L'endartériectomie carotidienne en urgence est sûre chez les patients ayant peu de comorbidités
Transcript of L'endartériectomie carotidienne en urgence est sûre chez les patients ayant peu de comorbidités
Recherche clinique
DOI of or
Adresse actVascular Surg
1DepartmeHaven, CT, US
2VA Conne
L’endart�eriectomie carotidienne en urgenceest sure chez les patients ayant peu decomorbidit�es
Hernan A. Bazan,1,2 Sanjeev Pradhan,1 Tormod S. Westvik,1 Bauer E. Sumpio,1
Richard J. Gusberg,1 Alan Dardik,1,2 New Haven et West Haven, Connecticut, Etats-Unis
Des publications r�ecentes d’�etablissements isol�es ont confirm�e l’efficacit�e de l’endart�eriectomiecarotidienne (EC) en urgence ou semi-urgence, bien qu’avec une mortalit�e et une morbidit�ep�eriop�eratoires plus �elev�ees. Nous avons d�etermin�e les r�esultats de l’EC en urgence dansdes hopitaux universitaires et g�en�eraux et si des facteurs li�es au patient ou �a l’hopital influen-caient les r�esultats. Les dossiers des patients ayant une EC dans tous les hopitaux nonf�ed�eraux dans l’�etat du Connecticut entre 1992 et 2002 ont �et�e revus, et les patients symptoma-tiques qui se sont pr�esent�es en urgence ou en semi-urgence ont �et�e compar�es aux patientstrait�es de mani�ere �elective. La r�egression logistique multivari�ee a �et�e employ�ee pour d�eterminerl’effet des facteurs de risque des patients sur la mortalit�e p�eriop�eratoire, les AVC, et les compli-cations cardiaques. Les patients ayant une EC en urgence (n¼ 764, 6,3%) ont eu des tauxp�eriop�eratoires plus �elev�es de mortalit�e (2% contre 0,3%, p< 0,0001) et d’AVC (2,9% contre1,1%, p< 0,0001) mais pas de complications cardiaques (3% contre 2,2%, p¼ 0,14) compar�esaux patients ayant une EC �elective (n¼ 11,312). Les patients ayant une EC en urgence et avecdes taux �elev�es de comorbidit�es associ�ees avaient un risque p�eriop�eratoire plus �elev�e demortalit�e (7,8% contre 0,4, p¼ 0,001), d’AVC (10,9% contre 0,8%, p¼ 0,0002), et de compli-cations cardiaques (14,1% contre 0,8%, p< 0,0001) compar�es aux patients se pr�esentant enurgence mais avec peu de comorbidit�es. La mortalit�e p�eriop�eratoire �etait associ�ee �a lar�ealisation de l’intervention dans les hopitaux �a faible capacit�e en lits (rapport de risque[OR]¼ 4,6, p¼ 0,01). Les AVC p�eriop�eratoires �etaient associ�es �a l’insuffisance r�enale(OR¼ 5,3, p¼ 0,04). Les complications cardiaques p�eriop�eratoires �etaient associ�ees au diab�ete(OR¼ 2,6, p¼ 0,03) et aux hopitaux �a faible capacit�e en lits (OR¼ 5, p< 0,01). L’admission enurgence �etait associ�ee �a l’age> 80 (OR¼ 1,2, p¼ 0,04), �a l’insuffisance r�enale (OR¼ 1,8,p¼ 0,05), et �a l’atteinte cardiaque (OR¼ 1,3, p< 0,01). L’EC en urgence a une mortalit�e et untaux d’AVC p�eriop�eratoires plus �elev�es par comparaison aux cas trait�es de mani�ere �elective.Cependant, le sous-ensemble de patients pr�esentant peu de comorbidit�es m�edicales associ�eeset n�ecessitant une EC en urgence est associ�e �a un faible taux de complications p�eriop�eratoires.Les patients pr�esentant des comorbidit�es m�edicales associ�ees graves qui ont besoin d’une ECen urgence peuvent former un groupe de patients �a haut risque pouvant faire envisager untransfert dans des grands centres ou un traitement alternatif.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2007.12.019.
uelle de H. A. Bazan : Department of Surgery, Section ofery, LSUHSC, New Orleans, LA 70118, USA.
nt of Surgery, Yale University School of Medicine, NewA.
cticut Healthcare System, West Haven, CT, USA.
Correspondance : Hernan A. Bazan, MD, Department of Surgery,Section of Vascular Surgery; LSUHSC, 533 Bolivar St, Room 524; NewOrleans, LA 70118, USA, E-mail: [email protected]
Ann Vasc Surg 2008; 22: 505-512DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.08.014� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS
547
548 Bazan et al. Annales de chirurgie vasculaire
INTRODUCTION
L’endart�eriectomie carotidienne �elective (EC) est le
traitement de r�ef�erence chez les patients symptoma-
tiques et asymptomatiques pr�esentant une st�enose
serr�ee de l’art�ere carotide. Les essais control�es ran-
domis�ees multicentriques ont prouv�e l’efficacit�e de
l’EC dans la pr�evention secondaire �a long terme
des AVC avec une mortalit�e et une morbidit�ep�eriop�eratoire suffisamment basses. 1-5 Cependant,
l’intervention chez les patients symptomatiques qui
se pr�esentent en urgence ou en semi-urgence reste
controvers�ee. Par exemple, le moment optimal de
l’EC apr�es un accident oculaire ou h�emisph�erique
homolat�eral n’est toujours pas �etabli. Dans les
ann�ees 60, de mauvais r�esultats �etaient obtenus
apr�es les interventions en urgence chez les patients
symptomatiques, et ces mortalit�es et morbidit�es
p�eriop�eratoires accrues �etait attribu�ees �a la trans-
formation h�emorragique d’un infarctus isch�emique.6,7 D’autres travaux rapportant une morbidit�ep�eriop�eratoire accrue apr�es EC pr�ecoce ont conduit�a recommander de retarder la chirurgie de 4
semaines si possible. 8-13 Cependant, des travaux
r�ecents sugg�erent l’avantage de l’EC pr�ecoce pour
empecher la r�ecidive d’AVC chez les patients
pr�esentant une bonne r�ecup�eration neurologique
sans h�emorragie au scanner. 14-15 La m�eta-analyse
des r�esultats de l’European et du North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NAS-
CET) a sugg�er�e un avantage de l’EC chez les patients
symptomatiques randomis�es dans un d�elai de 2
semaines des symptomes. 16 Cependant, le moment
optimal pour faire l’EC chez les patients sympto-
matiques n’est pas clairement �etabli.
