Le mot du Président Sommaire - gieda · La fiabilité de l’examen clinique pour identifier...

N°6Décembre

2013

Le Rachis - N° 6 - Décembre 2013 1

Sommaire

Le mot du Président

RADIOFRÉQUENCE : LES MEILLEURES INDICATIONS EN 2013 P. 3

RACHIS LOMBAIRE DÉGÉNÉRATIF EN TEMPS DE CRISE.RÉÉDUCATION OU APPRENTISSAGE ? L’AUTO RÉÉDUCATION GUIDÉEPEUT-ELLE DEVENIR LE STANDARD ? P. 4

CHIRURGIE MINI INVASIVE DU RACHIS EN TEMPS DE CRISE :VERTÉBROPLASTIE ET KYPHOPLASTIE P. 4

RÉSULTATS À LONG TERME DES TLIF À INVASIVITÉ MINIMALE P. 4

QUAND FAUT-IL RÉALISER UNE ARTHRODÈSE POUR UN CANALLOMBAIRE ÉTROIT DÉGÉNÉRATIF ? P. 6

ARTHRODÈSE COURTE : EN QUÊTE DE STABILITÉ IMMÉDIATE "ACTIVITÉ RÉSISTANTE" À RÉCUPÉRATION RAPIDE P. 7

L’ARTHROPLASTIE LOMBAIRE : QUELLE QUALITÉ DE RÉCUPÉRATION ET À QUELLE VITESSE ? P. 8

PRÉFÉRER LA VOIE ANTÉRIEURE CHEZ LE SUJET ÂGÉ ? POURQUOI, QUAND, AVEC QUEL RÉSULTAT ? P. 9

LES ÉCHECS DE LA CHIRURGIE. QUELLES POSSIBILITÉS DE RETOUR AUX ACTIVITÉS ? P. 10

L’ÉQUILIBRE “MULTIDISCIPLINAIRE”. SA RELATION AVEC L’ESPRIT ET LE CORPS, SA DIMENSION SANTÉ PUBLIQUE P. 10

THE USE OF INTERBODY FUSION IMPROVES CLINICAL RESULTS IN THE TREATMENT OF ADULT DEGENERATIVE SCOLIOSIS ? P. 10

MESENCHYMAL STEM CELLS DERIVED FROM VERTEBRAE (VMSCS) SHOW BEST BIOLOGICAL PROPERTIES P. 11

CLASSIFICATION DES EFFONDREMENTS DISCOGÉNIQUES DANS LE PLAN SAGITTAL (EFDS). INTÉRÊT SÉMANTIQUE, PRATIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DANS LES INDICATIONS D’ALIF STAND “ALONE” P. 11

L’AUGMENTATION INQUIÉTANTE DE L’INAPTITUDE AU TRAVAIL P. 16

LA VOIE EXTRAFORAMINALE POUR UNE FUSION INTERSOMATIQUE (ELIF) EFFECTUÉE À DISTANCE DE LA FIBROSE POST-CHIRURGICALE P. 17

L’ÉQUIPE DE LA RÉDACTIONVOUS PRÉSENTE SES MEILLEURS VŒUX

POUR L’ANNÉE 2014

Chers Amis et Confrères,

Le GIEDA est la seule société scientifique multidisciplinaire francophone orien-tée sur les pathologies du rachis. Elle réunit depuis 25 ans déjà des spécia-listes venant de nombreux pays chaque année. Suivre les tendances et être àla pointe de l'actualité scientifique a toujours été un marqueur de cettesociété. Le programme de cette année ne fait pas exception, trois sujetsmajeurs seront abordés.

Dans une situation ou le modèle de l'état providence est ébranlé, secoué parune crise économique et une mutation difficilement prévisible, le regard queles patients et des spécialistes posent sur les pathologies dégénératives rachi-diennes change. Il devient impératif pour les patients actifs d'être soignésavec une récupération potentielle la plus rapide et la plus complète possible– autrement ils risquent de perdre leurs emplois ; des patients ont moinsconfiance dans la capacité de la société à les prendre en charge s'ils sont enéchec thérapeutique ; le coût des traitements doit être maîtrisé le mieux pos-sible. Nous avons néanmoins des capacités d'adaptation avec optimisationdu traitement conservateur, adaptation des indications opératoires, chirurgieambulatoire, techniques mini invasives ou celles qui offrent une récupérationplus rapide. Dans le chapitre "Prise en charge du rachis dégénératif en tempsde crise" nous nous concentrerons sur ces possibilités.

Une autre caractéristique de notre temps est l'extension de la révolution infor-matique qui interfère de plus en plus avec notre spécialité. L'effet de cette ten-dance est partout : on le retrouve dans l'information des patients, dans lesnouvelles possibilités d'aide au diagnostic, à l'indication thérapeutique, dansle management des données médicales et bien entendu dans la recherchescientifique. L'apparition de nouveaux outils offre également bien des possi-bilités dans la robotique et dans l'interface homme-machine. Notre deuxièmesujet concerne ainsi la révolution informatique et nous tenterons de faire untour des nouvelles tendances qui se développent. Un invité d'honneur,

“Les gens considèrent la richesse et le pouvoir comme le plus grand des destins,mais dans ce monde un moment de santé est le meilleur des états”

Soliman le Magnifique

SUITE P. 2

NUMÉRO SPÉCIAL GIEDA


Co-Fondateurs : P. ANTONIETTI �, D. PIERRON - Directeur de la publication : D. PIERRON.

Rédacteurs en Chef : D. PIERRON, C. DAUZAC, T. LENOIR.

Rédacteurs associés : R. CAVAGNA, B. EDOUARD, G. GAGNA, L. GHEBONTNI, P. KEHR, F. LISOVOSKI, Ch. MAZEL, D. ROBINE. Chargé des relations avec le GIEDA : D. GASTAMBIDE (Paris). Chargé des relations

avec le GES : Jean-Paul STEIB (Strasbourg). Chargé des relations avec l'Amérique du Nord : Fabien BITAN (New York).

Publicité : M. FOURNET (06 14 74 07 58) - Secrétariat de rédaction : F. ANTONIETTI.

Maquette : ORBIEL - Imprimerie : ROTIMPRES, C/Pla de l’Estany - 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne. Bimestriel (6 n°/an). Tirage 5.000 exemplaires routés. Consultable en ligne.

Siège social : 5, rue Blondeau - 92100 Boulogne Billancourt - Tél : 06 19 71 76 39 - E-mail : [email protected].

SARL au capital de 34.000 Euros - SIRET 483 032 231 00019 - APE 221E - Numéro de commission paritaire : 0108 T 87683 - ISSN 0997-7503 - Dépôt légal 4ème trimestre 2013

Mr Alexandre Kroutinski, Directeur de l’E.S d’Ingénierie Informatique àSophia-Antipolis nous permettra de voir encore plus loin dans l'avenir.

Notre troisième sujet concerne l'hyperlordose qui a été jusque là peu traitéepar les sociétés scientifiques. Pourtant, cette déformation amène à une situa-tion difficile pour les patients et pose également beaucoup de problèmes auxspécialistes.

Elle provoque des lésions dégénératives accélérées et a une évolutivitécomme d'autres déformations telle que la scoliose ou la cyphose. On étaitlongtemps relativement désarmés face à elle, de nouvelles possibilités appa-raissent. Nous tenterons de revoir les différentes caractéristiques qui concer-nent cette pathologie et de codifier les traitements.

Le professeur Jean-Pierre Farcy de New York sera également l’invité d'hon-neur de notre réunion, il parlera d'un sujet très important qui est l'équilibre, etde ses multiples aspects.

Pour la première fois, nous solliciterons les participants à exprimer leurs opi-nions en votant à des questions posées par des orateurs avec le levé d'un petitdrapeau, j'espère que ce vote "non secret" permettra de favoriser deséchanges et de focaliser l'attention de tous.

Dr Istvàn HOVORKAChirurgien exclusif de la colonne vertébraleNice France, MonacoPrésident GIEDA 2013

CONGRÈS, COURS P. 24

MESURE ÉLASTOGRAPHIQUE DU DISQUE INTERVERTÉBRAL IN VIVO P. 17

MORPHOMÉTRIE INFORMATIQUE ET PERSPECTIVES D'APPLICATION THÉRAPEUTIQUE P. 18

INFORMATION INFORMATISÉE DES PATIENTS ET CONSULTATION VIRTUELLE P. 19

HYPERLORDOSE LOMBAIRE DOULOUREUSEPHYSIOPATHOLOGIE, DÉMEMBREMENT ET ÉVOLUTION NATURELLE P. 19

ÉVALUATION DE LA COMPOSANTE FACETTAIRE DE LA LOMBALGIE : ÉLABORATION D’UNE FICHE CLINIQUE ET APPLICATION DANS L’HYPERLORDOSE P. 20

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ; QUELLES SOLUTIONS POUR LES HYPERLORDOSES ? P. 20

LA RÉÉDUCATION PEUT-ELLE RÉDUIRE L’HYPERLORDOSE DOULOUREUSE ? P. 22

IMPLANTS INTER ÉPINEUX FACE À L'HYPERLORDOSE : LOGIQUE OU PAS ? QUELS SONT LES PIÈGES ? P. 22

HYPERLORDOSE DOULOUREUSE DE L’ADULTE. QUELLES SONT LES OPTIONS CHIRURGICALES DE TRAITEMENT ? P. 23

DEGENERATIVE SPONDYLOLISTHESIS. PHYSIOPATHOLOGY P. 23

DÉCOMPRESSION EN CAS D'HYPERLORDOSE P. 23

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GIEDA 2013 - COMMUNICATIONS


RADIOFRÉQUENCE : LES MEILLEURES INDICATIONS

EN 2013

Michel FORGERITNiort

La dénervation facettaire par radio-fréquence est un traitement symp-tomatique des douleurs d’originearticulaire postérieure décrite parSHEALY (1), McCULLOCH (2) etmodifiée par BOGDUK (3), quiconsiste à thermolyser la branchemédiane postérieure (MB) inner-vant la facette en utilisant une élec-trode mono polaire reliée à ungénérateur de radiofréquence.Malgré l’ancienneté de sa pra-tique, cette technique est toujoursl’objet de vives controverses, lapolémique sur son efficacités’expliquant par le peu d’étudesrandomisées de bonne qualité. Les évaluations contradictoires desessais contrôlés randomisés (4-5-6-7)

résultent soit de problèmes liés à lasélection des patients, soit de pro-blèmes techniques de procédure.En 2008, l’étude randomiséecontrôlée de NATH (8) a montréque la dénervation de la MBn’est pas un placebo si la sélec-tion des patients est correcte enaccord avec les recommanda-tions de International SpinalInjection Society (9) et si la tech-nique utilisée est bien celledécrite par BOGDUK en 1987 (3).En 2009, en utilisant le systèmede cotation de l’USPSTF “UnitedStates Preventive Services TaskForce”, DATTA (10) retrouve despreuves de niveau II-2 ou II- 3pour la dénervation de la branchemédiane à l’étage lombaire.La douleur d’origine articulairepostérieure survenant dans uncontexte de pathologie dégénéra-tive lombaire est l’indicationprincipale de la dénervation parRF. Celle-ci ne doit toutefois êtreenvisagée qu’en cas de lombalgieévoluant depuis plus de six mois,résistant aux traitements médica-menteux et physiques. La préva-lence de la souffrance desarticulaires postérieures dans lalombalgie chronique commune aété évaluée de 15% à 30% enfonction de l’âge du patient parSCHWARZER (11) BOGDUK (12),MANCHIKANTI (13).

Une souffrance des AP peut sur-venir également dans les suitesde la chirurgie du rachis auniveau du segment adjacent aprèsune arthrodèse lombaire (14-15-16)

mais également après la pose

d’une prothèse discale en parti-culier s’il existe un problèmemécanique de positionnement,source de contrainte bioméca-nique (17). Cette indication n’estpas validée n’ayant pas fait l’ob-jet d’évaluation ni de publica-tion.

Le syndrome facettaire ou syn-drome des facettes articulairesinter apophysaires postérieuresest une entité clinique particu-lière du fait de l’importance del’innervation de la facette. Leproblème provient de la diffi-culté d'isoler clairement untableau clinique propre à uneatteinte articulaire postérieure.La fiabilité de l’examen cliniquepour identifier l’origine de ladouleur a été remise en cause parBOGDUK et par SCHWARZER(9-18). La clinique est surtout utilepour éliminer les atteintes radi-culaires. L’examen segmentaire avec larecherche des points douloureuxet la mise en évidence du syn-drome cellulo-téno-myalgiquede R. MAIGNE (19) apporte desindications pour localiser l’étagedouloureux. Malheureusement, ce syndromen’est pas spécifique d’une souf-france des articulaires posté-rieures, O’NEILL (20) ayant bienmontré à partir de traitementsthermiques intra discaux qu’ilétait également possible d’in-duire des douleurs référées dansles membres inférieurs à partirdu chauffage de l’annulus fibro-sus.Dans sa recherche de critèresprédictifs d’une souffrance desarticulaires postérieures JACK-SON (21) a mis en évidence unerelation entre les douleurs facet-taires et la douleur lors duredressement à partir de laflexion du rachis lombaire, alorsque pour REVEL (22), il n’existepas de corrélation de cette der-nière avec l’hyper extensionlombaire. Ces deux études n’ontfinalement retrouvé en communque l’âge élevé des patients etl’absence d’impulsivité à latoux. Il ne faut pas non plus comptersur l’imagerie puisqu’il n’a pasété mis en évidence de corréla-tion entre la dégénérescence desarticulaires postérieures et ladouleur facettaire (23-24).

L’indication de la thermo coagu-lation de la branche médianeimplique la nécessité de prouverla responsabilité de l’articulairepostérieure dans le mécanismede la symptomatologie doulou-reuse.Comment être certain que ladouleur provient bien de l’arti-culaire postérieure ? Importance de la sélection des

patients par les blocs tests : l’in-filtration de la branche médianepar une solution anesthésiquedoit entraîner une disparitiontemporaire de la symptomatolo-gie douloureuse.Cette injection doit être effec-tuée par radioguidage au contactde la branche médiane à l’anglede l’apophyse transverse et duprocessus supérieur de l’articu-laire au contact du ligamentmamillaire (3). Pour BOGDUK (9),seuls les tests anesthésiques auniveau de ce point cible permet-tent de rattacher les douleurs àune origine facettaire.L’innervation d’une articulairepostérieure étant assurée par descontingents issus des étages suset sous-jacents, il est nécessaire,pour réaliser un bloc facettaire,d’anesthésier la branche médianepostérieure à ces deux étages.Le bloc simple de MOONEY etROBERTSON a une spécificitéde 62% et un taux de faux posi-tifs évalué entre 25 et 38% (25).Le bloc comparatif (26) consiste àcomparer l’analgésie produite parun anesthésique d’action lente (labupivacaïne - Naropeine®) à celleproduite par un anesthésiqued’action courte (la lidocaïne -Xylocaïne®), ces deux injectionsétant réalisées à quelques joursd’intervalle, dans un ordre nonconnu du patient. Ce bloc comparatif a une spéci-ficité de 88% et une sensibilitéde 54%.Le bloc test comparatif contrôlé,préconisé par LORD (27), intro-duit une troisième infiltrationplacebo. Ce test, plus lourd àréaliser, présente l’inconvénientd’augmenter les faux négatifs etdonc de priver de traitement desbons répondeurs potentiels.La valeur et la validité des blocstests dans le diagnostic de la dou-leur articulaire postérieure ont étédémontrées par SCHWARZER(26)

puis MANCHIKANTI (28).DATTA et FALCO (10) retrouventdes preuves de niveau I ou II- 1pour les blocs comparatifs si unediminution de la douleur d’aumoins 80% est mise en évidenceet si le patient peut à nouveaueffectuer certains mouvementssans souffrir.

Discussion

La dénervation par radiofré-quence de l’articulaire posté-rieure s’effectue actuellement defaçon courante dans la lombalgiedégénérative commune. Il s’agitd’un geste simple réalisé enambulatoire et dont le rapportbénéfice risque est très positifpuisque les rares complicationsbénignes et transitoires sontliées à des problèmes techniques(29). Toutefois, la durée de son effica-cité purement symptomatique

est difficilement prévisible, liéeà la récupération de la conduc-tion de la MB ; elle se situe entreun à cinq ans dans mon expé-rience personnelle. Si la rémis-sion a été franche pendant plusde six mois, il est tout à fait pos-sible de renouveler cette déner-vation sans recourir à unnouveau bloc test (30-31). Enfin,DREYFUSS (32-33) ayant montréque cette thermolyse de labranche médiane s’accompagned’une dénervation du multifidus,il faut donc savoir être prudentdans les indications, en particu-lier chez les jeunes, et limiter leplus possible le nombre d’étagesà traiter. Il convient par contre derelativiser l’effet iatrogène decette dénervation chez lespatients plus âgés chez qui ladégénérescence du multifidusaccompagne déjà celle du seg-ment mobile.La réalisation de blocs testscomparatifs qui reste préconiséepeut avoir du mal à s’inscriredans un contexte de crise écono-mique, puisqu’elle implique à lafois des déplacements répétéspour le patient ainsi que la mul-tiplication de gestes radioguidés.A ce sujet, COHEN (34) conclut, àla suite d’une étude randomiséecomparant les “coûts efficacité”de la dénervation de la MB obte-nus en utilisant un, deux ou pasde bloc test, qu’il est plus “renta-ble”, vu la différence peu signi-ficative des résultats, de ne pasutiliser de bloc test ! Dans les suites de la chirurgie durachis, qu’il s’agisse d’arthro-dèse ou de prothèse discale,cette dénervation ne doit êtreréalisée qu’avec la plus grandeprudence. Il faut donc, de façontrès rigoureuse et impérative,effectuer les blocs tests et n’en-visager ce traitement que si laréponse très franche laisse présa-ger que l’origine de la douleur sesitue bien au niveau de l’articu-laire postérieure.Les quelques résultats intéres-sants dans cette indication méri-tent une évaluation sur une plusgrande série.

