ARTICLE ORIGINAL

L’effet de l’adoption tardive des innovations canadiennes :le cas des moniteurs cardiaques implantablesHamid Sadri, B. Sc. Pharm., M. Sc., R. Ph; Pamela Winsor, inf., MBA, CHE

Résumé — La syncope est une perte de connaissance subite et généralement momentanée qui peut avoir de graves effetsindésirables. Les effets d’une syncope peuvent varier entre une chute et un accident fatal. La syncope nuit énormément à la qualitéde vie liée à la santé du patient. Son fardeau sur le système de santé est considérable. Il n’y a pas de voie diagnostique claire pouren déterminer la cause. Ainsi, les patients peuvent être hospitalisés et subir des tests diagnostiques coûteux, souvent répétés et nonconcluants. Les moniteurs cardiaques implantables existent depuis plus d’une décennie pour contribuer au diagnostic précoce descas inexpliqués de syncope. Cependant, même s’il s’agit d’une invention canadienne, leur utilisation est sous-optimale dans lesystème de santé canadien. La présente étude donne un aperçu de la syncope et de sa prise en charge, ainsi que des économiespotentielles par diagnostic si le moniteur cardiaque implantable était utilisé systématiquement en Ontario.

a syncope est une perte de connaissance subite et

généralement momentanée, qui peut être dange-

font une chute chaque année, et 17 % de ces incidentsseraient attribuables à une syncope11. Les chutes récur-

Lreuse et invalidante1. Sa cause sous-jacente est

difficile à diagnostiquer, peut exiger beaucoup de tempset de ressources, et ses épisodes sont parfois confondusavec d’autres problèmes de santé. Le plus souvent, lasyncope est à médiation neuronale (21,2 %), d’originecardiaque (9,5 %) ou attribuable à une hypotensionorthostatique (9,4 %)2. Cependant, jusqu’à 47 % des casdemeureraient non diagnostiqués au congé de l’hôpital3,4.La syncope est un trouble courant dont l’incidence estd’environ 6 % sur dix ans. Elle augmente considérablementchez les personnes de plus de 70 ans, et environ 40 % de lapopulation font une syncope au cours de leur vie5. Mêmesi certaines causes de syncope sont bénignes, les patientsayant des syncopes cardiaques présentent un pronosticdéfavorable6. Dans ce groupe de patients, le risque dedécès est deux fois plus élevé que dans de la populationgénérale, le taux de mortalité estimatif au bout de cinq anspeut atteindre 50 %, et l’incidence de mort subite équivautà 33,1 %7.Le tiers des patients qui font une syncope en font une

nouvelle dans les trois ans, ce qui les incite à solliciter desressources de santé à répétition8. On estime que lasyncope est responsable de 3 % des accidents d’ordremédical qui suscitent une consultation à l’urgence9. Elleoccupe le sixième rang des hospitalisations urgentes chezles personnes de plus de 65 ans10. Environ 35 % despersonnes de plus de 65 ans qui vivent dans la collectivité

De Medtronic du Canada Ltée.Auteur-ressource : Hamid Sadri, Pharm. D., M. Sc., pharm., Medtronic du

Canada Ltée, 99 Hereford Street, Brampton (Ontario) L6Y 0R3, Canada(courriel : Hamid.sadri@medronic.com)Préparé par Medtronic du Canada Ltée, l’un des commanditaires du

présent numéro.Forum Gestion des soins de santé 2014 27:S52–S570840-4704/$ - voir les pages préliminaires& 2014 Publié par Elsevier Inc. pour le compte du Collège canadien des leaders ensanté.http://dx.doi.org/10.1016/j.hcmf.2014.03.005

rentes causées par la syncope peuvent provoquer deslacérations, un traumatisme intracrânien et des blessuresorthopédiques, qui peuvent exiger d’importantes ressour-ces de santé12. De plus, 30 % des patients de plus de65 ans qui font une syncope décrivent l’événementcomme une chute, parce qu’ils ne s’en rappellent plus13.Ainsi, la cause de la syncope peut demeurer non diag-nostiquée et non traitée, l’événement peut se reproduire etexercer un fardeau supplémentaire sur le système desanté14. Les patients peuvent être hospitalisés et subirdes tests diagnostiques coûteux, souvent répétés et nonconcluants. Par conséquent, la syncope s’associe à unfardeau économique considérable, car il n’y a pas de voiediagnostique claire pour la dépister.Dans le présent article, nous présentons le cas d’une

technologie novatrice pour diagnostiquer la syncope inex-pliquée avec plus d’exactitude. Nous cherchons à évaluerl’effet financier potentiel de l’implantation systématique decette technologie pour le milieu de la santé en Ontario.

