aux personnes qui en deviennent les propriétaires, il est possible de mettre en place (comme cela se fait ailleurs en Europe, en Suisse par exemple), un système de location de ces matériels (avec prise en charge) et/ou des parcs de matériels en prêt, permettant, en particulier dans le cadre de pathologies très évolutives, lourdement invalidantes, et rapidement mortelles comme la SLA, de mutualiser les matériels dont les patients ont un urgent besoin pour un temps forcément réduit.

Types de matériels : Il s’agit, soit de matériel neuf acquis pour répondre à une demande précise et urgente, soit de matériels acquis par l’Association pour enrichir son parc en prêt (matériels les plus demandés, les plus onéreux, les moins bien pris en charge …), soit de matériels donnés par les familles parce qu’ils ne sont plus utilisés du fait de l’évolution de la maladie ou suite au décès de la personne. Pour ce qui concerne les matériels acquis par l’Association, il s’agit essentiellement de matériels chers, pas ou peu pris en charge par les différents financeurs : aides à la communication et au contrôle d’environnement, aides au franchissement des escaliers de type Scalamobil, chaises de douches avec bascule d’assise, etc. Lorsque des familles proposent de faire don de matériels, l’ARSLA en évalue l’intérêt selon le type et l’état du matériel. Les matériels peu demandés (cannes, déambulateurs, fauteuils roulants manuels standards, par exemple) car faciles à acquérir avec une prise en charge par la CPAM ou ne correspondant pas aux besoins de cette population sont réorientés vers des structures de soins et/ou des associations humanitaires. Les matériels de types : chaises garde-robe, matelas ou coussin anti-escarres ne sont jamais récupérés pour des raisons d’hygiène. Les lits médicalisés ne sont pas récupérés pour des raisons de manque d’espace.

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Aspects pratiques : Le matériel est stocké au siège de l’Association et dans les dépôts en régions. A son arrivée, il est répertorié et indexé. Les informations sont transmises au siège de l’Association à Paris où la base de données répertorie les matériels sur toute la France. Lorsqu’il s’agit de matériel en retour ou récupéré auprès des familles, il est nettoyé et désinfecté. La désinfection s’effectue à l’aide de lingettes, faute d’autre solution plus performante. Un contrôle rapide de son fonctionnement est réalisé. Pour l’instant, l’Association ne dispose pas des moyens humains et techniques, pour assurer un contrôle approfondi de toutes les fonctions. Des réparations simples peuvent être assurées sur place par le personnel de l’Association. En cas de réparations plus complexes, l’Association fait appel à des prestataires externes qui établissent un devis avant décision de réparation ou de mise au rebut. L’Association prend à sa charge les frais de réparation. Modalités de prêt : Dans le cas où la demande émane d’un patient ou d’un membre de son entourage, elle est systématiquement renvoyée au professionnel qui connaît le patient, afin d’avoir son avis sur l’intérêt de tel ou tel matériel dans cette situation, de faciliter la mise en place du matériel et de faire un retour objectif de l’adaptation du matériel au besoin du patient. Pour ce qui concerne le stock parisien, la décision finale d’attribution de tel ou tel matériel à telle personne revient à l’ergothérapeute. En régions, la décision est commune aux bénévoles ou professionnels des structures qui gèrent le stock et aux ergothérapeutes et orthophonistes des Centres SLA. Le matériel est, soit envoyé par la poste au bénéficiaire, soit récupéré par un proche ou un bénévole au dépôt, soit livré par transporteur. L’Association prend en charge les frais de port. Il en est de même pour le retour du matériel lorsque la personne n’en a plus l’usage. Le bénéficiaire signe une fiche de prêt (voir Annexe 7), dont il retourne un exemplaire à l’Association. Pour certains matériels spécifiques, comme les franchisseurs d’escaliers de type Scalamobil, il signe également l’engagement d’effectuer une formation à son utilisation, par un prestataire agréé qui doit lui remettre une attestation (voir Annexe 8). L’Association peut prendre en charge le coût de cette formation si la situation sociale du bénéficiaire est très précaire.