En outre, il y a des donn�ees limit�ees au sujet de
l’impact des facteurs de risque li�es aux patients et �al’hopital sur les r�esultats apr�es EC urgente ou
semi-urgente. Puisque plusieurs facteurs de risque
li�es au patient, tels que l’insuffisance r�enale et les
maladies cardiaques, sont li�es �a de plus mauvais
r�esultats p�eriop�eratoires et �a long terme qu’apr�es
EC �elective, 17-19 il est important de d�eterminer si
ces facteurs sont �egalement associ�es �a de moins bons
r�esultats apr�es EC faite en urgence.
Les patients se pr�esentant en urgence ou en semi-
urgence repr�esentent un groupe de patients �a haut
risque, dont le traitement est actuellement
controvers�e. L’angioplastie carotidienne avec stent-
ing (ACS) est une m�ethode alternative pour traiter
les st�enoses carotidiennes chez les patients
consid�er�es �a haut risque de complications chirurgi-
cales ; cependant, les �etudes multicentriques
r�ecentes ont d�emontr�e que l’ACS n’est pas un traite-
ment parfait pour tous les patients �a haut risque,
avec diff�erents niveaux de risque et de b�en�efice
pour des sous-groupes de patients ; 20-22 quelques
groupes �a haut risque, tels que les octog�enaires, ont
des r�esultats am�elior�es apr�es EC. 22 Puisque plu-
sieurs s�eries s�electionn�ees ont rapport�e des r�esultats
d�efavorables accrus apr�es EC en urgence, nous
avons d�etermin�e si certains groupes vus en urgence
avaient un risque acceptable de complications
p�eriop�eratoires apr�es EC dans une pratique com-
munautaire, clarifiant le role de cette proc�edure
g�en�eralement �a faible risque dans des circonstances
de risque plus �elev�e.
METHODES
Une base de donn�ees se composant des dossiers de
sortie des patients de tous les hopitaux des soins
aigus non f�ed�eraux du Connecticut est tenue par
Chime, Inc. (www.cthosp.org ; Wallingford, CT,
Etats-Unis). Le Connecticut Hospital Association
(CHA) Chime Data Program a �etabli et maintient un
syst�eme d’information de soins de sant�e qui incor-
pore des donn�ees d�emographiques, cliniques,
financi�eres pour l’Etat remontant �a 1980. Des rap-
ports contenant des variables choisies sont disponi-
bles comme service pay�e par honoraires. Un
algorithme pr�ec�edemment publi�e a �et�e employ�epour retenir toutes les proc�edures d’EC faites entre
1992 et 2002 �a partir de la base de donn�ees Chime.17-19
Les r�esum�es de sortie ont �et�e s�electionn�es s’ils
contenaient le groupe reli�e au diagnostic (DRG) 5
(proc�edures vasculaires extra-craniennes), le code
de proc�edure 38.12 (endart�eriectomie tete/cou) de
la Classification Internationale des Maladies, 9�eme
r�evision, Modification Clinique (ICD-9-CM), et le code
diagnostic principal 433.xx de l’ICD-9-CM (occlu-
sion et st�enose des art�eres pr�e-c�er�ebrales). L’exac-
titude de l’algorithme dans cette base de donn�ees a
pr�ec�edemment �et�e v�erifi�ee. 17-19 Les dossiers hos-
pitaliers de chaque proc�edure d’EC ont �et�eind�ependamment pass�es en revue par le CHA et
class�es comme �electifs, urgents, ou semi-urgents
selon les notes du m�edecin qui sp�ecifiaient explici-
tement la nature de l’admission ; les dossiers sans
d�esignation ont �et�e exclus de l’analyse. Les r�esultats
analys�es �etaient la mort �a l’hopital, les AVC
p�eriop�eratoires (ICD-9 997.0 : complications du
syst�eme nerveux, infarctus c�er�ebro-vasculaire
iatrog�ene, et h�emorragie), et les complications car-
diaques p�eriop�eratoires (ICD-9 997.1 : arret car-
diaque, insuffisance, d�efaillance cardiorespiratoire,
insuffisance cardiaque et arythmies, pendant ou
apr�es une proc�edure).
