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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - année 2000
INFIRMIERS GÉNÉRAUX
30-31 Octobre 2000
LES 35 HEURES POUR L’ENCADREMENT
INFIRMIER
La participation de l’infirmière générale dans la
mutation d’une culture de présentéisme à une culture
d’efficience chez les cadres infirmiers
Promotion 2000
Martine CARNOT
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - année 2000
SOMMAIRE
INTRODUCTION __________________________________________________________ 1
PARTIE A: DES RÉFÉRENCES HISTORIQUES ET THÉORIQUES POUR
COMPRENDRE LA PROBLÉMATIQUE DU TEMPS DE TRAVAIL DES CADRES
INFIRMIERS D’AUJOURD’HUI _____________________________________________ 3
1 DES NOTIONS DE TRAVAIL ET D’ORGANISATION DU TRAVAIL A
L’AMENAGEMENT ET A LA REDUCTION DU TEMPS DE TRAVAIL _____________ 3
1.1 L’évolution du travail d’hier à aujourd’hui_____________________________________ 3
1.1.1 Vers une réglementation du temps de travail _________________________________________ 3
1.1.2 De la nécessité d’une organisation du travail _________________________________________ 4
1.1.3 Pour un développement de l’aménagement du temps de travail___________________________ 5
1.1.4 L’aspiration grandissante à l’équilibre de la vie professionnelle et de la vie personnelle _______ 6
1.2 Qu’en est-il à l’hôpital ? _____________________________________________________ 7
1.2.1 La fonction publique hospitalière__________________________________________________ 7
1.2.2 L’évolution du travail à l’hôpital __________________________________________________ 8
1.2.3 La spécificité de la production à l’hôpital ___________________________________________ 9
1.2.4 La particularité des salariés de l’hôpital _____________________________________________ 9
2 - DU CHEF D’ATELIER, DU CONTREMAITRE, DE L’INGENIEUR AU CADRE
INFIRMIER A L’HOPITAL _________________________________________________ 10
2.1 Depuis quand des cadres et pourquoi faire? ___________________________________ 10
2.1.1 De l’émergence d’une fonction… ________________________________________________ 11
2.1.2 En soulignant la spécificité française… ____________________________________________ 11
2.1.3 Pour arriver à l’excès de travail des cadres. _________________________________________ 13
2.2 Mais qui sont donc les cadres infirmiers?______________________________________ 14
2.2.1 D'une technicité de contrôle et d'expertise à un management ___________________________ 15
2.2.1.1 De l'émergence de la fonction à la définition de cadre infirmier _______________________ 15
2.2.1.2 Historique de la formation cadre _______________________________________________ 16
2.2.2 La spécificité infirmière: un handicap supplémentaire? ________________________________ 17
2.3 Le paradoxe de la fonction de cadre infirmier et l’impact sur leurs conditions de travail
18
2.3.1 Des exigences et des impératifs de la fonction…_____________________________________ 18
2.3.1.1 Du fait des patients hospitalisés________________________________________________ 18
2.3.1.2 Du fait des personnels _______________________________________________________ 18
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2.3.1.3 Du fait du corps médical _____________________________________________________ 19
2.3.1.4 Du fait des demandes de la hiérarchie ___________________________________________ 20
2.3.2 La notion même de cadre de proximité … __________________________________________ 20
2.3.3 Aux conséquences sur le travail des cadres infirmiers _________________________________ 20
2.3.3.1 L’épuisement … ___________________________________________________________ 20
2.3.3.2 Par la dégradation des conditions de travail… ____________________________________ 21
2.3.3.3 Au manque de reconnaissance_________________________________________________ 21
3 - ANALYSE D’UNE ORGANISATION COMPLEXE: L’HOPITAL ______________ 21
3.1 Le modèle de la bureaucratie professionnelle __________________________________ 22
3.2 L’analyse stratégique ______________________________________________________ 23
4 - LES HYPOTHESES ___________________________________________________ 24
PARTIE B: ENQUETE ET VALIDATION DES HYPOTHESES ___________________ 27
1 - Méthodologie utilisée ___________________________________________________ 27
1.1 L'étude du travail et des conditions d'exercice des cadres infirmiers _______________ 27
1.1.1 Le contexte de cette étude ______________________________________________________ 27
1.1.1 Les modalités ________________________________________________________________ 28
1.2 la recherche complémentaire________________________________________________ 29
1.2.1 L'enquête au sein des établissements ______________________________________________ 29
1.2.1.1 Le terrain d’études __________________________________________________________ 29
1.2.1.2 Les personnes interrogées ____________________________________________________ 30
1.2.1.3 Les techniques de recueil et les outils ___________________________________________ 30
1.2.2 L'interview de personnalités compétentes __________________________________________ 31
1.2.2.1 De qui s'agit-il? ____________________________________________________________ 31
1.2.2.2 Quels sont nos objectifs? _____________________________________________________ 31
1.2.2.3 De quelle manière? _________________________________________________________ 31
1.3 la dernière phase de notre enquête ___________________________________________ 31
1.4 Les limites de la méthode ___________________________________________________ 32
1.4.1 Dans la recherche auprès des CHU. _______________________________________________ 32
1.4.1.1 :par rapport à l’échantillon____________________________________________________ 32
1.1.1.1 :par rapport aux entretiens ____________________________________________________ 32
1.1.1.2 par rapport aux personnes interviewées__________________________________________ 33
1.1.2 Pour les hôpitaux privés : _______________________________________________________ 33
2 - Exposé et analyse des résultats ___________________________________________ 33
2.1 Étude sur les activités des cadres_____________________________________________ 33
2.2 Enquête dans les CHU _____________________________________________________ 34
2.2.1 Les données _________________________________________________________________ 34
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2.2.1.1 présentation des établissements et du service de soins infirmiers ______________________ 35
2.2.1.2 synthèse des recueils ________________________________________________________ 36
2.2.2 Les commentaires_____________________________________________________________ 42
2.3 Les entretiens avec les personnalités compétentes_______________________________ 42
2.4 à partir de l’exemple de quelques hôpitaux privés ______________________________ 43
1.1.3 Les données _________________________________________________________________ 43
2.4.1 Nos commentaires ____________________________________________________________ 45
2.5 nos observations et conclusions finales les pistes de réflexion _____________________ 45
PARTIE C :PROPOSITIONS DE SOLUTIONS ET ROLE DE L’INFIRMIERE
GENERALE ______________________________________________________________ 47
1 un mode de management centré sur l’humain qui est en nous __________________ 47
1.1 le changement ____________________________________________________________ 47
1.1.1 l’analyse stratégique ___________________________________________________________ 47
1.1.2 L’école de Palo Alto___________________________________________________________ 48
1.1.3 Les trois mondes de Karl Popper _________________________________________________ 48
1.2 Le pilotage _______________________________________________________________ 50
1.2.1 Le pilote idéal : « les règles du jeu sont cohérentes avec les pratiques » ___________________ 50
1.2.2 Le pilote hyper affectif : « absences de règles du jeu, glissements de tâches et
dysfonctionnements » _________________________________________________________________ 50
1.2.3 Le pilote masqué : « de nouvelles règles du jeu par un pouvoir nouveau » _________________ 50
1.2.4 Le pilote insécurisé : « dévouement paradoxal » _____________________________________ 51
1.2.5 Le pilotage paradoxal : « par injonction paradoxale » _________________________________ 51
1.2.6 Le double pilotage conflictuel : « doubles règles contradictoires »_______________________ 51
1.3 un mode de management …. ________________________________________________ 52
1.3.1 La confiance _________________________________________________________________ 52
1.3.2 La volonté___________________________________________________________________ 52
1.3.3 L’efficacité __________________________________________________________________ 53
1.3.4 L’engagement________________________________________________________________ 53
2 le projet d’actions ______________________________________________________ 53
2.1 les objectifs ______________________________________________________________ 53
2.1.1 Engager et soutenir les cadres infirmiers ___________________________________________ 53
2.1.2 Repenser le rôle du cadre _______________________________________________________ 54
2.1.3 Repenser l’organisation du travail des cadres infirmiers _______________________________ 54
2.1.4 Mettre en place une GPEC ______________________________________________________ 54
2.1.5 Etudier les moyens de mise en œuvre de l’ARTT ____________________________________ 55
2.1.6 Prévoir une phase d’évaluation___________________________________________________ 55
2.2 les ressources et les contraintes ______________________________________________ 55
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - année 2000
2.2.1 Les ressources________________________________________________________________ 55
2.2.1.1 Le contexte juridique ________________________________________________________ 55
2.2.1.2 L’hôpital : lieu de changement et d’évolution _____________________________________ 56
2.2.1.3 La formation en IFCS _______________________________________________________ 56
2.2.1.4 L’épuisement professionnel___________________________________________________ 56
2.2.1.5 La collaboration des différents acteurs __________________________________________ 56
2.2.2 Les contraintes _______________________________________________________________ 56
2.2.2.1 La qualité des prestations aux usagers___________________________________________ 56
2.2.2.2 La loi cadre _______________________________________________________________ 56
2.2.2.3 Problématique financière_____________________________________________________ 57
2.2.2.4 La culture soignante_________________________________________________________ 57
2.2.2.5 Evaluer à sa juste valeur les impacts de l’ARTT___________________________________ 57
2.3 les préalables à la mise en place de l’ARTT ____________________________________ 57
2.3.1 Les préalables politiques _______________________________________________________ 57
2.3.2 Les préalables techniques_______________________________________________________ 57
2.3.3 Les préalables organisationnels __________________________________________________ 58
2.4 propositions d’actions______________________________________________________ 58
2.4.1 Engager et soutenir les cadres infirmiers ___________________________________________ 58
2.4.1.1 L’écoute par des informations et des groupes de travail _____________________________ 58
2.4.1.2 Etablir la confiance _________________________________________________________ 58
2.4.2 Repenser le rôle du cadre _______________________________________________________ 58
2.4.2.1 Dans la conception de cadre __________________________________________________ 59
2.4.2.2 Dans leur positionnement ____________________________________________________ 59
2.4.3 Repenser l’organisation du travail des cadres infirmiers _______________________________ 59
2.4.3.1 Dans l’unité de soins ________________________________________________________ 59
2.4.3.2 A l’extérieur de l’unité_______________________________________________________ 59
2.4.4 Prévoir une GPEC ____________________________________________________________ 60
2.4.4.1 Préparer la quantité _________________________________________________________ 60
2.4.4.2 Préparer la qualité __________________________________________________________ 60
2.4.5 Etude des moyens à mettre en œ u vre ______________________________________________ 60
2.4.5.1 Dans le respect des règles nationales définies _____________________________________ 60
2.4.5.2 Les souhaits et attentes des cadres infirmiers _____________________________________ 61
2.4.5.3 Des moyens d'évaluation _____________________________________________________ 61
2.4.6 Prévoir une phase d'évaluation___________________________________________________ 61
CONCLUSION____________________________________________________________ 63
BIBLIOGRAPHIE _________________________________________________________ 65
ANNEXES _______________________________________________________________ 74
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -1
INTRODUCTION
Depuis le 19ème siècle, le travail a fortement influencé le développement de la
société et des individus. Facteur d’intégration sociale et de développement
économique, il a permis l’essor de la société de consommation : matérielle, de loisirs
ou culturelle.
