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Le diabète de type 2 : quelques points d’actualité
- 1° partie - Jacques LOUIS
Service de diabétologie HPMetz Site Belle Isle
AMMPPU
Metz – 10 juin 2014
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Une prévalence élevée (surtout chez nous!)
BEH 2008;43:409-‐13.
Taux standardisé de prévalence du diabète (%)
2,52 -‐ 3,53
3,53 -‐ 3,81
3,81 -‐ 4,25
4,25 -‐ 7,81
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Médecins généralistes
Endocrinologues libéraux
Endocrinologues hospitaliers
(hospitalisation en service endocrino.)
Endocrinologues hospitaliers et libéraux
Données pondérées : base consommation - France métropolitaine
82% des patients diabétiques de type 2 sont suivis en médecine générale
ENTRED 2007-2010 - Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques -
Suivi médical des patients diabétiques de type 2
(d’après les données de l’Assurance maladie : sous-estimation du recours au spécialiste hospitalier)
n = 3894
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L’actualité du diabète de type 2 ????
1. Faut-il traiter le diabète ?
2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?
3. Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?
4. Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?
5. Quelles nouvelles méthodes de surveillance ?
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L’actualité du diabète de type 2 ????
1. Faut-il traiter le diabète ?
2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?
3. Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?
4. Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?
5. Quelles nouvelles méthodes de surveillance ?
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Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS " " " " " "
DCCT / EDIC* " " " " " "
ACCORD " " "ADVANCE " " "
VADT " " "
Long Term Follow-‐up
IniUal Trial
* in T1DM
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
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Morbidité cardiovasculaire et mortalité : les méta-analyses sur l’intensification du traitement ?
Turnbull et al. Diabetologia (2009) 52:2288–2298
Bénéfique
Bénéfique
Neutre
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La prise en charge du diabète de type 2 : doit prendre en compte l’incertitude concernant la sécurité
cardiovasculaire lié à un traitement intensif ou au choix de certains médicaments
Obligation de la FDA :
Un nouvel antidiabétique sur le marché ne doit pas entrainer d’excès d’évènements cardiovasculaires majeurs.
Rationnel des études SAVOR et EXAMINE
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TECOS1 SAVOR-TIMI532 EXAMINE3 CAROLINA4
DPP-4 inhibitor Sitagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin
Comparator Placebo Placebo Placebo SU (Active) & Placebo
Number of patients 14,000 16,500 5,400 6,000
Trial initiation Dec 2008 Dec 2014
May 2010 April 2014
Sept 2009 Dec 2014
Oct 2010 Sept 2018
Background diabetes therapy per protocol Any Any Any Predominant on
metformin
Expected diabetes focus stage Advanced Advanced All, but limited to CV events Early
Études d’événements cardiovasculaires avec les DPP-4
PRIMARY ENDPOINTS: 1,4 CV death, non-‐fatal MI, non-‐fatal stroke, hospitalizaOon due to unstable angina pectoris 2,3 Major Adverse Cardiovascular Events (CV death, non-‐fatal MI, non-‐fatal stroke)
ClinicalTrials Identifiers: 1. NCT00790205, 2. NCT01107886, 3. NCT00968708 4. NCT01243424
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• Evaluer la sécurité et l'efficacité de la saxagliptine chez les patients DT2 à haut risque CV
Saxagliptine 5mg/d
Placebo 1:1
Double blind
ATCDS CV ou
plusieurs FDRCV Diabète
de type 2 N=16.492
Suivi tous les 6 mois
Visite finale
Autres trts choisis par le médecin
2.5 mg/d if eGFR 50ml/min
Critère primaire Décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal
Critère secondaire Décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal ou
hosp pour insuf cardiaque, angor instable, ou revascularisation coronarienne
Durée Event driven (n=1040) Durée moyenne 2.1 ans
RAZ et al. EASD 2013, DPP-4 inhibitors and CVD Symposium
SAVOR : Objectif et méthodes
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7.7
