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projet d’établissementle patient au cœur du

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1Livre premier

La mission hospitalo-universitaireet les stratégies médicales du CHRU

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L’ambition collective portée par le projet médical et hospitalo-universitaire 2011-2016 du CHU de Nîmes met résolument l’accent sur l’innovation pour apporter la réponse la plus pertinente aux besoins de santé dans tous les territoires.

Cette exigence sous- tend et façonne chacune de nos missions : second opérateur régional d’enseignement, de recherche et de soins, le chRU de Nîmes entend assumer son devoir d’excellence en encourageant la créativité collective et en veillant à son ordonnancement

au sein d’un projet fédérateur. L’engagement de la communauté hospitalière dans un programme d’actions ambitieux repose sur un attachement irrévocable aux principes d’égalité du service public, et à nos valeurs d’humanité et d’attention à chacun.

Le chRU de Nîmes affirme la singularité de sa position en proposant un modèle de recherche et d’innovation médicale appliquées, inscrit dans la politique de transfert

et de valorisation industrielle nécessaires à la diffusion des progrès médicaux.

Ce modèle spécifique consolide la promotion d’activités cliniques de recours et de référence et la conception de prises en charges innovantes, à même d’accompagner la mutation du CHRU de Nîmes vers un hôpital de parcours et de partenariat. Toute action de santé publique efficace doit irriguer en profondeur l’ensemble du territoire.

Le projet médical et hospitalo-universitaire du CHRU de Nîmes constitue donc un projet intégré de prise en charge du patient, dans lequel est inscrite, en filigrane, la recherche constante de

la complémentarité et de la cohérence de l’ensemble des actions institution-nelles.

Adossé à un schéma directeur des coûts qui préserve sa faisabilité, prédictif des grands investissements architecturaux et biomédicaux à venir, attentif aux politiques des ressources humaines et des soins garantes de sa mise en œuvre autant qu’aux conditions sociales de son appropriation collective, il est le cœur battant du projet d’établissement :

Un modèle hospitalo-universitaire innovant, une exigence collective de performance au service de la personne et du territoire, un projet de management fédérateur, grâce à la programmation rigoureuse et durable de nos ressources.

Le projet médical rassemble cinq orientations stratégiques et met en œuvre tous les modes d’action de l’institution hospitalo-universitaire pour garantir à chacun un parcours de soins personnalisé et de qualité.

• Le modèle hospitalo-universitaire nîmois est pertinent et efficace

• L’excellence clinique d’un chU sera développée

• Les innovations dans l’organisation des soins serviront le progrès

• Le soutien aux territoires permettra la gradation des soins

• Les garanties de qualité et de sécurité vont se renforcer

1.1 Cinq grands choix majeurs structurent son projet médical et scientifique

Notre ambition collective pour le CHU : des projets universitaires, scientifiques et médicaux pour servir la personne et les territoires

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Le Modèle Hospitalo-Universitaire Nîmois a fait la preuve de sa pertinence, de son efficacité, et mérite d’être renforcé.

Le rattachement juridique à l’université de Montpellier 1 et l’organisation commune d’un Centre Hospitalier et Universitaire Montpellier-Nîmes sont à l’origine d’une sous-dotation en emplois hospitalo-universitaires du CHU de Nîmes, accentuée par la centralisation des équipes labellisées INSERM et CNRS à Montpellier.Dans ce contexte, le CHU de Nîmes a mis en œuvre des structures hospitalo-universitaires singulières, fondées sur une sollicitation importante des équipes médicales non universitaires en matière d’enseignement, de compagnonnage et de recherche.La structuration progressive de la recherche d’aval a permis le développement de programmes de recherche orientés immédiatement sur le service rendu au patient – à travers la mise en œuvre de nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques – et sur la valorisation économique.

Ce modèle présente des avantages indubitables :• Le partage des charges d’enseignement et

de formation par une communauté médicale réunissant personnels hospitalo-universitaires et praticiens hospitaliers redonne à la logique de campus toute sa force et son homogénéité.

• Le développement de la recherche clinique et de l’innovation médicale d’aval permet au CHU de Nîmes de structurer sa politique de transfert industriel, dans une logique de Cluster favorisée par la proximité des parcs scientifiques de biotechnologies (Georges Besse, Ecole des Mines).

• Il s’agit d’un modèle hybride innovant, clairement complémentaire avec le modèle classique des chU, notamment montpelliérain, composé de recherches de pointe spécialisées et intimement lié aux Etablissements Publics à caractère Scientifique et Technologique.

De ce fait, il nécessite d’être renforcé selon trois modes d’actions complémentaires :• l’accentuation du programme nîmois de

soutien à la recherche• la synergie des enseignements hospitalo-

universitaire à l’intérieur de la Faculté de médecine Montpellier – Nîmes

• le développement des fonctions universitaires

LE PRogRaMME NîMoIS DE SoUTIEN à La RECHERCHE

A partir de 2007-2008, le CHU de Nîmes a mené une politique volontariste de développement de la recherche clinique, en soulageant les équipes hospitalières de l’ensemble des tâches techniques les éloignant de leur activité clinique, grâce à des plateformes dédiées de soutien (conception des projets, dispositif d’aide à l’inclusion, collecte, management, contrôle qualité des datas et analyse biostatistique des données cliniques).

Ce plan de mobilisation de la recherche a permis au CHU de Nîmes d’accroître très significativement ses programmes de recherche – il est actuellement promoteur de plus de 50 projets en

cours – et d’assurer la gestion de nombreuses cohortes avec le concours de son département Biostatistique, Epidémiologie, Santé Publique et Méthodologie de la

recherche Clinique (BESPIM).Fort de cette légitimité, le CHU de Nîmes s’apprête à prendre une part plus active dans la gestion de cohortes interrégionales ou nationales, notamment dans le cadre du « g4 », Groupement de Coopération Sanitaire rassemblant les quatre CHU de l’arc méditerranéen (Nice, Marseille, Nîmes et Montpellier).

1.1.1 Le Modèle Hospitalo-Universitaire Nîmois

Des plateformesde soutien aux chercheurs

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Il revendique en particulier la responsabilité de la base nationale « maladies rares » (projet BEMaRa), et plus généralement, se propose d’enrichir la gestion de ses cohortes d’échelles de mesure de qualité de vie pour les patients souffrant de pathologies chroniques.

Parallèlement, il se donne pour objectif, dans les cinq années à venir, d’assurer la promotion de plus de 100 projets de recherche clinique chaque année, en soutenant les jeunes investigateurs, en renforçant les équipes de rédacteurs médicaux et d’aide à l’inclusion et en généralisant de nouveaux outils de randomisation. La généralisation des comparaisons de type coût/bénéfice, coût/utilité, coût/efficience, selon des méthodologies d’étude appropriées, doit être poursuivie.A l’échelon interrégional, le CHU de Nîmes a les compétences et les outils requis pour élaborer et valider la méthodologie des études cliniques promues par l’un des quatre CHU du « G 4 ».

Cette ambition a un corollaire : la création de valeur économique au travers des résultats des innovations médicales réalisées au sein du CHU de Nîmes.

Le développement des activités de valorisation et de diffusion industrielle implique d’agir sur plusieurs plans :• La poursuite de la

coopération avec les entreprises de biotechnologies du Parc Georges Besse situé à Nîmes et le positionnement du CHU comme principal opérateur clinique partenaire de la société exploitant le cyclotron.

• Au niveau interrégional, le renforcement de la place du CHU de Nîmes au sein du pôle

de compétitivité Eurobiomed, qui agrège l’ensemble des entreprises de biotechnologies du Languedoc-Roussillon et de la région PACA.

• Le développement du nombre de brevets déposés par le CHU de Nîmes, adossé à une politique systématique de protection des innovations, avec le dispositif médical comme domaine applicatif privilégié.

• Le passage de 15 à 80 partenariats industriels sous la forme de contrats de valorisation et de licence, avec un périmètre d’application ambitieux, incluant les technologies de la communication, l’ingénierie des études cliniques et les prises en charge à domicile (HAD), au-delà des dispositifs médicaux et de matériel biomédical.

• La poursuite du déploiement régional des équipes dédiées aux études à promotion industrielle de l’industrie du médicament, au travers du Groupement d’Intérêt Public « Centre National de Gestion des Produits de Santé » (CeNGePS).

• L’application systématique des normes européennes exigibles en matière de pharmacovigilance des études cliniques, le CHU de Nîmes proposant d’assumer cette mission pour le compte des quatre CHU du

« G 4 ».

En complément, le fonds de dotation créé en 2009, utilement abondé par les recettes issues des partenariats avec les entreprises, doit contribuer davantage à a c c o m p a g n e r f i n a n c i è r e m e n t la recherche biomédicale.

Enfin, la recherche b i o m é d i c a l e constitue un objectif à part entière de formation.

Soutenez la Recherche au CHU de Nîmes

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de Nîmes lance un appe l à l a

générosité pour favoriser le

développement de la recherche

biomédicale.

Renseignements04 66 68 42 36

www.chu-nimes.fr

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La SyNERgIE DES ENSEIgNEMENTS HoSPITaLo-UNIvERSITaIRE

à L’INTéRIEUR DE La FaCULTé DE MéDECINE MoNTPELLIER - NîMES

Dans un monde et une société qui évoluent profondément et rapidement, les UFR (Facultés) de Médecine doivent adapter leurs fonctionnements et leurs missions, notamment pour retrouver l’adéquation entre leurs enseignements et les besoins des patients, les évolutions sociétales, les besoins en santé publique, etc. Il apparaît que certains thèmes ne sont actuellement qu’insuffisamment développés dans le cursus des études médicales : la gestion de l’incident et de l’erreur médicale, l’éthique, la maladie chronique, les approches médico-économiques, etc.En parallèle à ces évolutions conceptuelles et pour s’y préparer, les UFR de Médecine sont confrontées à des évolutions réglementaires majeures nécessitant une adaptation urgente sur le plan organisationnel et pédagogique :• La mise en place de la PACES (Première Année

Commune des Etudes de Santé). • L’application du système LMD européen et son

adaptation à la formation médicale.• La réforme de l’internat, qui redéfinit les

critères d’attribution des agréments à la formation des internes, les ouvre aux structures privées, et engage pour 2015 l’évolution des modalités de déroulement de l’Examen Classant National.

• La réforme du post-internat, qui créé des postes d’internes « séniors » et remet profondément en question le rôle et le nombre des chefs de clinique.

• L’évolution des modalités pédagogiques vers la dématérialisation, à travers le télé-enseignement, et l’accent porté sur l’apprentissage des gestes par simulation et par réalité virtuelle dans la formation en deuxième et troisième cycles.

Il s’agit, pour la Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes, d’un défi urgent à relever : l’ancrage d’un dispositif cohérent autour des deux CHRU et de l’Université Montpellier 1, avec des objectifs communs et des spécificités de sites, ne peut intervenir qu’à la condition de formalisation d’un projet pédagogique facultaire efficient et partagé.

Pour le site Nîmois de l’UFR s’ajoute à tous ces enjeux un besoin d’adéquation à une évolution démographique majeure assez spécifique : le nombre d’étudiants inscrits sur le site Nîmois est passé, en moins de 10 ans, de moins de 500 à plus 1500 en 2011. C’est pourquoi le projet d’extension des locaux du site Nîmois de l’UFR est essentiel pour l’ensemble du campus hospitalo-universitaire Carémeau, pour la formation initiale en LMD comme pour le projet d’apprentissage par simulation porté par le site de Nîmes.Déjà doté d’un laboratoire d’anatomie expérimentale, d’un plateau technique d’expéri-mentation animale et d’un robot chirurgical, outil pédagogique potentiel au service d’une école de la chirurgie, le campus nîmois dispose à ce titre de nombreux atouts et doit préciser ses orientations et ses choix d’investissement en articulation avec le site montpelliérain.

Le développement du télé-enseignement ainsi que son évaluation constituent également une priorité du campus nîmois, à travers une augmentation du nombre de sites de visioconférence au

sein du CHU, le développement de télé-formations régionales et inter-régionales sur des activités de référence reconnues et la mise en place de diplômes inter-universitaires portés par l’équipe du CHU de Nîmes, s’agissant notamment de la prise en charge de la douleur et de l’enseignement de la chirurgie robotique.La création d’une unité de recherche sur le télé-enseignement s’inscrit aussi dans ce cadre.

Une école de chirurgie

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LE DévELoPPEMENT DES FoNCTIoNS UNIvERSITaIRES

Le modèle hospitalo-universitaire innovant mis en place par le CHU de Nîmes se heurte aujourd’hui à un certain nombre de limites structurelles et ne parvient plus à pallier la sous-dotation en effectifs universitaires alors que la population étudiante s’élargit.

La consolidation des nouvelles voies de progrès engagées par le CHU de Nîmes suppose de ce fait une refondation de l’axe Montpellier – Nîmes : à partir des outils existants, mais insuffisamment exploités à ce jour, il est indispensable de mobiliser les deux CHRU sur des projets de co-développement, en mettant en place les conditions d’une gouvernance commune.

La convention hospitalo-universitaire constitutive du CHRU Montpellier – Nîmes a été redéfinie en 2009 mais n’a jamais créé la dynamique collaborative qu’elle portait intrinsèquement. Une nouvelle convention, intégrant les modifications législatives issues des lois LRU et HPST, est nécessaire et doit permettre à l’instance de coordination en charge de la répartition évolutive des emplois hospitalo-universitaires entre les deux agglomérations de jouer pleinement son rôle.

D’autres leviers existent et peuvent être activés :• Une mobilisation et des réunions régulières du

Comité de Recherche Biomédicale et en Santé Publique commun au deux CHU, à l’Université et aux EPST.

• L’association effective de la communauté hospitalo-universitaire de Nîmes à l’élaboration des thématiques prioritaires et des axes du futur contrat quadriennal.

• La réalisation du projet Montpellier – Nîmes d’innovation dans la prise en charge des maladies chroniques par une fondation commune aux deux établissements.

• L’utilisation des plateformes, du GCS Montpellier-Nîmes constitué autour des MERRI.

• La création de Départements Hospitalo-Universitaires inter-CHU entre Nîmes et Montpellier.

L’ensemble de ces outils doit contribuer à la mise en œuvre de trois objectifs étroitement complémentaires, destinés à consolider le modèle hospitalo-universitaire nîmois :

• Desserrer la contrainte des effectifs en recourant à des dispositifs innovants compatibles avec la stabilisation du nombre d’emplois universitaires au niveau national. Il s’agit notamment de réaffecter spécifiquement au CHU de Nîmes des postes universitaires demeurés plusieurs années vacants au niveau national et d’utiliser le statut de chargé d’enseignement pour conférer une reconnaissance universitaire aux praticiens hospitaliers exerçant une activité pédagogique significative.

• consolider les équipes de recherche labellisées : la faible présence sur le site nîmois d’équipes labellisées a pu être contredite récemment par la labellisation, pour la première fois, d’une unité INSERM de plein exercice sur le campus hospitalo-universitaire nîmois. Cette politique de développement d’équipes labellisées mérite, dans le cadre du présent projet médical, d’être amplifiée et poursuivie, en lien avec la constitution de départements hospitalo-universitaires.

Il s’agit là d’un objectif structurant, permettant de regrouper des activités d’enseignement et de recherche biomédicale cohérentes issues de plusieurs des 11 pôles hospitaliers du CHU de Nîmes, autour des thématiques fortes développées par le CHU de Nîmes et des équipes labellisées correspondantes :- Maladies infectieuses- Maladies cardio-vasculaires- Cancérologie- Vieillissement et handicap- Biostatistique, épidémiologie et méthodologie

de la recherche clinique En complément, la création d’une équipe

de recherche en Techniques Chirurgicales, associant l’imagerie, pourrait constituer un nouveau point d’ancrage au sein du CHU.

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• Mettre en place de nouvelles valences universitaires, notamment en lien avec les nouveaux métiers, de façon à garantir à l’ensemble des pôles hospitaliers une assise hospitalo-universitaire cohérente, autour de trois axes :- Assumer les enjeux de sécurité sanitaire et

de Santé Publique au niveau d’activité et de pratique que l’on est en droit d’attendre d’un CHU, en particulier en oncologie médicale et en psychiatrie.