Les nouveaux modes de vie qui en ont résultés modifient le rapport au temps
des individus et notamment au temps de travail. Il était naturel d’arriver
progressivement pour une meilleure adaptation de l’Homme à son environnement, à
une réduction du temps de travail, mais également à des modalités d’aménagement
de ce temps de travail.
Depuis Janvier 2000, la plupart des entreprises privées françaises mettent en
place la semaine de 35 heures pour leurs salariés1. Il en sera de même pour la
fonction publique dès 2002, après promulgation de la Loi probablement fin 2000.
L’hôpital, qui est un lieu de soins techniques et sophistiqués, où le malade,
usager, reste de moins en moins longtemps avec des exigences croissantes dans sa
prise en charge, doit depuis la loi N°91-748 du 31 Juillet 1991 portant réforme
hospitalière et l’ordonnance N°96-346 du 24 Avril 1996 relative à l’hospitalisation
publique et privée, justifier ses activités, maîtriser ses dépenses et rationaliser ses
moyens. Il mettra lui aussi en place les 35 heures pour ses agents, à l’origine
dévoués et bénévoles, qui se sont multipliés dans une diversité de métiers et qui
prétendent, eux aussi, à une qualité de vie extérieure au travail.
Parmi ces personnels, les cadres infirmiers, relais de l’infirmier général et de la
direction dans la mise en œuvre du projet d’établissement, bénéficieront également
de cette réduction du temps de travail.
Lors de notre expérience professionnelle, nous avons rencontré des situations
diverses quant à l'exercice de la profession de cadre infirmier: que ce soit dans le
1 Par application de la Loi N° 2000-37 du 19 Janvier 2000 relative à la réduction négociée du temps de
travail.
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -2
travail effectué au quotidien ou dans les responsabilités assumées. Les cadres
infirmiers et les cadres supérieurs infirmiers que nous avons croisés se plaignent
assez souvent de leurs conditions de travail et de leur charge de travail; des heures
effectuées et du manque de compensation ou de reconnaissance2.
En rapport avec les missions qui leur sont confiées, en fonction des tâches
effectuées, des activités qu'ils assurent, au vu des heures de travail que chacun
effectue, au regard des contraintes horaires qui leur sont parfois imposées et
sachant qu’ils ont parfois des difficultés à assumer pleinement leur fonction, que les
missions confiées varient d'un établissement à l'autre, que la détermination des
besoins et l'affectation des cadres sont loin d'être homogénéisées, qu'il existe un
écart entre la formation en institut de formation de cadres de santé (ou hier en école
de cadres infirmiers) et la réalité du terrain, que tous les cadres n'ont pas suivi de
formation, et qu'enfin chacun a des capacités différentes dans l'organisation et la
production de travail, nous nous interrogeons en tant qu’infirmier général sur les
applications et les modalités de mise en œuvre de l’ARTT (Aménagement Réduction
du Temps de Travail) pour ces personnels.
Est-il possible de proposer un mode d'organisation? un style de management?
des modalités de récupération ou de compensation pour l’encadrement infirmier
dans le cadre de cet ARTT?
Dans une première partie, nous proposons de comprendre par un apport
historique, réglementaire et sociologique, cette particularité du temps de travail des
cadres infirmiers à l’hôpital.
Dans une deuxième partie, l’analyse d’une enquête réalisée auprès des
personnels d’encadrement de différents établissements, nous permettra de dégager
des pistes de réflexion pour la mise en place de l’ARTT pour les cadres infirmiers.
Pistes étayées dans des propositions de solutions à partir de l’exemple
d’établissements privés de santé. Nous proposerons dans la troisième partie un
mode de management centré sur l’Homme pour la conduite du changement dans ce
projet d’ARTT.
2 Congrès de Nantes SNCH des 18 et 19 MAI 2000
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -3
PARTIE A: DES REFERENCES HISTORIQUES ET
THEORIQUES POUR COMPRENDRE LA PROBLEMATIQUE
DU TEMPS DE TRAVAIL DES CADRES INFIRMIERS
D’AUJOURD’HUI
Un premier regard historique sur l’évolution des conditions de travail et le
développement de l’encadrement dans les entreprises, nous permettra ensuite par
l’analyse sociologique, d’appréhender la situation des cadres infirmiers à l’hôpital.
1 DES NOTIONS DE TRAVAIL ET D’ORGANISATION DU TRAVAIL A
L’AMENAGEMENT ET A LA REDUCTION DU TEMPS DE TRAVAIL
Nous tracerons brièvement l’évolution du travail dans ses modalités
d’organisation et de conditions de travail, au sein des entreprises en général, afin de
cerner les difficultés rencontrées dans les hôpitaux lorsque les thèmes de durée et
de temps de travail sont abordés.
1.1 L’EVOLUTION DU TRAVAIL D’HIER A AUJOURD’HUI
Tout d’abord, l’évolution des modalités et des attitudes dans le contexte du
travail au cours des deux derniers siècles.
1.1.1 Vers une réglementation du temps de travail
On ne parle de conditions de travail que depuis le milieu du 19ème siècle avec la
révolution industrielle. Jusque là, le travail consiste principalement en la réalisation
d’une tâche ou l’accomplissement d’un ouvrage, très souvent réalisé à domicile et
rythmé par les jours, les saisons et les fêtes religieuses chômées. Il va devenir
contraint, réglé par une discipline, un règlement d’atelier et le son de la cloche qui
signe l’embauche, les pauses et la débauche.
La notion de durée de travail apparaît avec le salariat d’une part et l’exécution
des tâches en atelier ou en manufacture d’autre part, une double dimension s’installe
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dans la relation de travail entre le patron et l’ouvrier : le contrôle du temps travaillé et
l’intensité du travail fourni.
Les premières réglementations sur le temps de travail vont apparaître fin 19ème
pour les enfants puis les femmes, et instaurer progressivement une durée journalière
de dix heures pour tous au début du 20ème siècle. Viendront ensuite la journée de
huit heures et la semaine de quarante heures puis la semaine de 39 heures en 1982,
les 35 heures de nuit pour les personnels hospitaliers en 1991 et enfin les 35 heures
pour tous dans le secteur privé en 2000 et pour la fonction publique en 2002.
Parallèlement, les loisirs se développent, les travailleurs y accèdent par l’octroi
progressif de semaines de congés payés, de deux en 1936 à cinq en 1982.
1.1.1 De la nécessité d’une organisation du travail
C’est Taylor qui le premier, recherchant une efficacité maximale préconisa de
décomposer le travail et de définir précisément les tâches de chacun tout au long de
la production, d’établir des règles d’organisation rationnelles afin d’optimiser le
rendement général de l’entreprise par un gain de productivité.
Progressivement, cette “ mécanisation organisée” du travail des hommes va
laisser place à la robotisation et la place “humaine” du travail se développe dans les
autres tâches, qui quant elles ne sont pas non répétitives.
