L’échec thérapeutique

Dr. David ReyCHU Strasbourg

Définitions possibles de l’échec thérapeutique

L’échec clinique : survenue de manifestations cliniques, témoins de la progression de la maladie (le plus souvent associé à CD4 effondrés et charge virale élevée).

L’échec immunologique : absence d’ascension des CD4 malgré un traitement ARV efficace depuis au moins 6 mois.

L’échec virologique : situation la plus fréquente. La charge virale n'est plus indétectable.

Types d’échec virologique

Non réponse au traitementbaisse de charge virale < 1 log après 1 mois de

traitement

Échec primairecharge virale qui reste détectable (> 50 copies/ml) après

6 mois de traitement

Échec secondairerebond de charge virale à plus de 50 copies/ml après

période de succès virologique

A différentier de:

- l’arrêt de traitement- blip: charge virale transitoirement quantifiable (50 – 1

000 copies/ml) puis retour à l’indétectabilité

Conséquences de l’échec virologique

Baisse des lymphocytes CD4 ou inflexion de la pente d’évolution des lymphocytes CD4

Événements cliniques mineurs- infections bactériennes respiratoires, candidoses

Une charge virale > 400 copies/ml, dans les 6 à 18 mois suivant l’instauration du traitement, est associée à une mortalité à 6 ans plus élevée

Accumulation de mutations de résistance aux ARV

il est recommandé de modifier le traitement ARV en cas d’échec virologique, si charge virale > 500 copies/ml

Analyse de l’échec virologique Évaluation de l’observance

Recherche d’effets indésirables (digestifs, lipodystrophies, …)

Recherche d’un syndrome dépressif, d’un alcoolisme, de situation de précarité sociale, de troubles neuro-psychiatriques

difficultés d’observance

Vérification du respect des bonnes prises des ARV / horaires, rythmes, repas, …

Recherche de prise d’autres médicaments +++

Évaluation complétée par:

dosage concentration plasmatique résiduelle des ARV test génotypique de résistance (charge virale > 500 – 1 000 copies/ml)