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LE RYTHME ET LE TEMPS DE LA PRISE EN CHARGE D’ENFANTS AUTISTES

PSYCHOTIQUES.

Cours du 25 janvier 2011, au D.U Autisme, psychose et polyhandicap de l’hôpital St Antoine, faculté Paris VI

Auteur : René Demichelis, Psychologue clinicien.

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L’être absent, la rupture dans la relation nous confronte à dire que le temps s’est arrêté, pour autant les montres ne s’arrêtent pas, le cœur bat toujours, le soleil suit son chemin. Le temps ne peut être contraint, le vol auquel Lamartine fait allusion est une métaphore, vol probable d’un l’oiseau, vol produit de la vitesse, vitesse indispensable à l’envol, envol de l’oiseau qui nous échappe au fils du temps. Ce temps nous rappelle toujours, qu’il soit éclosion, qu’il soit celui de l’éphémère, celui de l’endurance, de la patience comme de l’agitation; il est l’incontournable à la vie, tant biologique que physique, immuable en tout domaine. Les enfants autistes et les autistes en général, ont des problèmes pour se contenir dans les lenteurs, les mouvements de foule, les attentes, ou les contresens. D’où provient cette inadaptation qui nous conduit à parler d’enfants sauvages dès lors que leurs réactions inattendues perturbent ceux la même qui se croyaient à l’abri du fair-play d’un certain savoir vivre. Exacerbés, troublés, parlons- nous alors de trouble du comportement pour l’autiste. Par là même, dénonçant bien vite la différence pour s’assurer d’être à la bonne place et peut-être sans nous en rendre compte faire l’en jeu: que la folie, c’est l’autre, mais qui sont ces autres qui le rendent fou ?. L’entretien clinique de la mère auquel je procède avant toute nouvelle prise en charge, me fait entrevoir une série de convergence du dire des mamans. (en 30 ans: 2000 familles) Dans l’ensemble l’accouchement n’est pas révélateur, le grasping semble normal, l’alimentation au sein ou pas, en couveuse ou pas, aucune mère n’informe qu’un diagnostic est pu être posé si prématurément. Par contre, le manque d’attention au bruit, un visage peu réceptif, un enfant très calme, sans troubles du sommeil est régulièrement évoqué surtout rétroactivement avec la naissance du deuxième enfant. La marche est souvent retardée, plutôt vers les 18 mois, des fragments de langage et les gazouillis sont présents et disparaissent avec la marche. Vers 3 ans, le langage a pratiquement disparu et la propreté n’est toujours pas acquise, ce qui réduit les chances de maintenir l’enfant en maternelle, de plus son agitation est de plus en plus prononcée, le sommeil plus agité. Sur le plan cognitif, l’enfant reste réfractaire aux doudous, à l’ours ou la poupée, peu de jeux d’assemblage, gribouillis pour tout dessin, le jouet est soit investi dans la stéréotypie, toupie, tambour de machine à laver, ficelles, paille, tuyau, feuille…etc. Soit projeté à travers les pièces, rarement aimé.