Le créateur de l’école des sciences humaines, Elton Mayo, va démontrer que
pour augmenter la productivité des salariés, il faut tenir compte de l’environnement
des conditions de travail elles-mêmes, mais aussi des relations de travail qui
s’instaurent avec les collègues et les supérieurs, c’est-à-dire l’ambiance dans
laquelle le travail s’effectue.
La notion de “service” prend de l’ampleur au sein des entreprises, et va modifier
la vision des performances, l’utilisation des compétences d’initiative, de décision,
d’innovation et donc d’efficacité de chacun des salariés s’impose peu à peu.
Le pas vers la nécessité de motiver les salariés dans leur travail va être franchi,
Mac Grégor le précise dans sa théorie X-Y: l’Homme qui n’aime pas le travail, ne
l’effectuera que s’il fait l’objet de contraintes et de sanctions, si au contraire le travail
lui paraît naturel il peut s’y épanouir mais à condition de le lui permettre, en lui
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -5
reconnaissant les capacités d’auto-organisation et d’auto-motivation qui préexistent
chez lui3.
Nous allons passer d’une organisation scientifique du travail, décomposée en
tâches successives et répétitives, à un travail organisé en séquences réfléchies et
programmées par les exécutants eux-mêmes dans un objectif qualitatif (pour le
produit et pour les producteurs) et de motivation des acteurs par une
responsabilisation dans leur travail.
L’organisation du travail n’est plus la prérogative de quelques techniciens
spécialisés dans ce domaine, mais il est le fruit de réflexions communes et la
construction d’un mode de fonctionnement et de planification des actions en accord
avec les différents acteurs concernés.
1.1.2 Pour un développement de l’aménagement du temps de travail
La durée de travail hebdomadaire étant fixée, il reste à organiser les vacations
sur les postes de travail. Du fait du développement des marchés d’entreprise et de la
concurrence, de l’optimisation des investissements et des équipements, de part la
volonté des salariés, les organisations syndicales ont amené le législateur à préciser
dans la réglementation toutes les notions relatives à l’aménagement du temps de
travail ainsi que les limites d’application et les dérogations possibles: horaires de
travail, roulements temps de travail et temps de repos, temps de pause, définition du
travail de jour et de nuit, modalités des heures supplémentaires.
La modulation des horaires4 introduite par l’ordonnance N° du 17Janvier
1982 (mais peu pratiquée car applicable dans les secteurs où l’activité fluctue en
cours d’année), la possibilité d’accéder au travail à temps partiel et la montée du
chômage du fait de la récession économique, vont progressivement amener le
gouvernement à proposer le partage du travail par une plus grande flexibilité des
horaires et une réduction du temps de travail, jusqu’à la loi du 13 Juin 1998 relative à
l’aménagement réduction du temps de travail.
3 FRITZ Sylviane Moi et le management Editions De Boeck Université 1998 page 604 La modulation des horaires consiste en la possibilité d’effectuer un nombre hebdomadaire d’heures
de travail supérieur à ce que préconise la législation, du moment que la moyenne horaire de la
semaine sur l’année soit en respect avec la réglementation
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -6
Retenons cependant:
• Le principe d’équité des salariés les uns par rapport aux autres
en matière de gestion du temps de travail,
• La définition du temps de travail effectif est depuis la Loi du 13
Juin 1998: ”le temps pendant lequel le travailleur est à la disposition de l’employeur
et doit pouvoir se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer à ses occupations
personnelles”.
Par ailleurs la directive du 23 Novembre 1993 du conseil de l’Union
Européenne à laquelle doivent se référer tous les pays membres dont la France
précise que :
• La période minimale de repos journalier doit être de 11 h
consécutives,
• Un temps de pause doit être octroyé au salarié au cas où le
temps de travail journalier est supérieur à 6 h,
• Une période minimale de repos hebdomadaire de 24 h en plus
des 11 h de repos journalier est imposée à chaque salarié,
• La durée moyenne de travail maximale hebdomadaire est de 48h
y compris les heures supplémentaires
• Les congés payés sont d’une durée d’au moins 4 semaines,
• La durée maximale du travail de nuit est de 8 h en moyenne par
période de 24h.
1.1.3 L’aspiration grandissante à l’équilibre de la vie professionnelle et de la vie
personnelle
C’est avec Abraham Maslow et sa pyramide des besoins, qu’apparaissent les
notions de reconnaissance et de développement personnel L’évolution de la société
ayant permis de satisfaire les besoins vitaux, la deuxième strate de la pyramide est
activée, les événements de Mai 1968 vont accélérer la modification de la relation de
l’Homme avec le travail. La féminisation du travail, la croissance qui a créé les
besoins de consommation matérielle et de loisirs, puis la crise économique, vont
engendrer des demandes et des aspirations nouvelles dans la recherche d’équilibre
entre vie professionnelle et vie sociale. “De valeur structurante de notre société,
puisque source de richesse, de statut social et de pouvoir, le travail est devenu lien
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -7
social, lieu de réalisation et d’autonomie ”5. Celui qui bénéficie d’un emploi voudrait
maintenant pouvoir donner son temps au travail (donc de sa vie) en accord avec ses
vies privée et sociale et arriver à gérer de manière satisfaisante l’un et les autres,
pouvoir préparer sa retraite et sa vieillesse
Ce désir d’équilibre entre vies professionnelle et privée ne devant pas être
incompatible avec la “chance ” de pouvoir travailler. La juxtaposition des temps
consacrés à la famille, au travail et aux loisirs, les équilibres précaires établis
peuvent être favorisés par le développement du temps partiel, du temps choisi et des
mesures préparatoires à la retraite . La demande de ne pas déplanifier la vie
extérieure pour raisons de service est grande, tant pour le salarié que pour le
manager, et n’oublions pas que Elton Mayo a démontré que “l’être humain est
indivisible et ses problèmes personnels ou familiaux ont un impact sur ses
performances au travail” 6.
1.2 QU’EN EST-IL A L’HOPITAL ?
Bien sur, les établissements de soins, qu’ils soient privés ou publics ont
parcouru un chemin similaire à celui des entreprises et ont bénéficié des progrès et
des changements dans les conditions de travail, les organisations et les
améliorations du temps de travail. La législation s’est appliquée et les réflexions
engagées dans les entreprises ont également eu lieu à l’hôpital.
Nous aborderons dans ce chapitre ce qui fait la particularité et la singularité de
l’hôpital public, dénommé depuis la loi du 31 Juillet 1991 portant réforme hospitalière,
établissement public de santé.
1.2.1 La fonction publique hospitalière
Définie et structurée depuis 1982, elle rejoint les deux autres fonctions
publiques (d’Etat et territoriale) et se différencie des entreprises par ses missions de
service public, à savoir : accueil, soins, enseignement et recherche, et par le statut
de fonctionnaires de ses personnels.
5 ROLLAND Gabrielle SÉRIEYX Hervé: Changer le travail pour gagner son temps Ministère du Travailet des Affaires Sociales La Documentation Française 1997 page156 FRITZ Sylviane Moi et le management De Boeck Université 1998 page 48
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La réglementation du temps de travail est établie dans des normes juridiques,
mais elle présente des contradictions et des insuffisances qui peuvent engendrer des
difficultés d’application et une non-équité entre les agents (par exemple le calcul des
droits à congés en jours ouvrables ou ouvrés crée une différence de trois à sept
jours, mais est-il possible de définir le nombre de jours ouvrables à l’hôpital ?) Par
ailleurs, la diversification des situations rencontrées en terme d’organisation du
travail et des applications de la réglementation d’un établissement à l’autre, voire au
sein d’un même établissement, accentue fortement la demande auprès des pouvoirs
publics, de préciser davantage la législation, afin de limiter voire de stopper les
inégalités de traitement des personnels et de penser la souplesse dans l’ARTT axée
sur les besoins des usagers et non pas dans le résultat de conflits locaux7.
Le statut de fonctionnaire garantit aux agents de l’hôpital un emploi, une
évolution de carrière, du fait d’une grille indiciaire et la possibilité d’une promotion par
la formation. Il existe donc une sécurisation de l’emploi, même si dans le contexte de
restriction budgétaire, les embauches par contrats se développent. La mise en place
de l’ARTT va probablement inverser en partie ce phénomène et tendre vers une
difficulté de recrutement des personnels qualifiés, faute d’en trouver sur le marché du
travail et en attendant que les augmentations des effectifs des écoles et des instituts
de formation aient pu produire les effets espérés.
1.2.2 L’évolution du travail à l’hôpital
Depuis l’origine des établissements de soins, le travail hospitalier s’est
fortement développé, tant dans sa diversité du fait de l’évolution technologique et des
découvertes médicales, que dans les organisations par poste de travail, par services,
par secteurs, par pôles, mais aussi en fonction de la demande du salarié et du
soigné lui-même.
La multiplicité des acteurs intervenant auprès des patients, la spécialisation et
la spécificité de certains métiers ou de certains actes, ont obligé l’hôpital à une
rationalisation et à un découpage du travail. Le Taylorisme y a trouvé un champ
d’action dans les blanchisseries, les cuisines, les stérilisations, mais également dans
les soins en série.