Vol. 22, No. 4, 2008 EC en urgence chez les patients �a faible risque 549
Les caract�eristiques d�emographiques identifi�ees�etaient l’age, le sexe, les AVC, la pr�esence d’une
maladie cardiaque, d’une broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO), d’un diab�ete, d’une
hypertension, et d’une insuffisance r�enale. Les
patients �etaient consid�er�es symptomatiques s’ils
avaient une histoire d d’amaurose transitoire,
d’accident isch�emique transitoire (AIT), ou d’AVC ;
les patients pouvaient avoir plus d’un symptome.
Un score de complexit�e a �et�e employ�e pour clas-
sifier la s�ev�erit�e globale des comorbidit�es des
patients. Le score de complexit�e dans cette base de
donn�ees est la variable de risque de mortalit�e All
Patient Refined Diagnosis Related Groups (APR-
DRG) (3 M Health Information Systems, St. Paul,
MN, Etats-Unis) ; cette variable consid�ere des fac-
teurs li�es au patient qui pr�evoient les r�esultats cli-
niques et est stratifi�ee en quatre classes : 1, gravit�emineure ; 2, mod�er�ee ; 3, importante ; ou 4, extreme
de la maladie. Les classes 1 et 2 �etaient consid�er�ees
comme des scores faibles, tandis que les classes 3 et 4�etaient consid�er�ees des scores �elev�es. Cette variable�etait disponible dans la base de donn�ees Chime
commencant en 1997.
La capacit�e en lits hospitali�ere �etait stratifi�ee en
tiers inf�erieur, moyen, et sup�erieur de toutes les
capacit�es de lits de l’Etat ; l’inf�erieur correspond �a<132 lits, le moyen �a 133-279, et le sup�erieur �a>280. Le volume annuel d’EC de l’hopital �etait
d�efini comme bas, moyen, ou haut si le volume
annuel d’EC, �electives, urgentes et semi-urgentes,�etait �10, entre 10 et 49, ou >50. Les autres fac-
teurs li�es �a l’hopital �etaient le bassin de vie (moins
ou plus de 75.000 personnes), la localisation de
l’hopital (urbain, suburbain, ou rural), le statut
universitaire (universitaire ou communautaire), et
la pr�esence ou l’absence de r�esidents en chirurgies.
Les effets des comorbidit�es li�ees aux patients et
des facteurs associ�es �a l’hopital sur les r�esultats ont�et�e analys�es par analyse univari�ee ; les valeurs de
p ont �et�e calcul�ees en employant le test du chi2 ou
le test exact de Fischer. La r�egression logistique a �et�eemploy�ee pour l’analyse multivari�ee. Tous les tests�etaient �a deux entr�ees, et p< 0,05 �etait consid�er�estatistiquement significatif (Statview 5.0 ; Institut
SAS, Cary, OR, Etats-Unis).
RESULTATS
Il y a eu 12.076 EC faites entre 1992 et 2002 dans
l’�etat du Connecticut, identifi�ees comme �electives,
urgentes, ou semi-urgentes ; 9.964 (82,5%) ont �et�efaites chez des patients asymptomatiques et 2.112
(17,5%) chez des patients symptomatiques. Il y avait
764 (6,3%) proc�edures faites en urgence ou semi-
urgence chez des patients symptomatiques ; ils
sont le sujet de cette �etude. Les facteurs
d�emographiques de ces patients et les
caract�eristiques des hopitaux dans lesquels les EC�etaient faites sont �enum�er�es au Tableau I. La plu-
part des proc�edures urgentes (>95%) ont �et�e faites
dans des hopitaux au volume op�eratoire �electif
moyen ou �elev�e (Tableau I). La mortalit�e et les
AVC p�eriop�eratoires, mais pas les complications
cardiaques, �etaient sensiblement plus fr�equents
chez les patients ayant une EC en urgence que
chez les patients �electifs (Tableau II).
L’effet des comorbidit�es et des facteurs li�es �al’hopital sur les r�esultats p�eriop�eratoires apr�es EC
en urgence a �et�e examin�e en analyse univari�ee
(Tableau III). Le diab�ete �etait associ�e �a un plus
grand risque de complications cardiaques
p�eriop�eratoires ( p¼ 0,01), et l’insuffisance r�enale�etait associ�ee �a un plus grand risque d’AVC
p�eriop�eratoire ( p¼ 0,05). La r�ealisation de l’EC
dans un hopital �a faible capacit�e de lits �etait associ�ee�a un plus grand risque de mortalit�e p�eriop�eratoire
( p< 0,01) et de complications cardiaques ( p< 0,01)
et �a une tendance �a un risque accru d’AVC
( p¼ 0,07). La r�ealisation d’une EC en urgence dans
un hopital rural �etait associ�ee �a un plus grand risque
de complications cardiaques p�eriop�eratoires
( p< 0,01). Il n’y avait aucun effet du volume
annuel d’EC de l’hopital sur les r�esultats chez les
patients admis en urgence. En outre, il n’y avait
aucune diff�erence des r�esultats apr�es EC en urgence
entre les hopitaux ex�ecutant plus de 100 proc�edures
par an et ceux en ex�ecutant moins de 100 par an
(donn�ees non montr�ees), seuil propos�e par la
Leapfrog Initiative comme pouvant etre associ�e �a de
meilleurs r�esultats. 23
Comme les patients ayant une EC en urgence ont
des taux plus �elev�es de mortalit�e et d’AVC
p�eriop�eratoires compar�ees aux patients admis de
mani�ere �elective (Tableau II), nous avons
d�etermin�e si les patients admis en urgence avaient
des taux plus �elev�es de comorbidit�e globale que les
patients admis dans des conditions �electives. Pour
d�eterminer la comorbidit�e globale des patients et
r�eduire au minimum le biais potentiel du �a la sous-�evaluation de diff�erents facteurs de risque, nous
avons d�etermin�e la distribution des scores de com-
plexit�e chez ces patients. Les patients qui avaient
une EC en urgence avaient un plus grand pour-
centage de scores de complexit�e �elev�es (scores de 3
ou 4) compar�es aux patients ayant une EC �elective
(19,9% contre 5,8%, p< 0,0001 ; Tableau IVA). Ces
r�esultats sugg�erent que les patients ayant une EC
urgente ont des taux plus �elev�es de comorbidit�es
que les patients ayant une EC �elective.