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Pour d’autres matériels nécessitant des précautions d’usage (pointeur laser, fauteuil électrique, …), une simple information orale est donnée pour l’instant, mais l’Association réfléchit à la réalisation d’un document écrit. En cas de détérioration du matériel pendant la durée du prêt, les réparations sont en principe à la charge du bénéficiaire, à qui il est demandé de faire intervenir sa responsabilité civile. En cas d’impossibilité, des solutions au cas par cas sont recherchées. Il n’est demandé aucune caution au bénéficiaire du prêt. Il peut arriver que l’Association soit en difficulté pour récupérer le matériel prêté lorsque la personne n’en a plus l’usage, ou est décédée. L’Association prête des matériels vérifiés, en parfait état de marche. En cas d’accident, c’est la responsabilité civile des emprunteurs qui est en jeu. Pistes de réflexion actuelles : Les pistes de réflexion évoquées par l’ARSLA pour l'amélioration du service de prêt en ce moment sont :

- le nettoyage des matériels, - la mise en prêt des fauteuils roulants électriques et en particulier

verticalisateurs, - la mise en place au domicile des contrôles d'environnement, - le développement des dépôts provinciaux, - la rédaction de documents écrits précisant les modalités et précautions,

d’utilisation des pointeurs lasers et des fauteuils roulants électriques.

7.1.1.3. ALIS : L’Association du Locked-In Syndrome (ALIS) met à disposition gratuitement des aides techniques auprès des personnes atteintes de cette pathologie sur l’ensemble du territoire national, que ce soit en attendant qu’elles puissent acquérir leur propre matériel ou de façon plus pérenne. Les prêts sont organisés aussi bien dans des établissements hospitaliers ou autres établissements medico sociaux qu’au domicile des particuliers. Il s’agit, soit de matériel neuf acquis pour répondre à une demande précise, soit de matériel acquis par l’association pour son stock de prêt, soit de matériel donné par les familles. Ce sont essentiellement des aides à la communication ou à l’utilisation de l’ordinateur et du matériel onéreux non pris en charge par l’assurance maladie (Motomed par exemple). Le matériel est géré par des bénévoles.

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Les frais d’envoi et de maintenance sont pris en charge par l’association. Le bénéficiaire et la déléguée générale signent une attestation de prêt (voir Annexe 9) qui est retournée à l’association. L’association n’a pas apporté de réponse pour l’instant à la question de la responsabilité juridique en cas de détérioration du matériel, voire en cas d’accident, sauf pour des appareils de communication à commande oculaire (MyTobii) pour lesquels des attestations d’assurance sont requises (attestation des hôpitaux ou des particuliers). 7.1.1.4. Le CEP CICAT : Le CEP CICAT est une structure associative membre de la Fédération Nationale des Centres d’Information et de Conseil sur les Aides Techniques (FENCICAT), située à Eckbolsheim (67). En raison essentiellement de la durée importante d’instruction des dossiers de financement et du délai de mise en paiement des aides accordées par la MDPH du Bas-Rhin (6 mois), le CEP CICAT a mis en place récemment un système de prêt d’aides techniques pour les personnes handicapées en attendant que leur dossier aboutisse et lorsque la situation présente un caractère d’urgence. Le prêt d’une aide technique peut aussi être décidé lorsque des travaux d’accessibilité ont été prévus, en attendant leur réalisation, pour sécuriser l’utilisation de l’installation existante (exemple : prêt d’un siège pivotant de bain en attendant le remplacement de la baignoire par une douche). Des subventions du Conseil Général et de la CRAMAM pour un montant total de 22 000 € ont permis d’acquérir des aides techniques dont le coût unitaire est inférieur à 500 €. Il s’agit essentiellement de matériel facilitant l’accès à la baignoire, à la douche ou au WC et d’aides aux transferts. Le matériel est préconisé par l’ergothérapeute. Le bénéficiaire signe un contrat de prêt (voir Annexe 10) et remet un chèque de caution. Il s’engage à rendre le matériel lorsqu’il obtient la prise en charge de son matériel personnel. Les aides techniques doivent être rendues nettoyées et décontaminées sous cellophane. Ce sont les prestataires du secteur équipés d’un tunnel de décontamination qui sont sollicités pour cela. Une attestation de désinfection est demandée (voir Annexe 11). Une fiche quant à l’état du matériel est signée à sa sortie et lors de son retour conjointement par l’ergothérapeute et le bénéficiaire (voir Annexe 12). Lorsque les personnes sont en grande difficulté financière, le CEP CICAT met à disposition le matériel et se fait rembourser par la MDPH. Il n’y a pas dans le Bas-Rhin d’autre possibilité de paiement au tiers pour l’acquisition d’aides techniques.

