L’Endoscopie bilio-pancréatique en

pratique courante.

A Salah

XXVIII ème Journées nationales d’hépato-gastroentérologie

et d’Endosocpie digestive

Décembre 2016

: Cholangiographie endoscopique par voie rétrograde

• 1968: premier cathétérisme biliaire: Mac Cune et Coll

1974 premières SE : Kawai; Classen

•Deux temps :

Temps endoscopique : cathétérisme

Temps radiologique : opacification

•Essor considérable avec une évolution des pratiques:

Diagnostic (affection BP) --> thérapeutique

•Actuellement : procédé thérapeutique : maladies biliopancréatiques : LVBP, drainage,…

CPRE

Objectifs :

•Connaitre les indications actuelles du cathétérisme biliaire ?

•Connaitre les conditions et les moyens nécessaires pour un geste de

cathétérisme.

•Comment réussir un cathétérisme biliaire, une sphinctérotomie

•Comment gérer les situations difficiles

•Connaître les complications de cette technique et comment en réduire

le risque ?

• Indications classiques de l’Endoscopie biliaire

Traitement de la LVBP quel que soit le contexte ++++

Pose de prothèse biliaire plastique ou métallique à visée palliative

pour obstacle de la VBP ou hilaire +++

Traitement de sténose bénignes: ballonnets-prothèses biliaires

• Les nouvelles indications

Cholangiopancréatoscopie et autres explorations diagnostiques

endocanalaires (cellvizio, minisonde…)

Traitements endocanalaires (PDT, Radiofréquence…)

Thérapeutiques pancréatique : PCC+

Salle d’endoscopie opératoire +++

Salle : ≥ 30 m2

A Salah

Cathéter d’opacification

L:200 à 240 cm

simple/double lumière

Fil guide

Hydrophile

ø:0,035inch,

L 200 à 480cm Sphinctérotme:

Fil de coupe L:20-35mm

Garde L:5-30mm

Petit matériel

Paniers ou ballonnets

d’extraction

A Salah

Matériel de lithotritie mécanique:Papillotome :

Sphinctérotme à garde courte

simple lumièreInfindibulotome:

Sphinctérotme à aiguille

distale rétractable

Matériel spécifique

Papillotomie et infundibulotomie

Autres matériels:

Introducteurs de prothèse

Ballonnets de dilatation; ..

Olympus-Boston-Coock

Anatomie du carrefour bilio-pancréatique

Variantes anatomiques

• Abord papillaire: Premier temps du cathétérisme

Difficultés fonction des variantes anatomiques; type ,

taille et siège de la papille;

Variantes anatomiques des papilles

Type et taille de la

papille ++

: Reflet des trajets bilio-

pancréatiques

A Salah

Variantes anatomiques des papilles

Siège de la papille ++

: reflet du sens de

l’abord papillaire

A Salah

Variantes anatomiques des papilles

Orifice de la papille + +

A Salah

• Abord avec un cathéter sur fil guide ou à l’aide d’un sphinctérotome

• Eviter l’injection préalable du produit de contraste

Temps I: Abord papillaire

A Salah

• Injection de produit de contraste mélangé à du SSI (70/30%)

• Injection douce , lente et à faible pression

• Intérêt d’avoir une cartographie biliaire complète

• Attention si vésicule en place (risque de cholécystite)

• Dans le drainage éviter l’injection si

le fil guide n’est pas en intra hépatique

Temps II: Opacification

A Salah

Sphinctérotomie endoscopique

• Section sécurisée de la papille

• Permet :

Assurer un drainage biliaire efficace

Evacuation spontanée ou instrumentale de

calculs biliaires

Faciliter le passage d’un drain ou de prothèse

• Le matériel doit être bien orienté dans la

voie biliaire

• Le fil de coupe ne doit pas être inséré trop

profondément

A Salah

Situations difficiles du cathétérisme biliaire

•Diverticule

•Calcul enclavé

•Envahissement tumoral papillaire,

•Billroth II

Papille para et intra diverticulaire.

• 9 à 32 % des CPRE

Gastrointestinal endoscopy; Volume 68, No. 5 : 2008 A Salah

Calcul enclavé ou papille tumorale.

