LE MELANOME MALINLE MELANOME MALIN

Dr LE CLEC’HDr LE CLEC’H

COMMENT COMMENT RECONNAÎTRE UN RECONNAÎTRE UN

MELANOMEMELANOME

Tumeur fréquente , en augmentation: Tumeur fréquente , en augmentation: environ 8000 cas en 2006 environ 8000 cas en 2006

incidence x3 depuis 20 ansincidence x3 depuis 20 ans

Touche tous les âges (à partir de la Touche tous les âges (à partir de la puberté) puberté)

âge médian : 57 ansâge médian : 57 ans

parmi les cancers les plus fréquents parmi les cancers les plus fréquents de l’adulte jeunede l’adulte jeune

L’Ouest est l’une des régions de L’Ouest est l’une des régions de France les plus touchées (gradients France les plus touchées (gradients sud-nord et est-ouest) sud-nord et est-ouest) (les celtes)(les celtes)

Environ 1500 morts par an (10 à 20% des Environ 1500 morts par an (10 à 20% des patients)patients)

Taux global de survie à 5 ans de 77%Taux global de survie à 5 ans de 77%

Grande malignité, peu accessible au Grande malignité, peu accessible au traitement dans les formes métastatiques : traitement dans les formes métastatiques : Pas d’effet des traitements sur la mortalité Pas d’effet des traitements sur la mortalité (jusqu’à hier…)(jusqu’à hier…)

Facteur pronostique principal (en l’absence Facteur pronostique principal (en l’absence de métastase)de métastase)

==indice de Breslowindice de Breslow (mesuré sur la pièce (mesuré sur la pièce fixée)fixée)

Taux de survie à 5 ans :Taux de survie à 5 ans :

95% pour une indice <1mm95% pour une indice <1mm

63-79 % entre 2 et 4mm63-79 % entre 2 et 4mm

45% pour un indice >4mm.45% pour un indice >4mm.

Dépend de la Dépend de la vitesse de croissancevitesse de croissance de la de la tumeurtumeur et du et du délaidélai pour établir le pour établir le diagnosticdiagnostic

Sur 590 patients/418 découvrent eux Sur 590 patients/418 découvrent eux mêmes (ou leur entourage) leur lésion /172 mêmes (ou leur entourage) leur lésion /172 sont diagnostiqués par le médecin sont diagnostiqués par le médecin (et ça ne (et ça ne suffit pas toujours, cas 1)suffit pas toujours, cas 1)

La précocité du diagnostic dépendLa précocité du diagnostic dépend

Des Des patientspatients : : vigilance, inquiétudes, croyancesvigilance, inquiétudes, croyances

Des Des médecinsmédecins : : sensibilisation et formationsensibilisation et formation

Des autorités de santé:campagnes d’information Des autorités de santé:campagnes d’information ((préventionprévention et le et le dépistage)dépistage)

Qui sont les patients qui meurent ?Qui sont les patients qui meurent ?

Tout ne dépend pas de vous Tout ne dépend pas de vous

Qui est menacé ?Qui est menacé ?

Pas les enfants (sauf exception naevus Pas les enfants (sauf exception naevus congénitaux géants –à Angers 1 cas en plus de congénitaux géants –à Angers 1 cas en plus de 20 ans)20 ans)

Adulte :essentiellement Adulte :essentiellement sujets caucasoïdessujets caucasoïdes (sauf certaines localisations(sauf certaines localisations

Groupe à risqueGroupe à risque

Sujets à risque (Sujets à risque (RR ≥ 2RR ≥ 2))• Peau clairePeau claire• Cheveux blonds ou rouxCheveux blonds ou roux• Naevus nombreux (>40)Naevus nombreux (>40)• Antécédents de coup de soleilAntécédents de coup de soleil• Antécédents de mélanome personnel ou familial Antécédents de mélanome personnel ou familial

Comportement :expositions solaires intensesComportement :expositions solaires intenses

(il ne s’agit que de statistiques)(il ne s’agit que de statistiques)

CARACTERISTIQUES CARACTERISTIQUES CLINIQUESCLINIQUES

Dans :Dans :80% des cas 80% des cas survenue de novo survenue de novo (en peau (en peau saine)saine)20% des cas complication d’un grain de beauté20% des cas complication d’un grain de beauté

Toutes localisations ( mêmes muqueuses et Toutes localisations ( mêmes muqueuses et extra-cutanées) mais:extra-cutanées) mais:

• Plutôt Plutôt les membres inférieursles membres inférieurs chez les chez les femmesfemmes

• Plutôt Plutôt le troncle tronc chez les chez les hommes hommes (=> pas le (=> pas le soutien gorge)soutien gorge)

Le diagnostic de mélanome est le plus souvent Le diagnostic de mélanome est le plus souvent facile ... mais il existe des présentations facile ... mais il existe des présentations inhabituelles ou atypiques.inhabituelles ou atypiques.

