Élaboration in vitro de vaisseaux sanguins pour pontage aorto-coronaire (N. L'Heureux, Novato, CA, 2982) Le nombre de pontages aorto-coronaires peut être limité chez certains patients en raison d'un capital vasculaire insuffisant. Les pontages vasculaires synthétiques sont décevants. Une alternative pourrait être l'utilisation de vaisseaux sanguins reconstitués à partir de fibroblastes et de cellules endothé- liales prélevées chez le patient (biopsies cutanée et veineuse),

mises en culture 6-8 semaines, puis modélisées en 3 dimen- sions sous forme d'un conduit vasculaire. Une première étude clinique a été présentée chez 9 patients dialysés, cesvaisseaux construits in vitro étant utilisés avec succès pour la réalisa- tion de fistules artério-veineuses. D'autres applications cli- niques potentielles sont envisagées : réparations coronaires en pédiatrie (ces vaisseaux pourraient se développer avec la croissance de l'enfant), valves cardiaques, revascularisation myocardique ou pour artérite des membres inférieurs.

L'échocardiographie de l'insuffisance cardiaque Cette nouvelle session de I'AHA a confirmé l'émergence des nouvelles techniques échographiques avec de nombreuses communications dans ce domaine, plus particulièrement sur l'évaluation de la fonction segmentaire (2D strain, strain rate et doppler tissulaire), et les analyses de la fonction VG globale avec I'échographie de contraste 2D et 3D et le 3D temps réel.

Échocardiocardiophie On peut aussi souligner les nombreuses communications sur I'évaluation des valvulopathies et l'intérêt de I'échographie dans I'asynchronisme ventriculaire.

Échographie et valvulopathies lnsuffisanœ mitrale La communication de la Cleveland Clinic (abstract 1976, Dia- mond et al.) analyse par échographie 3D, la géométrie de I'anneau mitral durant le cycle cardiaque chez des patients porteurs d'une insuffisance mitrale (IM) ixhémique. Grâce A cette étude, les auteurs ont pu confirmer la dilatation annu- laire mitrale et la perte de sa mobilité avec une surface de I'anneau mitral minimale en fin de systole pour des patients

avec cardiopathie ischémique alors qu'elle arrive dès le début de la systole pour les patients contrôles. En cas de cardiopa- thie ischémique avec fuite mitrale, I'anneau mitral présente une surface plus importante que celles des cas contrôles avec une diminution de la contraction de I'anneau et de son excur- sion longitudinale. Ces données 3D temps réel confirment les données déjà étudiées par l'équipe de Stamford, démon- trant l'implication des modifications géométriques de I'an- neau mitral dans la genèse de la fuite mitrale ixhémique. Par ailleurs, Messas et al. (abstract2374) ont démontré aussi par échographie 3D utilisant le logiciel « 3D color mapping D et les courbes pressions volume obtenues par les sonomicro- mètres, l'absence d'effet délétère sur la fonction contractile globale (Fraction d'éjection, Elastance, dpldt) et segmentaire

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ASSOCIATION

(strain rate, strain absolu, vélocité tissulaire) de la section des cordages basauxs'insérant sur le feuillet antérieur mitral. Ces résultats encouragent la poursuite de cette technique dans la prise en charge chirurgicale de la fuite mitrale isché- mique. L'équipe de Le Tourneau de Lille (abstract 1980) a com- paré l'écho 3D temps réel à I'échographie 2D dans I'évalua- tion de la fuite mitrale ; ces résultats retrouvent une bonne corrélation du 3D venus 2D (r = 486) pour le diagnostic de i'atteinte valvulaire. Par contre, pour ce qui est du mécanisme, le 3D est efficace en cas de cause rhumatismale ou fonc- tionnelle, de fente mitrale ou de perforation valvulaire mais l'est moins en cas de prolapsus valvulaire avec des problèmes de détection au niveau des commissures. Le 3D doppler cou- leur semble être efficace pour la localisation du jet (r = 0'85) et pour l'évaluation de la vena contracta circulaire ou en de jets multiples. Les auteurs concluent que le 3D temps réel ne peut donc prétendre, à ce jour, remplacer le 2D mais il apporte les informations additionnelles sur le mécanisme et les caractéristiques de I'IM, plus particulièrement en cas d'at- teinte rhumatismale ou fonctionnelle.