Ampullome waterien

Cancer du pancréas

Calcul enclavé

A Salah

• Montages chirurgicaux de type by-pass

ou anse en Y (Billroth II)

• Abord par entéroscope.

• La région ampullaire sur le trajet de

l’anse afférente au pied de l’anastomose

• Cathétérisme effectué sur fil-guide

• Dilatation de la papille au ballonnet

préférée à la sphinctérotomie.

• Taux de succès de 80 %

P.-H. Deprez; GECB (2009) 33, 266—271

By-pass gastrique ou anse en Y

Echec de canulation profonde

• Plusieurs canulations pancréatiques

• Que faire ?

Pré coupe ou infundibulotomie ?

Prothèse pancréatique ou technique des deux fils guides ?

Technique de Rendez-vous

Drainage trans duodénal sous échoendoscopie (RDV technique) ?

A Salah

Schematic of needle knife fistulotomy.

Schematic of needle knife

precut papillotomy.

Papillotomie (pré coupe) et infundibulotomie:

C Mavrogiannis, C Liatsos, A Romanos, et al.

Gastrointestinal endoscopy; Volume 50, no. 3, 1999

Papillotomie et infundibulotomie

• Un fil guide pancréatique peut être mis dans le canal

pancréatique facilite la canulation biliaire du 2me fil guide

• Avantages

Ouvre l’accès biliaire,

Stabilise la papille

Facilite la mise en place d’une prothèse pancréatique.

Technique de 02 fils de guidage:

Yang et al. BMC Gastroenterology (2015) 15:150

Author Year Patients Success (%) PEP (%)

Gyökeres 2003 24 NA 8.3

Draganoy 2005 12 83 0

Xinopoulos 2011 112 44 6.1

Grönroos 2011 50 66 2

Hisa 2011 38 76 2.6

Ito 2013 25 72 4

Technique de 02 fils de guidage

DGW Standard P

Patients 137 137

Success

Within 10 attempts

and 10 min. 75 % 70 % NS

Total 98 % 97 % NS

PEP 20 % 17 %

Technique de 02 fils de guidage vs technique standard

Multicenter prospective RCT

Sasahira N, Endoscopy 2015; 47:421-9

• Facilite le cathétérisme biliaire difficile notamment si injection

multiple du canal pancréatique.

• Réduit le cathétérisme répété du canal pancréatique

• Réduit le risque de PA post-CPRE

• Plusieurs types de stents pancréatiques : 05 cm; 3,5 ou 5 Fr.

Prothèse pancréatique:

Yang et al. BMC Gastroenterology (2015) 15:150

Yang et al. BMC Gastroenterology (2015) 15:150

Prothèse pc vs technique de 02 fils de guidage

Wire-guided cannulation over a pancreatic stent versus double

guidewire technique in patients with difficult biliary cannulation

Retrospective cohort study; July 2009 and November 2014; 177 patients/3270

The stepwise approach using DGT followed by WGC-PS as needed facilitated

successful biliary cannulation and reduced the need for the needle-knife precut

technique.

Extraction de calcul : Extraction conventionnelle

•Extraction au panier de Dormia ou au ballonnet

•Concerne les calculs de petite taille

A Salah

Gros calculs:

Lithotritie mécanique Sphinctérotomie large; matériel spécifique

Lithotripteur

Olympus Lithotripteur

Boston Scientific

Macro dilatation

• Indications

Volumineux calcul,

Empierrement cholédocien

Voie biliaire rétrécie en aval du calcul,

Papille intra diverticulaire, cicatricielle

Extraction de gros calculs:

A Salah

Macro dilatation

• Avantages:

Technique facile,

Diminue la durée d’examen,

Clairance complète fréquente,

• Inconvénients:

Pancréatite aigue ++

Hémorragie ,

Perforation,

A Salah

Extraction de gros calculs:

Incarcération d’une sonde

de Dormia

•Situation fréquente

•Gros calcul pris dans une Dormia souple , non

extractible ou sphinctérotomie pas très large

•Recours à la lithotritie d’urgence ++

A Salah

Drainage biliaire endoscopique

•Ictère par obstacle sur les voies biliaires

•Obstacles bénins ou malins

•Prothèse en plastique ou métalliques auto-expansives

•Difficultés particulières comparées aux autres indications du cathétérisme

biliaire ++

Inaccessibilité ou envahissement de la papille,

Échec du cathétérisme sélectif de la VBP,

Échec du franchissement de la sténose par le fil guide ou par la

prothèse.

