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Une loi de santé délétère+

une convention dogmatique

=deux grands perdants :

la santé des Françaiset la médecine libérale.

RencontreJean-Paul Ortiz,président de la CSMFpage 6

PortraitBruno Devaux,anesthésiste-réanimateurpage 14

Le journal de la 9 septembre 2016 • n°1270

ISSN : 0399-385X

Le Médecin de France • Bimensuel79, rue de Tocqueville 75017 Paris Tél. 01 43 18 88 33 • Fax : 01 43 18 88 34E-mail : [email protected] • Site : www.csmf.orgLes articles originaux du Médecin de France peuvent être reproduits par tout organisme affilié à la CSMF sans autorisation spéciale,à condition de faire figurer les mentions habituelles. Édité par la SEPMF, SARL au capital de 32 000 € • Durée : 50 ansà partir du 1er juin 1978 • Associés : CSMF et ACFM.Gérant : Jean-Paul Ortiz • Directeur de la publication :Jean-Paul Ortiz • Rédacteur en chef : Laurent VerzauxCrédits photos : P. Chagnon - Cocktail Santé • dolgachov - thinkstock.frRéalisation : Aliénor Consultants - Tél. 05 49 62 69 00Impression : Megatop • Distribution : Info RoutageAbonnement : 40,00 € par an. Prix du numéro : 2 € Commission paritaire : 0916 G 82702.

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Le Médecin de France n°1270 • 9 septembre 20163

sommaire

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Une loi de santé délétère,une convention dogmatique :la CSMF refuse de signer la convention

Le jeudi 25 août, les élus de la CSMF ont voté contre la signature de la convention médicale à 62,9 % car le New Deal de la CSMF, projet novateur en 10 points pour sauver la médecine libérale, n’était peu ou pas pris en compte (comme par exemple, la

consultation à 4 niveaux pour tous les médecins, idée novatrice pour valoriser l’expertise médicale, mais dénaturée dans le texte conventionnel).

Cette convention était aussi trop politique et donc dogmatique (car issue de la loi de santé de Marisol Touraine) pour obtenir une majorité au sein de notre confédération. Sa volonté de diviser les médecins entre eux, quels qu’ils soient, ne pouvait être acceptée au sein de notre maison polycatégorielle. Nous ne pouvions tomber dans ce piège, on ne construit pas l’avenir en divisant.

La CSMF, premier syndicat de médecins libéraux, n’a pas signé la convention. Par conséquent, le problème de la médecine libérale n’est pas réglé et nous allons nous battre dès aujourd’hui pour obtenir une loi de santé corrective !

Pour la CSMF, premier syndicat de médecins libéraux de France, le combat continue !

Dr Jean-Paul Ortiz,Président de la CSMF

4. Verbatim

5. L'événement ANI : la voie royale pour les surcomplémentaires

6. Rencontre Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF

8. Dossier Convention, pourquoi la CSMF dit non

12. Actu en bref L'actualité de la médecine

13. Produits de santé Actualité de produits de santé

14. Portrait Bruno Devaux : un spécialiste libéral, un syndicaliste convaincu

16. À la loupe Certificats médicaux : quoi de neuf docteur ?

18. 22e Université d'été Le programme

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verbatim

« On peut évaluer à 20 milliards d’euros en 2012 le coût des dépenses sociales liées à l’obésité, soit 1 % du PIB, un montant comparable à celui de l’alcool et du tabac. »La Direction du Trésor, dans une étude rapportée par Le Figaro.

« Cela fait des années que des incitations financières sont mises en place par l’assurance maladie,

les collectivités territoriales ou les gouvernements. Cela ne marche pas. Ce sont des emplâtres

sur une jambe de bois. »Philippe Vigier, député d’Eure-et-Loire, dans un entretien à La Croix.

Il veut obliger les jeunes médecins à exercer trois ans en zone désertifiée.

« La place de la médecine dans nos vies croissant proportionnellement à ses progrès, on finit par lui demander des choses qui ne sont pas de son

ressort, comme le bonheur par exemple. »André Comte-Sponville, philosophe, dans un entretien avec Le Parisien.

« La France est le seul pays d'Europe à ne pas avoir affiché de croissance de son chiffre d'affaires, confirmant une tendance qui dure depuis quatre ans, alors que la croissance se poursuit en Allemagne (+ 6 %), en Espagne (16 %), en Italie (13 %) et au Royaume-Uni (10 %). »Le LEEM, dans son bilan économique de l’année 2016.



l'événement

Une enquête du Figaro affirme que le reste à charge des patients sont en forte augmentation, en raison de la limitation des remboursements de complémentaires santé liée aux nouveaux contrats responsables.

La polémique pendait au nez du gouvernement depuis l’entrée en vigueur de l’Accord National In-

terprofessionnel. Elle a surgi au cœur de l’été, à la faveur d’un article du Figaro. Le quotidien a en effet publié le 16 août un dossier intitulé « Actes médicaux : la facture s’alourdit pour les patients ». Il s’appuyait sur une étude d’un courtier en assurances, le GE-REP, qui a analysé l’impact du pla-fonnement des contrats responsables sur le reste à charge des patients. Rappelons en effet qu’avec l’ANI, le gouvernement impose depuis avril 2015 pour les contrats individuels (et le 1er avril 2016 pour les contrats col-lectifs), une limite de remboursement à une fois le tarif opposable de l’as-surance maladie. But affiché : obliger les médecins de secteur 2 à diminuer le niveau de dépassement pour évi-ter l’inflation du reste à charge. Un

calcul un peu court, qui oublie que la plupart des dépassements, de niveau modéré, ne représentent pas un effet d’aubaine sur le dos des complémen-taires, mais le seul moyen pour la plu-part des praticiens de maintenir leurs revenus et faire face à leurs charges.