Conclusion

Si la dénervation de la branchemédiane s’inscrit parfaitementdans un contexte de prise encharge du rachis lombaire dégé-nératif en temps de crise, lacontroverse perdure.MANCHIKANTI (35), pour l’Ameri-can Society of Interventional PainPhysicians (ASIPP) a publié desrecommandations fortes (1B ou1C) pour la neurotomie par RF dela branche médiane tant à l’étagecervical que lombaire, alors qu’auRoyaume Uni l’Institut Nationalpour la Santé (NICE) (36) a émis unavis défavorable à l’utilisation de laRF pour la dénervation facettaire.

3Références

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RACHIS LOMBAIRE DÉGÉNÉRATIF EN TEMPS DE

CRISE.RÉÉDUCATION OU APPRENTISSAGE ?

L’AUTO RÉÉDUCATION GUIDÉEPEUT-ELLE DEVENIR LE

STANDARD ?

Paul FAYADA, Polyclinique du Ternois, Saint Pol sur Ternoise

La prise en charge rééducativedes lombalgies chroniques sou-ligne depuis de nombreusesannées l’efficacité prépondé-rante des techniques actives, enopposition avec les techniquessédatives dont l’efficacité estplus limitée et de courte durée. Il reste à autonomiser le patientdans ses pratiques, par sa res-ponsabilisation.Depuis 10 ans, nous favorisonsdans le service de SSR des tech-niques actives et globales(Chaines musculaires GDS),couplées à des techniques derelaxation respiratoire, et unabord psychologique des fac-teurs personnels de stress dans lavie quotidienne. Ces techniques, plus qu’unetonification musculaire isolée,ou des assouplissements, visentà une réharmonisation du fonc-tionnement de l’appareil loco-moteur. La rééducation ne se limite doncpas à la colonne vertébrale. Cette réharmonisation est adap-tée au morphotype de chacun. Elle s’effectue au travers deprises de conscience des sensa-tions corporelles des gestesrééducatifs effectués, et non pasla reproduction aveugle en termede sensations, des activitésmotrices pures. L’accent est toujours mis surl’écoute des sensations corpo-relles guidant les gestes, sansattendre la phase douloureusequi signe un geste mal fait ou entension excessive. Les patients sont encouragés àprendre des notes dans un cahierpersonnel, qu’ils complètent aufur et à mesure où les gestes s’af-finent dans leurs perceptions etexécution. Les permissions du week-endsont l’occasion de retrouver lafamille, mais surtout d’exécuterà domicile les gestes appris enrééducation, au travers d’exer-cices effectués le matin, enconscience, donc sans se dis-

traire par une activité concomi-tante. Le plus important est l’applica-tion progressive de ces gestes àla vie quotidienne. Au fur et àmesure, le patient est invité àeffectuer ses exercices noncomme une corvée, mais commeun jeu. Passée la phase rebutante del’apprentissage, un plaisir estconstaté par le patient dansl’exécution de gestes permettantune utilisation souple, indoloreet déliée du corps. Ce plaisir est le meilleur garantde la poursuite à moyen et longterme des principes de rééduca-tion. Il permet l’autonomisation pro-gressive du patient, l’espace-ment du suivi en consultationgrâce à cette éducation corpo-relle globale.

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CHIRURGIE MINI INVASIVE DURACHIS EN TEMPS DE CRISE :

VERTÉBROPLASTIE ET KYPHOPLASTIE

F. JACQUOT, Paris

La vertébroplastie sous sa formeactuelle a été pratiquée d’abordcomme traitement élégant desangiomes vertébraux douloureuxou fracturés et des fractures trau-matiques. L’évolution s’est faite vers l’ex-tension des indications, l’amélio-ration des techniques de réductionet stabilisation, le développementde techniques associées (fixa-tions, etc), et une révolution cultu-relle dans les indications enoncologie et dans l’ostéoporose. Cependant, ces techniques sontencore sous utilisées en premièreintention.

Indications

Des angiomes et fractures fraichesaux fractures ostéoporotiques etaux métastases douloureuses puisaux fractures traumatiques récentesinstables et aux métastases inquié-tantes pré-fracturaires dans le cadremême du bilan oncologique ;

Améliorations

De l’injection simple de cimentPMMA liquide à l’utilisation deballons de réduction (kyphoplas-

tie) et au développement de dis-positifs intracorporéaux, stentset systèmes à visée de réductionou stabilisation (Spinejack,Kiva..). Du ciment PMMA basse visco-sité emprunté à l’arthroplastie dehanche et additionné de Baryumopacifiant, aux PMMA hauteviscosité à temps de travail opti-misé, aux nouveaux opacifiants,au ciment phosphocalcique quin’a pas tenu toutes ses pro-messes et maintenant au cimentaux antibiotiques.

Techniques associées

Les fixations percutanées per-mettent de s’adresser aux frac-tures instables ou à composantepostérieure, en visant à se passerd’un abord antérieur ou à renfor-cer les ancrages dans le cas dequalité osseuse précaire.

La révolution culturelle

Les nouveaux traitements enoncologie et en hématologie ontfait que la lésion vertébrale n’estplus la fin de tout mais le com-mencement : les métastases sontdétectées, montrées au chirur-gien et traitées avant la fractureet quelquefois en l’absence dedouleur ; la paraplégie inatten-due est devenue rare. De même, les gestes lourdsd’exérèse sont devenus l’excep-tion au profit d’actes plus ciblésplus précoces permettant d’orien-ter plus vite le patient vers la suitedu traitement, radiothérapie ouchimio/immunothérapie, dans demeilleures conditions physiolo-giques. Dans les fractures ostéoporo-tiques, la fin de la notion d’iné-luctabilité, de l’évolution, durepos au lit prolongé, de la dou-leur et de la cyphose. En traumatologie la possibilitéd’une réduction exacte si l’inter-vention est faite en urgence sanscyphose résiduelle considéréepourtant comme la norme aupa-ravant. Enfin, la révision de nos notionssur la stabilité des lésions rachi-diennes et le besoin d’une nou-velle vision en particulier deslésions ostéolytiques, plus pré-cise, qui ne soit plus basée sur latraumatologie fraîche de l’adultejeune.

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RÉSULTATS À LONG TERMEDES TLIF À INVASIVITÉ

MINIMALE

Daniel GASTAMBIDE (Paris)Frédéric JACQUOT (Paris)Patrice MOREAU (Boursay)

L’arthodèse intersomatique parcages a été décrite pour la pre-mière fois par Bagby et Kuslichet a été réalisée depuis selon denombreuses modalités. Nousavons développé une techniquepercutanée endoscopique d’ar-throdèse lombaire mise en placeselon les principes de Kambin enutilisant un modèle de cage entitane originale. Nous rapportonsici cette expérience.

Matériel et méthodes

De 2004 à 2010, 57 patients ontété opérés, il y avait 17 hommesd’âge moyen 50.29 ans (de 34 à71 ans) et 40 femmes d’âgemoyen 57.42 ans (29-90 ans). 19cas étaient des reprises. Lespatients ont tous été opérés sousanesthésie locale et sédation, endécubitus ventral sous amplifi-cateur de brillance avec un abrodpercutané endoscopique postérolatéral uni ou bilatéral.

Résultats

Cinquante cas ont reçu deuxcages à travers un abord bilatéralendoscopique. Sept cas ont eu unabord unilatéral seulement, dont3 ont reçu seulement une cage. Onze patients ont eu une fixa-tion postérieure contemporaine.Huit patients ont eu en postopé-ratoire une douleur radiculaireavec paresthésies. La migration asymptomatiquedu matériel intersomatique a eulieu dans 2 cas, et une migrationsymptomatique a été observéedans 13 cas nécessitant unereprise après un délai de 8 moisen moyenne (de 3 à 36 mois). Le score d’Oswestry après deuxans ou plus était de 34.3% (scoreinitial ODI 69.4%).

Conclusions

La technique a été développéedans notre pratique courante afinde prendre en charge des patientsfragiles avec de nombreuses co-morbidités ou chez lesquels uneindication à ciel ouvert paraissaitpeu raisonnable, et certainspatients ont eu d’excellentsrésultats pérennes au prix d’une

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w w w . l d r m e d i c a l . c o mHôtel de Bureaux 1, 4 rue Gustave Eiffel, 10430 Rosières Près Troyes - Mailing Address: Technopolede l’Aube, BP 2, 10902 Troyes Cedex 9, France, Tel: +33(0)3 25 82 32 63, Fax: +33(0)3 25 82 33 71

Document destiné exclusivement aux professionnels de Santé. Avant toute opération chirurgicale, lisez attentivement la notice d’utilisation et la technique opératoire. MOBI-C® - prothèse de disque cervical stérile - est undispositif médical marqué CE de classe IIb fabriqué par la société LDR Médical S.A.S. et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par l’organisme notifié G-Med N°0459. Il est destiné à remplacer un disque interver-tébral cervical (C3/C4, C4/C5, C5/C6, C6/C7) en vue de restaurer de la mobilité segmentaire ainsi que de la hauteur au disque. MOBI-C® est un dispositif médical non pris en charge par l’Assurance Maladie.MOBIDISC® - prothèse de disque lombaire stérile - est un dispositif médical marqué CE de classe IIb fabriqué par la société LDR Médical S.A.S. et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par l’organisme notifiéG-Med N°0459. Il est destiné à remplacer un disque intervertébral lombaire en vue de restaurer une hauteur et une cinétique normale au disque. MOBIDISC® est un dispositif médical pris en charge par l’Assurance Maladie.



intervention limitée et d’unehospitalisation très courte. Cependant, en raison du taux decomplications de 36% dans cettesérie, nous ne recommandonspas la réalisation de cette tech-nique avant que soit réalisées desaméliorations techniques déci-sives. La réalisation d’un neuromoni-toring systématique peropéra-toire adapté pourrait changer ladonne.

QUAND FAUT-IL RÉALISER UNE ARTHRODÈSE POUR UNCANAL LOMBAIRE ÉTROIT

DÉGÉNÉRATIF ?

E. FAVREULClinique Saint-Charles, Lyon

La décision chirurgicale pourtraiter un canal lombaire étroitrésulte de l’évaluation de labalance bénéfice-risque au coursd’un dialogue “éclairé” avecnotre patient.Aux critères cliniques de gravité(troubles neurologiques défici-taires, diminution récente dupérimètre de marche, syndromedouloureux lombaire invali-dant…) s’opposeront les risquesanesthésiques et chirurgicaux.La réalisation d’une arthrodèsecomplémentaire au geste derecalibrage initialement décidédoit être réfléchie. En effet l’ar-throdèse va augmenter la duréeopératoire et la morbidité chezces patients âgés, mais à contra-rio la libération canalaire et fora-minale peut compromettre lastabilité rachidienne.

Quelles questions devons-nousnous poser ?

Quelles sont les capacités physiologiques du patient ?Risque anesthésique sérieuxdevant faire limiter la durée opé-ratoire ?Un saignement important est ilprévisible ? Qualité osseuse et ostéoporosepouvant compromettre la résis-tance de l’os face au matériel ?

Quelle sera la technique chirurgicale employée ?Arthrectomie ?Recalibrage inter-lamaire selonSénégas, Technique d’hemi-laminectomie ?Une discectomie est elle prévue ?S’agit-il d’une réopération pourmajoration des signes d’instabi-lité ?

L’arthrodèse dépend des critères d’instabilités pré-opératoires.Selon White-Panjabi l’instabilitéest la “Perte de capacité durachis à maintenir dans desconditions physiologiques sesrapports anatomiques normaux,au risque d’entraîner des signesd’irritation médullaires ou radi-culaires et/ou des douleurs oudes déformations invalidantes”.Spondylolysthésis dégénératif.Dislocation rotatoire secondaired’une scoliose de l’adulte.

Discopathie instable (modic 2,ou présence d’air intradiscal). L’instabilité est responsable desténose dynamique.

L’arthrodèse dépend de l’objectif éventuel de reconquérirune lordose en associant à l’arthrodèse postérieure une arthrodèse intersomatique.Dans le contexte d’un tassementlombaire ancien.Dans le cas de discopathies éta-gées avec perte de la lordose.Dans le cadre d’une hyperlor-dose.

Quelle est la morbidité de l’ar-throdèse dans la littérature ?

Lésions radiculaires 1/1.000.Incontinence urinaire 1/10.000.Infection 1/100.Brèches dure-mériennes 1-3/100.Méta analyse Turner (Spine1992,17 :18. mortalité 0,3%morbidité 13% et x 2 si arthro-dèse.

Résultats de la chirurgie duCLE dans la littérature

- D’une façon générale, unpatient avec des douleurs radicu-laires supérieures aux douleurslombaires qui bénéficie d’unedécompression et fusion a plusde chance d’être satisfait. Comme l’atteste FG Sigmun-dsson dans Spine. 2013 Oct 29.Preoperative Pain Pattern PredictsSurgical Outcome more than Typeof Surgery in Patients WithCentral Spinal Stenosis WithoutConcomitant Spondylolisthesis :A Register Study of 9,051Patients. Sigmundsson FG,Jönsson B, Strömqvist B.- Turner (Spine 1992 17 :18)Bons et très bons résultats 2/3,10% de patients réopérés.- Herno (Spine 1993 18 1471-4)108 patients à 13 ans : 70% bonset excellents résultats, 10% depatients réopérés.- Deyo RA, Hickam D, DuckartJP, Piedra M. Spine. 2013 Jun 17(à paraître).Complications following Surgeryfor Lumbar Stenosis in a VeteranPopulation.Sur 12.154 patients âgés, onretrouve 2,1% de complicationsmajeures, 0,6% de mortalité à 3mois. L’âge élevé, la classe ASAélevée, insuline, corticoïdes, sta-tut fonctionnel bas et l’arthro-dèse augmentent les risques.- Endres S. Ger Med Sci. 2011Apr 6;9.Instrumented posterolateral fusionclinical and functional outcome inelderly patients.Pour les 58 patients étudiés deplus de 75 ans avec un suivi de3,8 ans après le recalibrage l’ar-throdèse postérieure seule suffit,ajouter une arthrodèse interso-matique n’augmente pas le béné-

fice fonctionnel.

- Deyo RA, Martin BI, KreuterW, Jarvik JG, Angier H, MirzaSK.J Bone Joint Surg Am. 2011 Nov2;93(21):1979-86.Revision surgery following ope-rations for lumbar stenosis.Sur 31.543 patients, la chirurgieest plus efficace que le traitementconservateur. Le risque de chi-rurgie itérative augmente avecl’âge, la comorbidité, l’existenced’une chirurgie préalable, maisl’arthrodèse n’augmente pas lerisque de réopération.- Lee Neurol Med Chir (Tokyo).2013 Oct 29, étudie les résultatsde la décompression versusdecompression + PLIF conclue àla supériorité de l’arthrodèsepour la douleur lombaire avec untaux de fusion de 96% à 24 mois.

D’autres solutions existent-elles ?

- La stabilisation dynamique.- Elargissement video-assisté :Perez-Cruet MJ, Hussain NS,White GZSpine. 2013 Oct 21.

Quality of Life Outcomes WithMinimally Invasive TransforaminalLumbar Interbody Fusion Basedon Long Term Analysis of 304Consecutive Patients.Montrent des résultats cliniquessatisfaisant avec un taux defusion équivalent à l’arthrodèsepostérieure.

Conclusion

Si le recalibrage est neurologi-quement nécessaire pour lespatients présentant une étroitessecanalaire symptomatique, l’ar-throdèse doit être bien argumen-tée avant d’être réalisée, maiselle augmente le statut fonction-nel au long court. Dans un contexte de crise, inté-grer le coût doit faire partie denos préocupations.

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ARTHRODÈSE COURTE : EN QUÊTE DE STABILITÉ

IMMÉDIATE "ACTIVITÉ RÉSISTANTE" ÀRÉCUPÉRATION RAPIDE

Guy MATGÉService National de Neurochirurgie, CH Luxembourg

Les arguments pour l’ostéosyn-thèse courte sont la promesse depouvoir reprendre rapidementl'activité sans corset. Mais un certain nombre demobilisations voire ruptures dumontage conduisent à des pseu-darthroses invitant à la prudence. La question se pose dans lecontexte actuel si nous pouvonsautoriser nos patients à repren-dre des activités différentes etavec quelle rapidité, sans aug-menter le risque d'échec.

Méthodes et techniques chirurgicales

Un abord minimal mais suffisantest réalisé, évitant le délabrementmusculaire, les interventions troplongues et multi-étagées. En pratique un abord unilatéralest préféré si possible, selonbilan clinique et neuro-radiolo-gique, avec reconstructions dudisque si nécessaire. Ainsi descages stand-alone (STA), desfixateurs internes (FIX) uni-oubilatéraux avec ou sans cagesintersomatiques sont indiquésselon la pathologie détectée. L’abord minimal invasif (MIS)concerne 38 patients opérés de09/2011 à 09/2013. L’indicationopératoire comporte une sténoseforaminale unilatérale dans 28cas (récidive HD, DD, kystesynovial…) et bilatérale dans 10cas (spondylolisthésis). La technique chirurgicale rete-nue est paramédiane, décrite ini-tialement par Wiltse, maintenantMIS: Abord TLIF- Cage STAdans 6 cas ; Cage + FIX dans 25cas ; FIX seul dans 7 cas ; totalFIX=32 cas (bilatéral=14,homolatéral=18). L’ostéosynthèse percutanée est réa-lisée à l’aide du matériel SEREN-GETI® Minimally InvasiveRetractor System (K2M, USA) parvoie TLIF (figure 1) permettantune vue opératoire satisfaisantesous microscope (figure 2), avecun contrôle scopique de face etprofil sur table radio-transparente. Discectomie complète avec dis-traction permanente sur vis pédi-culaires, avivement des plateaux

vertébraux suivi de l’implantationd’une cage banane lordosante(Aleutian® TLIF, K2M). Unegreffe osseuse est appliquée dans

tous les cas, mélange d’auto-greffe (prélevée lors de la décom-pression) et d’allogreffe (Putty®,Integra, USA) en intervertébral

ou en postéro-latéral en l’absencede cage.Les patients sont mobilisés le len-demain sans corset avec instruc-tions par un Kiné averti pouréviter les mouvements rachidiensexcessifs : rééduquer la positionassise correcte, la marche dans lesescaliers, la conduite automobile. Le contrôle RX / CT visualise lastabilisation satisfaisante. Ablation des fils et sortie vers J5avec consignes kiné. Contrôleclinique et RX dynamiques à 1mois pour décider la reprise dutravail, entre 4-8 semaines selonle métier. Un suivi de 24 mois etplus est souhaitable pour lepatient et le chirurgien afin dedétecter d’éventuelles complica-tions secondaires.