• Angiocholite, Ictère et prurit réfractaire sur obstacle des voies biliaires

• Délai > 3 semaines avant chirurgie d’exérèse à visée curative

• Palliatif si non résécable (permet la chimiothérapie)

• Dans les tumeurs du hile, cholangiogramme obligatoire: définir l' étendue de la

participation canalaire biliaire: L’IRM reste l’examen de référence (3)

Indications du drainage biliaire (1,2,3)

1. Lee JH. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21:463

2. Gerges C. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21:481

3. Mahesh Kr Goenka, Usha Goenka; Palliation: Hilar cholangiocarcinoma; World J Hepatol 2014; August 27; 6(8): 559-569

4. Baron TH, Petersen BT, Mergener K, et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest

Endosc2006;63(4 Suppl):S29-S34.

5. Prashant Kedia, Monica Gaidhane and Michel Kahaleh ; Clin Endosc 2013;46:543-551

• Indicateurs de qualité acceptés pour une CPRE : limite de canulation avec un taux d'échec à 3 % à 5 % dans les mains d’endoscopistes expérimentés (4) .

• L’échec du cathétérisme atteint les 10 % dans les indication pour drainage des obstacles néoplasiques (5)

Drainage biliaire endoscopique

Echecs et limites du drainage biliaire

• Étude rétrospective/334 patients.

• Janvier 2006 au 30 octobre 2014/ 406 gestes de drainage /2231 actes

de CPRE : (18.19%).

Drainage biliaire endoscopique

A Salah et coll ; CHU de Bâb El Oued; Alger

CPRE :

N: 1897

Drainage:

N: 334

P

Nom

bre

80 99 p < 0.001

% 4,21% 29,6 %

Taux d’échec dans les groupes CPRE et drainage.

Drainage biliaire endoscopique

Causes d’échecs du drainage biliaire.

A Salah et coll ; CHU de Bâb El Oued; Alger

SténosesbénignesN: 36

PancréasN: 97

VBPN: 45

VésiculeN: 21

HileN: 75

Compression N: 7

P

Echecs 4 12 9 6 22 2 0.01

% 11.11 % 12.37% 20.00 % 28.57 % 29.33 % 28.57 %

P :0.01

Drainage biliaire endoscopique

Succès clinique dans le drainage

Type d’étude Prothèse Nombre Succès clinique

Paik et al (2009) RCT SEMS 85 72(84.7%)

Sangchan et al (2012) RCT SEMS/PS 121 91(75,2%)

Zhao et al (2014) Meta analyse 48 à 93.9%

Jaap et al (2010) Retrospective Review SEMS/PS 90 73 (81%)

Prat et al (1998) RCT 101 97.1 %

Polydorou et al (1991) Retrospective Review PS 190 152 (80%)

Gastrointest Endoscopy; 2011;73:868-74.

Drainage biliaire endoscopique

Drainage biliaire

Ampulome

Waterien

A Salah

Cancer de la tête du

pancréas

Drainage biliaire

Cholangiocarcinome du hile

A Salah

Dilatation au ballonnet

d’une sténose

postopératoire

Complications post-CPRE

• Pancréatite aigue

• Hémorragie post CPRE

• Perforation

G. Costamagna et al; Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 865–881, 2008

Complications post-CPRE

Pancréatite Post-CPRE: Facteurs de risque

• Patient à haut risque:

Dysfonction oddienne

Sexe féminin; âge jeune

Antécédents de pancréatite

• Procédures à haut risque:

Précoupe

Injection multiples canaux

pancréatiques

Ampullectomie, Macrodilatation

Martin L. FreemanTechniques in Gastrointestinal Endoscopy 14 (2012) 148-155

Pancréatite Post-CPRE: Prévention

• Prothèse pancréatique ++ :

Méta analyse de 08 essais randomisés

656 patient

Réduction de la PA post-CPRE : OR: 0.22; 95% CI, (0.12-0.38; P < .01)

Abhishek Choudhary et al; Gastrointestinal Endoscopy. 73, Issue 2, February 2011, 275–282

Pancréatite Post-CPRE: Prévention

• Prothèse pancréatique chez les patients à haut risque:

Méta analyse de 10 essais randomisés

1176 patient

Réduction de la PA post-CPRE chez les patients à haut risque:

OR: 0.25; 95%CI (0.17-0.38; P < 0.001).