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L’état vestibulaire de l’enfant reste précaire, marche sur la pointe des pieds, ou à l’inverse se comporte comme un véritable acrobate, sur les chevaux notamment. La prise de risque nous conduit de parler par la suite des risques pris par un enfant de deux ans, alors qu’il en a dix. Il est sensible au vibro-tactile, dont à la musique, et à l’eau, milieu où il peut prendre des risques importants, en piscine ou à la mer, voire boire la mer. Il est friand des spectacles pour autant qu’il n’y est pas trop de monde, et des jeux de lumière. Il avale tout ce qu’il trouve, de préférence les produits lessiviels, il est très essayiste alors que sur les repas, il est souvent très sélectif des aliments. ( Il serait très Mac’Do ou Pizza). Il supporte assez bien les épices, aime le lard fumé, les merguez, les sardines, le camembert, la vache qui rie, les féculents de préférence, rarement les bonbons et les crudités. Les familles s’attachent pour la plupart à veiller à ce que les enfants participent au repas familial, mais bien souvent l’enfant s’auto alimente, où il faut l’alimenter. L’anorexie et la boulimie font partie du lot courant de ses difficultés alimentaires. Son principal problème est de rester à table, mais surtout d’attendre entre les plats, son verre d’eau est la plupart du temps à la lisière de la table bien contre lui, il a du mal à se servir de la fourche, geste complexe que de piquer, comme de taper avec un marteau. De la vie d’un enfant ayant des troubles envahissants du comportement, c’est à table avant même le coucher que les manifestations sont les plus vives. Les toilettes même obligées restent une épreuve, il n’a pas le temps ni de rester là, ni d’entrevoir d’aller aux toilettes, la rétention annale est fréquente. Les couches n’améliorent pas l’hygiène de l’enfant, (effet Kay’) par contre nous savons que les enfants autistes africains sont pratiquement tous propres. Les mécanismes d’acquisition cognitive sont rarement en progression didactique linéaire d’où la grande difficulté pour l’éducation de l’enfant. Les acquisitions se font souvent par « effet tunnel » ; après de multiples observations l’enfant entreprend de lui-même, il est profondément autodidacte. C’est ce qui fait relativement l’affaire du programme TEACH. Nous travaillons exclusivement dans le secteur des séjours de répits et des vacances. Stanislas TOMKIEWICH, dont je fus l’élève, conseillait plus ce type de séjours pour des adolescents que pour les enfants, ce qui peut se comprendre dans le dessein d’autonomie du jeune. Mais, sur le terrain, je pensais exactement l’inverse. Plus jeune était l’enfant et plus tôt nous mettions en place les séjours de répits plus vite l’enfant adhérait à ce type de séjours. Par contre nous avions beaucoup plus de mal avec l’adaptation des adolescents aux séjours, il est vrai que les incertitudes institutionnelles de placement qui entourent ces derniers lors de l’adolescence sont dominantes. Lorsque l’on met en place des séjours de répits ou de vacances et qu’on a fait le choix de ne faire que cela, de plus, lorsqu’on est psychologue. On s’interroge sur le bien-fondé de son entreprise. Certes, nous soulageons des familles, mais nous entrevoyons d’y faire un travail thérapeutique basé sur la rupture, d’où le concept d’alternance et le choix de ne travailler que sur des lieux de vie. Inspiré, par les pratiques de Maud Mannoni sur Bonneuil et son travail avec F. Deligny, nous nous sommes orientés vers les demandes tant institutionnelles que familiales.

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Plus qu’ailleurs, lorsque l’on parle de handicap mental, on doit prendre en référence le schéma de WOOD, dont je vous indique suivant la description donnée par le Dr. Constant ici même, l’articulation:

Déficience

Maladie

Plan d'expérience de santé

Altération descompétences

Intégration ?

Sujet

Incapacité

Désavantage

En

viro

nn

em

en

t

Contrairement au schéma initial de la Loi de 75, le schéma de WOOD place le désavantage et non la déficience comme source du handicap, le schéma est psychodynamique. Il semble improbable de définir l’état exact du sujet. De façon verticale le sujet est mobile (ludion), de façon horizontale, le sujet fait une « expérience de santé », mais jusqu’où va-t-il aller ? Mettant en évidence cette fonction de déplacement, nous revenons à la notion d’espace temps. Mais que savons nous exactement du temps ? Dans la mythologie Grecque, Chronos est vectorisé par un corps à trois têtes, entrelacées par sa compagne Ananké, déesse de la nécessité, de la fatalité. Géniteurs de Chaos et Ether. La nécessité, rejoint dans la démarche Deligniène, la ligne d’erre entravée de nécessaire, interrompue de fatalités, voire mortelles dans l’arrêt du temps. Temps que Freud ne peut concevoir dans l’inconscient et que nous appréhendons par ailleurs très mal. Ananké nous rapproche de la chronobiologie, mais notre notion du temps n’est pas universelle aux différentes cultures. Puis, que devient le temps lorsque nous nous écartons de système solaire. Le cours d’un fleuve qui passe comme image du temps, nous renvoie à relativiser cette image comme une illusion. Levi-strauss nous parlera de juxtaposition successive d’événement pour faire état d’un fait. St Augustin, nous dira qu’il n’y a pas de présent, mais une présence entre un passé et un futur, et la physique fera échec au présent.Saint Augustin disait que seul le présent existe réellement : le passé n’existe pas, puisqu’il n’existe plus ; l’avenir n’existe pas, puisqu’il n’existe pas encore. Pourtant dans ce présent, il y a : 1. présence du présent, grâce à la conscience et à la sensibilité 2. présence du passé grâce à la mémoire 3. et présence de l’avenir grâce à cette faculté anticipative qui nous le fait attendre, désirer ou craindre.

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On ne maîtrise pas le temps, on ne peut pas plus le définir. C’est une sorte d’alliance continue du passé immédiat et du futur imminent. Conception en mythologie égyptienne du Djet, indéfectible, opposé au Nehe imperfectif. (passé-futur)

Et nous sommes là avec notre autiste à nous plaindre, qu’il n’a pas la même notion du temps que nous. Pour éradiquer cette intolérable mascarade, on envisage d’utiliser les grands moyens, la psychologie comportementaliste. Soit Premack, a fait parler les singes, nous allons faire parler les autistes.