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7.1.1.5. Expériences dans le Haut-Rhin : La CPAM : La CPAM du Haut-Rhin ne dispose plus de service de prêt de matériel depuis de nombreuses années. L’ETEL UGECAM : L’Equipe Technique d’Evaluation Labellisée (ETEL) est un service rattaché à la direction de l’UGECAM et qui dispose de locaux situés au Centre de Réadaptation Fonctionnelle Le Muesberg à Aubure. Elle intervient dans les départements du Bas-Rhin et du Haut-Rhin. Depuis sa création, ce service a une activité de prêt de matériel. Il y a eu un partenariat officiel avec la CPAM, mais qui n’existe plus aujourd’hui en raison des départs en retraite des personnes qui s’en occupaient. Actuellement cette activité est marginale. Elle peut être maintenue grâce à la présence d’un ouvrier et au fait que l’équipe dispose d’un local de stockage et d’un véhicule atelier et bénéficie des solutions de nettoyage et décontamination propres à l’établissement. Cependant, l’ETEL UGECAM ne cherche pas à développer cette activité. Le stock actuel comprend essentiellement des lits médicalisés, des matelas anti-escarre, des chaises garde robe, des fauteuils roulants manuels, un fauteuil roulant électrique, des chenillettes monte escaliers. Le matériel est mis gracieusement à disposition du bénéficiaire pour un retour en week-end thérapeutique, ou pour faire face à une urgence, ou dans l’attente de pouvoir acquérir son matériel personnel ou de façon plus longue dans le cadre d’une action sociale. Le matériel fonctionnant sur batterie est loué pour une somme de 40 € par mois de façon à ce que le service ait une rentrée d’argent permettant de faire face aux changements de batteries si besoin. Il a été constaté que la mise en place de cette location permet aussi de responsabiliser le bénéficiaire qui prend alors plus soin du matériel prêté. Il n’y a pas de contrat de prêt. L’ETEL UGECAM reçoit en don du matériel de la part de personnes n’en ayant plus l’usage. Le matériel en bon état et correspondant à des besoins particuliers (par exemple chaise percée ou fauteuil roulant très grande largeur) ou coûteux (chenillettes) est conservé prioritairement pour pouvoir être remis à disposition. LE CAAP 68 : Le CAAP 68 est un CICAT, adhérent de la FENCICAT, rattaché au Centre de Réadaptation de Mulhouse (CRM).

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Ce service dispose d’un petit stock d’aides techniques acquises neuves dans le but de pouvoir effectuer des essais auprès des personnes handicapées à leur domicile avant préconisation, et en dehors de toute présence commerciale. L’établissement reçoit en don du matériel de la part de personnes n’en ayant plus l’usage. Le matériel est réceptionné par le CAAP 68.

• Si le matériel est conforme aux exigences en matière de matério-vigilance et correspond aux besoins des usagers du CRM, il peut être intégré dans le stock de l’établissement. Il peut être mis à disposition des patients durant leur séjour ou être utilisé dans le cadre des essais de matériel effectués par le CAAP 68 auprès des personnes handicapées au domicile.

• S’il ne correspond pas aux besoins de la population accueillie par le CRM, il est réorienté vers d’autres établissements, en particulier ceux accueillant des personnes âgées ou des enfants.

• Si les autres établissements ne sont pas intéressés par le matériel, il est remis aux associations humanitaires.

• S’il n’est plus utilisable, il est mis au rebut. Le nettoyage et la décontamination sont effectués de la même manière que pour le matériel appartenant au CRM. L’entretien et les éventuelles réparations sont gérés par les services techniques du CRM. Le matériel reçu en don n’est jamais remis à disposition de façon définitive auprès d’un autre usager à son domicile. Le CAPH 68 : Le Centre d’Accompagnement des Personnes en situation de Handicap (CAPH 68) regroupe :

- l’équipe mobile AVC, - l’équipe mobile TC (EMOI TC), - le CEAT, CICAT adhérent de la FENCICAT.

Le CAPH 68 fait partie du Pôle de Réadaptation-Rhumatologie du Centre Hospitalier de Mulhouse (CHM). Ce service dispose d’un petit stock d’aides techniques acquises neuves, initialement dans le but de pouvoir effectuer des essais auprès des personnes handicapées à leur domicile, avant préconisation et en dehors de toute présence commerciale. Par ailleurs, il reçoit parfois en don du matériel de la part de personnes n’en ayant plus l’usage. Les aides techniques peuvent être prêtées sur une durée courte (autour d’une semaine) pour valider une préconisation. Dans le cadre de pathologies rapidement évolutives, des prêts de longue durée peuvent être mis en place. Il en est de même dans l’attente d’un relogement ou du financement de l’acquisition de son matériel personnel.