Tableau II. R�esultats p�eriop�eratoires chez les
patients ayant une EC en urgence compar�es aux
patients ayant une intervention �elective
n Mortalit�e AVCComplicationcardiaque
Urgence 764 1,96% 2,88% 3,01%
Elective 11,312 0,33% 1,13% 2,19%
pa <0,0001 <0,0001 0,14
aanalyse du chi2.
Tableau I. Analyse de la d�emographie des
patients, des facteurs de risque, et des
caract�eristiques des hopitaux pour 764 patients
ayant une EC en urgence
Age (ans)
<65 185 (24,2%)
65-69 131 (17,1%)
70-79 295 (38,6%)
�80 153 (20%)
Hommes 465 (60,9%)
Caucasiens 728 (95,3%)
Cardiopathie 162 (21,2%)
BPCO 97 (12,7%)
Diab�ete 202 (26,4%)
Hypertension 540 (70,7%)
Insuffisance r�enale 14 (1,8%)
Symptomes
Amaurose 135 (17,7%)
AIT 223 (29,2%)
AVC 464 (60,7%)
Capacit�e en lits
Faible (�132) 125 (16,4%)
Moyenne (133-279) 273 (35,7%)
Elev�ee (�280) 366 (47,9%)
Bassin de vie
<75.000 219 (28,7%)
�75.000 545 (71,3%)
Site
Urbain 562 (73,5%)
Suburbian 158 (20,7%)
Rural 44 (5,8%)
Situation acad�emique
Hopital universitaire 259 (33,9%)
Hopital g�en�eral 505 (66,1%)
R�esidents
Oui 501 (65,6%)
Non 263 (34,4%)
Volume d’EC
Faible (�10) 35 (4,6%)
Moyen (10-49) 391 (51,2%)
Elev�e (�50) 338 (44,2%)
550 Bazan et al. Annales de chirurgie vasculaire
Nous avons ensuite d�etermin�e s’il y avait une
diff�erence dans les r�esultats entre les patients ayant
une EC urgente avec des taux de comorbidit�es faible
ou �elev�e. La majorit�e des patients (80%) ayant une
EC en urgence avaient des scores de complexit�e fai-
bles (1 ou 2, Tableau IVA) et une mortalit�ep�eriop�eratoire semblable aux patients ayant une EC�elective (0,4% contre 0,3%, p¼ 0,57 ; Tableau IVB) ;
il n’y avait �egalement aucune diff�erence significative
du taux p�eriop�eratoire d’AVC (0,8% contre 1,1%,
p> 0,99) ou de complications cardiaques (0,8%
contre 2,2%, p¼ 0,19) avec les patients �electifs.
Cependant, quelques patients (20%) ayant une EC
en urgence avaient des scores de complexit�e �elev�es (3
ou 4) avec une mortalit�e p�eriop�eratoire accrue par
comparaison avec les patients ayant une EC urgente
mais avec des scores de complexit�e faibles (7,8%
contre 0,4%, p¼ 0,001). De meme, les AVC
p�eriop�eratoires (10,9% contre 0,8%, p¼ 0,0002) et
les complications cardiaques (14,1% contre 0,8%,
p< 0,0001) �etaient plus fr�equents chez les patients
trait�es en urgence avec des scores de complexit�e�elev�es. Ces r�esultats sugg�erent que la mortalit�e et la
morbidit�e p�eriop�eratoires accrues apr�es EC en
urgence (Tableau II) refl�etent le sous-ensemble de
patients admis en urgence et ayant un grand nombre
de comorbidit�es.
La r�egression logistique multivari�ee a �et�eemploy�ee pour d�eterminer les effets des facteurs
de risque associ�es au patient et �a l’hopital sur les
r�esultats apr�es EC en urgence (Tableau V). La fai-
ble capacit�e en lits de l’hopital �etait le seul facteur li�e�a un plus grand risque de mortalit�e p�eriop�eratoire
(rapport de risque [OR]¼ 4,55, p¼ 0,01). L’insuffi-
sance r�enale �etait associ�ee �a un plus grand risque
d’AVC p�eriop�eratoire (OR¼ 5,33, p¼ 0,04) ; le
diab�ete (OR¼ 2,62, p¼ 0,03) et la faible capacit�e en
lits de l’hopital (OR¼ 5,03, p< 0,001) �etaient
associ�es �a un plus grand risque de complications
cardiaques p�eriop�eratoires.
Enfin, nous avons utilis�e l’analyse multivari�ee
pour d�eterminer les facteurs de risque li�es au patient
pr�edictifs d’une admission urgente ou semi urgente
parmi tous les patients ayant une EC dans une pra-
tique d’hopital g�en�eral. Un age� 80 ans (OR¼ 1,22,
p¼ 0,04), une cardiopathie (OR¼ 1,29, p< 0,01), et
une insuffisance r�enale (OR¼ 1,76, p¼ 0,05)�etaient ind�ependamment pr�edictifs d’une admission
urgente ou semi-urgente (Tableau VI).