Résultat, selon Le Figaro, les plate-formes téléphoniques des assureurs complémentaires crouleraient sous les appels des assurés furieux de constater une forte augmentation du reste à charge. Les assureurs sont en effet tenus de respecter les plafonds de remboursement s’ils veulent conserver les bénéfices (allègements fiscaux) des contrats responsables. Ces contrats représentent près de 95 % du marché. Répondant au Fi-garo, le ministère de la Santé a fait une mise au point mêlant vérités et contrevérités. Indiquant que le taux moyen de remboursement avait pro-gressé en cinq ans. Une réalité ma-thématique, certes, mais qui ne doit rien à la « générosité » de Marisol Touraine : c’est uniquement la crois-sance mécanique de la part des pa-tients en ALD qui explique la hausse des remboursements du régime de base.

Des dépassements en baisseDeuxième affirmation, celle-là exacte : en trois ans, la part des dépassements a diminué, passant de 56 à 53 %. La baisse est continue et est notamment due au Contrat d’Accès aux Soins. Malgré les critiques qu’on peut ob-jecter à ce dispositif, son effet « modé-rateur » sur le montant des dépasse-ments ne peut être contesté. Il illustre le fait que les médecins à honoraires libres n’augmentent pas leurs tarifs pour s’enrichir, mais pour maintenir leurs revenus, améliorer leurs inves-tissements et ainsi contribuer au pro-grès médical.

Une Sécu bisQuelles leçons tirer de cette polé-mique ? « Elle montre que la probléma-tique de couverture des assurés et de réduc-tion du reste à charge n’est pas réglée par cette réforme, estime Jean-Paul Ortiz. En limitant les remboursements, le gouver-nement positionne les complémentaires comme une Sécurité sociale bis obligatoire. Surtout, il prépare la voie à l’essor des surcomplémentaires, que seuls les plus ai-sés auront les moyens d’acquérir. » Autant dire que le sujet restera d’actualité à l’occasion du prochain quinquennat.

ANI : la voie royalepour les surcomplémentaires


« La convention ne prépare pas l'avenir de la médecine de ville. »Ses trois idées fortes• « Cette convention oppose les médecins entre eux, cherchant à les diviser pour les affaiblir. Elle est le reflet de la loi Touraine que nous combattons depuis deux ans. » Pour lui, le choix de la CSMF s’explique notamment par le refus d’offrir des perspectives d’avenir à l’ensemble des médecins libéraux.

• « Elle passe à côté des enjeux réels du système de santé. » Ce texte va à l’encontre de l’affichage du gouvernement sur le virage ambulatoire.

• « Plus que jamais, la CSMF va travailler avec l’ensemble des spécialités pour proposer une alternative, dans l’optique de la prochaine campagne présidentielle. » L'Université d'été de Giens, centrée sur le thème de la valorisation de l’expertise médicale, donnera le coup d’envoi de la mobilisation.

Jean-Paul Ortiz,président de la CSMF

R


La CSMF a décidé de dire non à la convention médicale. Pour quelles raisons ?Le texte proposé par l’assurance maladie contient certes des avancées, avec la hausse de la consultation, l’ébauche timide de la hiérarchisation des actes et la sauvegarde de la protection sociale des praticiens libéraux. Mais, malgré ces rares bonnes nouvelles, le compte n’y est pas. Si la situation des généralistes va légèrement s’améliorer, une fois de plus, les spécialistes sont oubliés. Très peu de mesures s’adressent aux spécialités cliniques, dont le rôle est pourtant essentiel dans le suivi des patients, notamment chroniques, l’accès aux soins de proximité et l’efficience des coûts de prise en charge. Quant aux spécialités médico-techniques, elles sont elles aussi oubliées par les mesures conventionnelles. À la CSMF, syndicat leader et seule organisation à représenter et défendre la médecine libérale dans toutes ses composantes, nous considérons que la convention est « clivante ». Elle vise à opposer les médecins entre eux, alors que l’urgence est à la cohésion et à la coordination, dans le cadre de parcours de soins efficaces. L’absence de valorisation de la coordination entre le médecin traitant et les médecins spécialistes correspondants va à l’encontre de l’objectif affiché par la ministre de la santé : cette convention ne permettra pas d’engager le virage ambulatoire.

Pourtant, cette convention reprend certaines attentes de la CSMF, comme la CCAM clinique ?En effet, c’est la CSMF qui a porté, durant la négociation, des revendications fortes, comme la revalorisation du C immédiatement à 25 euros et la création de niveaux de consultations selon la nature de l’acte. Mais ne nous y trompons pas : derrière l’affichage, les résultats sont très éloignés des attentes légitimes des médecins libéraux. La consultation de base à 25 euros n’est qu’une mesure de réajustement, après le blocage inique de la valeur de l’acte depuis six ans. Quant à la hiérarchisation des consultations, qui devait être la grande réforme structurelle de ce texte, elle est totalement dénaturée. Elle ne s’appliquera que dans quelques

rares situations, et tous les médecins quelle que soit leur spécialité n’y auront pas accès. Le fait de ne pas reconnaître les consultations complexes, c’est nier la valeur de l’expertise médicale, qu’elle soit portée par les généralistes ou par les spécialistes. Or, c’est bien là que réside le principal enjeu pour l’avenir du système de santé : tant que les pouvoirs publics n’accepteront pas de rémunérer à sa juste valeur l’excellence de la médecine libérale, il ne sera pas question pour nous d’entrer dans la logique de la délégation d’activité.