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Il apparaît également pertinent de pouvoir mettre à disposition sur une durée longue (plusieurs semaines) les aides techniques d’utilisation complexe (Scalamobil en particulier), afin que les bénéficiaires puissent évaluer leur motivation dans la durée et réduire ainsi le risque de non utilisation. Les aides techniques disponibles et les plus fréquemment prêtées sont des sièges et tabourets de douche, un lève-malade sur portique, des guidons de transfert, des coussins Roho, des fauteuils roulants manuels, un fauteuil roulant électrique, des Scalamobil … Le nettoyage et la décontamination sont effectués à l’aide d’un décontaminant de surface. L’entretien et les éventuelles réparations sont gérés par les services techniques du CHM. Les ergothérapeutes du service s’organisent en "tour de garde" afin d’assurer un rechargement régulier des appareils fonctionnant sur batterie afin de les conserver en bon état lorsqu’ils ne sont pas utilisés. La gestion, la récupération et l’entretien des aides techniques en prêts de longue durée demande une organisation conséquente. Le service réfléchit actuellement à la mise en place d’une convention de prêt. L’association AIR : L’association AIR constitue un petit stock d’aides à la communication dans le but de le mettre rapidement à disposition de personnes en ayant besoin ; ceci dans l’attente de pouvoir acquérir leur matériel personnel. Cela concerne essentiellement des personnes atteintes de pathologies très évolutives. Le matériel est stocké à la MDPH de Mulhouse et géré par l’ergothérapeute. Un courrier d’information est adressé au bénéficiaire et une fiche de prêt est signée au moment de la mise en service et retournée à l’association (voir Annexe 13). L’ADIT : A Mulhouse, l’Association pour le Développement de l’Insertion par le Travail (ADIT), structure d’insertion par l’économie, avait développé un projet de récupération et de remise à disposition en prêt de matériel médical. Les objectifs étaient de créer quelques emplois en réinsertion, de former ces personnes aux métiers de la maintenance et de la distribution de ce matériel pour pouvoir les réinsérer dans un emploi ordinaire tout en permettant à des personnes handicapées de bénéficier en urgence du matériel dont elles avaient besoin en attendant de pouvoir acquérir leur matériel personnel. L’expérience a débuté en 2006. Elle a généré des coûts de salaires et charges, de transport du matériel, de location et chauffage du lieu de stockage, d’acquisition de pièces de rechange etc, sans que L’ADIT ne perçoive aucune subvention pour cette activité, si bien qu’elle se faisait au détriment de l’activité principale.

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Elle a pris fin courant 2011, essentiellement faute de moyens financiers, mais aussi parce qu’il s’agit d’une activité complexe, de par la diversité des produits et des fabricants, et qui nécessite un encadrement formé. Le stock de matériel restant a été remis à une association humanitaire intervenant au Sénégal. Durant les 5 années d’expérience de ce projet, l’ADIT est intervenue auprès de personnes handicapées, reconnues ou non, pour un prêt gracieux de matériel et pour du dépannage de pièces lorsque les personnes n’étaient pas en mesure de financer les réparations de leur matériel. Le prêt, en principe transitoire, a parfois perduré, le bénéficiaire ne pouvant pas lui-même financer son matériel. L’association a également mis à disposition du matériel (fauteuils roulants) dans des lieux publics. Le bénéficiaire du prêt signait une convention de prêt gracieux (voir Annexe 14) où figuraient les coordonnées du professionnel “prescripteur”. 7.1.2. Problématiques soulevées par ces pratiques : L’étude de ces différentes expériences permet de dégager de nombreuses problématiques liées à ces pratiques, qu’elles soient d’ordre matériel et technique, financier, juridique ou éthique. 7.1.2.1. Les questions matérielles et techniques : Organiser un service de récupération et de prêt d’aides techniques implique de disposer de locaux dans lesquels stocker le matériel et de personnel compétent pour la gestion et la maintenance du stock ainsi que pour l’attribution et l’adaptation du matériel aux bénéficiaires. Les circuits départ du matériel propre et en état et retour du matériel qui a été prêté devraient être séparé. Il faudrait pouvoir disposer du matériel et de locaux spécifiques pour le nettoyage et la décontamination, ainsi que du personnel formé pour ces activités ou bien sous-traiter cette problématique à un prestataire. Selon le niveau de service souhaité, un véhicule peut être nécessaire pour livrer et récupérer le matériel prêté. La maintenance du matériel en stock, sa remise en état, ses réglages en fonction des besoins du bénéficiaire, voire ses adaptations personnalisées impliquent de disposer du personnel compétent (technicien et ergothérapeute), ou de confier ces responsabilités à des prestataires externes. 7.1.2.2. Les questions financières : Pérennité : Les structures pratiquant, ou ayant pratiqué, le prêt de matériel ont des formes juridiques et des modalités de financement diverses qui ne permettent pas toujours de garantir leur pérennité dans le temps.