- Assurer, sur le site nîmois, les conditions indispensables d’un enseignement médical théorique et clinique de qualité pour la formation initiale des médecins, ce qui impose le maintien ou la création d’emplois hospitalo-universitaires dans certaines disciplines non pourvues (neurologie, maladies métaboliques et endocriniennes, néphrologie, etc.)

- Accompagner les pôles hospitaliers importants en termes d’offre de soins et de coordination régionale d’une couverture hospitalo-universitaire adéquate (médecine physique et réadaptation, gynécologie-obstétrique notamment).

L’annexe I du projet d’établissement récapitule l’ensemble des disciplines concernées ainsi que les argumentaires détaillés afférents.

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Le CHU de Nîmes a vocation à promouvoir les activités de recours et de référence nécessaires à l’organisation du parcours de santé du patient, dans le cadre de filières complètes de prise en charge. Il est indispensable que ces activités s’ajustent aux besoins territoriaux, tels qu’ils ressortent de l’analyse des caractéristiques socio-démographiques.

A ce titre, le Languedoc-Roussillon et le Gard présentent deux traits essentiels : - ce sont eux qui connaîtront la plus forte

croissance de population, au niveau national, dans les 20 prochaines années, laquelle sera conjuguée à un vieillissement très marqué,

- ils figurent parmi les territoires français les plus touchés par la précarité et la mortalité prématurée (avant 65 ans).

Au regard du diagnostic territorial complet réalisé afin de guider sa réflexion stratégique, le chU de Nîmes a fait le choix d’orienter une part importante de son activité de recours et de référence sur les polypathologies liées à la longue vie et plus globalement sur les pathologies chroniques, en particulier :- Les cancers- Les maladies cardio-vasculaires- L’addictologie et les pathologies mentales,

l’Alzheimer- Le vieillissement et le handicap- Les pathologies métaboliques et endocriniennes,

notamment le diabète et l’obésité- Les pathologies infectieuses (VIH) et l’insuffisance

rénale chronique- Les déficiences visuelles

L’excellence clinique ne se limite toutefois pas à l’efficacité diagnostique et thérapeutique : elle est également exigible pour la prévention et les soins de support, et nécessite d’attirer et de fidéliser les plus hautes compétences médicales, selon une politique détaillée dans le Projet Social.

L’oFFRE DE RECoURS ET DE RéFéRENCE

L’adaptation de l’offre de recours et de référence constitue un objectif de chaque discipline mais est également portée par quatre grands projets institutionnels :- la création d’un institut de cancérologie du Gard- la régularisation de la neurochirurgie- la structuration d’un pôle de la vision- l’essor des soins de suite et de réadaptation Les trois premiers reposent sur un partenariat intégré avec des opérateurs privés de santé.

Le traitement des cancers

Priorité stratégique majeure du projet médical 2011 – 2016, la prise en charge des cancers s’inscrit dans le cadre d’un programme structuré : le plan cancer 2011 – 2015 du CHU de Nîmes, directement inspiré du plan cancer national 2009-2013.Annexé au projet médical, ce plan institutionnel repose sur sept axes (Pilotage ; Recherche ; Dépistage, Diagnostic, Santé Publique ; Thérapeutiques et Soins de Support ; Qualité et Sécurité ; Filières et Organisation Internes ; Filières Externes et Réseaux) déclinés en 49 mesures et 90 actions.

Au titre de ses missions de recours et de référence, le CHU de Nîmes propose de développer prioritairement l’activité de diagnostic précoce et les techniques diagnostiques innovantes d’une part, la chirurgie carcinologique et les thérapies personnalisées d’autre part (autogreffes en hématologie, thérapies ciblées).Cela suppose des investissements biomédicaux majeurs : l’acquisition d’un second Tomographe par Emission de Positons pour l’utilisation de nouveaux traceurs ainsi que l’acquisition d’un scanner et d’une IRM à orientation cancérologique, en partenariat avec Nemoscan, mais aussi la poursuite de l’évolution du plateau de biologie et de génétique moléculaire intégrant les activités de la plateforme régionale innovante Oncobio-LR.

1.1.2 L’excellence clinique du CHU

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Parmi les axes retenus figure également le déploiement de la radiothérapie asservie à la respiration, de la radiologie interventionnelle à visée diagnostique et thérapeutique, de la technique du ganglion sentinelle et de la chimiothérapie en hAD.Dans le domaine chirurgical, la reconnaissance d’une activité de chirurgie thoracique constitue un objectif institutionnel, de même que le développement de la chirurgie plastique et reconstructrice après-cancer. Le développement de l’onco-gériatrie est aujourd’hui plus que jamais nécessaire pour orienter le parcours de soins des personnes âgées confrontées au cancer.

Le projet d’institut de cancérologie du gard vient conforter ces orientations : officialisé par la signature d’un accord cadre, le 14 janvier 2011, entre le chU de Nîmes, la polyclinique KENvaL et la société NEMoSCaN, ce projet répond à l’objectif partagé des partenaires public et privés d’assurer une prise en charge globale et optimale des patients en matière de cancérologie sur le bassin gardois.

Il prévoit de regrouper à partir de 2013 l’ensemble des activités publiques et privées de radiothérapie, de médecine nucléaire, d’imagerie conventionnelle et en coupe, ainsi que d’oncologie médicale et d’hématologie au sein d’un bâtiment unique, compact et fonctionnel, permettant de proposer un circuit de soins mieux coordonné, simplifié et lisible pour les patients, ainsi que de sécuriser et moderniser l’installation des plateaux techniques. L’ensemble des chimiothérapies ambulatoires y sera centralisé.

Les chirurgies

Le CHU de Nîmes connaît une progression particulièrement dynamique en chirurgie (+ 51,4 % entre 2000 et 2008), dont les projections démographiques et épidémiologiques permettent d’anticiper la poursuite. Le CHU de Nîmes se prépare à répondre à l’évolution quantitative des besoins par discipline grâce à un outil privilégié : le développement de la chirurgie ambulatoire.

L’adaptation qualitative aux besoins constitue également une préoccupation constante et passe par une évolution de l’offre chirurgicale de recours visant à apporter une réponse territoriale aux besoins spécifiques de prise en charge, à travers l’ouverture de l’activité chirurgicale du CHU à des sur-spécialités jusqu’alors indisponibles ou insuffisamment accessibles, l’expérimentation ou la consolidation des nouvelles techniques permises par la chirurgie robot-assistée et plus globalement, l’adoption de techniques ou de pratiques innovantes dans le cadre de programmes de recherche et d’évaluation. En complément, la création d’une consultation spécialisée d’anesthésie en chirurgie gériatrique, dans le cadre d’une approche bénéfices-risques, représente une priorité insitutionnelle.Le développement de l’activité de Prélèvement Multi-organes doit parallèlement être poursuivi.

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La régularisation de la neurochirurgieLe chU de Nîmes, la clinique des Franciscaines et la Polyclinique Kennedy ont constitué en 2008 un Groupement de Coopération Sanitaire dans l’objectif de créer un centre public – privé de neurochirurgie pour le territoire gardois. L’autorisation d’exercer une activité de neurochirurgie a été accordée au GCS en juillet 2008 et prévoit une phase transitoire de quatre ans durant laquelle l’activité s’exerce sur deux sites, dans l’attente de la construction d’un bâtiment spécifique permettant son regroupement sur un seul site, celui de Carémeau.

Cette phase transitoire a pu être mise en œuvre à compter de décembre 2009 sur le site des Franciscaines et de l’été 2010 sur le site du CHU. La mise en conformité de la neurochirurgie reste à conforter en agissant prioritairement sur deux plans :• Consolider les effectifs de neurochirurgien au CHU pour sécuriser la prise en charge de l’urgence (astreinte commune publique-privée) et conforter les synergies entre la neurochirurgie programmée et les autres disciplines chirurgicales et médicales (neuro-oncologie, traumatologie faciale, neuroradiologie diagnostique, etc.)• Mener à son terme le regroupement de l’activité de neurochirurgie soumise à autorisation, en complémentarité avec la chirurgie du rachis

Ces orientations s’accompagnent de deux projets institutionnels majeurs :

La structuration d’un pôle de la vision en partenariat avec l’ARAMAV

Le CHU de Nîmes, fort d’un service clinique dynamique (25 000

actes externes par an) et l’ARAMAV, doté du seul SSR spécialisé

« basse vision » dans le sud de la France, se sont engagés dans la

constitution d’un GCS chargé de porter le projet médical commun

des deux structures dans le domaine de la prise en charge des

déficients visuels polyhandicapés et/ou cérébrolésés.L’objectif est de créer un Centre Méditerranéen de la vision

regroupant l’ensemble de la filière ophtalmologique dans un même

lieu, sans équivalent en Europe, au service d’un projet médical

innovant centré sur la déficience visuelle, autour de trois axes :

les lésions cérébrales (neuro-ophtalmologie), les maladies rares et

dégénératives (axe génétique) et les innovations thérapeutiques

(injections intra-vitréennes et Dégénérescence Maculaire Liée à

l’Age). A court terme, l’objectif est de compléter la filière de prise en

charge chirurgicale en la dotant d’une activité qui fait aujourd’hui

défaut dans le Gard : la chirurgie réfractive.

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La prise en charge des polypathologies liées à la longue vie

Le vieillissement démographique marqué annoncé dans le Gard justifie de l’attention forte portée par le CHU de Nîmes aux pathologies du vieillissement et aux spécificités de la prise en charge des personnes âgées et fragiles.Le CHU de Nîmes est déjà doté d’un pôle de gérontologie de 420 lits et places et ses équipes ont développé un savoir-faire important dans ce domaine, qui s’est traduit par l’ouverture en 2010 de 42 lits de soins de suite et de réadaptation gériatriques, dont une unité cognitivo-comportementale de 11 lits, et d’une consultation d’onco-gériatrie.

Ces actions doivent être encore accentuées, à travers trois axes majeurs pour 2011-2016 :• dépister le plus en amont possible, dès

l’admission, les personnes âgées et fragiles afin de leur proposer un parcours de santé adapté, en renforçant les activités cliniques d’évaluation,

• spécialiser les prises en charge en MCO (onco-gériatrie, surveillance continue gériatrique, anesthésie, gynéco-gériatrie, etc.), en psychiatrie (géronto-psychiatrie) et en SSR conformément aux missions de recours du CHU,

• améliorer la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, notamment en créant une Unité d’Hébergement Renforcée en soins de longue durée ainsi qu’une maison pour l’Autonomie et l’Intégration des Malades d’Alzheimer.

L’essor des soins de suite et de réadaptation

Le CHU de Nîmes occupe une position très spécifique au regard des autres CHU en matière de soins de suite et de réadaptation : fort d’un ensemble de 310 lits et 36 places de SSR et pôle d’excellence régional concernant le pied diabétique, la cérébrolésion vasculaire et la Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) de la personne âgée, il a été formellement autorisé en mai 2010 à dispenser des prises en charge spécialisées dans les domaines suivants : affections de l’appareil locomoteur ; affections du système nerveux ; affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien ; affections liées aux conduites addictives ; affections de la personne âgée polypathologique dépendante ; affections cardio-vasculaires ; prise en charge des enfants et des adolescents.

L’ambition du projet médical 2011-2016 se résume en un enjeu – la reconnaissance d’un modèle spécifique de SSR de CHU – et trois objectifs :• poursuivre le développement des techniques

de pointe au service d’une redynamisation rapide des personnes prises en charge (réhabilitation physique)

• poursuivre la formalisation du rôle de recours et de référence du site du grau du Roi pour les cas complexes des autres établissements de la région, dans le cadre des Fédérations Médicales Interhospitalières Nîmes-Montpellier (addictologie et MPR) et de la CHT,

• centrer les développements capacitaires, conformément aux besoins de la population gardoise et régionale, sur l’addictologie, les pathologies de la longue vie et les pathologies chroniques. Cela implique notamment de créer un service de SSR en addictologie (46 lits), de poursuivre le développement de SSR gériatriques de référence, à hauteur des 60 lits prévus, d’accroître les capacités de SSR cardio-vasculaires (de 25 à 40 lits et places) et de spécialiser des lits de SSR polyvalent en oncologie et pour les suites d’AVC (notamment en HAD).

La reconstruction complète de l’hôpital de rééducation du Grau du Roi accompagne cette ambition.

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Les pathologies cardiaques, vasculaires et neurologiques

La situation épidémiologique et démographique gardoise justifie d’un renforcement des activités de recours et de référence en médecine c a r d i o - v a s c u l a i r e , en rythmologie interventionnelle, dans la prise en charge de syndromes coronariens aigus ainsi que dans celle des accidents vasculaires cérébraux (AVC).La structuration d’une filière de soins spécifique pour le risque vasculaire global et la création d’une unité de prise en charge de la syncope constituent également deux projets novateurs.

Les addictions et la santé mentale

Le CHU de Nîmes entend conforter sa position de référent régional en addictologie en développant les possibilités d’accueil en court séjour pour les sevrages complexes et en menant à son terme un projet particulièrement innovant : la création d’une activité de SSR en addictologie pour prendre en charge les complications somatiques ou cognitives sévères.Le développement de soins de rééducation cognitive chez les malades altérés, en complément des soins addictologiques et médicaux, constitue une activité de référence sans équivalent dans la région.

La vulnérabilité sociale de la population gardoise, conjuguée à son accroissement démographique et à son vieillissement, vont dans le sens d’un accroissement des besoins de prise en charge psychiatrique chez l’adulte et plus spécifiquement en géronto-psychiatrie.Dans ce contexte, le CHU de Nîmes a engagé la construction d’un nouveau bâtiment de psychiatrie et a adopté une organisation médicale fondée sur une évolution profonde et novatrice des modalités de prise en charge, non plus structurée par secteur, mais calquée sur le territoire de santé et agencée autour de six filières de soins et centres d’expertise : le centre d’accueil de crise des urgences, adossé à l’unité

d’évaluation médico-psychiatrique ; une filière de soins de psychiatrie générale ; une filière de jeunes adultes ; une filière de géronto-psychiatrie ; une filière troubles thymiques ; un centre de thérapie cognitive et comportementale.

En complément, l’accent est mis, en psychiatrie infanto-juvénile, sur le renforcement de la prise en charge des adolescents et du

diagnostic précoce des troubles de la toute petite enfance.

Les autres pathologies chroniques

Conformément à sa mission de santé publique, le CHU de Nîmes se donne pour objectif d’organiser une offre de recours adaptée à l’enjeu que constitue la chronicité.

Dans cet objectif, en complément des orientations stratégiques détaillées plus haut, les années 2011-2016 doivent permettre le développement de la prise en charge pluridisciplinaire :• de l’obésité, dans ses dimensions médicale,

chirurgicale et psycho-sociale,• des pathologies non traumatiques du rachis, • des maladies systémiques (maladies auto-

immunes, pathologies de mécanisme allergique, hypertensions artérielles résistantes, etc.), de pair avec le projet de créer un centre régional de prise en charge du psoriasis,

• des douleurs chroniques rebelles, à travers le renforcement du plateau technique de référence en antalgie interventionnelle et de la position de référence du CHU en douleurs pelviennes.

La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique doit quant à elle contribuer au développement de l’activité de dialyse péritonéale grâce à l’adaptation des capacités de repli. Enfin, concernant le vIH, l’accent sera mis sur l’accompagnement des patientes co-infectées par le VIH et le virus de l’hépatite C.

La promotion de l’éducation thérapeutique constitue le dénominateur commun de l’ensemble de ces orientations.

Des projets novateursdans toutes les disciplines

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2012-2016

Le risque vital :l’urgence, la réanimation,la surveillance continue

Le CHU de Nîmes est établissement de recours pour les urgences médicales cardiologiques, neuro-vasculaires, pédiatriques et ophtalmologiques, et dispose d’une filière bien structurée pour les urgences lourdes de traumatologie. L’évolution démographique territoriale et les recommandations scientifiques en vigueur impliquent un renforcement de ces filières.