7 Conclusions de l’enquête effectuée en 1998 dans les établissements publics de santé et présentéedans Le Rapport Roche en Janvier 1999
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -9
Les sciences humaines ont influencé les modes de management et la mutation
des programmes de formation des personnels, afin de se recentrer progressivement
sur l’Homme, qu’il soit soigné ou soignant.
L’hôpital est un lieu de travail où la permanence est assurée 24h /24 et 365
jours par an, les roulements de travail et les plannings préétablis sont entre autres
une composante de l’organisation maîtrisée depuis bon nombre d’années par les
gestionnaires. Il ne s’agit pas seulement d’adapter le travail à la conjoncture
économique mais aussi à l’évolution des progrès scientifiques, aux demandes et
besoins des populations soignées. L’objectif n’est pas tant la productivité ni les
bénéfices financiers, que le maintien d’une qualité et d’une performance dans une
conjoncture de restrictions et de compétitivité avec le secteur privé d’hospitalisation.
1.2.3 La spécificité de la production à l’hôpital
Lieu de travail, l’hôpital produit essentiellement des soins, le bénéficiaire en est
l’usager, puisque la notion de client est parfois difficilement acceptable de part sa
connotation mercantile. De plus en plus, le soigné doit être reconnu comme un
individu demandeur, responsable et acteur de sa prise en charge.
Que de bouleversements depuis la salle commune, où aucune intimité n’existe,
depuis l’époque où les yeux, oreilles et mains du médecin étaient ses seuls
instruments jusqu’à aujourd’hui en passant par une confiance aveugle et soumise à
la science médicale.
La place qui revient à l’usager et la nature des soins ont changé, la demande
auprès des soignants s’est accrue, cela a forcément un impact sur le travail au
quotidien.
1.2.4 La particularité des salariés de l’hôpital
En dehors des obligations des fonctionnaires énoncés dans la loi du 9
Janvier 1986 relative aux droits et obligations du fonctionnaire dans les
établissements hospitaliers, les salariés de l’hôpital, notamment les soignants, se
différencient de ceux des entreprises par le fait que leur matière première est l’être
humain, que les conséquences éthiques qui en découlent peuvent influencer
fortement leur travail au quotidien (la souffrance, la mort).
La qualité de vie au travail est peut-être plus encore qu’ailleurs une priorité car
directement source d’équilibre de la vie privée. En effet, combien de changements
-
Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -10
d’horaires, de “déplanification ” de congés, de changements de services, de
souplesse dans l’organisation sont-ils demandés aux agents pour subvenir aux
besoins et aux nécessités de service ?
La mise en place de l’ARTT sera probablement difficile dans un contexte
d’accréditation8 et de maîtrise des coûts, mais s’avère être une attente des salariés
de l’hôpital, du fait d’une charge psychologique, mentale et physique importante.
La logique du temps accéléré à l’hôpital (où tout est urgent !) se heurte au
besoin d’équilibre et de conciliation des différentes vies des agents et le Rapport
Roché précise également que l’ARTT doit être l’occasion d’une réflexion globale sur
l’organisation du travail.
Nous connaissons le contexte historique de développement des conditions de
travail des salariés de l’hôpital, nous allons maintenant aborder le développement de
l’encadrement.
2 - DU CHEF D’ATELIER, DU CONTREMAITRE, DE L’INGENIEUR AU
CADRE INFIRMIER A L’HOPITAL
Les développements technologiques et sociaux ont influencé le rapport au
travail des salariés, de nouveaux métiers ou professions apparaissent et modifient
eux aussi les modalités du travail. Nous traçons ici une rétrospective historique de la
fonction cadre en France avant d’aborder la fonction de cadre infirmier à l’hôpital.
2.1 DEPUIS QUAND DES CADRES ET POURQUOI FAIRE?
Il ne suffit pas de penser le travail au sein de la direction, il faut le mettre en
œ u vre et vérifier son exécution, de plus il faut manager les hommes, l’encadrement
va donc naître, se développer et se former.
8 Accréditation: démarche obligatoire issue de la loi du 31 Juillet 1991 d’ici Avril 2001pour tous lesétablissements de santé afin d’évaluer le degré de qualité et de sécurité et le respect des normes envigueur des établissements.
-
Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -11
2.1.1 De l’émergence d’une fonction…
Le travail du cadre au début du 20ème siècle consiste à définir le travail de ses
subordonnés, le faire exécuter et vérifier qu’il soit fait selon les règles, puis ensuite
faire son rapport “au patron” ou au directeur enfin distribuer les sanctions ou
récompenses.
Il s’agit beaucoup d’organiser le travail et d’effectuer des contrôles, le pouvoir
sur les personnes et leur avenir est important mais la forte pression syndicale place
les cadres en position délicate d’intermédiaire, de plus en plus difficile à vivre, le rôle
de fusible va s’intensifier.
Les évolutions des pratiques des cadres se développent progressivement et
ponctuellement en fonction des conditions de production qui évoluent elles-mêmes
différemment d’un secteur de production à l’autre et d’un pays à l’autre, soit par
apprentissage sur le terrain (au coup par coup, par des "essais - erreurs", des
problèmes nouveaux engendrant des méthodes nouvelles), soit par le
développement de la formation afin notamment d’ajuster les compétences9. Le cadre
responsable de la discipline et autoritaire a laissé la place à la modernité dans les
méthodes de travail et de gestion, il devient compétitif et productif, il est un “cadre
dynamique”, sur lequel la direction peut compter et se séparer en cas de défaillance.
Depuis peu il s’agit de gérer, de coordonner et de développer la rentabilité de son
équipe au profit de l’entreprise, des salariés et du produit fini.
Il est demandé au cadre de savoir faire, de faire faire, de savoir être, de gérer le
quotidien et de réagir face aux imprévus, de se projeter dans l’avenir, d’anticiper et
de réajuster en permanence, d'avoir des qualités professionnelles qui s’acquièrent
avec une formation et qui se développent avec l’expérience.
2.1.2 En soulignant la spécificité française…
La notion même de cadre est française puisque dans les autres pays
industrialisés on rencontre d’autres catégorisations et pas d’équivalent strict des
cadres français.
9 LE MENESTREL Jacques SCHPILBERG Marc « Au revoir et merci Monsieur Taylor » Editionsd’organisations 1999 page 68
-
Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -12
Paul Bouffartigue et Charles Gadéa10 nous apprennent que dans le monde
anglo-saxon nous trouvons les “professionals” qui doivent leur position élevée à la
détention d’un diplôme de haut niveau ce qui induit un clivage avec les détenteurs
d’un diplôme d’ingénieur (les cols blancs et les cols bleus), alors qu’en France ce
sont les ingénieurs qui sont, de part leur niveau de qualification et la volonté de
protection de leur titre et de leur expertise, à l’origine de la fonction d’encadrement,
corps professionnel intermédiaire entre les ouvriers et la direction.
En Allemagne, les employés ont voulu se démarquer du prolétariat, n'étant pas
pour autant des professions libérales ni des chefs d’entreprise ou des fonctionnaires
de l’Etat, ils représentent le salariat non ouvrier, alors qu’en France certains d’entre
eux se sont détachés des agents de maîtrise, des employés et des techniciens pour
profiler la fonction de cadre. Les Allemands ont conservé un encadrement technique
issu souvent de la même filière de formation professionnelle initiale ou continue que
les ouvriers. En France, la distinction entre les cadres et les non cadres est
beaucoup plus nette et également souvent non hiérarchique.
Au Japon, il existe un fort corporatisme d’entreprise qui a tendance à estomper
les identités catégorielles, la hiérarchie y est moins flagrante, la plupart des salariés
débute leur vie professionnelle au sein de la production de base, les ingénieurs et les
cadres correspondent aux “non manuels ayant un diplôme universitaire de niveau
bac plus quatre ou plus”11 ce qui n’a rien de commun avec les cadres français.
Nous pouvons dire en conclusion qu’en France il y a les cadres et les non
cadres, dans le monde anglo-saxon les cols blancs et les cols bleus, en Allemagne il
y a le prolétariat, les employés et les ingénieurs, au Japon, nous trouvons la base et
des diplômes de haut niveau.
En France, les cadres existent parce qu’ils ont un pouvoir d’autorité délégué par
le patronat. Au départ ils sont des ingénieurs, puis fonctionnaires d’Etat qui suivent
une formation poussée dans les grandes écoles ; Ponts et Chaussées Mines
Polytechnique, ensuite autodidactes du secteur privé, puis diplômés des écoles de
10 BOUFFARTIGUE Paul GADEA Charles Sociologie des cadres Repères La Découverte Année 1998pages 8 et suivantes11 Ibidem 10
-
Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -13
commerce (le besoin de compétences autres que les ingénieurs s'est faite sentir
dans la bourgeoisie du début du 20ème siècle).
Ce sont les professionnels non ouvriers et non patrons, ou encore les
techniciens supérieurs et les administratifs de haut niveau qui vont former la classe
sociale dite moyenne et qui vont vouloir accéder à un niveau de vie équivalent à celui
de la bourgeoisie.
Par la création en 1937 de la CGC (Confédération Générale des Cadres) le
groupe professionnel cadre va officiellement exister dans la volonté de défendre des
intérêts communs.