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En effet, lorsqu’elles dépendent essentiellement de subventions, au-delà de l’aspect chronophage de la recherche annuelle de subventions, elles sont d’autant plus fragiles que le contexte économique est tendu ; alors même que le service rendu est réel et reconnu. Rentabilité : Compte tenu des ressources matérielles et humaines décrites ci-dessus, nécessaires à la mise en œuvre d’un projet de récupération et de prêt d’aides techniques, les moyens financiers à mobiliser sont considérables. Par là même, ils questionnent la "rentabilité" d’un tel projet. 7.1.2.3. Les questions juridiques : Propriété du matériel : Les aides techniques acquises par une personne handicapée, qu’elles aient été financées totalement ou partiellement par un ou plusieurs financeurs publics ou privés, restent propriété de la personne qui a fait valoir un droit propre pour en obtenir le financement. Elles sont achetées par la personne handicapée elle-même qui dispose alors d’un bon de livraison et d’une facture à son nom. De ce fait, leur récupération en cas de non utilisation en vue d’en faire bénéficier d’autres personnes ne peut se faire que sur la base d’un don libre et volontaire effectué par le possesseur ou ses héritiers. Le matériel prêté ou loué reste propriété de l’organisme qui l’a mis à disposition. Responsabilité des parties : La personne bénéficiaire du prêt est généralement considérée comme responsable en cas de vol ou de détérioration autre que celle relevant de l’usure normale du matériel. La question de la responsabilité éventuelle du prêteur en cas d’accident avec le matériel prêté reste pour la plupart des organismes un point délicat dans un vide juridique. Parmi les différentes structures interrogées, seule l’APPAMH assoit ses prêts dans un cadre juridique : celui du prêt à usage défini par les articles 1875 à 1891 du Code Civil (voir Annexe 5). Dans ces articles la question de la responsabilité du prêteur est traitée de la façon suivante : "Lorsque la chose prêtée a des défauts tels qu'elle puisse causer du préjudice à celui qui s'en sert le prêteur est responsable, s'il connaissait les défauts et n'en a pas averti l'emprunteur." Certaines structures ont mis en place des conventions de prêt (voir Annexes), avec parfois une décharge de responsabilité en cas d’accident avec le matériel prêté, tout en sachant que ce document ne présente pas de réelle valeur juridique.

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7.1.2.4. Les questions éthiques : Quels bénéficiaires ? Contrairement à certains pays où la mise à disposition des aides techniques est basée sur un système de prêt du matériel préconisé, en France elle repose sur un système d’acquisition ou de location de son matériel personnel. Dans ce cadre, le fait de proposer du matériel d’occasion en prêt gratuit peut être vécu par le bénéficiaire comme une chance, mais aussi comme une contrainte négative puisque dans l’absolu il a droit à du matériel personnel neuf. Aussi l’acceptation de matériel d’occasion ne peut en aucun cas constituer une obligation, mais doit au contraire se faire sur la base du volontariat de la part du bénéficiaire. Il est important que l’organisme prêteur définisse clairement et de façon transparente :

- ses modalités de prêt : objectifs et durée (essai prolongé en vue d’une validation de la préconisation, mise à disposition en attendant l’acquisition d’un matériel personnel, prêt aussi longtemps que la personne en a le besoin ?)

- ses critères de priorité de prêt : conditions de ressources ? liste d’attente traitée dans l’ordre des inscriptions ? caractère d’urgence ? pathologie ? …

Relations avec le secteur marchand : Le fait de mettre à disposition gratuitement des aides techniques peut être vécu comme concurrentiel ou déloyal par les entreprises commerciales qui craindraient de voir des clients potentiels leur échapper. La nécessité, pour tous les acteurs du processus de préconisation des aides techniques, de conserver de bonnes relations avec le secteur marchand fortement sollicité en terme de services (démonstrations, prêt pour essais, adaptations personnalisées …) impose de définir précisément les objectifs, le cadre et les limites qu’aurait un dispositif de récupération et de prêt des aides techniques et de communiquer clairement à ce sujet en direction des distributeurs. 7.2. LA REVENTE DU MATERIEL : Les annonces de vente d’aides techniques d’occasion se développent, en particulier sur Internet. On y trouve de tout, y compris des dispositifs médicaux qui, en principe, ont été intégralement financés par l’Assurance Maladie. Il est cependant impossible de savoir s’il y a des acheteurs et qui ils sont.