ABC CBA (dégroupage linéaire)

Sauf qu’une déficience en entraîne une autre, les chronopathies liées aux méthodes d’apprentissage. Pour aborder la notion du temps, nous devons séparer trois approches : L’approche physique de la constante temps. Dans la version newtonienne du temps toutes les horloges sont à l’heure. Le temps est universel. On peut ainsi parler d’un maintenant commun à tous. La physique quantique a révolutionné notre environnement, nucléaire, ordinateur, les transmissions. Mais ici, la variable temps est immuable, « pour que le monde nous soit compréhensible, il faut d’abord que nous y discernions des entités préhensibles, c'est-à-dire fixes »*.

BCA Combinatoire

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Les idées et les concepts ne nous semblent avoir de valeur que si que nous pouvons les déduire d’une source invariable permettant à notre intellect de la saisir. Le physicien tente de saisir une réalité qui lui échappe, il n’a pas une perception immédiate des phénomènes présents. Dans la version de la relativité restreinte, il y a autant d’horloge fondamentale qu’il y a d’objet en mouvement. Ce qui induit à se questionner sur le moteur du temps. L’approche Chrono biologique, l’horloge interne. L’approche Chrono biologique : l’horloge interne est endogène à l’organisme, son siège serait pour l’homme dans les noyaux supra chiasmatiques (NSC), régulateur de la vie quotidienne. Cette chronobiologie touche la faune comme la flore. Cette adaptation est liée au système solaire. La découverte de fossiles a mis en évidence une adaptation à des cycles circadiens de 21h09, confirmé par des astronomes du temps où la terre tournée plus vite sur son axe. L’approche génétique ne permet pas en l’état de trouver l’origine du caractère héréditaire de cette horloge interne. Nous devons seulement considérer qu’il s’agit d’un facteur innés, généralisable au vivant et en étroite relation avec notre système solaire. Si l’enfant autiste présente régulièrement des troubles du sommeil, comme il est par ailleurs un enfant sensible aux épilepsies, et qu’il est tardif tant sur l’age de la marche, que sur l’acquisition de la propreté ; nous ne pouvons pas dire pour autant qu’il présente une insensibilité vis-à-vis de son horloge interne. D’autre par sur le plan végétatif, nous ne devons pas dire une horloge interne, mais des horloges internes.

La thèse suivant laquelle son retard neuronal et le développement du cervelet soient à l’origine de sa suractivité ou son hypotonie aurait pour origine un retard du développement du NSC reste à démontrer, nous en doutons car la procédure de rétablissement est dans quelque cas facile à réguler. Ce qui nous interpelle est plus d’ordre cosmogonique au sens où la plupart des cosmogonies gomment chronos et que la théorie physique de l’univers ne parvient pas à s’entendre sur les quanta. Accord entre Einstein et Freud, le présent comme une entité pratique, mais virtuelle, l’inconscient qui est intemporel qui ne connaît pas le temps.

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Ce que nous savons c’est que tous les enfants autistes sont sensibles à la musique, qu’ils sont souvent plus doués que nous à manipuler des ordinateurs. S’ils décident de faire quelque chose, ils ont une vitesse d’acquisition pour faire cette chose qui est très rapide et surprenante. Il semblerait que leur angoisse vienne du temps futur, le néant, que le passé les indispose et que le présent les menace au point de faire une compression du temps. L’application exclusive de méthodes comportementalistes fait surenchère sur cette compression temporelle. Il anticipe la finalité avant même d’avoir commencée. Les traitements en cours de type Risperdal, réduisent en effet l’impatience du sujet, augmente sa concentration mais ne règlent pas les fonctions spatio-temporelles et l’anxiété inhérente aux désynchronisations motrices. Encore moins du reste le Tercian, qui provoque à forte dose des effets ressorts (détentes très brutales en lien avec la fragilité de la molécule et sa période d’efficacité) dont préjudiciables au sujet comme aux personnes qui en ont la charge. Il semble donc que le sujet serait dans la hâte du temps, dans une compression temporelle qui changerait la donne face à la relation. Sorte de troubles que nous rencontrons de nos jours face au virtuel et l’usage intensif du net. La quette de l’immédiateté. Nous connaissons un parallèle de ce type de trouble, chez le Trisomique sauf que, dans son cas on ne parle pas de compression du temps, mais de ligne de retard dans la communication, ce qui est plus simple à contrôler puisqu’il s’agit alors de prendre du temps pour que la compréhension prenne effet, voire user de la répétition. La réaction à la stimulation serait désynchronisée par la lenteur de rétroaction du NSC. Ce qui retarde l’acquisition de la propreté, ce n’est pas d’aller aux toilettes, c’est de ne pas avoir le temps d’y aller, donc faire sur place, où se faire dessus. Il en va de même avec des exercices didactiques d’acquisition, échecs qui se soldent souvent par des manifestations de lassitude et d’agitation, car les choses ne vont pas assez vite. Par contre, son intérêt pour la magie, nous a permis de créer à son intention les jeux interactifs, jeux collectifs ou les stimulations sont aussi simples, que rapides. Comme nous le précisions plus haut, ici c’est la vitesse du jeux qui capte son attention, comme le tambour d’une machine à laver, cela s’appelle en physique quantique franchir une barrière de potentiel, l’effet passe muraille. En musique : La perception musicale consiste à retenir la note précédente, retenue par la note présente, qui se projette dans la note suivante. Ainsi, son attrait pour la musique est particulier, souvent à l’écoute d’une platine, il répète un mot ou produit un son musical, qui devance ce que dit ou fait le musicien, cette emprise sur le futur agirait sur lui comme un anxiolytique, un « maintenant » sur lequel il n’aurait pas d’emprise (Physique quantique). Sur le plan pulsionnel, nous pouvons dire que le quantitatif n’est peut-être pas négligeable, mais que le qualitatif reste dépourvu : Les pulsions sexuelles, comme les pulsions narcissiques restent timorées . Retards pubertaires fréquents, peu de pudeur, boulimie, automutilation, dysmorphie……