Résultats

Dans cette série, les résultatssont bons excepté 1 cas de paré-sie radiculaire L5 (2.6%), 3 casde dysesthésies radiculaires tran-sitoires (7.8%) contrôlées sousLyrica entre 3-6 mois. Une seulepatiente est réopérée à 18 moispour mobilisation secondaire devis (2.6%). Le cas de parésies’explique probablement par untraumatisme ganglionnaire ouradiculaire peropératoire, lié à la

décompression par élongationou échauffement bipolaire. Endehors de ces 4 cas (11%), lareprise de l’activité préopéra-toire a été possible entre 4-8semaines pour 89% des patientsopérés.

Discussion

Les problèmes sociaux de l’ar-throdèse concernent le temps deconvalescence ou le délai pour leretour aux activités après fusionlombaire. Les patients ont besoin de récu-pérer la position assise rapide-ment, d'éviter de porter un corsetpendant longtemps et reprendreleur voiture vite. Ce problèmedevient crucial en temps decrise, car ceux qui ont un tempsde récupération trop long ris-quent de perdre leur emploi ouleur position professionnelle.L’expérience et la philosophiepersonnelle concernant l’arthro-dèse courte pour le rachis dégé-nératif lombaire sont présentées.Un abord micro-chirurgicalminimal invasif MIS est réalisésur table radio-transparente aveccontrôle scopique de face et deprofil (3). En cas de sténose foraminale uni-latérale symptomatique, l’abordest homolatéral pour la voie TLIFet la fixation. Une stabilisation bilatérale estrequise en cas d’instabilité mani-feste (figure 3), notammentspondylolisthésis (4). Une étude prospective randomi-sée a comparé les techniques defusion transforaminales pourspondylolisthésis dégénératif :vis pédiculaire et cage unilaté-rale versus vis et cages bilaté-rales. Le temps opératoire et le saigne-ment sont réduits de façon signi-ficative pour l’abord unilatéral. Les 2 groupes ne présentent pasde différence significative dansles scores postopératoires. Lafusion est de 87.5% dans legroupe unilatéral et de 95.7%dans le groupe bilatéral (1).

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Figure 1 : Rétracteur/distracteur permanent utilisé pour la voie d’abord et l’implan-tation de cage TLIF.

Figure 2 : Vue au microscope opératoire sous distraction permanente pour la voied’abord TLIF.

Figure 3 : Abord TLIF / stabilisation bilatérale pour spondylolyse et HD.

Figure 4 : Abord PLIF L4L5 gauche avec cage stabilisée sur implant interspino-lamaire pour récidive HD et instabilité chronique.



Une fixation sans remplacementdiscal est retenue dans le cadrede racines conjointes ne permet-tant pas une manipulation radi-culaire en sécurité (2). Enfin de rares patients peuventêtre traités par simple cage TLIFsi la facettectomie requise pourl’abord n’est que partielle. Des variantes techniques ont étéutilisées en dehors de cette série:cages Aleutian AN (anatomiquesétroites) et fixateur en cas d’es-pace insuffisant entre pédicules etracine/fourreau dural ; stabilisa-tion dynamique moins invasivepar Coflex/Coflex-F® (Paradigm-Spine, USA) interspino-lamaireavec remplacement discal par voiePLIF (figure 4), notamment dansle cadre d’un syndrome de jonc-tion au-dessus d’une anciennefusion.

Conclusion

L’abord MIS à l’aide du matérielutilisé est satisfaisant du point devue technique (innovations). Une cage et une fixation pédicu-laire bilatérale n’est pas toujoursrequise, bien qu’avantageuse dupoint de vue biomécanique cequi est différent de la clinique. En fait il faut adapter la tech-nique à la pathologie du patient. Les dysesthésies radiculairessemblent liées à l’abord extrafo-raminal (ganglion, racine extra-foraminale). Les déficits persistants sontexceptionnels. Le taux de fusionest élevé. Les ré-interventions sont excep-tionnelles. Les résultats cliniques et radiolo-giques sont satisfaisants à moyenterme avec une mobilisationrapide des patients sans corset, etune reprise d’activité entre 4 à 8semaines selon le métier chez89% des patients.

Références

1. Aoki J, Yamagata M, Ikeda Y et al.Aprospective randomized controlled studycomparing transforaminal lumbar inter-body fusion techniques for degenerativespondylolisthesis: unilateral pedicle screwand 1 cage versus bilateral pedicle screwsand 2 cages. J Neurosurg Spine 2012,153-1592. Burke S, Safain M, Kryzanski J,Riesenburger R. Nerve root anomalies:implications for transforaminal lumbarinterbody fusion surgery and a review ofthe Neidre and Macnab classification sys-tem. Neurosurg Focus 2013, 35: E93. Lee JC, Jang HD, Shin BJ. Learningcurve and clinical outcomes of minimallyinvasive transforaminal interbody fusion.Spine 2012, 1548-15574. Schleicher P, Beth P, Ottenbacher Aet al. Biomechanical evaluation of diffe-rent asymetrical posterior stabilizationmethods for minimal invasive transfora-minal lumbar interbody fusion. JNeurosurg Spine 2008, 363-371

L’ARTHROPLASTIE LOMBAIRE :QUELLE QUALITÉ

DE RÉCUPÉRATION ET À QUELLE VITESSE ?

J. ALLAIN. Institut Du Rachis. Service de Chirurgie Orthopédique.Hôpital Henri Mondor, CHU Paris 12. Créteil. 51 avenue du Maréchal deLattre de Tassigny. 94010 CréteilCEDEX

Les données épidémiologiquesrécentes (5.2 millions de lombal-giques chroniques aux US pourun coût annuel de 20 milliard dedollars) expliquent que la chirur-gie du lombalgique soit devenueune préoccupation majeure denotre discipline. Jusqu’à l’apparition des pro-thèses totales de disques, lesrésultats publiés des séries depatients opérés par arthrodèsessont restés globalement déce-vants. Il faut toutefois prendre encompte le fait qu’il est extrême-ment difficile d’analyser lesrésultats obtenus car les sériespubliées incluent dans la majo-rité des cas des pathologies trèsvariées et des symptomatologiespré-opératoires différentes.

Historique

Les premières expériences chi-rurgicales de remplacement detout ou partie d’un disque inter-vertébral ont débutées en 1950. A cette époque Cleveland utilisale ciment, suivi par Hamby etGlaser en 1959. Fernström implanta des billesd’acier à la place de nucléusdégénérés. Ces premières tentatives se sol-dèrent par autant d’échecs. Les premières réelles arthroplas-ties discales modernes (prothèsediscale SB charité) datent desannées 80. La première implantation prati-quée en France date de 1989.Très rapidement de nouveauximplants sont venus concurren-cer ce premier modèle et en toutpremier lieu la prothèse Prodisc. Sont par la suite apparus enFrance principalement la pro-thèse Maverick et la prothèseMobidisc. Parallèlement, la commercialisa-tion de l’implant SB Charité acessé dans notre pays en 2012. Les résultats des séries prospec-tives américaines comparantarthroplasties discales à arthro-dèses ont toutes abouties auxmêmes conclusions : il n’y avaitpas de risque surajouté dans lesgroupes arthroplasties par rap-port au groupe arthrodèses et lesrésultats fonctionnels étaientsoient équivalents soit statisti-quement supérieurs pour lesarthroplasties.

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Figure 1 : Arthroplastie discale Mobidisc.

Figure 2 : Evolution des lombalgies.

Figure 3 : Evolution des radiculalgies.

Figure 4 : Evolution du score d’Oswestry.

Figure 5 : Amélioration de la qualité de vie.

Figure 6 : Taux de reprise d’une activité professionnelle parmi les 196 opérés en arrêtde travail avant l’intervention.


Plusieurs autres séries prospec-tives comparatives ou non ontaboutit aux mêmes résultatsdepuis.

Notre série

Nous rapportons ici nos résultats del’expérience du groupe Mobidisc(J. Allain, M. Ameil, J. Beaurain, H.Chataigner, J. Delécrin, T. Dufour,J. Huppert et JP. Steib) qui confir-ment ces données de la littérature. Il s’agit d’une étude observa-tionnelle, prospective et multi-centrique portant sur 411arthroplasties discales Mobidisc(figure 1) pour lombalgie disco-génique réfractaire aux traite-ments conservateurs. Au moment de l’exportation dela base de données, 153 des 260opérés avaient été revus à unrecul de 5 ans. L’évolution des lombalgies etdes radiculalgies et du scored’Oswestry de cette série est rap-portée dans les figures 2, 3 et 4. Au total, 74% des opérés revusavaient une amélioration del’ODI d’au moins 15% (résultatsatisfaisant). L’amélioration de la qualité devie a logiquement suivi l’amélio-ration significative des douleurs.Les résultats fonctionnels peu-vent donc être considérés commesatisfaisants dans 3 opérés sur 4. Nous avons par ailleurs constatéque l’amélioration des lombalgiesest statistiquement significativedès la 6ème semaine postopératoireoù le résultat final apparait déjàpresque totalement obtenu. Le délai d’obtention de l’effetantalgique sur la radiculalgie estun peu plus long : 3 mois. Iln’évolue plus ensuite de façon

significative. Il est facile de comprendre queles scores fonctionnels (ODI etSF36) atteignent leur plateau plustardivement : 1 an. Le patientreprend peu à peu confiance dansses capacités et va progressive-ment retrouver des activités phy-siques tout au long de la premièreannée postopératoire. Le même phénomène est retrouvéavec la consommation d’antal-gique et le taux de satisfaction desopérés vis-à-vis de l’intervention. Parmi les 196 opérés en arrêt detravail avant l’intervention, letaux de reprise d’une activitéprofessionnelle était au final de63% (figure 6). Parmi ces opérés en arrêt de tra-vail en pré-opératoire, la reprised’une activité professionnelleprogresse jusqu’au 24ème moisaprès l’intervention pour se sta-biliser par la suite (figure 6).

Conclusion

Sous réserve d’une sélectiondrastique des opérés, les résul-tats des arthroplasties discaleslombaires sont satisfaisants pour3 malades sur 4. L’antalgie est obtenue à 6 (lom-balgie) et 12 semaines (radicu-lalgie). Une amélioration de la qualité devie découle de cet effet sur lesymptôme douloureux pour abou-tir à un résultat final 12 moisaprès la chirurgie. La reprise d’une activité profes-sionnelle continue elle à progres-ser pendant 24 mois peut-être dufait des difficultés actuelles pourtrouver un emploi dans de nom-breux secteurs économiques.

PRÉFÉRER LA VOIE ANTÉRIEURE CHEZ LE SUJET ÂGÉ ? POURQUOI, QUAND,

AVEC QUEL RÉSULTAT ?

Gille NOROTTE Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud 1, Place A. Muret, 05000 Gap (France)

Les auteurs analysent les résultatsd’une série prospective suivis surun an, de 50 patients opérés,toutes pathologies confondues,entre janvier et mai 2011, pourlombo-radiculalgies chroniquespar Alif “stand alone”. Les patients âgés présentent desrésultats cliniques peu différentsde la moyenne, pour des patholo-gies en général plus complexes,se différenciant surtout par lafréquence des sténoses asso-ciées, certaines complicationsspécifiques (fractures ostéoporo-tiques, lymphœdème), et unpoids supérieur à la moyenne. S’il existe de nombreusesmanières de réaliser une “ALIF”,ces spécificités justifient l’utili-sation d’ancillaire particulier, etde préciser certains aspects de latechnique opératoire permettantd’opérer les patients agés : - Le respect de l’anatomie vascu-laire : ils privilégient l’OLIF pourles niveaux supérieurs à L5/S1.L’absence de ligature (sauf varia-tion anatomique) de principe dela veine iliolombaire, des seg-mentaires vise non seulement àne pas comprimer des axes vascu-laires fragiles (artério-sclérose,fragilité veineuse), mais aussi àpréserver les connexions lympha-tiques, nerveuses, en n’exposantque le “minimum requis” pourune annulotomie limitée, visant àévider le disque, tout en préser-vant le ligament commun verté-brale antérieure, postérieur (saufhernie), et l’annulus à des fins destabilité. - L’utilisation de l’hyperlordosepar la table opératoire (patient endécubitus dorsal) permet d’opti-miser et de maintenir l’ouverturediscale, en combinaison avec l’uti-lisation des spacers.Modifiée en fonction de chaqueniveau, elle autorise un déplis-sage des effondrements discogé-niques complexes (type scoliose). Cela limite le risque de fracturecorporéale, et facilite le tempsde dissectomie. - La technique “d’ostéotomie dis-cale d’ouverture” permet la réou-verture des disques rigidifiées,

sans avoir recours aux ostéoto-mies transpédiculaires. Les ostéotomies corporéales sontmoins utiles compte tenu de lafragilité osseuse à ces âges avan-cés. - L’utilisation de la “cimentoplas-tie corporéale préventive” (figure1) : une fois les cages insérées,elle s’effectue directement par lamise en place des trocarts dansles plateaux vertébraux et /ousacrés. Elle permet de renforcerla colonne antérieure en cas defragilité osseuse (ostéoporose,hémangiome bénin).Elle limite les subsidences et sur-tout les fractures corporéales“post ALIF” qui surviennent engénéral dans les trois premiersmois, c’est-à-dire avant la réac-tion sclérotique des plateaux auxcontacts des cages. L’étude de leurrépartition radiologique (sur 100cas) post ALIF, leur évolutionspontanée, leur gravité potentielle(fracture de la marge antérieuredu sacrum) justifie pleinementcette attitude préventive et amé-liore les résultats radio-cliniques. - L’utilisation de nanoparticulesd’hydroxyapatite assure unrésultat radio-clinique identiqueà un an, mais sans les complica-tions et pour un coût moins

important que la BMP2 “pros-crite” à ces ages avancés, et éviteles prises de greffes osseuses. Ils précisent enfin l’intérèt stra-tégique de l’ALIF “stand alone”dans prise en charge du capitalchirurgical à long terme en dis-sociant les objectifs : 1- Individualisation des discopa-thies douloureuses. 2- Correction/stabilisation des“cascades discogéniques” identi-fiées suivant les classifications dessi discogéniques dégénératifs durachis lombaire. 3- Prise en charge des sténoses :soit par ligamentotaxis (ALIFseule pour les sténoses forami-nales ou discales), ou par recali-brage (sténose osseuse ou mixte)si nécessaire dans le même tempsopératoire. L’objectif est de limiter au maxi-mum la iatrogénie chirurgicale(immédiate, mais aussi à moyenet long terme) des gestes chirurgi-caux postérieurs (laminectomie,ostéotomie, instrumentation), touten facilitant la récupération rapidepostopératoire des patients fra-giles et en préservant leur futurchirurgical. Figure 1 : Cimentoplastie corpo-réale peropératoire préventive etALIF Stand alone.

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Figure 1 : Cimentoplastie corporéale peropératoire préventive et ALIF Stand alone.





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LES ÉCHECS DE LA CHIRURGIE.

QUELLES POSSIBILITÉS DE RETOUR AUX ACTIVITÉS ?

Paul FAYADAPolyclinique du Ternois, Saint Pol Sur Ternoise

La chirurgie, tout particulière-ment rachidienne, obéit à uncahier des charges précis : ellenécessite un bilan préopératoireméticuleux : analyse des causespossibles de la douleur (examenclinique, scanner, IRM, électro-myogramme…), analyse del’équilibre rachidien (grands cli-chés du rachis, clichés dyna-miques, paramètres d’équilibresagittal, incidence pelvienne, gîtesagittale…). Une évaluation clinique minu-tieuse des muscles contribuant àl’équilibre rachidien statique etdynamique, et de leurs rétractionsest indispensable. Dans cette présentation, nous netraiterons pas des échecs de lachirurgie en lien avec une erreurou insuffisance d’appréciation oude réalisation des critères de l’in-dication opératoire.Il nous paraît important d’insistersur le dialogue avec le patientavant l’intervention quant aucahier des charges de la chirurgie,en fonction du geste effectué, del’âge et du métier du patient, pré-cisant d’emblée les limites prévi-sibles de la reprise des activités. Les recommandations de prépa-ration rééducative préopératoireet d’accompagnement post-opé-ratoire sont directement reliées àl’importance du geste chirurgicaleffectué (nombre de niveauxarthrodésés). Une arthrodèse est réussie si lepatient est préparé en préopéra-toire à une certaine limitation desa mobilité postopératoire et desgestes de force qu’il sera capabled’effectuer. La compréhension et l’accepta-tion de ces limites par le patientest essentielle. La préparation rééducative tellequ’expliquée précédemmentapporte au patient les sensationsqui le guident pour effectuer, oupas, un geste en post-opératoire. Certes les recommandations géné-rales du chirurgien sont utiles,mais un patient correctement édu-qué sent son corps et limite de lui-même les gestes qu’il effectuedans sa vie quotidienne. La rééducation post-opératoiremaintient un niveau de mobilité

satisfaisant des zones adjacentes àla chirurgie, limitant les concen-trations de contraintes aux régionscharnières, et les risques de désta-bilisation post-opératoire. Cette acceptation préparée deslimites physiques détermine engrande partie le succès de la chi-rurgie, ou la sensation d’échec dupatient (je ne peux plus faire ceque je faisais avant, donc ma chi-rurgie est un échec). Il faut noter l’intérêt des compo-sites de carbone à fibre longue dansles instrumentations rachidiennes :par leurs propriétés de flexibilité, etde plus grande flexibilité de lagreffe osseuse, ils permettent uneadaptation post-opératoire plus finede l’équilibre post-opératoire par lepatient lui-même.En fonction du geste chirurgicalprévu, il faut prévoir une adapta-tion du poste de travail voire unemise en invalidité, toujours mieuxvécue si elle est anticipée queconstatée dans sa nécessitédevant l’échec de la reprise dutravail. L’accompagnement humain estindispensable (psychologue, maisaussi le chirurgien et le médecin derééducation) pour éviter lesdépressions réactionnelles à ladépréciation personnelle du patientdu fait de son handicap relatif. La bonne intégration de ces cri-tères est le meilleur garant d’unbon résultat exprimé par lepatient.