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7.2.1. Le matériel inscrit à la LPPR : Un encadrement réglementaire est apparu en 2011 sur la revente des dispositifs médicaux :

- Art. L. 5212-1 du Code de la Santé Publique (CSP) modifié par la loi n°2011-302 du 22.03.2011 (JO du 23.03.2011).

- Art. R. 5212-35-1 du CSP à Art. R. 5212-35-6 du CSP, Décret n° 2011-968 du 16.08.2011 (JO du 18.08.2011).

La personne responsable de la cession d’un dispositif médical d’occasion, qui figure sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, est soumise à une obligation d’établir une attestation technique préalable qui certifie que le dispositif médical d’occasion a fait l’objet d’une maintenance régulière. L’attestation mentionne également les indications nécessaires pour identifier le dispositif médical, la date de première mise en service ou, dans le cas où le dispositif n’a jamais été mis en service, la date de première acquisition. Le décret précise également les conditions dans lesquelles la personne responsable de la cession est dispensée de l’obligation d’établir l’attestation technique. Le décret fixe la liste des documents devant être fournis au bénéficiaire par la personne responsable de la cession, à l’appui de l’attestation qui aura été établie. En cas d’acquisition d’un dispositif médical d’occasion auprès d’un particulier, l’acheteur ne pourra pas bénéficier de la prise en charge des frais d’entretien et de réparation par l’Assurance Maladie, sauf convention particulière établie au cas par cas. 7.2.2. Le matériel hors LPPR : Aucune réglementation spécifique n’encadre la revente des aides techniques hors LPPR. 7.2.3. Problématiques soulevées par ces pratiques : La revente de matériel dont l’acquisition a été entièrement financée par différents organismes publics ou privés pose la question de l’honnêteté du vendeur. Lorsque le matériel n’a été que partiellement pris en charge, il serait logique que le montant de la vente ne dépasse pas la somme restée à charge pour le vendeur. Toutefois, dans ces situations, l’acheteur n’a aucune possibilité de contrôle et ne peut que se fier à la bonne foi du vendeur. Le manque d’information des acheteurs potentiels peut les conduire à acquérir du matériel qu’ils auraient éventuellement pu obtenir sans effectuer de dépense, ou avec une dépense moindre en suivant les procédures habituelles d’attribution.

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La vente de particulier à particulier d’aides techniques d’occasion se situe très exceptionnellement dans le cadre d’un processus de préconisation accompagné par des professionnels. De ce fait, il n’y a ni conseils d’un professionnel du champ des aides techniques, ni vérification de l’adéquation du produit aux besoins de l’acquéreur compte tenu de son environnement, ni garantie quant au bon état de fonctionnement du matériel. En théorie, rien n’empêche le financement par le biais de la PCH ou du FDCH d’un matériel d’occasion vendu par un particulier. En pratique de telles demandes restent très exceptionnelles. Jusqu’à présent, dans le Haut-Rhin, elles ont plutôt concerné l’acquisition de véhicules aménagés pour la conduite ou pour le transport d’une personne à mobilité réduite. Dans de telles situations il serait judicieux :

- de s’assurer préalablement du bon état de fonctionnement du matériel, - de connaître la montant resté réellement à charge de la personne qui

revend son matériel dans le souci de protéger l’acquéreur d’éventuelles pratiques malhonnêtes.

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8. CONCLUSION

Si l’idée de récupérer les aides techniques dont les personnes handicapées n’ont plus l’usage afin de les ré attribuer à d’autres bénéficiaires semble à priori séduisante dans le souci de contribuer à la maîtrise des dépenses de santé et de mieux gérer les fonds publics, elle n’est pas sans poser de multiples questions. Dans un pays où l’organisation des soins est conçue, en matière d’aides techniques, sur une logique d’acquisition ou de location de son matériel personnel, les freins au développement d’une logique de prêt, de récupération et de réattribution sont nombreux. Ils sont d’ordre culturel, organisationnel, matériel, financier, juridique, voire éthique. Néanmoins diverses structures institutionnelles, associatives ou hospitalières ont développé, à plus ou moins grande échelle et avec des objectifs, des modalités et des fonctionnements fort différents, de tels services sur l’ensemble du territoire national. Localement, en Alsace, des initiatives existent. Elles sont modestes et ont un caractère informel pour la majorité d’entre elles. Les modalités de fonctionnement sont différentes d’une structure porteuse à l’autre. Mais toutes s’accordent à dire que, s’il y a bien un réel service rendu dans certaines situations, la problématique est complexe et nécessite des moyens matériels et humains dont elles ne disposent pas pour développer ce type d’action. Des réflexions sont en cours dans certaines d’entre elles pour améliorer le service rendu et lever quelques interrogations, en particulier celles d’ordre juridique. A ce jour il n’y a pas de mutualisation des moyens, ni de liste centralisée des matériels disponibles, même si individuellement, de professionnel à professionnel, des "arrangements" sont possibles pour solutionner telle ou telle situation problématique. A moins d’une volonté politique forte et de l’attribution de moyens matériels et humains conséquents, la mise en œuvre d’un dispositif de récupération et de réattribution des aides techniques, non utilisées à l’échelle départementale, semble illusoire. Toutefois, plus modestement, des pistes de progrès à moyens constants par rapport aux pratiques actuelles peuvent être dégagées et mériteraient d’être étudiées, et ce, plus particulièrement à l’occasion de la mise en place du CICAT commun entre le CRM, le CHM et leurs partenaires :