LE DIAGNOSTIC DE SYNCOPE

Le diagnostic de syncope vise à offrir un traitementconvenable et opportun aux patients. Plusieurs tests diag-nostiques peuvent être utilisés. Dans certaines situations, lasyncope est diagnostiquée après un examen physique, laprise des antécédents médicaux ou un électrocardio-gramme (ECG)15. Plus souvent, l’évaluation initiale donnelieu à un diagnostic présumé ou inexpliqué, qui exige lerecours à un ou plusieurs tests parmi les suivants : ECG,électroencéphalogramme, électrophysiologie (EP), moniteurHolter, enregistreur à boucle externe (EBE), test à l’effort ettest de la table basculante16. Cependant, la norme diag-nostique demeure la consignation des observations physi-ques après une syncope spontanée17. En raison de la naturetransitoire et imprévisible de la syncope, il est rare depouvoir enregistrer les données, et le test de la table

L’EFFET DE L’ADOPTION TARDIVE DES INNOVATIONS CANADIENNES : LE CAS DES MONITEURS CARDIAQUES IMPLANTABLES

basculante, le massage des sinus de la carotide et lesétudes d’EP sont tributaires de la provocation des symptô-mes. De plus, différentes causes de syncope peuventdonner des symptômes similaires. Ainsi, le patient peutêtre d’abord aiguillé vers un cardiologue, un électrophysio-logue ou un neurologue, les services peuvent être frag-mentés ou dédoublés, et aucune voie diagnostiquestandardisée n’est établie18.Un moniteur cardiaque implantable (MCI; auparavant

appelé enregistreur en boucle implantable) est un petitappareil inséré par voie sous-cutanée dans la régionsupérieure du thorax, sous anesthésie locale et dans desconditions stériles, dans le cadre d’une intervention simpleen consultations externes. Les modèles actuels de MCIpeuvent fournir jusqu’à trois ans de monitorage du rythmecardiaque et, lorsqu’ils sont activés, peuvent emmagasinerjusqu’à 50 minutes d’information électroencéphalogra-phique19. L’appareil peut être activé manuellement par lepatient après un événement ou activé automatiquement encas d’arythmie. Les enregistrements sont analysés par unmédecin pour déterminer la cause sous-jacente de lasyncope. D’après les lignes directrices actuelles, l’utilisationdu MCI est recommandée pour diagnostiquer la syncopelorsque le mécanisme sous-jacent n’est pas clair, malgré uneévaluation complète des patients qui présentent des mani-festations cliniques ou électroencéphalographiques évoca-trices d’une syncope arythmique ou après des antécédentsde syncopes récurrents ayant causé des blessures20.Par ailleurs, des études ont révélé que le traitement

proposé ne convient pas toujours. Le traitement découlantdu test de la table basculante n’a pas souvent d’avantagesen cas de syncope à médiation neurale21. De plus, l’expé-rience clinique a démontré que le stimulateur cardiaque neconviendrait pas au tiers des patients ayant une syncope,tandis que le tiers des patients qui ont besoin d’unstimulateur cardiaque demeureraient non diagnostiqués22.Par contre, l’étude d’issue 2 a démontré les avantages duMCI lorsqu’un traitement comme la stimulation et lesthérapies antiarythmiques est bien utilisé. Dans cette étude,le traitement orienté par le MCI a favorisé une réduction de92 % du fardeau des syncopes et de 80 % du taux derécurrence au bout d’un an. L’efficacité du MCI a égalementété démontrée dans certains sous-groupes de patients,jeunes et âgés, lorsque les examens antérieurs n’étaient pasconcluants23,24. Le rendement diagnostique de divers testsclassiques oscille entre un taux aussi bas que 2 % pour unECG à 12 électrodes et 25 % pour l’EBE25,26. Quant aurendement diagnostique de la table basculante, il varieénormément et est hautement tributaire des caractéristi-ques du patient27. Par contre, les données d’essais cliniquesdémontrent que le MCI s’associe à un rendement diag-nostique de 43 % à 88 %, car l’enregistrement continu del’ECG est plus susceptible de rendre compte d’un épisodependant une récurrence des symptômes de syncope28. Encomparaison directe avec les autres tests, le MCI est plusefficace qu’une stratégie à plusieurs tests (le MCI a un