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L’ÉQUILIBRE “MULTIDISCIPLINAIRE”.

SA RELATION AVEC L’ESPRITET LE CORPS, SA DIMENSION

SANTÉ PUBLIQUE

J.P FARCYNew-York

L'équilibre et la station debout.De nombreuses années ont éténécessaires pour comprendre dequoi est fait cet équilibre qui estindispensable pour maintenir lastation debout et avec elle lamarche. En suivant les étapes de l'évolu-tion Darwinienne à la recherchede l'équilibre on rencontre lechimpanzé qui etait un occasio-nel bipède, puis LUCY, qui sem-ble avoir été le premier ancètrede l'homo sapiens à se tenirdebout et a fonctionner en tantque bipède, il y a plus de 3 mil-lions d'années. L'aspect des colonnes verté-brales aux successives étapes dudéveloppement montre la pro-gressive transformation de laforme d'un "C" à celle d'un "S",alors que dans ce même temps,le cerveau a triplé son poids, cequi n'est pas sans avoir sonimportance dans le processusd'acquisition de l'équilibre chezl'homme. Cette évolution se retrouve enraccourci dans le développementdepuis la naissance jusqu'à l'ac-quisition de la marche. Cette marche libérée sanscontrainte apanage de l'homosapiens est aussi l'indication dela notion de mouvement intime-ment liée a celle de l'équilibre. Immobile, debout, l'hommeoscille et le vieillard a besoind'un appui pour ne pas chuter.Notre connaissance de l'impor-tance de l'alignement sagittal dela colonne vertébrale dans laposture est assez récente. La degradation de l'alignementsagittal va de pair avec la dégé-nérescence des éléments dusquelette et avec les déforma-tions de la colonne vertébrale. Les progrés technologiques ontpermi au 21ème siècle de traiterles problèmes causés par la dété-rioration de la posture et del'équilibre. Il semble possible aujourd'hui deprévenir cette détériorisation iné-vitable et de prolonger autant quepossible la vie avec une bonneposture et un bon équilibre.Une approche multidisciplinaireest essentielle.

Si l'alignement sagittal de lacolonne vertébrale est de pre-mière importance, c'est surtoutparce qu'il permet une démarcheet une course libre de toutecontrainte et assure ainsi unafflux continuel de perceptionsqui encourage le cerveau àconstituer puis à maintenir uncapital de cognition toujoursassez riche pour maintenir uneactivité normale. Tous les sens qui apportent leurcontribution à la perception ontbesoin de l'attention, de laconcentration et de la coordina-tion pour que la posture et l'équi-libre soient préservés. Ce sont les clés qu'il faut utiliserpour garder cette posture enga-geante et cette belle allure rencon-trées chez certain nonagénaires. Même s’ils semblent avoir étébénis par une faveur génétiqueou une grâce spéciale, il sembleque c'est leur équilibre qui per-met cette exception.Il a été établi que les individus nepartagent pas le même équilibreet que ceux qui sont des candidatsà le perdre plus prématuréméntque d'autres doivent bénéficierd'un moyen de mesure de leuréquilibre pour bénéficer desmoyens de le maintenir et de lereconquérir. Quand un fléchissement du sensde l'équilibre a été mesuré bienavant qu'il soit réellement com-promis, il a été démontré que lacombinaison d'exercices phy-siques avec des exercises cogni-tifs sous la forme de double oumême triple tâches donnent desrésultats spectaculaires.Sachant qu' une chute est essen-tiellement due à une perted’équilibre, il ne faut pas atten-dre pour réagir.Les chutes sont responsablesd’environ 10.000 morts par anen France et 95% des victimesont plus de 65 ans. S'il est rai-sonnable de s'inquiéter de laperte potentielle d'équilibreaprès 65 ans, il a aussi étédémontré que parmi les popula-tions plus jeunes il existait desinégalités du sens de l’équilibre. Pour le bon sens populairel’équilibre est inné, alors qu'enréalité, il s'acquiert et il estunique pour chaque individu. Une mesure systématique del'équilibre chez l'adulte sainparaît être une nécessité de pré-vention qui entraînera la mise enœuvre d'exercices avec doubletâches ou de traitements spéci-fiques quand une anomalie desystème aura ainsi pu être détec-tée.

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THE USE OF INTERBODYFUSION IMPROVES CLINICALRESULTS IN THE TREATMENTOF ADULT DEGENERATIVE

SCOLIOSIS ?

G. BARBANTI BRODANO, A. GASBARRINI, S. BANDIERA, S. TERZI, S. COLANGELI, R. GHERMANDI, L. BABBI, C. GRIFFONI, S. BORIANI

Department of Oncological andDegenerative Spine Surgery, RizzoliOrthopedics Institute, Bologna

In recent decades, despite thedevelopment of surgical tech-niques the need for surgicalintervention for the treatment ofadult degenerative scoliosisremains controversial because ofthe high incidence of complica-tions. Recently, interbody fusiontechniques (posterior lumbarinterbody fusion, PLIF; transfo-raminal, TLIF; lateral, XLIF)have been introduced to obtain abetter fusion and stabilization ofthe spine, with a less invasiveapproach with respect to theanterior one. Few data are reported in the lite-rature concerning the occurrenceof complications associated withthe use of procedures for inter-body fusion in the treatment ofscoliosis. In our series of surgeries for cor-rection of adult degenerative sco-liosis, we examined the intra-andpostoperative complications, com-paring the cases in which posteriorarthrodesis alone was performedwith cases in which the posteriorstabilization was associated to theinterbody fusion.

Materials and methods

We analyzed 20 patients whounderwent posterior instrumen-ted correction and fusion foradult degenerative scoliosis : 6patients underwent only poste-rior arthrodesis, while in 5patients the posterior stabiliza-tion was associated with a PLIFand in 9 patients it was associa-ted with a TLIF. The clinical status of the patientswas examined by administering,before and after surgery, self-assessment tests on pain (VAS,Visual Analog pain Score), func-tion (ODI, Oswestry DisabilityIndex) and quality of life (EuroQoL-5D). The intraoperative complica-

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tions and the early or late post-operative complications havebeen carefully recorded and ana-lyzed.

Results

Nine patients (45%) had a favo-rable postoperative course (meanfollow-up 26 months, range 35-16 months) without significantcomplications both during theintervention and in the post-ope-rative period. We recorded 15 different com-plications arose in 11 patients(55%). Two complications were recordedin the group of 6 patients under-going only posterior arthrodesis(33%), four complications wererecorded in the group of 9patients with TLIF (44%) andfive complications were recordedin the group of 5 patients withPLIF (100%). Only in two cases (one withPLIF and one with TLIF) it wasnot necessary a second opera-tion. Neurological complicationsassociated with the procedurewere recorded in a patient whounderwent PLIF and in a patientwho underwent TLIF. Two cases of junctional syn-drome occurred in a patient withPLIF and in a patient with TLIF.With regard to the clinical out-comes the analysis of VAS, ODI,EuroQoL scores for the threeintervention groups showed asignificant improvement of allthree parameters only for thegroup subjected to conventionalposterior arthrodesis, while theimprovement was not significantin the two groups with additionalinterbody fusion.

Conclusions

Based on the results obtained,although referred to a limitednumber of patients, it can beobserved that the addition of theinterbody fusion in the correc-tion and posterior stabilizationof adult scoliosis not signifi-cantly improves clinical out-comes, while it is associatedwith a greater number of intraand post-operative complica-tions.

MESENCHYMAL STEM CELLSDERIVED FROM VERTEBRAE

(VMSCS) SHOW BEST BIOLOGICAL PROPERTIES

Giovanni BARBANTI BRODANO1, Silvia TERZI1, Giorgia MARONI2, Luisa TROMBI3, Mauro VALTIERI4,Cristiana GRIFFONI1, Stefano BORIANI1, Maria Cristina MAGLI2

1- Department of Oncological andDegenerative Spine Surgery, RizzoliOrthopedics Institute, Via G.C. Pupilli,1- 40136 Bologna- Italy. Tel. +39-051-6366971; Fax +39-051-6366337.2- Institute of Biomedical Technologies,National Research Council (CNR), Pisa,Italy3- Hematology Division, Department ofOncology, Transplants and NewAdvances in Medicine, University ofPisa, Italy4- Department of Hematology,Oncology and Molecular Medicine,Istituto Superiore di Sanità,Rome, Italy

Due to their properties and cha-racteristics human mesenchymalstem cells (MSCs) appear tohave great therapeutic potential,because they can contribute tothe tissue regeneration. Many different populations ofMSCs that differ for the embryo-nic origin and the anatomicallocalization have been describedand to understand whether theyhave equivalent biological pro-perties is a critical issue for theirtherapeutic application. Spine fusion is frequently usedto treat traumatic, degenerativeand oncological spine diseases. Autologous bone graft has beenconsidered the gold standard forspine fusion procedures becauseof its osteogenic, osteoinductiveand osteoconductive ability. However, its use is associatedwith significant disadvantagesincluding donor site pain, increa-sed operative time, insufficientavailability, and nonunion post-lumbar fusion. Various bone substitutes havebeen developed to promote spi-nal fusion. Also MSCs have beensuccessfully tested for spinalfusion in several small and largeanimal models.

Materials and methods

In order to define the propertiesof MSCs for the use in clinicalapplications, we proposed toanalyze the cellular and molecu-

lar characteristics of humanadult MSCs derived from diffe-rent body locations, such as bonemarrow from iliac crest (Ic-MSCs), sternum (St-MSCs) andvertebrae (V-MSCs), as well ascolon (Co-MSCs) and dentalpulp (DPSCs), in order to iden-tify the cell population showingbetter biological properties forspine fusion clinical application.

Results and Discussion

MSCs from different sourcespresented very different growthkinetics. While iliac crest and sternum-derived MSCs could be maintai-ned in culture for about threemonths, undergoing a limitedexpansion, mesenchymal cul-tures derived from dental pulpand colon grew much morerapidly, but could not be maintai-ned longer. Strikingly, MSCs obtained fromvertebrae (vMSCs) continued topropagate at high rate even after3.5 months ex vivo. MSCs fromdifferent sources were also indu-ced to osteogenic, adipogenicand chondrogenic differentiationfollowing exposure to specificinducing agents. We observed that vMSCs gene-rate mature cells of all mesen-chymal lineages with greaterefficiency, thus resulting the bestpopulation both in terms ofexpansion and differentiation.

Conclusions

This finding could be very inte-resting and open new perspec-tives for the improvement ofspine fusion, which is a manda-tory step for the success of spi-nal surgical procedures.In the course of a surgical proce-dure for spinal fusion, vertebralbone marrow can be harvestedsimultaneously with the prepara-tion of the site for pedicle screwinsertion. Then multipotent MSCs can beisolated from vertebral bonemarrow during the progress ofthe surgical procedure and rein-troduced in the fusion site (usinghomologous or autologous bonetissue or biomaterials as scaf-fold), without any additional sur-gical time nor any other donorsite involvement.

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CLASSIFICATION DESEFFONDREMENTS

DISCO-GÉNIQUES DANS LE PLAN SAGITTAL (EFDS)INTÉRÊT SÉMANTIQUE,

PRATIQUE ET THÉRAPEUTIQUEDANS LES INDICATIONS D’ALIF STAND “ALONE”

Gille NOROTTE, T. CRAVIARI, R. HAMMAMI, L. GAROTTA, E. DEHOUX

Centre Hospitalier Intercommunal desAlpes du Sud (CHICAS)1, place A. Muret , 05000 GAP (France)

Les auteurs proposent ledeuxième volet d’une Classifica-tion des Effondrements Disco-géniques Dégénératifs (EFD) durachis lombaire, cette fois unique-ment dans le plan sagittal (EFDS),et non rotatoire (EFDR) (1).Elle reste centrée sur la vacuitédiscale et ses conséquences (cas-cades disco-géniques), suivantune analyse verticale, régie pardes lois biomécaniques centréessur la gravité. L’étude de centaines de dossiersdégénératifs, dont 300 dossiersd’ALIF “stand alone”, permet,dans un premier temps deséquencer les cascades disco-géniques et leur impact surl’équilibre sagittal. Puis, l’analyse “biomécanique”définit différentes modalitésd’EFDS, tenant compte desvariations constitutionnelles dela colonne. Nous rapportons ici les grandeslignes de cette classification.

Méthodologie

1- Mode de Séquençage descascades dans le plan sagittal(figure 1)Les disques sont numérotés du basvers le haut (L5/1=1, L4/L5=2…).

Une lettre est attribuée à chaquedisque :“A” pour une perte de hauteurnormale, “R” pour un rétrolisthé-sis, “S” pour un spondilolisthésis,“SL” pour une lyse isthmique,“ALS” pour une anomalie de lajonction lombosacrée, “P” unpincement compensateur posté-rieur sans perte de hauteur. Leursconséquences sur la projection deC7, en fonction des variations depente sacrée et de l’incidencesont étudiées.

2- Analyse “verticale, bioméca-nique”Un modèle biomécanique“idéal” de colonne dans le plansagittal est régi par des lois cen-trées sur la pesanteur (figure 2),par le biais des synergies mus-culaires qui encadre son deve-loppement. Il sert de référence :- La forme de la colonne aurepos est définie par la réparti-tion de ses apex anatomiques(T1, Apex thoracique (AT), lom-baire (AL) et sacré (S). Ellerepose sur un socle stabilisé,mobile représenté par le segmentunissant l’apex sacré au centredes tètes fémorales (TF), sym-physe pubienne (Y).- L’alignement vertical de l’apexT/S et de la ligne AT / AL / Y sui-vent les lignes de force muscu-laire.- La projection verticale de T1passe le “barycentre E” (point derepos musculaire) des apex AT,AL, S, et croise le milieu dessegments AT/AL et AL/S. Lessynergies musculaires dépendentdu barycentre des apex et desapex fonctionnels.- L’équidistance des apex T et L parrapport à cette ligne, intègre la loide Delpech, établissant “qu’à toutapex lombaire correspond un apexthoracique théorique, idéal, en l’ab-sence d’anomalie intermédiaire”.- La répartition des apex définitdes unités discales fonction-nelles (UDF), responsable d’unebiomécanique spécifique. Ellessont soit en extension (UDFE),soit en flexion (UDFF), soitintermédiaire changeant en fonc-tion des mouvements (UDFI) dela colonne.

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Figure 1 : Séquençage des “cascades discogéniques” et conséquences dans le plansagittal (exemple groupe S2/A1+S/A1+Sx).

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- Le rachis thoracique (ligneunissant le cul-de-sac pleurauxpostérieur et antérieur) dépendintimement du “barycentre E”,ce qui définit un apex thoracique“fonctionnel” (ATF).

- La position de l’apex lombaire(AL) par rapport au rachis est laclef de voute biomécanique(ALF) à la marche. Elle permetde classer les séquences et lesmodalités d’EFDS.