La construction de la nomenclature des emplois de salariés en 1945 isole la
catégorie de cadres en ôtant de cette appellation les professions libérales, le clergé,
les “intellectuels et les techniciens subalternes” (assistantes sociales par exemple)
ou encore les agents de maîtrise.
En 1954, dans le groupe cadres supérieurs et professions libérales des
catégories socio-professionnelles, on peut distinguer quatre catégories de cadres,
les professeurs et professions littéraires ou scientifiques, les ingénieurs, les cadres
administratifs supérieurs du privé et enfin les cadres du public.
L’ambiguïté entre les cadres moyens et les cadres supérieurs va perdurer, c’est
le classement dans les conventions collectives, et non pas la profession exercée qui
donne le statut de cadre. Les cadres administratifs et commerciaux des entreprises
et les cadres de la fonction publique appartiennent dès lors à deux catégories
distinctes des CSP (Catégories SocioProfessionnelles)
Le statut social obtenu, qui se manifeste par un pouvoir d’achat supérieur aux
non-cadres, va prendre une place identitaire chez cette catégorie de professionnels
issus cependant pour la plupart des classes ouvrières ou agricoles.
2.1.3 Pour arriver à l’excès de travail des cadres.
“L’attachement très fort au titre de cadre, que manifestent notamment les
autodidactes, fonctionne comme un leurre -tôt ou tard ils réaliseront qu’ils ne font pas
partie du même monde que les cadres diplômés des grandes écoles, mais c’est un
leurre efficace”12. Nous en trouvons la traduction dans la production de travail qui
leur est demandée et qu'ils fournissent, dans certains comportements de sur
12 Ibidem 10 page 32
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -14
investissement, massif au delà des heures légales, un présentéisme excessif qui
peut se comprendre comme un moyen de défense contre la peur et la culpabilité par
exemple quand on a quitté le travail, on emmène chez soi les situations vécues dans
la journée, et on maintient plus ou moins le stress accumulé que l'on renforce en
appelant le service par téléphone pour prendre des nouvelles et se déculpabiliser.
La sociologie du travail : division et coordination du travail doit alors se
compléter d'un regard ergonomique : tâches prescrites et activités réelles et d'une
étude psychologique : quel est le sens donné à leur travail par les cadres eux-
mêmes?. “La tâche désigne ce qu'il y a à faire et l'activité ce qui se fait"13 et l'écart
valorisé par les yeux des cadres reflète une marge d’autonomie plus ou moins
importante qui peut être accentuée par le développement de formes d’organisation
moins bureaucratique et plus souple (…) “entre ce qui est prescrit souvent de
manière floue dans les objectifs ou les missions, et la manière d’y parvenir.(…)
l’indétermination du temps est nécessaire ou va de soi le cadre n’a donc pas un
temps de travail mais un ou plusieurs objectifs à atteindre”14.
S’il n’y arrive pas, les objectifs sont ils trop ambitieux? La charge de travail est
elle excessive? L’organisation collective est elle déficiente? Ou bien, le cadre a t'il
une insuffisance professionnelle? Il est évident que cette dernière possibilité est très
culpabilisante d’où probablement la source de certaines conceptions du travail dans
l’identité cadre “ à la française ”. On peut ajouter à cela la compétitivité entre les
cadres qui engendre la notion de disponibilité quasi implicite et obligatoire chez cette
catégorie professionnelle.
L'identité française des cadres est donc une exemplarité culturelle et sociale,
qui se caractérise notamment dans le besoin d'exister dans la surcharge de travail et
dans l'attachement persistant à vouloir prouver la validité et la pérennisation du
statut.
2.2 MAIS QUI SONT DONC LES CADRES INFIRMIERS?
Dans cette étude, il convient de définir les cadres de l'hôpital. Sont cadres
hospitaliers, les personnels, qui de part leurs fonctions ou les missions qui leur sont
dévolues, assument la responsabilité d'une équipe. Ils bénéficient d'une certaine
13 Ibidem 10 page 74
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -15
autorité, d'une autonomie et d'une marge de man œuvre dans les prises de décision
et d'actions. Ce sont les cadres de direction, les cadres administratifs, les cadres de
santé et les cadres techniques.
Nous centrerons notre réflexion sur les cadres infirmiers en position
d'encadrement d'une équipe de soins.
2.2.1 D'une technicité de contrôle et d'expertise à un management
Depuis la “ s œ ur ”détentrice du trousseau de clefs, au passage à la super
infirmière qui peut intervenir à tout moment, une nouvelle demande de professionnel
va émerger en terme de management des équipes.
2.2.1.1 De l'émergence de la fonction à la définition de cadre infirmier
Du fait de l'évolution et de la multiplication des professions, la nécessité
d'encadrement s'est imposée, la “ nonne ” est devenue infirmière, la mère supérieure
s'est mutée en surveillante puis en surveillante- chef avant d'être cadre infirmier et
cadre supérieur infirmier Ses compétences se construisent sur ses connaissances
préalables du travail soignant, et son autorité est fondée sur le savoir-faire et sur la
pratique infirmière.
Dans le guide de terminologie des soins infirmiers N°3, “la surveillante est un
cadre infirmier responsable de la gestion des soins, de l'organisation et du
fonctionnement d'une unité de soins, de l'animation et de l'encadrement de l'équipe
soignante conformément à la politique de soins(…)Le cadre infirmier est un infirmier
qui du fait de sa formation et/ou de son expérience exerce des fonctions de
responsabilité dans l'enseignement des soins infirmiers ou dans l'administration des
services de soins hospitaliers et extra- hospitaliers”15.
Le terme de cadre infirmier de proximité, de plus en plus employé pour désigner
les surveillantes des unités de soins, est emprunté à l’entreprise, il signifie proche du
terrain et des activités de l’équipe, mais aussi proche de la hiérarchie pour
transformer les objectifs stratégiques en décisions opérationnelles.
Catherine Duboys-Fresney et Georgette Perrin énoncent que “ les cadres
infirmiers ont une fonction d’encadrement au niveau des soins infirmiers, de la
14 Ibidem 10 page 7515 Glossaire provisoire BO N°86 Bis pages 19 et 203
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -16
pratique et des personnels. Ils ont une fonction de gestion des personnels. Ils sont
responsables devant le directeur chef d’établissement de la gestion des moyens,
devant le médecin chef de service de la prise en charge médicale et soignante du
malade, devant le malade et les familles de la qualité des soins et du séjour, et enfin
devant la profession, les cadres infirmiers ont une part de responsabilités dans la
recherche de qualité des soins infirmiers. ”16
Il faut souligner que le terme de cadre est employé dans les instituts de
formation et dans le langage courant, mais la dénomination sur les feuilles de
traitement reste “surveillante des services médicaux”
Les missions des cadres infirmiers ont été définies par une lettre circulaire
N°000030 du 20 Février 1990, à savoir mission de technicité , d'information et de
communication, mission de relation et de contribution économique.17, c'est le seul
texte officiel et réglementaire qui existe en complément de ceux qui régissent la
formation qui a par ailleurs évolué dans le temps.
2.2.1.2 Historique de la formation cadre
Un bref récapitulatif pour mettre en évidence l'évolution de la fonction et de la
formation qui s'adapte.
• 1951: une formation sans diplôme dispensée par la Croix-
Rouge,
• 1958: deux diplômes différents pour les fonctions
d'enseignement et de gestion des unités: le CAFIM et le CAFIS ( Certificat d'Aptitude
aux Fonctions d’Infirmier Moniteur et/ou de Surveillant),
• 1975: le CCI (Certificat Cadre Infirmier),
• 1976: le CCI de secteur psychiatrique,
• 1995: le DCS (Diplôme Cadre de Santé).
Dans les contenus, l'introduction des sciences juridiques et administratives, puis
des sciences humaines comme la psychologie, la psychologie sociale et la
sociologie, les technologies de la communication et des notions de gestion est un
facteur évident du développement de la place occupée par les cadres infirmiers dans
l'hôpital, et particulièrement en matière de management.
16 Catherine DUBOIS-FRESNEY Georgette PERRIN Le métier d’infirmière en France Que Sais-je?page 8717 Lettre Circulaire DH-8A-PK-CT N°000030du 20 Février 1990
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -17
De la super infirmière, dont l’expertise dans les soins a été recherchée dans un
premier temps, on est passé à une fonction de commandement et de contrôle, avant
de voir émerger des meneurs d’hommes et des managers. C’est Fayol18 qui a
introduit le terme de management qu’il a créé inspiré du verbe anglais “ To manage ”,
qui se traduit tout à la fois par gérer, administrer, diriger, mener et manier . Nous
voyons donc bien ici la fonction qui se développe et se complexifie, dans un contexte
de mouvance accélérée et de changements de l'environnement hospitalier.