7.9 8.0 7.9 7.8
7.5 7.6 8.0
HbA
1c (%
)
1 year 2 year
25.0 25.9
38
27.5
40
30 36.2
27.9
1 year 2 year
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0
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10
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20
30
35
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0 180 360 540 720 900
Hazard raUo, 1.00 (95% CI, 0.89-‐1.12)
2-‐yr Kaplan-‐Meier rate: SaxaglipUn: 7.3% Placebo: 7.2%
Days
PaUe
nts w
ith End
Point (%
)
Placebo
Critère primaire
SaxaglipUn
0
5
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15
20
30
35
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0 180 360 540 720 900
Hazard raUo, 1.02 (95% CI, 0.94-‐1.11)
2-‐yr Kaplan-‐Meier rate: SaxaglipUn: 12.8% Placebo: 12.4%
Days
PaUe
nts w
ith End
Point (%
)
Placebo
Critère secondaire
SaxaglipUn
RAZ et al. EASD 2013, DPP-4 inhibitors and CVD Symposium
SAVOR : résultats cardiovasculaires
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• Traiter le diabète n’empêche pas de mourir (du cœur)
• Mais traiter le diabète (avec les nouveaux médicaments) ne rend pas malade et ne fait pas mourir
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Principales complications du diabète1
MICROVASCULAIRES MACROVASCULAIRES yeux
rétinopathie
cerveau et circulation cérébrale
maladie cérébrovasculaire
cœur et circulation coronarienne
maladie cardiovasculaire (infarctus)
reins
néphropathie
membres inférieurs
maladie vasculaire périphérique (artériopathie)
neuropathie
ulcère et infections pied
système nerveux périphérique
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Il existe une corrélation entre l’HbA1c et l’incidence des complications micro et macro-vasculaires dans le DT2
Stratton I.M. et coll (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12. 15
Inci
denc
e (1
000
patie
nts-
anné
es)
HbA1c (%)
80
60
40
20
0
5 6 7 8 9 10 11 0
Complications
microvasculaires
Infarctus du myocarde
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Chaque réduction de 1% de l’HBA1C
Réduction du risque*
1%
* p < 0,0001
Complications microvasculaires - 37%
Artériopathie des memb. inf. - 43%
Infarctus du myocarde - 14%
Mortalité liée au diabète - 21%
Impact du contrôle du diabète sur les complications : diabète de diagnostic récent
Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412
Doc
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CONCLUSIONS DES DERNIERES ETUDES
• L’impact de l’hyperglycémie sur le risque micro vasculaire est largement démontré. Ce n’est plus discuté
• Le seuil est situé vers 7 % d’HbA1c
• L’impact sur le risque de morbi mortalité vasculaire est moins bien documenté
• Un trop bon contrôle peut être délétère, surtout chez le vieillard.
• Mais une HbA1c > 8 % est néfaste sur le plan macro vasculaire
• Et il n’existe en juin 2014 aucune alerte concernant les nouveaux médicaments (ni sur risque vasculaire, ni pancréatite ni cancers …)
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Oui, il faut traiter le diabète !
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L’actualité du diabète de type 2 ????
1. Faut-il traiter le diabète ?
2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?
3. Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?
4. Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?
5. Quels nouvelles méthodes de surveillance ?
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CAS CLINIQUE 1ère époque
• Madame Françoise R mère au foyer, a 54 ans
• Peu d’atcd :
• Une ménopause spontanée non substituée
• 3 grossesses avec DG pour la dernière (Poids de naissance 4kg150)
• Cholécystectomie pour lithiase
• HTA contrôlée par IEC
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CAS CLINIQUE 1ère époque
• Examen clinique normal sinon un poids de 84 kg pour 1m60 : BMI 33
• Biologie systématique du 21 février 2014 : • GAJ 1,78
• Contrôle du 2 avril 2014 : • GAJ 1,44 GPP 2,07 HbA1c 7,6%
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CAS CLINIQUE 1ère époque
• Examen clinique normal sinon un poids de 84 kg pour 1m60 : BMI 33
• Biologie systématique du 21 février 2014 : • GAJ 1,78
• Contrôle du 2 avril 2014 : • GAJ 1,44 GPP 2,07 HbA1c 7,6%
VOTRE TRAITEMENT ???