Résultats

L’étude des dossiers fait apparaî-tre que la répartition des apex,c’est-à-dire de la “forme de lacolonne”, est le résultat de l’inté-

gration par la pesanteur (par lebiais des synergies musculaires),de différentes anomalies consti-tutionnelles, dites Unité(s) Dis-cale(s) Fonctionnelle(s) Anormale(s)(*UDFA) suivant les règles susdécrites (figure 2). Elles incluent non seulement lesvariations de l’incidence pel-vienne, de la pente sacrée, maisaussi les anomalies constitution-nelles de la charnière lombosacrée,rétrolisthésis, spondylolisthésis,lyse isthmique, etc… et leurs com-binaisons éventuelles.Les auteurs définissent, séquencentces UDFA, étudient leurs spécifici-tés biomécaniques (répartition desUDF), leur l’évolution dégénéra-tive spontanée (atteinte dégénéra-tive précoce pour la plupart),isolément ou en association. Ilsdémontrent ainsi :- Qu’il existe différents modèlesd’EFDS, intimement liés auxUDFA et de leurs combinaisons.Celles-ci modifient la positionde l’apex lombaire, le rapportAT/AL/S, les UDF et pour lesplus sévères l’alignement AT/S.Les EFDS peuvent être classéessuivant ces variations :- Les variations isolées de lapente sacrée, en l’absence d’au-tre UDFA, conduit essentielle-ment à une variation de lahauteur de l’apex lombaire. Larééquilibration sus-jacente suitla synergie musculaire liée auxrègles de la pesanteur. Unegrande incidence conduit à undésalignement antérieur del’apex thoracique en avant dusacrum, une très faible incidencecoexiste avec un apex AL et ATtrès haut (figure 3).Nous évoquerons succinctementles principaux groupes d’UDFAresponsables d’EFDS spécifiques :- Groupe Ax (35%) : Il ne com-prend que des vacuités discalessans listhésis. Cette colonne“idéale”, définie par un rapportoptimal de ses Apex, conduit àun EFDS “bipolaire, harmo-nieux, auto-adaptatif grâce àl’importance de ses UDF inter-médiaires” permettant de main-tenir l’alignement des apexAT/S, jusqu’à des séquences detype A1A2A3A4.- Groupe Rx (15%) : il s’agitd’un groupe incluant un ou plu-sieurs retrolisthésis constitution-nels. L’anomalie est souventisolée “R1”, ou associée à uneALS “ALS+R1”. Mais, elle estparfois l’expression sous-jacented’une UDFA complexe dite Rx,incluant un ou plusieurs disquesconstitutionnels en flexion. CetteUDFA agit comme un véritable“absorbeur de flexion bioméca-nique” finissant sur le rétrolis-thésis constitutionnel par lequelpasse la projection de T1. Celui-ci définit le niveau de l’UDFA. On peut démontrer que cesvariations de niveaux suivent les

règles de la pesanteur (ci-dessus)définissant différentes formes decolonne (figure 4). La correction de cette UDFA, lorsde la croissance, s’effectue sui-vant les lois de la pesanteur enmodifiant les UDF sus et sous-jacentes, aplatissant la pentesacrée, raccourcissant le bras delevier S/TF en cas de désaligne-ment postérieur des apex T/S (ex :R5x).L’apex lombaire est donc tou-jours très bas (figure 5). La bio-mécanique à la marche se faitsur l’UDFA. Ce groupe est caractérisé par unEFDS de type “descendant, pos-térieur” de l’UDFA, rigidifiant lerachis lombaire dans les formesbasses (R1X, R2x, R3x), “cypho-sant, angulaire” dans les formeshautes (R3x,R4x,R5x,etc…). Au-dessus, une UDFA en flexiondiscale ne produit plus de rétro-listhésis, mais peut expliquercertains désalignements d’apexpostérieur de l’AT ou de varia-tion du rapport T1/AT/ATF.- Groupe Sx (5%) : il inclut unou plusieurs spondylolisthésis. Ilrésulte d’une anatomie opposéeau groupe précédent, caractéri-sée par une grande incidence etpente sacrée importante. Dansles formes majeures, l’apex ATest en avant de l’apex sacré. Enl’absence d’autres anomaliesl’apex thoracique est haut. L’équidistance des apex T/L parrapport à T1 est respectée, maisen avant du barycentre normal.L’apex AL haut entraîne unehyper-mobilité à la marche dusegment S/L. L’EFDS est sousapical lombaire.- Groupe mixte S (SL) + R (x)(5%°) : Des UDFA de typesS1R2 ,SL1R2 ou SL1 + Rx sontparmi les plus fréquentes.L’EDFS sera bipolaire intégrantles deux UDFA : SL agit comme“absorbeur d’extension”, pro-duisant une translation verticaleen avant. L’EFDS postérieur detype Rx permet le maintien del’alignement des apex.- Groupe S1 et SL1 (10%) : ils sontparfois isolés, expliquant desEFDS spécifiques (S1Ax, SL1Ax).- Groupe A + S (20%) : le clas-sique spondylolisthésis dégéné-ratif L4/L5 (S2), apparaît dans14 cascades discogéniques diffé-rentes. Dans 10% des cas, S2 estisolé. Dans 90%, il est associé àune discopathie sous-jacente detype A1/R1+S2 concomittante.Le glissement antérieur du troncdésaligne les apex AT/S, ce quisouvent co-existe avec un apexlombaire haut (au dessus dudisque L4/L5). S2 peut êtreisolé, ou être une conséquencetardive d’une cascade de type Rx(faible incidence/pente sacréehorizontale).- Groupe : R (A) + S (10%) : cegroupe comprend d’autre types

Figure 2 : Modèles biomécaniques dans le plan sagittal et ses variations fonction des UDFA.

Figure 3 : Variation de forme d’une colonne normale en fonction de la pente sacrée (en l’absence d’autre UDFA).

Figure 4 : Variation du groupes Rx ( de R1x à R5x).


d’UDFA (Ac1A2S3, R1S2,…)expliquant autant d’EFDS spéci-fiques.D’autres facteurs d’EFDS sontétudiés en fonction des UDFA :- Le vieillissement du rachis tho-racique dépend du rapport aubarycentre des apex (T/L/S) etdes UDFA (figure 6). Les typesEffondrement Thoracique (ET)suivent le rapport des apexT1/AT/ATF : un ET “adaptatif,harmonieux” entraîne une stabi-lisation pneumatique élargissantle thorax antéro-postérieure-ment, un ET “non adaptatif ” estsoit apical (entre T1/AT), soitglobal autour de l’apex fonction-nel (ATF) sans possibilité d’élar-gissement du thorax ce qui estfréquent dans le groupe Rx.- Les phénomènes ostéo-plas-tiques stabilisateurs.

Discussion

Cette analyse de EFDS rejoint entout points celle des EFDR. Centrée sur les lois de la gravitéet les conséquences d’une vacuitédiscale, leur combinaison donneune vision “tri-dimentionnelle”des EFD dégénératifs. Ceux-ci sont intimement liés àl’existence d’UDFA incluant lesvariations de l’incidence et de lapente sacrée, l’équilibre du bas-sin de face. Ces UDFA sont soit à expressionrotatoire, soit sagittale, leurscombinaisons représentent autantde spécificités biomécaniquesexpliquant les EFD dégénératifslombaires. Il existe donc une prédispositionindividuelle très forte de noscascades disco-géniques en l’ab-sence de fait traumatique. Les pourcentages donnés pargroupes ont une valeur très limi-tée, tant les variations géogra-phiques sont importantes.Les classifications utilisant unesémantique vertébrale, angu-laire, qu’elle soit dans le planfrontal ou sagittal (faisantdépendre la forme des paramètrespino-pelviens) ignore ces bio-mécaniques spécifiques liéesaux UDFA et l’apex sacré dansla définition de la forme de lacolonne. Elles sont insuffisantes pourexpliquer la variété des EFD quien dépendent et la biomécaniquedu vieillissement de la colonne. Les formes “de novo”, résultatde définitions angulaires verté-brales, sont l’exception dans uneapproche sémantique “discogé-nique”.Le séquençage des UDFA per-met de comprendre l’évolutionde chaque type et son mode destabilisation spontanée. Une fois le capital discal épuisé,il est possible de reconnaître letype de colonne initiale grâceaux séquences disco-géniques,

la forme constitutionnelle dusacrum, le type de stabilisation. Les variations de la version pel-vienne sont plus l’expressiond’une synergie constitutionnelleprééxistante ou d’une synergie

musculaire évolutive, n’ayantrien à voir avec un mécanisme“compensateur” des EFD, dontelle fait partie intégrante.L’intérêt thérapeutique permettoujours une alternative : la cor-

rection des UDFA majeures pré-cocement avant l’apparition desphénomènes dégénératifs ouplus tardivement le blocage dumécanisme d’EFD douloureuxqu’il soit rotatoire ou non.

L’alif stand alone préservant lessynergies musculaires, permetde redonner au mieux l’aspect dela colonne lombaire du patientstabilisant le socle sous le tronc(figure 7). L’analyse angulaire sagittaleentraîne une uniformisation,conceptuelle, thérapeutique, par-fois excessive, imposée par l’uti-lisation des tiges et le recours àdes ostéotomies vertébrales,dont le coût iatrogénique est tropélevé chez des patients âgés.

Conclusion

La Classification des Effondre-ments Discogéniques Dégénératifssuit une logique biomécanique liéeà la pesanteur. Il s’agit d’un mécanisme tri-dimentionnel au mieux étudiépar computérisation 3D. Mais dans la pratique, la simplelecture radiologique sagittale(EFDS) et antéro-postérieure(EFDR) permet de situer chaquediscopathie douloureuse, dansun type d’effondrement précis. Utile au parallélisme radio cli-nique, elle précise les indicationsd’ALIF “stand alone” visant àbloquer le mécanisme d’EFD.

Référence

NOROTTE Gilles, CRAVIARI T., HAM-MAMI R., GAROTTA L. Classificationdes Effondrements Disco-géniquesRotatoires (scoliose lombaire dégénéra-tives). Intérêt sémantique, pratique, etthérapeutique dans les indicationsd’ALIF Stand Alone. Le Rachis, sept,2012.

Figure 5 : EFDS suivant la hauteur de l’apex lombaire du groupe Rx.

Figure 6 : EFDS suivant l’évolution du Thorax (ET).

Figure 7 : Intérêt thérapeutique : indication d’ ALIF “stand alone”.

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L’AUGMENTATION INQUIÉTANTE

DE L’INAPTITUDE AU TRAVAIL

Philip THIBAUTDépartement de Médecine générale de l’ULB

Situation actuelle en Belgique

Dans le régime général de l’assu-rance maladie-invalidité (INAMI-secteur de l’incapacité primaire) (1),le nombre de titulaires indemnisa-bles a augmenté entre 2005 et2010 de 8,6%. Dans le secteur de l’invalidité(régime des salariés), le nombrede titulaires indemnisables(incapacité supérieure à 1 an) aaugmenté de 6,36% dans le sec-teur employé pour 7,02% dans lesecteur ouvrier. Nous constatons également quele nombre d’invalides croît pro-portionnellement à l’âge. Les trois causes en ordredécroissant sont : (i) les troublesmentaux, (ii) les maladies dusystème ostéo-articulaire, mus-culaire et tissu conjonctif et(iii)les maladies du système cir-culatoire. Dans le secteur de l’invalidité(régime des indépendants), lenombre de titulaires indemnisa-bles en invalidité augmente de8%, le nombre de conjointsaidant diminue de 3,8%, et lenombre d’invalides croit propor-tionnellement à l’âge. Les trois motifs, en ordredécroissant sont : (i) les mala-dies du système ostéo-articu-laire, des muscles et du tissuconjonctif, (ii) les troubles men-taux et (iii) les maladies du sys-tème circulatoire.Selon l’INAMI, l’augmentationde cette incapacité de travail estliée au relèvement de l’âge de lapension chez la femme, l’aug-mentation des femmes sur lemarché du travail et le vieillisse-ment de la population. Dans le régime de l’administra-tion fédérale et du secteur privé(MEDEX) (2), l’impression géné-rale est que le nombre de notifi-cations d’absence pour unejournée a augmenté tandis que lenombre d’absence de plus de 1 jet moins de 30 j a diminué. Cependant en chiffre absolu lenombre d’absences notifiées aaugmenté. Les trois raisons principales d’in-capacité de travail sont respecti-vement en ordre décroissant : (i)

les maladies liées au stress, (ii)les maladies respiratoires, et (iii)les maladies du système locomo-teur.

Situation au Canada (3)

Deux études réalisées au Canadaentre 1987 et 1998 révèlent queles trois motifs principaux d’in-capacité de travail étaient : (i) lasanté mentale, (ii) les maladiesostéo-articulaires et (iii) lesmaladies cardio-vasculaires avecune proportion plus importantede femmes en ce qui concerne lasanté mentale. Le problème auquel nous sommesdonc confronté était déjà bienconnus sur d’autres continents(Canada, mais aussi aux Etats-Unis).

Modèle bio-psycho-social deWadell (4)

Le Professeur Gordon WaddellChirurgien orthopédiste et pro-fesseur à l’université de Glasgowa consacré sa vie à comprendreles mécanismes de production del’incapacité lié au “mal de dos”. Le concept bio-psycho-socialexplique que le mal de dos est larésultante de l’interaction detrois facteurs de risques : (i)individuel (antécédents de lom-balgies, l’âge, le sexe, génétiqueet la position sociale), (ii) envi-ronnemental (les travailleurs deforce, les vibrations induites, laflexion et torsion du tronc, laconduite de véhicules), (iii) etsocial (le travail, la famille,aspect culturel, socio-écono-mique).

Dimension de la douleur (5)

Durant très longtemps, la visiondes problèmes de santé étaitaccompagnée d’un réduction-nisme biomédical (6). Les multiples avancées scienti-fiques dans le domaine de ladouleur (neurones nociceptifs,récepteurs de la douleurs) per-mettent une nouvelle classifica-tion des douleurs, en douleurphysiologique, inflammatoire,neuropathique et dysfonction-nelle.

Le modèle bio psycho-socialmet l’accent sur l’aspect multidi-mensionnel de la douleur, l’in-teraction entre de multiplessystèmes (sensoriel, affectif,cognitif et comportemental). Ce modèle inclut les facteurspsychologiques comme inhé-rents à l’expérience de la dou-leur.

Interrelation douleur-dépression

Le concept bio-psycho-social deWadell (7) apporte une dimension

nouvelle aux mécanismes deproduction du handicap : l’in-fluence de la douleur et de ladépression dans le maintient etla durée de l’incapacité. Deux études canadiennes publiéesen 2011 nous apportent des infor-mations sur les déterminants del’incapacité de travail.Le but de la première étude (8)

était de tenter d’isoler les fac-teurs de risques modifiables. L’un des principaux motifs d’in-capacité de travail au Canadasont les troubles musculo-sque-lettiques avec un impact socio-économique (millions de dollars)très important. Cette première étude a révéléune prévalence de 40% dedépression, parmi les troublesmusculo-squelettiques, un effetdélétère de celle-ci sur le pro-nostic de guérison. La dépression constitue unevaleur prédictive de la réadapta-tion et du retour au travail, indé-pendamment de la douleur et dela pensée catastrophique. Ces résultats renforcent l’hypo-thèse du modèle des incapacitéscumulatives.La deuxième étude (9) avait pour

but de mettre en évidence lesdéterminants liés au travail et àla santé psychologique, ainsi qued’évaluer la prévalence de ladétresse psychologique et duprésentéisme. Il est unanimement reconnu quele travail représente une activitébénéfique pour la santé psycho-logique et le bien-être physique(Waddell & Burton 2005). Le présentéisme (réduction de laproductivité au travail) fait partiedes difficultés à retrouver unevie active au travail. Le premier objectif étant dedégager les déterminants liés autravail, a permis d’élaborer uncadre conceptuel révélant unecompréhension plus pointue etplus fine de l’ensemble des fac-teurs liés à l’incapacité de tra-vail.

Le deuxième objectif était d’éla-borer et de valider un outil décri-vant et évaluant la charge detravail et ses déterminants dansl’activité de travail. Il a été possible de construire uncadre conceptuel spécifique à lacharge de travail opérationnalisédans un journal de bord.

Conclusions

L’impact socio-économique en-gendré par cette augmentation del’inaptitude au travail est énorme etreprésente des coûts directs (soins,services tiers), indirects tangibles(arrêts de travail) et indirects intan-gibles (conséquences psycholo-giques, qualité de vie, et bien-être). Cette situation représente unvéritable problème de santépublique. Une meilleure connaissance dumodèle bio-psycho-social deWaddell, une meilleure prise encharge, de la douleur, de ladépression et un programmed’accompagnement du travailleuren inaptitude au travail pourraitconstituer des pistes pour l’ave-nir.

Références

1) WWW.INAMI.be service indemnités-direction finances et statistiques2 ) WWW.M E D E X . b e - a b s e n -teisme_2010_fr3) Santé Québec-Enquête SantéQuébec 1987 et enquête sociale et deSanté 1992-1993 - Institut de la statis-tique du Québec –Enquête sociale et desanté 19984) Waddell and Co. Screening to identifypeople at risk of long-term incapacity forwork : a conceptual and scientificrevieuw. Royal Society of MedicinePress. London 20035) E.Masquelier. Education du patient etenjeux de la santé ; vol. 26 n° 3 2008 ; Lemodèle biopsychosociial et la douleurchronique .6) Georges Libman ENGEL. (1013-1999). Le modèle bio-psycho-social et lacritique du réductionnisme biomédical-Auteur : Maryse SIKSOU –Institut depsychologie-Université lumière –Lyon 27) Waddell and Co. Back Pain, incapacityfor work and Social Security benefits ;Royal Society of Medicine Press. London20028) www.irsst.qc.ca/media/documents/PubliIRSST/ R-686 – 2011. Douleur, dépres-sion,incapacité et résultats de la réadaptation.9) www.irsst.qc.ca/media/documents/Pub-liIRSST/R-679 -2011. Une approche systé-matique d’identification des determinants del’incapacité de travail lies au travail et à lasanté psychologique dans un secteur ciblé

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LA VOIE EXTRAFORAMINALEPOUR UNE FUSION

INTERSOMATIQUE (ELIF)EFFECTUÉE À DISTANCE DE LAFIBROSE POST-CHIRURGICALE

D. Recoules-ArcheMontvilliers

La fibrose post-chirurgicaleentraîne des difficultés opéra-toires lors des reprises chirurgi-cales lombaires.Il en est ainsi de la réalisationd’une fusion lombaire interso-matique prescrite pour récidivede hernie discale ou déstabilisa-tion post-laminectomie.La voie extraforaminale permetla réalisation de la fusion inter-somatique, en tissu sain, à dis-tance du foyer opératoire, tout enpermettant l’exérèse d’une éven-tuelle récidive de hernie discaleintra ou extracanalaire.

Rappel technique (1)

L’ELIF est une approche à 45°de la partie postérolatérale dudisque, à l’ouverture externe duforamen, permettant l’insertionde 2 cages en C et la réalisationd’une ostéosynthèse unilatérale.S’il n’existe pas de lésion intra-canalaire, l’abord est strictementextra-articulaire : le seul but estla réalisation d’une fusion inter-somatique. S’il existe une lésion intracana-laire, l’abord est étendu à la par-tie latérale du canal rachidien enabrasant l’articulaire supérieure

Matériel et méthode

Ceci est une étude rétrospectivede 52 patients ayant eu undeuxième abord chirurgical lom-baire pour réaliser une fusionintersomatique.Les indications de fusion inter-somatique de deuxième inten-tion étaient :- une discopathie post-discecto-mie : 13 patients,- une récidive de hernie discaleprécédemment opérée : 28patients,- une dislocation intervertébraleaprès laminectomie : 11 patients.

