LE REFUS ALIMENTAIRE CHEZ LA PERSONNE AGEE

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Expérience gériatrique

F.BOUTHIER-QUINTARD

ETUDE : Mardi 20 novembre 2007Hôpital Jean Rebeyrol - 3ème B

Service de Soins de Suite Gériatriques37 patients

• 22 % des patients en refus alimentaire• 18 % des patients en refus partiel (ne mangent que

des desserts, uniquement avec leurs enfants, période de refus

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des desserts, uniquement avec leurs enfants, période de refus complet alternant avec des périodes de prise alimentaire…)

• Soit 40 % des patients présentent un problème de refus alimentaire

• 37 % des patients sont dépendants pour l’alimentation

• 8.5 % des patients sont nourris par gastrostomie

Cas clinique N°1 : Mr B.Jerzy, 68ans

• Institutionnalisé depuis 2002 pour grabatisation sur éthylisme chronique Bilan nutritionnel : Pds :78 kg, IMC : 25.4, Alb : 39,7 g/dl– Mai 2006 : altération de l’état général, refus alimentaire, poids :74 kg

• Démarche diagnostique : – Examen clinique : douleurs abdominales diffuses(?). – Biologie : cytolyse hépatique. – Echographie abdominale : suspicion de lithiase. Fibroscopie œsogastrique

normale • Evolution : traitement médical cholécystite aigue

– Juillet 2006 : Mycose buccale traitée. Soins bucco-dentaires. Refus

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– Juillet 2006 : Mycose buccale traitée. Soins bucco-dentaires. Refus alimentaire persistant.

– Septembre 2006 : Pds : 70 kg 600, IMC :22.8 : 575 kcal – 21 gr protides/jour

• A ce stade quelle attitude proposez-vous ?– a) Respecter ce refus alimentaire– b) Poursuivre les examens complémentaires à la rech erche d’une

cause organique – c) Avez-vous d’autres idées, propositions ?

Cas clinique N°1 : Mr B.Jerzy, 68ans

• Janvier 2007. – Interprète polonaise discute avec lui de son refus alimentaire. Il se plaint

de la nourriture française et dit regretter les plats polonais– Avis de la diététicienne et de l’équipe : prescription diététique

«aromates, condiments, paprika, harengs marinés ». Au petit déjeuner : toasts + tomates + oeufs durs saupoudrés d’aneth

• 29/11/07 :

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– Poids :77 kg 200

Devant ce refus alimentaire , il fallait :• Éliminer et/ou traiter une cause organique

– Responsabilité de l’épisode d’angiocolite ?– Éliminer une pathologie gastro-intestinale– Traiter une mycose buccale

• Éliminer une cause socio- environnementale : Habitudes culturelles et culinaires différentes, mal du pays

Cas Clinique N°2 : Mme C Marcelle,86 ans

• Antécédents : AVC, hémiplégie séquellaire, syndrome démentiel, syndrome anxiodépressif ancien

• Entrée le 12/06/07 venant de SSRG Chastaingt.

– A l’entrée : • Déshydratation• Dénutrition : escarre talon stade IV, Alb : 28 g/l. • Refus total de soins, opposante à la toilette , agressivité verbale et physique,

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• Refus total de soins, opposante à la toilette , agressivité verbale et physique, refus alimentaire

• Abcès sacré fistulisé nécessitant drainage chirurgical +pansements quotidiens

– Contexte social : sous tutelle, 2 sœurs démentes en EHPAD Corrèze. – L’enquête alimentaire montre 225 kcal et 12gr de protides/jour.

Face à ce refus alimentaire quelle démarche diagnos tique mettre enplace ?

Cas Clinique N°2 : Mme C Marcelle,86 ans

1. Démarche diagnostique - Éliminer une cause organique : dans le cas de Mme C :

Etat douloureux : • Escarres : antalgiques morphiniques avant les soins, • Abcès

– Éliminer une cause psychiatrique

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– Éliminer une cause psychiatrique • Dépression sévère : traitement antidépresseur d’épreuve • Etat délirant dans son contexte de démence

2. Quel sens peut prendre ce refus alimentaire ?– Refus d’opposition à l’entrée en institution– Refus des soins douloureux et pénibles

Cas Clinique N°2 : Mme C Marcelle,86 ans

• Entre Juin 2007 et Novembre 2007– 1 ) Hydratation– 2) traitement antalgique : morphiniques– 3) soins locaux abcès + traitement chirurgical

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– 4) prescription régime HP. HC + CUBITAN 1 par jour– 5) Stimulation à la prise alimentaire +++– 6) traitement antidépresseur + adaptation traitement démence +

neuroleptiques

→ CICATRISATION ESCARRE TALONNIERE

Cas Clinique N°2 : Mme C Marcelle,86 ans Evaluation en équipe (Nov. 2007)