L’arrivée en 2010 de compétences nouvelles en neurochirurgie constitue une opportunité de conforter le trauma center, plateau technique de soins spécialisés pour la prise en charge des polytraumatisés adultes, en complémentarité avec le plateau technique de Montpellier. Parallèlement, le renfort des compétences disponibles en embolisation permet d’envisager la structuration d’une filière de prise en charge des hémorragies, notamment digestives et de la délivrance.Enfin, il est indispensable, dans un contexte de saturation des services de réanimation, de redimensionner et de mener à terme la structuration de l’activité de surveillance continue du CHU de Nîmes, en la regroupant au sein d’une unité de 20 lits.

La prise en charge de la femme et de l’enfant

Dans les cinq années à venir, le CHU de Nîmes entend conforter sa position de recours en périnatalité, en néonatalogie et en pédiatrie – que légitime une structuration territoriale précoce en réseau – notamment :• en faisant évoluer ses plateaux techniques

d’aide Médicale à la Procréation et de Diagnostic Pré-Natal, en développant la prise en charge des pathologies vasculo-placentaires, en organisant la prise en charge multidisciplinaire du handicap pelvien au sein d’un réseau régional (projet PERINICE), et en renforçant le rôle du recours territorial via Maternet.

• en structurant un centre de dépistage et de prise en charge des cardiopathies de l’enfant et en développant la prise en charge du diabète sucré chez le jeune enfant.

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Les disciplines d’appui diagnostique et thérapeutique

Etroitement complémentaires des disciplines cliniques, de plus en plus imbriquées dans le processus de traitement lui-même du fait du développement d’une médecine personnalisée et de techniques moins invasives de prise en charge, les disciplines diagnostiques sont aussi celles qui ont bénéficié des avancées technologiques les plus spectaculaires au cours des deux dernières décennies. Elles portent de ce fait une ambition légitime de poursuivre leur mutation à un haut niveau d’excellence : la biologie, en renforçant le plateau de

génétique Moléculaire Constitutionnelle, en complément du développement de l’oncologie biologique et de la montée en puissance de la Biothèque du chU et des nouvelles analyses à visée sanitaire (thérapies ciblées). La mise en place d’une unité de référence d’exploration biologique de la paroi vasculaire constitue également un objectif majeur.

l’imagerie et la médecine nucléaire, en développant l’imagerie interventionnelle, en renforçant les compétences en neuroradiologie diagnostique et en procédant aux acquisitions (scanner et IRM à orientation cancérologique, scanner interventionnel, second tomographe à émission de positions) ou renouvellements nécessaires (IRM 1,5 tesla)

les explorations fonctionnelles du système nerveux, en poursuivant le développement de l’interprétation à distance des électro-encéphalogrammes et en organisant une consultation des troubles du sommeil.

L’ExCELLENCE EST aUSSI ExIgIBLE PoUR LES SoINS DE SUPPoRT

La personnalisation et la coordination de l’accompagnement participent d’une prise en charge globale de la maladie, qui ne se limite pas au traitement ni au séjour hospitalier : le parcours de soins s’inscrit dans le parcours de vie et mobilise les professionnels et les solidarités (famille, bénévoles…) au-delà des murs de l’hôpital.

A cet égard, le CHU de Nîmes se doit de proposer tous les soins complémentaires et d’accompagnement (dits « soins de support ») ainsi que les soins consubstantiels au traitement (douleur, nutrition), à travers une écoute et une évaluation attentives des besoins de chacun.Dans cet objectif, le CHU de Nîmes est prêt à expérimenter la mise en place de programmes personnalisés d’accompagnement des patients atteints de maladies chroniques, centrées dans un premier temps sur le cancer et l’après-cancer, dans la continuité des mesures mises en place en 2011 (ouverture d’un Espace Rencontre Information territorial et d’un atelier d’onco-esthétique) mais en privilégiant aussi les services déjà engagés dans des programmes d’éducation thérapeutique, en lien avec les médecins traitants.

Au-delà de ce principe général, l’amélioration de la qualité de vie avec la maladie passe par un ensemble d’actions étroitement complémentaires du traitement.

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Développer la prévention et l’éducation pour la santé

Le CHU a développé un certain nombre d’actions éducatives de proximité à l’hôpital mais également dans les lieux de vie que sont la prison, l’école, le quartier.

Les objectifs 2011 – 2016 insistent plus particulièrement sur la contribution des équipes du CHU au maintien de la couverture vaccinale, notamment dans le cadre du Centre de vaccinations Internationales (CvI) et de Conseils au voyageurs mis en place en 2010, et sur le renforcement de la prévention du suicide chez les détenus, des addictions chez les adolescents et des troubles du comportement alimentaire chez les enfants, en lien avec les acteurs associatifs concernés et le pôle promotion santé de la ville de Nîmes.

Prendre en charge la douleur

Le CHU de Nîmes s’est doté d’un plan de lutte contre la douleur 2010-2013 visant à répondre au droit fondamental de chaque personne d’être pris en charge et accompagné dans toutes les situations de souffrance, qu’elle soit physique ou psychologique. Ce plan, dont le pilotage est confié au Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) en lien avec la CME, est annexé au Projet Médical et repose sur cinq axes (Information au Patient ; Elaboration de Protocoles ; Traçabilité – Evaluation ; Mesure de la satisfaction des usagers ; Formation) déclinés en 25 actions.

Renforcer la prise en charge nutritionnelle

Le dépistage et le traitement de la dénutrition constituent une étape fondamentale dans le succès de la démarche thérapeutique, en particulier s’agissant des personnes âgées et/ou atteintes de cancer.

La prise en charge de l’obésité et des troubles du comportement alimentaire, en particulier dans leur dimension chronique et multifactorielle, représentent par ailleurs des priorités de santé publique.

Pour répondre à cette triple mission et veiller à une utilisation équilibrée des compétences existantes en diététique, il a été créé en mai 2011 une Unité Transversale de Nutrition Clinique (UTNC), sous l’autorité d’un médecin référent titulaire du DESC de nutrition.

Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) a vocation à suivre et à évaluer cette activité et les parcours de santé qui s’y rattachent.

Développer l’éducation thérapeutique du patient

L’éducation thérapeutique du patient (ETP), inscrite dans la loi « HPST » (Art. L.1161-1), a pour objectif principal d’aider les patients à acquérir les compétences et l’autonomie indispensables pour vivre au mieux avec leur maladie chronique, tout en répondant au besoin de la communauté soignante de renouveler ses relations avec le malade et en privilégiant la coordination ville-hôpital.

Soucieux de donner toute son envergure à cette mission de santé publique, le CHU de Nîmes s’est doté en 2009 d’un Comité de Coordination d’Education Thérapeutique du Patient (CCETP), composé d’experts médicaux et soignants (hospitaliers et libéraux), administratifs et associatifs. Ses travaux ont d’ores et déjà permis en 2011 de construire 7 programmes d’éducation thérapeutique, actuellement en cours de labellisation auprès de l’Agence Régionale de Santé, et de susciter l’émergence d’une douzaine de programmes complémentaires, à l’état d’instruction ou de projet.Afin d’accompagner et d’évaluer les projets autorisés, et de renforcer le travail en réseau, il est projeté de mettre en place une unité transversale d’éducation thérapeutique (UTET) composée de professionnels formés à l’E.T.P qui a vocation à devenir le centre de référence du territoire de santé en ETP.

2 axes forts :la dénutritionet l’obésité

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accompagner la fin de vie : les soins palliatifs

Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe pluridisciplinaire, en collaboration avec des bénévoles d’accompagnement, en institution ou à domicile. Ils visent à préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la mort.

Le projet du CHU de Nîmes pour les soins palliatifs s’organise autour de la création, à court terme (janvier 2012), d’une Unité de Soins Palliatifs (USP) de 12 lits, à laquelle il a été autorisé, et à son regroupement avec l’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), dans une logique de mutualisation des compétences et des actions, et de constitution d’un Centre de Soins Palliatifs de référence pour le territoire.Cette unité doit être articulée en interne avec les 9 lits identifiés de soins palliatifs (LISP) désormais autorisés au CHU, mais aussi avec l’HAD, le Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur, et en externe avec l’ensemble des acteurs, institutionnels, libéraux ou associatifs, intervenant dans le champ des soins palliatifs, en particulier à domicile. L’intervention des équipes mobiles dans les EHPAD doit également être privilégiée.

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La transformation des organisations internes constitue le pendant intra-hospitalier de la structuration de filières externes de prise en charge. Les deux se prolongent et se complètent étroitement, les améliorations de l’une permettant de potentialiser l’autre, et réciproquement.

La préservation ou la restauration de la capacité d’autonomie de chacun doit être une priorité forte. Inscrite dans le processus même de guérison, elle dépend de nombreux facteurs : l’éducation à la santé, l’offre d’équipements ou de services, la possibilité de soins d’accompagnement mais également un parcours de soins adapté, qui limite les effets secondaires d’une prise en charge médicale sur l’autonomie (iatrogénie, infections nosocomiales, dépendance).

Cela implique, pour le CHU de Nîmes, d’effectuer la transition d’un hôpital de séjour à un hôpital de parcours en limitant le temps de séjour au strict nécessaire, en coordonnant les prises en charge et en instaurant des organisations performantes du point de vue de la personne et de la collectivité, y compris en anticipant les nouveaux métiers.

LES PaRCoURS HoSPITaLIERS DES PaTIENTS

L’hospitalisation évitée

Agir avant l’hospitalisation, afin de l’éviter, constitue la première gageure à laquelle le CHU de Nîmes se doit de répondre. Cela passe par le développement des actions de prévention et d’éducation à la santé, déjà évoqué, mais aussi par le déplacement de l’expertise du CHU hors les murs et par le renforcement des dispositifs d’orientation, avec l’appui des réseaux de patients, au service d’un objectif ambitieux : réduire de 30 % les visites dues aux maladies chroniques dans les services d’urgence à l’horizon 2016 et de 50 % à terme (2020).

Concrètement, le développement de la télé-expertise, en particulier avec les médecins libéraux (en cabinet ou en EHPAD), la mise en place d’un réseau de référents médicaux maladies chroniques au sein du CHU et l’intervention de l’équipe mobile de gériatrie au sein des EHPAD ont vocation à y contribuer.L’ouverture en 2011 d’une seconde maison médicale de garde dans l’agglomération nîmoise, implantée directement sur le site du CHU doit quant à elle permettre d’accentuer la complémentarité entre la permanence des soins ambulatoire et les urgences.Enfin, il est indispensable de développer les alternatives à l’hospitalisation à partir des urgences, en renforçant l’intervention d’équipes d’évaluation spécialisées (équipe mobile de gériatrie, centre de crise psychiatrique, médecins séniors référents), davantage à même d’orienter le patient vers un programme de soins ambulatoire. La création d’une Zone d’Hospitalisation de Très Courte Durée (ZHTCD) répond à cette attente.

L’hospitalisation raccourcie

La diminution de la durée du séjour hospitalier constitue une orientation institutionnelle majeure, un des principaux enjeux du projet médical 2011 – 2016. Deux priorités stratégiques sont au service de cette ambition : le développement de l’activité ambulatoire et la lutte contre les séjours longs, au cœur du projet clientèle du CHU.Conscient de la nécessité d’accélérer le développement de la chirurgie ambulatoire, le CHU de Nîmes affiche l’objectif d’atteindre le taux cible de 50 % préconisé par les pouvoirs publics. A partir d’un taux de chirurgie ambulatoire de 21 % en 2010, soit un peu plus de 2 700 séjours chirurgicaux sur un total de 13 000, le chU de Nîmes projette de réaliser 7 000 séjours en chirurgie ambulatoire d’ici 2015. Dans cette perspective, il prévoit à très court terme d’accroître les capacités du service de chirurgie ambulatoire (passage de 15 à 20 places) et à moyen terme de créer un centre intégré de chirurgie ambulatoire, avec des capacités

1.1.3 Les innovations appliquées aux organisations des soins

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significativement élargies. La réorganisation des blocs opératoires est indissociable de ces objectifs et constitue une autre priorité stratégique de l’établissement.La médecine interventionnelle, qu’elle concerne la cardiologie, le neuro-vasculaire, la radiologie ou les techniques endoscopiques, est également appelée à investir davantage le champ de l’hospitalisation ambulatoire, par redéploiement de l’activité actuellement réalisée en hospitalisation complète (notamment en coronarographie) et la création d’un secteur de médecine interventionnelle ambulatoire.

Enfin, le développement de l’activité ambulatoire passe par l’organisation de consultations aménagées pour accueillir les actes externes lourds (les consultations « étendues ») nécessitant des conditions de réalisation et de surveillance particulières. Il s’agit ce faisant d ’ a n t i c i p e r le transfert de certains actes relevant a u j o u r d ’ h u i de la chirurgie ambulatoire ou de l’hospitalisation de jour de médecine vers ce type de prise en charge.

Parallèlement, il est nécessaire d’agir sur la durée de l’hospitalisation complète, en organisant un repérage systématique des facteurs d’allongement de séjour, en fédérant l’ensemble des leviers d’action dans un plan institutionnel – le projet clientèle – et en suscitant la mobilisation collective autour des objectifs qu’il décline :• préparer la sortie dès l’entrée, renforcer le

dépistage, l’accompagnement de la fragilité et de la précarité sociales, très prégnantes dans le Gard,

• analyser et neutraliser les écarts à la norme des durées de séjour, ainsi que les écarts entre la décision médicale de sortie et sa mise en œuvre effective, évaluer les interfaces entre les pôles,

• agir sur l’aval, grâce aux partenariats, pour recentrer les services MCO sur la prise en charge aiguë et les soins de suite et de réadaptation sur la réhabilitation de courte durée.

L’hospitalisation simplifiée

La complexité de certains parcours de santé ne fait qu’ajouter au poids de la maladie et rejaillit sur les conditions de suivi par le médecin traitant. L’institution hospitalière engage sa crédibilité vis-à-vis de ses usagers sur ce point et doit agir de façon à permettre :• une simplification de l’accès aux soins

d’urgences grâce aux filières d’admission directe, en particulier pour les patients chroniques qui recourent de façon récurrente à l’hôpital,

• un développement des portes d’accès aux soins programmés, en facilitant la prise de rendez-vous en consultation et en développant les activités externes du plateau technique,

• une réduction de l’attente aux urgences, en consultation et aux différentes séquences du séjour hospitalier,

• une limitation des déplacements, grâce au regroupement des examens un jour donné ou au développement de la télémédecine,• une information en temps réel, tout au long du parcours, du patient comme du médecin traitant.

L’hospitalisation coordonnée : l’articulation entre les pôles

La fluidité des parcours hospitaliers repose en grande partie sur des prises en charge séquencées et coordonnées, et suppose d’optimiser les interfaces entre pôles, à commencer par l’articulation entre le programmé et le non programmé : la prise en charge médicale des urgences constitue une priorité stratégique impliquant l’ensemble de l’établissement, dans une logique de structuration des filières de soins internes, par pathologie.Parmi les axes de travail figurent la contractuali-sation des admissions à partir des urgences, dans une démarche de prévision et de programmation de l’aléa, le développement des admissions directes, déjà cité, la révision du fonctionnement de la filière « urgences – médecine polyvalente – services d’aval » et la réorganisation interne des services dans le sens d’une mise à disposition

Un parcours de soins fluide

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plus précoce des lits. De façon générale, l’ensemble des actions contribuant à limiter les séjours hospitaliers au strict nécessaire (cf. L’hospitalisation évitée et l’hospitalisation raccourcie) participe d’une gestion plus fluide des urgences. Parallèlement, il est indispensable de poursuivre la formalisation de contrats de fonctionnement entre pôles, à partir du chemin clinique du patient, dans l’objectif de fluidifier les parcours et d’améliorer la sécurité. Institutionnellement, la restructuration du brancardage, à partir de l’équipe centralisée déjà en place, constitue une priorité.L’expérimentation de la pharmacie clinique, s’agissant du circuit du médicament, et la mise en place de la prescription connectée en biologie visent à accompagner les cliniciens dans leurs prescriptions et à améliorer l’interface avec les pôles médico-techniques.Plus globalement, le déploiement du dossier patient informatisé Clinicom®, détaillé dans le schéma de développement du SIH, est fondé sur la recherche d’une intégration et d’une dématérialisation maximales : l’objectif est de permettre à chaque professionnel, à tout moment du parcours, d’avoir accès à l’information

adaptée à son champ de compétences et de partager ses informations, selon le principe du staff virtuel permanent. Numérisé, le dossier du patient devient communiquant.