RPtréUaement aortique Un abstract intéressant porte sur l'intérêt du stress écho en cas de sténose aortique sévère asymptomatique ou considé- rée comme telle. Cette étude porte sur une série de 35 patients. On retrouve une diminution de la fraction d'éjection dans 448 % au pic du stress avec retour à la normale après 1 minute de récupération. Les auteurs concluent que la plupart des patients avec sténose aortique serrée peuvent subir un écho de stress sans risque avec possibilité de déterminer un sous- groupe avec dysfonction VG à I'effort rétrocédant à l'arrêt de I'effort, qui pourrait être de plus mauvais pronostic. En terme de traitement, bien que le traitement reste chirur- gical, de nouvelles techniques percutanées sont en cours d'éva- luation, par voie transseptale antérograde par I'équipe de Rouen (RICAST) avec 21 patients et réussite d'une implanta- tion pour 15 d'entre eux, ou l'approche rétrograde par I'équipe du Canada (abstract 1951) sur une série de 11 patients retrouve un succès primaire pour 10 patients qui ont pu quitter l'hôpital. Par contre, lesétudessur les statines (abstract 1687) sont déce- vantes sans effet bénéfique sur la progression du rétrécisse- ment. (progression de la sténose de 0,l cm2 dans le groupe statine et placebo).

Insuffisance aortique Deux communications ont retenu notre attention. La pre- mière (abstract 2161) veut démontrer I'intérêt du doppler tissulaire dans la détection précoce d'une atteinte myocar- dique chez les patients avec fuite aortique modérée à moyenne. Sur cette cohorte de 87 patientsavecfuite aortique modérée à moyenne, on analyse la fonction myocardique par étude des vélocités doppler de l'anneau mitral au niveau de

Céchographie de i'insuffisance cardiaque

ses parois latérale et septale, utilisant les pics systolique et diastolique. Les patients avec fuite mitrale sévère ont bien entendu desvolumesventriculaires les plus importants et une augmentation du stress pariétal. Les vélocités annulaires tant latérales que septales diminuaient de façon significative par rapport au groupe contrôle; on ne retrouvait pas, par contre, de différence entre les patients avec fuite aortique modé- rée, moyenne et sévère. Cependant, la prévalence de cette dysfonction augmentait avec la sévérité de la régurgitation avec 33 % en cas d'lA modérée, 45 % en cas d'lA moyenne et 69 % en cas d'lA sévère. La conclusion était donc que les patients avec fuite aortique modérée à moyenne présentaient une dysfonction systolique et diastolique précoce comparable à ceux ayant des fuites aortiques sévères malgré la présence théorique d'une post-charge moins importante. La sévérité de l'atteinte myocardique secondaire à la fuite aortique serait plutôt liée à la durée de la maladie et au volume de régur- gitation. Une autre étude réalisée par I'équipe de M. E. Sarano de la Mayo Clinic, Rochester (abstract 1971) étudie l'impact de la fuite aortique sur le devenir de ces patients. Le but de cette étude était d'évaluer sur des patients asymptomatiques I'in- térêt pronostique de la classification échographique accep- tée par les Sociétés savantes, c'est-à-dire une fuite mitrale étant considérée comme modérée si le volume de régurgitation est < 30 mucycle, moyenne entre 30 et 60 mucycle et sévère si le volume de régurgitation est > 60 mUcycle. La mortalité à 10 ans et la survenue d'événements cardiovaxulairescomme la mortalité cardiaque, la fibrillation auriculaire ou I'insuffi- sance cardiaque avec un traitement médical présentaient une différence significative entre les différentes catégories avec une survie à 10 ans de 66 I 10 % pour les insuffisances aortiquesavec un volume régurgitant > 60 mifbattement, une survie de 77 I 7 % pour les groupes entre 30 et 59 et une survie à 95 I 4 % pour les groupes présentant une fuite aor- tique avec un volume régurgitant < 30 mubattement. La conclusion était que l'évaluation quantitative par les méthodes doppler classique et la classification recommandée par la Société d'échographie cardiaque est un facteur prédictif puis- sant du devenir clinique de ces patients. Par ailleun le volume télésystolique indexé était aussi un facteur prédictif de sur- venue d'événements cardiovaxulaires mais pas de mortalité avec un risque relatif de 2,8 (IC : 1,5-5,l). En conclusion, la quantification de la fuite aortique associée à l'évaluation du volumetélésystolique indexé, permet d'iden- tifier les patients à haut risque cardiovasculaire.