DISCUSSION
Les patients se pr�esentant en urgence avec une
st�enose carotidienne serr�ee symptomatique restent
un d�efi clinique. A notre connaissance, nous rappor-
tons la plus grande analyse de l’EC en urgence
Tableau III. Analyse des comorbidit�es et des caract�eristiques hospitali�eres avec les r�esultats
p�eriop�eratoires chez les patients ayant une EC en urgence
Mortalit�e p AVC p Cardiac p
Age (ans)
<65 1,1% 0,25 2,1% 0,55 2,2% 0,23
65-69 1,5% 2,3% 3,8%
70-79 1,7% 2,7% 2%
>80 3,9% 4,6% 5,2%
Sexe
Masculin 2,1% 0,64 2,4% 0,29 3% >0,99
F�eminin 1,7% 3,7% 3%
Race
Blanche 1,8% 0,15 3% >0,99 3% >0,99
Autre 5,6% 0 2,8%
Cardiopathie
Oui 0,6% 0,21 1,8% 0,59 4,3% 0,29
Non 2,3% 3,1% 2,6%
BPCO
Oui 4,1% 0,10 4,1% 0,43 4,1% 0,52
Non 1,6% 2,7% 2,8%
Diab�ete
Oui 2,5% 0,56 3,5% 0,62 5,4% 0,01*
Non 1,8% 2,7% 2,1%
Hypertension
Oui 1,9% 0,78 2,2% 0,09 3,3% 0,49
Non 2,2% 4,5% 2,2%
Insuffisance r�enale
Oui 7,4% 0,24 14,2% 0,05* 3,1% >0,99
Non 1,9% 2,7% 0
Capacit�e en lits de l’hopital
Faible 5,6% <0,01* 4,8% 0,07 8% <0,01*
Moyenne 1,1% 1,1% 1,5%
Grande 1,4% 3,5% 2,5%
Bassin de vie
<75,000 3,2% 0,15 3,2% 0,81 4,1% 0,25
�75,000 1,5% 2,8% 2,6%
Site
Urbain 2,3% 0,82 2,3% 0,91 2,8% <0,01*
Suburbain 2,5% 2,5% 1,3%
Rural 1,8% 3% 11,3%
Environnement acad�emique
Universitaire 1,5% 0,78 3,1% 0,82 3,1% 0,99
G�en�eral 2,2% 2,7% 3%
R�esidents
Oui 1,4% 0,17 3% 0,99 2,8% 0,66
Non 3% 2,7% 3,4%
Volume EC
Faible 2,9% 0,38 2,9% 0,35 2,9% 0,87
Moyen 2,6% 2,1% 3,3%
Elev�e 1,2% 3,8% 2,6%
*Significativit�e statistique, p� 0,05.
Vol. 22, No. 4, 2008 EC en urgence chez les patients �a faible risque 551
publi�ee jusqu’ici. Nous d�emontrons que les patients
de l’�etat du Connecticut qui sont symptomatiques et
se pr�esentent en urgence pour une EC ont une
mortalit�e et un taux d’AVC p�eriop�eratoires accrus,
mais pas plus de complications cardiaques, compar�es
aux patients qui se pr�esentent de mani�ere �elective.
Cependant, la mortalit�e et les AVC p�eriop�eratoires
accrus �etaient limit�es aux patients se pr�esentant en
urgence avec des scores de complexit�e �elev�es. La
mortalit�e p�eriop�eratoire chez les patients urgents
Tableau V. Analyse multivari�ee des facteurs li�es
au patient et �a l’hopital associ�es aux r�esultats
p�eriop�eratoires apr�es EC en urgence
p ORIntervalleconfiance 95%
Mortalit�e p�eriop�eratoire
Age �80 0,11 2,43 0,81-7,28
Non blanc 0,07 4,59 0,89-23,8
Cardiopathie 0,19 0,25 0,03-1,9
BPCO 0,12 2,60 0,78-8,7
Diab�ete 0,51 1,46 0,47-4,5
Hypertension 0,61 0,75 0,25-2,3
Insuffisance r�enale 0,28 3,47 0,37-32,7
Hopital g�en�eral 0,84 0,87 0,23-3,3
Faible capacit�e en lits 0,01* 4,55 1,3-14,9
AVC p�eriop�eratoire
Age �80 0,23 1,79 0,69-4,6
Non blanc 0,97 <0,01 -
Cardiopathie 0,31 0,52 0,15-1,8
BPCO 0,47 1,5 0,49-4,7
Diab�ete 0,48 1,4 0,55-3,6
Hypertension 0,09 0,48 0,20-1,1
Insuffisance r�enale 0,04* 5,33 1,07-26,6
Hopital g�en�eral 0,42 0,67 0,25-1,8
Faible capacit�e en lits 0,21 1,99 0,67-5,8
Complication cardiaque p�eriop�eratoire
Age �80 0,16 1,92 0,78-4,7
Non blanc 0,89 0,87 0,11-7,1
Cardiopathie 0,45 1,44 0,57-3,6
BPCO 0,47 1,52 0,49-4,7
Diab�ete 0,03* 2,62 1,12-6,2
Hypertension 0,48 1,44 0,52-4
Insuffisance r�enale 0,98 <0,1 -
Hopital g�en�eral 0,17 0,48 0,17-1,4
Faible capacit�e en lits <0,01* 5,03 1,83-13,7
*Significativit�e statistique, p� 0,05.