La RéoRgaNISaTIoN DES ESPaCES DE SoINS

La refonte des parcours hospitaliers est indissociable de la réorganisation de certains espaces de soins.Quatre projets de restructurations clés sont à conduire dès la première année de mise en œuvre du projet médical, car ils conditionnent plusieurs des ses priorités stratégiques : l’amélioration de la performance des blocs opératoires et le renforcement de l’activité d’anesthésie constituent un prérequis au raccourcissement des séjours chirurgicaux.La reconfiguration architecturale des urgences permet une adaptation des locaux au parcours de soins des patients, repensé selon le principe de la marche en avant.Quant à la restructuration du secteur d’imagerie, elle vise tant à permettre une gestion plus fluide des examens internes et des urgences qu’à adapter le plateau technique de médecine et d’imagerie interventionnelle, en augmentant sa capacité d’accueil de 4 à 6 salles et en le dotant d’une unité d’hospitalisation de jour.L’évolution des organisations passe aussi par le développement d’espaces mutualisés de prise en charge (centre intégré de chirurgie

Un staff virtuelpermanent

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ambulatoire et d’activité externe lourde, centre de médecine interventionnelle, centres d’expertise pluridisciplinaires, équipes mobiles, etc.) et la conception d’espaces modulables, de nature à accompagner l’évolution des frontières entre hospitalisation classique et activité ambulatoire.Le projet d’institut de cancérologie du gard est particulièrement emblématique de cette double volonté d’optimiser les organisations et de mutualiser les espaces, en centralisant les thérapeutiques non chirurgicales publiques et privées.

D’autres restructurations s’imposent au regard des priorités cliniques : le regroupement des activités de gérontologie, en lien avec la fermeture du site de Raymond Ruffi ; celui des activités de neurochirurgie au sein d’un service ou bâtiment dédié ; la reconfiguration de l’activité de cardiologie pour faire face à une augmentation très sensible des besoins ; la réorganisation et l’accréditation des laboratoires.

Enfin, deux chantiers majeurs sont déjà engagés, en lien avec les projets architecturaux validés dans le cadre du précédent projet médical : il s’agit de la reconstruction du grau du Roi et de l’édification d’un nouveau bâtiment de psychiatrie.

L’ensemble de ces restructurations et évolutions capacitaires nécessaires, tracées à grands traits dans le projet médical, sont détaillées dans le plan directeur des travaux. Elles obéissent au principe d’une extension raisonnée du patrimoine bâti : l’ajustement des capacités d’accueil repose prioritairement sur l’optimisation de la durée de séjour et une gestion modulée des lits disponibles.A contrario, une extension des lits installés (en cardiologie, en néonatalogie, en soins intensifs de neurologie et en SSR) est envisagée lorsque l’analyse des durées de séjour le justifie.

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Le CHU de Nîmes est positionné à la confluence de plusieurs aires territoriales, délimitées par les frontières administratives ou façonnées par les mouvements spontanés de population, qui se superposent partiellement et se complètent : • L’inter-région, aire de notoriété et de synergies

centrées sur les coopérations universitaires, en matière de recherche et d’activités de référence

• La région, aire de collaboration entre les deux opérateurs publics régionaux, le CHRU de Montpellier et le CHRU de Nîmes, ainsi qu’avec le CRLC Val d’Aurelle

• Le territoire ardèche – gard – Camargue, aire d’attractivité du CHU dessinée par les flux de patients analysés à travers les données du PMSI

• Le territoire de santé gardois, tel que défini par l’ARS, qui privilégie les partenariats de proximité, dans une approche élargie du bassin de vie coïncidant avec les contours départementaux

• Les secteurs et inter-secteurs de psychiatrie adulte et infanto-juvénile

Actif dans l’ensemble de ces configurations territoriales, le CHU de Nîmes entend assumer sa position de second opérateur régional de recherche, d’enseignement et de soins, tout en assumant pleinement ses responsabilités

d’opérateur de proximité au sein d’un écosystème de santé à l’équilibre fragile, qu’il convient à tout prix de conforter collectivement et durablement.

C’est en effet en investissant les trois dimensions de l’offre de soins – la référence, le recours, la proximité – que le CHU de Nîmes est le mieux à même de répondre, en interdépendance étroite avec ses partenaires, à la vulnérabilité des territoires gardois et lozérien.

La promotion des activités de recours et de référence, détaillée en amont, et le maintien d’une couverture de proximité équilibrée et adaptée aux besoins territoriaux participent à la fois d’un objectif d’accessibilité et d’une volonté d’efficience.Nécessaires à la structuration de filières complètes de prise en charge, elles s’inscrivent dans une démarche de gradation des soins : favoriser chaque fois que possible l’hospitalisation dans la structure la plus adaptée compte tenu de la technicité de l’acte, au plus près du domicile du patient, et assurer une utilisation optimale des plateaux techniques et des compétences des établissements de santé du Gard et de la basse vallée du Rhône, tout en réduisant les temps de séjour.

1.1.4 Le soutien du CHRU aux territoires

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La CoUvERTURE DE PRoxIMITé ET DE PREMIER RECoURS

Assumer pleinement la mission d’opérateur de proximité : le bassin nîmois

Une des forces du CHU de Nîmes est d’avoir une activité équilibrée entre recours et proximité, qui répond à la fois aux besoins du territoire étendu et de l’agglomération nîmoise.Sa vocation universitaire le pousse vers l’innovation thérapeutique et les activités de pointe, mais il n’en demeure pas moins fondamentalement attaché à son activité de proximité, qui participe de son identité de CHU de santé publique : à savoir un lieu de soin accessible à l’ensemble de la population mais aussi un lieu de stage et de formation pour les professionnels médicaux et paramédicaux de la région. A contrario, un centrage exclusif sur l’activité de recours affaiblirait paradoxalement sa mission universitaire.Plus largement, cette complétude de l’offre de soins contribue à l’équilibre financier du CHU et constitue un modèle à pérenniser, pour des raisons tant budgétaires qu’épidémiologiques.Les perspectives d’évolution démographique font en effet apparaître des besoins de prise en charge croissants sur les activités de proximité (cardiologie, ophtalmologie, gérontologie, notamment), auxquels le CHU de Nîmes se doit de répondre, aux côtés des opérateurs privés.

L’accueil et la prise en charge de toutes les vulnérabilités sociales et médicales constitue également une priorité de santé publique, dans un territoire marqué par la précarité.La structuration d’une activité de gynécologie sociale, dans le cadre des partenariats existants avec le Conseil Général du Gard, le renforcement des soins aux détenus et la création d’un service de médecine légale, regroupant les deux unités

médico-judiciaires (adultes et enfants) en place, participent de cet objectif, ainsi que l’identification d’une unité de prise en charge thérapeutique des violences faites aux femmes.

Soutenir les activités de soins de proximité des partenaires : les bassins gardois et arlésien

Le bon fonctionnement de l’activité de recours implique un maillage territorial efficient de l’offre de proximité et repose sur des actions communes visant à consolider l’offre de soins et les équipes médicales de proximité et à limiter les fuites hors territoire.

Cette ambition s’exprime avant tout dans le cadre de la Communauté Hospitalière de Territoire (CHT) Cévennes-gard-Camargue, dont la convention constitutive a été signée au mois de

mars 2011 avec le CH d’Alès Cévennes, le CH de Bagnols sur Cèze, le CH du Ponteils, le CH d’Uzès, le CH de Pont Saint Esprit et le CH du Vigan. Mais elle est également partagée avec le ch d’Arles et le CH des Portes de Camargue, dont la patientèle recourt naturellement au CHU de Nîmes : les flux de patients en provenance

des Bouches-du-Rhône dessinent un territoire vécu, au-delà du territoire administratif, auquel il convient de porter autant d’attention qu’à l’aire de coopération officielle.

Les leviers d’action résident principalement dans le soutien à la démographie médicale, à travers la création de profils de carrière territoriaux, et le développement de la télémédecine, à l’instar du réseau de télé-interprétation des EEG actuellement en cours de déploiement et du dispositif de télé-radiologie en place avec le CH d’Arles.L’objectif collectif de ces partenariats solidaires est de pérenniser les activités de recours

Signature de la conventionconStitutive de la cHt

mercredi 11 mai 2011

communauté Hospitalière de territoiregard - cévennes - camargue

Mai 2011 Signature de la convention constitutive de la CHT 15/18

Les Agences régionales de santé, piliers de la réforme du système de santé

Les ARS apportent trois changements importants

Un service public de santé régional, unifié et simplifié. En unifiant les forces de l’État et de l’Assurance maladie, les ARS mènent des politiques de santé plus efficaces et simplifient notre système de santé.

Interlocuteur régional unique, l’ARS travaille à définir des procédures plus simples pour les professionnels de santé, garantir un accès égal aux soins pour les patients et mieux coordonner sur le terrain les professionnels, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux.

Une approche globale de la santé, une plus grande cohérence des réponses et des parcours pour les patients et personnes en situation de perte d’autonomie.

Des politiques de santé ancrées sur un territoire pour mieux adapter les réponses aux spécificités et aux besoins locaux, pour améliorer la répartition territoriale de l’offre de soins et lutter contre les inégalités de santé.

Les ARS pilotent, à l’échelon régional, l’ensemble de notre système de santé

Elles assurent ainsi deux grandes missions :

> le pilotage de la politique de santé publique en région, avec trois champs d’intervention : • la veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l’observation de la santé. • la définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé. • l’anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet.

> la régulation de l’offre de santé : La régulation de l’offre de santé en région vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l’efficacité du système de santé. Elle porte sur les secteurs ambulatoire (médecine de ville), médico-social (aide et accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées) et hospitalier.

Agir ensemble pour la santé de tous en Languedoc-Roussillon

Avec la mise en place des ARS, la coopération entre acteurs du champ de la santé a vocation à surmonter les cloisonnements entre secteurs hospitalier, médico-social et médecine de ville.

Dans le projet régional de santé – constitué d’un Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS), de schémas régionaux (prévention, organisation des soins et organisation médico-sociale) et de programmes – c’est essentiellement le schéma d’organisation des soins qui indique les projets de coopération.

Ce schéma précise notamment les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins, les regroupements d’établissements de santé et les coopérations entre ces établissements.


Les établissements de santé membres de la CHT Cévennes – Gard - Camargue


Centre Hospitalier de Ponteils-et-Brésis

« La CHT est un rapprochement naturel pour maintenir et développer les disciplines médicales ». Jean-François Serradell, directeur du Centre Hospitalier.

Créé en 1927, le sanatorium départemental était spécialisé dans le traitement de la tuberculose pulmonaire chez les femmes. C’est à partir de 1969 qu’il diversifie son activité pour devenir le Centre Hospitalier de Ponteils en 1996.

Cet établissement dispose de 133 lits et places en médecine, en hospitalisation de jour, en soins de suite et de rééducation, en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et en service de soins infirmiers à domicile. Il dispose d’un plateau technique (radiologie, kinésithérapie et laboratoire). 136 personnes y exercent et son budget s’élève à 5,6 millions d’euros.

Par son histoire et sa démographie locale, son activité est dominée par les prises en charge pneumologiques et gériatriques. Il s’investit également dans le suivi des enfants en surcharge pondérale dans le cadre d’une convention avec un collège voisin.

Le Centre Hospitalier de Ponteils a retenu au titre de ses orientations : la lymphologie, le sevrage alcoolique et la surcharge pondérale (hors prise en charge spécialisée) ainsi que la réhabilitation respiratoire.

L’établissement voit dans la CHT une opportunité d’améliorer l’accès aux soins et la permanence des soins sur son territoire, renforçant ainsi son attractivité médicale.


Centre Hospitalier de Pont-Saint-Esprit

« La CHT c’est avant tout une vision ouverte sur le territoire, non plus centrée sur la structure ». Daniel Desbrun, directeur du Centre Hospitalier.

Etablissement de proximité réparti sur quatre sites géographiques, le centre hospitalier de Pont-Saint-Esprit compte un total de 386 lits et places pour accueillir patients et personnes âgées dépendantes.

Le site principal, à Pont-Saint-Esprit, dispose d’un service de médecine, d’un service de soins de suite et de réadaptation polyvalent adultes et gériatrique comprenant un plateau technique de rééducation et une balnéothérapie. Un Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), un service de soins infirmiers à domicile, des places d’hospitalisation à domicile et d’accueil de jour complètent son offre de soins. Les sites annexes sont implantés à Cornillon et Saint-Paul-les-Fonts, pour les EHPAD, et à Bagnols-sur-Cèze, pour le Centre local d’information et de coordination (CLIC) gérontologique.

Le centre Hospitalier de Pont-Saint-Esprit représente un fort potentiel de lits d’aval pour les services de court séjour. Son adhésion à la CHT lui permettra d’améliorer encore le flux de patients et de leur proposer une offre de soins qu’il ne pourrait développer isolément. L’établissement voit aussi dans l’efficience budgétaire, accrue par la mutualisation de fonctions supports, un levier pour soutenir et pérenniser un service public de qualité.


Centre Hospitalier de Bagnols-sur-Cèze (à valider)

« La CHT rend plus lisible l’offre de soins et renforce ainsi la place de chacun des établissements membres ». Philippe Péridont, directeur du Centre Hospitalier.

Etablissement dynamique du Nord du département, le Centre Hospitalier de Bagnols-sur-Cèze accueille ses patients dans trois services de médecine comprenant les spécialités de gastro-entérologie, infectiologie, cardiologie, pneumologie, diabétologie, neurologie et gériatrie. Deux services de chirurgie, une unité de chriurgie ambulatoire et un pôle Femme-Mère-Enfant complètent son offre de soins.

Il a également investi le champ des alternatives à l’hospitalisation via ses services de soins infirmiers à domicile et d’hospitalisation à domicile.

Son action s’étend enfin au médico-social grâce à un secteur d’hébergement pour personnes âgées, un accueil de jour pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et un centre d’action médico-social précoce destiné à l’accueil d’enfants présentant des retards psychomoteurs.

Le Centre Hospitalier de Bagnols-sur-Cèze dispose dans ces différents services de 471 lits et places, 900 agents dont 90 médecins y exercent. Son budget s’élève à 60 millions d’euros.

A l’horizon 2014, l’établissement arrivera au terme d’un plan de modernisation complète de ses locaux. Il s’investit en outre auprès de ses partenaires de l’hospitalisation privée en termes de soins de suite et de réadaptation et de chirurgie ambulatoire.

Avec une activité en hausse (+2,7% en 2010) et fort de projets ambitieux, le Centre Hopsitalier de Bagnols-sur-Cèze attend de la CHT qu’elle lui permette de conforter et de pérenniser une offre de soins déjà riche.


Centre Hospitalier Uzès

« La CHT organise le déplacement des compétences plutôt que des patients, dans une logique de proximité ». Denis Bruguier, directeur du Centre Hopsitalier.

L’hôpital d’Uzès assume un premier niveau de soins et s’inscrit dans la continuité de la médecine de ville. Son cœur de métier s’exerce essentiellement autour de la filière gériatrique et de la filière de soins de suite et de réadaptation.

A ce jour, il assure l’accueil de ses usagers en hospitalisation dans ses services de médecine, de soins de suite et de réadaptation, et de prise en charge des états végétatifs chroniques. Il complète son offre avec trois établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et une unité de soins de longue durée. Il dispose également de 10 places en accueil de jour pour les malades d’Alzheimer, 90 places en service de soins infirmiers à domicile et d’un Centre local d’information et de coordination (CLIC). L’hôpital d’Uzès gère aussi en direction commune quatre EHPAD publics autonomes. L’ensemble représente 623 lits. 540 salariés œuvrent aux prises en charge.