Échographie et fonction ventriculaire gauche Fonction ventriculaire gauche globale L'équipe hollandaise de Van Dijk (abstract 1969) évalue I'in- térêt de I'échographie 3D real time dans l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche chez les patients présentant un bloc de branche gauche. Le but de cette étude était d'exa-

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miner la relation entre la fonction ventriculaire gauche glo- bale et I'asynchronisme ventriculaire secondaire au bloc de branche gauche isolé. L'hypothèse recherchée était que les patients avec bloc de branche gauche ont une dysfonction ventriculaire gauche et un asynchronisme intermédiaire entre les patients normaux et ceux avec insuffisance cardiaque. Donc 3 groupes, un groupe de 14 contrôles, un groupe de 21 patients avec un bloc de branche gauche isolé et un groupe de 21 patients avec un bloc de branche gauche et insuffisance cardiaque. L'écho 3D real time était réalisé avec évaluation de la fonc- tion ventriculaire gauche, desvolumestélédiastolique et télé- systolique et évaluation concomitante de I'asynchronisme ven- triculaire. Les résultats retrouvaient dans le groupe avec bloc de branche gauche isolé, une fonction ventriculaire gauche globale diminuée de façon significative par rapport au contrôle probablement expliquée par I'asynchronisme ven- triculaire. Les valeurs d'asynchronisme et de dysfonction ven- triculaire dans le groupe bloc de branche gauche isolé, étaient effectivement intermédiaires de façon significative entre les valeurs desgroupescontrôleset desgroupesavec insuffisance cardiaque. La présence d'un bloc de branche gauche isolé a donc un retentissement sur la fonction ventriculaire gauche globale.

Fonction ventriculaire droite Deux abstracts ont retenu l'attention des participants. L'un émanant de I'équipe de Chan, Hongkong (abstract 1700) qui a permis d'évaluer le rôle du doppler tissulaire pour I'éva- luation de la fonction ventriculaire droite avec comme gold standard de référence la fonction ventriculaire évaluée par IRM ; 22 patients avec un antécédent d'infarctus du myo- carde ont eu une IRM cardiaque ainsi qu'une échographie cardiaque dans la même semaine. Les résultats retrouvaient à I'IRM une évidence d'un infarctus avec une prise de contraste retardée au gadolinium. Les pics proto- et télé- diastoliques n'étaient pas corrélés avec la fonction ventri- culaire droite à I'IRM (r = 0,44 ; p = 0,04) par contre le pic systolique était corrélé de façon positive avec la fonction ventriculaire droite (r = 0,63; p = 0,002) avec une valeur seuil = 9,8 cm/s prédisant une dysfonction ventriculaire droite définie comme une fonction ventriculaire droite < 45 % avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 75 %. Ainsi I'évaluation du pic systolique des vélocités mitrales à I'anneau par doppler tissulaire peut être un indi- cateur utile pour I'évaluation de la fonction ventriculaire droite dans le post-infarctus. Une autre communication d'une équipe de Pittsburgh par Lopez a montré l'intérêt de I'éva- luation de l'excursion systolique en modeTM (TAPSE de I'an- neau tricuspide) et de I'évaluation de la vitesse systolique en mode doppler tissulaire myocardique. Les valeurs nor- males sont de 23 mm pour le TAPSE et de 11 cmls pour la vitesse systolique de I'anneau tricuspide.