- Malade moins opposante pour les soins d’hygiène mais toujours aussi opposante pour l’alimentation : repousse et renverse le plateau, crache la nourriture, refuse d’ouvrir la bouche

- Enquête alimentaire : refus complet à 7 repas/ 9 repas Alb = 23g

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Alb = 23g- Paroles de soignants (27/11/07)

- IDE : « ça fait mal au cœur de la forcer, même si je sais que c’est comme ça qu’elle a cicatrisé ses escarres »

- AS n°1 : « on est obligé de s’y mettre à 3 : 2 qui lui tiennent les mains et la troisième qui lui passe les médicaments »

- AS n°2 : « c’est du gavage, ça me met très mal à l ’aise »- AS n°3 : « je me disais pas plus tard qu’hier que je n’aimerais

pas qu’on traite ma mère comme je traite Mme C. »

REFUS ALIMENTAIRE ET ANOREXIE

• Classiquement, on distingue ces deux troubles du comportement alimentaire :

– REFUS ALIMENTAIRE = refus volontaire de s’alimenter

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s’alimenter– ANOREXIE : diminution de l’appétit voir perte

totale de l’appétit

En pratique, ce sont souvent deux situationsdifficiles à distinguer

REFUS ALIMENTAIRE EN GERIATRIE

• 1ère question : Existe-t-il une cause curable au refus alimentaire ?

• 2ème question : Quel sens donner au refus

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• 2ème question : Quel sens donner au refus alimentaire ?

• 3ème question :Que disent la loi et l’éthique ?• 4ème question : Alors, il n’y a rien à faire ?

I/ ELIMINER UNE CAUSE CURABLEI/a Enquête étiologique somatique, psychique et socialeCauses curables les plus fréquentes d’anorexie et d erefus alimentaire d’après John.E.MORLEY .

Medications (eg. Digoxin, psychotropes, Théophylline)Emotions (dépression)Anorexia /AlcoholismLate-life paranoiaSwallowing problems

Oral and dental disorders

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Oral and dental disordersNo money (poverty)

Wandering (dementia)HyperthyroïdismEnteric problems (malabsorption)Eating problemsLow-salt/low cholesterol dietsShopping and food preparation problems

(Anorexia of ageing, H.K. Kamel and J.E. MORLEY)

I/ ELIMINER UNE CAUSE CURABLEI/b Eliminer une CAUSE ORGANIQUE

• Un état douloureux• Une pathologie cancéreuse ou infectieuse (perturbations

hormonales de la satiété • Une pathologie buccale (mucite, mycose, bouche sèche)• Une pathologie digestive (oesophagite, ulcère gastro-

duodénale, constipation)

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duodénale, constipation)• Une anorexie médicamenteuse (ex. : antibiotique,

antimitotiques, digoxine…)• Un trouble de la déglutition• Une déshydratation• Une insuffisance cardiaque• Une maladie pulmonaire chronique(MORLEY J.E. Decreased food intake with aging, J. Gerontol. A.Biol, Sci, Med

Sci 2001 oct ; 56 spec N°2, 81-8)

I/ ELIMINER UNE CAUSE CURABLE

I/c Penser à :- une DEPRESSION, au stade sévère le refus

alimentaire peut signifier un équivalent suicidaire

- un SYNDROME DE GLISSEMENT, forme de

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- un SYNDROME DE GLISSEMENT, forme de dépression fréquente chez la PA avec refus de contact, régression

- Un ETAT DELIRANT plus ou moins associé à un syndrome DEMENTIEL

I/d Rechercher une cause socio environnementale

- Problème financier- Difficulté à se déplacer et à confectionner ses repas

I/ ELIMINER UNE CAUSE CURABLE

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- Difficulté à se déplacer et à confectionner ses repas- Placement en institution- Isolement- Perte d’un proche ou autre deuil (ex. : animal de compagnie

Borracas et al,1995)

I/ ELIMINER UNE CAUSE CURABLEI/e Si on retrouve une ou des causes d’arrêtalimentaire (souvent multiples et intriquées)Il ne faut pas hésiter à essayer un TRAITEMENTD’EPREUVE

- traitement antalgique- traitement de l’insuffisance cardiaque

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- traitement antimycosique (attention les récidives sont fréquentes)- traitement d’une déshydratation- traitement anti-ulcéreux (IPP)- traitement anti-dépresseurSupprimer les régimes restrictifs (sans sel…) et les traitements anorexigènes

II/ QUEL SENS DONNER AU REFUS ALIMENTAIRE ?