Elle ne répond donc pas aux grands défis du système de santé ?Clairement non, même si nous avons pu penser, en début de discussion conventionnelle, que certains diagnostics étaient partagés avec l’assurance maladie. Les transformations en cours dans le système de santé, poussées à la fois par l’accélération du progrès médical et par l’irruption des technologies numériques, sont profondes. Et la convention devrait être l’occasion d’accompagner ces mutations, de redéfinir les contours de l’acte médical, d’organiser la coopération interdisciplinaire puis interprofessionnelle, de structurer les parcours de soins et de faciliter l’intégration des nouveaux outils numériques dans la consultation. En lieu et place, la convention, rédigée par l’assurance maladie mais téléguidée par la ministre de la santé, est le reflet des insuffisances et des incohérences de la loi que Marisol Touraine a fait voter. C’est aussi pour cette raison que la CSMF refuse d’apposer sa signature sur un texte qui n’offre aucune perspective nouvelle pour le développement de la médecine ambulatoire, les alternatives au « tout-hôpital » et le maintien d’un accès aux soins universel pour l’ensemble de la population.

La CSMF est de culture conventionniste. N’est-ce pas difficile d’entrer dans l’opposition, alors que la convention est censée s’appliquer durant cinq ans ?Ce n’est évidemment pas une décision facile, d’autant que nous l’avons dit, cette convention contient des éléments positifs, avec notamment des

revalorisations significatives mais encore insuffisantes. Mais la CSMF reste avant tout un syndicat de conviction, porté par l’idéal d’une profession unie et organisée au bénéfice de tous les patients. C’est cela qui nous anime, lorsque nous votons contre la signature. La CSMF refuse d’entrer dans les calculs politiciens qui agitent d’autres organisations. Quant à l’avenir, qui peut dire de quoi il sera fait ? N’oublions pas qu’une échéance majeure se prépare, avec l’élection présidentielle. Une loi suffit pour défaire une autre loi. En ce qui concerne la convention, rien ne dit qu’elle ira à son terme, comme nous le démontre l’histoire. La CSMF va profiter des mois qui viennent pour approfondir son projet politique sur la base du New Deal et « soumettre à la question » les prétendants à la présidence de la République.

Vous vous apprêtez à inaugurer la prochaine Université d’été. Quelle en sera la tonalité ?Cet événement, qui est un moment fort pour l’organisation et qui signe la rentrée sociale sur les questions de santé, vient à point nommé. Son thème général « Valoriser l’expertise médicale », est d’une actualité brûlante. La qualité des experts et la présence de personnalités prestigieuses comme Jean-François Mattei et Michèle Cotta, montrent que l’avenir de la médecine de ville reste un sujet de préoccupation majeure pour l’opinion publique. L'Université d'été de Giens sera le coup d’envoi d’une profonde phase de réflexion et de débats entre les élus de la CSMF, mais également avec l’ensemble des médecins et autres acteurs du système de santé. Il suffit de jeter un œil sur les quarante dernières années pour constater à quel point la confédération fut à l’origine de réformes majeures, comme la maîtrise médicalisée des dépenses, la CCAM technique, le médecin traitant, et aujourd’hui la hiérarchisation de la consultation. La CSMF continuera à tracer son sillon, en défendant plus que jamais son credo, celui d’une médecine libérale et sociale.

Pour le président de la CSMF, la décision de la CSMF de dire non à la convention médicale est légitime. En dépit d’avancées concrètes, l’ensemble du texte ne répond pas aux enjeux actuels du système de santé. Et elle divise les médecins, au moment où elle devrait être un facteur de cohésion pour une prise en charge coordonnée des patients.Rencontre


Dossier

Le 25 août, près de deux partici-pants sur trois à l’AG de la CSMF ont voté non à la nouvelle convention. Un vote historique, puisque l’ac-cord s’applique quand même. Mais il témoigne que les frustrations du corps médical libéral sont loin d’être apaisées, quelques mois après la promulgation de la loi Touraine.

Le 25 août, en Assemblée générale, la CSMF a dit non à la conven-tion. Avec un vote sans ambiguïté :

62,9 % des participants se sont pro-noncés contre la signature. Une is-sue qui paraissait probable, au vu de la version finale du texte, le 25 juillet, et après que la CSMF avait dû mani-fester son mécontentement au début de l’été en « claquant la porte » des négociations. En dépit de nouvelles concessions de l’assurance maladie, le compte n’y est pas. Le texte apporte certes un certain nombre d’avancées. Mais elles ne répondent pas aux at-tentes de l’ensemble des médecins libéraux. Dans son communiqué de presse, la CSMF justifie sa décision de façon ferme : « la CSMF est un syndi-cat unitaire, qui porte fort ses valeurs de défense de la médecine libérale dans son

ensemble et cette convention oppose les médecins entre eux, estime-t-elle. Le parcours de soins n’est pas valorisé, les consultations complexes quotidiennes ne sont pas reconnues, ignorant le tra-vail d’expertise des médecins libéraux. L’ébauche de hiérarchisation des actes cliniques, qui était à portée de main dans cette convention, a été dénaturée et devient une application ponctuelle, dans de rares situations, qui augure mal de l’avenir. Où est la réponse à l’engagement sur le virage ambulatoire reposant sur le lien entre mé-decin traitant et médecin correspondant pour éviter l’hospitalisation, maintenir les patients à domicile dans le confort et la qualité de la prise en charge ? »

Un texte qui ne va pas au bout Quoi qu’il en soit, la convention médi-cale existe bel et bien, puisqu’il fallait la signature de trois syndicats pour l’ap-pliquer. MG France et Le Bloc avaient signé le protocole d’accord fin juillet et ont confirmé leur choix. C’est finale-ment la FMF qui a apporté son paraphe le 24 août, au moment de la signature officielle à la CNAMTS et « transformé l’essai » tenté par l’assurance maladie. Valable pour cinq ans, cette convention ne permettra pas de donner un élan indispensable à l’exercice libéral, ni de favoriser la coordination des soins

entre médecine générale et médecine spécialisée, ni non plus de structurer des parcours de soins efficients desti-nés notamment à développer des alter-natives à l’hospitalisation.

