LE REX EN ANESTHESIE-REANIMATION

Professeur Jean MARTYSAR Hôpital Henri MONDOR

Président de la SFAR

OBJECTIFS

• Analyse des évènements indésirables ou du processus de soins

• Selon un modèle systémique• Pour identifier les défauts de soins et les

erreurs systèmes• Afin de maîtriser les risques pour les

réduire (amélioration continue de la qualité)

ERREURSLATENTES

SECURITEPSYCHOLOGIEDE GROUPE

SYSTEMES DE DEFENSEEN PROFONDEUR

SURVENUED’UN ACCIDENT

FACTEURS LOCAUXDEFAUTS

INTRINSEQUESCONDITIONS

ATYPIQUESPRISE DE RISQUE

Représentation schématique des défauts de soins et de leurs erreurs systémiquesen 7 types selon ALARM

PRATIQUE

Défaut de Soins n°1

Défaut de soins n°2

D’ équipe

Organisationnels

Conditions de travail

Individuels

Protocoles

Liés au patients

D’ équipe

Organisationnels

Conditions de travail

Individuels

Protocoles

Liés au patients

Politiques

Politiques

2. Organisationnelles

3. Conditions de travail

7. Liées au patient

5. D’équipe

6. Individuelles

4. Opérationnelles

Organisation générale, politique de soins, priorités, missions, politique de gestion du personnel

Adaptation et répartition des compétences, charges de travail, modes de relève. Ergonomie, qualité et adaptation du matériel.

Qualité des échanges hiérarchiques

Existence, qualité, respect des protocoles/procédures; conditions d’obtention des examens/dispositifs

Qualité de la communication orale (transmission) et écrite (dossier)

Dynamique d’équipe: entente, ambiance, confiance, leadership

Compétences théoriques, pratiques, émotionnelles. Remise à niveau, santé, estime de soi

Etat de santé: gravité, complexité, urgence communication (patient, famille), personnalité

1. Politiques Politiques économiques, sanitaires et sociales;politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales

Types d’erreurs systémiques recherchées pour chaque DDS

Définitions

• Evènements indésirables graves: provoquant un décès, une hospitalisation prolongée, un handicap ou une menace vitale.

• Evènement porteur de risques médicaux

• Défauts de soins• Erreurs systèmes• Complications évitables

Taux de décès en rapport avec l’anesthésie

Inserm

1978-1982

1996-1999

Totalement lié

Partiellement lié

1 / 10 000

1 / 100 000

1 / 1 000 000

1 / 1000

1/145 000 (7.10-6)

1/21 000 (5.10-5)

1/13 200(8.10-5)

1/3 800 (3.10-4)

ENQUETE SFAR-INSERMsur la mortalité en rapport avec l’anesthésie

Temps

Fréquence Sécurité technique

Mode opératoire

Comportement humain

TIMING DU PROGRES

FACTEURS DE PROGRESFACTEURS DE PROGRES

• Décret du 5 Décembre 1994Décret du 5 Décembre 1994

• Recommandations de la SFARRecommandations de la SFAR

• Conférences de consensus et Conférences de consensus et

d’expertsd’experts

• Rédaction de procédures pour Rédaction de procédures pour

harmoniser les pratiquesharmoniser les pratiques

ANALYSE SYSTEMIQUE DES DECES PERI-ANALYSE SYSTEMIQUE DES DECES PERI-OPERATOIRE ET MESURES CORRECTRICESOPERATOIRE ET MESURES CORRECTRICES

• Identification des défauts de soinsIdentification des défauts de soins

• Facteurs systémiques contributifsFacteurs systémiques contributifs

• Mesures correctricesMesures correctrices

(Ettori, Marty : 2005)(Ettori, Marty : 2005)

RESULTATSRESULTATS

• Le nombre de défauts de soins et de Le nombre de défauts de soins et de

facteurs systémiques contributifs est plus facteurs systémiques contributifs est plus