La fusion intersomatique a étéréalisée au même niveau verté-bral que l’intervention précé-dente. Ont donc été éliminées les chi-rurgies de deuxième intentionsur un niveau adjacent à l’inter-vention précédente, sauf si le

compte rendu opératoire de lapremière intervention mention-nait un élargissement de l’acteopératoire vers le biveau adja-cent.Pour être certain que les niveauxde la première intervention et del’arthrodèse secondaire coïnci-daient, un scanner ou une IRMont été analysés.C’est ainsi que la décompensa-tion ultérieure au niveau adja-cent d’une première arthrodèse aété éliminée, les deux foyersopératoires étant nettement sépa-rés.L’étude porte sur :- la durée de la chirurgie et sacomparaison avec la même inter-vention de fusion de premièreintention,- les complications opératoireséventuelles (fuite de liquidecéphalo-rachidien, lésions radi-culaires).

Résultats

Le temps opératoire moyen est de :- 103 min pour une ELIF de 2ème

intention,- 106 min pour une ELIF de 1ère

intention (tableau 1).- une plaie durale, sans consé-quence, est à retenir, lors d’uneELIF pour récidive de herniediscale soit 1/52 (+/- 2%),- aucun déficit sensitif ou moteurpost-opératoire n’a été constaté,- de rares cas de radiculalgieforaminale transitoire disparais-sent rapidement sous corticoïdes,sans séquelles.

Discussion

La fibrose post-opératoire dansla chirurgie de deuxième inter-vention lombaire constitue unobstacle indiscutable.De nombreux articles soulignentles difficultés de la dissectionper-opératoire. Ceci se traduit par un allongementconsidérable de la durée de l’inter-vention (2, 3) avec les conséquencessur le saignement per-opératoire etle sepsis post-opératoire. On remarquera que les tempsopératoires des ELIF de pre-mière et deuxième intention sontles mêmes (105 min). Ceci illustre bien que le gestechirurgical n’est en aucune

façon entravé par une éventuellefibrose. Dans les reprises par abord posté-rieur, les difficultés pour séparerdans la fibrose les éléments ner-veux, sac dural et racine, expli-quent les fuites de liquide céphalorachidien (10 à 15%) et les défi-cits post-opératoires (2 à 5%).

1) Les récidives de hernie discale (4, 5)

La voie extraforaminale abordela partie inféro-latérale du canalrachidien. Les récidives des hernies dis-cales sont précisément inféro-latérales, dans un plan inférieurau massif articulaire.La masse emplit le flanc ducanal rachidien, refoulant le sacdural vers le haut et en dedans.La voie extraforaminale décou-vre la masse, en premier, immé-diatement, à l’orée interne duforamen.La masse enlevée, on contrôle laliberté du canal rachidien sansqu’il y ait nécessité de mettre enévidence racine ou queue decheval, dans la fibrose. Effectivement, la fibrose n’estjamais rencontrée.Les voies postérieures, aucontraire, doivent dégager lapartie externe du sac dural pourapercevoir, secondairement larécidive herniaire. Lors de la dissection, une plaiedurale voire une lésion radicu-laire est possible.

2) La déstabilisation post-laminectomieLors des ELIF effectuées pourdéstabilisation post-laminecto-mie, la découverte du disque sefait en dehors du foramen, doncà distance du canal rachidien : lachirurgie est entièrement effec-tuée “de novo”, de l’incisioncutanée à celle du disque.

Conclusion

L’approche extraforaminale ELIFlors de la réalisation d’une fusionintersomatique de deuxième inten-tion (post-discectomie ou laminec-tomie) est effectuée à distance detoute fibrose, en tissus sains. Elle évite aussi les écueils desreprises chirurgicales lombairesque constituent les brèches durales

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Plaie durale

Lésion radiculaire

Temps opératoire

ELIF

2%

0

106 min

Abords postérieursPLIF, TLIF (littérature)

10 à 15%

2 à 5%

166 min

Tableau 1 : Fusion intersomatique post-chirurgicale.

MESURE ÉLASTOGRAPHIQUEDU DISQUE INTERVERTÉBRAL

IN VIVO

C. Vergari 1, P. Rouch 1, G. Dubois 1, J. Dubousset 1, D. Bonneau 1, M. Tanter 2, J.L. Gennisson 2, W. Skalli 1

1- Arts et Métiers ParisTech, LBM, 151bd de l'hôpital, 75013 Paris2- Institut Langevin, Ondes et Images,ESPCI ParisTech, CNRS UMR7587,INSERM U979, Paris, France

Le disque intervertébral (DIV)joue un rôle fondamental dans lecomportement biomécanique durachis. Il résiste aux charges com-pressives et absorbe les chocs, letout en permettant les mouve-ments entre vertèbres, cela don-nant au rachis sa flexibilitéphysiologique (Humzah etSoames, 1988). Les propriétésmécaniques du disque sont eneffet à la base de cette flexibilité ;des altérations de ces propriétéspeuvent être le signe d’une patho-logie existante ou en être la cause. A l’heure actuelle, le moyen leplus utilisé pour la caractérisationmorphologique du DIV est larésonance magnétique. Cette tech-nique d’imagerie donne des infor-mations sur la teneur en eau et sadistribution au sein du disque,ainsi que sur la distribution de col-lagène. Plusieurs échelles ont étédécrites dans la littérature pour leclassement du disque dégénéré,telles que l’échelle de Gibson(Gibson et al., 1986) ou celle dePfirrmann (Pfirrmann et al.,2001). Ces classements sont quali-tatifs et ils ne donnent pas d’infor-mation sur les propriétésmécaniques du disque. Des tra-vaux préliminaires ont été menés

pour corréler les propriétés vis-coélastiques du disque aux imagespar résonance magnétique(Campana et al., 2011), mais cetteméthode d’imagerie reste assezdifficile d’accès dans la routineclinique.L’élastographie par ondes decisaillement est une techniquerécente pour la caractérisationmécanique des tissus mous(Tanter et al., 2008). Cette tech-nique donne des informationsquantitatives sur la rigidité destissus en mesurant la vitesse desondes de cisaillement dans celui-ci de façon rapide et totalementnon-invasive. Elle a été appli-quée, avec succès, sur le seinpour différencier les tissusmalins des tissus sains, ainsi quesur le foie et sur les muscles. Destravaux préliminaires in vitro suréchantillons animals ont montréqu’il était possible d’obtenir desmesures élastographiques répé-tables dans le DIV (Vergari etal., 2013). Une corrélation entrecette mesure et la raideur dudisque a également été mise enévidence.Cette étude représente la pre-mière application in vivo sur leDIV chez l’homme. Les mesuresont été effectuées chez desadultes sains afin de vérifier larépétabilité de la mesure et decommencer à construire unebase de données élastogra-phiques de référence.

Matériels et méthodes

Vingt-neuf volontaires adultessains (13 femmes et 16 mâles)ont participé à cette étude.L’indice de masse corporelle(IMC) de chaque sujet a été cal-culé selon la formule IMC =masse / taille 2. Les images élas-tographiques ont été acquisesavec un élastographe Aixplorer(SuperSonic Imagine, Aix enProvence, France), en utilisantune sonde ultrasonore linéaire à8 MHz de fréquence centrale(SuperLinear SL 15-4).

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et les lésions radiculaires. Elle peut donc être une approchede choix pour les réinterventionsaprès discectomie ou laminecto-mie.

Références

1. Recoules-Arche D. Fusion lombaireintersomatique par voie extraforaminale(ELIF unilatéral). A propos de 75 cas.Rachis Nov 2006;2(9):42. Fu TS, Lai PL, Tsai TT, Niu CC,Chen LH, Chen WJ. Long term results

of disc excision for recurrent lumbar discherniation with or without posterolateralfusion. Spine 2005 Dec 15;30(24):2830-43. Guo JJ, Yang H, Tang T. Long termoutcomes of the revision open lumbardiscectomy by fenestration : a follow-upstudy of more than 10 years. Int. Orthop2009 Oct;33(5):1341-54. Recoules-Arche D, Alcaix D, SomonT. Lumbar interbody fusion by unilateralextraforaminal approach for post-discec-tomy disc desease. Eur Spine J 2007;16(suppl 1) :S645. Recoules-Arche D. Fusion lombairesintersomatique par voie unilatérale extra-foraminale après échec de discectomie.Rachis 2007



Trois séries de six images élasto-graphiques du DIV cervical C6-C7 ou C7-T1 ont été acquisesmédio-latéralement du cotédroit, avec le sujet allongé sur ledos (figure 1). Toutes les imagesont été acquises par un mêmeopérateur et le protocole completdurait environ 10 minutes. Lepost-traitement des imagesconsistait à calculer la vitessedes ondes de cisaillementmoyenne dans chaque imagedans la région de l’annulus fibo-sus du DIV (figure 1). La valeurmoyenne globale pour un sujetdonné a été obtenue en moyen-nant les valeurs des six imagesde chaque série, puis celles destrois séries.La répétabilité des mesures a étéévalué selon la norme ISO 5725-

2 :1994. Les corrélations ont étéquantifiées avec le test deSpearman et les différences ontété analysées avec le test deStudent.

Résultats

La vitesse moyenne des ondes decisaillement était de 2,9 ± 0,4m/s ; les vitesses mesuréesétaient similaires chez lesfemmes et chez les hommes(tableau 1, p > 0,05). La préci-sion de mesure a été évaluée à0,23 m/s (intervalle de confiance: [0.17 – 0.32]), ce qui corres-pond à un coefficient de varia-tion de 7,5%. La vitesse desondes de cisaillement était signi-ficativement corrélée à l’âge dessujets (figure 2, rho de

Spearman = -0,75, p < 0,01),ainsi qu’à l’IMC (figure 3, rhode Spearman = -0,49 p < 0,01).L’âge des sujets était égalementcorrélé à leur IMC (rho deSpearman = 0,56 p < 0,01).

Discussion

Cette étude représente la pre-mière application in vivo del’élastographie au disque inter-vertébral chez l’Homme. Larépétabilité des mesures s’estrévélée prometteuse (7% coeffi-cient de variation), et des corré-lations ont été observées avecl’âge et l’IMC des sujets.La corrélation entre la vitessedes ondes de cisaillement etl’âge était attendue. Des modifi-cations des disques interverté-braux cervicaux liées à l’âge ontdéjà été mises en évidence parrésonance magnétique et ce àpartir de l’enfance (Lehto et al.,1994; Miller et al., 1988). Le coefficient de corrélationnégatif (rho de Spearman = -0,75) indique que la vitesse decisaillement diminue avec l’âge,ce qui correspond à une diminu-tion de la raideur du DIV. Le sec-teur de mobilité des unitésfonctionnelles du rachis peutdiminuer avec l’âge, alors quel’ensemble peut devenir plussouple (Mimura et al., 1994) àcause de la dégradation desmatériaux en jeu (annulus fibro-sus, nucleus pulposus, liga-ments, etc.). Ce phénomène estprobablement à la base de ladiminution de la vitesse desondes de cisaillement observéeavec l’âge.La corrélation entre l’élastogra-phie et l’IMC des sujets mérited’être étudiée. D’une part, ellepourrait être indirecte, commesuggérée par la relation signifi-cative de l’IMC avec l’âge. D’autre part, elle pourrait indi-quer une tendance à l’assouplis-sement des disques avec lacorpulence (Solovieva et al.,2002).Les mesures dans le disque cer-vical sont rapides et plus facile àréaliser que dans les disqueslombaires. La mesure locale deces disques peut être intéressantedans le diagnostic et le suivi despathologies rachidiennes cervi-cales. De plus, il a récemmentété démontré que la dégénéra-tion des disques lombaires étaitsouvent accompagnée de modi-fications des disques cervicaux.(Matsumoto et al., 2013). Ladétection d’une anomalie dansces derniers pourrait donc êtreun indice clinique intéressant.

Conclusion

Les résultats de cette étude sursujets sains sont très promet-teurs. Il est maintenant néces-

saire d’estimer l’influence del’opérateur sur les mesures, ainsique d’élargir la cohorte de sujetsà des patients atteints de patho-logies rachidiennes, tel que lascoliose ou la dégénérescencediscale. La valeur de répétabilitédes mesures (0,24 m/s) est relati-vement faible par rapport à lavariabilité observée entre lessujets (entre 2,2 et 3,7 m/s). Celasuggère qu’il pourra être possi-ble de détecter de faibles modifi-cations du disque lors du suivi depatients en traitement, ou de dis-criminer les disques physiologi-quement et pathologiquementsouples.

Références

Campana, S., Charpail, E., De Guise, J.A., Rillardon, L., Skalli, W., Mitton, D.,2011. Relationships between viscoelasticproperties of lumbar intervertebral discand degeneration grade assessed by MRI.Journal of the Mechanical Behavior ofBiomedical Materials 4, 593-599.Gibson, M. J., Buckley, J., Mawhinney,R., Mulholland, R. C., Worthington, B.S., 1986. Magnetic resonance imagingand discography in the diagnosis of discdegeneration. A comparative study of 50discs. J Bone Joint Surg Br 68, 369-373.Humzah, M. D., Soames, R. W., 1988.Human intervertebral disc: Structure andfunction. The Anatomical Record 220,337-356.Lehto, I. J., Tertti, M. O., Komu, M. E.,Paajanen, H. E. K., Tuominen, J.,Kormano, M. J., 1994. Age-related MRIchanges at 0.1 T in cervical discs in

asymptomatic subjects. Neuroradiology36, 49-53.Matsumoto, M., Okada, E., Toyama, Y.,Fujiwara, H., Momoshima, S.,Takahata, T., 2013. Tandem age-relatedlumbar and cervical intervertebral discchanges in asymptomatic subjects. EurSpine J 22, 708-713.Miller, J. A., Schmatz, C., Schultz, A. B.,1988. Lumbar disc degeneration: correla-tion with age, sex, and spine level in 600autopsy specimens. Spine (Phila Pa 1976)13, 173-178.Mimura, M., Panjabi, M. M., Oxland,T. R., Crisco, J. J., Yamamoto, I.,Vasavada, A., 1994. Disc degenerationaffects the multidirectional flexibility ofthe lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976)19, 1371-1380.Pfirrmann, C. W., Metzdorf, A.,Zanetti, M., Hodler, J., Boos, N., 2001.Magnetic resonance classification oflumbar intervertebral disc degeneration.Spine (Phila Pa 1976) 26, 1873-1878.Solovieva, S., Lohiniva, J., Leino-Arjas,P., Raininko, R., Luoma, K., Ala-Kokko, L., Riihimaki, H., 2002.COL9A3 gene polymorphism and obe-sity in intervertebral disc degeneration ofthe lumbar spine: evidence of gene-envi-ronment interaction. Spine (Phila Pa1976) 27, 2691-2696.Tanter, M., Bercoff, J., Athanasiou, A.,Deffieux, T., Gennisson, J.-L.,Montaldo, G., Muller, M., Tardivon, A.,Fink, M., 2008. Quantitative Assessmentof Breast Lesion Viscoelasticity: InitialClinical Results Using Supersonic ShearImaging. Ultrasound in Medicine &Biology 34, 1373-1386.Vergari, C., Rouch, P., Dubois, G.,Tanter, M., Gennisson, J. L., Skalli, W.2013. Intervertebral disc characterisationby elastography: a preliminary study. In:38th Congress of the Société deBiomécanique, Marseille, France.

Figure 1 : Mesure élastographique du disque intervertébral (a) ; image élastogra-phique (b) et image B-mode standard (c). La flèche indique le disque intervertébral.

Figure 2 : Relation entre la vitesse des ondes de cisaillement et l’âge des sujets.

Figure 3 : Relation entre la vitesse des ondes de cisaillement et l’indice de masse cor-porelle (IMC) des sujets.

MORPHOMÉTRIE INFORMATIQUE ET

PERSPECTIVES D'APPLICATIONTHÉRAPEUTIQUE

N. Bronsard (1), L. Barresi (1), N.Morin Salvo (1), P. Boileau (1), P.Baqué (2), F. de Peretti (1)

(1) CHU de Nice, Service de ChirurgieOrthopédique et Traumatologique (2) Laboratoire d'Anatomie normale deNice

Nos connaissances anatomiquessur le rachis lombaire reposentsur des dissections cadavériquesrares, comprenant un effectif fai-ble et un âge moyen très avancé. Le scanner permet d’obtenir desinformations précises sur la mor-phologie des vertèbres. Nous avons créé une base dedonnées numérique "Lombonice2005" puis nous avons réalisédes mesures sur 400 patients.

Le but de ce travail est triple : unAtlas biométrique, la possibilitéd'élaborer des prothèses anato-miques d'articulaires postérieureset enfin anthropologique enrecherchant un dimorphismesexuel au niveau des vertèbres.

Matériels et Méthodes

Nous avons mesuré 217 hommeset 183 femmes d’âge moyen 59ans. Les coupes natives font 1,25 mmd’épaisseur allant de L1 à S1. Nous avons créé chaque plan decoupe puis nous avons posi-tionné des points de repères surces plans. Les coordonnées de ces pointsnous permettent de calculer,selon les règles de trigonométrie,des distances, des angles et lerayon des cercles mécaniquesqui décrivent le mieux la formede l’articulaire. Nous comparons ensuite lesmesures obtenues par rapport àl’âge, à la latéralité, au sexe dusujet ou encore le niveau étudié.