Le diagnostic sera d’autant plus difficile que le Le diagnostic sera d’autant plus difficile que le lésion est débutante (groupe à risque).lésion est débutante (groupe à risque).

Diagnostic clinique dans 70 à 80% des cas.Diagnostic clinique dans 70 à 80% des cas.

(techniques d’aide(?) :dermatoscopie, analyse (techniques d’aide(?) :dermatoscopie, analyse d’image… mais aussi croire en soi puis douter d’image… mais aussi croire en soi puis douter puis faire le bon choix)puis faire le bon choix)

4 formes anatomo-4 formes anatomo-cliniquescliniques

Mélanome à extension Mélanome à extension superficielle(SSM)superficielle(SSM)• 60 à 70%60 à 70%• Phase de croissance Phase de croissance

horizontale intra horizontale intra épidermique = tache épidermique = tache noire à contours noire à contours polycycliques de polycycliques de couleur inhomogènecouleur inhomogène

• puis phase de puis phase de croissance croissance verticale(invasion du verticale(invasion du derme puis de derme puis de l’hypoderme)=> lésion l’hypoderme)=> lésion palpablepalpable

• Peut comporter un Peut comporter un nodulenodule

• Peut comporter des Peut comporter des squames ou une squames ou une zone kératosique zone kératosique (migration des (migration des cellules malignes cellules malignes dans la couche dans la couche cornée)cornée)

(Le patient peut (Le patient peut encore avoir une encore avoir une lésion peu épaisse)lésion peu épaisse)

Mélanome nodulaireMélanome nodulaire• 15% des mélanomes15% des mélanomes• Absence de Absence de

composante latérale composante latérale intra épidermique (ou – intra épidermique (ou – de 3 crêtes)de 3 crêtes)

• Nodule noir ou Nodule noir ou partiellement pigmenté partiellement pigmenté parfois achromique parfois achromique ferme arrondi pouvant ferme arrondi pouvant s’ulcérer, saigner s’ulcérer, saigner

• Croissance rapide => Croissance rapide => indice de Breslow élevé indice de Breslow élevé => mauvais pronostic=> mauvais pronostic

Mélanom(s)e de Mélanom(s)e de Dubreuilh (LM)Dubreuilh (LM)• VisageVisage• Sujet >50ansSujet >50ans• Croissance horizontale Croissance horizontale

lentigineuse lente (cellules lentigineuse lente (cellules M. isolée les unes des M. isolée les unes des autres au niveau de la autres au niveau de la basale) basale)

• Puis invasive tardivePuis invasive tardive• Lésion sans relief ,nuances Lésion sans relief ,nuances

de noir de noir • Diagnostic histologique Diagnostic histologique

délicat au début délicat au début (critères (critères cytologiques)cytologiques)

questions : où biopsier? le questions : où biopsier? le trt est-il urgent?trt est-il urgent?

Mélanome lentigineux Mélanome lentigineux acral (ALM)acral (ALM)• Lésions des extrémitésLésions des extrémités• « équivalent » du « équivalent » du

DubreuilhDubreuilh• phase horizontale puis phase horizontale puis

verticale verticale • Diagnostic Diagnostic

histologique difficilehistologique difficile• Pronostic souvent Pronostic souvent

mauvais car diagnostic mauvais car diagnostic tardiftardif

La clinique prévautLa clinique prévaut

Il existe aussi:Il existe aussi:

• Des mélanomes des muqueuses Des mélanomes des muqueuses

• Des mélanomes régressifs mais … qui peuvent Des mélanomes régressifs mais … qui peuvent métastaser métastaser