Tableau IV. Comorbidit�e globale �elev�ee chez les
patients vus en urgence pour une EC et effet sur
les r�esultats
A: Fr�equence accrue des scores de complexit�e �elev�es chez lespatients ayant une EC en urgence compar�es aux patients ayantune EC �elective
Urgence Elective
Score de complexit�e N % n %
1 99 30,8% 4,809 73,9%
2 158 49,2% 1,311 20,2%
3 52 16,2% 325 4,9%
4 12 3,7% 57 0,9%
B: Taux de morbidit�e et de mortalit�e p�eriop�eratoires moindreschez les patients ayant des scores de complexit�e faibles (classe 1ou 2) compar�es �a des taux plus �elev�es chez les patients ayant desscores �elev�es (classe 3 ou 4)
Score decomplexit�e Mortalit�e AVC
Complicationcardiaque
1 0% 1,0% 0%
2 0,6% 0,6% 1,3%
3 5,8% 3,9% 9,6%
4 16,7% 41,6% 33,3%
pa <0,0001 <0,0001 <0,0001
aanalyse du chi2.
552 Bazan et al. Annales de chirurgie vasculaire
symptomatiques �etait �egalement associ�ee au traite-
ment dans des hopitaux �a faible capacit�e en lits.
Ces r�esultats sugg�erent que les patients �a haut risque
qui se pr�esentent en urgence pour une EC ne sont
pas transf�er�es dans de grands centres en d�epit de la
r�egionalisation des soins pour les patients �electifs.
Nous avons identifi�e plusieurs facteurs de risque
li�es aux patients associ�es �a de mauvais r�esultats
apr�es EC en urgence. Les facteurs de risque li�es
aux patients qui ont �et�e traditionnellement associ�es�a un plus grand risque de complications cardiaques
et d’AVC p�eriop�eratoires ont �egalement �et�eidentifi�es dans notre analyse. Par exemple, le
diab�ete est associ�e aux complications cardiaques et
l’insuffisance r�enale est associ�ee �a un plus grand
risque d’AVC (Tableau V). Cependant, bien que la
pr�esentation symptomatique soit un facteur de ris-
que pour des r�esultats d�efavorables dans beaucoup
d’�etudes, 24,25 tous les patients dans cette �etude�etaient symptomatiques.
Pour r�eduire le biais potentiel de rapports insuffi-
sants dans cette analyse d’une base de donn�ees
administrative, nous avons utilis�e un score global
de complexit�e valid�e qui refl�ete les comorbidit�es
des patients et est associ�e aux r�esultats. En
employant ce score de complexit�e, nous
d�emontrons que les patients urgents symptomati-
ques ont un plus de comorbidit�es que les patients
�electifs (Tableau IVA). Cependant, nous croyons
que notre observation importante est que la
mortalit�e et les AVC p�eriop�eratoires accrus dans les
cas trait�es en urgence sont limit�es �a la minorit�e de
patients pr�esentant des taux �elev�es de comorbidit�es
m�edicales. R�eciproquement, la plupart des patients
se pr�esentant en urgence mais avec peu de com-
orbidit�es avaient des r�esultats p�eriop�eratoires sem-
blables �a ceux qui ont eu une EC �elective (Tableau
IVB). Ces r�esultats sugg�erent que les patients se
pr�esentant en urgence avec une st�enose caroti-
dienne symptomatique mais peu de comorbidit�es
m�edicales sont des patients �a « bon-risque » qui
peuvent etre op�er�es sans risque d’une EC, avec de
taux de mortalit�e et de morbidit�e p�eriop�eratoires
semblables �a ceux pr�evues apr�es une intervention�elective. En outre, puisque seulement 48% des cas
symptomatiques et urgents sont trait�es dans de
grands centres (Tableau I) compar�es �a 58% de tous
Tableau VI. Analyse multivari�ee des
comorbidit�es des patients associ�ee aux EC en
urgence
Facteur de risque p OR IC 95%
Age �80 0,04* 1,22 1,01-1,46
Sexe masculin 0,13 1,12 0,97-1,31
Cardiopathie <0,01* 1,29 1,08-1,55
BPCO 0,62 1,06 0,85-1,32
Diab�ete 0,46 1,07 0,90-1,26
Hypertension 0,27 1,10 0,93-1,29
Insuffisance r�enale 0,05* 1,76 1,00-3,08
*Significativit�e statistique, p� 0,05.
Vol. 22, No. 4, 2008 EC en urgence chez les patients �a faible risque 553
les patients de l’Etat, 17 il est probable que la
pr�esentation en urgence empeche le transfert dans
de plus grands centres. Le transfert des patients �ahaut risque pr�esentant une st�enose carotidienne
asymptomatique peut empecher le d�eveloppement
des symptomes urgents qui augmentent le risque
d’�evolution d�efavorable. 26
Il est �egalement possible que les patients �a haut
risque qui se pr�esentent en urgence avec une
st�enose carotidienne symptomatique puissent tirer
b�en�efice de traitements alternatifs, dont le SAC ou
la prise en charge m�edicale. Les essais Stenting and
Angioplasty with Protection in Patients at High
Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) and Stent-
Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid
Artery vs. Endarterectomy (SPACE) ont rapport�el’�equivalence de l’EC et du SAC chez les patients
m�edicalement « �a haut risque », mais la majorit�ede ces patients �etaient trait�es �electivement. 20,22
Hobson et al.27 ont rapport�e un risque huit fois
sup�erieur d’AVC chez les octog�enaires ayant un
SAC, proposant que l’EC soit pr�ef�er�ee chez les
patients ag�es ayant besoin du traitement d’une
st�enose carotidienne symptomatique ; ces r�esultats
sugg�erent que les patients consid�er�es « �a haut risque »
en raison de l’age seul et qui se pr�esentent en
urgence devraient si possible etre transf�er�es dans de
grands centres. Cependant, il n’y a aucune �etude
d�efinitive qui sugg�ere des r�esultats am�elior�es avec le
SAC ou d’autres strat�egies alternatives chez les
patients �a haut risque qui se pr�esentent en urgence.