Des revalorisations incertainesDans le détail, quelles sont les princi-pales modifications apportées par ce texte ? D’abord, il faut noter que l’ef-fort financier prévu est, sur le papier, significatif. Mais ne nous y trompons pas : c’est un affichage pré-électoral qui risque de ne pas tenir avec le poids d’un ONDAM, très restrictif à 1,75 %. La probabilité que le Comité d’alerte refuse ces revalorisations est élevée. Au total, les revalorisations représentent 1,3 milliard d’euros en année pleine, dont 980 millions d’euros assurés par le régime de base. Première mesure emblématique, le C passe à 25 euros, tarif applicable le 1er mai 2017, ce qui représente un investissement de 565,2 millions d’euros en année pleine (dé-penses remboursables). La consulta-tion de base du spécialiste, elle, passera à 30 euros au 1er juillet 2017. Au pas-sage, la revendication du C=CS, portée par la CSMF avec une cible à 30 euros minimum pour tous les médecins n’a donc pas été acceptée… d’autant que le C reste à 23 euros auxquels s'ajoute


une nouvelle majoration. À ces reva-lorisations de la consultation de base s’ajoute une « esquisse » de hiérar-chisation des actes. Deux nouveaux tarifs sont ainsi créés selon la nature de la consultation : 46 euros pour des consultations complexes (par exemple diabète gestationnel, scoliose grave, sclérose en plaque, maladie de Parkin-son, épilepsie, première consultation, contraception, examens du nourris-son…) et 60 euros pour des consulta-tions très complexes (diagnostic et ini-tiation de traitement dans le cancer ou

certaines maladies neurologiques…). Ces deux créations interviendront au 1er novembre 2017 et elles s’accom-pagnent d'un codage complexe et surtout signe de « flicage » pour les praticiens. Et, comme le note la CSMF, ces niveaux tarifaires ne sont acces-sibles qu'à quelques spécialités, qu'au secteur 1 et ils ne concernent que très peu d’actes. Une hiérarchisation déna-turée ! L’avis de consultant du spécia-liste (le « C2 ») augmentera de 46 euros actuellement à 48 euros au 1er octobre 2017 et 50 euros au 1er juin 2018.

Le médecin traitant confortéLa place du médecin traitant est - en théorie - clarifiée et simplifiée. Il peut désormais prendre en charge les pa-tients de moins de 16 ans et bénéficie d’un forfait unique annuel, le Forfait Pa-tientèle Médecin Traitant (FPMT), avec des montants variables selon les caté-gories d’assurés : 6 euros de 0 à 6 ans, 5 euros de 7 à 79 ans (hors ALD), 42 euros en cas d’ALD, 42 euros pour les 80 ans et +, 70 pour les 80 ans et + en ALD. Ces forfaits sont majorés en fonction du taux de patients en CMU-C du praticien.

La MPA (Majoration Personnes Âgées) y est recyclée. Des majorations ur-gences sont instaurées : 5 euros pour le médecin traitant prenant le patient en urgence (MUT), 15 euros pour le méde-cin correspondant s’il prend en charge le patient adressé sous 48 heures.

Un forfait structure à pointsC’était également une demande forte des syndicats médicaux, dédiée à sou-tenir les praticiens pour l’organisation et la modernisation de leur cabinet. Issu partiellement des fonds de la ROSP sans engagement supplémen-taire de l'assurance maladie, il fonc-tionne sur un système de points valant 7 euros l’unité : 250 points maximum peuvent être atteints la première année et jusqu’à 660 points en fin de mon-tée en charge du dispositif. Ce forfait structure se découpe en deux volets : des pré-requis (logiciel métier, taux de FSE…) et des « bonus » (usage téléser-vices, codage des données patientèle, maîtrise de stage…). Selon l’assurance maladie, ce forfait pourrait représenter

à fin 2019 jusqu’à 4 620 euros par an par médecin… si les assurances complé-mentaires y participent comme prévu !

La ROSP remodeléeOutre ces nouveaux dispositifs, la Ré-munération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) est maintenue. Les indicateurs passent de 24 à 29 (suivi des patients diabétiques, prévention des risques cardio-vasculaires) et le nombre de points distribuables aug-mente de 900 à 940. Un dispositif de suivi sera instauré, pour assurer plus de souplesse et permettre des adapta-tions sans passer par la voie d’avenants conventionnels. En plus de la ROSP, il est créé une consultation de préven-tion, avec trois objectifs prioritaires : prévention des conduites addictives (tabac-alcool), de l’obésité des jeunes enfants et promotion de l’accès à la contraception, y compris d’urgence, chez les jeunes filles de moins de 18 ans. Malgré la demande insistante de la CSMF, la ROSP reste limitée aux médecins généralistes, cardiologues et

gastroentérologues, et encore une fois promise aux endocrinologues.

Après le CAS, l’OPTAMEnfin, côté exercice professionnel, la plupart des dispositifs de la précé-dente convention sont conservés… sauf le Contrat d’Accès aux Soins, source de réserves de certains syndi-cats médicaux. Il est remplacé par son sosie, « l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée » (OPTAM), et sa déclinai-son spécifique, l’OPTAM-CO (Chirur-giens et Obstétriciens). Les règles sont les mêmes que celles du CAS, mais discrètement modifiées pour plus d’attractivité. La valorisation proposée est désormais progressive en fonction du taux observé de dépassements et d’activité aux tarifs opposables. Pour l'OPTAM-CO, elle correspond à une rémunération revalorisée des actes pratiqués sans dépassement et non plus sur une participation à la prise en charge des cotisations sociales.