Qing-Qing Shi et al; World J Gastroenterol 2014 June 14; 20(22): 7040-7048

Pancréatite Post-CPRE: Prévention

• AINS :

Méta analyse de 05 essais randomisés

912 patient, voie rectale; peropératoire

PA: OR 0,36; PA grave: 0,10

B J Elmunzer et al; A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention

of post-ERCP pancreatitis; Gut 2008;57:1262–1267

Pancréatite Post-CPRE: que proposer en

pratique : recommandations ESGE

• 100 mg de diclofénac ou indométacine par voie rectale immédiatement

avant ou après la CPRE chez tous les patients sans contre-indication.

• Stent pancréatique prophylactique 5-Fr chez les patients à haut risque.

• Nombre de tentatives de canulation pancréatique aussi bas que possible.

• Restreindre le fil de guidage pancréatique pour des cas avec canulation

accidentelle répétée du canal pancréatique.

• La fistulotomie : préférée si canal biliaire dilaté jusqu'à la papille.

• Si pré coupe classique ou SE trans pancréatique stent pancréatique

(3-Fr ou 5-Fr); en place 12-24 heures post CPRE

• Pas de dilatation endoscopique papillaire par ballonnet comme une

alternative à sphinctérotomie dans CPRE routine; si cette technique est

utilisée , la durée de la dilatation doit être < à 1 minute

Dumonceau Jean-Marc et al. Updated ESGE Guideline for PEP prophylaxis…Endoscopy 2014; 46: 799–815

Hémorragie Post-CPRE: Prévention

• Préparation du patient :

CPRE : procédure à haut risque

: Arrêt anticoagulants (INR ≤ 1,5),

antiagrégants (clopidogrel; prasugrel)

Vit K si TP bas

Aspirine autorisée si indication . [1]

• Orientation de la SE

• Courant « Endocoupe »

Artère rétro-duodénale

Veitch Andrew M et al. Endoscopy in patients… Endoscopy 2016; 48: 1–18

Hémorragie Post-CPRE: Traitement

• Injection du sérum adrénaliné par une aiguille fine

• Coagulation diathermique

• Compression par ballonnet

• Pose de prothèse métallique couverte

• Clips: techniquement difficile par un duodénoscope

A Salah

Perforation Post-CPRE: Traitement

• Arrêt procédure

• Essai clips

• Aspiration nasogastrique

• Scanner en urgence

• Antibiotiques

• Surveillance médico-chirurgicale

Complications du drainage biliaire

• Complications précoces: 5 à 15 %

Lésions traumatiques hépatobiliaires, angiocholite par mauvaise position, migration, ou obstruction précoce (caillots, débris tumoraux)

Cholécystite aigue: injection importante du produit de contraste; obstruction du cystique par la prothèse métallique couverte.

• Complications tardives :

o Obstruction de la prothèse : Principale complication ; par sédimentation biliaire, ou extension du processus tumoral/ hyperplasie tissulaire (PM non couvertes)

Clin: angiocholite et/ou perturbations du bilan hépatique.

Prévention:

PP : remplacement de la prothèse/3 mois.(1,2)

PM : mise en place d’une PP ou PM à l’intérieure de celle obstruée.

o Migration de la prothèse:

0.5 à 1%; PP ou PM couvertes/ VBP ou le duodénum

• Mortalité : 1%

1) Bauret P, et al Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 765-766

2) Deviere J, Gastrointest Endosc 1988;34;95-101

Points forts

• La CPRE : acte thérapeutique : LVBP ; prothèse biliaire ;...

• Succès : repose sur la parfaite maîtrise des gestes (nombre d’actes par

an) ; la connaissance des indications et du matériel

• La prévention des complication passe par la meilleure connaissance de

la technique.

• Formation ; environnement ++.