• Des mélanomes primitifs extra cutanésDes mélanomes primitifs extra cutanés

Critères diagnostiques cliniquesCritères diagnostiques cliniques Règle ABCDERègle ABCDE 4signes d’examen et 1 4signes d’examen et 1

signe d’interrogatoiresigne d’interrogatoire

• AsymétrieAsymétrie• Bords encochésBords encochés• Couleur Couleur

inhomogène inhomogène • Diamètre > 6mmDiamètre > 6mm

• Extension xtension (interrogatoire)(interrogatoire)

limiteslimites

• s’applique difficilement aux lésions de s’applique difficilement aux lésions de petite taillepetite taille

• ne s’applique pas aux mélanomes ne s’applique pas aux mélanomes nodulairesnodulaires

(Il ne s’agit que d’une aide)(Il ne s’agit que d’une aide)

Règle du « vilain Règle du « vilain petit canard »petit canard » • Méthode Méthode

cognitive visuelle cognitive visuelle de de reconnaissance reconnaissance globaleglobale

• Lésion suspecte si Lésion suspecte si perçue différente perçue différente des autres des autres naevusnaevus

• Intérêt chez le Intérêt chez le sujet qui a de sujet qui a de nombreux naevusnombreux naevus

« Lésions évidentes »« Lésions évidentes »

y pensery penser

Plus difficile encorePlus difficile encore

Y penser ???Y penser ???

Bénin ou malin ?Bénin ou malin ?

Pas très différent de ceci: Pas très différent de ceci:

La règle La règle (la mienne en tout cas)(la mienne en tout cas)

lésion suspecte = exérèse lésion suspecte = exérèse

Pas de Pas de

SurveillanceSurveillance

(Ne pas trop biopsier par excès et (Ne pas trop biopsier par excès et ne pas laisser passer de ne pas laisser passer de

mélanomemélanome))

En pratique quoi faire ?En pratique quoi faire ?

2 situations2 situations

Lésion suspecte:Lésion suspecte:

Lésion atypique ou Lésion atypique ou modification d’un modification d’un grain de beauté grain de beauté préexistant:préexistant:

Mélanome nodulaire ou à Mélanome nodulaire ou à extension superficielleextension superficielle

=> biopsie excisionnelle => biopsie excisionnelle à minima (en totalité) à à minima (en totalité) à visée diagnostiquevisée diagnostique

Si lésion de grande Si lésion de grande taille:taille:

mélanome de mélanome de Dubreuilh ou Dubreuilh ou mélanome acral voire mélanome acral voire ssm de grande taille ssm de grande taille

Biopsie incisionnelle Biopsie incisionnelle

(partielle) possible (partielle) possible

Grandes réserves pour Grandes réserves pour les lésions distales: La les lésions distales: La cliniqueclinique

TRAITEMENTTRAITEMENT

Vérifier l’absence :Vérifier l’absence :

• D’autre lésion suspecte D’autre lésion suspecte • De métastase (clinique+/- imagerie: De métastase (clinique+/- imagerie:

echographie aire gangl., scan , PET scan)echographie aire gangl., scan , PET scan)

PUIS REPRISE CHIRURGICALEPUIS REPRISE CHIRURGICALE

MargesMarges

Breslow < 1mm => 1 cmBreslow < 1mm => 1 cm Breslow de 1 à 2mm => 1 à 2 cmBreslow de 1 à 2mm => 1 à 2 cm Breslow de 2 à 4mm => 2 cmBreslow de 2 à 4mm => 2 cm Breslow > 4mm => 2 à 3 cmBreslow > 4mm => 2 à 3 cm

Mélanome in situ => 0,5 cmMélanome in situ => 0,5 cm Lentigo malin(Dubreuilh)=> 1 cm (si possible)Lentigo malin(Dubreuilh)=> 1 cm (si possible)

En plusEn plus

Classifications Classifications

Traitement complémentaire IFN 2A (mélanome Traitement complémentaire IFN 2A (mélanome épais, intérêt modeste), autre protocole à venirépais, intérêt modeste), autre protocole à venir

Ganglion sentinelle (protocoles)Ganglion sentinelle (protocoles)

SUIVI et SURVEILLANCE (risque de second SUIVI et SURVEILLANCE (risque de second mélanome)mélanome)

ChirurgieChirurgie Radiochirurgie des métastases Radiochirurgie des métastases

cérébrales (gamma knife)cérébrales (gamma knife) Chimiothérapies:Chimiothérapies:

• Déticène (trt de référence) effet Déticène (trt de référence) effet modestemodeste