Convention,pourquoi la CSMF dit non


Dossier Convention,pourquoi la CSMF dit non

« Construire dès maintenantl’après convention »L’UMESPE est très critique sur la convention médicale. Quels sont vos motifs de mécontentement ?En effet, à la veille de l’AG de la CSMF, le scrutin tenu par le Comi-té directeur s’est soldé par une large majorité de voix opposées à la signa-ture du texte conventionnel. S’il n’est pas contestable que cette convention s’accompagne de revalorisations ta-rifaires conséquentes, les spécialistes sont peu concernés par les hausses de tarifs. Surtout, ce texte, dicté par le cabinet de la ministre de la Santé, est clairement destiné à opposer les ca-tégories de médecins entre eux. C’est d’abord le cas entre le secteur 1 et le secteur 2. C’est la première fois que les mesures de revalorisation tarifaire des actes sont systématiquement refu-sées aux praticiens à honoraires libres. Comme si l’intention était d’en faire des médecins de seconde zone. Pour-tant, je le rappelle, ce ne sont pas les médecins qui ont demandé la création du secteur 2 il y a plus de 30 ans. La convention pourrait également rallu-mer le conflit latent entre les généra-listes et certaines spécialités cliniques, alors que la priorité doit être portée sur une bonne articulation entre soins de premier recours et soins spéciali-sés de proximité. Les spécialistes de proximité sont une nouvelle fois ou-bliés : c’est un comble au moment où le gouvernement clame l’urgence du virage ambulatoire ! Enfin, la création des niveaux de consultation est satis-faisante sur le principe, mais notoire-ment insuffisante, avec peu d’actes et peu de spécialités admises à côter aux niveaux 2 et 3.

Que doit faire la CSMF, à présent qu’elle est officiellement dans l’opposition ?Nous devons profiter de la période qui s’ouvre pour affiner et compléter le projet présenté lors de la négocia-tion, interpeller les politiques avant la campagne présidentielle et préparer des alternatives au système actuel. Même hors convention, la CSMF, forte de son audience, comptera plus jamais dans le paysage sanitaire. À nous de travailler pour élaborer de nouveaux modèles, et notamment l’entreprise libérale de santé qui per-mettra demain de répondre aux nou-veaux enjeux de santé.

« Des revalorisations,mais peu de perspectives »Quelle est la position de l’UNOF-CSMF ?Le texte conventionnel contient des avancées tarifaires, avec des moyens financiers importants mis sur la table, mais il faut rappeler que la hausse du C n’est que le rat-trapage des promesses non tenues depuis cinq ans. Cela a été le véri-table problème de cette négociation : il a fallu consacrer plus de 40 % de l’enveloppe à ce rattrapage avec un ONDAM qui est à + 1,75 %. L’AG de l’UNOF-CSMF s’est prononcée à 78 % en faveur de la signature. Dans le marasme actuel que traversent les spécialistes en médecine générale, c’était une façon d’affirmer la néces-sité d’une convention. Mais tous ont dit qu’elle ne tenait pas compte des nombreuses consultations longues et complexes qu’ils réalisent tous les jours et qu’elle ne préparait en rien l’avenir. La décision de l’assemblée générale de la CSMF n’est, malgré les apparences, pas antinomique de celle de l’UNOF-CSMF. Considérant que la convention allait s’appliquer sans risque de règlement arbitral pénalisant, l’opposition au texte il-lustre le sentiment que le compte n’y est pas. C’est notamment le cas sur la hiérarchisation des actes. Elle est totalement dénaturée car trop peu d’actes sont pris en compte pour l’ensemble des spécialités médicales.

Ce vote négatif est d’abord l’expression du désaccord politique de fond avec la ministre de la santé ?Pas seulement, mais il est évident que cette convention est la traduc-tion d’un certain nombre de mesures contenues dans la loi de Marisol Tou-raine, que nous continuons à dénon-cer. Le texte conventionnel manque d’ambition et il ne nous aidera pas à restructurer nos organisations en faveur d’une plus grande efficacité pour assurer le virage ambulatoire annoncé. À présent, c’est à nous de mener une réflexion de fond pour proposer les futurs modèles de l’exercice libéral et les organisations professionnelles qu’il faut privilégier pour répondre aux besoins de santé de la population. Et tant pis si, pour le moment, ces travaux ne se placent pas sous l’égide de la vie convention-nelle. Il existe d’autres voies de négo-ciation avec les autorités publiques.

Luc Duquesnel,président de l’UNOF-CSMF

Patrick Gasser, président de l’UMESPE


Dossier Convention,pourquoi la CSMF dit non

Jusqu’à 50 000 eurospour les déserts médicauxPour lutter contre les déserts médicaux, la convention crée trois contrats spécifiques, le Contrat d’Aide à l'Installation des Médecins (CAIM), le COntrat de TRAnsition pour les Médecins (COTRAM) et le COntrat de Stabilisation et de COordination pour les Médecins (COSCOM). Le CAIM consiste en une aide de 50 000 euros versée en deux fois contre cinq d’exercice en zone sous-dense, auxquels peuvent s’ajouter 2500 euros en cas de vacations dans des hôpitaux locaux. Le COTRAM, réservé aux plus de 60 ans s’engageant à accompagner un confrère de moins 50 ans s’installant dans le secteur, perçoit 10% d’honoraires supplémentaires, à concurrence de 20 000 euros. Le COSCOM vise à encourager le regroupement, la participation à des équipes de soins primaires ou l’adhésion à une communauté professionnelle de territoire. Il s’agit d’un forfait de 5000 euros par an, avec 1250 euros en plus en cas de consultation à l’hôpital.