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Il y a quelque année au sujet d’une enfant dont le visage était dysmorphe, et vu son agitation, je m’étais aventuré avec un appareil photos à accroître la vitesse de mon appareil passant du 1/50° au 1/100°. Je fus stupéfait de découvrir lors du développement une très belle enfant que je ne reconnaissais pas et qui n’avait plus aucun rictus sur le visage. J’en conclue que la vitesse de mon œil trahissait la perception que nous avions d’elle, je lui soumis ses photos que les parents exposèrent. Au fil du temps, l’enfant conforma son visage aux photos. Elle n’avait pas pu se voir, pris le temps de se voir, nous ne l’avions pas perçu assez vite. Cet exemple illustre ce que je tends de faire valoir par rapport au béhaviorisme peut-on parler d’un temps chez l’autre qui ne serait pas la même constante que pour nous, de plus l’acquisition ne peut se réduire à un principe de causalité. La démarche tend vers la réponse unique, la vectorisation temporelle de newton, le présent fonctionne par accumulation, peut probable que l’objet soit dévier de son sens, donc le sujet fait des performances certes mais accroît son inadaptation au final, l’attente se réveille face au futur et c’est l’explosion ou la dépression. Ce rapport à l’autre, nous conduit très vite à prendre en considération la dimension anthropologique de notre démarche :

Bref retour sur la notion d’alternance : L’intégration de l’alternance (présence – absence) comme facteur de symbolisation et de co-temporalité vécue de part et d’autre à l’aide d’étudiants en psychologie, associé à un besoin de continuité - imprévisibilité du parti-reviendra (passé-futur) d’une proposition reconduite au plus près de lieux similaires et chargés d’une histoire, d’un passé omniprésent.

Le lieu et les espaces comme indicateurs d’un vécu, et des ritualisations qui s’y rattachent sont déterminantes dans l’adaptation du jeune autiste comme pour un amérindien pour qui le temps se matérialise dans l’implication d’un récit sur un lieu, un vécu qui fige le temps. Ne dit-on pas que : Le bonheur, c’est le temps qui s’arrête lorsque le film continu…ou être pris par le fils de l’histoire, être transporté hors du temps. Et que paradoxalement notre ressentir dans la narration produit une « émotion qui allège le temps et le temps apaise le souvenir des émotions…. ». Tout ceci ne serait rien sans l’inflexibilité des repères et de dire qu’aussi utile fussent ces derniers pour un autiste, le génocide amérindien n’est pas la mort des hommes, mais que ces hommes aient perdu leurs repères.

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Bibliographie : Voir le site de l’association : Jinterviendrais.com Egalement en librairie ou bibliothèque : F. Chapireau, J. Constant, B. Durand :Le handicap mental chez l’enfant : ESF 1997 E. Klein : les Tactiques de Chronos : Flammarion 2004 : Le Facteur ne sonne jamais deux fois : Flammarion 2009 A. Klarsfeld : Les Horloges du vivant : Odile Jacob 2009 A. Reinberg : Nos Horloges biologiques sont-elles à l’heures : le pommier 2004 J. André : Les désordes du temps : PUF 2010 J-P Valabrega : Les chronopathies : Dunod 2005 D.Premack : Does the chimpanzee have a theory of mind ? Behav-brain sc. 1978 Video : Extrait de « ce gamin là » Débat avec Henry Madiney et jean Oury Editions montparnasse : 2007 J.Fabian : le temps et les autres : Anacharsis 2006 Pour la science : Le temps est-il une illusion n°397 novembre 2010 (d’où proviennent les illustrations)