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- mutualiser les matériels disponibles dans les différentes structures ? - créer, tenir à jour et diffuser une liste commune de gestion du stock ? - harmoniser les modalités de mise à disposition ? - clarifier les questions de responsabilité juridique ? - déterminer de façon consensuelle quels types d’aides techniques il est intéressant de récupérer et de remettre en circulation ?

- informer les bénéficiaires de ces aides techniques de la possibilité d’en faire don (et à qui ?) lorsqu’elles ne sont plus utilisées en vue de leur réattribution ?

- …. ?

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BIBLIOGRAPHIE – TEXTES DE REFERENCE – SITES INTERNET � Acquisition d’une aide technique : quels acteurs, quel processus ? Audition publique des

27 et 28 mars 2007. - Rapport bibliographique - Recueil des textes experts - Rapport de la commission d’audition (Recommandations et rapport d’orientation)

http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/Rapport_Audition_AT_definitif.pdf

� Annexe 2-5 du Code de l’Action Sociale et des Familles – référentiel pour l’accès à la prestation de compensation.

� Bases de données d’aides techniques :

- en France : http://www.handicat.com/ - en Allemagne : http://www.rehadat.de/rehadat/Reha.KHS

� Convention Nationale organisant les rapports entre les trois caisses nationales de

l'Assurance Maladie Obligatoire et les prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations associées inscrits aux titres I et IV de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/fournisseurs-de-biens-medicaux/votre-convention/textes/la-convention-nationale-titres-i-et-iv.php

� Décret n° 2006-1637 du 19 décembre 2006 relatif aux prestataires de services et

distributeurs de matériels, y compris les dispositifs médicaux, destinés à favoriser le retour à domicile et l’autonomie des personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap.

� Décret n° 2011-968 du 16.08.2011 relatif à la revente des dispositifs médicaux

d’occasion. � Etude européenne sur le marché et les prix des aides techniques destinées aux

personnes handicapées et âgées en perte d’autonomie - ALCIMED / CNSA – 2009 : http://www.cnsa.fr/article.php3?id_article=740

� Guide des références juridiques – Produits de santé, CNAMTS, document téléchargeable

sur le site Internet de la CNAMTS : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/fournisseurs-de-biens-medicaux/vous-informer/guide-des-references-juridiques-produits-de-sante.php

� La documentation de l'Observatoire du marché et des prix des aides techniques : http://www.cnsa.fr/rubrique.php3?id_rubrique=164

� Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) :

http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/tips/index_presentation.php?p_site=AMELI � Loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la

citoyenneté des personnes handicapées � Norme NF EN ISO 9999 relative aux Produits d’assistance pour personnes en situation de

handicap, AFNOR, mai 2007.

48

� PCH Elément 2 – Les Aides Techniques, document CNSA, décembre 2011. � Rapport aides techniques, Lecomte D., 2003. � www.ameli.fr � www.cnsa.fr � www.has-sante.fr � www.legifrance.gouv.fr