2D strain et strain rate imaging Le 2D strain permet de s'affranchir du déplacement des parois myocardiques et des corrections angulaires habituellement nécessaires pour le strain obtenu par doppler tissulaire clas- sique; cette technique améliore aussi le rapport signallbruit (fig. 1). Une étude réalisée par Donal de l'équipe de Lyon (abstract 3001) a permis de valider cette nouvelle technique qui permet en théorie de quantifier les composantes radiales et longitudinales et circonférentiel de la fonction myocar- dique. Cette évaluation du 2D strain est comparée à celle fournie par la sonomicrométrie qui est l'analyse de référence. Le positionnement de 2 cristaux, l'un en regard de l'autre, sur la paroi antérieure du ventricule gauche permet d'ana- lyser la composante longitudinale de raccourcissement sys- tolique des fibres myocardiques. Une autre paire de cris- taux placé au niveau endo- et epicardique permet, elle, d'explorer l'étirement radial des fibres myocardiques durant la systole. Cette évaluation a été donc comparée à I'évalua- tion faite par le strain 2D sur cœur sain ou après élévation artificielle de la post-charge ventriculaire gauche par occlu- sion progressive de l'aorte. Les résultats retrouvèrent une bonne corrélation entre lesdeuxtechniques avec une atteinte précoce du strain longitudinal et plus tardive du strain radial. L'analyse par strain rate conventionnel permet aussi I'identi- fication, en cas de cardiopathie ischémique, des zones nécro- sées et des zones viables. Deux études cliniques ont confronté les résultats par strain rate et ceux par IRM (abstracts 2555 et 2076). Ces 2 commu- nications retrouvent un strain rate systolique effondré dans les segments myocardiques présentant une nécrose trans- murale à I'IRM. Ces étudessoulignent l'intérêt de I'évaluation de la cinétique segmentaire par strain rate dans I'évaluation de la viabilité en post-infarctus.

Insuffisance cardiaque

L'insuffisance cardiaque reste un sujet d'actualité pour l'Arne- rican Heatt Association et un sujet de préoccupation pour les responsables de la santé publique car, par exemple aux États-unis, I'insuffisance cardiaque est responsable de 250 000 décès et d'un million d'hospitalisations par an pour un coût de 28 milliards de dollars. II n'y a pas eu de résultats de grandes études lors de cette session mais on a pu faire une mise au point sur les différentes indications des traitements médicamenteux et non médica- menteux de I'insuffisance cardiaque.

Traitements médicamenteux Bien entendu, en cas d'insuffisance cardiaque aiguë, c'est le Levosimodan qui a fait parler de lui avec 2 études impor- tantes: I'étude REVIVE II et I'étude SURVIVE; ces 2 étudesfont suite à I'étude CASINO et LIDO. II ressort de ces études des résultats contrastés.

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ICA

.,O- ' AVC

1 FIGURE 1 : Strai" Trace.

9 FIGURE 2 : 1 it principal (et I

L'étude REVIVE II (Packer et al.) portait sur 600 insuffisantscar- diaques avec une fraction d'éjection moyenne à 22 % trai- tés partraitement conventionnel et hospitalisés pour décom- pensation cardiaque aiguë. Le critère composite était I'amélioration, l'absence de réponse ou l'aggravation des symptômes sous traitement à 6 heures et à 24 heures et à 5 jours. Les résultats retrouvaient des patients améliorés à 5 jours avec une diminution de la durée de l'hospitalisation sous Levosimodan mais au prix d'un nombre non significatif plus élevé de décès : (45 contre 35 à 3 mois et un taux de troubles du rythme significativement supérieur) [fig. 21. L'étude SURVIVE comparait l'efficacité du Levosimodan ver- sus dobutamine sur une étude multicentrique (75 centres et 9 pays européens) et portait sur 1 320 patients insuffisants cardiaques graves fraction d'éjection moyenne de 24 %, hospitalisés pour une décompensation cardiaque aiguë. Le critère principal était la mortalité et l'on retrouvait une mor- talité comparable : 27 vs 28 %. Par contre, on retrouvait une meilleure diminution du taux du BNP sous Levosimodan. Ces