2.2.2 La spécificité infirmière: un handicap supplémentaire?
A la différence des autres cadres hospitaliers, le cadre infirmier est avec les
cadres médico-techniques le seul qui soit issu du terrain. Mais dans l'histoire
infirmière, il est une notion de dépendance envers les malades qui ne s'estompe que
très difficilement, car l’idéologie infirmière est d’aider à vivre et à mourir. En effet il est
très difficile à une infirmière de “laisser son malade à une autre, de passer la main”
sans avoir l'impression de l'abandonner. Cette faculté de don de soi, cette idéologie
de dévouement et de disponibilité, issue du passé congrégationiste de la profession
a malgré tout ce que l'on peut bien en dire “ la vie dure ”. Il s'instaure des relations
privilégiées entre le soignant et son patient, créant alors une non distanciation qui
serait parfois nécessaire pour évacuer le stress et prévenir l'épuisement
professionnel. Il en résulte souvent des heures supplémentaires de présence au
travail.
Par ailleurs, que ne ferait- on pas pour subvenir au bien-être des malades, au
dépens même de sa propre santé et de l’équilibre de vie de ses proches?
Les cadres infirmiers n'ont pas oublié cela, et la transposition dans leur fonction
peut se traduire par une subordination de leur vie privée à leur travail, la certitude
qu'un cadre ne compte pas son temps et la solidarité avec les équipes, les malades
et les familles, mais peu avec les collègues cadres.
Combien de cadres infirmiers ne se substituent-ils pas à tout ou partie de leurs
personnels et n’assument-ils pas le rôle de “ pompier de service ”? Est-ce vraiment
cela que nous attendons du cadre ? Ou bien, voulons-nous des cadres
responsables, gestionnaires, porteurs de projets dans une perspective d’évolution et
d’amélioration des prestations ?
18 CRUCHANT Lucien La qualité que sais-je ? PUF page 97
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -18
Les cadres infirmiers doivent cesser d’être des infirmières “ plus ” et devenir
professionnels dans la gestion y compris la leur.
2.3 LE PARADOXE DE LA FONCTION DE CADRE INFIRMIER ET L’IMPACT
SUR LEURS CONDITIONS DE TRAVAIL
De part ses missions, la formation suivie et la place qui lui est donnée, le cadre
infirmier est un rouage essentiel de la “ machine ” hospitalière. Il devrait pouvoir en
tirer une satisfaction tant professionnelle que personnelle, or c’est probablement la
catégorie de personnel la plus en souffrance dans nos établissements. Nous allons
tenter de l’expliciter.
2.3.1 Des exigences et des impératifs de la fonction…
2.3.1.1 Du fait des patients hospitalisés
L’objectif premier est la prise en charge des patients, et les attentes de ceux-ci
sont nous l’avons dit croissantes, l’organisation des soins et la prévision des moyens
nécessaires à leur réalisation est donc une des activités principales des cadres. Il
faut mettre en œuvre le service de manière continue, adaptée aux besoins, en
utilisant les ressources humaines, matérielles et techniques mises à disposition.
L’organisation du séjour et de la prise en charge du patient repose sur les
conditions d’accueil, d’hébergement et de dispensation des soins. Le cadre infirmier
doit veiller à l’aspect hôtelier, à l’organisation et à la qualité des soins dispensés,
mais également au respect des droits du malade19. D’une part il faut faire bénéficier
le patient des prescriptions médicales et des soins nécessaires et d’autre part lui
assurer les moyens d’être acteur de sa prise en charge. Les relations établies entre
le patient et sa famille par le cadre infirmier sont un des éléments de qualité du
séjour, et peut souvent éviter des désagréments, les informations et explications
données facilitant le non litige.
2.3.1.2 Du fait des personnels
Dans un contexte de pénurie et de rotation permanente des personnels, du fait
de l’absentéisme, le droit au travail peut être bafoué aux dépens de chacun. Exemple
19 Circulaire DGS/DH N°22du 6 Mai 1995 relative aux droits du malade hospitalisé
-
Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -19
d’une double journée demandée aux infirmières pour pallier aux. absences. Les
personnels attendent une écoute, un soutien, une aide pour les situations difficiles,
ils demandent une connaissance technique et professionnelle, ils exigent un respect
de leur travail et des conditions d’exercice. L’établissement des plannings d’horaires
et des congés représente une part importante pour le cadre du fait du respect des
exigences de service à mettre en adéquation avec les aspirations et demandes du
personnel.
La multiplication des protocoles et des procédures augmente la charge
formatrice du cadre, il faut les expliquer, les faire appliquer, les contrôler et les
évaluer en plus de l’établissement d’un projet de formation dans le cadre du projet de
soins et qui permette à chaque membre de l’équipe soignante de se développer dans
les compétences de manière individuelle et/ou professionnelle.
2.3.1.3 Du fait du corps médical
Les médecins attendent beaucoup du cadre infirmier dans la mise en œuvre et
le contrôle des prescriptions médicales mais également dans la planification des
hospitalisations et dans l’organisation générale du service. Concilier les demandes
médicales avec les plannings de soins, des personnels et la propre vie des patients
est parfois difficile.
Il leur est demandé beaucoup en terme de présence et de disponibilité,
conséquence parfois d’une désorganisation médicale liée soit à la sur activité des
médecins (bloc opératoire, consultations, urgences), à leur absence du service
(vacations hebdomadaires) ou encore à la multiplicité des acteurs médicaux
(externes et internes en médecine, chefs de cliniques, praticiens hospitaliers
spécialisés) .
Les cadres infirmiers doivent veiller pour une application des prescriptions
médicales que celles-ci soient rédigées pour chaque patient en heure et en temps
voulus (ordonnances de sortie, bons d’examens) cela représente parfois une perte
de temps et d’énergie préjudiciable dans le déroulement de l’hospitalisation et pour le
patient et pour les équipes en particulier pour le cadre.
-
Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -20
2.3.1.4 Du fait des demandes de la hiérarchie
Il est demandé au cadre infirmier de participer à des groupes de travail, de
monter des projets et les mettre en place, d’organiser l’accueil et l’encadrement des
nouveaux personnels et étudiants et de participer à la vie de l’établissement en
général.
N’oublions pas que le cadre est le relais entre la direction et les équipes
opérationnelles, il doit être informé des orientations stratégiques et des décisions
prises soit par les cadres infirmiers supérieurs soit parfois directement auprès des
autres services comme pour l’entretien courant technique dans les unités de soins.
La direction leur demande une gestion rigoureuse et des résultats en termes
d’efficience et de qualité, ce qui nécessite la tenue de tableaux de bords parfois
lourds et astreignants.
2.3.2 La notion même de cadre de proximité …
La place qu’il occupe le situe au carrefour des logiques soignante, médicale et
administrative . Il comprend de part sa formation les différents langages et il lui est
demandé d’assumer le rôle de relais et de traducteur entre les acteurs. Il joue un rôle
pivot et il est un chaînon dans l’établissement.
Il doit être à la fois dans l’unité de soins et à l’extérieur. Mais il ne possède pas
le don d’ubiquité ce qui l’oblige parfois à des prouesses organisationnelles.
2.3.3 Aux conséquences sur le travail des cadres infirmiers
2.3.3.1 L’épuisement …
La progression dans la carrière infirmière, repose pour une part essentielle, sur
une restriction de l’investissement de la sphère familiale et privée au profit de la
sphère professionnelle. Certains cadres cependant essaient de concilier les
différentes vies et s’investissent de manière démesurée et mettent en jeu leur propre
équilibre et leur santé. La majorité féminine de la fonction n’arrange rien, soit on est
un « bon » cadre et une mauvaise mère, soit on essaie de tout pourvoir et on ne fait
rien correctement.
-
Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -21
La charge mentale est également non négligeable, avant de quitter le service, il
faut s’assurer que tout est programmé, que rien n’a été oublié, et on emmène du
travail à la maison, celui pour lequel il faut du temps et du calme.
Que penser alors des conditions de vie au travail, de l’équilibre entre les vies
privées et professionnelles, de l’amélioration réduction du temps de travail, quand
une journée est trop courte pour tout faire ?
2.3.3.2 Par la dégradation des conditions de travail…
Les cadres de part la pression permanente venant de tout côté et de la
surcharge de travail peuvent ne plus arriver à gérer leur propre organisation et leur
propre équilibre, tout occupé qu’ils sont à gérer celle et celui des autres. Comment
continuer à exercer une profession choisie pour progresser dans sa vie
professionnelle, qui plaît et qui est porteuse d’avenir puisque maillon essentiel dans
la structure hospitalière, quand les conditions d’exercice se dégradent. Comment ne
pas se laisser tenter par une promotion ou une mutation ?
2.3.3.3 Au manque de reconnaissance
Les cadres infirmiers au vu de l’investissement en énergie et en temps passé,
pensent être moins reconnus que les autres catégories de personnel. En effet, que
penser de la rémunération des cadres qui est souvent inférieure à celles des
personnels qu’ils encadrent ? Comment expliquer la diversité des salaires des
cadres dans une même entreprise pour des fonctions similaires et appartenant à la
même catégorie de fonctionnaires les cadres “ B ” mais dans des services
différents ? Et que penser de la progression et de l’évolution au cours de la carrière ?
Tout cela n’est guère encourageant à un sur investissement au travail.
3 - ANALYSE D’UNE ORGANISATION COMPLEXE: L’HOPITAL
L’étude des modes de fonctionnement des ensembles organisés a vu le jour et
s’est développée avec l’essor industriel et l’émergence des théories de management.