L’ouverture prochaine d’un EHPAD à Moussac en septembre 2011, les reconstructions de deux EHPAD ( Saint-Geniès-de-Malgoires et Montfrin ) et la construction d’un EHPAD à Fons-outre-Gardon en 2013, ainsi que la création d’un cabinet de radiologie, en 2013, comptent parmi ses grands projets.

L’établissement a toujours à cœur de favoriser le lien entre le patient et son milieu de vie habituel. L’organisation d’une consultation mémoire, celle d’une consultation avancée en orthopédie et les temps médicaux partagés prévus à l’échelle de la CHT vont dans ce même sens. Le Centre Hospitalier Uzès apportera quant à lui son expertise gériatrique et de soins de suite et de réadaptation à ses partenaires.


Centre Hospitalier du Vigan

« La CHT garantira à la population viganaise une offre de soins de référence » Pierre Aury, directeur par intérim du Centre Hospitalier.

Situé dans l'ouest du département du Gard, le centre hospitalier du Vigan se caractérise par un relatif isolement géographique qui lui confère une place incontournable dans l’offre de soins de proximité sur le territoire de santé du Viganais. Il dispose de services de médecine, de soins de suite et de rééducation, de soins infirmiers à domicile ainsi que différents services d'hébergement temporaire ou permanent pour les personnes âgées. Dans le cadre d'une direction commune, le centre hospitalier gère trois EPHAD situés à Lasalle, Saint Hippolyte du Fort et Sauve. L’ensemble représente une capacité totale de 469 lits et places et emploie 430 personnes pour un budget consolidé de 21 millions d’euros. L'établissement mène actuellement trois projets : la reconstruction (en cours) d'un EHPAD de 60 places à Saint Hippolyte du Fort, la recontruction d'un EHPAD de 74 places au Vigan et la création d'une équipe mobile de soins palliatifs. En rejoignant la Communauté Hospitalière de Territoire, le Centre Hospitalier du Vigan souhaite principalement bénéficier des savoirs et pratiques dans les domaines médicaux et médico-techniques


Centre Hospitalier du Vigan

« La CHT garantira à la population viganaise une offre de soins de référence » Pierre Aury, directeur par intérim du Centre Hospitalier.

Situé dans l'ouest du département du Gard, le centre hospitalier du Vigan se caractérise par un relatif isolement géographique qui lui confère une place incontournable dans l’offre de soins de proximité sur le territoire de santé du Viganais. Il dispose de services de médecine, de soins de suite et de rééducation, de soins infirmiers à domicile ainsi que différents services d'hébergement temporaire ou permanent pour les personnes âgées. Dans le cadre d'une direction commune, le centre hospitalier gère trois EPHAD situés à Lasalle, Saint Hippolyte du Fort et Sauve. L’ensemble représente une capacité totale de 469 lits et places et emploie 430 personnes pour un budget consolidé de 21 millions d’euros. L'établissement mène actuellement trois projets : la reconstruction (en cours) d'un EHPAD de 60 places à Saint Hippolyte du Fort, la recontruction d'un EHPAD de 74 places au Vigan et la création d'une équipe mobile de soins palliatifs. En rejoignant la Communauté Hospitalière de Territoire, le Centre Hospitalier du Vigan souhaite principalement bénéficier des savoirs et pratiques dans les domaines médicaux et médico-techniques

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des établissements pivots (soins intensifs de cardiologie, unités neuro-vasculaires, cancérologie de proximité, offre obstétricale de niveau II) et de promouvoir, dans le cadre des Schémas Régionaux d’Organisation des Soins, les projets permettant de compléter la couverture territoriale, insuffisante en médecine, en SSR et en réanimation néonatale.

La PERMaNENCE DES SoINS ET L’aIDE MéDICaLE URgENTE

SUR LE TERRIToIRE

Le CHU de Nîmes se doit de contribuer à l’évolution de la permanence des soins en établissement de santé (PDSES) en adaptant les lignes de gardes et astreintes aux besoins territoriaux.L’élimination des doublons entre établissements de l’agglomération nîmoise constitue un axe de réflexion important, auquel souscrivent naturellement les nouveaux projets (astreinte commune CHU / APARD pour l’HAD et CHU / PGS-Franciscaines pour la neurochirurgie) et qui pourrait désormais être étendu aux gardes d’imagerie et plus spécifiquement à l’imagerie vasculaire interventionnelle pour les urgences hémorragiques.Conformément aux orientations de la CODAMUPS-TS, l’aide médicale urgente (aMU) doit être confortée grâce à l’amélioration de ses dispositifs d’intervention (coordination avec le Service

d’Incendie et de Secours et les ambulanciers privés, médecin correspondants) et de ses outils de régulation (articulation entre les SAMU 30, 34 et 66, ainsi qu’avec le SAMU 13).Enfin, le CHU de Nîmes assume pleinement sa double mission de préparation de la collectivité aux situations d’urgence et de gestion des crises sanitaires.

LES RéPoNSES STRUCTURéES aUx BESoINS DES TERRIToIRES

Les progrès de la médecine, en prolongeant la vie des personnes atteintes de pathologies lourdes, ont pour corollaire un allongement de la prise en charge et rendent d’autant plus nécessaire le séquencement et le partage de celle-ci : le séjour hospitalier n’est plus qu’un chaînon dans un parcours intégré et territorialisé, structuré en filières.Le CHU est investi à ce titre d’une mission de coordination et d’accompagnement de chaque personne prise en charge, tout en assumant une responsabilité de fédérateur du territoire : établissement siège de plusieurs réseaux, et depuis peu de la CHT Cévennes-Gard-Camargue, promoteurs de partenariats public-privé structuré, il se propose d’endosser le rôle de régulateur territorial pour expérimenter de nouveaux outils.

Accroître les liens avec les acteurs des soins primaireset le réseau associatif

La relation ville-hôpital constitue le socle de toute prise en charge coordonnée, avec l’interlocuteur privilégié que constitue le médecin traitant, à la fois adresseur et pivot, mais plus largement avec l’ensemble des professionnels libéraux et des associations d’usagers qui interviennent en amont et en aval. Cette complémentarité prend aujourd’hui une acuité encore plus forte, à travers le développement de l’éducation thérapeutique.

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Développer des filières territoriales de prise en charge

La mise en place de filières de proximité implique le développement de partenariats structurants et régulièrement évalués avec les Services de Soins Infirmiers a Domicile (SSIaD) et les Etablissements d’Hébergement pour Personnes agées Dépendantes (EHPaD) de l’agglomération nîmoise et du sud du département, mais également avec les autres établissements sociaux et médico-sociaux et les structures associatives.La priorité va à une meilleure régulation de la filière gérontologique de proximité, de pair avec la mise en place de cellules mutualisées d’expertise (lutte contre les infections nosocomiales, prise en charge de la douleur) et la systématisation de l’intervention de l’HAD, de l’équipe mobile gériatrique et de l’équipe mobile soins palliatifs dans les EHPAD.

Dans le cadre de la CHT, conformément au projet médical commun de la CHT, adopté en 2011, six filières doivent prioritairement être structurées à l’instar du réseau déjà développé en périnatalité : les urgences cardiologiques, les urgences neuro-vasculaires (AVC), les urgences vasculaires (hémorragies), la prise en charge des polytraumatisés, la gérontologie et la cancérologie. Le circuit du médicament et l’organisation de la biologie dans le territoire doivent corollairement être repensés.Ces orientations concernent aussi les établis-sements de santé de la Basse vallée du Rhône.

Enfin, les enjeux inhérents à la psychiatrie, dans un contexte de précarité et de vieillissement, nécessitent de structurer une coopération entre le CHU de Nîmes, le CH d’Alès-Cévennes et le CH du Mas Careiron, en priorité concernant quatre filières : la géronto-psychiatrie, les conduites suicidaires, les troubles thymiques et la prise en charge des jeunes adultes.Il convient parallèlement d’approfondir la synergie entre les structures sanitaires, médico-sociales et associatives dans le cadre du GCS de pédopsychiatrie.

créer des pôles de référence public / privé

La création de pôle de référence public / privé permet de mutualiser les compétences rares, de mieux sécuriser des prises en charges particulièrement complexes et de renforcer la lisibilité et la force d’attractivité de l’offre territoriale. Deux regroupements ont d’ores et déjà été engagés en cancérologie et en neurochirurgie, un troisième est en projet avec l’ARAMAV et la Mutualité Française sur la prise en charge des déficiences visuelles. Ces pôles nécessitent la mise en place d’outils innovants, y compris dans les modes de recrutement professionnels.

Participer au co-développement régional avec le soutien montpelliérain

Le CHU de Nîmes et le CHU de Montpellier ont récemment officialisé leur position de co-référents régionaux dans trois domaines, régis chacun par une Fédération Médicale Interhospitalière (FMI) : l’addictologie, l’évaluation et le traitement de la Douleur, la Médecine Physique et la Réadaptation.Cette démarche synergique a désormais vocation à privilégier :• les maladies chroniques qui entrent dans

le champ de la fondation de recherche Montpellier-Nîmes en projet (ex-IHU).

• les complémentarités interrégionales dans le cadre du g4 Sud Méditerranée (CHU de Nice, Marseille, Nîmes et Montpellier) et de l’infectiopôle marseillais.

Il n’en reste pas moins que l’appui du chU de Montpellier est nécessaire pour conforter l’offre nîmoise.Son soutien est attendu dans la création d’emplois hospitalo-universitaires au CHU de Nîmes dans un certain nombre de disciplines clés (cf. 1.1 Le développement des fonctions universitaires).Par ailleurs, les deux CHU contribuent actuellement à leurs activités respectives à travers des échanges de temps médicaux, le CHU de Nîmes apportant 153 demi-journées mensuelles au CHU de Montpellier et bénéficiant en retour de 118 demi-journées mensuelles.

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L’apport de compétences spécifiques supplémentaires de la part du CHU de Montpellier pourrait permettre d’élargir l’offre de référence disponible dans le Gard, dès lors que le volume des besoins territoriaux le justifie.

Développer les espaces de concertation

Le territoire de santé a vocation à constituer autant un espace de circulation des flux – qu’ils soient virtuels ou matériels - qu’un espace de concertation, le premier étant au service du second. Il est essentiel à la bonne prise en charge du patient que son parcours s’accompagne, pour les situations thérapeutiques lourdes ou complexes, d’une mise en synergie des compétences : les réunions de concertation pluridisciplinaires et les réseaux de spécialité répondent à cet objectif et doivent voir leur composante renforcée grâce à la télémédecine.

La démocratisation de l’accès, bientôt possible depuis tout poste informatique (projet de webconférence), est de nature à permettre un travail collaboratif de qualité avec les médecins de ville et les opérateurs de santé de proximité, tout en bénéficiant aux échanges déjà structurés avec les établissements de la CHT.

Favoriser la circulation au sein du territoire : rendre communiquant le dossier Patient et faciliter les transferts de patients.

Actuellement, la télémédecine se structure régionalement, sous l’égide de l’ARS, à travers le projet Emergence, préfigurateur du futur Espace Numérique Régional de Santé, auquel le CHU de Nîmes a naturellement vocation à participer.L’interopérabilité des systèmes d’information constitue une priorité de la CHT, prête à expérimenter le Dossier Médical du Patient commun (DMP). Il s’agit de rendre le dossier patient accessible aux correspondants médicaux de chaque établissement, y compris aux médecins libéraux.A court terme, le CHU de Nîmes se doit de répondre aux attentes de ses correspondants en matière de télé-imagerie, en cohérence avec le projet de télé-imagerie en Languedoc-Roussillon (e-mage s@nté LR) et de transfert informatisé des données de biologie.

L’amélioration de la circulation au sein du territoire passe aussi par une reconfiguration des transports des patients, dans le cadre des filières de soins. Cela implique, d’une part, de réévaluer les besoins en transports secondaires médicalisés (SMUR), d’autre part, de faciliter le retour des patients vers leur établissement d’origine, à travers la mise en place des Transports Infirmiers Inter-Hospitaliers (TIIH).

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Développer la régulation territoriale

Le CHU de Nîmes se donne pour mission de promouvoir la mise en place de dispositifs de régulation territoriaux des ressources, qu’ils soient régionaux ou locaux.Il entend participer ainsi à la construction du futur répertoire opérationnel des ressources régional et se propose de porter l’expérimentation de l’outil Trajectoire, au service de la régulation des SSR, dans le double objectif d’optimiser les orientations et de réduire la DMS.

Au niveau territorial, il propose la création à titre expérimental d’emplois médicaux d’animateurs de filière, financés dans le cadre de contrats de territoire (contrats locaux de santé) soumis à un cahier des charges rigoureux en termes d’évaluation.

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L’amélioration de la qualité et la sécurité de la prise en charge des personnes accueillies est l’un des objectifs fondamentaux du CHU et de ses professionnels.L’établissement s’attache à répondre aux exigences du patient d’être soigné dans les règles de l’art, avec une sécurité maximale, dans le respect de ses droits et de son autonomie.

Le CHU a choisi de s’appuyer sur des principes éthiques universels – l’autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice – pour construire sa démarche d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques.

Déjà engagée depuis plusieurs années, avec deux visites de certification par la Haute Autorité de Santé, cette démarche est à poursuivre et à consolider avec notamment comme perspective la troisième visite prévue en 2013.

Au début de l’année 2011, un nouveau pilotage de la qualité et la gestion des risques a d’ores et déjà été mis en place avec la création d’une Délégation médico-administrative qui rassemble les compétences et responsabilités dans le domaine.La Délégation a eu pour première mission de définir les grands axes du projet qualité pour la période 2011-2016.

La PRISE EN CoMPTE PERSoNNaLISéE DES BESoINS ET DES aTTENTES DU PaTIENT

L’établissement doit atteindre un double objectif : l’efficience thérapeutique et la satisfaction du patient.Pour répondre à cette exigence forte, une série d’actions a été définie pour :

• Permettre au patient d’être acteur de son projet de soins

Les patients doivent disposer des informations utiles pour éclairer leurs décisions et pouvoir s’exprimer dans le cadre de plaintes et réclamations ou d’enquêtes de satisfaction.

• Faciliter le parcours du patient Il convient de déterminer l’efficacité des

mesures mises en œuvre.

• Développer la notion de bientraitance dans la prise en charge du patient

Ce projet comprend deux axes : le développement de la culture de bientraitance et la lutte contre la maltraitance.

L’aMéLIoRaTIoN DE La QUaLITéET DE La SéCURITé DES SoINS

La sécurisation de la prise en charge des patients est devenue un impératif pour l’établissement. Elle s’appuie notamment sur un système de gestion des risques organisé.

Les actions suivantes entrent dans ce cadre :

• Favoriser l’amélioration des pratiques professionnelles (développement des EPP)

Une démarche organisée d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est en cours au CHU. Elle va être amplifiée et conduire à inciter les professionnels, notamment en cancérologie, à s’appuyer sur les recommandations de bonnes pratiques édictées par les sociétés savantes.

Le développement des EPP doit s’intégrer dans les pratiques quotidiennes des équipes et favoriser l’acquisition d’une culture pérenne de l’évaluation. Le succès de cette démarche,

1.1.5 Progresser encore pour la qualité et la sécurité

Être soignédans les règlesde l’art

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qui est à déployer dans l’ensemble des secteurs d’activité de l’établissement, repose sur l’engagement de tous les acteurs, gestionnaires, médecins et soignants autour d’objectifs partagés : qualité, sécurité et efficience de la prise en charge.

En matière d’amélioration des pratiques également, des actions sont à mener prioritairement en matière de prise en charge de la douleur.

• Lutter contre les événements indésirables liés aux soins

Une démarche globale de prévention et de lutte contre les événements indésirables (EI) doit être menée. Elle s’appuie sur des dispositifs permettant de connaître la survenue des événements, tout particulièrement ceux présentant un degré élevé de gravité, d’en analyser les causes, pour pouvoir mettre en œuvre des plan d’actions.