.'échographie de l'insuffisance cardiaque

:ésultats sont plutôt en faveur du Levosimodan qui pourrait être considéré comme une alternative thérapeutique en cas d'insuffisance cardiaque. II reste à trouver sa place vis-à-vis de la dobutamine et à déterminer le mécanisme de son effet bénéfique (effet inotrope ou vasodilatateur) [fig. 31. Le traitement de I'insuffisance cardiaque chronique a fait aussi l'objet de nombreuses communications intéressantes pour la pratique clinique. Les résultats dfEPHESUS pour les patients ne recevant qu'une dose de 25 mg d'éplerenone ont été rapportés. On retrouve une diminution de 35 % de la mortalité totale cardiovaxu- laire et de mort subite. L'intérêt de la prise d'inhibiteur de l'enzyme de conversion et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine chez I'in- suffisant cardiaque avec une insuff isance rénale avec une clai- rance de la créatinine < 40 mUmn semble être confirmé par plusieurs études qui montrent la persistance du gain avec une réduction du risque de mortalité de 19 % et de 18 % du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Dans le cadre des études actuelles réalisées sur I'érythro- poïétine, cette étude présente un résultat intéressant. En effet, une étude japonaise a montré que sur un peu moins de 500 patients hospitalisés avec une insuffisance cardiaque à frac- tion d'éjection > à40 %, la mortalitécardiovaxulaireetsubite étaient influencées par le taux d'hémoglobine. On retrou- vait une mortalité significativement supérieure pour des hémoglobines c à 13 g/dL chez l'homme et 12 g/dL chez la femme (mortalitécardiovaxulaire à 5 ans: 12,8vs2,8 %). Ceci serait plutôt en faveur de la prescription d'érythropoïétine dans I'insuffisance cardiaque (étude en cours). Enfin, faire baisser le LDLcholestérol de façon drastique semble améliorer le pronostic des patients en insuffisance cardiaque (sous-groupe de l'étude TNT : atorvastatine 10 mg vs ator- vastatine 80 mg).

Traitements non médicamenteux La place des traitements non médicamenteux dans I'insuffi- sance cardiaque devient de plus en plus prépondérante avec une amélioration du pronostic passant par la prise en charge des troubles du rythmes (défibrillateur), l'amélioration des symptômes (stimulation multisite), diminution du remode- lage ventriculaire (dispositif Corcap) et traitement chirurgi- cal (annuloplastie et chirurgie du remodelage) et percutané (Coapsys, mitralife, Evalve) de la fuite mitrale fonctionnelle. De nombreuses communications ont porté sur ce sujet, nous en retiendrons que les plus significatives. L'étude ACCORN portant sur le dispositif CORCAP (chaussette de contention entourant le ventricule fait en polyéthylène, suturé à cœur battant) semble donner des résultats probants sur la régression de la dilatation ventriculaire et sur les symp tômes. Cependant des études avec un plus grand nombre de patients sont nécessaires afin de déterminer sa place dans la stratégie thérapeutique de I'insuffisance cardiaque.