Nous en citerons deux qui sont applicables à la structure hospitalière et qui viennent
étayer notre recherche dans cette étude. Il s’agit du modèle fonctionnaliste et de
l’analyse stratégique.
-
Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -22
3.1 LE MODELE DE LA BUREAUCRATIE PROFESSIONNELLE
Les caractéristiques du fonctionnement hospitalier se retrouvent en partie dans
le modèle d’Henri Mintzberg, nous allons vous le présenter et établir le
rapprochement avec l’hôpital.
L’organisation comprend selon Mintzberg cinq éléments, “ un sommet
stratégique qui commande à un centre opérationnel par l’intermédiaire d’une ligne
hiérarchique, tandis que la technostructure et la logistique assurent une aide
respectivement en standardisant le travail et en offrant des services de recherche,
paye, relations publiques…etc ”20
L’application à l’hôpital :
• Le sommet stratégique : la direction, qui fixe les orientations stratégiques de
l’établissement et est responsable de la performance devant les tutelles.
• Le centre opérationnel : les unités de soins, dont les cadres infirmiers, qui sont
responsables de l’exécution des missions de l’hôpital dans le cadre du projet
d’établissement. il est caractérisé par son importance, sa diversité et sa
spécialisation.
• La technostructure : par exemple : les services financiers, informatiques et de
formation qui est essentiellement consacrée aux fonctions économiques et
financières de l’établissement.
• Les fonctions logistiques : comme les services économiques, médico-techniques
et techniques, qui sont très développées à l’hôpital.
• La ligne hiérarchique qui est double et pas obligatoirement directe : l’officielle
entre la direction et les services par l’intermédiaire des cadres hospitaliers, et une
fonctionnelle avec le corps médical.
Le cadre infirmier peut se trouver en difficulté du fait de cette “ double
hiérarchie ” et se trouver “ coupé ” de la direction du fait d’une relation de non
hiérarchie entre direction et corps médical. Il est évident que cela influence fortement
les activités au quotidien et les conditions de travail.
20 Cours de François-Xavier SCHWEYER document pédagogique Formation des IG Janvier 2000
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -23
Les relations qui s’établissent entre ces cinq éléments vont orienter l’efficacité
de l’organisation de la structure . En effet les décisions prises par le sommet
stratégique et leur mise en application par le centre opérationnel dépendent souvent
des moyens de mise en œuvre fournis par la logistique et/ou la technostructure.
L’illustration par l’étude:
• La direction décide de mettre en place la balance horaire pour la gestion des
horaires de travail21
• Le cadre infirmier pour appliquer ce nouveau mode de gestion aura besoin :
Ø D’une formation, dispensée par le service interne ou par un organisme
extérieur mais prise en charge par le service de la formation
Ø De matériels informatiques pour établir les plannings prévisionnels et
faciliter la saisie des informations.
• L’avis des médecins sera demandé lors d’une séance de CME (Commission
Médicale d’Etablissement).
3.2 L’ANALYSE STRATEGIQUE
Trois postulats sont à l’origine de l’analyse stratégique développée par
Michel Crozier et Erhard Friedberg22 :
• “Les hommes n’acceptent jamais d’être traités comme des
moyens au service de buts que les organisateurs fixent à l’organisation. Chacun a
ses objectifs, ses buts propres.
• La liberté relative des acteurs. Dans une organisation, tout
acteur garde une possibilité de jeu autonome, qu’il utilise plus ou moins.
• Dans ces jeux, les stratégies sont toujours rationnelles, mais
d’une rationalité limitée.”
L’analyse stratégique étudie les relations particulières entre les membres d’une
organisation à partir des concepts d’acteur et de relation de pouvoir.
21 La balance horaire consiste à comptabiliser les temps de travail effectués par les salariés aveccomme unité de temps l’heure, à partir de la quotité hebdomadaire légale, et de faire le différentielquotidiennement afin de connaître exactement la durée du temps réellement travaillé et de gérer auplus juste les présences et absences des salariés22 BERNOUX Philippe La sociologie des organisations Editions Essais Points 1985 page 129
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -24
• L’acteur est celui qui interprète un rôle, mais il le fait à sa
manière en fonction de sa propre personnalité, de ses valeurs et de ses objectifs.
Chacun des agents de l’hôpital est donc un acteur .
• La relation de pouvoir existe entre les acteurs et est définie par
Michel Crozier comme “ la capacité pour certains individus ou groupes d’agir sur
d’autres individus ou groupes ”23 en particulier à partir des incertitudes qu’ils
maîtrisent.
Dans la meilleure organisation pensée, décrite et réglementée, les relations de
pouvoir se mettront en place dans les situations de travail du fait des aléas
imprévisibles, et des capacités des acteurs à contrôler les incertitudes.
L’inégalité devant la maîtrise des incertitudes est liée à la position hiérarchique,
à la formation, et au réseau de renseignements et d’informations .
“ L’incertitude ne réside pas seulement dans le fonctionnement interne d’une
organisation mais tout autant et peut-être plus dans les contraintes de
l’environnement ”24
Dans l’histoire de l’hôpital, de nombreux exemples de contraintes extérieures a
bouleversé son organisation, il va en être de même avec la mise en place de l’ARTT.
4 - LES HYPOTHESES
L’objet de notre étude porte sur les possibilités et les moyens à mettre en
œ u vre pour mettre en place l’ARTT chez les personnels cadres infirmiers de
l’hôpital .
L’étude de l’évolution des conditions de travail, des modes d’organisation qui en
ont découlé et qui se sont développés, nous confirme que cette ARTT est une
avancée sociale et que l’hôpital, l’encadrement et l’usager devraient en tirer des
avantages et/ou des bénéfices.
Le premier avantage devrait être l'obtention d'un meilleur équilibre entre les vies
privée et professionnelle, pour chacun des agents, y compris les cadres infirmiers, de
23 CROZIER Michel FRIEDBERG Ehrard L’acteur et le système Seuil 1992 page 7224 Ibidem page 23
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -25
part une meilleure qualité de vie au travail et le respect des rythmes ou obligations
extérieures.
Une augmentation des performances se traduisant dans la qualité des
prestations dispensées aux usagers pourrait être une conséquence de l'amélioration
des ambiances de travail, celle-ci suscitée par l'intérêt des gestionnaires apporté aux
temps de travail effectué et à la mise en place de mesures compensatoires, en
particulier pour l'encadrement.
Un bénéfice serait la résorption de l'emploi précaire qui se développe à l'hôpital,
il concerne très peu voire pas du tout les emplois de cadres infirmiers, cependant la
gestion d'une équipe d'agents non tributaires et dépendants de ce type de situation
peut grandement faciliter le travail du cadre.
Ces avantages seraient une réponse positive au législateur pour l'objectif
premier de l'ARTT à savoir l'amélioration des conditions de travail par la réduction du
temps de travail et satisferait en partie le second qui est de développer l'emploi en le
partageant.
Les cadres infirmiers, de part leur identité liée à la culture française, unique
comme nous avons pu l'observer, et à son origine soignante infirmière, elle aussi
bien particulière, sont eux aussi soumis à la pression et à l'excès de travail; Ils vont
être au c œur d’une dynamique de projet dont ils vont être à la fois les bénéficiaires et
les relais de mise en œ u vre.
Une première hypothèse s'impose à nous:- pour mener à bien le projet 35
heures dans toute l’institution et si ce projet réussit ce sera parce que les cadres en
seront porteurs et se l’auront approprié-.
En effet la place prise par l'encadrement infirmier, pivot et régulateur de
certaines relations de travail, peut représenter un levier dans une dynamique de
changement des habitudes de travail, notamment dans la réduction du temps de
travail et ses modalités de mise en œuvre.
-Les 35 heures pour les cadres représentent-elles une opportunité à saisir pour
instaurer une dynamique nouvelle dans l’hôpital et pour relancer le dialogue social?-
C’est notre seconde hypothèse, qui vient étayer la première.
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -26
Cette ARTT, souhaitée par les pouvoirs publics l’est telle cependant par les
cadres infirmiers des hôpitaux ? Nous pouvons le penser au regard des conditions
de travail qu’ils décrivent et vivent au quotidien, il nous faudra tout d’abord le vérifier.
Ensuite il nous faudra explorer quelles sont les causes réelles qui influent
directement le temps de travail des cadres infirmiers et qui génèrent autant de
stress, de mal-être et d'épuisement. N'y aurait-il pas des activités ou des tâches à
effectuer autrement ou à déléguer? Est-ce un problème d'organisation du travail liée
à l'individualité de chaque cadre? Est ce un problème de culture identitaire? Les
cadres n'ont ils pas tous les moyens de remplir leurs missions du fait de la difficulté
qu'ils ont à exister dans le nom “cadre” de l'appellation cadre infirmier et qu'ils
existent encore trop dans l'adjectif “infirmier”? Cela nous amène à une troisième
hypothèse :
-Les 35 heures seraient-elles prétexte à un repositionnement de l’encadrement
à sa vraie place en lui donnant les moyens d’assumer ses fonctions par un
management centré sur l'efficience et non plus sur la présence au travail ?-
Nous allons valider ou invalider ces trois hypothèses afin de pouvoir
dégager des pistes de réflexion pour cette mission qui nous sera confiée lors de
notre prise de fonction et qui représentera le "premier gros chantier" et du siècle, et
de notre nouvelle vie professionnelle…
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -27
PARTIE B: ENQUETE ET VALIDATION DES HYPOTHESES
Nous allons vous présenter tout d'abord la méthodologie utilisée, puis les
résultats de l'enquête elle-même nous en ferons enfin l'analyse et les commentaires
afin de dégager des pistes de réflexion pour notre future prise de fonction.