Les professionnels doivent avoir la possibilité de déclarer librement tout événement indésirable.

L’accréditation des médecins et des équipes médicales s’inscrit dans ce dispositif.

Sur un plan collectif, les revues de morbidité et de mortalité (RMM) et les Comités de Retour d’Expérience (CREX) constituent des leviers structurants en matière de connaissance et d’analyse des EI liés au soin.

Une attention particulière est à porter aux domaines suivants qui sont porteurs de risques importants : les activités à haut risque de technicité (bloc opératoire, radiothérapie…), les infections nosocomiales et l’identitovigilance.

• Consolider la gestion de crise La gestion de crise s’organise autour du

Plan Blanc et de ses annexes Nucléaires Radiologiques Biologiques et Chimiques qui sont régulièrement tenus à jour et évalués.

• anticiper le volet Qualité gestion des Risques dans le cadre des renouvellements d’activité et ouvertures de service

L’évaLUaTIoN DE La PERFoRMaNCE

DU MaNagEMENT DE La QUaLITé

Toute démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins doit comporter un volet évaluation : l’efficacité des actions menée est à mesurer pour pouvoir effectuer un éventuel réajustement.

Poursuivre les démarches de certification

La visite de certification menée par la Haute Autorité de Santé (HAS) constitue un temps fort dans la vie des Hôpitaux.Déjà certifié à deux reprises en 2005 et 2009, l’établissement prépare dès à présent la prochaine visite prévue au second semestre 2013. L’HAS va examiner de façon approfondie les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) qui sont des critères thématiques jugés essentiels.Au nombre de 19, il a été décidé d’utiliser ces PEP au CHU comme des leviers d’action d’amélioration de la qualité en continu.

Le secteur médico-social du CHU de Nîmes n’est pas règlementairement concerné par la certification HAS, il est soumis à des procédures d’évaluations interne et externe spécifiques.

Accompagner la labellisation de secteurs

La diversité des activités de l’établissement conduit au développement de démarches qualité sectorielles. Les laboratoires sont concernés avec une procédure d’accréditation selon la norme NF EN ISO 15189, partielle en 2013 et complète en 2016.

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Il existe pour d’autres secteurs d’activités, la radiothérapie, l’imagerie et la médecine nucléaire par exemple, des obligations spécifiques dans le domaine de la qualité et la gestion des risques qui ne relèvent toutefois pas encore d’un processus d’accréditation.

L’arrêté du 6 avril 2011 pose désormais un cadre très précis au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé qu’il conviendra de décliner.Enfin, le CHU de Nîmes s’oriente vers une stratégie d’obtention de labels d’activités du type norme ISO 9001.

Produire les indicateurs nécessaires au pilotage

Le CHU de Nîmes s’est engagé dans une action volontariste de participation au développement d’indicateurs de qualité de prise en charge, dans le cadre des projets nationaux COMPAQ-HPST et CLARTE ou d’étude européenne comme le projet DUQUe.L’obligation pour les établissements de porter à la connaissance du public leurs résultats en matière de qualité et de sécurité des soins est effective, la liste des indicateurs à publier et à afficher s’enrichit un peu plus tous les ans. Il s’agit notamment des Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS),Par ailleurs, la production d’indicateurs qualité à usage de management interne est devenue une priorité. Enfin, la mesure régulière de la satisfaction des usagers, par des enquêtes du type SAPHORA ou en continu grâce aux questionnaires de sortie, est indispensable pour pouvoir prendre en compte leurs attentes.

La PRISE EN CoMPTE DES BESoINS ET aTTENTES DES PRoFESSIoNNELS

L’action et l’implication des professionnels sont indispensables à la réussite de la démarche qualité. Pour rendre le meilleur service au patient, les agents ont besoin de disposer de ressources, d’outils et de compétences.

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Favoriser le bien être des professionnels au travail

Incontestablement le lien existe entre qualité de vie au travail et qualité des soins. Il reste cependant complexe, difficile à appréhender.L’amélioration de la qualité de vie au travail sera développée dans le projet social

Réduire la survenue des risques professionnels

Deux types de risques sont identifiés comme priorité d’action par le Pôle Politiques Sociales et du Soins, il s’agit des troubles musculo-squelettiques et du risque psycho-social.Une attention particulière est à porter aux effets nocifs des rayonnements ionisants. L’organisation de la radioprotection se doit d’être efficace.

Promouvoir la culture sécurité

La culture de sécurité contribue à l’amélioration de la sécurité des patients. Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels peuvent contribuer à son développement.

Développer l’expertise des professionnels en matière de qualité et de gestion des risques

Le plan de formation du CHU doit donc intégrer un volet qualité gestion des risques organisé en 3 niveaux :• un premier niveau de sensibilisation destiné à

tous les agents hospitaliers, • un deuxième niveau spécialisé, en fonction du

métier,• un dernier niveau d’expertise avec l’acquisition

de compétences plus spécialisées via, par exemple, le Diplôme Universitaire (DU) hygiène, qui existe depuis 1995, ou le DU Gestion des Risques qui est en cours de mise en place.

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Le projet médical du CHU de Nîmes entend s’inscrire dans une double temporalité, en proposant des changements qui ne prendront toute leur mesure qu’à moyen ou long terme tout en envisageant les inflexions souhaitables à court terme : programme structurant mais également évolutif, ouvert aux nouvelles idées, le projet médical est inscrit dans un processus d’adaptation continu.

Aussi a-t-il été conçu de façon à permettre l’expression de l’inventivité collective, à travers l’inscription de l’ensemble des projets privilégiés par la communauté médicale, en congruence avec chacun des axes stratégiques identifiés par l’institution hospitalière.Ce n’est qu’au terme d’une instruction médico-économique complète, dans le cadre de la programmation annuelle stratégique et budgétaire, que leur mise en œuvre pourra intervenir, progressivement, puis être évaluée.

Agir sur 11 prioritésEn adoptant le projet médical, la Commission Médicale d’Etablissement a d’ores et déjà exprimé l’engagement solennel de la communauté médicale à agir sur 11 priorités :

Un engagement collectif de réussite

1 Développer la chirurgie ambulatoire et adapter l’organisation des blocs opératoires à un développement de la chirurgie programmée

2 Centraliser l’ensemble des chimiothérapies dans le futur bâtiment de cancérologie

3 Restructurer et dynamiser la médecine interventionnelle

4 Structurer les échanges avec les correspon-dants libéraux (médecins référents par service, référents maladies chroniques, télé-expertise)

5 Structurer des filières territoriales de prise en charge par discipline, prioritairement dans le cadre de la CHT

6 Contribuer collectivement à la prise en charge des urgences en structurant des filières de soins internes, en développant les admissions directes (sans passer par les urgences), en œuvrant pour réduire les délais d’attente et en formalisant les bonnes pratiques inter-pôles

7 Utiliser et alimenter le Dossier Patient Informatisé (saisie en temps réel, respect des règles d’habilitation et des bonnes pratiques de saisie, réalisation du primo codage, expression de la décision médicale de sortie)

8 Développer les espaces mutualisés de prise en charge

9 Réduire la durée du séjour à l’hôpital tout en étant très exigeant sur la qualité des soins, la prise en charge de la douleur et l’égalité d’accès aux soins

10 Proposer plus de protocoles de recherche clinique à promotion CHU de Nîmes, se donner les moyens d’une plus grande fiabilité en termes d’inclusions et progresser dans la production scientifique et sa valorisation

11 valoriser le rôle des praticiens hospitaliers dans l’enseignement et renforcer le tutorat et le compagnonnage au bénéfice des internes en formation au CHU de Nîmes, dans une logique d’échanges mutuels

Le projet d’établissement est l’expression de la volonté collective d’accompagner ce projet médical en mettant en place l’ensemble des conditions nécessaires à sa réalisation.

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Projetmédical

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1.2 La dynamique qualité fédère le projet des Soins Infirmiers de Rééducation et Médico-Techniques

Le projet de soins infirmiers de rééducation et médico-techniques complète et soutien le projet médical et l’ensemble des axes stratégiques institutionnels.

L’évoLUTIoN DE L’ENvIRoNNEMENT

Le projet de soins prend en compte les attentes et les besoins de l’usager qui se positionne désormais en tant qu’acteur de sa propre prise en charge ; il participe à toutes les étapes de son parcours de santé à l’assurance de la sécurité, de la qualité et de la continuité des soins avant, pendant et après le séjour.Il prend en compte également les évolutions en cours des activités de soins.Il organise la complémentarité des acteurs qui partagent des valeurs communes en toute connaissance du rôle de chacun et dans le respect de chacune des professions. Les préconisations de la nouvelle gouvernance et la loi Hôpital Patient Santé Territoire du 21 juillet 2009, qui organisent l’hôpital en pôles, impliquent des exigences de coopération des acteurs pour une cohérence de fonctionnement interne.Le projet de soins contribue à la maîtrise des dépenses de santé au déploiement des programmes de santé publique (plan cancer, plan Alzheimer, plan santé mentale).

LES FoNDaMENTaUx DE La PoLITIQUE DE SoINS

La politique de soins du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nîmes s’articule autour de fondamentaux tels que réaliser des soins professionnalisés, réfléchis et individualisés.Les notions de réactivité, d’efficience, de prise

en compte des données médico-économiques sont prégnantes et nécessitent une véritable acculturation qui doit s’intégrer à notre philosophie de soins autour de valeurs fondamentales. Ces dernières conditionnent nos actes et nos pensées et donnent du sens à nos actions.

Elle repose sur :• un professionnalisme permettant un

comportement adapté, empathique : savoir porter de l’intérêt à la personne soignée afin de répondre à ses attentes, ses besoins et cela avec rigueur, dans le respect des règles de sécurité, de qualité et de traçabilité,

• la prise en compte de la valeur fondamentale de la notion d’équipe et de complémentarité entre l’ensemble des acteurs médicaux et non médicaux, dans le respect du projet médical et d’établissement,

• une réflexion éthique qui s’articule autour du respect, de la dignité, des droits et de l’accompagnement des personnes,

• une écoute active, la prise en compte de la douleur, l’équité, l’égalité, le respect de la

confidentialité pour tous les malades,• une promotion de la qualité du management qui prend en compte l’évolution du

métier de cadre et son rôle dans ces nouveaux modes d’organisation ; un manager qui se veut participatif vis-à-vis de ses collaborateurs, un manager intuitif, à la fois reconnu pour ses capacités gestionnaires, sa vision du futur, sa créativité et, surtout, pour sa capacité à mettre en œuvre de façon concrète l’ensemble vivant que constitue une unité de soins,

• l’évolution de la fonction de cadre et cadre supérieur dans des missions de cadre de pôle ou transversales (qualité, gestion des risques, formation, gestion financière et suivi d’activité, acculturation, mutualisations),

Une démarche professionnelle pour un parcours coordonné et sécurisé du patient40

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• Le développement du savoir travailler en collaboration entre partenaires dans l’unité de soins (médicaux, paramédicaux, administratifs) entre services différents et avec les structures externes,

• une responsabilisation des acteurs au sein d’un système dans un contexte d’évolution de l’offre, des techniques et des pratiques de soins, avec une recherche systématique de l’efficience, de la sécurité, du développement des démarches de certification et des EPP,

• un développement de la recherche en soins afin de formaliser les pratiques soignantes, et diffuser les savoirs au bénéfice des patients, leur entourage et permettre à l’exercice professionnel d’évoluer et de progresser,

• des réformes successives des études avec la ré-ingénierie des diplômes, la mise en place des référentiels de formation, infirmier en 2009, ergothérapeute en 2010 et manipulateur en électro radiologie en 2012 (et ceux à venir), les nouvelles modalités d’organisation des stages que cela implique ainsi que le projet pédagogique qui se centre sur le tutorat et les pratiques réflexives,

• une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences nécessitée par l’évolution des activités liées à la spécialisation et la création de nouvelles orientations, celle-ci doit prendre en compte les compétences à mobiliser pour permettre aux professionnels d’être efficaces tout en s’épanouissant dans leur activité,

• une évolution des métiers vers les coopérations.

DES aMBITIoNS CoHéRENTES avEC LES oRIENTaTIoNSINSTITUTIoNNELLES

Les ambitions du projet de soins, en corrélation forte avec les axes du projet médical et en adéquation avec les objectifs du projet social, sont les suivantes :• le développement de la recherche en soins

infirmiers et l’innovation avec l’accroissement de nouvelles techniques,

• le progrès dans la prise en charge clinique de la plus large gamme de pathologies courantes,

• le développement de la prise en charge des personnes s’agissant des pathologies et

des champs d’activités suivantes : cancers, pathologies cardiaques vasculaires et neurologiques, poly-pathologies liées à la longue vie, soins de suite et de réadaptation, chirurgies, addictions et la santé mentale, pathologies chroniques, risque vital (urgences, réanimation, surveillance continue), de la prise en charge de la femme et de l’enfant, au cours du parcours des usagers dans les disciplines diagnostiques,

• la personnalisation de l’accompagnement,• l’amélioration de la qualité, la sécurité des

soins et la préparation de la certification,• la limitation du temps d’hospitalisation,• la restructuration de services : bloc opératoire,

urgences, secteur imagerie, psychiatrie,• une réponse adaptée aux besoins et attentes

des professionnels,• la formation des futurs professionnels.

La méthodologie d’élaboration du projet de soins a reposé sur une démarche participative et un processus de concertation :- réunions entre la direction coordonnatrice

générale des soins et les cadres de pôles,- constitution de groupes de travail

pluridisciplinaires,- validation des différentes étapes par la

commission de soins infirmiers de rééducation et médico-techniques (CSIRMT).

Un comité de pilotage composé des représentants de la coordination générale des soins et les cadres de pôle permettra d’organiser les modalités de mise en œuvre, le suivi et l’évaluation.

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QUaTRE axES PoUR gUIDER L’aCTIoNcf. annexe 2 du projet d’établissement

1.2.1 L’accompagnement à la mise en œuvre des projets

Les projets et les nouvelles activités sont pris en compte par spécialité pour une meilleure définition des soins afin de répondre aux besoins des usagers.

Quatre objectifs sont formulés :• communiquer aux professionnels les

orientations stratégiques, les projets de l’établissement, les projets de pôles pour les rendre acteurs à travers la tenue régulière de réunions d’informations intra pôles et la mise en place de trames communes pour les nouvelles activités, en collaboration étroite entre l’équipe médicale et l’ensemble des intervenants non médicaux,

• Identifier les actions spécifiques au regard de ces activités : il s’agit de concevoir, adapter les organisations et la dispensation des soins (ex : sécuriser la dispensation des chimiothérapies) ; il s’agit également de mettre en place les programmes d’éducation thérapeutique, de développer les consultations paramédicales (ex : annonce, observance, plaies), de développer les moyens de lutte contre la douleur (ex : hypnose) et les techniques de prise en charge des plaies complexes chroniques (ex : thérapie par pression négative -TPN), d’évaluer et de tracer les indicateurs de dépistage des risques. Les soins aux personnes en restriction de liberté, la prévention au suicide seront également privilégiés, ainsi que les soins liés au grand âge (escarres-chutes-douleur-dénutrition),

• Promouvoir le développement des compétences adaptées à ces nouvelles

activités par des temps de formation des professionnels, la formation d’experts /référents, le développement de tutorats,

• Optimiser l’utilisation des expertises des partenaires institutionnels : communiquer sur les missions des équipes mobiles (douleur, soins palliatifs, gérontologie), favoriser l’intervention des équipes.

L’objectif ultime repose sur la mise à disposition des compétences et d’expertises existantes

nécessaires au développement des activités existantes et nouvelles, au plus près des usagers dans la pratique des soins.

Cet axe privilégie la communication autour des orientations et les

projets, pour permettre la mise en cohérence des actions et leurs donner sens. Cette évolution et la réalisation de soins en lien avec les nouvelles activités supposent de proposer les formations ad hoc et d’organiser le recours à l’expertise en identifiant les référents.