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rendement de 47 %, tandis que l’EBE, la table basculante etl’étude EP en ont un de 20 %)29. De plus, lorsque lespatients passaient à la surveillance par MCI après l’échec dela stratégie à plusieurs tests, le MCI avait une valeurdiagnostique dans 38 % de cas supplémentaires30.

L’EFFET SUR LA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS

Souvent, les patients qui présentent des symptômes desyncope se font diagnostiquer d’autres maladies, commel’épilepsie, dont les conséquences sont importantes sur leretrait du permis de conduire, l’emploi et l’assurance, parexemple, ou qui peuvent avoir des effets secondaires àcause d’antiépileptiques mal prescrits31. Dans une étudesur des patients qui avaient déjà obtenu un diagnosticd’épilepsie, le MCI a révélé un autre diagnostic chez 42 %des patients, dont 36 % prenaient des anticonvulsivants32.De même, la syncope peut perturber énormément la vied’un patient et être source de souffrance psychologique etd’anxiété, surtout à cause de la crainte d’un autre épi-sode33. La syncope inexpliquée s’associe à une diminutionde la qualité de vie (QdV) liée à la santé. L’effet desyncopes récurrentes sur la QdV du patient s’apparente àcelui d’autres maladies chroniques, comme la polyarthriterhumatoïde34. L’amélioration du bien-être général despatients qui ont reçu un MCI par rapport à ceux qui sesont soumis aux tests diagnostiques habituels est démon-trée. En effet, le comité consultatif des services médicauxaustraliens a signalé une augmentation des indices d’an-née de vie ajustée en fonction de la qualité (AVAQ) de0,094 pour le MCI comparativement à l’EBE. Dans cerapport, l’indice d’AVAQ correspondait à 2,325 et à 2,419pour l’EBE et le MCI, respectivement35.

LA MÉTHODOLOGIE

Une analyse bibliographique a permis de regrouper lesétudes portant sur le coût et l’efficacité du MCI au Canada.L’analyse se fondait sur une recherche structurée despublications révisées par des pairs dans la base dedonnées Ovid Medline. La stratégie de recherche faisaitappel à une combinaison des mots-clés Syncope, Implan-table Cardiac Monitor, Cost, Cost-effectiveness et Outcomesprésents dans le titre ou les résumés. Les recherchesétaient limitées aux études quantitatives publiées entre1997 et 2013. D’autres rapports publiés dans des sites Webou non publiés ont également été examinés. D’après lesrésultats de la recherche dans les publications, une analysede l’incidence budgétaire à l’aide du chiffrier Excel a permisd’examiner l’effet potentiel du MCI sur le coût et l’exacti-tude diagnostique, sous l’angle du système de santé del’Ontario. Pour déterminer le volume de patients ayant faitune syncope inexpliquée entre les exercices 2002 à 2011,les données de congé hospitalier de l’Ontario chez lespatients pourvus d’un code de congé de syncope ont été

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Tableau 1. Nombre de patients faisant une syncope inexpliquée(2002-2011)

Année Nombre de patientsfaisant une syncope

Nombre de patients faisant unesyncope inexpliquée

2002 4 887 1 9552003 4 974 1 9902004 5 368 2 1472005 5 165 2 0662006 5 160 2 0642007 5 068 2 0272008 5 061 2 0242009 5 111 2 0442010 5 197 2 0792011 5 436 2 174

Total 51 427 20 570

Sadri et Winsor

utilisées. Cependant, cette méthode sous-estime le volumede patients qui font une syncope en Ontario chaqueannée, car certains patients peuvent consulter en premièreligne. C’est pourquoi le volume de patients ayant obtenuleur congé de l’hôpital après une syncope a été multipliépar 40 %, pour parvenir à une estimation du nombre depatients qui devraient présenter une cause de syncopeinexpliquée.