Les donn�ees pr�eliminaires de l’essai Carotid
ACCULINK/ACCUNET Postapproval Trial to Unco-
ver Rare Events (CAPTURE) pour d�ecouvrir des�ev�enements rares sugg�erent un risque plus �elev�e de
r�esultats d�efavorables chez les patients symptoma-
tiques se pr�esentant en urgence trait�es par SAC. 28
Nous avons �egalement examin�e l’impact de plu-
sieurs facteurs li�es �a l’hopital sur les r�esultats apr�es
EC en urgence. La r�ealisation d’une EC en urgence
dans les hopitaux �a faible capacit�e en lits, qui a �et�e
pr�ec�edemment corr�el�ee avec les hopitaux qui
ex�ecutent peu d’EC dans l’Etat du Connecticut, 17
a �et�e ind�ependamment associ�ee �a une mortalit�e et �ades complications cardiaques p�eriop�eratoires
accrues (Tableau V). Il est possible que notre cons-
tatation que le volume de l’hopital n’�etait pas
associ�e �a un plus grand risque de r�esultats
d�efavorables (Tableau III) refl�ete la gravit�e globale
de la maladie des patients se pr�esentant en urgence ;
cependant, nous n’avons �egalement trouv�e aucune
diff�erence dans les r�esultats quand l’analyse �etait
ex�ecut�ee pour les hopitaux traitant plus de 100 cas
par an compar�es aux hopitaux traitant moins de 100
cas par an. 23 Les taux plus �elev�es de r�esultats
d�efavorables dans les hopitaux avec moins de lits
peuvent refl�eter un risque accru dans de petits
hopitaux avec une insuffisance des ressources
requises pour ce groupe de patients ; de plus petits
hopitaux peuvent avoir peu de services de soins
aigus facilement disponibles, tels qu’un laboratoire
de cath�et�erisme cardiaque ou une unit�e permanente
de soins continus. Il est �egalement possible que les
r�esultats bas�es sur le volume op�eratoire ou
l’exp�erience individuelle des chirurgiens puissent
etre plus appropri�es que le volume de l’hopital chez
les patients symptomatiques et �a haut risque vus en
urgence. 29
Les limites de cette �etude incluent la nature
r�etrospective de la revue des donn�ees et le risque
bien connu de sous-codage des variables dans les
bases de donn�ees administratives. Cependant,
l’exactitude de cette grande base de donn�ees
contemporaine a �et�e v�erifi�ee pr�ec�edemment, 17-19
et nous avons utilis�e un score valid�e de complexit�epour �evaluer la gravit�e globale de la maladie des
patients. Une autre limite est le manque d’infor-
mation temporelle dans cette base de donn�ees
concernant le moment de l’intervention apr�es
l’admission du patient �a l’hopital. En outre, la raison
de l’admission en urgence, les symptomes pr�ecis, le
degr�e de st�enose, et l’utilisation pr�eop�eratoire des
agents antiplaquettaires ne sont pas disponibles. Par
ailleurs, la contribution des facteurs li�es au chi-
rurgien et de la pr�esence de diff�erents chirurgiens
dans des hopitaux de taille diff�erente ne sont pas
disponibles. Il est �egalement possible que quelques
patients r�ef�er�es pour un SAC aient pu ne pas avoir�et�e inclus dans cette �etude ; pour �eliminer cette
source potentielle de biais de r�ef�erence, nous avons
seulement inclus les patients soign�es avant 2003,
moment ou un plus grand nombre de SAC ont �et�er�ealis�es dans l’Etat.
Nous concluons que l’EC peut etre faite chez les
patients qui ont peu de comorbidit�es ou des
comorbidit�es bien control�ees et qui se pr�esentent
554 Bazan et al. Annales de chirurgie vasculaire
en urgence pour le traitement d’une st�enose caroti-
dienne symptomatique, avec de faibles taux de
mortalit�e et de morbidit�e p�eriop�eratoires. Cepen-
dant, les patients pr�esentant un grand nombre de
comorbidit�es (patients « �a haut risque ») vus en
urgence avec des l�esions carotidiennes symptomati-
ques avaient des taux de complications
p�eriop�eratoires augment�es apr�es EC. Les patients �ahaut risque ayant besoin du traitement urgent
d’une st�enose carotidienne symptomatique
devraient si possible etre adress�es �a de grands cen-
tres. Des �etudes additionnelles focalis�ees sur les
patients se pr�esentant en urgence avec une st�enose
carotidienne mod�er�ee ou serr�ee sont n�ecessaires
avant que des strat�egies alternatives additionnelles
de traitement soient pr�econis�ees.
REFERENCES
1. ACAS Collaborators. Endarterectomy for asymptomatic
carotid artery stenosis. Executive Committee for the
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA
1995;273:1421-1428.