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Le projet de soins s’engage à structurer sa réflexion et participer efficacement au développement et au déploiement des activités existantes et nouvelles telles que : la neurochirurgie, l’institut de cancérologie, la réorganisation des blocs opératoires et du département d’anesthésie-Chirurgie ambulatoire, l’unité de soins palliatifs, l’HAD, l’addictologie, l’unité kangourou, l’Unité Hébergement Renforcé (UHR), restructuration du Grau du Roi, de la psychiatrie, des urgences.


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1.2.2 Une dispensation des soins de qualité et sécurisée

Largement inspirées et nourries par la politique qualité, les actions proposées traduisent l’engagement que veulent avoir les professionnels dans la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité.

Cinq objectifs sont identifiés :• Poursuivre le développement des évaluations

des pratiques professionnelles (EPP) par la mise en œuvre d’actions de communication, de sessions de formation et la mise en place d’un comité d’experts

• Répondre aux pratiques exigibles prioritaires (PEP) en identifiant celles plus spécifiques aux soins

• Identifier et prévenir les risques liés aux soins et à l’environnement en développant une culture du signalement en cas d’événements indésirables liés aux soins (de la déclaration au plan d’actions correctives) : en pratique, il s’agit d’améliorer la qualité du dossier de soins en lien avec le dossier patient informatisé, d’élaborer des projets ou programmes de soins personnalisés, d’assurer un suivi des professionnels aux formations sécuritaires (incendie, hémovigilance,

soins d’urgences…), de favoriser la mise en application des techniques de manutention afin d’optimiser la sécurité des patients et des agents, de progresser sur les bonnes pratiques en terme d’identitovigilance, hémovigilance, hygiène, pharmacovigilance, matériovigilance, biovigilance et sur l’identification des situation à risques, et de maîtriser l’utilisation du chariot d’urgence et s’assurer de la conformité des locaux.

• Adapter les compétences des personnels à l’activité : information aux agents sur l’existence d’EX-LIBRIS, organisation des ressources humaines au niveau de l’unité et du pôle

• Respecter les droits des usagers en promulguant la bientraitance et en favorisant le respect de la dignité, des croyances, des cultures et de la

confidentialité : il s’agit de veiller au recueil des directives anticipées et à la désignation de la personne de confiance, de mettre en place des réunions de concertation avec l’entourage des patients, de favoriser une organisation propice au respect de l’intimité et de la confidentialité, et de développer les formations du personnel

(bientraitance, secret professionnel, bruit à l’hôpital).

Les professionnels de santé s’engagent dans la mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité.Les personnes soignées bénéficient d’une démarche de prise en charge bienfaisante, adaptée, efficace.

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1.2.3 Le développement des compétences et de l’épanouissement professionnel

L’implication et l’adaptation des acteurs dans les changements contribuent à la reconnaissance, la motivation et l’attractivité. Sur cette thématique le projet de soins et le projet social sont complémentaires.

Six objectifs sont déclinés :• Développer la politique de management du

cadre de santé : en pratique cela se traduit par la déclinaison du projet de soins dans chaque pôle, l’accompagnement des cadres dans une démarche commune d’évaluation, le développement de l’auto-évaluation (audits internes), l’accompagnement dans la construction d’un projet professionnel, l’optimisation de la gestion des ressources humaines, l’accompagnement du cadre dans sa nouvelle fonction,

• Faciliter l’émergence et accompagner les projets professionnels : ceci implique de repérer et valider les éventuelles coopérations entre professionnels, d’identifier les potentiels et d’optimiser les formations,

• Encourager l’implication des acteurs dans les projets et leur permettre d’être co-auteurs des projets : en pratique cela suppose de structurer des actions de communication en intra et inter pôle,

• Développer la culture recherche soignante : cet objectif consiste à construire un partenariat avec la Direction de la recherche clinique, à réaliser un accompagnement de terrain afin de promouvoir la démarche et être force de proposition pour les appels à projet. Il s’agit également de constituer un comité recherche spécifique selon une démarche globale interprofessionnelle (personnel médical et non médical), d’organiser des réunions de coordination pluridisciplinaires tout en favorisant la coopération médicale et non médicale dans un souci de complémentarité,

• Harmoniser la politique de tutorat, ce qui passe par la formalisation des livrets d’accueil, la construction d’une démarche tutorat formalisée et systématique, dans le respect des spécificités des unités de soins, ainsi que par le développement des savoirs réflexifs,

• Favoriser la satisfaction des agents au travail : permettre l’expression des agents en organisant des temps d’échanges.

La direction de la coordination générale des soins s’engage à favoriser, en lien avec la direction du développement professionnel, l’épanouissement professionnel des acteurs.

Cet engagement doit se traduire par :• le développement de la politique de

management des cadres de santé, le développement professionnel continu et personnalisé en lien avec les projets de services et institutionnels

« Les cadres de santé sont supposés amortir et résoudre au quotidien les tensions entre les parties aux intérêts divergents, ils se perçoivent comme le Sisyphe ou le pompier de service qui doit éteindre les incendies qu’il n’a pas allumés…et nombreux sont les pyromanes ! » (1) Rapport de la Mission Cadres Hospitaliers présenté par C. de Singly, Tome 2 les annexes, Sept 2009, p 50.

Les cadres ont un rôle fondamental dans la capacité à réunir les professionnels au service de projets communs ; ils sont le « fer de lance du changement »,

• l’accompagnement personnalisé des soignants dans leur parcours professionnel,

• la valorisation des expertises au service du collectif (les diplômes universitaires-DU).

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1.2.4 La contribution à la fluidification du parcours de soins

La promotion de la qualité de la prise en charge coordonnée de l’usager s’inscrit dans une démarche de processus de l’accueil jusqu’à la sortie. Cela nécessite de conduire le raisonnement sur la prise en charge du patient dès la consultation, depuis son entrée dans l’institution, durant toutes les étapes (diagnostic et de réalisation des soins) et jusqu’à son départ. Les concertations pluri professionnelles sont nécessaires pour fluidifier le parcours du patient afin de lui garantir un accueil, des conditions de séjour et de sortie personnalisés et adaptés tout en prenant en compte les données médico-économiques.

Pour ce faire, quatre objectifs sont déterminés :• Permettre au patient d’être co-acteur de

son projet de soin et de vie : cela se traduit par un accueil personnalisé du patient et de son entourage et par la mise à jour régulière du support de communication relatif à la présentation du service ; cela implique également une information au patient sur ses droits et ses devoirs et l’obtention d’un consentement aux soins ; en pratique les équipes soignantes élaborent un projet de soins et de vie pour et avec le patient et poursuivent le développement d’un dossier de soins individualisé et personnalisé,

• Définir et mettre en œuvre des outils néces-saires à la coordination du parcours patient par le développement du travail en équipe pluridisciplinaire, la formalisation des chemins cliniques et l’identification des filières de soins par pathologie, l’établissement de macrocibles de sortie et/ou de fiches de liaison avec les partenaires internes et externes, la connaissance des différents acteurs intervenant auprès des patients, la promotion du travail d’équipe pluridisciplinaire et l’organisation de réunions de coordination multidisciplinaires afin de partager les expertises, définir des projets communs et partager les actions ainsi que des informations écrites sur des supports communs,

• Participer à la qualité et à l’efficience des prises en charge : identification de la durée moyenne de séjour (DMS) par pathologie. En pratique il s’agit de permettre la participation à la réflexion transversale sur le respect des DMS, d’établir un suivi périodique des DMS (rôle du cadre), de contribuer à l’amélioration des délais d’attentes (notamment pour les examens), de participer à la réduction des doublons d’examens, d’assurer le suivi des éléments de morbidité (IMC, stade des escarres, plaies, score de Braden, taux d’infection nosocomiale, douleur….) en lien avec le CLAN, le CLIN et le CLUD, de permettre la mutualisation de matériel onéreux (matelas à air, lève-malades..) et de respecter les protocoles, procédures et règles de bonnes pratiques,

• Favoriser la collaboration interprofessionnelle par le travail en équipe afin d’optimiser les organisations, permettre aux professionnels de réfléchir ensemble, partager les expertises et construire la meilleure stratégie pour soigner les patients et impliquer les soignants.

L’objectif ultime repose sur la coordination et la sécurisation des différentes étapes du parcours de soin du patient.

Les professionnels de santé s’engagent à préserver la qualité des soins, à promouvoir des parcours de soins personnalisés, tout en développant une culture médico-économique.

Le projet de soins a pour ambition de fédérer et coordonner l’ensemble des professionnels paramédicaux des diverses filières autour d’activités et de valeurs au service de l’usager dans la cohérence des objectifs et des actions. Il veille aussi à maintenir le lien entre les pôles dans un souci constant de développer la qualité des soins de façon harmonisée.Il propose à tous les acteurs de développer l’intelligence collective au travail « cette aptitude partagée à réfléchir ensemble, à comprendre les situations complexes, à construire des solutions nouvelles » (1)

La patient acteur de son parcours de soins

(1) Promouvoir une culture et une pratique de coopération, 8ème journée d’études nationales des cadres de santé par M. FARAHT.

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1.3 De l’hôpital de séjour à l’hôpital de parcours Le projet clientèle s’inscrit dans un projet innovant d’organisation des soins de l’établissement qui consiste à effectuer la transition d’un hôpital de séjour à un hôpital de parcours qui évite des séjours ou les raccourcis, simplifie les démarches , coordonne les soins comme les sorties tout en assurant un accueil et des prestations de grande qualité.

Ce projet a pour triple objectif de rendre le parcours de chacun de nos usagers à la fois facile (c’est-à-dire simple dans les démarches), individualisé (ou personnalisé, accompagné), et sûr (c’est-à-dire respectueux de la sécurité mais aussi sécurisant).

Chaque parcours se doit d’être analysé dans cette triple perspective, que l’on soit consultant externe, admis pour un jour ou une séance, hospitalisé par les urgences ou à une date arrêtée, visiteur, médecin libéral, membre d’une association de bénévoles ou d’un établissement partenaire.

1.3.1 Des séjours évités

Dans la lignée du projet médical, les actions proposées au sein du projet clientèle ont pour objectif « la chasse aux séjours inutiles ». Un des leviers d’action dans ce domaine se situe au niveau de la médecine de ville.

Désigner chaque jour dans chaque spécialité un médecin correspondant

Depuis trois ans, le CHU met progressivement en place des numéros de téléphone permettant aux médecins libéraux d’accéder directement à un médecin senior du CHU dans chaque spécialité.Cet accès permet soit une admission directe sans passage par les urgences, soit d’organiser une prise en charge en ambulatoire, évitant ainsi une hospitalisation.

Informer clairement le patientdu bénéfice et du risque d’une intervention ou d’un examen afin de lui permettre un libre choix.

Outre le caractère obligatoire et éthique d’une telle démarche, elle peut conduire des patients à ne pas solliciter une hospitalisation et des actes qu’il aura jugé excessifs ou trop risqués.

Combattre les infections nosocomiales

La politique conduite par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et l’équipe opérationnelle d’hygiène font l’objet d’une communication auprès des usagers du CHU : affichages, site internet, campagnes de sensibilisation du public se présentant à l’hôpital. Cette démarche peut non seulement éviter des ré-hospitalisations, mais aussi en réduire la durée, objet du chapitre suivant.

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1.3.2 Des séjours raccourcis

Ce chapitre de la politique clientèle et les actions qui y sont proposées sont consacrés à la réduction de la durée du séjour, objectif institutionnel majeur. Il se décline au niveau du projet clientèle par la lutte contre les séjours longs.

Combattre les infections nosocomiales cf le paragraphe des « séjours évités »

Organiser les transports sanitaires

Les transports sanitaires font partie de la chaîne du soin et à ce titre doivent offrir une prestation de qualité aux patients pris en charge : respect de la prescription médicale, des horaires, des conditions d’hygiène et de sécurité.

Depuis septembre 2010, la gestion du transport sanitaire des sorties hospitalières est externalisée et confiée aux transporteurs sanitaires du Gard (SAGU) dans le cadre d’une convention.

Le CHU a mis en place un salon de sortie dans l’enceinte de Carémeau pour permettre aux véhicules sanitaires légers de venir chercher les patients sur un lieu unique, une disposition qui participe à une plus grande fluidité de la prise en charge.Les transports internes au CHU et intersites de moins de 48h ainsi que le brancardage seront prochainement gérés par une régulation interne.En collaboration avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du Gard, le CHU s’engage à maîtriser ses prescriptions de transports sanitaires.

organiser les filières de soins et trouver pour chaque patient admis le « bon » lit

Depuis mars 2010, le CHU s’est engagé à réduire les durées moyennes de séjour, à traiter les séjours longs ou atypiques en MCO et à réduire le nombre et la fréquence des situations d’attente d’hospitalisation à partir des urgences. Les premiers résultats encourageants conduisent le CHU à poursuivre et à intensifier les initiatives déjà prises.

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1.3.3 Des séjours simplifiés

Ce chapitre et le suivant illustrent l’objectif institutionnel d’un parcours de soins fluide pour tous les usagers. Les actions favorisées par la direction clientèle sur cet enjeu concernent notamment la gestion des rendez-vous, les formalités administratives et l’accès à l’hôpital par les usagers.

élargir la gamme des outils de prise de rendez-vous (téléphone, internet)

Une prise de rendez-vous anticipée et confirmée permet d’optimiser l’organisation des consultations, des séjours hospitaliers et des blocs opératoires. La confirmation du rendez-vous par SMS est expérimentée dans le service de cardiologie et après évaluation, sera déployée sur l’ensemble des services. D’autres outils sont à l’étude : serveurs vocaux ou mail. Un circuit de formalités simplifié est en cours d’étude pour les hospitalisations programmées.

Rendre les formalités administratives plus rapides et plus proches du lieu de soins

Des guichets uniques, lieux d’accueil où toutes les formalités sont accomplies par des agents du bureau des entrées, sont désormais implantés sur les principaux lieux de consultations externes.Des régies décentralisées sont prévues sur ces guichets afin d’améliorer le recouvrement des recettes. Dans le cadre des réformes de l’assurance maladie, l’objectif est de réaliser à terme l’ensemble des formalités administratives sur le lieu même des consultations externes et des actes réalisés en ambulatoire.

Réaliser une signalisation urbaine

La signalisation des établissements du CHU est en place sur la périphérie de la ville mais reste à effectuer dans le centre de Nîmes après réalisation de travaux urbains importants.

Disposer de stationnements suffisants, bien signalés et adaptés

Le CHU dispose dans son enceinte de places de stationnement, gratuites en surface et payantes en sous-sol, mais le CHU doit améliorer le repérage des zones de stationnement. Un plan d’orientation des véhicules vers les stationnements dès la Faculté de Médecine et une aire d’orientation à l’entrée du CHU sont prévus.

Créer une signalétique du site qui permette de s’y retrouver

Les usagers du CHU comme le personnel ont de réelles difficultés à se repérer sur le site. Le projet signalétique a été élaboré ; il intègre les attentes des usagers, les besoins des services et la réglementation sur l’accessibilité. Dès l’entrée sur le site toute personne doit pouvoir se rendre aisément et directement vers son point de destination par un système de panneaux, d’écrans et de code couleur. Ce projet doit encore être évalué et réalisé dans un cadre pluri-annuel.

Rapprocher les accompagnants des patients lors de la prise en charge aux urgences

Dans le futur service des urgences qui ouvrira au premier trimestre de 2012, un accompagnant par patient pourra suivre la prise en charge à toutes les étapes.Il s’agit de diminuer le stress des patients et des familles pendant les périodes d’attente des résultats et d’améliorer l’information délivrée aux patients et à leurs accompagnants, notamment pour les personnes âgées.

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1.3.4 Des séjours coordonnés

L’hospitalisation coordonnée repose sur des prises en charges interfacées entre les différents acteurs. Sur ce point, le projet clientèle insiste notamment sur l’organisation des prochains rendez-vous dans le cadre de son suivi médical et la transmission d’information avec le médecin traitant.

Disposer pour chaque patient du nom du médecin hospitalier référent au cours du séjour

Dans la plupart des cas, le patient est suivi par un médecin senior du service qui le suit, complète le dossier médical et assure la correspondance avec les autres médecins libéraux et hospitaliers.Pour les séjours complexes, notamment ceux qui associent plusieurs séquences dans des unités d’hospitalisations de spécialités différentes, le CHU désignera un médecin référent chargé de coordonner la prise en charge médicale et de répondre aux interlocuteurs externes au CHU.