Les principaux tarifs de consultationÀ noter : la plupart de ces tarifs concernent les médecins de secteur 1 et ceux engagés à maitriser leurs dépassements ; tous ces tarifs concernent les consultations effectuées dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Le prixdes consultations Exemples Tarifs

et calendrier Ancien tarif

Consultationde référence

Prise en charge des maladies courantes de type rhinopharyn-gite, bronchite, gastroentérite

Vaccination, certificat médical

25 euros

-

1er mai 2017

23 euros(C)

Consultationcoordonnée

Prise en charge par un spécialiste d’un patient adressé par son médecin traitant, par exemple un dermatologue pour vé-rifier un grain de beauté ‘suspect’ ou un rhumatologue pour la prise en charge coordonnée d'un rhumatisme inflamma-toire chronique

30 euros

-

1er juillet 2017

28 euros(CS)

ConsultationcomplexePrise en charge de pathologie complexe instable ou avec un fort enjeu de santé publique

Consultation pour diabète gestationnel, scoliose grave, sclé-rose en plaque, maladie de Parkinson ou épilepsiePremière consultation de contraception ou de prévention des maladies sexuellement transmissibles chez les jeunes filles de 15 à 18 ans

Consultation annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans, en risque avéré d’obésité.Trois examens obligatoires du nourrisson du 8e jour, du 9e mois ou du 24e mois

1re consultation pour tuberculose, prise en charge d’une pa-thologie oculaire grave, fibrose pulmonaire

46 euros-

1er

novembre 2017

NouveauDans certains cas, certains de ces actes existaient

déjà (comme les examens

obligatoires du nourrisson)

Consultationtrès complexeY est intégrée la visite longue à domicile

Consultation d’information d’un patient et de la définition de son traitement face à un cancer ou une maladie neurologique ou neurodégénérative, face au VIH, en cas de malformation congé-nitale d’un nouveau-né ou du suivi d’un grand prématuré.

Consultation de synthèse pour un patient présentant une in-suffisance rénale chronique terminale

60 euros-

1er

novembre 2017

Nouveau

Avisde consultant

Avis médical ponctuel du spécialiste correspondant sur de-mande du médecin traitant

48 euros pour un spécialiste (hors

psychiatre ou neurologue)

1er octobre 2017

50 euros1er juin 2018

46 euros(C2)

PLFSS 2017, les médicaments et le DM dans le collimateurComme chaque année, la fin de l’été et la rentrée scolaire coïncident avec les premières pistes d’économies envisagées par le gouvernement dans le cadre du prochain PLFSS. Sans surprise, les médicaments in-novants, et notamment ceux contre l’hépatite C pour les-quels Marisol Touraine a an-noncé un élargissement des traitements à tous les patients, pourraient faire l’actualité. Le ministère de la santé envisage-rait de maintenir le taux W, un dispositif de plafonnement des dépenses, au-delà duquel les laboratoires seraient obligés de reverser les dépassements à l’assurance maladie. Deuxième

champ d’économies, les prix de 250 dispositifs médicaux inscrits à la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) pourraient être baissés unilatéralement, de 4 à 10 % en moyenne. Une éventualité qui fait bondir la Fédération des prestataires de santé à domi-cile. 800 patrons de ce secteur qui assure les soins à domicile des patients ont écrit au pré-sident de la République pour protester contre ces baisses programmées. Selon eux, de telles baisses menaceraient la qualité des soins et la préser-vation de l’emploi dans un sec-teur fragilisé.

Depakine : l’indemnisation des victimes en débat

C’est la nouvelle polémique sanitaire qui agite la rentrée. Des associations de victimes mettent en cause la Depakine, ce médicament anti-épileptique très efficace et qui, prescrits à des femmes enceintes, aurait provoqué près de 2400 cas de malformation de fœtus et de graves troubles du comporte-ment chez les enfants exposés in utero. Alors que les associa-tions de défense des victimes veulent la faire passer pour une nouvelle affaire Mediator, les experts sont unanimes pour mettre en avant le bénéfice /risque pour ce traitement, face aux risques pour la santé des crises d’épilepsie. Le ministère de la Santé n’a pas tardé à ré-agir, en annonçant le projet de création d’un fonds d’indemni-sation pour les victimes. Mais la perspective d’une « action de groupe », désormais autorisée par la loi de santé, se profile.

Nicolas Sarkozy s’affiche surla santéDans son nouveau livre-pro-gramme, le désormais can-didat officiel aux primaires de la droite, Nicolas Sarkozy, confirme son intention d’agir sur le terrain de la santé s’il est élu. Après avoir, au printemps dernier, annoncé un « plan médecine libérale 2020 », il

précise certaines des mesures envisagées : la suppression du tiers payant intégral, une plus grande autonomie des hôpitaux, la relance de plans de santé publique (Alzheimer, cancer, autisme) et la suppres-sion de l’Aide Médicale d’État. Mais la mesure qui « décoiffe » le plus serait l’instauration d’un forfait de remboursement pour les malades en ALD et le conditionnement du rembour-sement à 100 % à l’observance des traitements prescrits.

actu en bref



portrait

Anesthésiste-réanimateur de forma-tion, Bruno Devaux vante les mérites d’un exercice libéral, plus adapté aux évolutions de la médecine moderne. Il met à profit ses fonctions syndicales pour porter plus largement le mes-sage.

Bruno Devaux est un adepte de la médecine libérale. Cette sensibili-té découle de son propre parcours

professionnel. Anesthésiste-réanima-teur de formation, il exerce sa spécia-lité en tant que praticien hospitalier au CHU de Rouen dès 1992, avant d’intégrer la clinique de Saint-Hilaire en 2008, toujours dans l’aggloméra-tion rouennaise (76). Ses motivations étaient claires. « Je voulais retrouver mon métier et mieux exploiter mes capa-cités. Je recherchais le plaisir d’un exer-cice moins fragmenté que dans la sphère hospitalière, où la multiplicité des inter-venants a tendance à brider notre activité. Je souhaitais avoir un contact plus direct et plus personnel avec mes patients », explique-t-il. Il n’a pas regretté son choix : « Le statut de médecin est mieux valorisé dans l’univers libéral. Le travail est globalement plus fluide. La relation entre collègues est plus étroite. Les projets médicaux sont également plus concrets et moins tournés vers la recherche d’écono-mies à tout crin. »

Des responsabilités syndicales…C’est assez naturellement qu’il épouse la cause défendue par la CSMF en 2009, au contact du gas-tro-entérologue Jean-François Guil-lard, alors responsable CSMF pour la Haute-Normandie. « Cette approche du syndicalisme est plutôt enthousiasmante, assure Bruno Devaux. J’ai été séduit par le projet syndical libéral et social. Peu d’organisations peuvent se vanter d’être autant ancrées dans la réflexion et l’an-ticipation des mutations sectorielles en cours. Nous portons une vision totalement novatrice de la médecine du XXIe siècle.