• Muphoran (méta cérébrales)Muphoran (méta cérébrales)• Autres : témodal, cis platine , Autres : témodal, cis platine ,

polychimiothérapiepolychimiothérapie

suitesuite

Formes métastatiquesFormes métastatiques

(2)(2) Nouveautés Nouveautés : Biothérapies: Biothérapies

• Inhibiteur C kitInhibiteur C kit• Anti protéine kinase B RAFAnti protéine kinase B RAF

mutée dans 80% des mélanomesmutée dans 80% des mélanomes Per os toxicité limitéePer os toxicité limitée Non disponible (plexxikon Roche)Non disponible (plexxikon Roche)

• IpilimumabIpilimumab (en ATU depuis sept) (en ATU depuis sept) Améliore la survieAméliore la survie Promoteur de l’immunité anti-tumorale (anti Promoteur de l’immunité anti-tumorale (anti

Ag4 lymphocytes T cytotoxiqes)Ag4 lymphocytes T cytotoxiqes) Pas d’effet démontré sur lésions cérébralesPas d’effet démontré sur lésions cérébrales Toxicité digestive et hépatiqueToxicité digestive et hépatique

CONCLUSIONCONCLUSION

Le diagnostic est le plus souvent:Le diagnostic est le plus souvent:• simplesimple• possible à un stade où la lésion est peu épaissepossible à un stade où la lésion est peu épaisse

Chez un adulte la modification ou l’apparition d’une Chez un adulte la modification ou l’apparition d’une lésion pigmentée non étiquetée doit conduire à un lésion pigmentée non étiquetée doit conduire à un avisavis

Les patients « à risque » doivent être informés et Les patients « à risque » doivent être informés et surveilléssurveillés

Délivrer des messages simples à vos patients Délivrer des messages simples à vos patients et diagnostiquer plus tôt le premier mélanome et diagnostiquer plus tôt le premier mélanome (celui qui risque de tuer votre patient)(celui qui risque de tuer votre patient)

Surveillance dermatologique 1fois/an (+/- selon Surveillance dermatologique 1fois/an (+/- selon état cutané, nombre de lésions pigmentées)état cutané, nombre de lésions pigmentées)

plusplus• Auto-surveillance (tous les 3 mois)Auto-surveillance (tous les 3 mois)• Informations sur les risques solairesInformations sur les risques solaires

www.sfdermato.orgwww.sfdermato.org recommandations, liensrecommandations, liens

www.dermnet.com www.dermnet.com photosphotos

www.has-sante.frwww.has-sante.fr stratégie de diagnostic précoce du

mélanome (10/2006)

Encore…Encore…

Patients qui meurent : surtout hommes Patients qui meurent : surtout hommes jeunes peu sensibilisés aux pbs de santé jeunes peu sensibilisés aux pbs de santé (exemple 1)(exemple 1)

Mélanomes multiples (exemples 2 et 3)Mélanomes multiples (exemples 2 et 3) Mélanomes régressifs (exemples 4 et 5)Mélanomes régressifs (exemples 4 et 5) Mélanomes lentigineux : se méfier d’une Mélanomes lentigineux : se méfier d’une

histologie rassurantehistologie rassurante

Consulte son médecin pour un certificat médical Consulte son médecin pour un certificat médical (x2) (foot) mais n’ira voir le dermato qu’ 1an et (x2) (foot) mais n’ira voir le dermato qu’ 1an et

demi plus tard…décès un an plus tard demi plus tard…décès un an plus tard

mélanomes multiplesmélanomes multiplescas1 : importance du suivi et de l’éducation des cas1 : importance du suivi et de l’éducation des

patientspatients

Cas 2Cas 2

Mélanomes régressifs: pas nécessairement de Mélanomes régressifs: pas nécessairement de meilleur pronostic ! (cas 4 et 5)meilleur pronostic ! (cas 4 et 5)

Mélanome lentigineux acralMélanome lentigineux acral

Se méfier de Se méfier de l’histologie : la l’histologie : la prolifération prolifération mélanocytaire est mélanocytaire est lentigineuse et la lentigineuse et la malignité peut être malignité peut être difficile à percevoir difficile à percevoir pour l’anapath.(la pour l’anapath.(la clinique peut clinique peut prévaloir!)prévaloir!)

Idem pour les M. Idem pour les M. de dubreuilhde dubreuilh

Fin.Fin.