Résultats

De L1 à S1, sur le plan transver-sal, les articulaires se rappro-chent du mur postérieur mais

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s’éloignent l’une de l’autre. De plus, l’angle d’étrave posté-rieure augmente également versla caudalité. Les plans parasagit-taux et frontaux ne sont contri-butifs qu’en terme d’anatomiedescriptive. Le rayon des cercles mécaniquesdroit et gauche ne sont symé-triques que dans 50% des cas etse confondent dans moins de10% des cas. Les mesures réalisées sur lesarticulaires postérieures dans les3 plans de l’espace ne permet-tent pas de déterminer le sexe oul’âge du sujet. Les mesures centrées sur lecorps vertébral semblent plusdiscriminantes en terme dedimorphisme sexuel.

Conclusion

Cette analyse biométrique sur400 sujets est une première étape

parmi de nombreux travauxd’anatomie à venir sur les vertè-bres lombaires. Elle nous confirme que la formeen 3D des articulaires posté-rieures lombaires est plus com-plexe qu’un fragment de sphère. De plus l’asymétrie droite etgauche rend difficile la concep-tion de prothèses articulairesanatomiques. La méthode de mesure numé-rique étant fiable et reproducti-ble mais elle reste manuelle. Il faudrait la rendre automatisa-ble par des logiciels de segmen-tation pour l'utiliser en routineclinique et imaginer des pro-thèses sur mesure fabriquées pardes imprimantes 3D.

INFORMATION INFORMATISÉEDES PATIENTS ET

CONSULTATION VIRTUELLE

I. HOVORKAChirurgien exclusif de la colonne vertébraleNice, France, Monaco

La prise en charge des patholo-gies de la colonne vertébralegénère beaucoup d'inquiétudepour les patients. Ils cherchent às'informer auprès de leur entou-rage et sur internet, mais ceci neleur permet pas d'avoir uneinformation spécifique à leurproblématique.Quant ils se tournent vers lemonde médical ou paramédical,les différents intervenants peu-vent leur donner différentes opi-nions suivant leur spécialité, leurniveau de formation et leur expé-rience.Même quant ils consultent unspécialiste reconnu, le messagepeut être difficilement compré-hensible car la consultation estsouvent limitée par le temps.Pourtant, la bonne compréhen-sion de la pathologie de la part dupatient est essentielle pour qu'ilpuisse pleinement adhérer auprojet thérapeutique et participerà la décision qui le concerne.C'est la raison pour laquelle l'in-formation du patient préoccupe,

en dehors des instances juri-diques, généralement toutes lessociétés savantes.Les progrès informatiques de cesdernières années permettentd'avancer sur ce sujet. Nousavons développé un programmeinformatique qui fonctionnecomme une consultation vir-tuelle. Le patient répond à desquestions qui lui sont posées. Ils'agit des mêmes questions quisont posées lors d'une consulta-tion spécialisée. Le sens desquestions est expliqué tout aulong du processus. Pour ceux quidisposent de radiographies, leprogramme apprend la recon-naissance des principaux signesradiologiques, et pour ceux quidisposent d’une aide, l'exécu-tion de certains tests cliniques.Les données ainsi recueilliessont analysées par un moduled'intelligence artificielle et leprogramme génère une interpré-tation avec explication détailléedu sens des symptômes, appré-ciation de leur gravité, les diag-nostics les plus probables et lestraitements appropriés.Les informations sur des symp-tômes et l'historique sont regroupésdans un document synthétique quele patient peut exporter et impri-mer, puis présenter à son médecinpour faciliter la consultation.La confidentialité est assurée parle fait que le programme est exé-cuté sur un appareil informa-tique personnel sans connexionsur le réseau.C'est une nouvelle possibilitépour les patients qui vise à amé-liorer leur information et n'a pasla vocation de remplacer lemédecin.

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HYPERLORDOSE LOMBAIREDOULOUREUSE

PHYSIOPATHOLOGIE, DÉMEMBREMENT ET

ÉVOLUTION NATURELLE

J.M. VitalUnité rachis 1 - Hôpital Tripode CHU Bordeaux

La lordose lombaire est unecourbure rachidienne sagittalespécifique du bipède qui s’ac-quiert avec la marche. Elle est classiquement, et peut-être à tort mesurée entre le pla-teau supérieur de L1 et le plateausupérieur de S1 ; en réalité elledevrait se mesurer entre le pla-teau supérieur de S1 et le plateausupérieur de la vertèbre lombaireou thoracique qui est la plusinclinée vers le bas à la partiesupérieure de la courbure.Cette lordose lombaire a un lienétroit avec le bassin : - Par sa forme propre puisque sile bassin est large (caractérisépar une grande incidence pel-vienne) l’angle de lordose estélevé, comme dans le type dyna-mique de DELMAS où le type 4de ROUSSOULY.- Par sa position puisqu’il existeun lien entre la version pel-vienne et la lordose ; dans lesgrandes lordoses lombaires, lebassin est en antéversion.

HYPERLORDOSE LOMBAIRE ET SYNDROME ARTICULAIREPOSTÉRIEUR

MAIGNE et BOGDUK ont biendémontré que dans le cas d’hyper-lordose lombaire, il y avait hyper-pression au niveau des articulairespostérieurs et donc irritation desbranches des nerfs articulairespostérieures avec un tableautypique dit du syndrome des arti-culaires postérieures (ou facetsyndrom des Anglo-Saxons) asso-ciant :- une lombalgie augmentée enhyperextension,- une augmentation de la douleur àla pression des articulaires, et despseudo-sciatiques avec téno-myo-cellulalgies dans les territoiresmétamériques correspondant auxbranches antérieures du nerfconcerné.Les manipulations, les infiltra-tions, voire même les thermolysesdes nerfs articulaires postérieurspeuvent être proposées et suiviesd’une rééducation en cyphose.

L’évolution naturelle de ces syn-dromes articulaires postérieursest en général favorable puisquedu fait du vieillissement onassistera à un pincement discalnotamment au niveau desdisques lombaires bas et donc àune perte de cette hyperlordoseinitiale.

HYPERLORDOSE LOMBAIRE ET SPONDYLOLISTHÉSIS

Spondylolisthésis par lyse isth-miqueMANGIONE et ROUSSOULYont bien démontré que la lyseisthmique survenait chez despatients qui avaient une inci-dence pelvienne supérieure à lanormale.Cette incidence, associée à unehyperlordose, explique l’effetcoupe-cigare qui existe au niveaude l’arc postérieur et qui va êtreaccentué par des efforts sportifs.L’évolution naturelle de cettelyse isthmique peut se faire dans15 à 20% vers le glissement. Sice glissement est précoce,notamment dans les formes dys-plasiques, on assistera à unecyphose lombo-sacrée sévère età une hyperlordose sus-jacentede l’ensemble de la colonne lom-baire et thoracique basse.Dans ces formes graves, la chi-rurgie circonférentielle avecréduction est souhaitable.

Spondylolisthésis dégénératifBOISAUBERT, MOREL etBARREY ont bien démontré queles spondylolisthésis dégénéra-tifs survenaient dans les types 4avec grande incidence pel-vienne. Il faut noter une catégo-rie de patients qui ont une trèsgrande incidence (supérieure à70°) qui sont exposés aux spon-dylolisthésis étagés et auxgrands déséquilibres antérieurs.Il faut souvent appliquer chezces patients des chirurgies dedécompression et d’arthrodèseextensive un peu comme si onavait à traiter une déformation.

Beaucoup plus rarement onobservera des hyperlordoseslombaires chez les patients pré-sentant des affections neurolo-giques ou maladie de Marfanchez des marchants, associées àdes antéversions majeures dubassin. Le traitement comprendra plutôtde la rééducation et parfois il yaura une indication à une injec-tion de toxine botulinique dansles extenseurs.

HYPERLORDOSE CHEZLES PATIENTS NON MARCHANTS

Il s’agit de patients qui ont desscolioses paralytiques avec un

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DPC NON PRÉSENTIEL GRÂCEAUX QCM SUR ARTICLES DE

PRESSE MÉDICALE

P. Kehr, V. Travers, E. Favreul, J.-M. Frêne (Strasbourg)

La 26ème réunion du GIEDA àNice pourrait être une magnifiqueoccasion pour ses participants defaire de façon simple leur cursusde DPC (Développement Profes-sionnel Continu) tout en suivantles communications du congrès ! Il faudrait pour cela créer enamont du congrès une batterie deQCM (Questions à Choix Multi-ple) et les soumettre aux candi-dats avant le congrès. Ceci avait été proposé aux orga-nisateurs du congrès…Le DPC se veut une actionpérenne et se déroule en quatrephases : 1°) Evaluation des pratiques.2°) Formation.3°) Contrôle et propositiond’amélioration.4°) Suivi des actions d’améliora-tion.Cette action de DPC peut sefaire de façon présentielle ounon présentielle. Lire un article de presse médi-cale ou assister à un congrès sontdeux méthodes non présentielleséquivalentes. En effet, après inscription par le can-didat à l’OGDPC (www.mondpc.ff),celui fera le 1er stade du cursus enrépondant à six QCM d’évalua-tion, puis le 2ème stade en lisant unarticle ciblé ou en écoutant unecommunication ciblée ; le 3ème enrépondant ultérieurement auxmêmes 6 QCM.Notre logiciel calculera alors lesdomaines dans lesquels uneamélioration est souhaitable etproposera au candidat 5 QCMnouvelles, dans les domainesaméliorables (indication, traite-ment, suivi ou relationnel).Cette procédure pourrait s’adap-ter aisément au Congrès duGIEDA.

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profil en hyperlordose, une gêneà la position assise puisqu’il y aappui plutôt pubien. Dans cer-tains cas rares, on peut êtreamené à réaliser une chirurgiecyphosante avec parfois ostéoto-mie antérieure de soustractionpour recyphoser le patient et per-mettre une meilleure positionassise.

CONCLUSION

L’hyperlordose lombaire doulou-reuse lombaire est plus rare que

l’hypercyphose lombaire elle-aussi douloureuse.La chirurgie est rarement appli-quée aux conséquences de cettehyperlordose ; très rarement,notamment dans les formesparalytiques, on peut être néan-moins amené à réaliser desostéotomies avec ostéosynthèsecyphosante.

ÉVALUATION DE LA COMPOSANTE FACETTAIRE DELA LOMBALGIE : ÉLABORATION

D’UNE FICHE CLINIQUE ETAPPLICATION DANS L’HYPERLORDOSE

J-E. Loret, F. Laouissat, J. Delécrin

Reconnaitre la part relative desarticulations dans l’origine deslombo-sciatalgies chroniquespar rapport à l’origine discale etradiculaire reste difficile et nonconsensuel, difficulté cliniquerenforcée par le caractère peudiscriminant des moyens paracli-niques qu’ils soient infiltratifsou par imagerie. L’objectif de cette étude étaitl’élaboration d’un test diagnos-tique clinique pour la détectionde la part facettaire au sein d’unelombociatalgie chronique par laméthode “Delphi” modifiée. La méthode repose sur le prin-cipe que des prévisions réaliséespar un groupe d'experts structurégagnent en fiabilité.Cette fiche a été appliquée autitre de faisabilité sur despatients opérés d’une prothèsetotale de disque lombaire etsouffrant de lombo-sciatalgiesrésiduelles en différenciant lespatients en hyperlordose avecl’hypothèse que ces derniersétaient plus exposés aux dou-leurs d’origine facettaire.

Matériel et méthodes

La méthode Delphi a impliqué 16experts (rhumatologues, rééduca-teurs, neurochirurgiens et ortho-pédistes). Une confrontation initiale a per-mis de lister 66 signes en faveur del’origine facettaire de la douleur. Les étapes suivantes ont consisté

36en des votes, des reformulationset des fusions d’items par lesexperts organisés autour d’unanalyste avec pour objectif deretenir les signes les plus perti-nents pour le plus grand nombre. Les items sélectionnés ont ététestés sur une population de 16patients opérés d’une prothèsetotale de disque et souffrant delombosciatalgies résiduelles endifférenciant 6 patients en hyper-lordose (groupe 4 Roussouly). Les items du questionnaireétaient considérés comme pré-sents (1 point) ou absents (0point) afin d’obtenir un score. Les scores ainsi calculés parpatient ont été présentés sousforme de médianes et extrêmes.Le test de Wilcoxon-Mann-Withney a été utilisé pour com-parer les scores totaux et destests exact de Fisher ont permisde comparer les taux de positi-vité de chaque signe.

Résultats

Cette étude a abouti à l’élabora-tion d’un test diagnostique cli-nique relatif aux lombalgies etsciatalgies d’origine facettaire : le“Questionnaire DLF” (Diagnosticdes Lombalgies d’origine Facet-taire). Il comporte 7 signes fonction-nels et 9 signes physiques avec12 signes relatifs aux lombalgieset 4 aux sciatalgies. Appliqué sur les patients aprèsprothèse totale de disque il a étémis en évidence une différencesignificative (p=0,05) en termed’items positifs relatifs à la lom-balgie résiduelle facettaire chezles patients en hyperlordose(type 4). La médiane du score total étaitnettement plus élevée dans legroupe de type 4, 12,5 (7 – 15)comparativement au groupe detype 2, 6 (1 - 13). Deux signes physiques sontapparus significativement diffé-rents entre les 2 groupes : leslombalgies déclenchées lors del’inclinaison homolatérale à la

douleur paravertébrale étaientsignificativement plus retrou-vées dans le groupe de type 4(p=0,03) et la présence d’un syn-drome téno-cellulo-myalgiqueau palpé roulé de la face latéraledu membre inférieur était égale-ment significativement plusmarquée dans le groupe de type4 (p=0,03). De plus, l’intensité de la lombal-gie résiduelle (4,2 vs. 2,2 EVA)et le taux d’handicap résiduel(38% vs. 23% Oswestry) étaientsignificativement plus élevé res-pectivement dans le groupe detype 4 comparé au type 2.

Discussion

La méthode Delphi a permisd’arriver à un consensus traduitsous la forme d’une fiche cli-nique, le questionnaire DLF, necomprenant que 16 items afind’être utilisable en pratique cli-nique. Une première application au titrede la faisabilité a été réalisée surdes patients ayant des lombos-ciatalgies résiduelles après pro-thèse totale de disque. Le questionnaire est apparu dis-criminant sur le plan qualitatifen retrouvant des caractéris-tiques facettaires aux lombagiesrésiduelles plus fréquemmentchez les patients en hyperlor-dose, patients plus exposés auxsouffrances facettaires. Ces résultats plaident en faveurdu caractère pertinant du ques-tionnaire DLF qui pourrait ainsiêtre un outil diagnostique contri-butif dans la détection de la partfacettaire et aider aux choix thé-rapeutiques. Toutefois, ce questionnaire resteà valider avec la difficulté qu’iln’existe pas de référentiel pour lediagnostic des douleurs lombo-sciatalgiques d’origine facettaire.

RADIOLOGIEINTERVENTIONNELLE ;

QUELLES SOLUTIONS POURLES HYPERLORDOSES ?

Philippe Brunner, Maxime Challali,Eliott Brunner, Olivier Brocq, Nicolas Amoretti, Eric Bonnard,Mathieu Liberatore, Jean MichelCucchi, Michel Yves Mourou, Felipe SoaresHôpital Princesse Grace Monaco

Les facettes articulaires sonthypersollicitées chez les patientssouffrant d’hyperlordose ; ellespeuvent ainsi être responsablesde douleurs à type de lombofes-salgies.Les patients souffrant de cesdouleurs facettaires peuventavoir une imagerie tout à faitnormale (radio, scanner, IRM,scintigraphie). Et inversement, des anomaliesde signal en IRM peuvent mon-trer des anomalies intra- ou péri-facettaires chez des patients quisont ou qui ne sont pas sympto-matiques. Aux USA, il a été constaté unetrès importante augmentationdes interventions percutanéessur les facettes (+ 308% d’inter-ventions entre 2000 et 2011).Manchikanti Pain Physician2013. Ces traitements mini-invasifsconnaissent un engouement lié à

leur efficacité.Le traitement percutané le plussouvent proposé en premièreintention dans ces pathologiesest l’infiltration des facettes arti-culaires c’est-à-dire l’origine deces douleurs.Une injection intra-articulaire dedérivé cortisoné va avoir deuxactions thérapeutiques : un effetanti-inflammatoire du principeactif et un effet mécanique (dis-tension de la capsule articulaire)par le volume du principe actif.En deuxième intention, il estsouvent proposé un bloc debranche médiale, la cible n’étantplus l’origine des douleurs (lafacette) mais le rameau médialde la branche dorsale du nerfsortant du foramen, responsablede l’innervation de cette facette. La branche médiale est bloquéeau niveau de son passage dans lagouttière transverso-articulaire. Une injection de dérivé corti-soné associé à un anesthésiqueassure ce blocage (effet théra-peutique et intérêt diagnostique). Quelques considérations anato-miques doivent être connues. A la sortie du foramen, chaqueracine nerveuse se divise endeux branches de taille inégale. La branche antérieure qui prendle nom de nerf rachidien et labranche postérieure de petit cali-bre qui se dirige en arrière et sedivise très vite en un rameaumédial et un rameau latéral. Le rameau médial passe dans lagouttière transverso-articulaire,donne des rameaux pour lafacette supérieure, pour lafacette du même niveau. Ce rameau assure donc l’inner-vation sensitive de deux facettesarticulaires.Quand les techniques d’infiltra-

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Figure 1 : Infiltration facettaire L5-S1.

Figure 2 : Bloc de la branche médialeL3.

Figure 3 : Thermocoagulation facettaireL5-S1.

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Dispositif médical implantable et remboursé de classe IIb indiqué dans le traitement des pathologies suivantes sur les niveaux L1 à S1 : maladie dégénérative du disque, spondylolisthésis dégénératif grade 1, sténose du canal médullaire, stabilisation après décompression du canal médullaire, échec d’une fusion et pseudarthrose. Organisme certificateur : SQS. Toutes les informations complémentaires figurent sur la notice d’utilisation qui accompagne nos implants.