Programmer à la sortie,les prochains rendez-vous

Le jour de la sortie, le patient devra recevoir un dossier de sortie contenant les courriers et prescriptions nécessaires à la suite de sa prise en charge dans un autre établissement ou à domicile : soins infirmiers, ordonnances, conduites à tenir, éducation thérapeutique…Les rendez-vous en consultation externe à distance de l’hospitalisation sont programmés et coordonnés de façon à limiter les déplacements du patient.

Organiser les transports sanitaires cf. le paragraphe des « séjours raccourcis »

Informer le médecin traitant au cours et à la fin du séjour

Le médecin traitant devra être informé au début du séjour de l’hospitalisation du patient qu’il suit ainsi que du nom du médecin référent (voir supra).Il sera tenu informé de l’évolution du traitement si celui-ci se prolonge et de la sortie le jour-même, accompagné éventuellement des recommandations prescrites.

Impliquer les associations d’usager

Les associations d’usagers occupent une place importante dans le parcours des patients dans la maladie. Positionnés à la fois à l’hôpital mais aussi en dehors des lieux de soins, les bénévoles des associations accompagnant la personne

malade tout au long de son parcours de santé et l’aidant à reprendre une vie normale, malgré les soins ou après la maladie :

en lien avec les organismes d’état et privés, ils ont développé une connaissance des procédures, des moyens d’actions et des outils, qui leur permet d’apporter des réponses et des aides adaptées en matière de financement, d’aide sociale, de soutien psychologique et d’assistance au moment du retour à domicile, en complément de l’action des professionnels hospitaliers.Conscient de ce trait d’union entre la ville et l’hôpital, le CHU de Nîmes a noué avec 39 associations des partenariats privilégiés, qui prennent aujourd’hui une dimension encore plus intégrée, à travers le développement de l’éducation thérapeutique : en partageant leurs expériences de patients, chroniques ou guéris, les bénévoles participent à l’apprentissage de la maladie.La journée des associations organisée chaque année par le CHU est l’occasion de faire la point sur ces partenariats et d’envisager collectivement le moyen de les renforcer.

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1.3.5 Des séjours de qualité

Le projet clientèle intègre des actions visant à améliorer la qualité du séjour ; elles concernent l’accueil, le respect du patient et de sa volonté, l’indentitovigilance et la communication notamment avec l’entourage du patient.Le projet culturel du CHU est également un des leviers important de ce chapitre en appréhendant également le lieu de soins comme un lieu de vie.

Assurer un accueil humain de qualité

Un accueil de qualité fait partie intégrante de la prise en charge du patient et de ses accompagnants. La formation continue à l’accueil physique et téléphonique des secrétaires médicales, des standardistes et des agents du bureau des entrées sera systématique.Un rapprochement fonctionnel entre les secrétariats médicaux et les bureaux des entrées est amorcé avec la création des guichets uniques mais l’organisation de réunions d’information ou de formation communes reste à développer.Le dispositif des interprètes du CHU pour les patients et familles ne pratiquant pas ou peu le français est opérationnel et donne satisfaction.

Respecter la dignité et les volontés du patient

Cet item qui paraît élémentaire est sans doute très ambitieux car il engage une réflexion non seulement d’ordre éthique mais aussi sur les comportements quotidiens et les habitudes. Les volontés du patient doivent être respectées au cours de son séjour et pour les conditions de sa sortie, de même que la confidentialité entre les professionnels autour de sa prise en charge.Une tenue vestimentaire qui préserve mieux la pudeur des patients est à l’essai.Les dernières volontés d’un patient en fin de vie doivent être mieux prises en compte (directives anticipées) notamment pour ceux qui souhaitent un retour au domicile.

Prendre en compte la douleur systématiquement Renvoi à la page 16 de la synthèse du projet médical

Prendre en compte la santé et les goûts du patient dans la nutrition

Les volontés du patient sont respectées concernant ses aversions alimentaires mais il faut davantage lui offrir la possibilité de choisir entre plusieurs plats, en améliorer la qualité et la présentation.

organiser la bientraitance des patients

Le CHU de Nîmes souhaite mettre en place une véritable politique de lutte contre la maltraitance et de promotion de la bientraitance. Celle-ci passe par plusieurs types d’action : renforcement des signalements, détection et analyse des situations à risque, prévention et formation.

Rendre accessible le dossier médical par le patient

La loi du 4 mars 2002 permet au patient d’avoir accès à son dossier médical et d’en prendre connaissance dans un délai n’excédant pas 8 jours. Pour des raisons essentiellement organisationnelles et techniques ce délai est difficile à tenir. L’établissement s’est fixé l’objectif de faire progresser le taux de dossiers transmis dans les 8 jours au-delà de 95%.

Développer les services à la personne

Plusieurs services sont déjà proposés aux patients et accompagnants au sein des sites du CHU : service social, aumônerie, visiteurs bénévoles et associations d’usagers, cafétéria, librairie, distributeurs de boissons, distributeur bancaire, téléphone, bouquet de chaînes TV, actions

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culturelles… D’autres prestations sont envisagées : soins onco-esthétiques, accès internet dans les chambres, prestations particulières pour les patients payant le supplément pour une chambre individuelle, garde d’enfants…Ces prestations variées encadrant le soin seront recueillies et portées à la connaissance des usagers du CHU sur des supports écrit, internet ou audiovisuel.

Sécuriser l’identité des patients pour éviter les erreurs de traitement

Une politique d’identification du patient a été élaborée et mise en œuvre avec : des instances, une charte d’identification, la rédaction de procédures, des sessions de formation pour les agents des bureaux des entrées et des secrétaires médicales, des communications ciblées vers les personnels de soins et les patients.Cette politique permet de sécuriser les données d’identité dans le système d’information. Il est cependant nécessaire de renforcer l’identification du patient tout au long de son parcours de soins. Au-delà des procédures de contrôle de l’identité qui méritent d’être renforcées dans les services de soins et blocs opératoires, le port du bracelet comportant l’identité sera généralisé à tous les patients hospitalisés après une phase d’expérimentation menée dans plusieurs services.

afficher les objectifs et résultats de l’établissement

Dans un souci de transparence et d’efficacité l’établissement souhaite afficher ses performances, ses progrès et ses voies d’amélioration dans le domaine de la prise en charge du patient.Des indices de satisfactions des usagers, des indicateurs concernant la sécurité des soins, la douleur seront accessibles au public par voies d’affichage papier, internet ou télévision interne.

Des locaux plus accueillants

L’extension du service des urgences, la construction du SSR du Grau du Roi et celle du bâtiment de psychiatrie répondent à cette exigence dans leur conception et le choix de la décoration .Pour l’ensemble des lieux de soins, nous devons veiller à l’entretien des lieux d’attente et leur décoration.Une restauration doit être proposée aux patients dont le passage aux urgences se prolonge.

Informer les patients et les familles des raisons de l’attente aux urgences

Afin de rendre l’attente aux urgences supportable, nous renforçons la présence de professionnels à l’écoute des patients et de leurs familles et en capacité de faciliter leurs démarches et de les informer.Des agents administratifs sont présents 24 h / 24 aux urgences.La présence d’une Infirmière d’Organisation et d’Accueil la nuit notamment pour sécuriser l’accueil du patient est à pérenniser.Les prestations de médiatrices permettant de faire le lien entre les patients pris en charge aux urgences et les accompagnants doivent être renforcées.Un affichage informatif est prévu sur écran : nombre de patients présents, durée des examens (biologie, imagerie), papiers à fournir, moyens de communiquer…

L’humanisation du séjour : la culture comme vecteur en santé

La signature de la convention « Culture et santé » en mai 2010 entre les Ministères de la Santé et de la Culture confirme la volonté nationale des mondes hospitaliers et culturels à se rencontrer.

Le CHU de Nîmes, à travers la mise en œuvre d’un programme culturel, se positionne comme acteur culturel. Compte-tenu de la richesse culturelle de la ville de Nîmes exprimée dans divers lieux publics (musées, théâtre, conservatoire,

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école des beaux-arts, bibliothèque, cinémas d’art et d’essai, galeries d’expostion), une convention de partenariat sera signée entre la ville et l’hôpital sous le parrainage de l’ARS-DRAC du Languedoc-Roussillon.

La culture devient outil de médiation entre le patient et le soignant pour aborder ensemble des questions sensibles et difficiles.

La présence d’intervenants extérieurs, artistes étrangers au monde hospitalier mais sensibles à ses spécificités et à ses missions, ouvre et fonde une relation différente, plus équilibrée entre les patients et les professionnels hospitaliers. La culture à l’hôpital questionne les représentations et les comportements sur la perception du corps, de la maladie, du handicap, de la vieillesse ou de la mort. Le dialogue entre le patient et le soignant est simplifié : une écoute différente s’établit entre eux, ouvrant des espaces d’échanges nouveaux et constructifs pour accompagner les soins et faciliter le traitement.

Afin que le projet culturel associe l’ensemble des personnels du CHRU de Nîmes, un forum culturel annuel réunira dès 2012, d’une part les

personnes qui, en interne ont manifesté le désir de participer à une réflexion collective sur la place et le sens de la Culture et de l’Art à l’hôpital, et d’autre part, les interlocuteurs extérieurs invités à participer aux modalités de l’expression culturelle à l’hôpital. Cette assemblée mixte constituera au sein du CHRU de Nîmes, un lieu de dialogue, ouvert sur son environnement où s’exprimeront et dialogueront des professionnels du CHRU et des établissements de la Communauté Hospitalière de territoire, des représentants des usagers, de leurs familles, des établissements de formation et des acteurs du monde artistique ou culturel, institutionnel ou associatif, universitaire ou scientifique.Les éléments de synthèse de ce forum seront la trame de construction du programme culture des années futures.

Le projet culturel sera décliné annuellement et intégrera toutes les formes d’expression artistique et de médiation en santé : musique, art pictural, arts plastiques, théâtre et scènes vivantes, ateliers de lecture et de littérature.De manière systématique, la participation des groupes de formation artistique bénévoles locaux et régionaux sera favorisée et étendue dans le cadre d’un accompagnement institutionnel fort.

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1.3.6 Des conditions hôtelières et d’accueil améliorées

Le CHU de Nîmes a choisi d’intégrer le projet hôtelier dans son projet d’établissement.Activité de support aux soins en complément des missions de diagnostic et de traitement, la politique hôtellerie participe à « la bonne image du C.H.U » car elle est un des éléments des plus tangibles de la satisfaction patient. L’institution s’engage à mettre en œuvre des actions visant l’amélioration continue du confort et de l’accueil hôtelier.

Deux objectifs institutionnels sont fixés:• Le renforcement de l’évaluation des

prestations hôtellerie auprès des patients et des professionnels,

• L’assurance un accueil et un hébergement de qualité (différenciation des prestations selon la population des patients, ex : repas, chambres individuelles, etc.)

L’évaLUaTIoN PERMaNENTEDES PRESTaTIoNS

Le confort hôtelier est un enjeu majeur dans un contexte de tarification à l’activité et peut être déterminant en terme d’attractivité. Dans ce domaine, le patient exprime clairement ses exigences et ses attentes.

La mesure de la satisfaction

L’objectif étant donc d’être compétitif, une mesure des résultats est nécessaire à travers :- Une systématisation selon une périodicité

annuelle des enquêtes de satisfaction sur les prestations hôtelleries afin de prendre en compte régulièrement l’avis des patients ; une réflexion est engagée sur la mise en œuvre d’enquêtes réalisées par les agents afin d’avoir un contact direct avec les patients,

- Le renforcement des rencontres avec les acteurs internes concernés par les prestations comme la distribution des repas ou du linge,

- Le développement d’une politique de prospection en tant que prestataire de service pour d’autres structures hospitalières et/ou médico-sociales, publiques ou privées, du département (projet Oncogard, Saint-Gilles, Beauvoisin, projet plateforme logistique, etc.).

La mesure des coûts

L’objectif est de continuer à démontrer que les services prestataires sont en mesure d’apporter la meilleure offre hôtelière, adaptée au secteur hospitalier, tout en étant compétitive face au secteur concurrentiel :- Mise en place d’un tableau de bord et

des indicateurs (coût, satisfaction, délai) trimestriels intégrés dans les objectifs du pôle de gestion « Ressources Matérielles » (délai : 2012),

- Évaluation annuelle comparative du secteur public (base d’Angers) avec le secteur privé dont l’objectif est de faire apparaître le niveau de productivité et de coûts des prestations logistiques et hôtelières du CHU par rapport aux moyennes régionales et nationales (délai 2012),

- Réflexion sur l’évaluation professionnelle via la participation à des concours (ex : concours villes et maisons fleuries pour l’unité espaces extérieurs) ou via des processus de certification (UPC : réalisée, blanchisserie : 2013-2014, etc.)

UN PLaN D’aCTIoNS CoNSaCRé à L’aMéLIoRaTIoN

DES PRESTaTIoNS HôTELIèRES

Le projet hôtelier se décline, pour plus de lisibilité, en plans d’actions opérationnels (13 actions) structurés autour des objectifs stratégiques et des grands axes pluriannuels.Les améliorations proposées concernent l’ensemble du parcours du patient (accueil, séjour) et prennent en compte également les spécificités des services et les particularités des patients hébergés (moyen et long séjour).

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La prestation repas

L’objectif sur cette fonction est de proposer aux patients une prestation repas de qualité et adapté tout en respectant les contraintes du coût.En pratique, l’atteinte de cet objectif se traduit par la mise en place d’actions au sein de l’unité de production culinaire qui convergent vers une amélioration continue de la qualité : - Modification de la présentation du plateau-

repas (changement des couverts, verres, barquettes, service du plat chaud en assiette),

- Amélioration de la prestation du petit déjeuner- Meilleure information des menus proposés

grâce aux supports intranet et réseaux de télévision.

Une prise en charge spécifique sera également prévue pour les patients relevant de l’institut de cancérologie Cette réflexion sera étendue à d’autres unités (maternité, pédiatrie par exemple) avec la possibilité de commande au choix (minimum 2 menus).

Par ailleurs, la prise en charge par l’unité de production culinaire des offices de court séjour répond à un objectif de professionnalisation de la fonction. Tous les personnels en poste au sein des offices sont des professionnels formés à l’exercice de ce métier.

Cela se traduit également par la mise en œuvre de prestations différenciées : soit en fonction du profil du patient ou en fonction de la durée de son séjour (moyen séjour, long séjour ou accueil de jour) :- Installation de distributeurs de boissons

chaudes dans les nouveaux bâtiments de psychiatrie et cancérologie

- Mise en place des fontaines à eau en SSR, gérontologie ou accueil de jour

- Proposition d’une collation dans toutes les unités d’accueil de jour.

- Distribution de plantes fleuries dans le service de maternité pour la fête des mères et un bouquet de fleur offert à chaque naissance

Enfin, dans un souci de développement durable, les achats de proximité seront développés.

La prestation hébergement

Un ensemble d’actions porte sur l’amélioration de la qualité des articles mis à disposition des patients : chemise croisée, acquisition de couvre lit pour les secteurs de moyens et longs séjours, mise à disposition de drap de bain pour le secteur des personnes âgées, des couvertures de berceau polaires, constitution de pack de bienvenue pour les patients demandeurs d’une chambre individuelle.

L’accueil des patients hospitalisés ou consultants, des familles et des visiteurs

Les propositions sur cette thématique visent à l’amélioration de l’accueil des patients et visiteurs par l’intermédiaire de mesures en matière d’hygiène, de propreté des locaux et d’aménagement d’espaces spécifiques :- Mise en place de toilettes à nettoyage

automatique pour les toilettes du hall central- Acquisition d’une balayeuse dans un souci de

propreté de la voirie- Aménagements de zone ombragée à proximité

de Carémeau Nord- Aménagement de zone repos et d’accueil vers

les urgences- Création d’une zone de jeux pour enfant

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