LES RÉSULTATS

Le volume annuel de patients pourvus du code de congéhospitalier de syncope inexpliquée en Ontario est résumé autableau 1. Comme il est indiqué, le volume augmente depuis2002, et 2 174 patients ont obtenu leur congé de l’hôpitalavec un diagnostic de syncope inexpliquée en 2011.Les données relatives aux coûts sont extraites des

publications. Le coût des examens effectués avec les testshabituels était évalué à environ 1 683 $, et le coût du MCI,à environ 2 731 $. Par conséquent, le coût supplémentaire

Tableau 2. Coût différentiel de l’adoption du MCI en Ontario (2002-2

Année Nombre de patients faisantune syncope inexpliquée

Coût des testshabituels

2002 1 955 3 290 265 $2003 1 990 3 349 170 $2004 2 147 3 613 401 $2005 2 066 3 477 078 $2006 2 064 3 473 712 $2007 2 027 3 411 441 $2008 2 024 3 406 392 $2009 2 044 3 440 052 $2010 2 079 3 498 957 $2011 2 174 3 658 842 $

Total 20 570 $34 619 310

Healthcare Management ForumS54

du test à l’aide du MCI s’élevait à 1 048 $ par patient. Lecoût initial différentiel estimatif de l’adoption du MCI enOntario entre 2002 et 2011 est résumé au tableau 2.La différence d’exactitude diagnostique entre les tests

habituels et le MCI est également dérivée des publications.Comme on l’a décrit plus tôt, l’exactitude diagnostique duMCI dans diverses études s’élevait à environ 78 %, tandisque celle des tests habituels était d’environ 19 %. Ainsi, ladifférence d’exactitude diagnostique était évaluée à 59 %.Lorsqu’on applique la différence d’exactitude diagnos-

tique au volume de patients lors de chaque exercicefinancier, on estime le taux diagnostique différentiel d’uti-lisation du MCI. Par exemple, pendant l’exercice 2011, leMCI a suscité 1 283 diagnostics supplémentaires. Ensuite,après avoir appliqué le coût moyen des tests diagnostiquesd’environ 8 800 $ aux tests habituels et d’environ 3 500 $aux MCI, on a pu estimer la différence annuelle du coût destests. En 2011, ce calcul a favorisé des économies d’environ5 300 $ par cas diagnostiqué (tableau 3).

EXPOSÉ

Sur la scène internationale, les systèmes de santé sont soumisà des pressions économiques, et plusieurs mécanismes ontété adoptés pour endiguer les dépenses de santé tout enaméliorant les résultats cliniques. La première tentative pourharmoniser et réduire la variabilité dans la santé s’est traduitepar l’adoption de la médecine fondée sur des donnéesprobantes, qui est devenue le pilier de nombreuses décisionsdans le domaine de la santé36. Plus récemment, l’évaluationdes technologies de la santé (ÉTS) et l’évaluation économiquedes technologies nouvelles et existantes ont suscité l’intérêt.Au Canada, plusieurs groupes d’ÉTS évaluent les technologiesde la santé dans divers contextes depuis deux décennies37.Les gouvernements provinciaux et fédéral et, plus récem-ment, des unités d’ÉTS en milieu hospitalier, effectuent desévaluations économiques pour adopter les technologies lesplus pertinentes.