• En gériatrie :

A) Refus d’opposition- refus des conditions de vie (ex. : entrée en institution)- refus de soins douloureux ou pénible- refus de l’image renvoyée par les soignants et/ou la famille

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B) Refus de résignation- refus de continuer (situation d’épuisement, sensation d’inutilité)

C) Refus d’acceptation- acceptation du terme de sa vie- se réapproprier sa vie, sa fin de vie

III / LES REPERES DE LA LOI ET L’ETHIQUE

III a) Loi du 22 avril 2005

– Prise en compte des désirs du patient. «Lorsqu’une personne….. . décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son choix. La

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l’avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical »

« Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté…. procédure collégiale… personne de confiance ou la famille ou ses proches… les directives anticipées de la personne. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical ».

III / LES REPERES DE LA LOI ET L’ETHIQUE

III b) Ethique

– Principe d’autonomie

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– Principe de bienfaisance et non malfaisance– Principe de proportion– Principe de non futilité– Principe d’humanité

.

IV - CONDUITE PRATIQUE

IV – a) Avec le patient

• Toujours essayer de trouver et traiter une cause curable

• Si refus avéré, orienter les soins vers l’accompagnement

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• Si refus avéré, orienter les soins vers l’accompagnement de qualité de vie– Soins de confort– Lutte contre douleur physique – Mobilisation et mise au fauteuil– Installation confortable– Soins de nursing doux – Soins de bouche +++

IV/ CONDUITE PRATIQUE

IV/ b) Avec les proches. Le refus alimentaire dépossède les proches d’un rôle qui

leur appartenait en propre et les distingue des soignants (la connaissance de ce que la personne aimait). L’alimentation est une manière de signifier leur appartenance à la même histoire, à la même famille.

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appartenance à la même histoire, à la même famille.. Le refus alimentaire est vécu comme violent, inconfortable

si les proches pensent que la P.A. souffre de faim et de soif.

. Le refus alimentaire est très culpabilisant par la famille et également vécu comme un refus d’affection de la part de la personne âgée malade.

IV/ CONDUITE PRATIQUE

Accompagner c’est INFORMER- Le jeûne induit une production de corps cétoniques qui ont un effet

anorexique central (Elliot J. J. physiol. 1994)- La phase terminale d’une maladie grave s’accompagne d’une anorexie

(Mc Cann Jama 1994)- La phase terminale d’une maladie évoluée, l’aliment ation et

l’hydratation influent peu sur la durée de vie et n e font pas partie des soins de confort de fin de vie.

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soins de confort de fin de vie.- La perception de soif diminue avec l’âge (Phillips N. Eng J. Med. 1994)- Le deshydratation entraîne la sécrétion d’opioïdes cérébraux ayant

une action antalgique (Dumphy Palliative Medecine. 1994- L’alimentation entérale expose à diverses complicat ion dont la

principale est la pneumopathie d’inhalation (Finucare Jama 1999).- Il n’existe à ce jour aucune étude randominsée ayan t montré un

impact positif de la nutrition entérale chez les suj ets âgés déments (Vellas B et al. Revue gériatrie 2005 – Sanders AJG 2002)

IV/ CONDUITE PRATIQUE

• Accompagner les proches, c’est :

- RASSURER, en rappelant que l’objectif de tous c’est le confort du malade

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confort du malade

- SAVOIR PROPOSER, d’autres gestes d’ « amour » . Ex. : plutôt que d’apporter des gâteaux, des bonbons, proposer d’apporter des photos, des fleurs, de l’eau de toilette… Gestes à proposer : tenir la main, caresser, parler, chanter, écouter de la musique, masser, coiffer…

IV CONDUITE PRATIQUE

IV – c) Avec les soignantsLe refus alimentaire du patient

–Sensation de ne pas accomplir sa fonction de soignant –Vécu comme un échec personnel par le soignant

= souffrance de l’équipe

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= souffrance de l’équipe •Réflexion pluridisciplinaire

–Élaboration en staff pluridisciplinaire d’un plan de soin cohérent inscrit dans le dossier et accepté par tous

•Accompagnement des proches–Informer–Rassurer–Leur indiquer comme réinvestir leur place

• Le refus alimentaire d’une personne âgée ne doit pas être ressenti comme une fatalité liée au grand âge mais bien plutôt comme un signal dont on doit tenter de comprendre la signification.

• Seule une enquête approfondie associée à un

CONCLUSION

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• Seule une enquête approfondie associée à un suivi personnalisé peut permettre d’arrêter un mécanisme dont la gravité n’est plus à démontrer.

• Parfois le refus alimentaire est l’ultime manifestation d’autonomie d’une personne âgée.