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REPONSES POSSIBLES
1. Je mets en place des mesures « hygiéno diététiques »
2. J’introduis la metformine
3. J’introduis du GLUCOR
4. J’introduis un sulfamide
5. J’introduis un inhibiteur de la DPP4
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BONNE REPONSE
1. Je mets en place des mesures « hygiéno diététiques »
2. J’introduis la metformine
3. J’introduis du GLUCOR
4. J’introduis un sulfamide
5. J’introduis un inhibiteur de la DPP4
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DIETETIQUE ET ACTIVITE PHYSIQUE
• Agissent essentiellement sur l’insulinorésistance
• Visent à réduire le surpoids de 5 à 10 %
• Modifient l’histoire naturelle
• Sont actifs sur les autres facteurs de risque
• Renforcent et potentialisent les effets des ADO.
• Mais sont difficiles à mettre en œuvre et à appliquer sur le long terme
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DES OBJECTIFS RAISONNABLES !
• PERTE DE POIDS MODEREE : • Quelquefois 4 ou 5 kg suffisent • De façon progressive et prolongée
• DIETETIQUE ACCEPTABLE • Attention aux restrictions : Pas de régimes !!! • Mesures de bon sens - tenue d’un semainier
• ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE • 45 mn trois fois par semaine
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CAS CLINIQUE 2 ème époque
• Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60
• Biologie du 2 juin 2014: • GAJ 1,31 • HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril)
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CAS CLINIQUE 2 ème époque
• Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60
• Biologie du 2 juin 2014: • GAJ 1,31 • HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril)
QUEL OBJECTIF GLYCEMIQUE ???
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CAS CLINIQUE 2 ème époque
• Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60
• Biologie du 2 juin 2014: • GAJ 1,31 • HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril)
QUEL OBJECTIF GLYCEMIQUE ??? 6% 6,5% 7% ???
P30 Inzucchi S et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79
Objectifs glycémiques selon le profil du patient : prise de position ADA/EASD 2012
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CAS CLINIQUE 2 ème époque
• Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60
• Biologie du 2 juin 2014: • GAJ 1,31 • HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril)
VOTRE TRAITEMENT ???
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REPONSES POSSIBLES
1. Je continue et renforce les mesures « hygiéno diététiques »
2. J’introduis la metformine
3. J’introduis du GLUCOR
4. J’introduis un sulfamide
5. J’introduis un inhibiteur de la DPP4
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BONNE REPONSE
1. Je continue et renforce les mesures « hygiéno diététiques »
2. J’introduis la metformine
3. J’introduis du GLUCOR
4. J’introduis un sulfamide
5. J’introduis un inhibiteur de la DPP4
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P35 T2DM AnUhyperglycemic Therapy: General RecommendaUons
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
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P37
Discussion : quand la metformine est mal tolérée ou contre indiquée…
• Quelles contre indications ? • L’intolérance digestive • L’insuffisance rénale
• DFG > 60 ml = pleine dose (2 à 3 g) • 30 > DFG > 60 ml = demi dose ( 2 X 850 mg) • DFG < 30 ml = STOP
• Comment améliorer la tolérance ?
• Dans nos pratiques actuelles, quelles alternatives à la metformine en monothérapie ?
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Metformine impossible : nos pratiques
• Alternatives à la metformine (intolérance ou contre indications) :
• iDPP4 • Répaglinide (NOVONORM) • Acarbose (GLUCOR) • Sulfamides…
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LES CHOIX DE MONOTHERAPIE CONCLUSIONS
• Consensus pour la metformine en monothérapie
• Si metformine non tolérée ou contre indiquée : • HAS : sulfamides • Nos pratiques : choix plus large (iDPP4 ?)
(La suite dans les parties 2 et 3)