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Le traitement de la fuite mitrale fonctionnelle reste d'ac- tualité. Sa présence double la mortalité tardive. Si certains dispositifs comme la stimulation multisite ou le CORCAP peuvent parfois la faire diminuer, seul un traitement ciblé permet un traitement efficace en cas de fuite sévère et symp- tomatique. Le traitement par annuloplastie chirurgicale doit, quand il est réalisé, se faire par anneau rigide (Physioring) sous- dimensionné qui a montré sa supériorité sur I'anneau flexible dans cette indication dans une série de Ann Arbor (abstract 1957) présentée lors de cette session (2,5 % de réopération à 4 ans vs 9,4 % à 2 ans pour I'anneau flexible). Une autre communication de la Cleveland Clinic souligne aussi l'intérêt du nouvel anneau de Carpentier (Carpen- tier-McCarthy-Adams IMR ETlogix) dans le traitement de I'IM ischémique. Cet anneau avec un design asymétrique permet de corriger la dilatation mitrale prédominant sur le diamètre anteropostérieur et vers la commissure posté- rieure. Les résultats à 6 mois sur 20 patients opérés avec IM au moins modérée ne retrouve pas de récidive de la fuite. Cependant, en cas de fuite mitrale sévère et dysfonction ventriculaire gauche grave, les patients sont trop fragiles pour subir une circulation extra-corporelle ; c'est pour cela que des alternatives par voie percutanée sont en cours d'études. Deux font l'objet d'études cliniques pilotes Evalve (clip percutanée équivalent de la technique d'Alfieri) et le Coapsys device (tige trans-ventriculaire soutenue par deux palettes épicardiques) avec des résultats prometteurs en termes de faisabilité et de réduction de la fuite (abstracts 2798 et 2485) [fig. 41. D'autres sont encore au stade préclinique, c'est le cas du ballon patch développé par l'équipe de Levine de Boston, et de I'annuloplastie percutanée utilisant le sinus coronaire (Mitrlalife) [abstracts 2950 et 33261. Cette session a permis aussi de faire le point sur les méthodes électrophysiologiques dans I'insuffisance cardiaque. L'efficacité du défibrillateur automatique implantable (DAI) est maintenant clairement démontrée en cas d'insuffisance cardiaque moyenne avec dyspnée stade II de la New York Heart Association (NYHA), mais sa place reste encore à définir dans le cas d'insuffisance cardiaque sévère et réfractaire avec le problème du mécanisme des chocs inap- propriés. La stimulation multisite avec resynchronisation a fait I'ob- jet de mises au point intéressantes qui permettent d'ins- taller cette thérapeutique dans l'arbre décisionnel de la prise en charge de ces patients. Même si le nombre de patient insuffisants cardiaques avec asynchronisme est peu important (5 %), ils bénéficient clairement de cette thérapeutique (CARE-HF, MUSTIC, MIRACLE, COMPANION). Une méta-analyse évalue l'efficacité de cette technique en sus du traitement classique avec une baisse de 30 % la

1. Mebazaa A. Am 2005 no1 uns IV

I FIGURE 3 : Survie. Résultats de la mortalité totale à 6 mois.

' ~ U R E 4 : Coapsys device (Myocor, Incl.

mortalité totale, de 48 % la mortalité cardiovasculaire et de 54 % des réhospitalisations pour insuffisance cardiaque. L'avenir de cette technique réside dans une définition plus précise de I'asynchronisme ventriculaire et dans notre capa- cité à détecter les patients répondeurs. Les patients en FA peuvent bénéficier de cette technique au prix d'une ablation du nœud auriculo-ventriculaire. Enfin, les patients âgés (correspondant à la population vue en pra- tique clinique) semblent tirer le même bénéfice que les plus jeunes. Ainsi les avancées dans le traitement de I'insuffisance car- diaque ne doivent pas faire oublier les principes de base que doit avoir le clinicien en charge de ces patients : prescrire les classes de médicaments qui ont fait la preuve de leur effica- cité en terme de morbi-mortalité (IEC, ARA2, anti aldoste- rone, P-bloquants), favoriser la dose maximale tolérée, faire respecter un régime sans sel strict, et rechercher une cause curable à la dysfonction cardiaque (ischémie myocardique, valvulopathie significative, prise médicamenteuse, etc.). Malgré toutes ces avancées, I'insuffisance cardiaque reste une maladie grave (mortalité annuelle 10 %) qui nécessite donc de poursuivre les recherches dans toutes les directions molé- culaires (anomalie du cycle énergétique cellulaire, ATP, etc.) ou interventionnelles (traitement percutané valve mitrale, assistance circulatoire, cœurs artificiels...).

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