élevé quand les décès sont évitablesélevé quand les décès sont évitables

• Les facteurs de corrections principaux sont Les facteurs de corrections principaux sont

d’améliorer les procédures et la qualité du d’améliorer les procédures et la qualité du

dossier médicaldossier médical

(Ettori, Marty : 2005)

Défauts de soins identifiés par le comité

4,7± 2,2 DDS par patient3,0 ±2,1 DDS grave par

patient1,5 ±1,7 DDS délétère par

patient15,1 ±9,4 ES par patientSi le DDS est grave: 3,5 ±1,8

ES par DDS vs 2,1 ±1,3 ES par DDS (p<0,0001)

Si le DDS est délétère: 4,0 ±2,0 ES par DDS vs 2,8 ±1,6 ES par DDS (p<0,0001)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

n DDS

n DDS graves

n DDS délétères

1-2 DDS 3-4 DDS 5-6 DDS 7-10 DDS

Comparaison des décès évitables et non évitables

déterminés par les comités d’experts

Nombre de DDS:4,1 ±2,1 vs 5,8 ±2,0 (p=0,001)*

Nombre de DDS graves: 2,4 ±2,0 vs 4,1 ±1,9 (p=0,01)*

Nombre de DDS délétères: 0,7 ±1,1 vs 3,0 ±1,6 (p<0,0001)*

Nombre d’ES: 12,4 ±8,7 vs 19,5 ±9,0 (p=0,001)*

Nombre d’actions correctrices:1,0 ±1,1 vs 1,5 ±1,1 (p=0,075)

12,4

19,5

0

5

10

15

20

comparaison des décès évitables et non évitables selon l'analyse du comité

Nombre d'ES

nombre de DDS

Nombre de DDS graves

nombre de DDSdélétères

nombre d'actions correctricesNon évitable

n=47Evitable n=28

*

**

*

N de fois où une mesure est citée par un médecin ou un comitéCentre n°1 Centre n°2

Médecin Comité Médecin Comité

Protocoles de soins : création d’un protocole/remise à jour du protocole

32

55

12

44

Concertation interdisciplinaire entre équipes : améliorer 9 5 2 3

Dossiers médicaux : Améliorer la tenue 0 2 0 13

Augmenter les crédits d’achat/renouvellement de matériel 4 3 0 1

Soins palliatifs : créer des équipes /lits de soins palliatifs, 4 2 0 2

Créer des lits intermédiaires type « post-réa » 1 1 1 3

Ergonomie: créer une unité de lieu pour la gestion des urgences regroupant la radio, la réanimation, les blocs, l’ETS

0 0 0 9

Réorganisation de la PeC des malades lourds aux urgences 0 0 2 7

Embauche de personnel : chirurgiens, anesthésistes/ infirmières, aide soignants, kinésithérapeutes respiratoires

3 2 0 5

Examens complémentaires : Améliorer l’obtention 2 5 0 0

Gestion des transfusions 0 3 1 4

Supervision des juniors 3 0 2 2

Divers 1 0 2 5

Total 32 33 13 62

Mesures correctrices identifiées par les comités d’experts et les médecins: Certaines mesures sont communes aux 2 centres, certaines plus

spécifiques à 1 centre

Diagramme de Pareto: importance respective de chaque AC identifiée pour le centre n°1 (39 patients)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

type d'action correctrice

no

mb

re d

e fo

is o

u l'

acti

on

co

rrec

tric

e es

t id

enti

fiée

AC identif iée par docteur

AC identif iée par comité

50%

100%

67%1. protocoles2. concertation inter-équipe 3. délai des examens complémentaires4. équipement 5.soins palliatifs6. manque de personnel7. Transfusion 8. Supervision juniors 9. Idossier médical 10. lits intermédiaires post-réa

Conclusions

• Le REX est efficace pour dépister les défauts de soins et les problèmes organisationnels.

• L’analyse des évènements porteurs de risque donne autant d’informations dans un contexte plus simple.

• La charge de travail est élevée et la motivation suppose une culture de sécurité.