2. NASCET Collaborators. Beneficial effect of carotid endarte-
rectomy in symptomatic patients with high-grade carotid
stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarte-
rectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445-453.
3. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Colla-
borative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by
successful carotid endarterectomy in patients without recent
neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet
2004;363:1491-1502.
4. Hobson RW. Role of carotid endarterectomy in asympto-
matic carotid stenosis: a Veterans Administration Coopera-
tive Study. Stroke 1986;17:534-539.
5. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group.
Randomised trial of endarterectomy for recently sympto-
matic carotid stenosis: final results of the MRC European
Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-1387.
6. Wylie EJ, Hein MF, Adams JE. Intracranial hemorrhage
following surgical revascularization for treatment of acute
strokes. J Neurosurg 1964;21:212-216.
7. Blaisdell WF, Clauss RH, Galbraith JG, Imparato AM,
Wylie EJ. Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion IV: a
review of surgical considerations. JAMA 1969;209:1889-1895.
8. Gasecki AP, Ferguson GG, Eliasziw M, et coll. Early endar-
terectomy for severe carotid artery stenosis after a
non- disabling stroke: results from the North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. J Vasc Surg
1994;20:288-295.
9. Whittemore AD, Ruby ST, Couch NP, Mannick JA. Early
carotid endarterectomy in patients with small, fixed neuro-
logic deficits. J Vasc Surg 1984;1:795-799.
10. Piotrowski JJ, Bernhard VM, Rubin JR, et coll. Timing of
carotid endarterectomy after acute stroke. J Vasc Surg
1990;11:45-52.
11. Paty PSK, Darling C, Woratyla S, Chang BB, Kreinberg PB,
Shah DM. Timing of carotid endarterectomy in patients with
recent stroke. Surgery 1997;122:850-855.
12. Rockman CV, Maldonando TS, Jacobowitz GR, et coll. Early
carotid endarterectomy in symptomatic patients is associated
with poorer perioperative outcomes. J Vasc Surg 2006;44:
480-487.
13. Rockman CB, Cappadona C, Riles TS, et coll. Causes of
increased stroke rate after carotid endarterectomy in
patients with previous strokes. Ann Vasc Surg 1997;11:
28-34.
14. Eckstein HH, Schumacher H, Laubach H, et coll. Early
carotid endarterectomy after non-disabling ischemic stroke:
adequate therapeutic option in selected patients. Eur J Vasc
Endovasc Surg 1998;15:423-428.
15. Kahn MB, Patterson HK, Seltzer J, et coll. Early carotid
endarterectomy in selected stroke patients. Ann Vasc Surg
1999;13:463-467.
16. Rothwell PM, Eliasziw M, Gunthikov SA, Barnett HJM. for
the CEA Trialist Collaboration. Endarterectomy for symp-
tomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and
timing of surgery. Lancet 2004;363:915-924.
17. Westvik HH, Westvik TS, Maloney SP, et coll. Hospital based
factors predict outcome after carotid endarterectomy. J Surg
Res 2006;134:74-80.
18. Perler BA, Dardik A, Burleyson GP, et coll. Influence of age
and hospital volume on the results of carotid endarte-
rectomy: a statewide analysis of 9918 cases. J Vasc Surg
1998;27:25-33.
19. Teso D, Edwards RE, Antezana JN, et coll. Do vascular
surgeons improve outcome of carotid endarterectomy? An
analysis of 12,618 elective cases in the state of Connecticut.
Vascular 2004;12:155-165.
20. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et coll. Protected carotid-
artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients.
N Engl J Med 2004;351:1493-1501.
21. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et coll. Endarterectomy
versus stenting in patients with symptomatic severe carotid
stenosis. N Engl J Med 2006;355:1660-1671.
22. SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE
trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarte-
rectomy in symptomatic patients: a randomised non-
inferiority trial. Lancet 2006;368:1239-1247.
23. Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Volume stan-
dards for high-risk surgical procedures: potential benefits of
the Leapfrog initiative. Surgery 2001;130:415-422.
24. Weiss JS, Dumas P, Cha C, Gusberg RJ, Dardik A. Safety of
carotid endarterectomy in a high-risk population: lessons
from the VA and Connecticut. J Am Coll Surg 2006;203:
277-282.
25. Miller MT, Comerota AJ, Tzilinis A, Daoud Y, Hammerling J.
Carotid endarterectomy in octogenarians: does increased
age indicate high risk? J Vasc Surg 2005;41:231-237.
26. Teso D, Edwards RE, Frattini J, Dudrick SJ, Dardik A. Safety
of carotid endarterectomy in 2443 elderly patients: lessons
from nonagenariansdare we pushing the limit? J Am Coll
Surg 2000;5:734-741.
27. Hobson RW, Howard VJ, Roubin GS, Brott TG. Carotid
artery stenting is associated with increased complications in
octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST
lead-in phase. J Vasc Surg 2004;40:1106-1111.
28. Gray WL. Capture 3000: report of the largest US multicenter
experience in carotid stenting for high surgical risk. American
College of Cardiology, 55th Annual Scientific Session, March
11-14, 2006. Atlanta, GA: Annual Scientific Session, 2006.
29. Cowan JA, Dimick JB, Thompson BG, Stanley JC,
Upchurch GR. Surgeon volume as an indicator of outcome
after carotid endarterectomy: an effect independent of spe-
cialty practice and hospital volume. J Am Coll Surg
2002;195:814-921.