Nous arrivons à bien poser les problèmes. Nous avons toujours un coup d’avance. » Cet engagement, il le traduit dans les faits, dans le cadre de ses fonctions représentatives. Ancien conseiller régional de Haute-Normandie et ancien adjoint au maire de Rouen, il est rapidement devenu responsable CSMF pour la Normandie. Il a surtout été vice-président de l’URPS ML de Haute-Normandie (2011-2015). Aux dernières élections professionnelles, il a conservé un siège de membre au sein de la nouvelle URPS ML de Nor-mandie, née du récent redécoupage territorial du pays. Depuis 2013, il est également membre du comité direc-teur de l’UMESPE (la branche spé-cialiste de la CSMF) et membre du conseil d’administration du SNARF (Syndicat National des Anesthé-sistes-Réanimateurs de France) de-puis 2014.

… au service d’une visionlibérale du métierIl conçoit l’exercice libéral comme une évolution inéluctable du métier. « C’est la seule manière de pratiquer une médecine moderne, réactive et de qualité. Nous devons pouvoir disposer d’une totale liberté d’action pour répondre au mieux aux attentes de nos patients. La réalité du terrain ne peut pas se réduire à des normes qui font la plupart du temps abstraction de nos problématiques quotidiennes. ». C’est aussi une question de souplesse et d’adaptabilité. « Les structures hos-pitalières publiques sont trop lentes à faire bouger. Elles ne peuvent pas être une réponse exclusive aux défis qui s’an-noncent. Les médecins de proximité sont en lien direct avec la population, dont ils connaissent les besoins. Ils ont la disponi-bilité et le savoir-faire requis, notamment pour réussir le nécessaire virage ambula-toire prôné par les pouvoirs publics. » À condition naturellement de débloquer les ressources financières adéquates pour réussir cette transition.

Bruno Devaux : un spécialistelibéral, un syndicaliste convaincu

Bruno Devaux,Anesthésiste-réanimateur

à Rouen.


Certificats médicaux :quoi de neuf docteur ?Un décret d’application issu de la loi de santé repousse à trois ans la validité d’un certificat médical d’aptitude à la pratique sportive, à quelques rares exceptions près. Cette mesure est officiellement entrée en vigueur le 1er

septembre 2016. Une occasion particulière de revenir sur les certificats obligatoires et ceux qui ne le sont pas. Revue de détail.

Réduire le nombre de certificats médicaux, c’est laisser du temps au médecin pour soigner ses patients. Et pourtant… Les

demandes multiples et souvent abusives ont tendance à fleurir, notamment en période de rentrée. Les activités sportives ne dérogent naturellement pas à la règle. Pour rationaliser le recours à ces « documents » à vocation administrative, un décret d’application de la loi de modernisation de notre système de santé* prévoit de porter à trois ans la durée de validité d’un certificat médical d’aptitude à la pratique sportive, contre un an auparavant. « Durant ce laps de temps, les patients devront remplir un questionnaire médical spécifique, dont le contenu et les modalités seront définis dans un arrêté qui sera publié dans les prochains mois. Quelques disciplines sportives, jugées à risques, feront néanmoins figure d’exception comme l’alpinisme, la plongée, la spéléologie ou encore le tir à l’arme à feu… Le cas échéant, un passage chez le médecin sera nécessaire tous les ans », explique Sylvie Aubry, directrice juridique de la CSMF. Ce décret est applicable

depuis le 1er septembre dernier, quant à la nécessité de remplir un questionnaire médical, l’obligation sera effective au 1er juillet 2017.

Aucun certificat médical n’est acquis de droitAu-delà des clubs ou des associations sportives, les écoles et les crèches les réclament parfois à tort. Ils ne sont malheureusement pas les seuls. « La CSMF travaille depuis longtemps sur la question, dans une logique de simplification administrative. De nombreuses demandes de certificats médicaux ne reposent sur aucun fondement juridique. Il est aussi utile de rappeler qu’ils ne sont pas acquis de droit. Il doit y avoir une raison médicale avérée. Ils ne peuvent pas non plus être délivrés sans un examen rigoureux et approprié », souligne Sylvie Aubry.

Généralement méconnue par les « demandeurs » , une circulaire publiée le 27 septembre 2011** liste les certificats obligatoires et ceux qui ne le sont pas. Les conditions sont clairement identifiées. Ils peuvent être exigés pour constater une maladie contagieuse, un décès, des lésions et/ou des traumatismes. Ils ne peuvent pas l’être pour attester une absence d’allergie, une activité scolaire (participation à l’enseignement de l’éducation physique sportive, sorties scolaires), la réintégration d’un enfant dans une crèche, les demandes diverses sans raison médicale et non prévues par un texte (travaux à réaliser dans une HLM, etc.). (*) Décret n° 2016-1157 du 24 août 2016 relatif au certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique du sport.

(**) Circulaire n° 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux.