011)

Coût des tests à l’aidedu MCI

Coût différentiel totaldu MCI

5 339 105 $ 2 048 840 $5 434 690 $ 2 085 520 $5 863 457 $ 2 250 056 $5 642 246 $ 2 165 168 $5 636 784 $ 2 163 072 $5 535 737 $ 2 124 296 $5 527 544 $ 2 121 152 $5 582 164 $ 2 142 112 $5 677 749 $ 2 178 792 $5 937 194 $ 2 278 352 $

$56 176 670 $21 557 360

� Forum Gestion des soins de santé – Spring/Printemps 2014

Tableau 3. Exactitude diagnostique

Année Nombre de patients faisant unesyncope inexpliquée

Nombre de patientsdiagnostiqués : MCI

Nombre de patients diagnostiqués :Tests habituels

Nombre différentiel depatients diagnostiqués

2002 1 955 1 525 371 1 1532003 1 990 1 552 378 1 1742004 2 147 1 675 408 1 2672005 2 066 1 611 393 1 2192006 2 064 1 610 392 1 2182007 2 027 1 581 385 1 1962008 2 024 1 579 385 1 1942009 2 044 1 594 388 1 2062010 2 079 1 622 395 1 2272011 2 174 1 696 413 1 283

Total 20 570 16 045 3 908 12 136

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D’ordinaire, dans le cadre des ÉTS, le concept derentabilité est un critère de classement et d’intégrationdes technologies médicales à la liste des services desanté38. Dans ce processus, le coût de thérapies enconcurrence, y compris la technologie et les soins de suivi,est comparé à un « résultat clinique » commun, générale-ment l’AVAQ39. Cependant, ces dernières années, lesorganisations de santé, les gouvernements et les tierspayeurs se sont intéressés à l’augmentation des dépensesen santé, mais rares sont les publications dans lesquelleson évaluait l’effet de la non-utilisation de technologiesnovatrices. Le concept de renonciation était le fondementthéorique des évaluations économiques, mais les systèmesde santé se sont surtout concentrés sur le futur coût d’untraitement ou d’un diagnostic, et non sur les coûts liés aufait de ne pas avoir prévu les résultats cliniques du patient.Un autre nouveau mouvement porte sur la pertinence

des tests diagnostiques médicaux40. Dans la plupart descas, les rapports et les études sont axés sur la diminutiondu nombre de tests et l’évaluation des avantages financierspour le système de santé. Par exemple, dans une récenteétude sur les temps d’attente en chirurgie rachidienne etsur les voies d’aiguillage pertinentes, Cheng et coll41. ontconstaté que l’utilisation de l’imagerie par résonancemagnétique est loin d’être optimale. Les auteurs ontrecommandé de l’utiliser pour confirmer le diagnosticclinique, et non pas comme outil diagnostique initial. Dansune autre analyse, la surutilisation de l’imagerie diagnos-tique a été considérée comme un problème majeur destemps d’attente au Canada42.Cependant, on possède peu d’information sur la sub-

stitution de nouvelles technologies pour améliorer l’effica-cité du système. Nous avons donné l’exemple d’unetechnologie peu effractive qui peut donner un meilleurrendement diagnostique dans une cohorte de patientsayant fait une syncope inexpliquée et qui peut réduireconsidérablement l’utilisation des ressources de santé, del’imagerie inutile aux examens cliniques.

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Le MCI est une innovation inventée à London, en Ontario,approuvée par Santé Canada en 1999, qui peut être utiliséepour écarter un rythme cardiaque anormal comme cause desyncope. Dans d’autres pays, son utilisation est remboursée.Aux États-Unis, le MCI a été approuvé par la Food and DrugAdministration en 1997, tandis qu’en Australie et en Nouvelle-Zélande, les autorités en matière de réglementation l’ontautorisé en 2002, tandis que son remboursement a étéapprouvé en 2003. L’utilisation du MCI varie selon lessystèmes de santé. Lorsqu’on compare le taux d’utilisationdu MCI dans divers pays, on obtient les résultats suivants43 :

●

santé

États-Unis : 80 implants par million d’habitants

● Europe occidentale : 50 implants par milliond’habitants

●

Royaume-Uni : 94 implants par million d’habitants ● Australie et Nouvelle-Zélande : 50 implants parmillion d’habitants