1 - METHODOLOGIE UTILISEE
Dans un premier temps l'utilisation et l'exploitation d'une étude réalisée dans un
hôpital auprès de cadres infirmiers portant sur leur travail et leurs difficultés.
Ensuite une enquête par entretiens auprès de cadres infirmiers, d'infirmiers
généraux et de directeurs des ressources humaines d'établissements différents sur
la mise en place de l'ARTT elle-même.
Enfin des exemples d'application au sein du secteur privé d'hospitalisation qui
peuvent être des propositions de solutions.
1.1 L'ETUDE DU TRAVAIL ET DES CONDITIONS D'EXERCICE DES CADRES
INFIRMIERS
Au début de notre recherche nous nous sommes employés à vérifier par des
entretiens exploratoires la pertinence et l'intérêt de celle-ci auprès de collègues afin
de la valider.
Lors de notre premier stage un travail de mise à plat des difficultés quotidiennes
du travail des cadres infirmiers avait été réalisé sur l'année 1999 dans cet
établissement. Nous en avons exploité les résultats afin de préciser les éléments de
recherche pour notre propre enquête.
1.1.1 Le contexte de cette étude
Une crise éclate début 1999 au niveau de l'encadrement infirmier. La direction
est assaillie de récriminations de la part des cadres infirmiers, ceux-ci “croulent sous
le travail, en ont ras le bol, ne peuvent plus tout assumer, et doivent répondre à des
injonctions qui viennent de partout”. La DSSI (Direction du Service de Soins
Infirmiers) met alors en place en accord avec le directeur général une cellule de crise
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -28
afin de gérer le problème et de faire l'analyse de la situation. Il s'agit tout d'abord de
recenser les difficultés rencontrées par les cadres au quotidien dans les tâches
effectuées, de les lister pour ensuite en faire le tri entre ce qui appartient
effectivement au travail du cadre et ce qui pourrait ou devrait être assumé par
d'autres. Précisons ici qu'une démarche de réflexion avait débuté précédemment
quant à la place et aux missions de l'encadrement en général dans cet établissement
que la théorie ayant été conceptualisée il restait à la mettre en pratique25. Le
changement de directeur général a temporairement suspendu cette "démarche
cadre" et les cadres infirmiers ont probablement manifesté plus violemment que les
autres cadres leur mal vivre dans leur travail.
1.1.2 Les modalités
Des groupes de travail animés par la DSSI produisent un recensement précis et
complet des activités et tâches prises en charge par les cadres infirmiers.
La seconde phase consiste à les classer à partir des intitulés de la “démarche
cadre” à savoir :
Ø autour de l'organisation
Ø animation
Ø gestion économique et financière
Ø information et communication
Ø formation
Ø études diverses
Ø sécurité qualité
Ø autres
La troisième phase consiste à classer selon les critères suivants
Ø tâches de secrétariat
Ø tâches médicales
Ø tâches soignantes
Ø manques des autres
25 Définition de la mission générale du cadre au CHU : “ dans le contexte de la politique de santé etde l’établissement, il crée les conditions d’adhésion des collaborateurs aux objectifs du service et duprojet d’établissement . Il assure un rôle de gestion, de coordination de l’information verticale ettransversale, d’animation d’équipe, d’organisation de moyens, de développement de compétences etd’évaluation, afin de permettre aux différents acteurs d’optimiser la qualité des prestations offertes auclient ”. Référentiel management du CHU
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -29
Ø dysfonctionnements
La dernière phase consiste au bilan de ce travail et à des propositions de
solutions.
L'analyse que nous faisons de cette étude nous permet d'orienter et de cibler
les éléments de recherche complémentaire à effectuer à savoir
Ø existe-il une similitude de situation dans d'autres établissements?
Ø et par voie de conséquence pouvons-nous généraliser les
résultats de cette analyse à d'autres hôpitaux?
1.2 LA RECHERCHE COMPLEMENTAIRE
Nous avons procédé en deux temps. Tout d'abord par questionnements
auprès de professionnels exerçant dans des établissements de taille identique et
dont les activités sont équivalentes.
Puis nous avons questionné lors de rencontres en formation des
professionnels qui ont publié sur le thème de la gestion du temps de travail dans la
littérature afin d'élargir notre réflexion.
1.2.1 L'enquête au sein des établissements
1.2.1.1 Le terrain d’études
Notre choix s'est porté sur des établissements où les activités et la taille
peuvent être comparatifs avec celui où nous allons prendre nos fonctions d'infirmier
général, à savoir des CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de moyenne importance
de 2200 lits et places en moyenne. Nous avons retenu par soucis d'efficacité dans la
conduite de l'enquête, l'établissement d'où nous sommes issus, puis celui où nous
allons prendre nos fonctions, et enfin les deux terrains de stage lors de notre
formation à l'ENSP (Ecole Nationale de la Santé Publique) ce qui représente quatre
établissements investigués.
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -30
1.2.1.2 Les personnes interrogées
Nous avons ciblé essentiellement les IG-DSSI (Infirmier Général- Directeur du
Service de Soins Infirmiers), les DRH (Directeur des Ressources Humaines) et les CI
(Cadres Infirmiers).
L'infirmier général a dans le cadre de ses missions définies dans le Décret N°
94-903 94-904 et 94-905du 18 Juillet 1994 la responsabilité de l’organisation du
service de soins infirmiers, il est donc directement impliqué dans la démarche de
mise en place de l'ARTT.
Le DRH responsable par délégation du directeur général de la conduite de la
politique de gestion des personnels sera le maître d' œuvre du projet d'ARTT.
Les cadres infirmiers objet de l'étude ont été choisi au hasard des rencontres
afin d'obtenir une objectivité maximale dans notre recherche. Dans cette même
optique, par confort et par contrainte de temps dans la réalisation de l'étude nous ne
les avons questionné que sur les lieux de stage.
1.2.1.3 Les techniques de recueil et les outils
Notre choix s'est axé sur des entretiens semi-directifs qui en terme de faisabilité
de la recherche nous apparaissait le plus adaptés. Nous entendons par entretiens
semi-directifs la définition qu’ en donnent Raymond Quivy et Luc Van Campenhoudt26« les méthodes d’entretien se distinguent par la mise en œuvre des processus
fondamentaux de communication et d’interaction humaine (…) par un contact direct
entre le chercheur et ses interlocuteurs et par une faible directivité de sa part (…) si
l’entretien est d’abord une méthode de recueil des informations, au sens le plus
riche, il reste que l’esprit théorique du chercheur doit rester constamment en éveil de
sorte que ses propres interventions amènent des éléments d’analyse aussi fécondes
que possibles ». Le déroulement de ces entretiens a eu lieu après prise de rendez-
vous soit face à face soit téléphonique selon les disponibilités des enquêtés et de
nous-mêmes.
Nous avons utilisé un guide d'entretien présenté en annexe N°5 afin de
présélectionner les orientations de la rencontre d'une part et de laisser cependant
une possibilité d'ouverture et d'élargissement aux enquêtés. “ L’entretien semi-directif
26 QUIVY Raymond VAN CAMPENOUDT Luc Manuel de recherche en sciences sociales Dunod 1995page 194
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Martine CARNOT - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - Année 2000 - -31
(…) est ni entièrement ouvert, ni canalisé par un grand nombre de questions
précises (…) le chercheur dispose d’une série de questions guide relativement
ouvertes (…) mais il ne posera pas forcément les questions dans l’ordre où il les a
annotées et sous la formulation prévue ” 27. La construction de ce guide découlant de
notre propre réflexion sur le thème traité et de l'analyse de l'étude pré citée dans le
paragraphe précédent.
1.2.2 L'interview de personnalités compétentes
1.2.2.1 De qui s'agit-il?
Nous avons questionné deux DRH qui sont intervenus à l’ENSP au cours du
module de gestion des ressources humaines dispensé dans le cadre de la formation
d’infirmier général, le premier sur la GPEC (Gestion Prévisionnelle des Emplois et
des Compétences) le second sur la mise en place d’outils de gestion des personnels.
D’autres personnes ont été questionnées à savoir deux infirmiers généraux
engagés en tant que militants dans des organisations syndicales différentes.
1.2.2.2 Quels sont nos objectifs?
Il s’agit pour nous d’obtenir des apports complémentaires de connaissances ou
de réflexions émanant de personnes déjà impliquées dans cette démarche afin
d’orienter plus précisément nos pistes de réflexion.
1.2.2.3 De quelle manière?
Sur rendez-vous par des entretiens f