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GLOSSAIRE ADIT : Association pour le Développement de l’Insertion par le Travail AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé AFM : Association Française contre les Myopathies AFNOR : Association Française de NORmalisation AGEFIPH : Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées ALD : Affection de Longue Durée ALIS : Association du Locked-In Syndrome APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie APPAMH : Association pour le Prêt d’Appareillage aux Malades et Handicapés ARSLA : Association pour la Recherche sur la Sclérose Latérale Amyotrophique et autres maladies du motoneurone ASH : Adaptation scolaire et Scolarisation des élèves Handicapés AT : Aide Technique AVC : Accident Vasculaire Cérébral CAAP 68 : Carrefour d'Accompagnement à l'Autonomie de la Personne en situation de handicap CAPH 68 : Centre d’Accompagnement des Personnes en situation de Handicap CASF : Code de l’Action Sociale et des Familles CDAPH : Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées CEAT : Centre d'Evaluation et d'Aide Technique CEDIAAT : Centre d'Essai, de Documentation et d'Information sur l'Accessibilité et les Aides Techniques CEP : Centre d’Exposition Permanente CEPS : Comité Economique des Produits de Santé CERAH : Centre d'Etudes et de Recherche sur l'Appareillage des Handicapés CHM : Centre Hospitalier de Mulhouse CICAT : Centre d’Information et de Conseil sur les Aides Techniques CIF : Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNEDIMTS : Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie CRAMAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie Alsace-Moselle CRM : Centre de Réadaptation de Mulhouse CSP : Code de la Santé Publique ETEL : Equipe Technique d’Evaluation Labellisée FDCH : Fonds Départemental de Compensation du Handicap FEHAP : Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne FENCICAT : Fédération Nationale des Centres d’Information et de Conseil sur les Aides Techniques FIPHFP : Fonds pour l'Insertion des Personnes Handicapées dans la Fonction Publique HAS : Haute Autorité de Santé LPPR : Liste des Produits et Prestations Remboursables MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCH : Prestation de Compensation du Handicap PLV : Prix Limite de Vente PPS Projet Personnalisé de Scolarisation PRICAT : Pôle Régional d’Information et de Conseil sur les Aides Techniques

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SAV : Service Après Vente SLA : Sclérose Latérale Amyotrophique SSR : Soins de Suite et de Réadaptation SVA : Site pour la Vie Autonome SYNEAS : Syndicat des employeurs associatifs Action sociale et médico-sociale TC : Traumatisme Crânien TIPS : Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires UGECAM : Union pour la Gestion des Etablissements des Caisses d’Assurance Maladie VHP : Véhicule pour Handicapé Physique, terminologie qui évolue vers VPH, Véhicule pour Personne Handicapée

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REMERCIEMENTS

Nous adressons tous nos remerciements aux personnes ci-dessous qui ont contribué à travers nos échanges, les informations et documents transmis, ou leur relecture attentive à la rédaction de cette note de cadrage. � Madame Pascale BIPPUS, ergothérapeute, CAAP 68, Centre de Réadaptation de

Mulhouse. � Madame Véronique BLANDIN, Déléguée Générale, Association du Locked-in

Syndrome (ALIS), Boulogne Billancourt. � Madame Christine BLONDEL, ergothérapeute, MDPH du Haut-Rhin, Colmar. � Madame Corinne COLLIGNON, Adjointe au chef du Service Evaluation des

Dispositifs Médicaux, Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique, Haute Autorité de Santé (HAS), La Plaine Saint-Denis.

� Madame Pascale COTTEREAU, directrice, Association Pour le Prêt et

l’Appareillage aux Malades et Handicapés (APPAMH), Le Mans. � Monsieur Roland GAUTSCH, directeur, Association pour le Développement de

l’Insertion par le Travail (ADIT), Mulhouse. � Monsieur Claude HUMBRECHT, responsable de service, ETEL UGECAM, Aubure. � Madame Nathalie ETTLIN, secrétaire du Fonds Départemental de Compensation

du Handicap (FDCH), MDPH du Haut-Rhin, Colmar. � Madame Florence KILLIAN, ergothérapeute, CEAT, Centre Hospitalier de

Mulhouse. � Madame Marion LAMBOLEZ, ergothérapeute, Direction de la Compensation,

Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), Paris. � Madame Marine LEBOULANGER, ergothérapeute, responsable du matériel,

Association pour la Recherche sur la Sclérose Latérale Amyotrophique et autres maladies du motoneurone (ARSLA), Paris.

� Madame Rolande MARTINEK, secrétaire, CAAP 68, Centre de Réadaptation de

Mulhouse. � Madame Natacha MEYER-GUILLEMIN, responsable du secrétariat général, MDPH

68, Colmar.

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� Madame Sandrine OGER-ARDITI, ergothérapeute, CAAP 68, Centre de Réadaptation de Mulhouse.

� Monsieur Jacques PETER, Association des Paralysés de France, Mulhouse. � Madame Pascale POITEAU, médecin, Echelon Régional du Service Médical

(ERSM) Picardie, Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).

� Madame Fabienne ROVIGO, responsable déléguée, CEP CICAT, Eckbolsheim. � Madame Emmeline SALIS, juriste, Direction de la Compensation, Caisse

Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), Paris. � Madame Josiane SENGLER, responsable du Fonds Départemental de

Compensation du Handicap (FDCH), MDPH du Haut-Rhin, Mulhouse.