Dispositif médical implantable et remboursé de classe IIb indiqué dans le traitement des pathologies thoracique et lombaire suivantes : spondylolisthésis, maladie dégénérative du disque, fracture du rachis thoraco-lombaire, tumeur vertébrale thoraco-lombaire, pseudarthrose, sténose et déviation du rachis: scoliose, cyphose. Organisme certificateur : SQS. Toutes les informations complémentaires figurent sur la notice d’utilisation qui accompagne nos implants.



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tions facettaires ou les blocs debranche médiale sont efficacesmais d’une durée trop limitéedans le temps, la solution plusradicale est la thermocoagula-tion facettaire. Ce traitement consiste à déner-ver les facettes c’est-à-dire à“détruire” la branche médiale durameau dorsal du nerf rachidieninnervant cette articulation dou-loureuse. La Radiofréquence constitue la“technique de référence” ; soncontrôle est en effet optimal(zone de destruction contrôlée). Les électrodes de Radio-fré-quence sont successivementpositionnées au contact de l’ori-gine des branches postéro-médiales dans les gouttièrestransverso-articulaires.

Résultats

L’efficacité des thermocoagula-tions facettaires est de 70 à 75%si les patients sont bien sélec-tionnés.

La “régénération” nerveuse estpossible en 9 à 12 mois ; unenouvelle procédure est alorsenvisageable avec des résultatssimilaires pour une période iden-tique.Les complications sont excep-tionnelles ; quelques douleurs dedésafférentation peuvent êtreobservées ou quelques raresamyotrophies des muscles para-spinaux, d’autant plus marquéessi plusieurs étages ont été traités.Il est essentiel de ne pas se trom-per de niveau. Il faut uniquementtraiter les branches médialesissues du même étage et del’étage sus-jacent (par exemple ,si arthrose L4-L5, traiter lesbranches médiales L3 et L4, casde figure le plus fréquent).

LA RÉÉDUCATION PEUT-ELLERÉDUIRE L’HYPERLORDOSE

DOULOUREUSE ?

Mathieu de Seze, MCU-PH. Unité demédecine orthopédique et sportive duCHU de Bordeaux.

La revue de la littérature concer-nant ce sujet révèle deux phéno-mènes. D’une part un intérêt ancien dela médecine de rééducation pourles relations entre douleur lom-baire et équilibre rachidien sagit-tal. D’autre part, quelques étudesqui ont spécifiquement tentéesde mesurer l’effet de la prise encharge rééducative sur le profilrachidien mesuré par radiogra-phie. Dans les années 1930, la prise encharge rééducative des lombal-giques était dans le courant deWilliams (1937), avait pour butde renforcer la sangle abdomi-nale, limiter la lordose et ainsiréduire la “souffrance articu-laire” dans les années 1950, leconcept soutenant la mêmerééducation, vise à augmenter latonicité de caisson abdominaleavec l’objectif de supporter lacage thoracique et ainsi limiterl’ensemble des contraintes lom-baires (Baterlink 1957).

Dans les années 1960, à la suitede Cyriax, la priorité rééducativeest donnée à “la fermeture de lamigration discale” et ainsi limi-ter les lombalgies discogéniques. En 1969, se développe à la suitede Troisier “la notion de ver-rouillage musculaire intermé-diaire” qui a pour but d’éviter lesmouvements rachidiens et adonné le grand courant desécoles du dos dont l’avenirdémontrera l’inefficacité, maisqui demeure bien présente chezde nombreux praticiens. Dans les années 1990 émerge leconcept de poutre compositerachidienne incluant la muscula-ture axiale. Sur le plan rééducatif, ceconcept débouche rapidementsur l’envie de restaurer la mobi-lité et la fonction rachidienne, àl’origine des centres de restaura-tion fonctionnelle du rachis quiont montré leur efficacité chezles LC en arrêt de travail pro-longé (Mayer). En 1995, émerge l’idée de res-taurer la dynamique musculairephysiologique en stimulant lesmuscles stabilisateurs du rachis(transverse abdominal et multifi-dus) (Richardson 1995). Cette technique se révèle effi-cace pour prévenir les récidivesde lombalgies (hides 2000) maisaussi pour soulager les lombal-gies liées à un spondylolisthesis(O sullivan 1997). La littérature récente ne révèleque des études cherchant à restau-rer la lordose des lombalgiqueschroniques hypolordotiques. Deux études montrent des res-taurations de lordose par des

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IMPLANTS INTER ÉPINEUXFACE À L'HYPERLORDOSE :

LOGIQUE OU PAS ? QUELS SONT LES PIÈGES ?

J. Taylor, Monaco

Le terme hyperlordose regroupedes entités distinctes. L'hyperlordose compensatoire d'unecyphose dorsale du sujet âgé n'entrepas dans le cadre de notre propos. Nous nous adressons aux hyperlor-doses douloureuses, courtes, monoou bi-segmentaires d'origine dégé-nérative appartenant au type 1 de laclassification de Roussouly.Les colonnes postérieures sont lasource principale des douleurs. Radiologiquement on observeune augmentation du ratio antéro-postérieur de hauteur discale. L’hyperlordose segmentaire peuts’associer à un rétro listhésisavec subluxation ascendante del'articulaire inférieure de la ver-tèbre sous jacente. L'arthropathie facettaire est sou-vent combinée en regard à uneinvagination du ligament jaune(“soft” sténose dynamique).Une stabilisation élastique amor-tie type DIAM placée en posi-tion médio sagittale est uneprocédure chirurgicale de choix. Elle procure un effet antalgiquestatique ainsi qu’en flexion-extension. Pour autant elle ne contrôle ni latorsion ni l'inflexion. Cette technique n'est pas un subs-titut à une décompression directe,qui reste indiquée en cas de syn-drome neurologique associé. De nombreuses études tant bio-mécaniques que prospectives ontvalidé ce concept de stabilisationinter apophysaire. Les résultats préliminaires d'uneétude prospective (RCT) portantsur 320 cas avec un recul mini-mum sur deux ans portant surl'effet lombalgique versus traite-ment conservateur apparaissentprometteurs. Un encadrement strict des indi-cations est le garant du nondévoiement de cette procédurepeu invasive.

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Figure 1.

Figure 2.

Figure 4.

Figure 3.

tractions spécifiques, avec uneffet bénéfique sur le plan de ladouleur qui apparaît à distance. (Harrisson 2002, Diab 2013). Nous rapportons quelques cas

d’antalgie rapide et durable chezdes personnes âgées par correc-tion d’une hyperlordose.segmen-taire.

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HYPERLORDOSE DOULOUREUSE DE L’ADULTE.QUELLES SONT LES OPTIONS

CHIRURGICALES DE TRAITEMENT ?

J.P Farcy, New-York

Il est important de définir l’hy-perlordose avant d’établir unecorrélation entre une lordoselombaire prononcée et la lom-balgie. La Lordose Lombaire LL estcalculée en fonction de l’angled’Incidence Pelvienne PI et dunombre de vertèbres inclusesdans la lordose lombaire. Ce nombre peut varier de 4 à 6suivant le morphotype vertébraldu sujet. Une incidence de 85 degrés avec6 vertèbres dans la lordose quiest de 90 degrés pourrait êtreconsidérée comme une hyperlor-dose mais n’est en rien patholo-gique. Il faut donc considérer commedans des limites normales toutelordose dont l’angle est de 5 à15degrés supérieur à l’angle d’inci-dence.La douleur est souvent une lom-balgie dont l’étiologie n’est pasévidente et que l’on rattache àune hyperlordose quand celle-ciexiste. Toutefois les hyperlordoses dou-loureuses sont le plus souventrencontrées dans des tableauxd’étiologies bien définies.

L’ hyperlordose congénitale

Etiologie extrêmement rare quipeut se rencontrer chez despatients affectés d’autres anoma-lies ou malformations congéni-tales. Le traitement chirurgical décritcomme une soustraction pédicu-laire inversée par GregoryGraziano et Robert Hiesingerfrom Ann Harbor Mi.L’hyperlordose due a des défor-mations rachidiennes d’étiolo-gies neurogeniques qu’il estpossible de corriger pour obtenirune meilleure position assise ouune meilleure possibilité d’am-bulation chez les patient diplé-giques.

L‘hyperlordose constitution-nelle

Le meilleur exemple est le spon-dylolisthésis qui est associé oucausé par l’hyperlordose dont la

physiopathologie peut êtredécrite comme effet casse-noi-sette ou effet glissement. Ce chapitre est adressé très com-plètement dans une autre pré-sentation.

L’Hyperlordose iatrogénique

Complications d’hyper cyphosesthoraciques. Patients qui après une arthrodèsethoracique ont développé unecyphose iatrogénique qui pour secompenser a fait appel à l’actiondes muscles extenseurs de lacolonne lombaire et entraîné unehyperlordose de compensation. La douleur associée est ici expli-cable par le mauvais alignementsagittal qui ne peut plus seréduire par une accomodation dela colonne vertébrale.

Complications de longues arthro-dèses.Quelquefois rencontrées à lasuite de chirurgies correctivesd’un mal alignement sagittal quiont entrainé une hyperlordose. Il est a noter que dans les cas delongues arthrodèses le rachis n’aplus de possibilités d’accommo-dation et il s’ensuit des consé-quences douloureuses, avecdifficultés à marcher, se tenirdebout, s’asseoir et même avalerdes liquides. Ces malades vont réclamer untraitement qui peut être envisagéau moyen d’ostéotomies com-plexes, d’exécution difficile avecdes risques importants tant neu-rologiques que dus à la fré-quence des pseudarthroses. Ces arthrodèses quand elles sontindispensables doivent tenircompte de la présence postérieurede fusion et de hardware, du dan-ger d’instabilité entre les tempsopératoires postérieurs et anté-rieur et de la stabilisation finaleavec greffons postérieurs pourassurer une arthrodèse solide. Les cas qui ont été traités ont euun résultat satisfaisant complica-tions neurologiques mais avecdes reprises pour pseudarthrosesou réalignement.

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DEGENERATIVE SPONDYLOLISTHESIS.PHYSIOPATHOLOGY

J-P Steib, Strasbourg

Lumbosacral junction is the keyof the spine balance. 2/3 of thelordosis stays in L4-S1 : L5-S1is static as the basis of the spine;L4-L5 is mobile ready to adaptthe balance. Degenerative spondylolisthesis(SPL) is a disease of the sagittalplane depending of the orthosta-tism and of the lumbar lordosis. The clinical consequences ofSPL are local with back pain andregional with leg pain. The SPL has an influence in eve-ryday life and ageing speeds up.There are two types of SPL withanatomic differences (L5-L4,L5-S1), different origin (dys-plastic, degenerative) and theslippage forward is not the same. In L5-S1 the SPL is dysplasticand L5 is falling down, stum-bling on S1: the consequence is akyphosis with the possibility ofptosis. In L4-L5 the SPL is degenera-tive and L4 is falling backward,slipping on L5 like on wet floor:the consequence is a lordosis. To understand the physiopatho-logy of the degenerative SPL, wehave to come back to the sagittalbalance. We know that we need a lumbarlordosis to stand up and a goodbalance to stay standing. The conditions for this balanceare: a global lordosis equal toIncidence (I), a pelvic tilt (PT)less than 20° and a sagittalVertebral Axis (SAV) inferior to50mm. We can add an SVA inthe corridor between the poste-rior part of S1 and the femoralheads.There is an evolution with thetime (ageing spine). First we develop, almost all, anL5-S1 discopathy with loss oflordosis and a hip flexum. When we stand up with thesetwo particularities, we need tobalance our spine by increasingthe lordosis just above in L4-L5. With the time and the age every-body is holding weight movingthe gravity line to the front; it ismandatory to increase the lordo-sis for balancing the spine again. And, finally, we know that dege-nerative SPL is a populationwith a great I: great I needs greatlordosis.

All these reasons put L4-L5, themore flexible part of the spine,in hyperlordosis. Another manner to rebalance thespine is to increase the PT, tur-ning the pelvis to replace thehead under the femoral heads. Generally the both mechanismsare used if there is no hip arthri-tis. The hyperlordosis developed inL4-L5 leads to hyper entreaty ofthe facets with a wear of these. The facets don’t play anymoretheir role of stop to the forwardway of L4 and the vertebra isslowly sliding to the front. This action needs enough forcesin the spinal muscles. If the muscles are too muchweak, there is a bankruptcy ofthe spinal balance with develop-ment of a kyphosis and imba-lance. But generally the muscles aregood enough and they turn thespine in a good way: the spine ismoving forward at the bottomand is moving backward at thetop balancing perfectly the body. The spine can use the combina-tion of retroversion (increasingPT) and local lordosis and slip-ping to obtain the good balance.The C7-L4 line is oblique poste-rior in the cases balanced andoblique anterior in the casesimbalanced. L4-L5 degenerative SPL is anatural history of the spine torebalance it when the age iscoming.This understanding is importantfor the treatment, especially sur-gical. Decompression alone canincrease the slippage. Fixation isa good option only if done in agood position. Every fixation without lordosiswill create imbalance of thespine. Every reduction using transla-tion and not lordosis will goagainst the natural balancing ofthe spine through the SPL. The conditions for an AdjacentLevel Disease (ALD) are createdby this surgery and we canunderstand the failures of somesurgeries “well done”. Every imbalance in L4-L5 willbe followed by a hyperlordosisabove and a new wear of thefacets and back pain and rootpain again.Degenerative SPL is an answerto imbalance and is a normalevolution with the age. The lum-bar lordosis has to be respectedor restored when the surgeon isworking. Degenerative SPL is moving thespine forward for better movingbackward and the surgeon hasnot to move the spine backwardto better moving forward theentire spine and imbalance thespine.

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DÉCOMPRESSION EN CAS D'HYPERLORDOSE

I. HovorkaChirurgien exclusif de la colonne vertébraleNice, France, Monaco

L'hyperlordose modifie lescontraintes subies par la colonnevertébrale en ramenant les forcesde compressions axiales enarrière au niveau du rachis lom-baire. Dans la mesure où les vertèbressont soumises à une pressiondéséquilibrée, la dégradationdégénérative va démarrer plusvite et sera concentrée aux arti-culaires qui subissent seules lapression. Les disques peuvent être long-temps épargnés ou peuvent pré-senter des débuts de lésionsdégénératives seulement à leurpartie postérieure. Cette situation favorise le déve-loppement des lésions sténosanteset une décision chirurgicale peutêtre sollicitée.

Cinq caractéristiques de cettesituation compliquent les tech-niques de décompression deslésions sténosantes:

1 : Il existe des contraintesimportantes qui agissent sur leséléments postérieurs de lacolonne vertébrale. Ceci provoque une souffrancedes articulaires qui seront encoreplus affaiblies par la décompres-sion. Ceci peut provoquer une lombal-gie postopératoire qui peut minerle résultat clinique ressenti par lepatient.

2 : L'hyperlordose éloigne lacolonne vertébrale de la peau, lechamps opératoire est profond etétroit, même si la position genu-pectorale peut partiellementaméliorer la situation. La décompression est réalisée detelle manière que l'angulationdes instruments est plus limitéequ’habituellement. Il est difficile de réaliser unedécompression complète ens'étendant suffisamment en hautet en bas et surtout sur les zonesforaminales. En insistant à étendre la décom-pression en latérale, on fragiliseles articulaires et les isthmes cequi augmente le risque de frac-ture articulaire ou isthmique

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dans la période postopératoire. L'utilisation des rongeurs courbespermet de limiter les risques.

3 : En ramenant les contraintessur les structures postérieures,l'hyperlordose favorise la sté-nose des zones foraminales etextra-foraminales. Un tel rétrécissement peut surve-nir même en l’absence de sté-nose centrale. Dans un tel cas, il peut être plusintéressant de réaliser une dou-ble voie extra-foraminale quipeut assurer une décompressionde ces zones en fragilisant moinsles structures osseuses. Néanmoins, il n'est pas facile deréaliser de tels gestes, surtout sion veut les faire en mini invasif;le champs opératoire est profondet étroit pour des raisons citéesplus haut.

4 : Il reste aussi le problème del'évolutivité. La pathologie de la déformationn'est pas résolue avec la décom-pression, elle est même aggravéeavec affaiblissement des struc-tures osseuses. Dans la mesure où la déformationd'hyperlordose peut s'accentuer

progressivement du fait des lésionsdégénératives, une décompressionnotamment foraminale qui appa-raissait suffisante dans l'immédiat,peut être décompensée progressi-vement.

5 : En cas d'échec soit à cause delombalgie excessive, de rupturearticulaire, ou isthmique, ou àcause de décompensation pro-gressive, une arthrodèse devraitêtre envisagée. Les conditions de cette chirurgiede reprise peuvent être difficilesavec souvent la nécessité de réa-liser des montages plus ou moinsétendus avec des risques dedécompensation ultérieure auxextrémités.

Réaliser une décompression chi-rurgicale en cas d'hyperlordoseest un geste délicat, nécessitantune analyse précise de la situa-tion. Le patient doit être informé desrisques, notamment de lombal-gie et de l'évolution défavorable. Il s'agit d'une chirurgie de com-promis dans lequel il faut tou-jours rechercher la préservationdes structures osseuses autantque possible.

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18th International

ArgoSpineSymposium

January 30-31st, 2014

The intervertebral space:challenges (diagnostic,

treatment, access, evaluation)

Plenary sessions, workshops,posters and oral presentations,interactive voting, networking

CHRISTIAN MAZEL (PARIS, FRANCE)

CARLOS SOLA (BUENOS AIRES,ARGENTINA)

Abstractsubmission

deadlineOct. 2013

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CONGRÈS - COURS



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