à la loupe

Programme de la 22e Université d'été


Vendredi 9 septembre16 h - 17 hOuverture Salle Méditerranée Jean-Paul ORTIZ, président de la CSMFMarisol TOURAINE*, ministre des Af-faires sociales et de la Santé

17 h - 19 hRéunion réservée aux cadres de la CSMF Salle Méditerranée

Samedi 10 septembre8 h 50 - 9 hAccueil de Jean-Paul ORTIZ, président de la CSMF Salle Méditerranée

9 h - 10 hSéance plénière Salle Méditerranée

L’intelligence artificielleface aux médecins, le nouveau défiLaurent ALEXANDRE, chirurgien urologue et neurobiologiste, président de DNAVisionAnimateur : Philippe LEDUC, directeur du think tank Économie Santé Les Echos

10 h 30 - 12 hAteliers en parallèle

L’ubérisation de la santé, c’est demainPlates-formes en ligne : nouveaux réseaux de soins ? Salle Les SalinsExperts : Pauline D’ORGEVAL, di-rectrice générale de deuxiemeavis.fr, Emmanuel DAYDOU, directeur de la prospective économique, médicale et ju-ridique de la Fédération de l’Hospitalisa-tion Privée (FHP), Jean-Paul LACAM, délégué général du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP)Animateurs : Éric PERCHICOT et Michel COMBIERDérégulation et concurrence entre méde-cins : mythe ou réalité ? Salle BergerieExpert : Christian ESPAGNO, neuro-chirurgien et directeur associé à l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-so-ciaux (ANAP), Jérôme NOUZAREDE, président du Groupe ElsanAnimateurs : Philippe CHAZELLE et Rémi UNVOISL’ubérisation de la santé, un monde de gratuité ? Salle L’AlmanarreExperts : Alain-Michel CERETTI, conseil-ler santé au Défenseur des droits, Anne-Ma-rie BROCAS, présidente du Haut Conseil pour l’Avenir de l’assurance maladieAnimateurs : Luc DUQUESNEL et Claude COLAS

Objets de santé connectés et relations fu-tures avec les patients Salle RibaudExperts : Xavier VASQUES, directeur technique d’IBM France, Benjamin PI-TRAT, directeur médical d’Ad ScientamAnimateurs : Anne BELLUT et Béa-trice FAZILLEAUD

14 h - 15 h 30Ateliers en parallèle

Révolution technologique : valorisation de l’expertise ?Hyperspécialisation, médecine 4P et mondia-lisation Salle Les SalinsExperts : Pascal PUJOL, professeur de médecine et oncogénéticien CHU de Mont-pellier, président de la Société Française de Médecine Prédictive et Personnalisée (SFMPP), Yann BOURGUEIL, directeur de recherche à l’Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé (IRDES), Philippe LAMOUREUX, di-recteur général des Entreprises du Médica-ment (LEEM)Animateurs : Christian-Michel AR-NAUD et Philippe BOUTINDonnées de santé en open data : outils ou me-naces ? Salle RibaudExpert : Christian BABUSIAUX, pré-sident de chambre honoraire à la Cour des comptes et ancien président de l’Institut des Données de Santé (IDS)Animateurs : Dominique PROISY et Gérald GALLIOTLe médecin de demain, retour à la sagesse médicale Salle BergerieExpert : Christian HERVÉ, directeur du Laboratoire d’Éthique Médicale et de Mé-decine Légale à l’Université Paris Descartes et président de la Société Française et Fran-cophone d’Éthique Médicale (SFFEM)Animateurs : Patrick GASSER et Nico-las SAINMONT

15 h 45 - 17 h 15Tables rondes ASSUMED/SCAMED et MACSF Salle MéditerranéeQuel sera l’impact des nouvelles technologies sur les assurances des médecins ? Experts : Yves DECALF, président d’AS-SUMED et du SNMCR, Nicolas GOM-BAULT, directeur général du SOU MEDI-CAL et de MACSF Prévoyance, Jean-Pierre ANSQUER, président directeur général de SCAMED-SCAPIMED GroupeAnimateur : Sabine MASSON ANS-QUER, directrice du développement de SCAMED-SCAPIMED Groupe

Retraite CARMF : les nouveautés 2017Expert : Yves DECALF, président d’AS-SUMED et du SNMCRLes taux d’intérêts sont négatifs ! Que faire de mon épargne ? Experts : Guillaume ROSENWALD, directeur Épargne Retraite et directeur du Pilotage et des Risques MACSF, Éric DU-BOS, directeur financier MACSF

17 h 15 - 19 hSéance plénière Salle Méditerranée

La politique et la santé : je t’aime moi non plusMichèle COTTA, journaliste et écrivainAnimateur : Christine BACH, fonda-trice du Rendez-vous Rive Gauche

20 h 30Apéritif MACSF

21 hSoirée de gala Salle Méditerranée

Dimanche 11 septembre9 h - 10 hSynthèse des ateliers Salle MéditerranéeAnimateur : Olivier MARIOTTE, socié-té nile

10 h - 11 h 30Table ronde Salle Méditerranée

Dès maintenant, comment instaurer une dynamique pour l’évolution de l’ex-pertise médicale ?Experts : Jean-Martin COHEN SOLAL, délégué général de la Fédération Natio-nale de la Mutualité Française (FNMF), Gérard RAYMOND, président de la Fé-dération Française des Diabétiques (FFD), Nicolas REVEL, directeur général de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM), Guy VALLANCIEN, président de la CHAM et de l’École Européenne de ChirurgieAnimateur : Pascal BEAU, directeur de l’Espace Social Européen

11 h 30 - 12 h 30Séance plénière Salle Méditerranée

Servitudes et grandeur de la médecineJean-François MATTEI, membre de l’Ins-titut de France et ancien ministre de la Santé

12 h 30Clôture Salle MéditerranéeJean-Paul ORTIZ, président de la CSMF

13 hDéjeuner

* intervenant pressenti

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