●

Canada : 20 implants par million d’habitants

Plusieurs études ont porté sur la rentabilité du MCI. Uneétude du Royaume-Uni a révélé que, comparativement àl’absence de tests, le MCI présentait un rapport coût-efficacité différentiel (RCED) de 17 450 £, tandis quecomparativement aux tests habituels, son RCED était de23 360 £44. Une étude canadienne présentait une analysedes coûts du MCI Reveal par rapport aux tests habituels. Autotal, 100 patients aiguillés aux services d’arythmie duLondon Health Sciences Centre, en Ontario, ont été invités àparticiper à l’étude. Le RCED du MCI s’y élevait à 3 930 $par diagnostic45. Selon un seuil de volonté de payer de50 000 $, le MCI était considéré comme rentable pour cespatients.De plus, plusieurs études ont démontré la compensation

des coûts possible grâce à l’utilisation du MCI dans la voiediagnostique de la syncope. Malgré plusieurs tests diag-nostiques sans résultats probants, une forte proportion depatients obtient un diagnostic grâce à des stratégies

– Spring/Printemps 2014 S55

Sadri et Winsor

fondées sur le MCI46. Les résultats d’un essai aléatoire etcontrôlé ont révélé une réduction des hospitalisations etdes coûts connexes, soit 74 % des coûts de la syncope,chez les patients à qui on avait implanté un MCI parrapport à ceux qui avaient subi les tests habituels47.Compte tenu du rendement diagnostique élevé du MCI

comparativement aux autres tests diagnostiques, unecomparaison du coût par diagnostic serait peut-êtrefavorable au MCI. Une récente étude a démontré que,selon le principe du coût par diagnostic, le diagnostic desyncope est de quatre à cinq fois plus cher lorsqu’on utilisele moniteur Holter plutôt que le MCI. Des coûts pardiagnostic moins élevés pour les stratégies faisant appelau MCI plutôt qu’aux stratégies habituelles ont égalementété démontrés48.Dans la présente étude, nous avons estimé que l’utilisa-

tion systématique du MCI pour diagnostiquer la syncopeinexpliquée en Ontario réduira le coût global de chaquediagnostic d’environ 5 300 $ par diagnostic, ce quicompense le coût initial différentiel du MCI comparative-ment aux tests habituels, en raison de sa plus grandeexactitude diagnostique. En utilisant le MCI de 2002 à2011, le système de santé provincial a probablementdiagnostiqué correctement 12 136 autres patients, ce quise traduit par des économies annuelles de 7,1 millions dedollars pour le système de santé ontarien.Ces résultats correspondent à d’autres observations

faites dans le milieu canadien de la santé. Dans une ÉTS,l’Agence canadienne des médicaments et des technologiesde la santé a signalé que l’adoption de l’épreuve dedétection de la fibronectine fœtale dans la prévision dutravail prématuré se traduisait par une diminution descomplications, des hospitalisations, de la durée du séjourhospitalier et des coûts hospitaliers de prise en charge dutravail prématuré soupçonné49.De même, dans un rapport récent, des chercheurs ont

évalué la surveillance électronique à distance des moni-teurs, y compris le MCI50. Ils ont souligné que l’utilisationde cette technologie en démontre la faisabilité et confirmela diminution importante des suivis en clinique dansl’année suivant l’implantation.Dans le présent article, nous postulons qu’il est peut-être

temps de changer de paradigme et de se pencher sur leseffets de la non-utilisation des technologies novatricesdans le système de santé. Dans un tel paradigme, laquestion de recherche classique de l’abordabilité devien-dra Pouvons-nous nous permettre de ne pas adopter unenouvelle technologie ?

CONCLUSION

La présente étude expose un exemple de technologienovatrice dont les coûts initiaux sont plus élevés que lanorme de soins actuelle. Cependant, cette technologiecoûte moins cher par diagnostic que les tests habituels.L’utilisation du MCI peut comporter des avantages

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importants pour le patient, qui évite des tests inutiles etdes incidents négatifs, tels que des chutes, des fractures,une perte d’autonomie et même un décès prématuré. Ellepeut également favoriser des économies pour le systèmede santé, car elle évite des consultations à l’urgence et destests diagnostiques inutiles. Au cours d’une année d’auto-risation similaire, le Canada utilise moins le MCI qued’autres pays.

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier l’Ontario Bioscience InnovationOrganization qui a contribué à la rédaction du présentarticle.

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